DKTE omsorgs og specialtandpleje 2016-2017 En kulturanalyse af tandplejepersonale i Herlev Kommunes omsorgs- og specialtandpleje med fokus på problematik omkring rekruttering fra børn- og ungetandpleje. Thorsten S.B. Jensen, Herlev Kommunale Tandpleje Vejleder: Lisa Bøge Christensen,Lektor,Odontologisk Institut, Københavns Universitet 1
Baggrund: Følgende DKTE-opgave vil beskæftige sig med omsorgstandpleje i en mindre kommune, nærmere bestemt Herlev Kommunale Tandpleje. Børne- og ungepopulationen i Herlev indskrevet i den kommunale tandpleje er på godt 6.000 individer. Omsorgstandpleje-populationen er på små 300 individer. Det er et faktum, at børne- og ungepopulationen kendetegnes ved generelt at have en lang livshorisont, at størstedelen af populationen har høj tandsundhed og et begrænset behandlingsbehov. Det sidste er blandt andet dokumenteret gennem årelange SCOR-registreringer (Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register), disse blev indført i 1972 ved fremkomsten af lov om børnetandpleje. Omsorgsklientellet har omvendt ofte et højt behandlingsniveau og et stort akkumuleret behandlingsbehov. Dette er dokumenteret ved indskrivning i en omsorgstandpleje- og baselineundersøgelse foretaget tidligere i Københavns Kommune 1. Livshorisonten for denne patientgruppe kan være begrænset. Børn og unge indskrives i den kommunale tandpleje pr. automatik. Omsorgstandpleje populationen indskrives derimod via visitation, hvor retten til deltagelse er styret af forhold, der ikke har direkte afsæt i tandsundhed og tandstatus. I Herlev, som i resten af landet, gælder følgende overordnede visitationskriterie: Til omsorgstandpleje hører borgere med nedsat førlighed eller vidtgående fysiske eller psykiske handicap, dvs. borgere, der kun vanskeligt kan anvende det almindelige voksentandplejetilbud. I Herlev Kommune er der mulighed for, at forskellige personalegrupper kan visitere til omsorgstandpleje: Sygeplejersker, SOSU-assistenter på plejecentre og tandplejepersonalet, der er beskæftiget med omsorgstandpleje. Det er i sidste ende tandplejepersonalet, der kan visitere ind og ud af omsorgstandplejen. Der vil derfor være en teoretisk risiko for, da man ikke visiteres ind i ordningen pr. automatik, at man via visitation vil søge at begrænse tilslutningen til omsorgstandpleje. Denne mistanke er opstået, da jeg ofte bliver kontaktet af vores klinikassistenter og tandplejere omkring visitation, hvor fokus ligger på, at borgerens fysiske udfordringer vist ikke er alvorlige nok til at tilbyde deltagelse i omsorgstandplejen. Det bliver så til en diskussion om borgeren deltager i aktiviteter udenfor hjemmet i øvrigt, og om det mon kan være af økonomiske årsager, at borgeren ønsker deltagelse i omsorgstandplejen. Fokus er således vendt bort fra tandsundhed og behov for hjælp hertil. Det er desuden vist, at tilslutningen til omsorgstandpleje generelt ikke har den udstrækning, man ud fra befolkningstallet ville forvente på grund af fortolkningsmuligheder i visitationen 2. Til illustration så er tilslutningen til omsorgstandpleje i Herlev Kommune forløbet som følger: 2010: 392 deltagere; 2011: 330 2
deltagere; 2012 : 298 deltagere. Dette billede er i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse af udvikling i omfanget af og tilslutning til omsorgstandpleje i kommunerne, hvor der påvistes en omvendt korrelation mellem udvikling i befolkningstal og ind-visitering til omsorgstandpleje. 3 Her peger Sundhedsstyrelsens seneste rapport om modernisering af omsorgstandplejen på mulige fokuspunkter, nemlig klare retningslinjer for visitation og klar information om ordningen til kommunens målgruppe for omsorgstandpleje 4 Når der ansættes personale i dag i Herlev Kommunale Tandpleje, får ansøgere den besked, at man er ansat i hele Tandplejen, og kan blive bedt om at deltage indenfor alle de arbejdsfelter, der ligger i tandplejen. Baggrunden for denne betingelse er, at det er en forholdsvis lille kommune med relativt få ansatte, og det har vist sig, at hvis personalet ansættes i en fast funktion eller en fast lokation, så lammes tandplejen, når sygdom, barsler, nyansættelser, afskedigelser og efteruddannelsesforløb fordrer omrokeringer i personalegruppen. Herlev Kommune er ifølge sundhedsloven 131 forpligtet til at yde tilbud om omsorgstandpleje, et tilbud der blev født i 80érne med fremkomst af ATFO-rapporten (Arbejdsgruppe vedrørende Tandplejens Fremtidige Organisation). Efter 1994 blev kan-loven revideret til en skal- lov. I en undersøgelse fra 2005 fremgår det imidlertid, at selv i 2005 havde ikke alle kommuner implementeret loven i fuldt omfang 2,Herlev havde dog indført omsorgstandpleje i 1994. Problemformulering og Formål Historisk har det dog været vanskeligt at få personale til at deltage i omsorgstandplejen i Herlev Kommune, og det rejser derfor nogle spørgsmål som: Er det udelukkende børn og unge man ønsker at beskæftige sig med som kommunalt ansat tandlæge? Er muligheden for at blive bedt om at deltage i omsorgstandpleje en kalkuleret risiko, som man tænker at komme udenom? Er der en forestilling om, at man hurtigt slides op i omsorgstandplejen på grund af ergonomiske udfordringer? Er det at møde mennesker med fysiske og mentale udfordringer og en kort livstidshorisont en uønsket påmindelse om egen dødelighed? Hvis det forholder sig sådan, at personalet, der indgår i omsorgstandplejen, er der mere af nød end af lyst, så vil det være vanskeligt at opnå høj kvalitet og udvikling indenfor området. Formålet med denne rapport er derfor følgende: Kan det dokumenteres, at de spørgsmål, som er skitseret ovenfor omkring modstand mod deltagelse i omsorgstandpleje holder stik? Det har desuden været et ønske at løfte en flig omkring det tværfaglige samarbejde, der eksisterer for det personale, der i dag fungerer i omsorgstandplejen i Herlev kommune, da det vil tjene som en markør for vores fremtidige indsatsområder. Metode: 3
Der er tale om et forsøg på en kulturanalyse, og den kan siges at bevæge sig indenfor det realistiske paradigme. For at afdække problematikken omkring tilgang til omsorgstandplejen blev der udfærdiget et spørgeskema udsendt til hele personalet i tandplejen. Der er udsendt 23 spørgeskemaer og der er returneret 11 skemaer, det giver en besvarelsesprocent på 48. Spørgeskemaet var opdelt på en sådan måde, at de første 9 spørgsmål henvender sig til alle i tandplejen, de næste 4 spørgsmål er målrettet det personale, der deltager aktivt i omsorgstandplejen og deres syn på det tværfaglige samarbejde. Til slut var der mulighed for at komme med egne kommentarer i en mere ustruktureret form, dog med en fastlagt dagsorden, nemlig: Hvad skal der til, for at vi kan løfte omsorgstandplejen i Herlev og sikre en fremtidig udvikling indenfor dette område? Resultater: Tabel 1. Fordeling af deltagernes svar (n=11) 1) Er omsorgstandpleje et naturligt tilbud indenfor kommunal tandpleje? 2) Har du selv fremsat ønske om at have omsorgstandpleje som en del af dit arbejdsområde? 3) Indgår omsorgstandpleje som en del af dit arbejdsområde? 4) Har omsorgstandpleje indgået som en motiverende faktor til at blive ansat i kommunal tandpleje? 5) Hvis du i dag blev tilbudt omsorgs- og specialtandpleje som dit arbejdsfelt alle ugens arbejdsdage, ville du så søge en sådan stilling? 6) Kræver det mere mentalt at behandle ældre og handicappede i forhold til børn? 7) Kræver det mere fysisk at behandle ældre og handicappede? 8) Tilbuddet om tandpleje til omsorgs- og specialtandplejeklientellet har et passende omfang? 9) Hvis du ser på den samlede ressourcetildeling til offentlig tandpleje, og du skulle fordele kagen mellem børne- og ungetandpleje og omsorgs- specialtandpleje, ville du så flytte ressourcer fra børn og unge til ældre og handicappede? Ja Nej Ved ikke Svar mangler 8 2 1 1 10 3 8 2 8 1 10 1 5 4 2 10 1 5 2 4 2 6 3 4
Tabel 2. Fordeling af svar fra deltagere, der har omsorgstandplejen som arbejdsfelt (n=3), og som har svaret ja til spørgsmål 3 i tabel 1. 1) Fungerer samarbejdet med plejepersonalet på plejecentrene omkring tandpleje på de ældre borgere? 2) Ved plejepersonalet om de gør arbejdet med de ældres tandpleje godt nok? 3) Oplever I at brugerne af omsorgstandplejen og deres pårørende udtrykker tilfredshed med omsorgstandplejen? 4) Mangler du viden fra brugere og samarbejdspartnere til at løfte opgaven med omsorgstandpleje? Ja Nej Ved ikke Svar mangler 1 2 3 1 2 2 1 Hvis vi starter med at se på Tabel 1, så fremgår det, at der var et overvejende tilsagn til, at omsorgstandplejen bør ses som en naturlig del af den kommunale tandpleje. Af spørgsmål 2 fremgår det imidlertid, at størstedelen af personalegruppen ikke har et ønske om at have omsorgstandpleje som arbejdsområde. Kun ca. en tredjedel af dem, der har svaret, beskæftiger sig reelt med omsorgstandpleje. En overvejende del har ikke haft området som motivationsfaktor for at søge ansættelse i kommunal tandpleje jævnfør spørgsmål 4. Af spørgsmål 5 fremgår det, at mere end 2/3 af dem, der har svaret, ikke kan se sig selv med omsorgs- og specialtandpleje som fast arbejdsområde. På spørgsmålet om det er mentale eller fysiske forhold, der ses som en barriere mod at søge indenfor området, er det i væsentlig grad det fysiske arbejdsklima, der virker som en begrænsning, dog vægtes krav til det mentale arbejdsmiljø også højt (spørgsmål 6 og 7). Om tilbuddet til omsorgs- og specialtandpleje er tilstrækkeligt, er der ganske stor tilslutning til, dog med en vis usikkerhed (spørgsmål 8). Hvis der spørges til omfordeling af ressourcer er der ikke stor vilje til dette, der er dog usikkerhed omkring den eksisterende fordeling nu også er den rigtige (spørgsmål 9). Tabel 2 tager udgangspunkt i de medarbejdere, der har omsorgstandpleje som deres arbejdsfelt og noget tyder på, at der er samarbejdsvanskeligheder med det øvrige plejepersonale, for eksempel at plejepersonalet mangler færdigheder og indsigt i omsorgstandpleje. Tandplejepersonalet oplever, at der fra plejepersonalets side er plads til et løft i kvalitet. Svaret i det sidste spørgsmål peger desuden på, at vi mangler noget viden for at kunne forbedre det tværfaglige samarbejde. Når man ser på de kommentarer der er givet i bilag 2 (åbne svarmuligheder), så er der klart nogle forhold der træder frem. Image og prestigeproblem: De ældre kan være en barriere i sig selv, i en 5
moderne verden, der fokuserer meget på udvikling og fornyelse, vil de ældre i nogle ansattes øjne stå som eksempel på afvikling og forfald (Bilag 2 kommentar nr.2). Området har en prioritering, så det fremstår mindre prestigefyldt end tandplejens øvrige tilbud (Bilag 2 kommentar nr. 6). Punkt 3 peger på at et værktøj som løntillæg kunne være et middel til at løfte prestige og incitament indenfor omsorgstandplejen, et område der kan være vanskeligt at honorere i offentligt regi. Endelig er der mødet med andre faggrupper, og her er der ikke meget hjælp at hente, der er en opfattelse af, at der mangler viden og engagement i mødet med plejepersonalet (Bilag 2 kommentar nr. 1,2,4 og 5). Disse kommentarer peger dog i retning af løsningsmodeller, som i andre kommuner har vist sig effektive i arbejdet med at højne kvaliteten i omsorgstandplejen 5. I kommentar punkt 7 peges der på at forskyde fokus fra børn- og ungeområdet til omsorgstandplejen ved fysisk at flytte tandplejen til plejecentrene, for derved at hæve prestigeniveau og lægge tandplejen hvor der er et stort behandlingsbehov. Diskussion Først skal det fastslås, at nærværende undersøgelse er et begrænset materiale at diskutere og konkludere ud fra. Cirka halvdelen af tandplejen har returneret spørgeskemaet, og kun halvdelen af de personer, der er beskæftiget indenfor området, har valgt at besvare spørgeskemaet. Hvis jeg skal komme med et bud på den lave svarprocent (11 svar ud af 23 mulige) så er en del af forklaringen, at 3 personer fra ortodontiafdelingen udelukkende ser sig tilknyttet til ortodonti og derfor meldte fra til at besvare undersøgelsen. Tre af de personer, der er beskæftiget med omsorgstandpleje, har ikke svaret enten på grund af sygdom eller forestående barsel, så er der 17 mulige besvarelser og halvdelen af personalet, der beskæftiger sig med omsorgstandpleje er faldet fra. Det giver en ide om forklaring på den lave svarprocent, men er jo stadigvæk en begrænsning for at kunne uddrage konklusioner på så spinkelt et materiale. Når det er sagt, så peger svarene i retning af, at omsorgs- og specialtandplejen overordnet set ikke fremstår som et attraktivt arbejdsområde for det eksisterende personale, og det skal ses i lyset af, at man dog mener at omsorgstandplejen hører hjemme i kommunalt regi. Det giver associationer til NIMBY-princippet, not in my backyard, altså vi mener, det er en god ting, bare vi ikke selv skal bære byrden. Allerede her er der meget, der taler for, at mistanken om at vi har personale, der ikke ønsker at arbejde i omsorgstandplejen holder stik. Der er en tidligere undersøgelse omkring plejepersonale på plejehjem der viser, at tilgangen hos plejepersonalet til at arbejde med det ældre klientel kan være en barriere i sig selv. 7 Hvis man finder, at ældre i sig selv vækker ubehag, det at de fysisk og mentalt ikke er selvhjulpne, og at det åbenlyse behov for hjælp virker uæstetisk eller vækker medlidenhed, så kan det få behandleren til at trække sig og ikke yde den fornødne hjælp og behandling, som den ældre har krav på. I sådanne tilfælde er vejen til en succesfuld omsorgstandpleje trang, og noget kunne pege i retning af, at dette også kunne være tilfældet hos tandplejepersonalet. Det kunne også tyde på, at hvis vi bad alle om at søge stilling indenfor omsorgs- og specialtandplejen alene, så ville vi ikke få mange ansøgere blandt vores nuværende 6
medarbejdere. En sådan model kendes dog fra Københavns Kommune, der netop har adskilt børne- og ungetandplejen fra omsorg- og specialtandplejen. En overvejende bekymring og barriere er den fysiske belastning ved tandbehandling af ældre. På trods af at vi i videst mulig omfang forsøger at behandle på klinikker, hvor der er adgang til liftanordninger og passende udstyr, så kommer man ikke uden om, at det er et klientel, hvor vi kan være nødsaget til at arbejde ved en sengekant, eller ikke kan arbejde siddende, fordi den ældre eller handicappede ikke kan komme til en behandlingsstol eller ligge ned i behandlingsstolen. At flytte den offentlige tandpleje fysisk til plejecentre som foreslået i en besvarelse, er ikke realistisk for Herlev, de fysiske rammer tillader det ikke, og det ville være uhyre bekosteligt at flytte hele tandplejen til plejecentre. Så tilbage står spørgsmålet om hvordan vi gør det attraktivt at deltage i omsorgs og specialtandpleje. Konklusion og perspektivering At der hersker modvilje mod at deltage i omsorgstandpleje blandt tandplejepersonalet i Herlev Kommune er således overvejende sandsynligt. Så der skal laves en indsats, hvor området kommer i fokus og prestigeniveauet skal hæves. Her er vi inde på forandringsledelse. Et eksempel på strategi skitseres nedenfor: Kotters model (John P. Kotter, Professor Harvard University): 8 Kotter skitserer gennem sin 8-trins forandringsmodel en vej. Fase1: Optø status-quo 1. Etabler en oplevelse af nødvendighed (Den brændende platform: Vi har en omsorgstandpleje der er nødlidende, der mangler vilje og engagement til at deltage og vi mangler viden fra øvrige samarbejdspartnere.) 2. Oprettelse af en styrende koalition: Vi inviterer til at personale og øvrige nøglemedarbejdere og andre vigtige medinteressenter byder ind med løsningsmodeller.3. Udvikling af en vision og en strategi: Koalitionen skaber og præsenterer en klar vision for forandring, der har til formål at være en retningspil, der definerer målet med forandringen. 4. Kommunikér visionen. Fase 2: Ændringsmetoder: 5. Styrkelse af medarbejderes kompetencer. 6. Generering af kortsigtede gevinster. 7. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring. Fase3: 8. Forankring af nye arbejdsmåder i kulturen. Eksempler på elementer der bør overvejes i en sådan forandringsproces, uanset om man så ville vælge Kotters model, ihukommende at enhver model har sine begrænsninger, kunne være: Joint venture: Herlev Kommune er i dag en lille kommune, og da antallet af brugere af omsorgstandplejen er ganske lille, er det vanskeligt at give området prestige og fylde, det hænger på få personer og er et appendiks til andet arbejde. Her er der igen undersøgelser, der peger på, at size matters 2 Jeg tænker derfor på muligheden for tværkommunalt samarbejde, dette vil imidlertid afhænge af omkringliggende kommuners organisering og mulighed for at se sig selv have fordele i tværkommunalt samarbejde. Der er desuden den problemstilling, at det historisk ikke har været 7
muligt at få politisk opbakning til at organisere sig på tværs af kommunegrænser. Der har været prestige i at kunne løfte alle opgaver selv og ikke vise svaghedstegn overfor omliggende kommuner. Vi bør nok ikke adskille omsorgs- og specialtandplejen af hensyn til volumen og fælles træk i behandlingssammenhænge, en anbefaling der også er medtaget i sundhedsstyrelsens udmelding om modernisering af omsorgstandplejen 4. Interkommunalt samarbejde: En anden tilgang kunne være interkommunalt samarbejde med plejecentre og tandplejepersonale. Kommunen har nyligt forladt den gamle forvaltningsmodel, der var søjlebaseret. Denne model betød, at samarbejde på tværs af forvaltninger var besværliggjort. Med en ny Centerstruktur er der politisk vilje og et ønske om, at man i højere grad kan være fælles om opgaveløsninger på tværs af faggrænser og interesser. I dag er samarbejdet med plejepersonale nogle steder sporadisk, andre steder rimeligt og få steder nærmest ikke eksisterende. Der er øjensynlig et behov for bedre undervisning af plejepersonale på trods af, at vi i dag tilbyder undervisning af sosu-hjælpere/assistenter. Her har vi en problematik omkring organiseringen på plejecentre, det kan være svært at nå alle vagtskifter og få vores budskaber rundt til alle personalegrupper. Vi skal frigøre indsatsen fra klinikkerne og ud på afdelingerne, knytte kontakt til plejepersonalet, uddanne tandfeer/ambassadører blandt disse og lade klinikassistenter og tandplejere arbejde tæt sammen med plejepersonalet og være spydspidsen i omsorgstandplejen. Der er ganske gode erfaringer med, at hvis der laves en målrettet indsats på omsorgstandplejeområdet, så er det muligt at løfte tandsundheden. 5 Der er i dag et mindre tillæg til de personer, der arbejder i omsorgs og specialtandplejen. Det skulle måske overvejes, om dette tillæg har en tilstrækkelig værdi til at gøre området attraktivt. Et prestigeløft bør iværksættes: Det er faktisk et spændende arbejdsfelt, der fordrer dygtige fagfolk med bred indsigt i alle odontologiens felter, og hvor der er muligheder for at kunne gøre en forskel, og hvor resultaterne vil være synlige næsten momentant. Ledelsen skal ind over på flere fronter, det er vigtigt at området prioriteres, selvom det fysisk fylder lidt i den samlede pakke, det er vigtigt at italesætte, at det er et område, hvor der er et stort behov for indsats 6, og ikke mindst at det nytter. Fokus skal flyttes fra forfald og neglect til de gode historier om positive resultater og øget velfærd hos borgerne. Det er vigtigt, at der gøres en aktiv indsats for at tilbuddet om omsorgs- og specialtandpleje når ud til de potentielle brugere. 4 I skrivende stund er det netop besluttet, at der afsættes tid til at undersøge muligheden for en sådan interkommunal indsats. Der er frigjort lidt tandplejertimer, og det er tanken, at denne ekstra tid bruges på at knytte kontakt til et af vores plejecentre for at undersøge muligheden for et mere snævert samarbejde omkring omsorgstandpleje. Afsluttende bemærkning: Jeg tænker at Kotters model kan være et udgangspunkt i forening med hvad jeg kalder interkommunalt samarbejde. Det springende punkt vil være, om vi kan få Kotters fase 1 vedr. den brændende platform til at leve på tværs i organisationen, så vi både kan tænde politisk og 8
organisatorisk vilje til at skabe en forandring. En status-undersøgelse med plaque og blødningsindeks på et antal borgere på et af vores plejehjem, kunne måske være en indgangsvinkel til den brændende platform. 9
Referenceliste 1 Christensen LB, Hede B, Nielsen E. A cross sectional study of oral health-related quality of life among frail elderly persons on admission to a special oral health related programme in Copenhagen City, Denmark. Gerodontology 2012; 29: e392-e400 2 Christensen LB, Hede B, Petersen PE. Public dental health care program for persons with disability.acta Odontol Scand 2005; 63:278-283 3 Hede B. Omsorgstandpleje efter kommunalreformen. Tandlægebladet 2012; 116:890-897 4 Sundhedsstyrelsen: Modernisering af omsorgstandplejen: Kapitel 2.4; Kapitel 4.2;4.3;4.4, København 2016 5 Hede B, Poulsen JE, Christophersen R, Christensen LB. Shared Oral Care-evaluering af et mundhygiejneprogram på fem Plejecentre. Tandlægebladet 2014; 118: 980-986 6 Hede B. Tandplejens stedbørn- de udsatte og de udstødte. Tandlægebladet 2015; 119:794-801 7 Willumsen T; Karlsen L ;Naess R;et. al: Are the barriers to good oral hygiene in nursing homes within the nurses or the patients: Gerodontology 2012;29:748-755 8 Kotter John P; Rathgeber Holger: Isbjerget smelter Forandring med succes når det går ned ad bakke. 10