Sikker Psykiatri 2014-2016 ved Beth Lilja
Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af Arbejdsløshed kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsnet Demografisk udvikling Stigende omkostningsniveau Stigende kompleksitet i behandlingerne Uacceptabelt højt antal fejl og skader på patienter Foto: Thomas Dolmer Nielsen
Sammen skal vi finde vej
Bagmændene Danske Regioner De fem regioner Det Obelske Familiefond TrygFonden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Lone Christiansen Michael Werchmeister Hanna Line Jakobsen Mette Meldgaard Beth Lilja
Selskabets bestyrelse Formand Ulla Astman, Danske Regioner Næs8ormand Mads Koch, Lægeforeningen Grethe Christensen, Dansk Sygeplejeråd Lars Engberg, Danske PaIenter Svend Hartling, Region Hovedstaden Birthe Søndergaard, Danmarks Apotekerforening Peter Huntley, Medicoindustrien Freddy Nielsen, Danske HandicaporganisaIoner Søren P. Rasmussen, Kommunernes Landsforening Jørgen Aagren Nielsen, Lægemiddelindustriforeningen Karen Stæhr, FOA
Patientsikkerhedsråd Soile Friis, Forbrugerrådet Helle Max MarIn, KORA Janne Lehmann Knudsen, KræSens Bekæmpelse Torben Mogensen, Hvidovre Hospital Hans Peder Graversen, Region Midtjylland Lene WiVe Lisbeth Linz, Yngre Læger Jacob Egevang, PaIentambassadør Anja Mitchell, Foreningen af Speciallæger Lillian Bondo, Jordemoderforeningen Trine Christensen, PaIentambassadør Arne Poulstrup, Region Syddanmark Preben Cramon, Region Sjælland Jens Kjær- Rasmussen, Region Nordjylland Bruno Melgaard Jensen, PrakIserende Lægers OrganisaIon Anne Næstved, Region Sjælland Herle Klifoth, Gladsaxe Kommune Ida Götke, Region Midtjylland Dorthe Gylling Crüger, Region Syddanmark Morten Noreng, Aalborg Universitetshospital Lisbeth Holsteen Jessen, Region Midtjylland AnneVe Pedersen, Region Hovedstaden Ulla Callesen, Høje Taastrup Kommune Peter Gaardbo Simonsen, Region Nordjylland Annemarie Hellebek, Region Hovedstaden Jes Søgaard (suppleant), Aarhus Universitet Bente Ourø Rørth (suppleant), Nordsjællands Hospital
Forbedringsprojekter Patient Empowerment Patientsikkert sygehus Design der understøtter sikkerhed Operation Life Medicin labels Udenfor sygehusene Hej Sundhedsvæsen Forbedringsprojekter Lov om patientsikkerhed Systemperspektiv Træning af risikomanagere og andre aspekter af sikkerhed Rapporteringssystemer 2001 2004 2009 2010 2013
Patientsikkert Sygehus Sygehus Thy-Mors Regionshospitalet Horsens og Brædstrup Kolding Sygehus Næstved Sygehus Hillerød Hospital
Hvad ønskede vi at opnå? ü Mortalitet (HSMR) 15% ü Skader (GTT) 30% ü Hjertestop 30% ü CVK-infektioner 0 ü Respiratorrelateret lungeinfektion 0 ü Tryksår 50% ü Genindlæggelser hjertesvigt < 10% ü Postop. mortalitet 20% ü Postop. genindlæggelser 20%
Thy-Mors tal HSMR: 105 (3. kvartal 2013) Antal døde pr. måned: 19 (februar) Der er sket et fald. Medianen fra 2012-06 til nu er 21 døde pr. md. mod en oprindelig median på 25. Dette svarer til en reduktion på 16%. GTT skader pr. 1000 sengedage: 36 (december 2013) Der er sket et fald fra september 2012. Den nye median er 45 mod 66. Dette svarer til et fald på 32%.Typen af skader er ændret. Vi finder færre infektioner og flere kvalme/opkastninger og obstipation. Tryksår. Antal dage siden sidste: 28 Seneste tryksår: 04-02-2014 VAP. Antal dage siden sidste: 181 Seneste VAP: 04-09-2013 Antal Antal 15 10 5 40 20 0 Patienter døde under indlæggelsen Antal Opr. Median Ny median 2010-01 2010-07 2011-01 2011-07 2012-01 2012-07 2013-01 2013-07 2014-01 Måned Sygehus Thy-Mors - Antal hjertestopkald Antal Median Ny median 0 2010-01 2010-05 2010-09 2011-01 2011-05 2011-09 2012-01 2012-05 2012-09 2013-01 2013-05 2013-09 2014-01 Måned 25 21 % ptt. med målte observationer: 98,9 % (uge 9) Der er sket et skift fra uge 36. Den nye median er 95 mod 82 oprindeligt. Antal MAT-kald (akut forværring): 6 (februar) Antal hjertestopkald: 5 (januar) Der er sket et skift fra februar 2013. Den nye median er 5 mod 8 tidligere, svarende til en reduktion på 37,5%. Sikker Kirurgi Tjekliste (Alle elementer): 90,3% (februar) Postoperativ Mortalitet pr. 1000 opererede ptt: 7,3 (december) Der er sket et fald fra oktober 2012. Den nye median er 12,3 mod 17 tidligere. Et fald på 28% Postoperative genindlæggelser: 9,1% (januar) % patienter som genindlægges indenfor 30 dage. Medianen er 9,7. Intet fald. 04-03-2014 Sygehus Thy-Mors Pr. 1000 Postoperativ mortalitet pr. 1000 opererede patienter 50 Pr. 1000 Median Ny median 40 30 20 10 17,0 12,3 0 2010-01 2010-05 2010-09 2011-01 2011-05 2011-09 2012-01 2012-05 2012-09 2013-01 2013-05 2013-09 2014-01 Måned % opererede patienter som genindlægges indenfor 30 dage 16 14 12 10 8 % 6 4 2 Andel Median 0 2010-02 2010-06 2010-10 2011-02 2011-06 2011-10 2012-02 2012-06 2012-10 2013-02 2013-06 2013-10 Måned 04-03-2014 Sygehus Thy-Mors
Sikkert Patientflow Sikre Fødsler
Fra kasuistisk meddelelse til et menneskeligt ansigt
Fra værdibaseret ledelse til også at bruge kliniknær ledelse
Driver-diagram Medicingennemgang Sikker Medicinering Undgå uhensigtsmæssige kombinationer af lægemidler Undgå forgiftninger Undgå forgiftninger Identificere højrisikomedicin Anvende tjek ind ved nyordination af højrisikomedicin Løbende monitering ved behandling med højrisikomedicin I forbedringsarbejdet I medicingennemgang
15