Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1

Transkript

1 Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1

2 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer og hvilken medicin du tager. Udfyldning af skemaet Vi vil bede dig udfylde skemaet så omhyggeligt som muligt. Hvis der er spørgsmål du er i tvivl om taler vi om det ved konsultationen. På forhånd tak! Med venligt hilsen Personalet på hjertesvigt klinikken Regionshospitalet Herning og Holstebro.

3 OM SYMPTOMER SIDE 1 Skriv dit CPR nummer her Skriv svaret her: Om dit helbred alt i alt den sidste uge Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Er dit helbred alt i alt blevet værre eller bedre de sidste 4 uger? lidt værre cirka lidt bedre Hvor meget skal der til før du bliver forpustet? Jeg bliver ikke lettere forpustet end andre Jeg bliver forpustet ved svær anstrengelse (f. eks. hurtig gang på trapper til 2. sal) Jeg bliver forpustet ved let anstrengelse (f. eks. almindelig gang på lige vej) Jeg er forpustet når jeg sidder ned eller ved minimal anstrengelse (f.eks. at børste tænder) Hvis du har været forpustet: Er det blevet værre eller bedre de sidste 4 uger? værre cirka bedre Inden for den sidste uge, hvor mange gange har du haft brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris? Jeg har haft brystsmerter, trykken over brystkassen eller anfald af angina pectoris: 4 eller flere gange pr. dag 1-3 gange pr. dag 3 eller flere gange pr. uge, men ikke hver dag 1-2 gange pr. uge Ingen inden for den sidste uge Hvis du har brystsmerter: Er det blevet værre eller bedre de sidste 4 uger? betydeligt værre værre cirka det samme bedre Om svimmelhed den sidste uge Er du plaget af svimmelhed? Slet ikke Lidt Noget En hel del Særdeles meget Hvis svimmelhed: Er det blevet værre eller bedre de sidste 4 uger? værre cirka bedre

4 OM SYMPTOMER (FORTSAT) SIDE 2 Om træthed den sidste uge Er du plaget af unormal træthed? Er det blevet værre eller bedre de sidste 4 uger? lidt værre cirka lidt bedre Om tristhed den sidste uge Er du plaget af tristhed? Er det blevet værre eller bedre de sidste 4 uger? lidt værre cirka lidt bedre Om andre symptomer den sidste uge Udslet på huden Kvalme Kolde arme eller ben Hoste Hovedpine Hvor meget vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Hvor mange dage har du røget den sidste uge? (Skriv 0 hvis du ikke har røget) Skriv antal dage:

5 Vi vil bede dig oplyse den medicin du aktuelt er i behandling med, og hvor meget du tager af hver slags medicin morgen, middag, aften og til natten. Skriv medicinens navn og hvor mange mg (milligram) du tog. Hvis du f.eks. tog 2 tabletter på 5 mg skal du skrive 10 mg. Eksempel: Tablet Carvedilol morgen: 25 mg middag: 0 mg aften: 25 mg til nat: 0 mg Udfyld een linje for hver slags medicin: Medicinens navn: Morgen: Middag: Aften: Til natten:

6 De næste spørgsmål handler om din situation som medicinbruger og din opfattelse af den medicinske behandling Synes du det er svært at efterleve den medicinske behandling? Slet ikke svært Lidt svært Noget svært Meget svært Hvem doserer din medicin? Jeg selv En pårørende Hjemmeplejen Apoteket Hvem sørger for at du får taget din medicin? Jeg selv En pårørende Hjemmeplejen Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig Kan vi ringe til dig? Nej Ja - og mit telefonnummer er: Har du adgang til Internet? Ja, jeg har adgang til INTERNET hjemmefra Ja, men jeg har kun INTERNET på arbejdet Ja, men jeg har kun adgang andre steder (f.eks. biblioteket) Nej Hvis du giver lov kan vi se hvilken medicin du får udleveret på apoteket. Vil du give os lov til det? Ja Nej Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak!

7

8 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til patienter, der er eller har været tilknyttet Hjertesvigtklinikken på Regionshospitalet Herning og Holstebro. Hvad skal oplysningerne bruges til? Vi vil bruge oplysningerne til at følge din behandling og hvordan du har det. Vi er lige nu ved at udvikle brugen af dette spørgeskema. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen på normal vis. Undersøgelsen gennemføres af Hospitalsenheden Vest og er godkendt af Datatilsynet. Når du har udfyldt skemaet, bedes du indsende det i den vedlagte svarkuvert. Med venlig hilsen Hjertesvigtklinikken