Patientsikkerkommune. - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31.

Transkript

1 Patientsikkerkommune - Hvornår og hvordan? Beth Lilja Dansk selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i primærsektoren 31. oktober 2012

2 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Arbejdsløshed Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsnet Demografisk udvikling Stigende omkostningsniveau Stigende kompleksitet i behandlingerne Uacceptabelt højt antal fejl og skader på patienter Foto: Thomas Dolmer Nielsen

3 Antallet af ældre over 80 år er steget med ca. 60% fra 1980 til 2009 I dag: 18% af befolkningen er over 65 år 3

4 Hvad ved vi om UTH er og fejl? Rapporteringssystemer Patient spørgeskemaer Journal gennemgang 4

5 5

6 Dollars Max: $ Min: $ Kilde: Health Econ, 2010 Oct 20. Measuring the cost of hospital adverse patient safety events. Carey K, Stefos T. 6

7 Landsprævalens af sygehuserhvervede infektioner 3,5 3 2,5 2 1,5 1 UVI NLVI DPSI BAK/SEP 0,5 0 Kilde: CEI-NYT 7

8 Tryksår I år 2010 havde Danmark ca. 1.3 mio. hospitalsindlæggelser 1 Ca. 19% af patienterne havde tryksår 2 Vi mener, at 50% af dem fik dem i løbet af deres indlæggelse 2 Kilde: 1. Sundhedsministeriet, Sår, 17. årgang, nr. 4,

9 Grad Patienter med tryksår Fik det ved indlæggelse # patienter 1 Ca. 9% Ca. 4,5% Ca Ca. 7% Ca. 3,5 Ca Ca. 2% Ca. 1% Ca Ca. 1% Ca. 0,5% Ca Billedekilde: Ugeskr Læger 2010;172(8): November 2,

10 pt pt. = pt. Tryksår resulterer i ekstra indlæggelsesdage 2 dage 4 dage 6 dage 8 age 10 dage Det svarer til ca dage svarer til dage dage dage et medium stort hospital i Danmark i et år dage dage Det svarer til et hospital med ca. 100 senge 200 senge 300 senge 400 senge 500 senge 10

11 Kilde: Hamish Laing, Director of Acute Care, Welsh Centre for Burns & Plastic Surgery, Morriston Hospital, april

12 Sammenhæng mellem kvalitet og økonomi Kvalitet Budget

13 13

14 Onsdag d. 10 oktober

15 Skotland - 0 CVK-infektioner % reduktion Jan-08 Apr-08 Jul-08 Oct-08 Jan-09 Apr-09 Jul-09 Oct-09 Jan-10 Apr-10 Jul-10 Oct-10 Jan-11 Apr-11 Jul-11 Oct-11 Kilde: Scottish Patient Safety Programme, Marts 2012 Onsdag d. 10 oktober

16

17 Sygehus Thy-Mors Hillerød Hospital Regionshospitalet Horsens og Brædstrup Næstved Sygehus Kolding Sygehus 17

18 Mål og delmål Mål: 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR) 30% reduktion af utilsigtede skader (målt med GTT) Delmål: 50% reduktion i tryksår 30% reduktion i uventede hjertestop 20% reduktion i postoperativ mortalitetsrate 20% reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter Afskaffe respiratorrelateret lungeinfektion, mindst 300 dage mellem Afskaffe CVK-infektioner, mindst 300 dage mellem 18

19 Spor og pakker 19

20 20

21 Elementer Valg af optimalt indstikssted Maksimal barriere og aseptisk teknik ved anlæggelse af CVK Huddesinfektion af indstiksstedet ved anlæggelse af CVK Håndhygiejne forud for enhver anlæggelse og håndtering af CVK Daglig vurdering af behov for CVK 21

22 Alle eller ingen

23 Procent CVK-anlæggelse 100% CVK-anlæggelser med alle elementer opfyldt, Intensiv Afdeling, Kolding 95% 90% 85% 80% 75% Måned 23

24 Procent CVK-indikation 100% CVK'er med relevant indikation, Intensiv Afdeling, Kolding 80% 60% 40% 20% 0% Måned 24

25 Dage CVK-infektioner 500 Dage mellem CVK-infektioner, Intensiv Afdeling, Kolding Dato 25

26 Patientsikker Kommune potentielle pakker Ledelsesspor Ledelsesværktøjer Patientsikkerhedsrunder Teamwork/kommunikation Sikker Mundtlig kommunikation (fx ISBAR) Specifikke pakker Tryksår Faldforebyggelse Højrisikomedicin/medicinafstemning Ernæringsscreening og plan 26

27 Driverdiagram Patientsikker kommune Mål Reduktion af skader med 30 % Primære Drivere Ledelse Teamwork og kommunikation Kliniske pakker Sekundære Drivere Datagennemgang Patientsikkerhedsrunder Sikker mundtlig kommunikation (ISBAR) Tryksårspakken Faldforebyggelse Sikker medicin Ernæringsscreening og - plan 27

28 28

29 Medicinering på plejehjem Uoverensstemmelse mellem antal tabletter ifl. medicinskemaet og antal tabletter i doseringsæske Reglerne for mærkning ved ophældt p.n. medicin er ikke overholdt Aktuel medicin opbevares ikke adskilt fra ikke-aktuel medicin Der er uoverensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin 7 % 22 % 12 % 8 % Kilde: Plejehjemstilsynet 2011 Sundhedsstyrelsen 29

30 Forebyggelige indlæggelser af borgere der modtager hjemmesygepleje Årsag til indlæggelsen (Odense Kommune) % Blodmangel 0,1 Knoglebrud 0,9 Tarminfektion 0,2 Blærebetændelse 0,5 Nedre luftvejssygdomme (KOL, lungebetændelse o.a.) 4,3 Forstoppelse 0,2 Væskemangel 1,5 Tryksår - Sociale og plejemæssige forhold - Sukkersyge 0,3 Total 8,0 Kilde: Danmarks Statistik, 2011 (Data fra 58 kommuner, samkørt med LPR) 30

31 Medicinrelaterede indlæggelser koster årligt samfundet 4-6 milliarder kr. Kilde: Apotekerforeningen, Fremtidens Apotek, sept

32 32

33 Forekomst af tryksår - kommuner 2% af +70-årige havde plejekrævende sår, heraf 1/6 tryksår (Kommuner i Kbh.s amt, 2005) 18% af nyindflyttede plejehjemsbeboere havde tryksår grad 2-4 (Kbh.s kommune,2005) 2,36% af borgere tilknyttet plejen havde tryksår grad 1-4 (Køge kommune, 2009) 4,6-10,2% af borgere, der modtog personlig pleje, havde tryksår grad 1-4 (Bornholm, ) 33

34 Elementer Tryksårsrisikoen vurderes hos alle nyindlagte patienter Patienter i risiko for tryksår revurderes dagligt Patienter i risiko for tryksår ernæringscreenes, og hvis de findes i ernæringsmæssigrisiko, skal der udarbejdes en ernæringsplan Patienter i risiko for tryksår mobiliseres maximalt og trykaflastes ved repositionering og anvendelse af trykfordelende og trykaflastende underlag i seng og stol 34

35 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Kilde: Langley et al. (2009) The Improvement Guide 35

36 Implementering - traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet I praksis Implementere Kilde: Reinertsen, Bisognano & Pugh,

37 Implementering gennem tilpasning Planlægge Godkende Ved skrivebordet I praksis Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Kilde: Reinertsen, Bisognano & Pugh,

38 Tre syn på data Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Dage, uger, måneder Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Procesanalyser (statistisk processtyring) Kvartaler, år Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, ) Kilde: Solberg et al. Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3):

39

40 Forberedelse Test og implementering A P S D A P S D A P S D A P S D A P S D A P S D LS 1 LS 2 LS 3 LS 4 LS 5 LS 6 Læring Hospitalsbesøg Månedlige telefonkonferencer Månedlige datamøder med hospitalsdirektioner, åbent kontor på sygehusene May 10 Aug 10 Feb 11 Sep 11 Feb 12 Aug 12 Nov 12 May 13 LS: Læringsseminar IHI, modificeret af DSFP

41 41

42 Patientsikker kommune Interessenter og deltagere KL Dansk Selskab for Patientsikkerhed 5 kommuner Andre? 42

43 Patientsikker kommune - Faser Fase 1: Udvikling af koncept Fase 2: Fastlæggelse af fagligt indhold og evalueringsmetoder Fase 3: Implementering af pakker med løbende evaluering Fase 4: Evalueringsrapport og materialeudvikling og spredning 43

44 Hvad skal der ske? Tryksårspakke tilpasses kommunal kontekst Prævalens undersøgelse Workshop 14. november udvikling af implementeringsredskaber 10 møder i foråret 2013 Et nationalt læringsseminar forår 2013 Kontakt: vibeke.rischel@patientsikkerhed.dk 44

45 Forbedringsmaskinen 1. Storskala forbedringsmetoder 2. Utrætteligt fortælle historien 3. Evidensbaserede anbefalinger 4. Styrk ledelserne 5. Opstil mål 6. Stil ledelserne til ansvar 7. Se på incitamentstrukturen Ref: Jim Easton: Leading for Quality in Tough Times,

46 Reservér dagen Patientsikkerhedskonference april 2013 Patientsikkerhedskonference Workshops 46

47 13.30 Session 1: Mål med mening om at bruge date til at skabe forbedring Lokale: B Session 2: Medicinhændelser er de hyppigste hændelser hvad gør vi? Lokale: C Session 3: Konkrete værktøjer: Hændelsesanalyse, kommunikation, patientsikkerhedsrunder Lokale: H om Session 4: Rapporteringskultur og opgørelsesmetoder. Bring rapporterne utilsigtede hændelser i spil Lokale: JK Kaffepause