Översikt LEIF VIND Standardisering af Baggrund I Danmark har man inden for alkohol- og misbrugsbehandling de senere år set en tendens til, at behandlingstilbudene bliver mere og mere komplekse og nuancerede, og at der i forbindelse med udviklingen af behandlingstilbudene følger en stigende interesse for at udvikle og indføre standardiserede behandlingsformer (Pedersen et al. 2004). Udbredelsen af standardiserede behandlingsformer synes at følges med tidstypiske overordnede koncepter som Best Practice og Evidensbaseret Behandling, men er tilsyneladende også påvirket af andre faktorer, eksempelvis skiftende trends inden for behandlingsteknologierne. Begrebet standardiseret behandling anvendes i dette oplæg om behandlingsformer, der rummer en forholdsvis konkret fremgangsmåde. En fremgangsmåde der i sine ekstreme udgaver er direkte manualbaseret. De danske behandlingstilbud kan, i forhold til graden af standardisering, groft sagt inddeles i tre kategorier: a) Behandlingscentre med ingen eller næsten ingen standardiserede behandlingsformer b) Behandlingscentre med afgrænsede, standardiserede delelementer i behandlingen c) Behandlingscentre med egentlig standardiseret behandling Behandlingscentre uden standardiseret behandling Disse centre er karakteriseret ved (næsten) ikke at anvende standardiserede behandlingsformer. Behandlerne i disse organisationer har en socialfaglig uddannelse og måske en tera- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 1 47
peutisk efteruddannelse, men har ikke modtaget uddannelse eller træning i konkrete, misbrugsspecifikke metoder, eller anvender dem i hvert fald ikke i det daglige arbejde, når man ser bort fra eksempelvis antabusbehandling og metadonbehandling. Behandlingscentre med standardiserede del-elementer Disse centre er karakteriseret ved at have udviklet eller indført et antal standardiserede metoder, som tages i brug i situationer, hvor de enkelte behandlere finder det relevant. Følgende er eksempler på standardiserede del-elementer, der i øjeblikket er udbredte og populære i Danmark: Udredningsinterviews ved hjælp af ASI (Addiction Severity Index) (McLellan et al. 1980), EuropASI (Blanken et al. 1994), eller ungdomsvarianten ADAD (Adolescent Assessment Dialogue) eller EuroADAD. Fra starten af 2005 vil 70 90 % af alle klienter i alkoholbehandling i Danmark blive udredt ved hjælp af et udredningsværktøj baseret på ASI. Det tilsvarende tal for stofmisbrugere anslås til 10 30 % (Pedersen et al. 2004; Vind & Hecksher 2004). Behandling ved hjælp af Kognitiv misbrugsbehandling (Beck et al. 1993), eller Minnesota-metoden/12-trins-metoden (Steffen 1993). Kognitiv misbrugsbehandling er særdeles udbredt inden for ambulant behandling af både alkohol- og stofmisbrugere, mens 12-trinsbehandling er en udbredt behandlingsform inden for døgnbehandling, og har været det siden starten af 90 erne. Fastholdelse af klienternes motivation for behandling ved hjælp af Motivational Interviewing (Miller & Rollnick 1991). Motivational Interviewing har siden årtusindeskiftet været under stærk spredning inden for ambulant behandling, mens metoden endnu ikke har vundet interesse inden for døgnbehandlingsområdet. Behandlingscentre med egentlig standardiseret behandling Disse behandlingscentre er karakteriseret ved helt, eller næsten helt, at anvende standardiseret behandling. Der findes kun ganske få behandlingscentre inden for alkohol- og stofmisbrugsbehandling i Danmark med et egentlig standardiseret behandlingstilbud. Denne grad af standardisering er stærkest repræsenteret i alkoholbehandlingen i Fyns Amt, hvor man i den såkaldte Odense-model (Nielsen & Nielsen 2001) har valgt at udføre næsten alt behandlingsarbejdet med udgangspunkt i en række konkrete manualer. Fordele og ulemper ved standardiseringen Tendensen i Danmark er, at flere og flere behandlingscentre placerer sig i kategorien af behandlingstilbud, hvor der anvendes et antal afgrænsede standardiserede del-elementer som eksempelvis ASI-interviewet og Motivational Interviewing. Samtidig bevirker den stigende debat om nødvendigheden af at udvikle eller indføre evidensbaserede behandlingsformer, at mange behandlingscentre i øjeblikket overvejer at indføre egentlig standardiseret behandling i stil med Odense-modellen. Ikke alle er imidlertid lige begejstrede for den tiltagende tendens til standardisering af misbrugsbehandlingen. Argumenterne for yderligere standardisering kom- 48 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 1
mer primært fra administratorer, politikere og forskere, mens argumenterne imod standardiseringstendensen primært kommer fra behandlerne og andre med direkte kontakt til klienterne. Argumenter for standardisering Administratorer, politikere og forskere er generelt mere begejstrede for anvendelsen af standardiserede metoder og værktøjer end de behandlere, der har den daglige kontakt med klienterne. Det første argument er, at behandlingen bliver mere effektiv, når man anvender systematisk, standardiseret behandling, end når man ikke gør. Under udviklingen af Odense-modellen i Fyns Amt arbejdede man i 3 år på at skabe et egentligt evidensbaseret behandlingsprogram, hvor klienterne gennem en klient-behandlingsmatchning blev visiteret til ét af fem-seks mulige behandlingstilbud. Hvert behandlingstilbud blev beskrevet i en detaljeret behandlingsmanual, der skulle følges nøje af den enkelte behandler. Ved anvendelsen af behandlingsmanualerne steg behandlingseffekten signifikant. Efter at have implementeret den evidens- og manualbaserede behandlingsform fik behandlerne i en periode til opgave igen at tilbyde klienterne den behandling, behandlerne selv fandt mest nyttig for den enkelte klient. I netop denne periode faldt behandlingseffektiviteten igen. I Fyns Amt konkluderede man herefter, at den standardiserede matchning og behandling var signifikant mere effektiv end behandling tilrettelagt på baggrund af den enkelte behandlers fornuft eller kliniske vurdering. Det næste argument for standardisering er, at de standardiserede metoder gør behandlingstilbudene mere evaluerbare og sammenlignelige med hinanden. Desuden giver de et fælles behandlingssprog blandt mange behandlingsorganisationer, og de sætter dermed på flere måder mere fart på kommunikationen og udviklingsprocesserne, i forhold til hvis man ikke havde de fælles standardiserede værktøjer og behandlingsmetoder. Et eksempel på denne effekt er indføringen af DanRIS (Dansk Registrerings- og Informationssystem) i hele døgnbehandlingsområdet i Danmark. I midten af 90 erne var der på det nærmeste ideologisk krig på døgnbehandlingsområdet. Døgninstitutionerne talte ikke med hinanden, medmindre de havde samme behandlingsideologiske baggrund. Efter etableringen af DanRIS-projektet i 2000, hvor alle døgninstitutioner for stofmisbrugere blev samlet i ét registrerings- og monitoreringsprojekt, har ca. halvdelen af institutionerne organiseret sig i en fælles brancheforening, der etablerer fælles uddannelsesforløb m.v. Inden for behandlingen af unge misbrugere ser man på samme måde, at mange behandlingstilbud mødes om anvendelsen af udredningsværktøjet ADAD på tværs af de behandlingsideologier, der i øvrigt ligger bag de enkelte behandlingstilbud. Det tredje argument for standardisering er, at det medfører en professionalisering af gruppen af behandlere. Ind til for ganske få år siden eksisterende der ingen egentlig uddannelse for socialarbejdere inden for misbrugsområdet i Danmark. Den enkelte behandler blev rekrutteret med en grunduddannelse som eksempelvis socialrådgiver, socialpædagog, sygeplejerske eller psykolog, og blev herefter af kollegerne i behandlingsorganisationen oplært til misbrugsbehandling. Indførelsen af standardi- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 1 49
serede behandlingsformer bringer således de enkelte behandlere direkte eller indirekte i kontakt med en større mængde teori og erfaring relateret til misbrugsbehandling, end de ellers ville komme i kontakt med. Argumenter imod standardisering Argumenterne imod standardiseringen af kommer som nævnt primært fra behandlere med daglig klientkontakt. De to argumenter, der oftest tages i anvendelse er, at standardiserede værktøjer og metoder er for tidskrævende, og at de hindrer behandleren i at tage udgangspunkt i den enkelte klients unikke, individuelle situation. Disse argumenter er væsentlige at forholde sig til, men tre andre argumenter eller temaer imod standardisering, der oftest ikke formidles af behandlerne, er måske imidlertid langt væsentligere at forholde sig til under en debat om øget standardisering af behandlingen. Det første tema er standardiseringens mulige indflydelse på udvælgelsen af klientgruppen. I Fyns Amts alkoholbehandling, der er det mest standardiserede behandlingstilbud i Danmark i øjeblikket, ser man således, at målgruppen er mere snæver, end det er tilfældet i de fleste andre ambulante alkoholbehandlingstilbud i Danmark (Pedersen et al. 2004). Denne indsnævring af målgruppen kan skyldes andre faktorer end den standardiserede behandling, men kvalitative pilot-interviews med ledere i behandlingsorganisationen kan tyde på, at der er en tendens til at frastøde klienter, der ikke passer ind i behandlingsprogrammet. Hvis dette viser sig at være tilfældet, vil man altså ved øget standardisering se en tendens til frastødning af de klienter, der passer dårligst til behandlingsmetoderne. Denne tendens ses allerede uden standardiserede behandlingsformer (Andersen 2003; Järvinen 2003; Järvinen & Mik-Meyer 2003), men man kan antage, at anvendelsen af manualbaseret behandling gør det endnu vanskeligere at rumme klienter, der afviger fra den naturlige målgruppe. Årsagen til denne mulige selektionsmekanisme skal formodentlig ikke findes i en bevidst fokusering på bestemte typer klienter fra behandlernes side, men ligger formodentlig snarere i den måde hvorpå et evidensbaseret behandlingsforløb udvikles og vedligeholdes. Omdrejningspunktet i udviklingen af et evidensbaseret behandlingsprogram er, at man identificerer og udvælger netop de behandlingstiltag, der har den synligst bedste effekt. At disse metoder har en effekt kan imidlertid i nogle tilfælde også skyldes, at metoderne passer til en klientgruppe, for hvem synlige fremskridt er en mulighed (Finney & Moos 1992). Kritikken af øget standardisering er altså, at standardiseringsprocessen i nogle tilfælde samtidig medfører en standardisering af potentielt egnede klienter til behandlingen. Det andet tema er den usynlige dekobling af de standardiserede værktøjer og metoder i behandlingsorganisationerne. Erfaringerne med indførelsen af Addiction Severity Index som udredningsværktøj viser, at der i nogle behandlingsorganisationer er en tendens til officielt at erklære, at man anvender ASI, mens de enkelte behandlere reelt ikke anvender værktøjet. En variant af denne mekanisme er, at behandlerne foretager ASI-interviews, men dekobler interviewet i forhold til resten af deres praksis (Brunsson 1986; Meyer & Rowan 1977; Røvik 1998). Det vil sige, at 50 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 1
de rent mekanisk foretager ASI-interviewet, men ikke anvender de informationer, der fremkommer af interviewet, i det videre behandlingsarbejde. De foretager udelukkende interviewet, fordi de er blevet pålagt det, mens de anvender andre metoder i deres egentlige udrednings- og behandlingsarbejde. På denne måde reduceres det standardiserede værktøj til en ressourcekrævende ekstraopgave, som hverken klient eller behandler får udbytte af. Det tredje tema er standardiseringens mulige indflydelse på socialarbejdernes uddannelsesniveau. Et argument som de færreste socialarbejdere siger højt er, at standardiseringen formodentlig delvis fratager den enkelte behandler oplevelsen af frihed og kreativitet i arbejdet. Dette emne er endnu ikke undersøgt inden for misbrugsområdet, men undersøgelser inden for andre arbejdsområder giver anledning til at antage, at jo mere man standardiserer et arbejdsområde, jo vanskeligere bliver det at fastholde højtuddannet personale (Scott 1981/2003). Hvis denne tendens viser sig også inden for misbrugsområdet, kan man altså ved en øget standardisering af behandlingen frygte, at de højest uddannede vil flytte til andre områder af det sociale arbejde, eller begrænse sig til særlige, specialistkrævende arbejdsopgaver inden for misbrugsbehandlingen. Kritikken af en øget standardisering af behandlingstilbuddet er altså, at også personalegruppen risikerer at blive standardiseret. Emner til debat og fremtidig forskning Tendensen til øget standardisering af alkohol- og stofbehandling er i Danmark endnu forholdsvis uudforsket, men den rejser en række relevante spørgsmål: a) Hvilken grad af standardisering er mest hensigtsmæssig i forhold til at udvikle og opretholde den mest effektive behandling? b) Hvilke områder eller arenaer (Nygren 2002) af behandlingsarbejdet egner sig godt til standardisering, og hvilke områder er bedst tjent med at forblive ikke-standardiseret? c) Hvordan påvirker standardiseringen kontakten mellem behandleren og klienten? d) Hvordan påvirker standardiseringen selektionen af egnede klienter? Vil målgruppen ved standardisering blive indsnævret, fordi behandlerne såvel som klienterne selv foretager selektion i forhold til de standardiserede behandlingstilbud? e) Hvordan påvirker standardiseringen behandlernes oplevelse af meningsfuldhed i arbejdet, og vil standardiseringen i længden medføre, at højtuddannede socialarbejdere forlader misbrugsområdet? Debatten om standardisering er ind til videre i høj grad baseret på følelsesmæssigt funderede argumenter og individuelle erfaringer, mens der kun i ringe grad er forsket i standardiseringens konsekvenser i forhold til behandlingseffekt, klienternes oplevelse af behandlingen, behandlernes trivsel, selektionsmekanismer mv. Leif Vind, ph.d.-stud. Center for Rusmiddelforskning, Nobelparken bygn. 453, 3. Jens Chr. Skous Vej 3, DK-8000 Århus C NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 1 51
REFERENCER Andersen, K.V. (2003): Indvandrerbørn leger dårligt; institutionel konstruktion af farlig fritid. I: Järvinen, M. & Mik-Meyer, N. (red.): At skabe en klient - Institutionelle identiteter i socialt arbejde (ss. 136-163). København: Hans Reitzels Forlag Beck, A.T. & Wright, F.D. & Newman, C.F. & Liese, B. (1993): Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: Guilford Publications Blanken, P., Hendriks, V., Pozzi, G., Tempesta, E., Hartgers, C., Koeter, M., Fahrner, E., Gsellhofer, B., Küfner, H., Kokkevi, A., & Uchtenhagen, A. (1994): European Addiction Severity Index, EuropASI, Cost A6. A Guide to Training and Administering EuropASI Interviews: European Addiction Severity Index Working Group Brunsson, N. (1986): Organizing for Inconsistencies: On Organizational Conflict, Depression and Hypocrisy as Substitutes for Action. Scandinavian Journal of Management Studies (May): 165 185 Finney, J.W. & Moos, R.H. (1992): Four Types of Theory That Can Guide Treatment Evaluations. I: Chen, H. T. & Rossi, P.H (red.): Using Theory to Improve Program and Policy Evaluations (ss. 15 27). New York: Greenwood Press Järvinen, M. (2003): Alkoholfortællinger i et institutionelt landskab. I: Järvinen, M.& Mik-Meyer, N. (red.): At skabe en klient - Institutionelle identiteter i socialt arbejde (ss. 30 58). København: Hans Reitzels Forlag Järvinen, M., & Mik-Meyer, N. (2003): Indledning: At skabe en klient. I: Järvinen, M.& Mik-Meyer, N. (red.): At skabe en klient - Institutionelle identiteter i socialt arbejde (pp. 9-29). København: Hans Reitzels Forlag McLellan, A.T. & Luborsky, L. & Woody, G.E., & O Brien, C.P. (1980): An Improved Diagnostic Evaluation Instrument for Substance Abuse Patients: The Addiction Severity Index. The Journal of Nervous and Mental Disease 168 (1): 26 33 Meyer, J.W. & Rowan, B. (1977): Institutionalized Organisations: Formal Structure as Myth and Ceremony. American Journal of Sociology 83: 340 363 Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991): Motivational Interviewing Preparing People to Change Addictive Behaviour. New York, London: The Guilford Press Nielsen, B. & Nielsen, A.S. (2001): Odensemodellen Et bidrag til en evidensbaseret praksis ved behandling af alkoholmisbrugere (ss. 172): Fyns Amt Nygren, P. (2002): Bruk av faglige standarder i sosialfaglige utredninger av barn og familier. Dansk Socialrådgiverforening (ss. 18-33) Pedersen, M.U. & Vind, L. & Milter, M.C. & Grønbæk, M.N. (2004): Alkoholbehandlingsindsatsen i Danmark sammenlignet med Sverige (ss. 1 86). Århus: Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet og Statens Institut for Folkesundhed, Center for Alkoholforskning Røvik, K.A. (1998): Moderne organisationer Trender i organisasjonstenkningen ved tusenårsskiftet. Bergen-Sandviken: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS Scott, W.R. (1981/2003): Organizations - Rational, Natural, and Open Systems. Upper Saddle River, New Jersey: Prentice Hall, Pearson Education, inc. Steffen, V. (1993): Minnesota-modellen i Danmark mellem tradition og fornyelse. Holte: Forlaget SOCPOL Vind, L. & Hecksher, D. (2004): The Diffusion of ASI in Denmark: The Implementation of a National Monitoring System Based on EuropASI. Journal of Substance Use. 9 (3 4): 156 162. 52 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 22. 2005. 1