Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - voksne) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle regionale boformer og institutioner efter 67, 107 og 108 i serviceloven er omfattet af kvalitetsmodellen. I et samarbejde mellem regionerne er der udviklet kvalitetsstandarder inden for udvalgte temaområder. Standarderne indebærer, at der udarbejdes en række retningsgivende dokumenter med retningslinjer for, hvordan arbejdet med standarderne finder sted i praksis på boformer og institutioner. Dokumenterne udarbejdes på to niveauer: Et fælles regionalt niveau med retningslinjer, der er gældende for alle boformer/institutioner. Et lokalt niveau med instrukser, der er specifikt tilpasset målgruppen og indsatsen på den enkelte boform/institution. Dette dokument udgør lokal instruks for kvalitetsmodellens standard for individuelle planer på Center for Døvblindhed og Høretab for døvblinde voksne.
Indholdsfortegnelse DOKUMENTOVERBLIK:... 2 FORMÅL... 3 FREMGANGSMÅDEN... 3 DOKUMENTATION... 5 DEFINITION AF BEGREBER... 5 REFERENCER... 5 Dokumentoverblik: Dokumenttype: Lokal instruks Anvendelsesområde: Voksne døvblindfødte beboere på Center for Døvblindhed og Høretab (CDH) Målgruppe: Alle medarbejdere, der arbejder med beboerne. Godkendt af: Dokumentet skal godkendes af forstander Titel: Lokal instruks for: Inddragelse af de enkeltes ønsker, mål og behov i de individuelle planer At formulering af mål og delmål - og omsætning af disse i konkrete aftaler om indsatser - foregår i et samarbejde mellem relevante parter Løbende evaluering og eventuel revidering Standard: 1.3. Individuelle planer er et aktivt redskab i den sociale indsats Udarbejdet af: Pædagogisk konsulent Inger Simonsen og socialrådgiver Britt Germer i samarbejde med repræsentanter af medarbejdere og afdelingsledere på Center for Døvblindhed og Høretab Gældende fra: August 2013 Revision senest: Dokumentet revideres i forbindelse med audit og ekstern evaluering Revisionsansvarlig: Forstander og ledergruppe 2
Formål Følgende instruks beskriver CDHs fremgangsmåde for arbejdet med individuelle planer på voksenområdet og herunder, hvem der er ansvarlig for udførelsen. Instruksen lever op til dels kvalitetsmodellens standard for individuelle planer og dels Region Nordjyllands fælles regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for individuelle planer. Instruksen skal sikre: Inddragelse af beboernes ønsker, mål og behov i udarbejdelsen af den individuelle plan At formulering af mål, delmål og omsætning af disse i konkrete handlinger foregår i et samarbejde med relevante parter At der sker en løbende evaluering og revidering af den individuelle plan Fremgangsmåden I forbindelse med kvalitetsmodellen er der udarbejdet en standard for individuelle planer. Arbejdet med kvalitetsmodellen kræver desuden, at der som en del af arbejdet med de individuelle planer udarbejdes dels en afdækning af beboerens kommunikative ressourcer og dels en afdækning af beboerens forudsætninger for indflydelse. Ligeledes foretages en afklaring af beboerens ønsker til inddragelse. Fremgangsmåden for dette arbejde på CDH er beskrevet i to separate instrukser for henholdsvis kommunikation og brugerinddragelse. På CDH er det tværfaglige team (se definitioner) omkring beboeren ansvarlig for, at den individuelle plan udarbejdes. Det tværfaglige team noterer i den individuelle plan, hvem der har deltaget i udarbejdelsen af planen. Den individuelle plan udarbejdes i samarbejde med beboeren med udgangspunkt i beboerens forudsætninger. Instrukser for 1) Inddragelse af beboernes ønsker, mål og behov i de individuelle planer og 2) Formulering og omsætning af mål og delmål i samarbejde mellem relevante parter Arbejdet med den individuelle plan foregår via følgende flow som skal sikre inddragelse af beboernes ønsker, mål og behov i de individuelle planer samt at formulering og omsætning af mål og delmål foregår i et samarbejde mellem relevante parter. Det skal fremgå af beboerens individuelle plan, hvem der deltager i udarbejdelsen og omsætningen af planen. Vedr. nye beboere: Når der kommer en ny beboer til CDH påbegyndes beboerens individuelle plan inden for den første måned. Teamet på botilbuddet er ansvarlig for at notere oplysninger om beboeren i Bosted. Møde i det tværfaglige team For indskrevne beboere begynder udarbejdelsen af den individuelle plan, når teamet i botilbuddet indkalder til møde med det tværfaglige team. Der arbejdes kontinuerligt i den individuelle plan gennem hele året. I udkastet til den individuelle plan inddrages beboerens ønsker, mål og behov. 3
Tværfagligt team foretager en faglig vurdering af beboerens forudsætning for at deltage i mødet. Udkast til beboerens færdige individuelle plan skal ligge klar i Bosted Systemet senest en uge før internt statusmøde. Teamet finder en ansvarlig for dette. Internt statusmøde Der arbejdes videre med udkast til beboerens individuelle plan på internt statusmøde, hvor tværfagligt team, afdelingsledere fra botilbud, aktivitets- og samværstilbud, undervisningsafdeling og socialrådgiver deltager. Andre faggrupper kan deltage til mødet ad hoc. Afdelingsledere og socialrådgiver er ansvarlige for at planlægge mødet. Teamet indkalder til mødet. Det tværfaglige Team foretager en faglig vurdering af beboerens forudsætning for at deltage i mødet. Udsendelse af den færdige plan Den færdige, individuelle plan sendes hvert år til handlekommunen samt værge. Socialrådgiver og administrationen sender planen sammen med en invitation til et møde på botilbuddet. Inden dette sker, informeres beboeren så vidt muligt om indholdet i den individuelle plan. Dette gøres med udgangspunkt i den enkeltes forudsætninger. Det tværfaglige team har ansvaret for dette. Samarbejde med beboerne om den individuelle plan Beboerens ønsker, mål og behov skal altid noteres i den individuelle plan. Ud fra beboerens forudsætninger bidrager beboeren med ønsker, mål og forslag til omsætning af disse. Beboergruppen af døvblindfødte voksne på CDH er kendetegnet ved deres meget individuelle tilgang til kommunikation og samvær grundet deres funktionsnedsættelse medfødt døvblindhed. Beboergruppen er generelt meget konkret i deres tilgang til omverden. For langt de fleste er det nødvendigt med kropslige erfaringer for at få indtryk, som senere kan blive til et udtryk. Dette betyder, at deres begrebsverden er begrænset af deres dobbelte sansetab og funktionsnedsættelse, og at begreber derfor meget hurtigt bliver abstrakte. Det er således ikke alle beboere, der kan eller har fordel af direkte deltagelse i møderne vedr. den individuelle plan. Beboernes forudsætninger for at deltage vurderes af det tværfaglige team, hvilket dokumenteres i beboerens individuelle plan. Der kan i stedet anvendes forskellige faglige metoder og redskaber med det sigte at inddrage beboerens ønsker, mål og behov i den individuelle plan. For at afdække beboerens ønsker, behov og interesser kan for eksempel anvendes følgende metoder: - Videoanalyse som metode - PFP Personlig Fremtids Planlægning (grafisk materiale, der fortæller om beboeren) - Her er mit liv (Livshistorie i fortælling og billeder) - Daglige observationer i alle tilbud (noteres i Bosted) Det tværfaglige team er ansvarlig for at finde en tilgang, som gør det muligt for beboeren at bidrage til den individuelle plan, og få informationer om indholdet af den individuelle plan. Hvis en beboer ikke ønsker at medvirke til at udarbejde den individuelle plan skal den alligevel udarbejdes og anvendes som en plan for arbejdet med beboeren. Instrukser for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer For indskrevne beboere arbejdes der løbende i den individuelle plan 4
I forhold til nye beboere påbegyndes arbejdet med den individuelle plan skriftligt i Bosted Systemet indenfor en måned efter indflytning. Teamet i botilbud er ansvarlig for dette. Opfølgning på mål og delmål foregår to gange årligt dels til internt statusmøde og dels et halvt år efter til et evalueringsmøde, hvor det tværfaglige team omkring beboerne deltager. Team i botilbud indkalder til evalueringsmøde. Det tværfaglige Team er desuden ansvarlig for løbende at notere og arbejde med beboerens mål og delmål i praksis og dokumentere arbejdet i Bosteds Systemet. Én gang årligt til interne statusmøder evalueres de individuelle planer i sin helhed. Dokumentation Alle individuelle planer og referater fra evalueringsmøder journaliseres i Bosted. De medarbejdere, der er omkring beboeren i det daglige, skal løbende evaluere mål/delmål og dokumentere dette i Bosted. Det er denne dokumentation i Bosted, der danner grundlag for den skriftlige individuelle plan og evaluering af denne. Definition af begreber Internt individuel plan møde: Internt individuel plan møde foregår én gang årligt i forbindelse med udarbejdelse af status i forhold til den individuelle plan. På mødet deltager det tværfaglige team, respektive afdelingsledere, socialrådgiver og evt. pædagogisk konsulent, sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut og psykolog. Beboeren deltager, såfremt denne har lyst/mulighed herfor. På mødet diskuteres og besluttes hvilke mål/delmål, der skal være fokus på det næste år. Samtidig evalueres på hidtidige mål, samt øvrigt indhold af planen. Team i botilbud: består af pædagoger i botilbuddet (kan variere i antal). De er hovedansvarlige for den pågældende beboer og samarbejdet med pårørende/ værger. Tværfagligt team: består af pædagoger fra teamet, aktivitets- og samværstilbud og en lærer fra undervisningsafdelingen (efter behov). Referencer Nordisk Definitionen på Døvblindhed - www.dovblindfodt.servicestyrelsen.dk Medfødt Døvblindhed Et informationshæfte til kommunale sagsbehandlere Specialsektorens Bruger- og pårørende politik www.rn.dk Portræt af Center for Døvblindhed og Høretab - www.cdh.rn.dk Kommunikation og medfødt døvblindhed 4 bøger om emnet (Videnscenter for Døvblindfødte) - www.dovblindfodt.servicestyrelsen.dk Personlig Fremtidsplanlægning PFP (Videnscenter for Døvblindfødte) - www.dovblindfodt.servicestyrelsen.dk 5