Ergoterapeutisk intervention til en patient med en håndledsfraktur.

fagligt Af Hanne Peoples, klinisk udviklingsergoterapeut og Helle Worch Sørensen, afd. ergoterapeut. Ergoterapeutisk intervention til patient med en håndledsfraktur Ergoterapeutisk intervention til en patient med en håndledsfraktur. Interventionen er baseret på den canadiske arbejdsproces model: () Artiklen er en beskrivelse af, hvordan vi på Hvidovre Hospital indenfor det ortopædkirurgiske speciale i praksis arbejder med den canadiske arbejdsprocesmodel Canadian Practice,. er baseret på en klientcentreret tilgang udfra et aktivitetsperspektiv. Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre aktiviteter, som er nødvendige og betydningsfulde for personen. Canadian Practice, Arbejdsprocesmodellen præsenteres i denne artikel via en case, som er baseret på et patientforløb i ergoterapien på Hvidovre Hospital. Alle persondata er anonymiseret. Interventionen præsenteres ved hjælp af en praksisbeskrivelse ved at beskrive de handlinger og overvejelser, som knytter sig til handlingspunkterne i indenfor det ortopædkirurgiske speciale (en mere detaljeret case beskrivelse af handlingerne i kan findes på www.etf.dk/fagdatabase). Casen skal illustrere dynamikken i modellen, hvor handlingspunkterne i praksis ikke nødvendigvis følger modellens rækkefølge, men ofte forekommer samtidigt og overlappende. Indgang/påbegynde + klargøre 1. intervention: 22/5 (30 min.). Niels Pedersen, 32 år, møder i ergoterapien, efter at han har fået fjernet gipsskinne i det ortopædkirurgiske ambulatorium. Niels har pådraget sig en kompliceret fraktur i højre håndled i en bilulykke. Der udarbejdes en genoptræningsplan med henblik på specialiseret genoptræning på hospitalet. Niels får information om formål med ergoterapi og om det ergoterapeutiske tilbud i forhold til hans aktivitetsproblematikker og genoptræningsbehov. ACIS observationer Niels har svært ved at indtage alignment i kroppen. Da han ankommer, bærer han sin højre arm. Han virker ængstelig og smertepåvirket. Han har svært ved at mestre sin situation og er i let affekt. Respirationen er hurtig og overfladisk. Han er konstant spørgende. Under interventionen kikker han vedvarende væk fra højre side af kroppen, og han gør intet forsøg på at inddrage højre hånd/arm i aktiviteterne. Han trækker sig fysisk væk under inspektion/palpationen af højreoverekstremitet. Under interventionen bliver han roligere og kan begynde et samarbejde. Screening af funktioner/færdigheder Niels fortæller, at han har voldsomme smerter i sit højre håndled. Højre hånd og fingre er hævede, og der ses øget hårvækst. Han beskriver, at han har prikken/stikken og øget følsomhed i forhold til kulde/varme omkring 1.-3. finger. Ledbevægeligheden er nedsat/ophørt over alle led i højre overekstremitet. 1. Instruktion De anatomiske forhold i hånd, arm og skulder gennemgås, og der gives en kort gennemgang af helingsprocesser efter en fraktur. Niels instrueres i og får udleveret et øvelsesprogram for mobilisering af skulderens og albuens ledbevægelighed og øvelser, som skal afhjælpe hævelsen i hånd og fingre. Øvelsesprogrammet tilpasses hans skade og hans formåen. Han får udleveret en håndledsbandage, som han kan bruge om natten og til aflastning af smerterne i håndleddet. Han informeres om, hvordan han selv kan behandle og blødgøre sit sår og arvæv. 28 l ergoterapeuten l januar 2010

Arbejdsprocesmodellen præsenteres i denne artikel via en case, som er baseret på et patientforløb i ergoterapien på Hvidovre Hospital. Alle persondata er anonymiseret. Niels instrueres i, hvordan han kan inddrage sin højre hånd som støttehånd i hverdags aktiviteter. Der aftales tid tre dage senere. i forbindelse med handlingspunkterne Indgang/påbegyndelse, samt Klargøre De primære overvejelser og handlinger i forbindelse med indgang/påbegyndelse er: at oplyse patienten om formål med ergoterapi samt det ergoterapeutiske tilbud i forhold til patientens genoptræningsbehov at indhente informeret samtykke til den ergoterapeutiske intervention at aftale, om patienten skal fortsætte sin genoptræning på hospitalet eller i kommunen at udarbejde en genoptræningsplan (specialiseret eller almen) Klargøre er: kortlægge patientens værdier, forventninger og ønsker Screene patientens mestring af sin situationen, ressourcer samt problemer og begrænsninger. Ved første til tredje intervention inddrages mulige undersøgelsesredskaber med henblik på at afdække patientens aktivitetsproblemer. I praksis gennemføres COPM interviewet i forbindelse med 2. intervention. Canadian Occupational Performance Measure, COPM ADL Taxonomien Narrativt interview ACIS Klargøre + undersøge/vurdere + enes om målsætning og plan 2. intervention 25/5 (1 time i alt). Ved 2. intervention fortsætter udredningen, hvor der foretages forskellige undersøgelser: ADL vurdering/observation Niels tager ikke jakken af, og da han sætter sig, placerer han sig lang fra bordet. Han agerer én-håndet, og i bilaterale aktiviteter ses forsinket flow og go-stop. COPM interview Egenomsorg: Niels kan klare bad og påklædning, men aktiviteten tager lang tid, og han har behov for hjælp til knapper, lynlås samt snørebånd. Han har problemer med at skære maden ud og føre ske/drikkelse til munden. Han plejer at deltage i madlavningen, men kan ikke på nuværende tidspunkt på grund af smerter. Han har ikke kunnet deltage i plejen af sine børn, og kan heller ikke hente dem i institution, da han ikke kan cykle. Der er problemer med at håndtere småmønter og sedler i forbindelse med indkøb og problemer med at transportere varer hjem efter indkøb. Arbejde: Niels er sygemeldt. Han er ikke i stand til at passe sit arbejde som tømrer, herunder at køre bil. Han kan heller ikke modtage og nedskrive telefoniske ordrer, da han er højrehåndet. Niels er ikke i stand til at foretage små reparationer i hjemmet, tungere havearbejde og madlavning. Fritid: Niels kan ikke deltage aktivt på sit fodboldhold, men mener, at han godt kan forestå træningen af sin femårige drengs fodboldhold. Han kan ikke arbejde med sin motorcykel sammen med sine venner. ergoterapeuten l januar 2010 l 29

fagligt Undersøgelse på kropsniveau (20 min.): Der fortages en specifik undersøgelse, af de problemområder på kropsniveau, der blev fundet ved screeningen. Der lægges især vægt på smerteundersøgelsen, hvor smerten måles til 9 under aktivitet og 7 i hvile med Visuel Analogskala (VAS), hvor 10 indikerer de værst tænkelige smerter). Endvidere kontrolleres hans sår og arvæv omkring albuen. Opfølgende samtale og behandling: Niels orienteres om undersøgelsesresultaterne. Der udarbejdes i samarbejde med Niels en behandlingsplan og aftales langsigtede og kortsigtede mål for interventionen. Planen indeholder blandt andet vejledning i, hvordan han kan inddrage sin højre hånd og arm i hverdagsaktiviteter. Øvelser for ødemet og ledbevægeligheden i skulder, albue og håndled gentages og gradueres. Han får udleveret en ødemhandske, som han skal benytte om natten sammen med håndledsbandagen. Det aftales, at han fortsat skal benytte bandagen om natten og ved fysisk arbejde. Behandlingen af sår/arvæv gradueres. Det aftales, at han til næste gang afprøver lette ADL aktiviteter. Han får udleveret en kniv med fortykket greb, som han skal afprøve, når han smører madpakker til børnene. i forbindelse med handlingspunkterne Undersøge/vurdere samt Enes om målsætning og plan: Undersøge/vurdere er: Undersøgelse af aktivitetsproblematikker foretages på baggrund af et standardiseret undersøgelsesredskab eller via samtale og/eller observation af patienten i en aktivitet. Alt efter patientens evne til at konkretisere problemerne samt problematikkernes kompleksitet. Via aktivitetsanalyse afgøres, hvilke undersøgelser på kropsniveau, der er nødvendige (ødem, ledbevægelighed, trofiske forhold, styrke og udholdenhed). Under forløbet afdækkes patientens oplevelse af sin nye aktivitetsmæssige virkelighed, samt hans evne til selvrefleksion, med henblik på at opdage nye mestringsstrategier. Mulige undersøgelser i denne fase: Funktionsundersøgelse på kropsniveau amps acis adl vurdering og/eller færdighedsundersøgelse Enes om målsætning og plan: Der fastsættelse mål og handleplan i et samarbejde mellem ergoterapeut og patient. Målene skal være opnåelige, realistiske og målbare, og inddeles i langsigtede og kortsigtede mål: De langsigtede mål knytter sig til Niels aktivitetsproblematikker. For eksempel at han skal kunne håndtere sin cykel, i forbindelse med afhentning af børn fra institution De kortsigtede mål knytter sig til komponenterne på kropsfunktion. For eksempel at Niels skal kunne dorsalflektere og stabilisere håndleddet i forbindelse med greb om værktøj. Handleplanen indeholder aftaler i forhold til tidsramme for behandling på hospitalet, aftaler om hjemmetræning samt vejledning om hvordan Niels kan træne sin arm via hverdagsaktiviteter. Implementere planen 3. intervention 2/6 (45 min.). 3. intervention indledes med en samtale om, hvordan tiden siden sidst er gået, og der foretages en undersøgelse. Observation af Niels Niels har opnået alignment i kroppen og er nu i stand til at trække vejret uden besvær. Højre hånd inddrages nu i aktiviteter som støttehånd, om end med lidt forsinket flow. Han har stadig smerter i og omkring håndleddet (VAS 8 i aktivitet). Ødemet i hånd og fingre er reduceret (cirka 2 cm). Normal grebsfunktion er endnu ikke mulig. Behandling Niels højre hånd og arm bevæges igennem, og han instrueres i programmet: Blødgøring af håndens muskler. Det aftales, at han udfører programmet to gange dagligt. De aktuelle hjemmeøvelser gradueres. Der evalueres på aktivitetsudførelsen af at lave morgenmad og han støttes til problemløsning af aktuelle problemer. Der afprøves relevante aktiviteter i ergoterapien, og Niels vejledes i alternative arbejdsmønstre med henblik på at muliggøre aktiviteterne. 30 l ergoterapeuten l januar 2010

Plan Det aftales, at der næste gang gennemføres en AMPS test. Niels vælger to opgaver relateret til de problemområder, han nævnte under COPM interviewet. i forbindelse med handlingspunktet Implementere planen: Der arbejdes med bevidstgørelse af hensigtsmæssige arbejds- og bevægemønstre for at muliggøre aktivitetsudøvelse. Der trænes både funktionstræning og aktivitetstræning med instruktion af hensigtsmæssige arbejdsteknikker, for eksempel når han skal hælde kaffe op og drikke af en kop. Under forløbet arbejdes der med hans evne til selvrefleksion og mestring. Niels vejledes i, hvordan han kan inddrage og bruge sin hånd i hverdagsaktiviteter. Han bliver instrueret i udvalgte øvelser set i forhold til screenings- og undersøgelsesresultaterne. Procesmæssigt Niels arbejder med god udholdenhed og i et jævnt tempo igennem hele aktiviteten. Han vælger de korrekte genstande. Han har problemer med at manøvrere højre hånd og arm og støder ofte ind i genstande. Han lægger mærke til og reagerer relevant på genstande i opgaverne, men har store problemer med at kompensere for sine motorisk problemer. Samtale om undersøgelsesresultaterne Via samtale om resultaterne fra AMPS testen opnår Niels en forståelse af hvorfor hans sygemelding skal vare mindst en måned længere. Behandling Niels vejledes i inddragelse af højre hånd og arm i hverdagsaktiviteter. Der indgås en aftale om hyppighed og fordeling af træning i ergoterapien og hjemmetræning. Øvelsesprogrammet gradueres, og han instrueres i nye øvelser målrettet fingrenes ledbevægelighed. Håndledsbandagen skal kun benyttes ved hårdt fysisk arbejde. Relevante pjecer udleveres med henblik på selvtræning. Der bookes tid hos den ortopædkirurgiske læge på grund af Niels forsatte smerter. Holde øje med/modificere + undersøge/vurdere 4. intervention 5/6 (1 time). Undersøgelse på kropsniveau Niels inddrager nu højre hånd og arm i bilaterale aktiviteter, men han har fortsat vanskeligt ved at manipulere og håndtere genstande på grund af nedsat ledbevægelighed i fingrene. Der ses ingen problemer i forhold til skulder og albue. Største problem er de fortsatte smerter ved håndleddet. AMPS Motorisk Niels kan opretholde sin kropstilling under testen. Han placerer sig korrekt i forhold til de genstande, der indgår i aktiviteterne, men har akavede armbevægelser. Han har svært ved at række ud i rummet, og må derfor gentagne gange skifte arbejdsplads. Der ses manglende grebsfunktion, og han er ineffektiv, når han løfter og flytter genstande. Niels har utilstrækkelige færdigheder i forbindelse med koordinering og manipulering af genstande. Der ses nedsat flydende bevægelser. i forbindelse med handlingspunktet Holde øje med/modificere: Der sker en løbende en justering og graduering af interventionen, herunder også hjemmetræningen. Der tages udgangspunkt i Niels aktuelle problemområder på krops-, færdigheds- og aktivitetsniveau. Der suppleres løbende med nye undersøgelsesresultater, hvilket nødvendiggør en stadig justering af mål på kort sigte og eventuelt på lang sigt. Niels vil i stigende grad varetage behandling selvstændigt, og der vil ske en forskydning af ansvarsfordelingen mellem Niels og ergoterapeuten, sådan at Niels i stigende grad kan forestå træningen i eget hjem/arbejde. Et vigtigt led i en klientcentreret tilgang er udveksling af relevant og målrettet information gennem hele rehabiliteringsforløbet. Formålet er at gøre Niels veluddannet i egen sygdom og dermed i stand til at foretage bevidste valg og aktivt tage medansvar for sin rehabilitering. I forhold det ortopædkirurgiske speciale sker det blandt andet via information om alternative arbejdsteknikker, selvtræning, genoptræningsmuligheder og undervisning i anatomiske forhold, så han kan håndtere de problemområder, skaden har medført. ergoterapeuten l januar 2010 l 31

fagligt 5. Intervention Holde øje med/modificere + undersøge/vurdere + enes om målsætninger og plan + implementere planen 5. intervention 12/6 (1 time). Resultatet fra undersøgelsen hos lægen gennemgås, hvortil der benyttes anatomisk atlas med henblik på at øge Niels forståelse af egen sygdom. Det aftales, at målet for den videre behandling er afdækning af ADL problematikker og vejledning i aktivitetsudøvelse via arbejdsteknikker samt graduering af hjemmetræningsprogram. Desuden skal Niels i ergoterapien modtage specifik genoptræning af den nedsatte ledbevægelighed i fingrene og omkring håndleddet. Holde øje med/modificere + undersøge/vurdere 6. intervention 22/6 (30 minutter). På grund af smerterne går træningen kun langsomt fremad. Niels indgår nu i de daglige aktiviteter i hjemmet. Han benytter nu kun håndledsbandagen ved belastningsrelateret arbejde, eksempelvis når han skal hente sine børn på cykel og ved afprøvning af arbejdsrelateret arbejde. Ødemhandske til fingrene benyttes kun om natten. Evaluere resultatet + udgang/afslutte 7. intervention og ergoterapeutisk-konference 28/6 (45 min.). Der foretages et COPM interview. Det aftales, at der udarbejdes en genoptræningsplan til forsat genoptræning i kommunalt regi. Det aftales, at han langsomt påbegynder arbejde (fire timer, fem dage om ugen). På arbejdet skal han udføre let kontorarbejde. Det aftales, at han påbegynder arbejde på fuld tid efter sommerferien. Niels orienteres om muligheden for lægelig kontrol i op til tre måneder fra dags dato ved direkte henvendelse til ortopædkirurgiske ambulatorium. Niels afsluttes fra ergoterapien på hospitalet. i forbindelse med handlingspunkterne Evaluere resultatet og Udgang/afslutte Evaluere resultatet: I denne fase evalueres der, hvor lang Niels er nået i forhold til de aftalte aktivitetsmål (langsigtede mål) samt mål på kropsniveau (kortsigtede mål). Der tages udgangspunkt i COPM interviewene. Udgang/afslutte. Her foretages den afsluttende samtale, eksempelvis i forhold til samarbejdet. Desuden gennemgås Niels videre rehabilitering. For eksempel hvornår det kan forventes, at han kan genoptage sit arbejde på fuld tid. 1. Der udarbejdes et journalnotat, og Niels afsluttes herefter med tilbud om lægeligt tilsyn i ortopædkirurgisk ambulatorium 2. Niels skal ifølge snitfladekataloget om specialiseret/almen genoptræning, overgå til videre træning i kommunalt regi. Der udarbejdes en genoptræningsplan til almen genoptræning og Niels modtager en informationspjece om det videre genoptræningsforløb. Der udarbejdes et journalnotat indeholdende et kort resume om undersøgelsesresultaterne samt den forsatte plan. Den nye canadiske arbejdsproces model; Canadian Practice er vist på side 322 og beskrevet i kapitel 9 og 10 i bogen Menneskelig aktivitet II. Den nye canadiske arbejdsproces model, Canadian Practice, er vist på side 322 og beskrevet i kapitel 9 og 10 i bogen Menneskelig aktivitet II. Se lang version af casen på www.etf.dk/fagdatabase Resume Artiklen omhandler et ergoterapeutisk patientforløb på Hvidovre Hospital. Den canadiske arbejdsprocesmodel, Canadian Practice () benyttes som ramme for et ortopædkirurgisk patientforløb. Der refereres til relevante undersøgelsesredskaber og behandlingsmetoder. Artiklen beskriver de handler og overvejelser ergoterapeuten foretager i samarbejde med patienten. Yderligere oplysninger kan findes på Etf' s hjemmeside i form af en uddybning af denne artikel samt i Enabling Occupation II / Menneskelig Aktivitet II af Elisabeth Townsend og Helene Polatajko. Helle Worch Sørensen. Mail: helle.worch.soerensen@hvh.regionh.dk Hanne Peoples. Mail: hanne.peoples@hvh.regionh.dk 32 l ergoterapeuten l januar 2010