spørgeskema om din epilepsi

Transkript

1 AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium

2 OM DIN EPILEPSI SIDE 1 OM DETTE SKEMA: Vi bruger blandt andet dine svar til at vurdere, om du har brug for en konsultation. Men der kan være andre grunde til at ønske en konsultation, og du har derfor mulighed for at mede dette her. Hvad er dit behov i forhold til en konsultation? Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en konsultation Jeg vil gerne ringes op (telefonkonsultation) Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet Hvornår havde du dit seneste anfald? (Skriv årstal og måned) Årstal (fx 2011): Måned nr (fx 11): Har du haft anfald de sidste 12 måneder? Ja Hvor mange anfaldsdage har du cirka haft de sidste 12 måneder? (Hvis ingen: skriv 0) Antal anfaldsdage : Hvor mange anfaldsdage med fjernhed uden kramper, har du haft de sidste 4 uger? Antal anfaldsdage : Hvor mange anfaldsdage med kramper og bevidstløshed har du haft de sidste 4 uger? Antal anfaldsdage : Disse spørgsmål besvares kun hvis du har haft mindst ét anfald de sidste 12 måneder Hvornår opstår dine anfald? Om natten Om dagen Både nat og dag Har du oplevet forvarsler til anfaldene? Ja Ved Har du haft skader ved anfald Ja, men alvorlige Alvorlig skade (fx. knoglebrud, snitskader) Har du siden sidste kontakt med ambulatoriet været i kontakt med skadestuen på grund af din epilepsi? Ja >AER AE < *250*

3 OM DIT HELBRED SIDE 2 I hvilken grad har du været plaget af: Hovedpine Særes Svimmelhed Særes Rysten Særes Dobbeltsyn og andre synsforstyrrelser Særes Manglende appetit Særes At du spiser for Særes Besvær med at huske Særes At du har svært ved at koncentrere dig Særes En følelse af, at du let bliver aggressiv Særes Svær træthed Særes Tristhed Særes At være bange for at få et nyt anfald i løbet af de næste uger? Særes De næste spørgsmål handler om din medicinske behandling Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig Oplever du, at din epilepsimedicin, giver mange bivirkninger? Ja, lidt Ja, en Ja, >AER AE < *253*

4 OM DIT HELBRED (FORTSAT) SIDE 3 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor en af passer udsagnet? Jeg er humørmæssigt vel til mode Jeg føler mig energisk og aktiv Min hverdag er udfyldt med ting, som interesserer mig Når jeg vågner op, føler jeg mig frisk og udhvilet Jeg føler mig rolig og afslappet Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden >AER AE < *249*

5 OM DIN HVERDAG MED EPILEPSI SIDE 4 De næste spørgsmål handler om arbejde. (Hvis du er studerende regnes dette som arbejde) Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af din arbejdssituation? Ja, lidt Ja, Jeg er længere på arbejdsmarkedet Hvor arbejder du nu sammenlignet med for 12 mdr siden? Jeg arbejder mere Cirka det samme Jeg arbejder mindre Jeg er længere på arbejdsmarkedet Hvis du arbejder mindre nu: skyldes det din epilepsi? Ja Delvis Medfører din epilepsi (anfald/behandling) alvorlige begrænsninger for dig? (fx sociale begrænsninger) Ja. Skriv hvordan: Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om ugen? (skriv antal genstande) (skriv 0, hvis du har drukket mindst 1 genstand om ugen) Øl om ugen: Glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas): Glas (2 cl) spiritus om ugen: Anvender du euforiserende stoffer? (f.eks. hash) (Sæt ét kryds) Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt De næste 2 spørgsmål besvares kun af kvinder Er du gravid? Ja Planlægger du gravidtet indenfor de næste 6 måneder Ja >AER AE < *254*

6 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 5 Hvor vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Har du kørt bil den sidste måned? Ja Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er frivilligt. Ja tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan) tak Kan vi ringe til dig? Ja - og mit telefonnummer er: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >AER AE < *247*

7

8 HVem får dette spørgeskema? spørgeskemaet sendes til patienter, der er tilknyttet neurologisk ambulatorium. HVad skal oplysningerne bruges til? Vi bruger oplysningerne til at følge din behandling og til at vurdere, hvordan du har det. du bliver kontaktet af os, hvis du har ytret ønske om det, eller vi, i dine besvarelser, kan se at der er behov for at kontakte dig. Hvis du hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere tidspunkt. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Venlig hilsen Personalet på Neurologisk Ambulatorium *AER01001-AE *