Sundhedsråd i International Tjeneste FSU Forsvarets Sundhedstjeneste
Indhold Indhold Autorisation Nærværende publikation FSU 902-57 Sundhedsråd i international tjeneste er en revision og viderebearbejdning af FSU VEJL 1 fra 2001, som den erstatter. Den oprindelige publikation er udarbejdet af arbejdsgruppe vedrørende Præventiv Medicin, nedsat af Chefen for Forsvarets Sundhedstjeneste. Den nyreviderede udgave er fagligt opdateret af stabsdyrlæge Niels Kristian Nielsen. Publikationen erstatter ikke, men supplerer forsvarets andre publikationer såsom Førstehjælpens A-B-C og Felttjeneste for Enkeltmand mv. Personlig hygiejne Kropspleje... 9 Mundpleje... 10 Seksualhygiejne... 10 Håndhygiejne... 10 Menneskets temperaturregulering... 11 Ophold i kulde... 12 Beklædning i kulde... 12 Skyttegravsfødder - Fodhygiejne... 15 Kropspleje... 15 Kulde - væde - vind... 15 Støvler... 17 Regntøj... 17 Wind-Chill effekten... 17 Faldende legemstemperatur (Hypotermi)... 18 Kuldeforkommen... 19 Let hypotermi... 19 Dyb hypotermi... 19 Behandling af kuldeforkommen... 19 Førstehjælp til kuldeskadet... 20 ERIK DARRE Generallæge Chef for Forsvarets Sundhedstjeneste Forfrysninger... 24 Hvordan opstår forfrysningen... 24 Hvad sker der under optøningen... 24 Forebyggelse ved forfrysninger... 25 Inddeling af lokale kuldeskader... 26 Alkohol og kulde... 27 ISBN 978-87-90506-11-7 2 3
Indhold Ophold i varme... 29 Tilvænning til varme (akklimatisering)... 29 Opnåelse af akklimatisering... 29 Fysiske forudsætninger, træningstilstand... 29 Sygdomme, der overføres ved direkte kontakt... 46 Kopper... 47 Tuberkulose... 48 Indhold Almindelige ubehag ved udsendelse til troperne... 30 Akklimatiseringsprogram... 30 Kropspleje... 30 Varmeknopper (prickly heat)... 31 Øjnene... 31 Påklædning... 32 Tørst - drikkevand... 32 Saltindtagelse... 33 Alkohol... 34 Drikkevandsbehov... 34 Varmekollaps... 34 Sygdomme, der overføres via insekter... 48 Leishmaniasis... 49 Malaria... 49 Andre forholdsregler... 51 Malariaforebyggelse... 51 Gul feber... 52 Dengue feber... 52 Pest... 52 Plettyfus... 53 Drikkevand... 35 Undersøgelse af drikkevand... 37 Tropesygdomme... 39 Sygdomme forårsaget af dyr... 54 Kontakt til dyr... 55 Rabies... 55 Ekinokokkose (blæreorm)... 56 Lus, lopper og indvoldsorm... 57 Slanger, skorpioner mm... 57 Sygdomme forårsaget af dårlig hygiejne... 40 Tyfus... 41 Paratyfus... 42 Dysenterierne... 42 Amøbedysenteri... 42 Bakteriedysenteri... 42 Kolera... 42 Parasitsygdomme... 43 Bilharziose (Schistosomiasis)... 44 Hepatitis - smitsom leverbetændelse - smitsom gulsot... 45 Kønssygdomme... 58 Forebyggelse... 59 Symptomer og behandling... 59 4 5
Indhold Levnedsmiddelhygiejne... 60 Køle- og fryseinstallationer... 61 Kølekæde/frysekæde... 62 Temperatur og varme retter... 62 Modtagekontrol og lagerstyring... 63 Lokalt indkøb af madvarer... 63 Tilberedning af tørkost... 66 Tilberedning af kød og fisk... 66 Tilberedning af grøntsager... 66 Egenkontrolprogram... 69 Levnedsmiddelforgiftninger... 70 Levnedsmiddelinfektioner og -forgiftninger... 71 Botulisme ( Pølseforgiftning )... 71 Salmonellainfektion... 71 Shigellainfektion... 72 Campylobacterinfektion... 72 Diarré generelt... 73 Indledning Ved udstationering af danske enheder i internationale missioner vil der almindeligvis være oprettet en national eller international lægetjeneste for enhederne. Denne tjeneste vil virke som ved enheder i Danmark Hvor mindre enheder er udstationeret i et område (som observationshold mv.) vil disse til deres rådighed have en sygehjælpertaske, der indeholder det nødvendigste for at yde en effektiv førstehjælp. FN-observatører m.fl. vil få udleveret en enkeltmandspakning indeholdende nødmedicin mm. Denne paknings indhold vil være udvidet, idet observatørtjeneste kan medføre missioner i områder, hvor der er langt til kvalificeret lægehjælp. Forsvarets Sundhedstjeneste vil altid i forbindelse med planlægning og forberedelse af nye internationale missioner udarbejde retningslinier for, hvilke specifikke medicinske krav pågældende indsatsområde stiller. Det kan dreje sig om krav til vaccination af personalet, om andre forebyggende foranstaltninger og om typer af medicin og udstyr, som skal medbringes. Indledning Felthygiejne... 74 Latriner og urinaler... 75 Andet affald... 76 Insekter og skadedyr... 76 Denne publikation gennemgår de almindeligste læge- og sundhedsråd for udstationerede i international tjeneste. Hvad angår anvendelse af den tildelte lægeudrustning henvises til disse pakningers indholdsfortegnelse. 6 7
Personlig hygiejne Jo ringere de hygiejniske forhold er, des vigtigere er det at opretholde en høj standard for personlig hygiejne, idet det er den sidste barriere overfor det pres der udøves fra omgivelserne - ellers er der kun kroppens eget immun forsvar at forlade sig på! Det er derfor vigtigt at den personlige hygiejne opretholdes trods dårlig infrastruktur. Personlig hygiejne omfatter En god kropspleje En god seksualhygiejne Personlig hygiejne En god mundpleje En god håndhygiejne Kropspleje Et dagligt bad eller etagevask er nødvendigt, hvor man især skal være opmærksom på at hænder, armhuler, sæderegion, kønsorganer og fødder vaskes med vand og sæbe. Husk at skylle sæben godt af og tør huden grundigt. Hvis man har tendens til fodsved, eller hvis klimaet er varmt, skal man være opmærksom på fodsvamp mellem tæerne specielt mellem 3-4 og 4-5 tå. Det begynder med rødme og kløe og kan ende med at huden sprækker med smerte til følge. I armhuler og lysken og under brysterne hos kvinder er der også risiko for svampeangreb, så vær opmærksom på disse områder i varme perioder. Svamp kan nemt behandles - kontakt læge. En ren krop kræver også rent tøj, som tilpasses de temperaturer man opholder sig under samt arbejdsbyrden, se ophold i varme side 29 eller kulde side 12. Rene sokker og tørre støvler er væsentligt at huske i denne sammenhæng. Husk, at både skæg og hår hører med til den daglige pleje. Til den personlige pleje hører også at få en tilstrækkelig søvn i rent og tørt sengetøj, holde orden i beboelse, her under lufte ud og gøre rent. Sengetøj luftes regelmæssigt udendørs både sommer og vinter. Regelmæssig motion, hvor kroppen arbejdes godt igennem i mindst 30 minutter, med en puls mellem 120-160 er også af stor betydning for kroppens pleje. Hvor ofte man skal træne sin krop afhænger af såvel den aktuelle form, alder og konstitution. Herudover er sund levevis (næringsrigtig mad, minimale mængder af røg og alkohol) også væsentlige faktorer for en sund organisme. 8 9
Personlig hygiejne Mundpleje Der skal børstes tænder mindst 2 gange dagligt, med en god tandbørste og flourholdig tandpasta. Husk tyggegummi kan friske munden, men erstatter ikke en tandbørstning. Seksualhygiejne Hvis der er tale om seksuel aktivitet, er det væsentligt at bruge kondom, hvis det er med skiftende / ukendte partnere for at undgå kønssygdomme, herunder AIDS. Håndhygiejne Mange slags smitte kan overføres via hænder, det er derfor vigtigt at opretholde en god håndhygiejne ved hjælp af håndvask Efter toiletbesøg. Før spisning. Efter arbejde i urene omgivelser. der bør derfor altid være mulighed for håndvask / hånddesinfektion i umiddelbar tilknytning til toiletter / latriner og spisesteder. Korrekt håndvask Åbn vandhanen og lad vandet løbe. Brug sæbe. Vask i mindst 15 sekunder: Negle Mellem fingre Begge sider af hænderne Skyl hænderne. Tør hænder i papirhåndklæde, og brug det til at lukke for vandhanen. Brug evt. lotion! Korrekt hånddesinfektion Et par milliliter håndsprit med gel hældes ud i hånden og fordeles på samme måde som ved håndvask. Hænderne lufttørres. Må ikke tørres efter i papir! Køkkenpersonale For køkkenpersonel er det meget vigtigt at opretholde en god håndhygiejne og det er vigtigt at vaske hænder Før arbejdets påbegyndelse. Efter pauser. Efter toiletbesøg. Efter arbejde med fx jordforurenede varer. Mellem skiftende arbejdesopgaver. I øvrigt når det skønnes nødvendigt. Det er ligeledes nødvendigt, at køkkenpersonel: Opretholder en god personlig hygiejne. Er iført rent arbejdstøj, som KUN bruges i køkkenet. Har et godt helbred, dvs. ikke har dårlig mave, ingen inficerede sår eller eksem på hænder og arme. Bruger køkkenredskaber i stedet for hænder. Ikke bære smykker, ringe eller ur. Temperaturregulering Menneskets temperaturregulering Menneskekroppen forsøger at holde temperaturen i kroppens indre (legemstemperaturen) mellem 37 og 38 grader C. Skal dette lykkes må der være balance mellem den varme, der produceres og den varme, der afgives. Varmeproduktionen sker i kroppens celler under stofskiftet. Da muskelcellerne kan øge deres stofskifte betydeligt under muskelarbejde er de meget vigtige for varmeproduktionen. Under stærkt muskelarbejde vil legemstemperaturen stige til op over 39 grader. Ved normal legemstemperatur vil kroppen være varm. Hænder og fødder vil være varme. Der vil være stor gennemblødning i hænder og fingre, således at de finere funktioner kan foregå under de bedste betingelser. Falder temperaturen i arme og ben nedsættes funktionen. Legemstemperaturen reguleres af et center i hjernen. Dette center virker som en termostat, der ved en stigning i blodtemperaturen i hjernen reagerer ved at øge svedkirtlernes aktivitet, så der kan ske en afkøling, når sveden fordamper fra huden. Denne øgede svedproduktion er altid ledsaget af en stor gennemblødning i hænder og fødder, der jo udgør en meget stor del af den varmeafgivende overflade. Ved et fald i legemstemperaturen søger hjernens termostat at mindske kroppens varmetab ved at nedsætte tilstrømningen af varmt blod til hænder og fødder. Dette fører til at temperaturen her falder, hvilket nedsætter den finere funktion. Bliver afkølingen meget stærk, så temperaturen i musklerne kommer ned under ca. 7 grader, opstår der lammelser og den kuldepåvirkede bliver hjælpeløs. Allerede tidligt i afkølingsforløbet indtræder kulderystelser, hvorved der produceres ekstra varme i musklerne. Imidlertid kan selv de kraftigste kulderystelser ikke bringe en frysende person tilbage til normal legemstemperatur. Dette kan kun opnås ved et villet muskelarbejde eller ved en egentlig opvarmning af personen. Kraftige kulderystelser kan medføre, at al kroppens glukose (sukkerstof) forbruges. Dette kan føre til en tilstand, hvor den kuldeskadede har symptomer som ved sukkersyge. Man kan da lugte, hvorledes den kuldeskadedes udåndingsluft lugter som acetone. Han kan blive omtåget og få krampeanfald. Man skal derfor altid give en kuldeskadet noget sødt og varmt at drikke, hvis han er ved bevidsthed. Man må aldrig forsøge at presse væske i en bevidstløs, idet man risikerer, at han kvæles. Temperaturregulering 10 11
Ophold i kulde Beklædning i kulde Kroppens fysiologiske reaktioner finregulerer legemstemperaturen, så den stort set holder sig konstant ved moderate svingninger i ydertemperaturen. I et koldt klima er vi dog helt afhængige af den varmeisolation vi kan skaffe ved vor beklædning og vort indendørs miljø. I praksis skabes al isolation af stillestående luft. Stillestående luft isolerer, luft i bevægelse afkøler. Helt stillestående luft findes kun i meget små luftlommer. Allerede i lagene mellem det tøj, vi har på, vil der ske en bevægelse af luften, hvilket nedsætter isolationsevnen. Dette vil oftest være en fordel, idet vi jo skal af med den overskydende varme. Luft i bevægelse ventilerer ikke blot varme, men også fugt. En god beklædning i kulde skal derfor både kunne rumme stillestående luft og kunne ventileres, når man har behov for at komme af med varme og fugt. Under beklædningen har alle mennesker, uanset hvor i verden de lever, et klima, der helt svarer til det tropiske fugtige klima, hvor de tidligste varmblodede dyr udviklede sig. Det samme gælder alle de pelsklædte dyr, som under pelsen har dette oprindelige tropiske klima. Beklædningen sikrer således mennesket et mikroklima tæt ved kroppen, der sikrer det imod afkøling Normalt tænker vi ikke meget over hvad tøj vi skal anvende. Allerede som børn lærte vi at vælge en påklædning, som svarede til vore forventninger om vejret. Der er dog en sammen hæng mellem arbejde og krav til beklædning. Arbejder vi hårdt kommer vi til at svede for at komme af med den overskydende varme. Dette er naturligvis hensigtsmæssigt, hvis vi kan udnytte afkølingen ved fordampningen af sveden fra huden. Hvis sveden imidlertid opsamles i tøjet vil dette blive gennemblødt og dermed miste den isolerende stillestående luft. Dette betyder ikke så meget, så længe vi arbejder. Men når vi holder op med at arbejde eller holder pause så falder varmeproduktionen, og vi vil hurtigt blive kolde i det gennemblødte tøj. Derfor skal man i kulde sørge for, at beklædningen hele tiden afpasses efter arbejdsindsatsen. Man skal helst hele tiden have så lidt tøj på, at man ikke kommer til at svede for kraftigt. Beklædningen skal altså ikke alene vælges ud fra temperaturen i omgivelserne, men også efter det arbejde, der skal udføres. Bedst er det, hvis beklædningen i sig har indbygget muligheder for at ændre isolation. Kampuniformen er netop udformet efter dette princip. Her kan man ved at åbne eller lukke uniformens åbninger ændre den samlede isolation ganske betydeligt. Alene ved at tage hovedbeklædningen af øges varmetabet til omgivelserne stærkt. Ruller man ærmerne op, når det er varmt, vil varmetabet øges med næsten 20%. Ophold i kulde 12 13
Ophold i kulde Varmetabet fra det ubeskyttede hoved er ganske betydeligt: Ved +10 grader svarer det til 25% Ved + 5 grader svarer det til 50% Ved 10 grader svarer det til 75% af den samlede varmeproduktion hos et hvilende menneske. Skyttegravsfødder - fodhygiejne Skyttegravsfødder er en kuldeskade, der opstår, når en person har været udsat for kulde i længere tid, og der samtidig har været en kraftig afkøling af fødderne, som når en soldat gennem længere tid har måttet stå med fødderne i vand. Skyttegravsfødder opstår typisk ved omgivelsestemperaturer mellem 10 plusgrader og frysepunktet. Falder temperaturen under frysepunktet er risikoen for skyttegravsfødder lille, men til gengæld kan der opstå forfrysninger. Ophold i kulde En god kuldebeklædning skal : Sikre mod kulde ved isolering Kunne åbnes og lukkes, så den kan ventilere Yde effektiv beskyttelse mod vind og væde udefra Yderligere krav/ønsker til kuldebeklædning: Have en effektiv hue, der kan trækkes ned over hals og nakke Undertøjet skal være af materiale (bomuld), der kan absorbere store mængder væde. Der findes i dag specielle former for kunstmaterialer, der kan absorbere og fordele store mængder vand. Sokker bør være af uld, evt. med nylonforstærkning af foden. Uld beholder sin isolerende evne, selv når det er vådt. Våde sokker bør tørres godt, når lejlighed gives. Evt. kan man klare sig med at vride dem op. Hænder skal kunne beskyttes mod direkte afkøling. I stærk kulde er to- eller trefingervanter effektive. De tillader nogen funktion samtidig med at den samlede overflade er lille. Fingre, der ligger op mod hinanden, holder sig varme længere. Fødder skal være beskyttede mod væde. Støvler bør være lette at tage af og på, så man let kan tømme dem for vand. Skyttegravsfødder opstår, fordi blodgennemstrømningen i den kolde hud er så ringe, at der ikke føres tilstrækkelig ilt til vævene (koldbrand). Skyttegravsfødder kan opstå i løbet af en til to dage. Der er ingen smerter forbundet med opståelsen af selv svære tilfælde af skyttegravsfødder. Når hudens (fodens) temperatur når ned under 7-8 grader lammes smerte trådene. Dette er grunden til, at følelsesløshed på grund af kuldepåvirkning af fødder (og hænder) altid er en meget alvorlig advarsel. Man må aldrig acceptere følelsesløshed i fødder og hænder. Ved følelsesløshed skal man tvinge blodcirkulationen i gang ved at banke fødderne mod hinanden eller massere dem. Dette gør ondt, men smerten er tegn på, at livet er ved at vende tilbage. Vigtigst er forebyggelsen. Enhver soldat skal se sine tæer efter mindst 2 gange i døgnet. Selv om han ikke har tørre sokker eller mulighed for at få tørret fødderne kan skyttegravsfødder undgås ved at fødderne gennemgås og gennemmasseres dagligt. Behandlingen af skyttegravsfødder er lægelig og består oftest i amputation af det døde væv. En tilsvarende lidelse ses hos skibbrudne, der gennem dage har siddet i en redningsbåd eller flåde uden mulighed for at få varmet fødderne op. Kropspleje For at beskytte huden mest muligt mod kulde er det vigtigt, at man ikke vasker / bader eller barberer sig før man skal ud i kulden, idet det naturlige fedtstof, der beskytter huden, herved afvaskes. Hvis man ønsker at bruge hudlotion er det vigtigt at den er på oliebasis, altså vandfri. Kulde - væde - vind Kombinationen af kulde, væde og blæst medfører en meget kraftig afkøling. Er man ikke beskyttet mod denne afkøling kan den få alvorlige følger. I bjergområder kender man symptomerne, der kan opstå, som wet-cold-exhaustion, på dansk ofte kaldet kulde-væde syndromet. Det er typisk for disse tilfælde, at personen ofte ikke selv erkender hvor kold han er før det er for sent. Som beskrevet tidligere indledes en afkøling af mennesket med, at blodtilstrømningen til hænder og fødder ophører. Derved falder temperaturen lokalt i muskler og nerver, og når den når ned på 7-8 grader indtræder lammelse. Den dybe temperatur i kroppen behøver endnu ikke være særlig nedsat. 14 15
Ophold i kulde Når personen skal udføre arbejde kan han ikke, han er hjælpe løs af kulde. Han må standse op, sidde eller ligge ned. Dette medfører videre nedkøling med faldende kropstemperatur (hypotermi) til følge. På en vagtpost kan den samme afkøling medføre, at han ikke mærker symptomerne på en snigende nedkøling. Sker temperaturfaldet i kroppen tilstrækkelig langsomt behøver det ikke at medføre kulderystelser. Uden at personen mærker noget falder kropstemperaturen, hvilket medfører, at han, efterhånden som temperaturen i hjernen falder, bliver sløvere og sløvere og ikke længere kan reagere hurtigt og sikkert. At hjernen er meget følsom over for temperatursvingninger ved vi fra det almindelige feberanfald, hvor en temperatur på omkring 40 grader hos mange medfører hallucinationer og febervildelse. Og 40 grader er kun 2-3 grader over den normale legemstemperatur. En tilsvarende nedsættelse af legemstemperaturen giver lige så store ændringer, personen bliver sløv og reagerer langsomt og underligt. Støvler Kun gummistøvler kan holde vand ude, men samtidig hindrer de også fødderne i at komme af med det vand, der kommer indefra, og som samler sig på gummistøvlernes inderside. Alle læderstøvler vil efter kortere eller længere tid blive gennemblødte, men kan igen tørres, når de ikke længere udsættes for vand. Hvis man skal opholde sig på poster, hvor fødderne ikke kan undgå at være i vand, kan man hindre vand i at trænge igennem ved at anvende plastikposer uden på sokkerne. Når man har mulighed for det må man sørge for at få støvlerne tørret igennem. Regntøj Det udleverede regntøj er vandtæt og beskytter imod væde, men samtidigt udgør regntøjet en barriere, der hindrer vådt tøj indenunder i at blive tørt. Udfører man hårdt arbejde med regntøj på kan kroppen således ikke komme af med den sved, der produceres, og som gør tøjet vådt. Derfor skal pauser om muligt holdes i ly, så man kan tage regntøjet af og lade sveden fordampe, dog således at man ikke bliver for kraftigt afkølet. Wind-Chill effekten Ophold i kulde Støvler skal være så rummelige, at man selv med 2 par sokker på kan bevæge tæerne frit og dermed stimulere blodcirkulationen. Vind og kulde forstærker hinanden. Dette angives ved den såkaldte WIND-CHILL effekt, der angiver, hvor meget afkølingen øges hvis vindstyrken stiger. Afkølingen beskrives ved den temperatur, der ved stillestående luft ville give den samme afkøling. Skema over Wind-Chill effekten Vindhastighed (m/sek.) Lufttemperaturen og ækvivalenstemperaturer (Celsius) Stille +10 +5 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 -40 2,5 + 8 +4-3 -9-14 -19-24 -30-36 -41-46 5,0 + 6 +2-6 -13-18 -23-27 -35-42 -47-52 7,5 + 4 0-9 -17-22 -27-31 -40-48 -53-58 10,0 + 2-3 -12-21 -26-31 -35-45 -54-59 -64 13,0 0-6 -15-25 -30-35 -39-50 -62-65 -70 15,5-2 -9-18 -29-34 39-43 -55-68 -71-76 18,0-4 -12-21 -33-38 -43-48 -60-74 -77-82 20,5-6 -15-24 -37-42 -47-51 -65-80 -83-88 Skemaet viser, hvordan vinden køler huden, så det svarer til en lavere temperatur lavere jo større vindhastighed. Ved temperaturer under 30 vil der kunne opstå forfrysninger i løbet af få minutter. Ved temperaturer under 60 vil ubeskyttet hud fryse i løbet af sekunder. Eks. Ved en lufttemperatur på +10 grader C og en vindstyrke på 15 m/sek. Afkøles huden som ved 2 grader stille luft. 16 17
Ophold i kulde Faldende legemstemperatur (Hypotermi) En person, der falder i koldt vand, vil i en ganske kort tid efter at han er kommet i vandet få en lille stigning i legemstemperaturen. Dette skyldes, at kulderystelserne sætter ind før der tabes varme til vandet. Men efter 10 15 minutter vil legemstemperaturen begynde at falde. Den hastighed hvormed legemstemperaturen falder er afhængig af vandtemperaturen og af personens legemsbygning. En tynd person vil afkøles langt hurtigere end en fed. Ligeledes vil påklædningen have betydning, en vandtæt, isolerende dragt vil kunne yde en meget større beskyttelse end en normal påklædning. Arme og ben vil meget hurtigt få en temperatur, der ligger tæt ved vandtemperaturen. Der betyder, at personen i vandet hurtigt bliver hjælpeløs. Han kan ikke gribe en kasteline og han vil ikke kunne hjælpe sig selv op. Når legems temperaturen falder sker der en række ændringer i kroppen. Disse er angivet i nedenstående kurve. Kuldeforkommen Den kuldeskadede er ved bevidsthed, reagerer på og synes at forstå tiltale. Kulderystelser er til stede. Let hypotermi Den kuldeskadede er uklar, i perioder bevidstløs, men man er ikke i tvivl om, at han er i live. Kulderystelser kan være til stede. har været tolket som følgerne efter seksualforbrydelser, men er altså en ikke helt sjælden reaktion. Forklaringen kan være, at under afkølingen er hudens blodkar helt aflukkede, men efter lang tids kuldepåvirkning kan de ikke længere holde sig lukkede, og pludselig åbner de sig, hvorved varmt blod føres ud i huden og opvarmer den. Den kuldepåvirkede opfatter dette som en voldsom varmepåvirkning og søger i sin omtumlede tilstand at imødekomme dette ved at smide tøjet. Herved mistes den sidste legemsvarme og kropstemperaturen vil pludseligt synke hurtigt, og døden indtræder. Ophold i kulde Legemstemperatur 37 35 30 50% overlever hvis de behandles rigtigt (paradoxal afklædning 25 Umålelig puls og åndedræt 20 Hjertestop Tid - i isvand vil afkølingen være ca. 1 gr./5 min. + Kulderystelser Tiltagende uklarhed - Kulderystelser Husk Ingen må erklæres for død med mindre opvarmning har vist sig forgæves! De angivne temperaturer skal tages med forbehold, idet mennesker reagerer meget forskelligt på kulde. Dog kan følgende retningslinier give en grov inddeling, der har betydning for behandlingen. Dyb hypotermi Ved dyb hypotermi er den kuldeskadede skindød. Der er ingen livstegn. Man skal derfor altid påbegynde genopvarmning (se nedenfor). Når legemstemperaturen kommer ned under ca. 33 grader optræder hukommelsestab. Dette kan svare til, hvad man ser ved hjernerystelser, hvor den tilskadekomne ikke kan huske selve ulykken, og måske heller ikke det, der skete før ulykkestidspunktet. Han kan have været ved bevidsthed og svaret på spørgsmål mv., men kan bagefter intet huske. Ved meget lave legemstemperaturer kan der opstå reaktioner, der synes helt uforklarlige. Således viser en gennemgang af ulykkestilfælde, hvor personer er døde af kulde, at mange havde forsøgt at klæde sig af som noget af det sidste de foretog sig, inden døden indtrådte. Denne reaktion er vigtig at kende, da man ellers let kan forledes til at drage forkerte slutninger om hændelsesforløbet. Sådanne tilfælde Død af kulde skyldes hjertesvigt. Medens temperaturen falder vil pulsen falde. Ved en hjertetemperatur på omkring 25 grader vil pulsen være umærkelig, men den kan være der, så husk: Manglende livstegn må aldrig føre til, at man betragter en person som død af kulde. Først efter genoplivnings- og genopvarmningsforsøg har vist sig nyttesløse kan diagnosen kuldedød stilles. Er man usikker på om en kold person er kuldeskadet kan man ofte få et fingerpeg ved at føle på den side af kroppen, der vender nedad. En ikke kuldeskadet person vil oftest føles tydeligt varmere på undersiden. Behandling af kuldeforkommen En person, der har været udsat for afkøling, kan være så medtaget, at han ikke kan klare sig selv. Han vil ofte ryste af kulde, men har kuldepåvirkningen varet længe vil han have opbrugt alle sine reserver. Ofte vil hans bevidsthedstilstand være svingende, så han i kortere perioder er helt bevidstløs. Han kan have kortvarige krampeanfald, der kan ligne epileptiske krampeanfald. Tilstanden er dels en følge af afkølingen og dels en følge af nedsat blodsukker. 18 19
Ophold i kulde Er personen ved bevidsthed gives straks en varm sødet drik. Husk at smertetærsklen ligger omkring 44 grader C. Drikken må ikke være varmere end at den hurtigt og let kan drikkes uden at det gør ondt. Husk at smertetærsklen er 44 grader. Genopvarmning finder sted ved at personen anbringes svøbt i et uldtæppe med hænder og fødder i varmt vand (40-44 grader), indtil han kommer sig. Denne metode kaldes internationalt Royal Danish Navy Method of Rewarming Efter behandlingen skal patienten pakkes godt ind. Specielt skal hænder og fødder pakkes ind i isolerende tæppe, så varme ikke tabes herfra efter behandlingen, hvor blodkarrene står vidt åbne. Førstehjælp til kuldeskadet Stands yderligere afkøling. Den kuldeskadede bringes inden døre. Han må ikke tages ind i et for varmt rum, da dette kan medføre, at blodkarrene i huden åbner sig og varmen derved ledes bort fra legemets dybere dele, hjertet og de øvrige livsvigtige indre organer (afterdrop). Hvis der kan konstateres en svag og langsom puls tyder dette hos en kuldeskadet person på nedsat legemstemperatur (hypotermi), og man skal træffe forberedelser til genopvarmning. Langsom genopvarmning Tøjet klippes af den kuldeskadede. Undlad større bevægelser af arme og ben. Han svøbes om muligt i et plastictæppe (survivalblanket), så afkøling ved fordampning nedsættes. Derefter svøbes han i tæpper (se nedenfor). Indpakning af kuldeskadet De anvendte uldtæpper må ikke være opvarmede. De skal anvendes således, at arme og ben ikke opvarmes, men holdes kolde indtil selve legemstemperaturen er steget. Hænderne må således ikke lægges ind imod den varme kropshud. Om muligt svøbes patienten først i plastfolie for at mindske fordampning. Det nederste tæppe lægges omkring krop og ben. Hænderne lægges på patientens mave ovenover det nederste tæppe. Det øverste tæppe svøbes om overkrop og hoved. Eventuelt lægges flere tæpper over patienten Genopvarmningshastigheden ved denne passive (langsomme) opvarmning af en kuldeskadet er ca. 1 grad C. pr. time. Når patienten kommer til sig selv kan man give ham en varm, sødet drik. Ophold i kulde Den kuldeskadede skal med andre ord holdes relativt kold. Hvis den kuldeskadede er bevidstløs gennemføres genoplivning efter de almindelige førstehjælpsprincipper for behandling af en bevidstløs Er der ikke synlig vejrtrækning gennemføres genoplivning ved indblæsningsmetoden. Det kan dreje sig om drukning. Har man mistanke om, at det drejer sig om en klar kuldeskade skal man undlade for mange bevægelser af patienten. Dette vil kunne medføre en åbning af blodkarrene i huden og derved lede varmen bort fra de indre organer. 20 21
Forfrysninger Forfrysninger opstår, når levende væv køles ned til under dets frysepunkt. Dette er for huden og andre menneskevæv omkring 1,5 grader C. Alvorligere forfrysninger optræder i praksis udelukkende i fødderne (ca. 90%) og i hænderne (10%). Når hænder og fødder er særligt udsatte skyldes det den særlige blodforsyning til arme og ben. Så længe personen er i positiv varmebalance vil blodforsyningen og dermed også opvarmningen være sikret ved et specielt organ, der findes i finger- og tåspidser. Dette organ (de arteriovenøse anastomoser) leder hos en varm person det varme, iltede arterieblod direkte over i de vener, der løber lige under huden. Under forløbet tilbage til kroppens indre udveksler blodet varme med de underliggende muskler og nerver samt med omgivelserne. Organet virker altså som en regulator af blodforsyningen til hånden. Venerne fungerer som et varmeapparat, der dels indgår i varmeudvekslingen med omgivelserne, og dels sørger for, at muskler og nerver i hænder og fødder holdes opvarmede og optimalt funge rende derne udvikler sig snigende. Omkring en lokaltemperatur på fødderne på 7-8 grader C. lammes hudens følenerver. Det vigtigste og ofte eneste symptom på en truende forfrysning er derfor, at man ingenting mærker. Der er set adskillige forfrysninger, hvor patienten først blev klar over skaden når fodtøj og sokker blev taget af. HUSK DERFOR: Man må aldrig acceptere følelsesløshed. Hvis fødderne er ved at blive følelsesløse skal du få gang i blodcirkulationen ved at sparke eller slå fødderne sammen, eller ved at fjerne fodtøj og massere fødderne. Blodcirkulationen i hænderne kan stimuleres ved at gnide dem imod hinanden eller ved at slå kuskeslag. Det gør ondt, når blodcirkulationen kommer i gang igen, men smerterne betyder, at livet er ved at vende tilbage. Forfrysninger Når en person fryser vil organet lukke af for blodgennemstrømningen i hænder og fødder, hvorved temperaturen i disse falder. Hvor hurtigt dette temperaturfald sker vil naturligvis være afhængig af den isolering, der er i handsker og fodtøj. Huden over en forfrysning er iskold, bleg voksagtig og stiv. At føle på er forfrysningen som dybfrost. Ved en over fladisk forfrysning vil huden kunne forskydes over de underliggende knogler og led, medens en dyb forfrysning vil medføre, at huden ikke kan forskydes. Det hele er frosset sammen. Afkøling af hænderne vil personen let opdage, og han vil søge at beskytte hænderne ved at stikke dem i lommen eller ind på kroppen, så de passivt kan holdes varme. Afkøling af fødderne bemærkes derimod kun sjældent af personen, og er derfor særligt farlig. Forfrysning af fød- En overfladisk forfrysning skal behandles straks, medens den dybe forfrysning først må behandles, når man kommer til et sted, hvor man kan optø effektivt, og hvorfra patienten kan transporteres liggende videre. 22 23
Forfrysninger Forebyggelse er vigtig Forfrysningen er en modbydelig skade. Den optøede dybe forfrysning er en endelig skade, hvor der ikke er meget at gøre. Egentlig behandling er kun mulig i de tilfælde, hvor forfrysningen endnu ikke er tøet op. Er forfrysningen tøet op består behandlingen blot i at vente, samt naturligvis at behandle symptomer. Skaden er sket. Hvordan opstår forfrysningen Blæst forstærker afkølingen af huden. Ofte sammenfattes dette i den såkaldte Wind-chill faktor, hvor afkølingen ved forskellige kombinationer af kulde og vind sammenlignes med den afkøling man ville få, hvis man befandt sig i stillestående luft. (se side 17). Ved temperaturer under minus 30 grader er der risiko for forfrysning i løbet af få minutter, og under minus 60 vil ubeskyttet hud fryse i løbet af sekunder. Når huden og dens underliggende væv køles ned under frysepunktet vil der dannes iskrystaller mellem vævets celler. Inde i cellerne vil der blot ske en underafkøling. Dannelsen af rene iskrystaller mellem celler medfører, at saltkoncentrationen uden for cellerne stiger, og vand vil derfor suges ud af cellerne. Dette medfører en udtørring af cellerne, og det er denne udtørring og skrumpning af cellerne, der eventuelt dræber dem, hvis det sker langsomt. Denne proces stopper først når al legemsvæsken mellem cellerne er frosset. Hele vævet er nu blevet krystalliseret. Forfrysningens alvor afhænger af, hvor hurtigt denne nedfrysning finder sted. Sker nedkølingen og iskrystaldannelsen meget hurtigt vil skaden være mindre, idet alt vandet ikke når at suges ud af cellerne. Sker den langsomt vil cellerne dø. Denne proces kendes fra frostvarers nedkøling. Fryses f.eks. grøntsager hurtigt ned vil de beholde deres finere struktur, og ved optøning vil de være næsten som friske, som det ses ved industrielt rigtigt fremstillede egentlige dybfrostvarer. Sker nedkølingen derimod langsomt, som det ses i almindelige hjemmefrysere, vil cellerne være næsten ødelagte, og ved optøningen er varerne ikke så naturlige som de industrielt nedfrosne. Når man nogle gange ser en selv udbredt forfrysning, der heler næsten uden mén er det dette forhold, som har gjort sig gældende. En alkoholpåvirket person, der falder om i stærk kulde uden ordentlig beskyttelse, kan således have været udsat for så hurtig en nedkøling af hænder og fødder, at de nok er frosne, men uden at cellerne har nået at blive udtørrede. Ved rigtig optøning af forfrysningerne kan de vise sig at tø op uden større mén. Da man kun sjældent kender forhistorien til en forfrysning skal man altid behandle med optimisme man kan blive belønnet. Hvad sker der under optøningen Under optøningen vil iskrystallerne uden for cellerne først tø op. Dette medfører, at der nu igen er risiko for en yderligere indtørring af cellerne, idet væsken uden om cellerne er mere salt end cellerne selv. Dette vil yderligere forværre skaden. Først når den sidste is mellem cellerne er tøet ophører skadepåvirkningen. Dette er grunden til at en forfrysning skal behandles med hurtig og effektiv opvarmning i vand. Kun derved kan optøningen ske så hurtigt, at skaden ikke udvikler sig mere end højst nødvendigt. Nedfrysningen er ulykken den kan vi måske forebygge, men ikke ændre. Optøningen bør vi være herre over. Desværre er det ofte sådan, at patienter med forfrysninger først kommer til behandling når forfrysningen er optøet. Så er der ikke meget at gøre ud over almindelig sygepleje, indtil det ødelagte væv afstødes, eller der tages beslutning om amputation. Forebyggelse og behandling ved forfrysninger Forfrysninger i ansigtet opstår let i stærk kulde. Ved vindstille kan de opstå allerede ved minus 20-25 grader blot ved den bevægelse af luften, der opstår ved almindelig gang. Forfrysninger i ansigtet er lette at opdage. Ansigtet vil som regel i stærk kulde være rødt, næsten kobberrødt. I denne farve vil forfrysningen vise sig som en kridhvid plet, der vokser sig større og større. Som regel kommer forfrysningen først på kinderne, men det kan også være næsetip eller øreflipper, der rammes. Behandlingen består i at beskytte imod yderligere afkøling. Dette kan gøres ved at holde en varm hånd mod pletten. Kun skal man passe på, hvis hånden er fugtig af sved, så kan den fryse fast til den frosne hud og rive det yderste lag af huden af, hvis man pludseligt flytter hånden før huden er tøet op. Man kan selv føle en forfrysning i ansigtet som en skorpe, der gør det svært at skære ansigt. Er man flere sammen i stærk kulde skal man hele tiden iagttage kammeraterne, så man kan advare hinanden, hvis der viser sig hvide pletter i ansigtet. Forfrysninger i ansigtet er næsten altid overfladiske og vil hele op uden særlige mén. I dagene efter forfrysningen vil huden skalle af. Senere kan der komme en lysebrun misfarvning af huden. Denne kan holde sig i flere år. Har man først fået en forfrysning vil man fremover lettere få en ny samme sted. Alle alvorlige forfrysninger begynder som overfladiske forfrysninger. Den overfladiske forfrysning skal behandles straks. Den dybe forfrysning skal først behandles, når den tilskadekomne er kommet til et sted, hvor der kan ske en hurtig, effektiv optøning, og hvorfra han kan transporteres bort liggende. Den overfladiske forfrysning kendes fra den dybe ved, at forfrysningen ikke når ned til knogle og led. Kan huden bevæges over de underliggende knogler og led er der tale om en overfladisk forfrysning. Den øjeblikkelige behandling af en overfladisk forfrysning er at tø den op på stedet. Klager en person over følelsesløshed i en fod, og kan han ikke umiddelbart få liv i den, skal man stoppe op og om muligt søge læge, tage støvler og strømper af og undersøge, om huden kan bevæges. Kan den det skal man tø foden op ved at anbringe den inde på den varme kropshud (maven) af en hjælper, ind til den er tøet op og har normal farve. Er forfrysningen ikke tøet op inden for ca. 15 minutter må man anse forfrysningen for dyb. Man skal så ophøre med forsøget på at tø forfrysningen op og søge frem til et sted, hvor man kan gennemføre hurtig opvarmning i varmt vand, og hvorfra patienten senere kan blive transporteret til sygehus/infirmeri. Behandlingen af en dyb forfrysning består i optøning i 42-44 grader varmt vand (det er så varmt, at man Forfrysninger 24 25
Forfrysninger lige netop kan holde sin albue i det uden at det gør ondt). Dette skal man påbegynde som førstehjælp, hvis der ikke er mulighed for inden for få timer at få patienten under professionel behandling. Det gør ondt på patienten, men alligevel skal man fortsætte indtil huden er rød over det hele og der evt. kan mærkes puls i foden Er patienten alment nedkølet (hypoterm) skal man først forsøge at varme ham op. Han skal have varmt at drikke og pakkes godt ind. Inddeling af lokale kuldeskader Frostknuder. I fingre og tæer kan ses en kuldeskade, der skyldes en kortvarig, ganske overfladisk forfrysning. Skaden viser sig ved at tå- eller fingerspidser svulmer op, bliver røde, hårde og smertende ved tryk. Tilstanden kan være smertefuld og kan vare i et par uger. Der er ingen behandling. Ved sprækkende hud kan anvendes almindelig fed hudcreme eller salve. Føleforstyrrelser kan opstå som følge af kraftig afkøling, ikke nødvendigvis forfrysning, af fingre eller tæer. Følsomheden i hudområdet bliver nedsat, og ofte er der en snurrende fornemmelse, der især mærkes ved berøring. Man kan tale om en ringlende fornemmelse (hyperæstesi). Årsagen er en lokal kuldeskade i hudens følenerver. Der er ingen behandling. Tilstanden svinder efter 3-6 uger, alt efter graden af kuldepåvirkningen. Fra gammel tid har men delt forfrysningerne op i grader. Medens huden er frosset kan man ikke skelne. Kun når forfrysningen er optøet kan man skelne imellem de forskellige grader. Disse har således ingen betydning for behandlingen, kun for det videre forløb. 1. grads forfrysningen svarer i udseende til en 1. grads forbrænding. Der vil efter nogen tid komme en afskalling af huden, siden misfarvning. Denne forfrysning heler op uden mén. 2. grads forfrysningen svarer til 2. grads forbrændingen. Der vil nogle timer efter optøningen danne sig store væskefyldte blærer, ofte blodfyldte. 2. grads forfrysningen vil hele op uden vævstab, men der vil ofte være føleforstyrrelser, øget svedtendens, smerter ved ny kuldepåvirkning og en tynd og let sårbar hud. Disse forandringer kan holde sig i årevis. 3. grads forfrysningen svarer til 3. grads forbrændingen. Der vil komme en afstødning af det ikke levedygtige væv. Den endelige afgrænsning mellem sundt og dødt væv kan ofte først foretages efter måneders forløb. Alkohol og kulde Det har været hævdet, at alkohol åbner blodkarrene i huden på en kuldeskadet person. Dette er ikke rigtigt. Alkohols skadelige virkning skyldes, at alkohol nedsætter de normale reaktioner på kulde. Mange ulykker skyldes således, at mennesker, der har drukket alkohol, ikke bliver klar over faren hvis de f.eks. bader i koldt vand. Hos den alkoholpåvirkede vil der ikke straks opstå advarende kulderystelser. Han kan således blive alvorligt afkølet uden selv at opdage det. Alkohol har ingen plads i behandlingen af kuldeskader. Kun hvis man har den tilskadekomne under fuld kontrol, det vil sige i en tilstand, hvor varmetabet er stoppet, kan man give ham et lille glas spiritus. Dette kan tillades hvis man har behov for at komme til at tale med ham, f.eks. for at få at vide om der er flere man skal søge efter eller om eftersøgningen kan indstilles. Alkohol vil næsten øjeblikket få den kuldeskadede til at falde til ro. Kulderystelserne ophører og han kan tale normalt. Selv vil han sige, at han har det meget bedre. Forfrysninger 26 27
Ophold i varme Tilvænning til varme (akklimatisering) Et menneske fra det tempererede (nordlige) område skal tilvænnes, akklimatiseres, før han kan yde en arbejdsindsats i et varmt klima, som han plejer under koldere forhold. Denne tilvænning består af ændrede (fysiologiske) reaktioner: Blodkredsløbet skal stimuleres, så det bedre kan svare på de øgede krav der stilles, når varme fra kroppen skal transporteres ud til huden for at afgives. Svedkirtlernes funktion skal ændres, så de hurtigere begynder at producere sved, når der er behov for varmeafgivelse. De skal styrkes, så de kan producere mere sved, de skal lære at svede, uden at udskille for store mængder salt (klorid), så kroppens saltbalance opretholdes. Endvidere ændres de psykologiske reaktioner, så mennesket instinktivt vænner sig til at arbejde med mindre forbrug af energi, samt Bedre accepterer at svede Lærer at drikke tilstrækkeligt Vænner sig til varmen. behovet og kredsløbet er ikke omstillet. Denne situation er farlig, hvis man samtidig skal udføre hårdt legemligt arbejde. US Army har opstillet et program af 2-3 ugers varighed, hvor man fra et par timer i døgnet langsomt øger den daglige arbejdstid indtil man er på et rimeligt niveau. De har også et hurtigt akklimatiseringsprogram, som er gennemført på 6 døgn (se senere). En rimelig grad af akklimatisering kan opnås før udrejse ved at gennemgå et træningsprogram, hvor man dagligt i 1-2 timer gennem 1-2 uger udfører arbejde i varme, svarende til det klima man skal ud til. Det er ikke udsættelse for varme, der medfører tilvænning, men det krav, der stilles til svedkirtlerne. Tilpasningsprocessen kræver altså udførelse af fysisk arbejde i varme. En opnået tilvænning til varme holder ikke længe efter det varme klima er forladt. Således vil en opnået tilvænning være forsvundet ca. en uge efter, at man er kommet tilbage til tempereret nordligt klima. Tilsvarende forhold gælder i store træk akklimatisering til ophold i højder. Ophold i varme Opnåelse af akklimatisering Under almindelige forhold, hvor der ikke kræves nogen større fysisk arbejdsindsats, vil de fleste unge og raske mennesker kunne vænne sig til at leve og arbejde i et tropisk klima i løbet af 2-3 uger. Flyttes man pludseligt fra den tempererede klimazone til troperne er de første dage de farligste. Svedkirtlerne har ikke nået at omstille sig, tørstfornemmelsen svarer ikke til væske- Fysiske forudsætninger, træningstilstand For bedst og hurtigst at kunne tilpasse sig tropisk varme kræves en god fysisk træningstilstand. Omstillingen til tropisk varme kræver en god kredsløbsfunktion. Fysisk træning skal gennemføres før udsendelse til troperne. Bedst er gennemførelse af et almindeligt fysisk træningspro- 28 29
Ophold i varme gram på et par uger for at bringe konditionen op. Derefter påbegyndes det egentlige varmeakklimatiseringsprogram, som vil blive tilrettelagt for hver enkelt situation afhængigt af klima og forberedelsestid. Alle forhold, der nedsætter den fysiske ydeevne hjemme (sygdom mm.) i det tempererede klima, vil virke yderligere nedsættende på den fysiske formåen under tropiske forhold. Yngre mennesker tilpasser sig lettere det tropiske klima end ældre. Der synes ikke at være forskel på mænds og kvinders evne til at omstille sig til et tropisk klima. Almindelige ubehag ved udsendelse til troperne I kraftig varme vil legemlig aktivitet naturligt falde, idet kroppen prøver at undgå at producere for megen varme. En del af tilvænningen til et varmt klima består netop i at lære at økonomisere med kræfterne. Hårdt legemligt arbejde skal undgås i den første tid, ligesom der bør holdes korte pauser mindst hver halve time, hvis tungere arbejde skal udføres. For at kunne afgive mest mulig varme vil blodgennemstrømningen i huden øges stærkt. Et tegn herpå er, at nogle vil føle sig svimle, når de rejser sig op. En anden følge af denne omlægning af blodkredsløbet er, at specielt fødderne kan svulme op som følge af væskeansamling. Denne tendens til hævede fødder er størst ved stillesiddende arbejde. Fødderne kan være hævede om morgenen, indtil man begynder at bruge dem. Disse symptomer vil efterhånden klinge af. I varme vil appetitten være nedsat. Mave- og tarmfunktion kan være langsommere, og der kan i begyndelsen af ophold i stærk varme være tendens til forstoppelse. Dette kan modvirkes ved at sørge for at spise en grov kost. Akklimatiseringsprogram for personel, som udsendes til et meget varmt klima 1. Hurtig udsendelse til et meget varmt klima uden foregående akklimatisering medfører et alvorligt fysiologisk stress af legemet. 2. Det er vigtigt at understrege nødvendigheden af meget rigelig væskeindtagelse. Der skal drikkes så meget at urinen forbliver lys og klar. Mørkfarvning er tegn på en koncentreret urin, hvilket vil sige, at personen drikker for lidt. 3. Fysisk anstrengelse skal undgås i den første uge. Varmekollaps kan komme uden egentligt forvarsel og kan være livstruende. 4. US ARMY har udgiver følgende retningslinier for hurtig akklimatisering efter ankomst til et varmt område: Der bør være passende pauser (10-20 minutter/time) under hårdere arbejde. Der skal drikkes ved pausens begyndelse. Fridage bør undgås i akklimatiseringsfasen da de vil modvirke hurtig akklimatisering. Kropspleje En omhyggeligt gennemført personlig hygiejne er vigtig i troperne. Den varme og fugtige luft danner den bedste grobund for bakterier og svamp i huden. Ved stærk påvirkning af sol er det vigtigt at forebygge solskoldning ved at anvende en solcreme med høj beskyttelsesfaktor. Læber, ører og næse er særligt udsatte steder og kan beskyttes yderligere med zinksalve. ANTAL ARBEJDSTIMER DAG KLIMA UNDER 40 GRADER KLIMA OVER 40 GRADER Formiddag Eftermiddag Formiddag eftermiddag 1. 1 1 1 1 2. 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 3. 2 2 2 2 4. 3 3 2 1 2 2 1 2 5. alm. tj. Alm. tj 3 3 6. alm. tj Alm. tj. Alm. tj Alm. tj. Nogle mennesker er særligt følsomme overfor sollys, og bør være mere forsigtige ved ophold i direkte sollys. Opstår der små blærer på huden, f.eks. omkring læberne, søges læge, idet disse skal behandles med en særlig salve. Varmeknopper (Prickly Heat) Lang tids overproduktion af sved kan medføre en hudlidelse, der viser sig ved et kløende, rødt, fintprikket eksem. De områder af huden, der først rammes, er de områder, hvor gennemluftningen er dårligst. Udslettet forværres ved yderligere kraftig sveddannelse. Forebyggelse består i at opnå så god ventilation over huden som muligt. Tilstanden opstår oftest i den første tid efter ankomst til et varmt område. Solbrændthed synes at yde nogen beskyttelse. Ventilation af soverum er ligeledes gavnlig, idet huden kommer sig hvis den bliver tør. Løsthængende tøj modvirker udslettet. Der kan gå betændelse i varmeknopper. I så fald skal læge søges. Øjnene Ved sandstorm vil sandet trænge ind alle vegne. Flyvesand i øjnene kan skylles ud med vand. Ved tegn på at sandet har givet anledning til øjenbetændelse, røde øjenomgivelser og pus i øjet, skal man søge læge for behandling. Sneblind bliver man ikke i troperne, men de samme symptomer kan opstå hvis man i længere tid har set ud over et solbeskinnet hav eller en anden lysreflekterende overflade uden at bære tilstrækkeligt mørke solbriller. De ekstra mange ultraviolette stråler kan give irritation af hornhinden, og man får symptomer, der minder om svejseøjne. Symptomerne kommer typisk et par timer efter påvirkningen med en følelse af sand i øjnene. Siden kan smerterne tiltage og blive meget voldsomme. I lettere tilfælde kan man klare sig ved at lægge en vædet vaskeklud hen over øjnene. Dette dulmer smerterne og kan Ophold i varme 30 31
Ophold i varme være tilstrækkeligt. Hjælper denne førstehjælp ikke må man søge læge, som kan anvende smertestillende øjendråber eller salve. Som regel vil symptomerne fortage sig i løbet af et døgns tid. Påklædning I tropisk varme er princippet for beklædning ganske simpelt: så let, lidt, lys og løs beklædning som muligt. Tøjet må ikke snære, det skal være åbent, så der kan komme luftbevægelse ind på kroppen. Fodbeklædningen bør være let og åben. Specielt skal man vælge sko, som ikke snærer og undlade at tilsnøre støvler for stramt. Hovedbeklædning vil mindske varmetabet fra hovedet, og dermed kunne medføre opvarmning. Samtidig kan hovedbeklædning mindske opvarmningen af hjernen, som opstår ved direkte solbestråling, og som kan føre til solstik. Hovedbeklædningen bør være lys, let og luftig og skal gene kunne beskytte øjnene imod direkte sol. Det udleverede undertøj og strømper til ørkenuniformen er fremstillet således, at det ikke snærer eller gnaver, og er samtidigt effektivt svedtransporterende. Ørkenuniformen er udover at være let og lys også imprægneret, således at der er en passiv beskyttelse mod stikkende insekter. Denne beskyttelse kan suppleres med en myggebalsam, en insektafvisende blanding, til påføring af ubeskyttede hudoverflader. I den feltmæssige situation skal man ofte kombinere personlig beskyttelse (hjelm og fragmentationsvest) med varmebelastningen. Dette er ikke nemt, og vil medfører at kroppen ofte udsættes for meget hård belastning. Tørst - drikkevand I stærk varme er varmeafgivelsen fra kroppen til omgivelserne beroende på at kroppen sveder, så der kan opnås afkøling ved at sveden fordamper på huden. Selv i varmt, fugtigt klima vil kroppen svare på varmen ved sveddannelse. Ved kraftig sveddannelse kan væsketabet fra huden blive endog meget stort. For soldater i ørkenen kan det daglige væsketab nå op på over 20 liter pr. døgn. Allerede når kroppen har tabt omkring 2-3 liter sved vil legemet begynde at reagere med nedsat funktion, træthed, fornemmelse af udmattelse, nedsat initiativ og handlekraft. Derfor er det vigtigt at kroppen får tilført den nødvendige mængde væske. Tørstfornemmelsen er ikke tilstrækkelig. Mennesker der er udsat for stærk varme kan ikke regne med, at de drikker tilstrækkeligt, bare fordi de ikke er tørstige. Under 7-dages krigen lærte israelerne, at det var nødvendigt at beordre soldaterne til at drikke så og så mange liter vand om dagen. Undladelse heraf blev regnet som unddragelse fra tjenesten og kunne føre til straf. Vandbehovet er afhængigt af lufttemperaturen. Da temperaturen er lavere om natten kan visse arbejder med fordel udføres om natten, hvor varmebelastningen er mindst. Kurven på side 33 viser behovet for indtagelse af væske ved forskellige dagsgennemsnitstemperaturer. Det ses hvorledes vand behovet er afhængigt af såvel lufttemperaturen som arbejdsbelastningen. Væske optages bedst i kroppen hvis indtagelsen fordeles mest muligt. Store mængder væske, der indtages på én gang, vil blive liggende i maven, hvilket kan medføre kvalme og opkastning, hvorved væsken går tabt fra kroppen. Væskebehov ved forskellige lufttemperaturer og forskellig aktivitet (efter U.S. Army) A = hvile B = moderat arbejde C = hårdt arbejde Isafkølede drikke i større mængde giver anledning til kvalme og ubehag. Væsken skal derfor helst blot være kølig (10-15 grader). Tilsætning af saft, lime el.lign. gør det lettere at drikke rigeligt. Isvand køler ikke så meget som man skulle tro. Dette skyldes, at man vil være tilbøjelig til at drikke for lidt. Drikker man en liter isvand vil det i kroppen sluge 37 kalorier (kcal.) for at blive varmet op til legemstemperatur. Ved fordampning fra huden af den samme mængde vand tabes 580 kalorier. Med andre ord: man drikker for at svede, ikke for at blive afkølet. 16 12 8 4 0 10 20 30 40 50 C Det er en helt forkert opfattelse, at man sveder mindre når man drikker mindre. Kroppens svar på varme er at svede. Hvis man ikke drikker tilstrækkeligt vil kroppens væskemængde falde, og livstruende varmekollaps kan opstå uden forvarsel. Saltindtagelse B A C 16 l vand/døgn Det er en udbredt, men forkert opfattelse, at man i troperne skal indtage store mængder af salt. Nok indeholder sveden salt (specielt klorid), og denne salt skal erstattes. Men for den, som pludselig udsættes for stærk varme, er det vigtigt, at saltindtagelsen ikke bliver urimelig stor, idet svedkirtlerne derved ikke lærer at spare på saltet. 12 8 4 Ophold i varme 32 33
Ophold i varme Salt indtages lettest og bedst som almindeligt bordsalt. Salttabletter, som tidligere var meget anvendte, har man helt forladt. De bliver liggende i lang tid i maven, hvor de vil suge vand til sig og give anledning til mavebesvær. Spiser man almindelig dansk kost vil man stort set kunne dække sit saltbehov. Ved at strø lidt ekstra salt på maden vil behovet i de fleste tilfælde være dækket. Saltmangel vil vise sig ved træthed, utilpashed og i sværere grader ved kramper i musklerne, især i underbenets muskler. Opstår disse symptomer kan man genoprette saltbalancen ved indtagelse af en saltholdig drik, f.eks. bouillon eller blot vand med lidt salt, 1 4-1 2 teskefuld pr. liter. Man kan eventuelt tilsætte et par spiseskefulde sukker for at få det til at smage bedre. I sværere tilfælde skal man søge læge. Alkohol Indtagelse af alkohol skal foregå med forsigtighed, da alkohol virker væskedrivende ligesom kaffe og te. Endvidere sløver alkohol legemets temperaturregulering. Alkohol og varme øger således hinandens virkninger Drikkevandsbehov US ARMY retningslinier for beregning af drikkevandsbehov: Indtagelse af større mængder alkohol medfører væskemangel og fremmer derfor i tropisk klima risikoen for varmekollaps. Berusere skal derfor altid overvåges nøje. En person, som vælter om i beruset tilstand bør lejres i aflåst sideleje, så eventuelt opkast kan løbe ud af munden og ikke ned i lungerne. Varmekollaps Udtrykket varmekollaps er her anvendt som et samleudtryk for de forskellige alvorligere tilstande, der følger af en for kraftig varmepåvirkning. Risikoen for varmekollaps er størst straks efter ankomsten til et varme klima. Jo mere en person er akklimatiseret des mindre er risikoen. Som tidligere beskrevet tager en fuld akklimatisering omkring 14 dage. De første dage er de farligste. Størst er risikoen hvis man med fly flyttes fra et tempereret klima som vores til et meget varmt klima. Sejler man til området vil man som regel kunne opnå en rimelig grad af akklimatisering under sø rejsen. Varmekollaps opstår, når legemet ikke kan komme af med sin varme. Dette kan ske ved 2 forskellige mekanismer kredsløbet kan ikke klare de øgede krav svedproduktionen kan svigte. AKTIVITET ARBEJDE VANDBEHOV I LITER (eksempel) Under 40 grader Over 40 grader LET Stillesiddende 6 10 MODERAT March 7 11 TUNGT March. m.oppakn. 9 13 En forudsætning for en tilstrækkelig svedproduktion er, at kroppen tilbydes tilstrækkelig mængde væske (vand). Dette vil normalt være tilfældet, hvis man mindst én gang i døgnet tisser klar, lys urin. Hvis kredsløbet svigter vil patienten udvikle shock. Hos en person, der er udsat for stærk varme, vil årsagen til kredsløbssvigt og shock ofte være, at personen ikke er i væskebalance. Den indtagne mængde har ikke været tilstrækkelig. Tilstanden hedder på danske hedeslag. Ved lammelse af hudens svedkirtler bliver huden tør og rød. Legemstemperaturen stiger hurtigt, og når den når op omkring 40 grader indtræder bevidstløsheden pludseligt. Der kan være kramper, men tilstanden kan udvikle sig pludseligt uden forudgående symptomer. Dette er altid en livstruende situation, og lægehjælp skal straks tilkaldes. Førstehjælpsbehandlingen er for begge situationer: Bring den syge til kølige omgivelser Man løsner og fjerner tøjet Man søger aktivt at nedkøle den syge ved at fugte eller oversprøjte kroppen med vand skabe en luftstrøm hen over den våde hud anbringe hænder og fødder i 15-20 graders vand. Lægelig videre behandling består i at modvirke det opståede shock ved indgift af ikke opvarmet væske i en blodåre samt fortsætte afkølingen. Urinproduktionen skal nøje følges. Patienter, som har udviklet varmekollaps, skal overvåges i mindst et døgn. Specielt skal deres urinproduktion måles for at sikre, at nyrerne virker og at der indtages tilstrækkelig mængde væske. Døgnurinmængden bør ikke ligge under 1,5 liter. Oversigt over varmekollaps Varmekollaps kan skyldes salt- eller væskemangel. Tabellen angiver forskellen imellem disse to tilstande, men symptomerne kan være blandede: SYMPTOMER SALTMANGEL VANDMANGEL Tid for udvikling 3-5 dage 1 dag Tørst Sjælden Fremtrædende Træthed Fremherskende Sjælden Muskelkramper Hyppige Ingen Opkastninger Hyppige Ingen Svaghedsfornemmelse Tiltagende Pludselig Drikkevand Ved ophold i krigsområder, katastrofeområder eller under feltforhold, vil adgangen til rent drikkevand altid være en væsentlig faktor. I Danmark er vi vant til at have drikkevand fra vandhanen, hvilket kun sjældent vil være muligt under ovennævnte forhold. Derfor er det et fast princip i det danske forsvar, altid at have en sikker drikkevandsforsyning ved udsendte enheder. I Forsvaret forefindes fortsat vandrensningsudstyr til enkeltmand, men udviklingen går i retning af mobilt vandrensningsudstyr, der skal sikre vandforsyningen til større eller mindre enheder under feltforhold. Har man ikke en sikker drikkevandsforsyning skal der være både en fysisk rensning af vandet, efterfulgt af en mikrobiologisk rensning. Ophold i varme 34 35
Ophold i varme Den fysiske rensning vil bestå i en filtrering af vandet. Under simple forhold vil dette kunne gøres gennem et tætvævet klædestof, under normale feltforhold vil der anvendes mere avanceret vandrensningsudstyr med indbyggede partikelfiltre, der sikrer en mere effektiv rensning. Den mikrobiologiske rensning kan foretages på adskillige måder. Ved kogning af vandet sikres et fuldstændigt drab af virus, bakterier og parasitter, men metoden er meget langsom og energikrævende. Herudover er denne metode feltmæssig uhensigtsmæssig. Klortilsætning til vand er yderst udbredt over store dele af verden for at sikre mod overførsel af smitsomme sygdomme via drikkevandet. Klor er særdeles effektiv overfor virus og bakterier, men vil have den ulempe, at vandet vil have en klorsmag. Det er vigtigt at mængden af frit klor i vandet befinder sig inden for et bestemt område, således at der er en sikker effekt mod mikroorganismerne, men ikke så høj en koncentration, at vi ikke kan drikke det. Det frie klor i vandet er desværre ikke stabilt overfor varme og direkte sollys, og det er derfor vigtigt at man dagligt kontrollerer klorkoncentrationen, samt beskytter drikkevandet bedst muligt mod direkte sollys og høj varme. Et indhold af frit klor på 0,2 0,5 milligram pr liter vand er optimalt, men selv langt større koncentrationer (2 5 milligram pr liter vand) medfører normalt ikke sundhedsmæssige problemer, men er ledsaget af kraftigere smags- og lugtgener. For at sikre kvaliteten af drikkevandet bedst muligt i Forsvarets missioner, anvendes der enten et avanceret vandrensningssystem, eller en forsyning at drikkevand, der er kloret af uddannet personel. Det avancerede vandrensningsudstyr er en kobling af fysisk rensning i partikelfiltre, efterfulgt af en membranfiltrering under højt tryk. Denne membranfiltrering fjerner bakterier, virus og parasitter, men også salte, mineraler og eventuelle kemiske stoffer i vandet. Dette er særdeles gavnligt, da der eksempelvis kan fremstilles drikkevand af saltvand eller brakvand, samt af vand der har for højt indhold af skadelige salte eller andre forbindelser. Efter membranfiltreringen kan der tilsættes en lille mængde klor, således at man sikrer at der ikke kommer bakterievækst i drikkevandstanken. Denne vandrensning er den optimale, og har kun den lille ulempe, at vandet kan få en lidt kedelig smag, da de salte, der giver vandet sin smag også er fjernet i filtreringen. Kun personel, der er uddannet på udstyret må betjene og vedligeholde dette vandrensningsudstyr. Der eksisterer en vandrehistorie omkring dette osmosefiltrerede vand, nemlig at man ville få saltmangel og knogleskørhed fordi der nu ikke længere var et indhold af normale salte i vandet. Dette har absolut ingen grund i virkeligheden, da vi jo indtager store mængder af de salte kroppen har behov for, når vi spiser en sund og varieret kost! Derfor kan man roligt drikke det osmosefiltrerede vand. Anvendelsen af flaskevand er blevet en del af dagligdagen for alle, ikke mindst i Forsvarets missioner. Flaskevand er rent drikkevand, tappet ved en kilde, og hvor der er foretaget kvalitetsundersøgelse af vandet på tappetidspunktet. Dette giver en god sikkerhed for vandets renhed, men vandet er ikke sterilt! Der er derfor al mulig grund til også at opbevare dette flaskevand køligt og skyggefuldt, da der kan komme vækst af visse harmløse bakterier i vandet, medførende en dårlig smag og eventuel uklarhed af vandet. Bruger man klorholdigt drikkevand og gerne vil fjerne klorsmagen, er det muligt at fjerne kloren umiddelbart inden anvendelsen. Stoffet natriumthiosulfat vil binde kloren, så ledes at den ikke længere kan smages, dette kan være en fordel ved kaffebrygning eller lignende. Det er væsentligt at have en sikker vandforsyning, ikke mindst ved ophold i varme, tørre områder, hvor vandbehovet er størst. Derfor kombineres anvendelsen af vandrensningsudstyr med anvendelsen af flaskedrikkevand, således at der altid er sikkerhed for rent drikkevand. Forud for anlæggelsen af en fast lejr, vil der altid have været foretaget en grundig undersøgelse af vandforsyningsmulighederne, således at det tilsikres, at der kan produceres tilstrækkelige mængder rent vand. Behovet for drikkevand afhænger af de klimatiske forhold og den fysiske belastning, og vil normalt ligge på mellem 3 og 15 liter vand pr. mand pr. dag. Ser man på det totale vandforbrug vil der være et behov for 150 200 liter vand pr. mand pr. dag. Dette inkluderer anvendt vand til kropsvask, tøjvask, toiletskyl og madlavning. I en lejr på 2500 mand, vil dette kræve et flow på op mod 500.000 liter vand i døgnet, hvoraf langt den største del igen skal bortskaffes via et etableret kloaksystem! Husk altid, at den vandforsyning der normalt vil træffes i store dele af Asien og Afrika, ikke er sikker. Hvert år bliver mange danske turister syge efter at have drukket vand, der ikke har været renset. Ligeledes overses det ofte, at isterninger, fremstillet af urenset vand, kan være en smittekilde. I visse dele af Afrika og Asien forekommer en parasit i vandet og jord/mudder ved floder og søer. Bader man i dette vand, eller går barfodet i disse områder, kan man blive smittet gennem huden og få alvorlig sygdom (Bilharziose, Leptospirose). Undersøgelse af drikkevand Foretages altid på et godkendt laboratorium hvor alle relevante indholdsstoffer i råvandet kan undersøges. Der vil ved en udsendt enhed altid være en person/enhed, som er udpeget til løbende at foretage må linger af vandrensningens effektivitet. Det kan være en opgave for hygiejnebefalingsmanden eller for sanitetsen heden. De vil med simple midler kunne måle overskuddet af frit klor i vandet og vil også kunne foretage simple bakteriologiske undersøgelser af vandet før og efter rensning. I missionerne vil der ofte være en laboratoriefacilitet ved en af de deltagende nationer. Øvrige nationer kan normalt få foretaget en række laboratoriemæssige undersøgelser ved dette laboratorium, hvis behovet herfor opstår, men de grundlæggende vandundersøgelser tilstræbes altid foretaget på nationalt referencelaboratorium. En eventuel kemisk forurening er man ikke i stand til at måle på stedet. Derfor vil der altid på så tidligt et tidspunkt som mulig efter at en ny vandforsyning er taget i brug skulle sendes vandprøver til Danmark med henblik på en gennemgribende kemisk analyse. Denne analyse skal sikre os, at det ibrugtagne vand ikke indeholder forureninger som f.eks. tungmetaller eller pesticider. Denne kemiske analyse af vandet vil om muligt blive foretaget allerede efter at et rekognosceringsteam har været på stedet, således at vandets kemiske kvalitet er kendt på det tidspunkt den egen tlige styrke når frem. Ophold i varme 36 37
Tropesygdomme Tropesygdomme vil blive behandlet ret indgående i herværende vejledning. Dette skyldes, at mange af disse sygdomme, som normalt kun optræder i tropiske og visse subtropiske områder med dårlige hygiejniske forhold, forbavsende hurtigt er i stand til at finde vej til subtropiske og sågar tempererede egne, hvor infrastrukturen svigter pga. naturkatastrofer, krig eller unaturlig sammenstimlen af mennesker (flygtningelejre). Tropesygdomme kan inddeles efter de omstændigheder, der er karakteristiske for deres spredning (smitte). Tropesygdomme var tidligere meget frygtede, idet man kun havde få muligheder for en effektiv behandling samtidig med, at de hygiejniske forhold mange steder var så dårlige, at sygdommene fik de bedste betingelser for at spredes. Men selv om man i dag kan behandle mange af de alvorlige tropesygdomme, så er den bedste forebyggelse stadig god hygiejne og en god helbredstilstand. Alligevel vil der til stadighed i mange tropiske områder være muligheder for smitte med tropesygdomme. Mange tropiske og subtropiske udviklingslande er stadig meget langt til bage, hvad angår hygiejniske forholdsregler, renovation, sundhedskontrol med levnedsmidler, etc. Katastrofer og krigstilstande vil medføre yderligere nedbrydning af infrastrukturen og dermed nedsætte den hygiejniske barriere, som er så vigtig for vort forsvar imod spredning af smitsomme sygdomme. For at forebygge bedst muligt, at udsendte dansk personel bliver ramt af disse sygdomme, skal man forud for udsendelse helbredsundersøges og erklæres egnet til udsendelse. Herefter vil man blive vaccineret for at være bedst muligt beskyttet mod en række alvorlige sygdomme. I visse tilfælde vil man få medicin udleveret til beskyttelse mod malaria. Her findes endnu ingen vaccine, og man tager i stedet en forebyggende beskyttelse under opholdet i malaria området. Bliver man syg under udsendelsen vil der ved alle større missioner være dansk sundhedsfagligt personel udstationeret. På de små missioner vil der være oplyst en kontakt til læge/hospital, og man vil normalt have udleveret en medicin/førstehjælpstaske, således at man kan klare lettere sygdomstilfælde og småulykker. Bliver man syg efter at være kommet hjem fra troperne, bør man meddele sin læge, hvor man har været, og hvad man eventuelt kan have været udsat for. I Danmark vil Statens Seruminstitut og FSU altid holde sig orienteret om større epidemier og specielle sygdomsudbrud, ligesom Statens Seruminstitut og FSU s konsulent på Rigs hospitalet/ Københavns Universitet og FSU også kan rådgive med hensyn til vaccinationsprogrammer mv. Gennem Verdenssundhedsorganisationen (WHO) kortlægges de vigtigste sygdomme hele tiden. Tidligere kunne man sige temmelig nøjagtigt hvilke sygdomme, der var de hyppigste i de forskellige områder, i dag er dette sværere, fordi sygdomsforekomsten hele tiden skifter. I det følgende vil tropesygdomme blive opdelt i: sygdomme forårsaget af dårlig hygiejne, sygdomme overført ved direkte kontakt, sygdomme forårsaget af eller overført gennem insekter, sygdomme overført via dyr. Tropesygdomme 38 39