Regionshuset Viborg Kvalitet og Sundhedsdata Kvalitetsstrategi og Koordinering Skottenborg 26 DK-8800 Viborg www.regionmidtjylland.dk Beskrivelse af de regionale servicemål inkl. status Indeværende version af servicemålene for det somatiske sundhedsvæsen i Region Midtjylland er en revideret udgave af de servicemål, som Regionsrådet vedtog den 28. marts 2007 i forbindelse med vedtagelsen af Kvalitetsstrategien 2007-9 på sundhedsområdet i Region Midtjylland. Nærværende ændringsforslag omhandler servicemålene på det somatiske område. Servicemålene for psykiatri og præhospital videreføres. Der bør på sigt etableres mere dækkende servicemål for den primære sektor, og en harmonisering af servicemålene for somatikken og psykiatrien bør tilstræbes. Dato: 16.08.2011 Ida Rønne Antonsen Tel. +45 784 12320 Ida.Ronne@stab.rm.dk Side 1 Først præsenteres servicemålene for psykiatri og social samt for præhospitalet. Herefter gennemgås servicemålene på det somatiske område med forslag til ændringer. SERVICEMÅL GÆLDENDE FOR PSYKIATRI OG SOCIAL Voksenpsykiatri: 1. Akutte patienter skal undersøges/behandles umiddelbart. 2. Alle patienter får klar besked senest 8 hverdage efter henvisning om tidspunkt for start af udredning og behandling. Der er krav om 100 % målopfyldelse. 3. Ventetiden fra datoen, hvor henvisningen modtages til behandlingsforløbet påbegyndes, er mindre end 2 måneder. Målet gælder personer fra 19 år og skal ses i sammenhæng med indførelse af udvidet behandlingsret for psykisk syge voksne fra 2010. Servicemålet om klar besked bygger på Folketingets beslutning om servicemål vedrørende klar besked - sygehuslovens 5b, stk. 5. Servicemålene vedrørende ventetid er en konsekvens af den udvidede ret til behandling for psykisk syge voksne, som Folketinget har besluttet i 2009. Behandlingsretten trådte i kraft den 1. januar 2010.
Servicemålene for Børne- og Ungdomspsykiatrien, jf. nedenfor, gælder ligeledes for unge under 19 år, som udredes og behandles i Voksenpsykiatrien. Børne- og ungdomspsykiatri: 1. Akutte patienter skal undersøges/behandles umiddelbart. 2. Alle patienter får klar besked senest 8 hverdage efter henvisning om tidspunkt for start af udredning og behandling. Der er krav om 100 % målopfyldelse. 3. Ventetiden fra datoen, hvor henvisningen modtages til udredningsforløbet påbegyndes, er mindre end 2 måneder. Målet gælder i forhold til de 0 18 årige. Der er krav om 100 % målopfyldelse. 4. Ventetiden fra datoen, hvor udredningen afsluttes til behandlingsforløbet påbegyndes, er mindre end 2 måneder. Målet gælder i forhold til de 0 18 årige. Der er krav om 100 % målopfyldelse. Servicemålene vedrørende ventetid er en konsekvens af den udvidede ret til udredning og behandling for børn og unge fra 0 18 år, som Folketinget besluttede i 2008. Udredningsretten er trådt i kraft den 1. august 2008, mens behandlingsretten er trådt i kraft den 1. januar 2009. Socialområdet På socialområdet er der inden for kapaciteten ikke ventetid ud over en uge efter, at kommunen har henvist en borger og fremsendt betalingsaftale til et tilbud i regionen. Målsætningen opfyldes dels inden for rammerne af regionens tilbudskapacitet og dels ved at etablere ventetidsløsninger efter aftale med henvisningskommunen. Læbeganespalteområdet: Sundhedsplejerskeindsatsen: 1. Tale & Høre Instituttet får besked om børn født med læbeganespalte og herefter iværksættes en handlingsplan inden for 24 timer, hvor forældrene bliver kontaktet af en sundhedsplejerske forankret under Tale & Høre Instituttet. Samtidig indkaldes barnet til en undersøgelse på Ganespalteafdelingen, hvorefter Ganespalteafdelingens ganeråd visiterer barnet til primær operation for læbeganespalte på Rigshospitalet. Der er krav om 100 % målopfyldelse. Den logopædiske og tandlægefaglige indsats: 2. Alle børn med ganespalte/læbeganespalte er undersøgt inden de fylder 1½ år. 3. Alle børn er grundigt fonetisk udredt inden de fylder 3½ år. 4. Alle børn med læbeganespalte/ganespalte er tilset af specialtandlæge inden de fylder 3½ år. Der er krav om 100 % målopfyldelse. SERVICEMÅL GÆLDENDE FOR DET PRÆHOSPITALE OMRÅDE Servicemålene for det præhospitale område omhandler ambulanceberedskabets responstid forstået som den tid der går fraambulanceberedskabets vagtcentral modtager alarmen, til ambulancen er fremme på et skadested, hos den akut syge patient eller hos en fødende. Der er servicemål for henholdsvis A-kørsler (livstruende) og B-kørsler (hastende, men ikke livstruende). Servicemålene er angivet i nedenstående tabel. Side 2
For A-kørsler gælder, at; 75% af kørslerne skal have en responstid under 10 minutter 92% af kørslerne skal have en responstid under 15 minutter 98% af kørslerne skal have en responstid under 20 minutter For B-kørsler gælder, at; 60% af kørslerne skal have en responstid under 15 minutter 75% af kørslerne skal have en responstid under 20 minutter SERVICEMÅL GÆLDENDE FOR DET SOMATISKE OMRÅDE Regionens lægevagt 1. Ventetid ved telefoniske henvendelser til lægevagten Alle telefoniske henvendelser besvares så vidt muligt af en læge inden for 5 minutter. Servicemålet er regionalt fastsat. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent 2. Ventetid for lægevagtens hjemmebesøg Sygebesøg aflægges inden for 3 timer. Servicemålet er regionalt fastsat. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent 3. Ventetid i konsultationen i lægevagten Patienterne tilses senest 1 time efter ankomsten til konsultationsstedet Servicemålet er regionalt fastsat. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent Akutte patienter Alle akutte patienter skal tilbydes undersøgelse/behandling døgnet rundt året rundt på regionens hospitaler efter planlagt arbejdsdeling. Servicemål på regionens akutafdelinger: Alle patienter henvist til akutafdelingen triageres* ved ankomst. Efter triageringen prioriteres akutafdelingens indsats efter det akutte tilfældes hastegrad. - Hastegraden afgøres for patienter henvist til akut indlæggelse på basis af vitalparametre (puls, BT, bevidsthed, vejrtrækning, iltmætning, hovedsymptom). - Patienter uden hastende karakter (akutte tilfælde som ikke er henvist til indlæggelse) triageres normalt uden registrering af vitalparametre ved ankomst. Disse patienter kommer til efter tur. Her gælder et servicemål på 1 time (som på akutklinikkerne). *Triagering beskrives kort til sidst i bilaget. Side 3
Servicemål på regionens akutklinikker: Patienter henvist til akutklinikken må maksimalt vente 1 time fra ankomst til påbegyndt behandling Målsætning for målopfyldelse: 90 procent. Målsætningen er foreløbigt sat til 90 % for akutklinikkerne. Da monitorering og målsætning er under iværksættelse, følges disse tæt, og der kan eventuelt blive tale om en revurdering. Patienter med livstruende sygdomme De hidtidige servicemål vedr. patienter med livstruende sygdomme (kræft og iskæmisk hjertesygdom) er som beskrevet under nedenstående punkt A, B og C. A. Patienter med kræfttype omfattet af projektet for kræftbehandling uden ventetid Der må højst gå 2 hverdage fra lægens henvisning med begrundet mistanke om kræft til udredning/forundersøgelse for de kræftgrupper, som er omfattet af projektet for kræftbehandling uden ventetid. Udrednings- og behandlingsforløbet skal organiseres på en sådan måde, at ventetiden i udrednings- og behandlingsforløbet reduceres til strengt faglig begrundet ventetid. Sundhedsstyrelsen vil i løbet af 2008 udsende retningslinjer, i form af pakkeforløb, for alle kræftgrupper. Disse pakkeforløb vil beskrive de nødvendige undersøgelser og behandlinger for de enkelte kræftgrupper samt angive tidsfrister for det optimale udrednings og behandlingsforløb. Tidsfristerne i pakkeforløbene vil efterfølgende udgøre servicemålene for det enkelte kræftområde. B. Øvrige kræftpatienter kræfttype (endnu) ikke omfattet af projektet for kræftbehandling uden ventetid Medmindre hensynet til patientens helbredstilstand tilsiger noget andet, gælder i henhold til lovgivningen følgende maksimale ventetider for alle patienter med kræft: Til forundersøgelse: 2 uger fra lægens henvisning er modtaget af hospitalet (henvisningsdato). Til operation: 2 uger fra den dag patienten har givet informeret samtykke til operation på baggrund af information fra den behandlende afdeling. Til medicinsk behandling, som er primær behandling: 2 uger fra den dag patienten har givet informeret samtykke til behandling på baggrund af information fra den behandlende afdeling, og senest 4 uger fra den dato afdelingen har modtaget henvisning til behandling. Til strålebehandling, som er primær behandling: 4 uger fra den behandlende afdeling har modtaget henvisning til strålebehandling. Side 4
Til efterbehandling (strålebehandling eller medicinsk behandling efter primær behandling): 4 uger fra henvisning er modtaget af den behandlende afdeling. C. Patienter med iskæmisk hjertesygdom Operation for påvist venstre hovedstammesygdom: 2 uger fra henvisningen er modtaget af landsdelshjertecenteret. Operation for svære hjertekramper på grund af forkalkning i hjertets kranspulsårer: 3 uger fra henvisningen er modtaget af landsdelshjertecenteret. Operation for hjertekramper lige efter en blodprop i hjertet: 4 uger fra henvisningen er modtaget af landsdelshjertecenteret. Anbefaling vedr. servicemål for patienter med livstruende sygdomme: Det foreslås, at de hidtidige servicemål erstattes af kravene i de nationale pakkeforløb for kræft- og hjertepatienter, da disse lever op til ovenstående krav og i de fleste tilfælde udgør en stramning. Desuden foreslås det at fastsætte en målsætning om, at 90% af patienterne kommer til inden for de begrundede forløbstider anført i pakkerne. Målsætningen blev drøftet på mødet i Forretningsudvalget den 15. august 2011. En eventuel revurdering af målsætningen overvejes i forbindelse med et kommende temamøde. Planlagt, elektiv behandling (ikke-akutte patienter) 1. Patienter, der indkaldes til behandling, skal have meddelt tidspunkt for forundersøgelse/behandling senest 8 dage efter henvisningsdatoen. Hospitalerne skal senest 8 dage efter henvisningsdatoen oplyse patienten om tidspunkt for forundersøgelse/behandling. Servicemålet tager udgangspunkt i sundhedslovens 90, jf. LOV nr. 546 af 24/06/2005, ændret ved bl.a. LOV nr. 1556 af 20/12/2006: 90. Regionsrådet skal senest 8 hverdage efter, at et af rådets sygehuse har modtaget henvisning af en patient, oplyse patienten 1) om dato og sted for undersøgelse eller behandling, 2) om patienten kan tilbydes behandling inden for 1 måned efter reglerne i 87, 3) om retten til at vælge sygehus efter 86 og 87, 4) om ventetiden på behandling ved regionens egne og andre regioners sygehuse samt ved de i 79, stk. 2, nævnte private specialsygehuse m.fl., 5) om, at patienten ved henvendelse til sygehuset kan få oplyst antal behandlinger, der foretages på de i nr. 4 nævnte sygehuse, og 6) om, at sygehuset tilbyder at henvise patienten til et andet sygehus efter 86 og 87. Målet i Region Midtjylland fastsat til 8 dage, mens loven altså foreskriver 8 hverdage. Begrundelsen herfor er de generelt strammere servicemål vedrørende forundersøgelse (2 uger) og behandling (1 måned). Målsætning for målopfyldelse: 95 procent. Side 5
Anbefaling: Det foreslås, at servicemålet videreføres uændret. 2. For elektive patienter må der højst gå 2 uger mellem henvisningsdato og forundersøgelse Der må højst gå 2 uger fra henvisningsdato til forundersøgelse. Servicemålet er regionalt fastsat. Omfatter alle patienter med undtagelse af: patienter med diagnosekode DZ302 (sterilisation) patienter med operationskode indenfor KDEE (kirurgisk indsættelse af høreapparat) patienter med behandlingskode i intervallet BDDA BDDB (høreapparatsbehandling) patienter med behandlingskode indenfor BJFL0 (fertilitetsbehandling). patienter med indlæggelsesmåde 1 (akutte patienter) Målsætning for målopfyldelse: 90 procent. Anbefaling: Det foreslås, at der monitoreres på de patientforløb, hvor der udføres forundersøgelse. 3. De elektive patienter skal senest 8 dage efter forundersøgelsen have besked om dato og tidspunkt for behandling. Hospitalerne skal senest 8 dage efter forundersøgelsen oplyse patienten om dato og tidspunkt for behandling. Servicemålet er regionalt fastsat. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent. Servicemålet vurderes at være dækket ind af servicemål 1 (indkaldelsesbrev) og 4 (behandlingsfrist). Der foretages ikke registreringer, der gør det muligt at monitorere på servicemålet. Anbefaling: Det anbefales, at servicemålet udgår. Behandling af alle patienter Behandling 4. Patienter skal tilbydes behandling, således at behandlingen påbegyndes senest 1 måned efter henvisningsdatoen. Visse behandlingsområder er undtaget fra behandlingsfristen på 1 måned. Patienter skal tilbydes behandling, således at behandlingen påbegyndes senest 1 måned efter henvisningsdatoen. Servicemålet er baseret på 87 i sundhedsloven, jf. LOV nr. 546 af 24/06/2005, ændret ved bl.a. LOV nr. 1556 af 20/12/2006: 87. En person, som er henvist til sygehusbehandling, kan vælge at blive behandlet på et af de sygehuse, klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med efter stk. 4, hvis regionsrådet i bopælsregionen ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er Side 6
modtaget, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse eller et af de i 79 nævnte sygehuse, som regionsrådet samarbejder med eller sædvanligvis benytter. Stk. 2. I opgørelsen af tidsfristen efter stk. 1 medregnes ikke perioder, hvor personen gennemgår et forundersøgelsesforløb. Dog medregnes ventetid ud over 2 uger til hver enkelt undersøgelse i tidsfristen. Hvis ventetiden til behandlingen overstiger 1 måned, skal patienten oplyses om muligheden for at benytte det udvidede frie sygehusvalg. Det udvidede frie sygehusvalg indebærer, at patienten får udvidede valgmuligheder, hvis ikke det kan lade sige gøre at tilbyde undersøgelse og behandling indenfor 1 måned på et hospital i patientens hjemregion eller på hjemregionens samarbejdssygehuse. Patienten kan da vælge behandling på privathospital, såfremt der er indgået aftale mellem privathospitalet og Danske Regioner på det pågældende behandlingsområde, og privathospitalet kan tilbyde patienten en kortere ventetid end hjemregionens tilbud. Omvisitering forudsætter også, at der er klarhed over patientens diagnose. I opgørelsen af 1 måneds behandlingsfristen medregnes ud over perioder, hvor patienten gennemgår et forundersøgelsesforløb, ikke perioder, hvor behandling må udsættes på grund af patientens helbredstilstand eller efter patientens ønske. Servicemålet gælder alle patientforløb, dog er følgende områder, jf. bemærkningerne til lovforslaget (L50, 2006-07), undtaget i forhold til behandlingsfristen: Sterilisation, Organtransplantation, Fertilitetsbehandling (herunder re-fertilitetsbehandling), Høreapparatbehandling, Psykiatrisk behandling, Kosmetisk behandling, Kønsskifteoperation, Rekreations- og rehabiliteringsophold Desuden gælder behandlingsfristen heller ikke forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling. Indenrigs- og Sundhedsministeriet kan fastsætte andre behandlinger, der skal undtages af behandlingsfristen. Omfatter alle patienter med undtagelse af: patienter med diagnosekode DZ302 (sterilisation) patienter med operationskode indenfor KDEE (kirurgisk indsættelse af høreapparat) patienter med behandlingskode i intervallet BDDA BDDB (høreapparatsbehandling) patienter med behandlingskode indenfor BJFL0 (fertilitetsbehandling). patienter med indlæggelsesmåde 1 (akutte patienter) Målsætning for målopfyldelse: 90 procent. Anbefaling: Det foreslås, at servicemålet videreføres uændret. Det blev på mødet i Forretningsudvalget den 15. august 2011 drøftet, hvorvidt monitoreringsmålet skulle hæves, men vurderingen er, at målet indtil videre bør bibeholdes på 90%. 5. Planlagte undersøgelser/behandlinger/operationer må så vidt muligt ikke aflyses af hospitalet. Planlagte undersøgelser/behandlinger/operationer må så vidt muligt ikke aflyses af hospitalet. Servicemålet er regionalt fastsat. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent. Side 7
Anbefaling: Det foreslås, at der monitoreres på aftalte, elektive undersøgelser, behandlinger og operationer, der registreres via Bookplan i MidtEPJ. Ventetid på ambulatorier og skadestuer 6. Ventetiden på ambulatorier og skadestuer må maksimalt være 30 minutter. Dette mål gælder i forhold til det faktiske mødetidspunkt på ambulatorier og skadestuer, dog tidligst det meddelte mødetidspunkt for planlagte patienter. Ventetiden på ambulatorier og skadestuer må maksimalt være 30 minutter målt fra det faktiske mødetidspunkt, dog tidligst det meddelte mødetidspunkt for planlagte patienter. Servicemålet er regionalt fastsat. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent. Der foretages ikke registreringer, der gør det muligt at monitorere på servicemålet. Anbefaling: Det foreslås, at servicemål for ventetid på skadestuer erstattes af de foreslåede servicemål for akutklinikker og akutafdelinger. Monitoreringen fastholdes for ambulatorier, og der igangsættes et arbejde med registreringen af disse ventetider. Kontinuitet 7. Udskrivningsbrev/lægebrev skal sendes til den praktiserende læge senest 3 hverdage efter udskrivningen. Udskrivningsbrev/lægebrev skal sendes til den praktiserende læge senest 3 hverdage efter udskrivningen. Servicemålet vedr. epikriser er ift. tidligere ændret i overensstemmelse med kravene i Den Danske Kvalitetsmodel til 3 hverdage (mod tidligere 2 hverdag og 7 dage). Servicemålet er regionalt fastsat. Anbefaling: Strategisk Sundhedsledelsesforum anbefaler, at servicemålet ændres fra 3 til 2 hverdage. Der foreslås en målsætning for målopfyldelse på 95 procent. 8. Udskrivninger, der medfører efterfølgende opfølgningstilbud i primærsektoren, skal aftales med primærsektoren senest på udskrivningsdagen. Udskrivninger, der medfører efterfølgende opfølgningstilbud i primærsektoren, skal aftales med primærsektoren senest på udskrivningsdagen. Servicemålet er regionalt fastsat, jf. sundhedsaftalerne. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent Side 8
Der foretages ikke registreringer, der gør det muligt at monitorere på servicemålet. Anbefaling: Det foreslås, at servicemålet udgår. 9. Patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter et hospitalsforløb skal have tilbudt en genoptræningsplan (skriftlig) senest i forbindelse med udskrivningen. Patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter et hospitalsforløb skal have tilbudt en skriftlig genoptræningsplan senest i forbindelse med udskrivningen. Servicemålet er baseret på BEK nr. 1266 af 05/12/2006, som bl.a. fastsætter: 1. Regionsrådet skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Stk. 2. Genoptræningsplanen skal være skriftlig, og den skal udarbejdes i samarbejde med patienten. For en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan informeret samtykke gives i henhold til reglerne i sundhedslovens 18. Stk. 3. Genoptræningsplanen skal senest udleveres til patienten på udskrivningstidspunktet, og den skal samtidig efter aftale med patienten sendes til patientens bopælskommune samt til patientens alment praktiserende læge. I tilfælde, hvor en patient efter udskrivning fra sygehus har behov for specialiseret genoptræning på et sygehus, jf. 2, stk. 4, skal genoptræningsplanen efter aftale med patienten også sendes til det valgte sygehus. Målsætning for målopfyldelse: 95 procent. Der foreligger ikke registreringer, der fastlægger nævneren, dvs. det registreres ikke hvor mange patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Det er således ikke muligt at monitorere på servicemålet i dag. Anbefaling: Det foreslås, at servicemålet udgår i 2012, men at der i forbindelse med implementeringen af MidtEPJ sikres en fremtidig registrering, som muliggør en monitorering. Side 9
VURDERING AF HASTEGRAD I AKUTAFDELINGEN - TRIAGE Sundhedsdirektørkredsen nedsatte i foråret 2010 en tværregional arbejdsgruppe, som fik til hovedopgave at udarbejde et eller flere forslag til en fælles triagemodel på tværs af landet. Arbejdsgruppen afsluttede sit arbejde maj 2011. Arbejdsgruppen har været sammensat med regionale repræsentanter med praktisk og teoretisk viden om triage. Denne triagemodel gælder for voksne og børn over 12 år. Der er etableret en lignende arbejdsgruppe, der udarbejder forslag til triagemodel for børn op til 12 år. Arbejdet i denne gruppe opstarter august 2011. Hvad er triage Triage er et prioriteringsredskab, som skal sikre, at patienterne bliver vurderet (og behandlet) i rækkefølge efter alvorligheden af den enkeltes patients sygdomsbillede vurderet ud fra fastlagte kriterier. På baggrund af triagen bestemmes det hvilket behandlingstilbud, der bedst svarer til patientens behov. Det valgte triageringsprincip inddeler patienterne i fem kategorier, der styrer, hvilke patienter der skal tilses først og fastlægger en løbende revurdering afhængig af hastegrad og alvorlighed. Ved triagering får alle patienter tildelt en farvekode alt efter tilstand: Rød livstruende Orange haster Gul haster mindre Grøn haster ikke Blå tildeles patienter med små skader, der oftest kan varetages af en specialuddannet behandlersygeplejerske. Patienter med småskader (blå farvekode) gennemgår ikke egentlig triage. I stedet adskilles disse patienter gennem udspørgen af en sekretær ved hjælp af en nærmere beskrevet vejledning. I tilfælde hvor sekretæren er i tvivl om patienten tilhører blåt spor, foretage der altid en egentlig triagering. Side 10
Farvekoden fremgår af patientens papirer og på en oversigtstavle i akutafdelingen, således at alle har et overblik over prioriteringsrækkefølgen. Triagen sikrer en standardiseret vurdering og klinisk prioritering af alle patienter der modtages i akutafdelingen. Effektiv triagering er en væsentlig forudsætning for et hensigtsmæssigt patientflow gennem akutafdelingen samt sikrer en effektiv ressourceudnyttelse. Side 11