Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Transkript

1 Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering: Fornavne/mellemnavne Adresse (evt. c/o) Postnummer By Telefon Nærmeste station Stilling (nuværende beskæftigelse) Dansk indfødsret/statsborgerskab o Ja o Nej hvilken nationalitet? Fødested (by og sogn) Folkeskoleuddannelse hvilken og hvornår? Modtaget: Indtastet: IO ann.: BDK: Kommissionens/SBH afgørelse/bem.: Videregående uddannelse hvilken (tilvalg/niveau og hvornår?) Faglig uddannelse hvilken og hvornår? Militære forhold: o Overført til Beredskabsstyrelsen? o Indkaldt og hvornår? o Tjenestegørende (grad og enhed)? Prøvehold: o Hjemsendt/hvorfra? o Hjemmeværnet/hvilken enhed? Side 1

2 OPLYSNINGER OM TIDLIGERE BESKÆFTIGELSE: FRA TIL BESKÆFTIGELSE ADRESSE Familiemæssige forhold: Ægtestand: o Ugift o samlever o gift Børn? o Nej o Ja hvor mange Fars o Mors o eller Værges o Navn(e) Adresse Postnummer By Telefon Faders beskæftigelse: Moder beskæftigelse: Antal søskende Kørekort: o Nej o Under 3500 kg (B) o Anhænger (E) o MC lille (AL) o Over 35oo kg (C) o Frakendt til o MC stort (AS) o Bus (D) Side 2

3 HELBREDSOPLYSNINGER Fejler du noget? Nej o Ja o hvad? Tager du lægeordineret medicin? Nej o Ja o hvilket? (Hvis ja, medsend dokumentation fra egen læge) Har du haft behandlingsforløb hos egen læge, speciallæge, hospital eller andet Nej o Ja o for hvad? hvornår? (OBS! Har du haft forløb inden for de seneste 5 år, skal kopi af relevant journal medsendes ansøgningen!) Har du eller har du haft alvorlige sygdomme? Nej o Ja o hvilke? Har du haft kontakt til psykolog/psykiater? Nej o Ja o hvorfor? hvornår? (OBS! Har du haft forløb inden for de seneste 5 år, skal kopi af journal medsendes ansøgningen!) Har du været opereret? Nej o Ja o hvornår? for hvad? (OBS! Er du opereret inden for de seneste 5 år, skal du medsende kopi af journal fra hospital eller speciallæge!) Højde (uden fodtøj) cm. Vægt kg. Dyrker du motion? Nej o Ja o hvilken form? Hvor mange timer om ugen? SYN Bruger du briller/kontaktlinser? Nej o Ja o Farvesyn? Normalt o Nedsat o Farveblind o Mørkesyn? Normalt o Nedsat o Natteblind o Har du tidligere været undersøgt på Rigshospitalets Flyvemedicinske Klinik for opnåelse af luftfartscertifikat eller lignende? o Nej o Ja hvornår? Har du fået foretaget synskorrigerende operation? Nej o Ja o hvilken og hvornår SYNSSTYRKE SKAL UDFYLDES AF OPTIKER ELLER ØJENLÆGE! Synsstyrke Uden korr. syn: Med korr. syn: Briller o Kontaktlinser o Korrektion: Højre øje: Venstre øje: sf. cyl. o sf. cyl. 0 Binokulært syn Alle felter skal udfyldes og synsstyrken angives som brøk. Dato Optikers/øjenlæges underskrift og stempel Side 3

4 Retslige forhold: Har du overtrådt love, politivedtægter eller den militære straffelov? o Nej o Ja I bekræftende fald, hvorledes er forholdet da afgjort? Fotokopi af domsudskrift skal vedlægges! Har du løbende, ikke afsluttet sag? o Nej o Ja HVOR HAR DU HØRT OM STATIONSSPECIALISTEN? Dagspressen, hvilken avis? Foredrag, hvor og hvilket? Internettet, hvilket site førte dig til en af Forsvarets hjemmesider? TV, hvilken kanal og tidspunt? Radio, hvilken kanal og tidspunkt? Har du hørt om Stationsspecialisten gennem venner, bekendte eller familie? Side 4

5 UNDERTEGNEDE ERKLÆRER HERVED: at jeg har besvaret samtlige spørgsmål sandfærdigt, og har intet fortiet, som kan være en hindring for min ansættelse/uddannelse samt at bilagene er i overensstemmelse med de originale papirer, at jeg giver mit samtykke til, at Forsvarets Rekruttering kan indhente oplysninger om mine private forhold fra andre forvaltningsmyndigheder, at jeg, såfremt jeg ansættes, er indforstået med, at uddannelsen/kontrakten kan ophæves uden varsel, og uden at jeg har krav på erstatning, dersom det viser sig, at mine oplysninger har været urigtige, at jeg er indforstået med, at Forsvarets Rekruttering evt. indhenter supplerende oplysninger hos andre lægelige institutioner og politimyndigheder. at jeg indforstået med, at alle oplysninger, som gives til medarbejdere ved Forsvarets Rekruttering under afprøvningen, må videregives inden for Forsvarets Rekruttering med henblik på den afsluttende kommissionsforretning., den / 20 Sted underskrift Ansøgningen fremsendes direkte til Forsvarets Rekruttering, Jonstrupvej 240, Postboks 145, 2750 Ballerup. Følgende skal være vedlagt ansøgningsskemaet: Begrundet motivation for søgte tjeneste. Kopi af seneste Personelbedømmelse (for tjenestegørende skal den være udarbejdet i forbindelse med ansøgningen). Kopi af eksamensbeviser for folkeskoleuddannelse. Evt. kopi af bevis for højere skoleuddannelse. Evt. kopi af bevis for faglig uddannelse/svendebrev. Kopi af øvrige skolepapirer/udtalelser/anbefalinger. Evt. kopi af domsudskrift (ikke straffeattest). Side 5