Ansøgningsskema SOCIAL- OG SUNDHEDSHJÆLPERUDDANNELSEN Uddannelsesstart: 27. juli 2015 Ansøgningsfrist: 30. april 2015 Uddannelsesstarten er flyttet frem til 27. juli 2015 Selv om ansøgningsfristen er udløbet, er du velkommen til at sende en ansøgning alligevel. Der vil i nogle tilfælde være mulighed for at optagelse via venteliste. Du ønsker ansættelse i: Silkeborg kommune Skanderborg kommune Favrskov kommune Skolegang i Silkeborg Skolegang i Skanderborg Skolegang i Silkeborg 1. PERSONLIGE DATA Navn: Personnummer: Adresse: Postnummer: By: Bopælskommune: Telefon: Mobil: E-mail:
2. FORTÆL OM DIG SELV Hvorfor vil du gerne begynde på uddannelsen? Hvad er dine fremtidsplaner, når du har gennemført uddannelsen? Er der andre oplysninger om dig, som du gerne vil have at vi skal kende. (Du kan evt. besvare dette felt i et særskilt dokument, som vedlægges.) 3. HVAD LAVER DU NU? Du skal vedlægge dokumentation (men send ikke originale papirer med ansøgningen Tag kopier og behold de originale dokumenter selv) Dokumentation for skolegang kan være: et uddannelsesbevis eller eksamensbevis. Dokumentation for at du er i arbejde kan være: en ansættelseskontrakt, en bekræftelse eller en udtalelse fra din arbejdsgiver Kryds Beskæftigelse Hvilken skole/ uddannelse/ arbejdsplads? Jeg går i skole/ er i uddannelse Udfyld felterne og vedlæg dokumentation Jeg er i arbejde Udfyld felterne og vedlæg dokumentation Jeg er ledig Forventet afslutning, år Bemærkninger Andet Side 2
4. TIDLIGERE SKOLEBAGGRUND Du skal vedlægge dokumentation (men send ikke originale papirer med ansøgningen Tag kopier og behold de originale dokumenter selv) Kryds Skolegang Afsluttet år Bemærkninger 9. klasse 10. klasse Grundforløbet Sundhed, omsorg og pædagogik På hvilken skole du har taget grundforløbet: Grundforløb på anden erhvervsuddannelse Hvilken: Gymnasial uddannelse STX, HHX, HTX, HF: AVU Fag, niveau: Danskuddannelse til voksne udlændinge: Hvilket niveau (1, 2 eller 3): Anden skolebaggrund: 5. FAGLIG UDDANNELSE Erhvervsuddannelse, videregående uddannelse eller anden uddannelse. Du skal vedlægge dokumentation (men send ikke originale papirer med ansøgningen Tag kopier og behold de originale dokumenter selv) Uddannelse Afsluttet år Bemærkninger Side 3
6. ERHVERVSERFARING Al slags lønarbejde du har haft Du skal vedlægge dokumentation (men send ikke originale papirer med ansøgningen Tag kopier og behold de originale dokumenter selv) Vedlæg meget gerne personlige udtalelser fra tidligere arbejdsgivere Arbejdsplads Arbejdets art Fra dato Til dato Timetal/ uge 7. FRIVILLIGT ARBEJDE, TILLIDSHVERV OG LIGNENDE Du skal vedlægge dokumentation (men send ikke originale papirer med ansøgningen Tag kopier og behold de originale dokumenter selv) Art Fra dato Til dato 8. FRITIDSINTERESSER Interesse Side 4
9. LÆNGEREVARENDE OPHOLD I UDLANDET I hvilken forbindelse Hvor Fra dato Til dato 10. SPECIALPÆDAGOGISK STØTTE Har du brug for støtte i undervisningen? Ja Nej Hvis ja, udfyld nedenstående Kryds Hvad har du svært ved? Læse-/skriveproblemer Har du dokumentation? Har du fået specialundervisning? Tal, matematik og naturfag Høre, se og lignende Andet Hvad: Har du eller har du haft IT-rygsæk, stillet til rådighed i uddannelsesforløb? Ja Nej 11. STATSBORGERSKAB Er du dansk statsborger? Kryds Ja Nej Side 5
12. HAR DU TIDLIGERE VÆRET BEGYNDT PÅ SSH-UDDANNELSEN? Har du tidligere været begyndt på SSH-uddannelsen? Ja Nej Hvis ja, udfyld nedenstående: På hvilken skole begyndte du på SSH-uddannelsen: Hvilket år begyndte du på SSH-uddannelsen: Hvor langt nåede du i SSH-uddannelsen: Hvilken kommune var du ansat af: 13. SUPPLERENDE OPLYSNINGER Side 6
14. UNDERSKRIFT Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg samtidig Social- og Sundhedsskolen tilladelse til at bruge oplysningerne fra min ansøgning internt på skolen samt videregive dem til den ansættende myndighed. Dato: Ansøgers underskrift: Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18 år, skal dine forældre eller værge også skrive under. Oplysning om forældre/værge Navn: Adresse: Postnr./By: Telefon: Dato: Underskrift forældre/værge: 15. FORSENDELSE Uanset om du søger ansættelse i Skanderborg, Silkeborg eller Favrskov: Ansøgningen printes og sendes i papirudgave til: Social- og Sundhedsskolen i Silkeborg Høgevej 4 8600 Silkeborg Side 7