INSTRUKTION TIL PERSONALET Ved baseline besøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til CHIP INSTRUKTION TIL DELTAGEREN Du bedes venligst udfylde dette spørgeskema ved dit første studiebesøg. Når skemaet er udfyld skal du returnere det i den medfølgende kuvert. Vær opmærksom på at du har fået det rigtige spørgeskema STUDIEKRITERIER Har du og din partner haft ubeskyttet sex (dvs indtrængende analt eller vaginalt samleje uden at bruge kondom) mindst én gang i den sidste måned?, fortsæt med resten af spørgeskemaet, tal med personalet om du skal fortsætte i studiet. STUDIENUMMER Dato: - - Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes. IDENTIFIKATION AF DEN HIV-NEGATIVE PARTNER. Hiv-negativ partners studienummer Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes - personalet skal konfirmere navn på den hiv-negative partner. Fødselsdato på den hiv-negative partner. Cirka hvornår begyndte du at have ubeskyttet sex med din hiv-negative partner for første gang? (både måned og år, hvis du kan huske det) - - - MM ÅÅÅÅ. DEMOGRAFISKE DATA. Er du? Kvinde Transseksuel (Mand Kvinde). Din fødselsdato? - -. Er du? (sæt kun et kryds) Hvid Asiatisk Sort Latinamerikaner Andet:. I hvilket land er du født?. Ser du dig selv som? Homoseksuel Heteroseksuel Biseksuel Andet: Version. Side af
. Uddannelsesniveau Ingen uddannelse Mindre end års skolegang Gymnasium eller lignede Erhvervsuddannelse Universitet eller lignende. HIV. Hvornår fik du diagnosticeret hiv? ÅÅÅÅ. På hvilken måde er du blevet smittet? Sex med en mand Sex med en kvinde Delte sprøjter/værktøj med en person Blodtransfusion eller anden medicinsk behandling Nålestik eller anden erhvervsbetinget risiko Født med hiv Ved ikke. Hvornår begyndte du at få hiv-behandling?. Markér på linjen hvor stor en procentdel af din hiv -behandling du har taget i den sidste måned fra % til %? ÅÅÅÅ % % %. I løbet af de sidste måneder, har du da i en periode på mere end sammenhængende dage glemt at tage din behandling?. Fortæller du din partner hvis du glemmer at tage medicinen? Kan ikke svare, da jeg ikke glemmer at tage min medicin. Hvad var din sidste virusmængde? Umåleligt: < kopier/ml Måleligt: kopier/ml Ved ikke Version. Side af
. HELBREDSOPLYSNINGER. Har du nogensinde fået at vide at du har en af følgende sygdomme?. Er du gravid?. Har du injiceret narkotika i de sidste måneder?. Hvis ja, har du delt sprøjter/værktøj med din hiv-negative partner i de sidste måneder? Kronisk Leverbetændelse B Yes Kronisk Leverbetændelse C Yes, fortsæt med spg.. No No. KØNSSYGDOMME. Har du i de sidste måneder haft en kønssygdom? Ved ikke. Hvis ja, hvilken kønssygdom har du haft? (Hvis du har haft flere, så afkryds gerne flere bokse). Er du i løbende behandling med Zovir el.lign. for herpes på kønsorganerne? 8 9 Syfilis Gonorre Klamydia Akut herpes på kønsorganerne Kronisk herpes på kønsorganerne Kønsvorter/kondylomer LGV (Lymphogranuloma venereum) Bakteriel infektion i skeden Andet: Version. Side af
. Har du i øjeblikket nogle af følgende symptomer? (Hvis du har mere end et symptom, så afkryds flere bokse) Ingen symptomer Udflåd fra skeden Udflåd fra endetarmen Smerter ved vandladning Smerter eller kløe på kønsorganerne Smerter i endetarmen Sår eller udslet på kønsorganerne eller ved endetarmen 8 Blødning fra endetarmen. Er du nogen sinde blevet undersøgt for kønssygdomme? Hvis ja, hvornår var den sidste undersøgelse: - -. SEKSUEL AKTIVITET. Hvor mange gange i alt har du haft beskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje med kondom) med din hiv-negative partner i de sidste måneder? (Et cirka antal er ok). Hvor mange gange i alt har du haft ubeskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje uden kondom) med din hiv-negativepartner i de sidste måneder? (Et cirka tal er ok) Ingen gang - gange - gange - gange > gange gang - gange - gange - gange > gange Version. Side af
. Angiv venligst det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-negative mandlige partner i gennem de sidste måneder. Sæt et kryds i hver række. (Et cirka antal er ok). Vaginal sex (samleje i skeden) Din partner førte sin penis ind i din skede/ du blev bollet af din partner i skeden Ingen gang - gange - gange - gange > gange Anal sex (samleje i endetarmen) Din partner førte sin penis ind i din endetarm/ du blev bollet af din partner i endetarmen. Sidste gang du og din hiv-negative partner havde sex uden kondom, hvad var forklaringer på det? (afkryds gerne flere bokse) 8 9 Jeg mener at risikoen for at smitte med hiv er meget lille Vi prøver at blive gravide Vi havde ikke kondom Det er mere behageligt uden kondom Havde drukket/taget stoffer Min partner ville ikke bruge kondom Der er svært at diskutere kondomer med min partner Kondomer er for dyre Jeg tænkte ikke på det Andet:. I de sidste måneder har du da været ude for at kondomet gik i stykker, mens du har haft sex med din hiv-negative partner?. Har du i de sidste måneder i forbindelse med sex haft en af følgende seksual praktikker med din hiv-negative partner? Fisting Anvendt sex-legetøj Hvis ja, er det så sket at du er begyndt at bløde mens du havde sex?. Har du haft ubeskyttet sex med din hiv-negative partner, mens du har haft menstruation i de gennem de sidste måneder? Version. Side af
. Her er en liste over nogle udsagn om hiv. Læs dem nøje igennem og marker det som kommer nærmest dit synspunkt. Giv kun ét svar pr. spørgsmål. P.g.a. hiv-behandlingen kan hiv-positive leve meget længere og har en næsten helt normal livslængde Enig Hverken enig eller uenig Uening Da hiv-behandlingen er forholdsvis nem at tage og uden de helt store bivirkninger, så behøver man ikke være så bekymret for at blive hiv-smittet Når en hiv-positiv har en umålelig virusmængde, så behøver man ikke bruge kondom, når man har sex med en hiv-negativ person Version. Side af