Væk med barriererne for patientsikkerhed

Transkript

1 Årsberetning 2013

2 I N T R O D U K T I O N Væk med barriererne for patientsikkerhed Siloer brydes ned, grænser blødes op og forhindringer fjernes. For Dansk Selskab for Patientsikkerhed har 2013 været et år, hvor vi på mange niveauer er begyndt at nedbryde barrierer. I foråret lancerede vi kampagnen Hej Sundhedsvæsen, der i de kommende år skal være med til at ændre kulturen i sundhedsvæsenet, så det bliver nemmere og mere ligetil for patienter og pårørende at tage en aktiv rolle. Det skal være nemt, ja nærmest selvfølgeligt, at man som patient kan diskutere fx forskellige behandlingsmuligheders fordele og ulemper med sundhedspersonalet. Året har desuden været karakteriseret af afslutningen på Patientsikkert Sygehus, som i løbet af de seneste tre-fire år har produceret en række ekstraordinære resultater. De fem sygehuse har fx opnået reduktion i hospitalsinfektioner, tryksår og uventede hjertestop, og resultaterne spredes nu på tværs af geografi og sektorer til alle landets sygehuse og til fødeområdet, kommunerne og psykiatrien med projekterne Sikre fødsler, I sikre hænder og Sikker Psykiatri. Et helt nyt projekt, Sikkert Patientflow, lanceres i 2014 på en række sygehuse. Her arbejdes der især med sygehusenes interne barrierer. Silotænkning fjernes, sådan patienterne sikres et optimalt indlæggelsesforløb uden unødig ventetid til diagnose og behandling. Det glæder mig, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed har indgået en ny fireårig strategisk samarbejdsaftale med TrygFonden, hvor Hej Sundhedsvæsen og Sikker Psykiatri skal videreudvikles. Derudover ser jeg frem til samarbejdet med Det Obelske Familiefond i forbindelse med Sikker Psykiatri, og selvfølgelig vores andre vigtige samarbejdsparter i projekterne, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening og Sundhedsministeriet. Alt tegner til, at 2014 bliver et nyt patientsikkerhedens år, hvor vi yderligere får væltet en række barrierer, sådan at behandlingen i sundhedsvæsenet efterhånden kan blive et ligeværdigt og ægte samarbejde mellem patienter, pårørende og sundhedspersonale. Med venlig hilsen Ulla Astman, formand for Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hej Sundhedsvæsen. Kampagnen, der skal hjælpe til at nedbryde barrierer for patienters og pårørendes samarbejde med sundhedsvæsenet, blev lanceret ved årets patientsikkerhedskonference. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

3 A K T I V I T E T E R I JANUAR 23: Sygehusbesøg på Horsens med IHI, Patientsikkert Sygehus 24: Sygehusbesøg på Thy-Mors med IHI, Patientsikkert Sygehus 25: Sygehusbesøg på Kolding med IHI, Patientsikkert Sygehus 28: Sygehusbesøg på Næstved med IHI, Patientsikkert Sygehus 29: Sygehusbesøg på Hillerød med IHI, Patientsikkert Sygehus FEBRUAR 1: Sygehusbesøg på Hvidovre og Rigshospitalet, Sikre fødsler 5: Sygehusbesøg på Roskilde og Holbæk, Sikre fødsler 7: Sygehusbesøg på Odense og Svendborg, Sikre fødsler 19: Sygehusbesøg på Bornholm, Sikre fødsler 21: Sygehusbesøg på Næstved og Nykøbing, Sikre fødsler 25: Sygehusbesøg på Viborg og Randers, Sikre fødsler 26: Sygehusbesøg på Århus og Herning, Sikre fødsler 27: Sygehusbesøg på Esbjerg og Sønderjylland, Sikre fødsler 28: Sygehusbesøg på Horsens og Lillebælt, Sikre fødsler MARTS 1: Sepsisworkshop med besøg fra Skotland, Patientsikkert Sygehus 4: Sygehusbesøg på Ålborg og Vendsyssel, Sikre fødsler 4: Åbent kontor i Næstved, Patientsikkert Sygehus 4: Workshop om patientinddragelse for Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark i Kolding, Hej Sundhedsvæsen 5: Sygehusbesøg på Thisted, Sikre fødsler 5: Åbent kontor i Hillerød og Thisted, Patientsikkert Sygehus 12: Åbent kontor i Kolding, Patientsikkert Sygehus 12-14: Nordisk uddannelse til forbedringsagent Første hold på den nye uddannelse starter med et tre dages seminar i Norge. Holdet har 40 danske og norske deltagere. Læs side 10 14: Åbent kontor i Horsens, Patientsikkert Sygehus 19: Sygehusbesøg på Hillerød og Herlev, Sikre fødsler 24: Oplæg om Spørg løs for kommunikationsfolk i Region Hovedstaden, Hej Sundhedsvæsen 27: Oplæg om Spørg løs for Lungeforeningen, Hej Sundhedsvæsen APRIL 8-9: Læringsseminar 6, Patient sikkert Sygehus 10-11: Læringsseminar 2, Sikre fødsler 15-19: 20 postere fra Patientsikkert Sygehus ved International Forum on Quality and Safety in Healthcare, London 22: Patientsikkerhedskonference 2013 med lancering af kampagnen Hej Sundhedsvæsen. Læs side 9 23: Workshops for deltagere i patientsikkerhedskonferencen med emnerne, sikkert patientflow, brug af data i patientsikkerhedsarbejdet, sektorovergange, storytelling samt sitevisit på Næstved Sygehus. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

4 A K T I V I T E T E R I MAJ 15-16: Oplæg ved European Wound Management Associations årskonference i København. 28: Læringsseminar, Tryksår i Kommunerne 29: Kommunemøde i Region Hovedstaden, Tryksår i Kommunerne 30-31: Åbent kontor i Thy-Mors, Patientsikkert Sygehus JUNI JULI 10: Kommunemøde i Region Syddanmark, Tryksår i Kommunerne 11: Åbent kontor i Hillerød, Patientsikkert Sygehus 12-15: Folkemøde på Bornholm. Hej Sundhedsvæsen tager til Allinge med en gruppe læger og sygeplejersker bevæbnet med kitler, Spørg løs-mapper og Christianiacykler. Læs side 6 14: Kommunemøde i Region Midt, Tryksår i Kommunerne 18: Kommunemøde i Region Nord, Tryksår i Kommunerne 18: Åbent kontor i Kolding, Patientsikkert Sygehus 21: Kommunemøde i Region Sjælland, Tryksår i Kommunerne 20: Åbent kontor i Næstved, Patientsikkert Sygehus 24: Dataworkshop, Patientsikkert Sygehus 27: Patientsikkert Sygehus event på Hospitalsenheden Horsens 10: Oplæg om Hej Sundhedsvæsen ved workshop i Dansk Sygeplejeråd AUGUST SEPTEMBER 27: Næstved Sygehus fejrer, at de overordnede mål er nået i Patientsikkert Sygehus 29: Åbent kontor i Thy-Mors, Patientsikkert Sygehus 2: Sygehusbesøg på Esbjerg og Sønderborg, Sikre fødsler 3: Sygehusbesøg på Horsens og Kolding, Sikre fødsler 4: Åbent kontor i Kolding, Patientsikkert Sygehus 9: Sygehusbesøg på Hvidovre, Sikre fødsler 10: Sygehusbesøg på Holbæk, Sikre fødsler 10: Dataworkshop, I sikre hænder 10-12: Nordisk uddannelse til forbedringsagent, hold 2, 1. seminar 13: International Sepsisdag, markeret på de fem sygehus, Patientsikkert Sygehus 16: Sygehusbesøg på Odense og Svendborg, Sikre fødsler 16-17: Studietur til Norge for styregruppen, I sikre hænder 17: Sygehusbesøg på Bornholm, Sikre fødsler 20: PASQ-møde i Oslo arrangeret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med den norske patientsikkerhedskampagne I sikre hender. 23: Sygehusbesøg på Randers og Viborg, Sikre fødsler 24: Sygehusbesøg på Herning og Århus, Sikre fødsler 30: Sygehusbesøg på Ålborg og Vendsyssel, Sikre fødsler Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

5 A K T I V I T E T E R I OKTOBER 7: Sygehusbesøg på Næstved og Nykøbing, Sikre fødsler 8: Sygehusbesøg på Herlev og Hillerød, Sikre fødsler 9: Primærsektorkonference 10: Sygehusbesøg på Roskilde, Sikre fødsler 13-16: Oplæg ved ISQua's 20th International Conference i Edinburgh, Hej Sundhedsvæsen 14: Sygehusbesøg på Rigshospitalet, Sikre fødsler 21-22: Læringsseminar 3, Sikre Fødsler : Nordisk uddannelse til forbedringsagent, Hold 1, 2. seminar, med sygehusbesøg på Næstved Sygehus 5: Konference om fælles beslutningstagning Hvem bestemmer? Patient, læge eller begge?». Victor Montori fra Mayo Clinic i USA var hovedtaler. Læs side 6 NOVEMBER DECEMBER 11-12: Læringsseminar 1, Sikre hænder. 13 teams og lederne fra de fem kommuner, der skal gå forrest og for bedre sikkerheden for borgerne i ældreplejen. Læs side : Sygehusbesøg med IHI, Patientsikkert Sygehus 18: Orienteringsmøde om Don Berwicks rapport: A promise to learn a commitment to act til det britiske sundhedsvæsen : Sygehusbesøg med IHI, Patientsikkert Sygehus 21: International Stop Tryksår-dag. Næstved Sygehus har på 18 måneder reduceret antallet af tryksår med 80 procent. Det blev fejret ved at syge huset inviterede borgere indenfor og fortalte om erfaringerne. Læs side 7 26: Forberedelsesseminar, Sikkert Patientflow 27: Oplæg om Spørg løs for frivillige på Hvidovre Hospital, Hej Sundhedsvæsen 29: Seminar for selskabets bestyrelser og patientsikkerhedsrådet 2: Læringsseminar 7, Patientsikkert Sygehus. Kulturen har forandret sig enormt på de fem sygehuse i Patientsikkert Sygehus i løbet af de seneste fire år. Det var sygehusledelserne enige om, da de gjorde status i Kolding på det sidste læringsseminar. Læs side 8 3: Fortæl din personlige historie Workshop for deltagere i Patientsikkert Sygehus med Laure Voop de Vulpillieres fra Harvard Universitet 8-11: Tre postere fra Patientsikkert Sygehus ved National Forum, Institute for Healthcare Improvement. Orlando, USA 10-11: Hej Sundhedshedsvæsen fremhæves som godt eksempel med The World Innovation Summit for Health (WISH) i Quatar med deltagelse af 67 lande. 16: Workshop for kommunikationsmedarbejdere, I sikre hænder 16: Opsamlingsmøde i København, Tryksår i kommunerne 18: Opsamlingsmøde i Kolding, Tryksår i kommunerne Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

6 Patienten og lægen træffer beslutninger i fællesskab Mere end 100 deltagere var mødt op til minikonference om fælles beslutningstagning, som blev afholdt i København 5. november. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Dansk Selskab for Patientsikkerhed var værter og deltagerne fik faglige input fra både ind- og udland. Formanden for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Ulla Astman, bød velkommen på konferencen med undertitlen Hvem bestemmer? Patient, læge eller begge?, sammen med sundhedsminister Astrid Krag. Der blev lagt op til diskussion om, hvordan sundhedsvæsenet kan blive bedre til at involvere patienterne i behandlingen. Hovedtaler var dr. Victor Montori fra Mayo Clinic. Han fortalte om arbejdet med at udvikle værktøjer, som hjælper patienterne til at tage vigtige beslutninger i samarbejde med deres læge. Han har været med til at udvikle redskaber, som sætter patienterne i stand til nemt og hurtigt at træffe beslutninger, fx om hvilken type diabetesmedicin de skal vælge. Hvem bestemmer? Patient, læge eller begge? Sådan lød spørgsmålet ved konference om fælles beslutnings tagning, hvor Victor Montori fra Mayo Clinic i USA var hovedtaler. Her ses han sammen med daværende sundhedsminister Astrid Krag. Hej Sundhedsvæsen til folkemøde på Bornholm Sammen med en gruppe sundhedsprofessionelle tog Hej Sundhedsvæsen i midten af juni til folkemøde i Allinge på Bornholm. Bevæbnet med kitler, Spørg løs-mapper og Christianiacykler med Hej Sundhedsvæsens logo gik de sundhedsprofessionelle, selskabets medarbejdere og formand Ulla Astman rundt blandt folkemødets deltagere, for at sprede budskabet om, at det er vigtigt at stille spørgsmål, når man skal til lægen eller på sygehuset. Blandt deltagerne var Lægeforeningens formand Mads Koch, formand for Dansk Sygeplejeråd Grethe Christensen, ligesom daværende sundhedsminister Astrid Krag også var med rundt og opfordrede patienter og pårørende til at spørge løs. Hej Sundhedsvæsen til folkemøde bevæbnet med kitler, Spørg løs-mapper og Christianiacykler. På billedet er Grethe Christensen, formand for Dansk Sygeplejeråd ude med budskaberne. I Danske Regioners telt var folk inviteret indenfor, for at få en snak med knælægen Claus Munk Jensen. Han fortalte om, hvordan patienterne, hvis de har et dårligt knæ, ikke nødvendigvis skal opereres, men også kan vælge vægttab og genoptræning. Der var stor interesse for at stille spørgsmål og høre om fordele og ulemper. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

7 International opmærksomhed om dansk patientsikkerhed Da OECD i foråret 2013 offentliggjorde en analyse af kvalitetsudviklingen i det danske sundhedsvæsen blev Danmark betegnet som foregangsland inden for patientsikkerhed, og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientsikkert Sygehus samt rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser blev nævnt som eksempler. With these policies Denmark has positioned itself as one of the world leaders in patient safety and many of its policies can serve as an example for other countries. Sådan står der i OECD REVIEWS OF HEALTH CARE QUALITY: DENMARK, OECD 2013 side I 2013 har der især været international opmærksomhed omkring resultaterne af Patientsikkert Sygehus. Mange af afdelingerne på de fem sygehuse har opnået så opsigtsvækkende resultater, at de er blevet inviteret til at præsentere dem ved videnskabelige konferencer. Fx har projektet markeret sig ved den årlige internationale patientsikkerhedskonference, der arrangeres af det ansete britiske lægetidsskrift BMJ (British Medical Journal) i samarbejde med det amerikanske Institute for Healthcare Improvement, IHI. I alt er over 30 større og mindre succeser fra Patientsikkert Sygehus antaget til konferencerne i 2012 og I april 2013 havde Næstved Sygehus besøg af lederen af det nationale skotske patientsikkerhedsprogram Andrew Longmate. Selv om Skotland på mange måder er foregangsland på patientsikkerhedsområdet, var han imponeret over metoderne og resultaterne i Danmark. Internationalt besøg. Det gjorde indtryk på Andrew Longmate, at alle afdelinger aktivt bruger tavler med data for patientsikkerhed på gangene. 80 procent færre tryksår på Næstved Sygehus På 18 måneder har Næstved Sygehus reduceret antallet af tryksår med 80 procent. Et lille eksempel på de mange markante resultater, der er opnået i forbindelse med arbejdet i Patientsikkert Sygehus. Stop Tryksår. På Næstved Sygehus kunne de besøgende blandt andet smage på drikkevarer, der forebygger tryksår, se og prøve et udvalg af cremer og salver, og afprøve forskellige madrasser. Resultatet blev fejret på den internationale Stop Tryksår-dag d. 21. november med kaffe, tryksårskage og events. Sygehuset havde inviteret patienter, borgere og samarbejdspartnere indenfor til en demonstration af, hvordan sygehusets personale forebygger tryksår. Det forgik i forhallen på Næstved Sygehus. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

8 Oversigt over projekter og aktiviteter i 2013 Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus blev lanceret i 2010, og initiativet har medført så gode resultater, at det allerede har inspireret dansk sundhedspolitik. Tankegangen, metoderne og resultaterne fra projektet bliver spredt til andre sygehuse og andre sektorer. Inspireret af Patientsikkert Sygehus er der sat nationale mål for patientsikkerheden i sygehusvæsenet. Regionerne vil på tre år reducere antallet af utilsigtede hændelser og fejl i behandlingerne med 20 procent, ligesom sygehusdødeligheden skal falde med 10 procent fra 2013 til Samtidig er der begyndt national spredning af tre af Patientsikkert Sygehus 12 pakker, nemlig indsatserne for forebyggelse af tryksår, forebyggelse af blodforgiftning og forebyggelse af fejl i forbindelse med kirurgi. Med Patientsikkert Sygehus som model er der også sat tilsvarende projekter i gang i andre områder: Sikre fødsler, Sikker Psykiatri, I sikre hænder (i kommunerne) og Sikkert Patientflow skal i de kommende år sørge for, at erfaringerne fra de fem sygehuse kommer ud i alle kroge af det danske sundhedsvæsen. I sikre hænder I sikre hænder skal forbedre patientsikkerheden i den kommunale ældrepleje. Målet er at reducere antallet af tryksår, fald, medicineringsfejl og infektioner. Frederiksberg, Lolland, Sønderborg, Thisted og Viborg kommuner deltager i projektet, og hver kommune har valgt fem enheder, hvor sundhedspersonalet vil have fokus på at ændre og systematisere deres arbejdsgange, så borgerne altid er i sikre hænder. Projektet løber frem til udgangen af De fem kommuner skal fra 2013 til 2016 afprøve og implementere forskellige interventioner, der vil fokusere på at nedbringe antallet af skader og fejl som følge af fejlmedicineringer, fald, tryksår og infektioner på i kommunerne. I sikre hænder er et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Kommunernes Landsforening og Mini steriet for Sund hed og Fore byg gelse. I alt er planlagt seks læringsseminarer med deltagelse af ledelsen og personale fra de fem kommuner. Patientsikkert Sygehus har opnået resultater på en række områder. Fx er de fem sygehuse tæt på at udrydde to typer af alvorlige hospitalsinfektioner, der på landsplan tilsammen antages at være ansvarlige for ca. 300 dødsfald årligt. Også indsatsen imod tryksår er meget succesfuld. Det har vist sig, at det er muligt for et sygehus at blive helt tryk sårsfrit. Indtil for nylig var der tryksår om året på de danske hospitaler, og spredningen af Tryksårpakken har derfor et meget stort potentiale. To sygehuse har formået at forbedre diagnose og behandling af livsfarlig blodforgiftning (sepsis), og det er vist, at dødeligheden som følge af sepsis kan reduceres med 35 procent. Aktuelt er der på landsplan ca sepsisdødsfald hvert år. Tre af de fem sygehuse har desuden reduceret forekomsten af uventede hjertestop, og to har færre dødsfald efter kirurgi. I sikre hænder. Projektlederne i de fem kommuner er klar til at gå i gang. Det forventes at projektet kan præsentere de første resultater fra tryksårspakken efter 2. læringsseminar i maj De endelige resultater fra projektet samt en ekstern evaluering offentliggøres i foråret Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

9 Sikre fødsler Dansk Selskab for Patientsikkerhed lancerede i 2012 i samarbejde med Danske Regioner og Patientforsikringen projektet Sikre fødsler. Projektet har til formål at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden på alle landets fødeafdelinger. Alle fødeafdelinger i Danmark er en del af Sikre fødsler, og alle læger og jordemødre er omfattet af indsatsen. Omkring børn om året bliver født med diagnosen iltmangel eller lav Apgar score. Der er omkring 10 meget alvorlige hændelser, hvor et barn bliver alvorligt skadet på grund af iltmangel under fødslen. Det er hændelser, som har omfattende menneskelige konsekvenser for børn og familier. Sikre fødsler sætter fokus på forbedring af kompetencer og praksis i fødselsforløbet ved hjælp af undervisning i tolkning i CTG og implementering af kliniske pakker. Der er tre kliniske pakker, som indeholder anerkendt viden af bedste praksis, som er organiseret i systematiske tjeklister. Der er sat et ambitiøst mål om at halvere antallet af børn, som bliver født med iltmangel, og hermed også reducere antallet af børn med alvorlige hjerneskader pga. iltmangel. Foruden Danske Regioner, Patientforsikringen og Dansk Selskab for Patientsikkerhed deltager også en række andre organisationer i udviklingen af projektet. Det drejer sig om repræsentanter fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Selskab for Pædiatri og Jordemoderforeningen samt faglige repræsentanter fra regionerne. Tryksår i Kommunerne Projektet Tryksår i Kommunerne blev gennemført i med en række læringsseminarer og kommunemøder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har tilpasset og testet Tryksårpakken til brug i primærsektoren og har desuden stået for udvikling af undervisningsmateriale og gennemført undervisningen i projektet. Midlerne til projektet er afsat af regeringen og forligsparterne bag sats-puljen i forbindelse med National handlingsplan for den ældre medicinske patient besluttet at afsætte penge til et projekt om forebyggelse af tryksår i kommunerne. Projektet er gennemført i samarbejde med Kommunernes Landsforening. Hej Sundhedsvæsen Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden står sammen bag Hej Sundhedsvæsen en indsats der i perioden skal fremme patienter og pårørendes aktive deltagelse i egne forløb. Hej Sundhedsvæsen vil blandt andet samle og dele gode råd, viden og inspiration til, hvordan man som patient eller pårørende kan være med til at passe godt på sig selv, få en god dialog med de sundhedsprofessionelle og i det hele taget sikre, at man får det bedst mulige forløb og rigtige behandling, når man er i kontakt med sundhedsvæsenet. Hej Sundhedsvæsen har foreløbigt udviklet patientguiden Spørg løs, der indtil nu er besøgt online gange og rekvireret fysisk mere end gange. En analyse fra Hej Sundhedsvæsen viste i 2013, at 86 % af de patienter og pårørende, der har brugt Spørg løs i forbindelse med en kontakt med sundhedsvæsenet, har haft udbytte af at bruge guiden. Spørg løs blev desuden fremhævet på World Innovation Summit for Health (WISH) i 2013 som et godt redskab til at fremme partnerskabet mellem patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle. Kampagnen Hej Sundhedsvæsen lanceres i forbindelse med årets patientsikkerhedskonference. På billedet ses Kræftens Bekæmpelses direktør Leif Vestergaard Pedersen og Lægeforeningens formand Mads Koch, iført kampagne T-shirt. Sikker Psykiatri Mennesker med psykisk sygdom lever i gennemsnit år kortere end gennemsnitsdanskeren, har cirka 20 gange større risiko for at begå selvmord, og bliver i mindre grad udredt og behandlet for somatiske sygdomme. Psykiske sygdomme er den hyppigste årsag til førtidspensionering og årsag til store Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

10 menneskelige og samfundsøkonomiske omkostninger. Sikker Psykiatri er et samarbejde med Danske Regioner, Det Obelske Familiefond, de fem regioner og TrygFonden, som arbejder for, at mennesker med psykiske lidelser ikke skades i forbindelse med behandling, samt for at reducere psykiatriske patienters overdødelighed. Projektet vil desuden skabe en varig platform for kvalitetsforbedringer i hele psykiatrien, og alle regioner deltager i projektet med i alt seks afdelinger, centre og klinikker. Der er planlagt en række læringsseminarer, sygehusbesøg og andre aktiviteter, der gennemføres i de kommende år frem til Projektets første kliniske indsats Sikker Medicinering sættes i gang på læringsseminar i marts PASQ PaSQ (The European Union Network for Patient Safety and Quality of Care), er et fælleseuropæisk netværk, der skal styrke samarbejdet mellem de 28 europæiske medlemslande samt 30 europæiske og internationale interesseorganisationer inden for kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Målet er at dele viden om løsninger, der virker, via netværksopbygning og via systematisk indsamling af løsninger til databasen. Der er i projektet rapporteret mere end 330 tiltag til forbedring af patientsikkerheden og mere end 130 organisatoriske tiltag til forbedring af patientsikkerhed og kvalitet. På baggrund af disse rapporteringer er der planlagt mere end 30 arrangementer (exchange mechanisms) til deling og spredning af viden på tværs af medlemslandene, herunder møder mellem Danmark og blandt andet Norge, Sverige, Skotland, Irland, England og Wales. Danmark har blandt andet arrangeret en exchange mechanism om det danske rapporteringssystem med deltagelse fra flere af medlemslandene og oplægsholdere fra Holland og Tyskland. Danmarks deltagelse er finansieret af midler fra Europa-Kommissionen samt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sikkert Patientflow gennemføres i samarbejde med Danske Regioner, TrygFonden og de 11 deltagende sygehuse: Hvidovre Hospital, Holbæk Sygehus, Køge Sygehus, Slagelse Sygehus, Sygehus Lillebælt (Kolding Sygehus), Regionshospitalet Horsens, Regionshospitalet Randers, Regionshospitalet Viborg (Hospitalsenhed Midt), Hospitalsenhed Vest, Sygehus Vendsyssel og Sygehus Thy-Mors. Projektet er forberedt i 2013, og lanceres ved det første læringsseminar i marts Nordisk uddannelse til forbedringsagent Dansk Selskab for Patientsikkerhed, den norske Pasientsikkerhetskampagnen I trygge hender og Sveriges Kommuner och Landsting er fælles om at udbyde en nordisk uddannelse til forbedringsagent, med inspiration fra Institute for Healthcare Improvements Improvement Advisor Professional Development program. Formålet med uddannelsen er at uddanne nordiske forbedringsagenter, som kan iværksætte og lede ambitiøst forbedringsarbejde, der kan føre til markante forbedringer i sundhedsvæsenet. Målgruppen for uddannelsen er klinikere, kvalitets- og patientsikkerhedsfolk, som i dag arbejder med og leder forbedringsarbejde i klinisk praksis, og som ønsker at øge deres viden og kompetencer i at gennemføre og facilitere forbedringsarbejde. Uddannelsen strækker sig over 10 måneder og omfatter blandt andet to tre-dages seminarer. I 2013 er startet to hold, mens yderligere et hold begynder i foråret Sikkert patientflow Diagnostik og behandling af patienterne leveret på det rigtige niveau på det rigtige tidspunkt. Det er målet for projektet, som fokuserer på at nedbringe ventetiden på sygehusene for patienterne, og sikre dem relevant behandlingstilbud gennem forløbet på sygehuset. Forbedringsagenter. Første hold startede i marts Der er ca. 40 deltagere pr. hold. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

11 Kommunikation Over 1500 gange i 2013 blev patientsikkerhed omtalt i medierne, cirka det samme niveau som i Patientsikkerhed har bidt sig fast som et emne der er relevant for pressen, og som også har interesse for den brede befolkning. Selskabets aktiviteter blev også fremhævet som gode eksempler på, hvordan kvalitetsudfordringerne i det danske sundhedsvæsen kan løses. Ud over nyhedsartikler om selskabets projekter i både fag- og nyhedsmedier, har der været en del debatindlæg og kronikker, som bærer selskabets signatur. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har altså meldt sig som en aktiv spille i debatten om det danske sundhedsvæsen. Web Selskabets onlineprofil bestod ved året udgang af fem forskellige hjemmesider, med i alt mere end unikke besøgende i Hits på ordet patientsikkerhed ved søgning i databasen Infomedia siden 2001: Antal medieomtaler Unikke brugere på Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

12 Bestyrelsen Formand Ulla Astman, regionsrådsformand i Nordjylland Repræsenterer Danske Regioner Næstformand Mads Koch, formand for Lægeforeningen Repræsenterer Lægeforeningen Kasserer Grethe Christensen, formand for Dansk Sygeplejeråd Repræsenterer Dansk Sygeplejeråd Lars Engberg, formand for Danske Patienter Repræsenterer Danske Patienter Svend Hartling, koncerndirektør i Region Hovedstaden Repræsenterer Danske Regioner Birthe Søndergaard, sundhedsfaglig direktør i Danmarks Apotekerforening Repræsenterer Danmarks Apotekerforening Peter Huntley, direktør i Medicoindustrien Repræsenterer Medicoindustrien Freddy Nielsen, konventionspilot Repræsenterer Danske Handicaporganisationer Søren P. Rasmussen, borgmester i Lyngby Repræsenterer Kommunernes Landsforening Jørgen Aagren Nielsen, direktør i Lægemiddel industriforeningen Repræsenterer Lægemiddelindustriforeningen Karen Stæhr, sektorformand i FOA Repræsenterer FOA Patientsikkerhedsrådet Patientsikkerhedsrådet er et uafhængigt råd, der fungerer som rådgivende organ for Dansk Selskab for Patientsikkerheds bestyrelse. Rådet har 25 medlemmer, der udpeges eller vælges for en to årig periode og består af både fagfolk, administratorer og patienter. I 2013 blev der udpeget et nyt patientsikkerhedsråd. I november er der afholdt et seminar for bestyrelse og patientsikkerhedsråd. Høringssvar Selskabet har i 2013 givet tre høringssvar. Disse kan ses på Ressourcer I 2013 blev Dansk Selskab for Patientsikkerheds drift hovedsageligt finansieret af Danske Regioner, medlemskontingenter, indtægter fra kurser og konferencer samt administrative bidrag fra projekterne. Projekterne er finasieret af TrygFonden, Det Obelske Familiefond, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, de fem regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt midler fra EU Kommissionen. Hvidovre Hospital stiller lokaler mv. til rådighed. Der henvises desuden til Dansk Selskab for Patientsikkerheds årsregnskab for Generalforsamling Selskabets ordinære generalforsamling 2013 blev afholdt 22. april. Medlemskab Medlemskabet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed foregår enten på individuel eller kollektiv basis, således at både enkeltpersoner, organisationer og virksomheder med interesse for patientsikkerhed kan være medlemmer. I 2013 havde selskabet 142 individuelle medlemmer og 86 kollektive medlemmer, altså i alt 228 medlemmer. individuelle kollektive Dansk Selskab for Patientsikkerhed Årsberetning

13 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegårds Allé Hvidovre Tel Fax Grafisk design: bendixen.nu