Disposition Bækken og Hofte Læge Torben Stryhn Børn Springhofte Hoftedysplasi THA Luxationer Osteonecrosis capitis femoris Børn: Det syge, og så det normale? Anteverteret collum femoris En af de hyppigste lidelser. Fysiologisk fænomen, skal primært observeres, men kan i udvalgte tilfælde opereres Retter sig med tiden, som regel. Det syge, og så det normale Indadroteret tibia: Samme spontan forløb som femur Kongenit hofteluksation/hoftedysplasi: Både acetabular og femoral dysplasi i varrierende grader Hyppig (0,5-5%) og kan være betinget af genetik og udvikling. Piger 2:1 (genetik og hormonelt) Sædestilling, oligohydroamnion familiær hypermobilitet Etniske variationer efter fødsel. Syndromer (Trisomi, CP) 1
Kongenit hofteluksation/hoftedysplasi: Ingen, sener i livet gener Undersøges ved rutineundersøgelse Ortolani. Galeazzi Ved tvivl UL eller rtg (kan være svært at diagnosticere) Kongenit hofteluksation/hoftedysplasi: Reponering (irreponible og over 3 mdr medfører kontrast undersøgelse, rtg, UL) ortose, med benet flekteret og abduceret (ved lettere luksationstendens) Obs mindre risiko for caput nekrose Kirurgi ved svært reponerbare (over 60 grader før ikke reponerbar) Adduktortenotomi/forlængelse Forkortningsosteotomi (obscaputnekrose) og Bækkenosteotomi (Hoftealloplastik) Kongenit hofteluksation/hoftedysplasi: Prognose Hvis overset pga manglende instabilitet eller mindre dysplasi kan der opstå gener Ved lette grader, korrigeres under væksten Når barnet begynder at gå, vralten (mod lukseret hofte) Senere i livet som artrose Coxa vara congenita 1:25.000. Kan forekomme med andre syndromer Smertefri halten (femur er kortere) Kan skyldes udvikling eller sekundært til: traumer, syndromer mv. Pos tendelenburgundersøgelse (medius og minimi) Nedsat bevægelighed i hofte Behandling, varrierer: Hvis forventelig ud fra alder, afventes uden videre Hvis ikke: Operation, intertrochantær osteotomi, reoperation ikke sjældent Calvé-Perthes sygdom Idiopatisk, avaskulær nekrose af caput femoris(epifysekernen). Mulige disponerende faktorer : intravaskulær koagulationstendens, passiv rygning, genetik (drenge 4:1). Ofte hyperaktive børn ml. 3 og 11. Symptomer : Hofte- og knæsmerter Indskrænket bevægelighed, evt. forkortning. Sygdommen gennemgår 3 radiologiske stadier Sværhedsgraden inddeles radiologisk efter den laterale søjle Calvé-Perthes sygdom Prognose varierer efter type og alder. Over 7 år forværres prognosen, men bedres ved behandling (typisk operaiton). Blev tidligere behandlet med aflastning og abduktion i 1-2 år. På sigt afhænger prognosen af caputs facon i forhold til acetabulum Behandlingsstrategien er at undgå forværring, behandling afhængig af stadie: Aflastning, bevægelighedstræning (særligt abduktion) Ortose, intertrochantær variserende osteotomi, bækkenosteotomi. Senfølger: artrose, adduktionskontraktur og nedsat generel bevægelse. 2
Epifysiolysis capitis femoris Afglidning af caput, typisk posteriort og varus Uden signifikant traume i tidlige år og er en svækkelse af fixationen i epifyselinien. ifm. vækstspurt, fedme og høj fysisk aktivitet. Ses i 10-16 års alderen, tidligst hos piger, men hyppigst hos drenge. Oftest bilateral lidelse. belastningssmerter (evt. knæ) Halten indskrænket flexion, ab- og indadrotation. Diagnostik: røntgen. Epifysiolysis capitis femoris ved mistanke aflastes. Manifest behandles med intern skrueosteosyntese, ofte bilateralt. Osteotomi hvis epifysiolyse har sat sig. Komplikationer: God prognose. Caputnekrose Kondrolyse Fejlstilling Coxitis simplex Coxitis simplex Hyppigste årsag til smerter i hoften under 10 år En uspecifik inflammation med forskellige og evt. idiopatiske årsager: Traume, allergi, RA, Calvé-Perthe og efter almen infektion (HLA-B27) og fx inflammatoriske tarmsygdomme. Halten, smerter og manglende støtte. UL, rtg. og blodprøver for differentialdiagnose. Behandles med aflastning og evt. NSAID. Coxit Lejring: Udadroteret, abduceret hofte Smerter i hvile og ved belastning Indadrotation, extension og adduktion forværrer Feber Diagnose: Paraklinik, ul, rtg og invasiv us (kirurgi) Antibiotika og kirurgi (synovektomi og drænage) - haster Den smertende børnehofte 1. Akut purulent artrit 2. Coxitis simplex 3. Calve Perthes sygdom 4. Epifysiolysis capitis femoris 5. Reumatisk lidelse 6. Hoftenære knogle infektioner 7. Hoftenære tumorer 8. Vokseværk 3
Springhofte Coxa saltans, hørligt eller følbart klik Kan give irriteret bursa Især yngre kvinder Kan inddeles i intern (iliopsoas) eller extern (iliotibialis) Udstrækning, aflastning, fodtøj og evt. blokade operation Hoftedysplasi Ætiologi: Idiopatisk eller som følger efter calve-perthe, epifysiolyse mv Skyldes fejlstilling af acetabulum og/eller femur Findes hos op til 5% Unge mennesker med hoftesmerter og normalt rtg har hoftedysplasi indtil andet er bevist Træthed af muskler, aflåsning, instabilitets fornemmelse. Kan være natlige Obj: kan fremprovokere smerter ved udadrotation Hoftedysplasi Diagnosen; Stilles ved rtg, udmåling (CE center edge & acetabular angle AA) Hoftedysplasi Operation, ganz osteotomi Indikation Protesekoncepter Billeddiagnostik udredning Komplikationer Indikation Smerter Funktion Patientens problemstilling Altid først konservativ behandling 4
Artrose inddeles primær (idiopatisk) og sekundær (efter traume, Calvé-Perthe, epifysiolyse, kongenit luksation og dysplasi, RA, septisk artrit...) diffuse belastningssmerter, uro i benet. Igangsætningssmerter (triade) og senere hvile- og natlige smerter. Tiltagende bevægeindskrænkning, kontrakturer, halten. Diagnostik med røntgen. aflastning, NSAID, optræning, vægttab (intertrochantær osteotomi) og alloplastik. Billeddiagnostisk udredning Protese koncepter: Ucementeret, umiddelbar mekanisk fiksation med efterfølgende biologisk fiksation. Til yngre eller biologisk ung knogle. Cementeret, umiddelbar fiksation med cement Ældre pt. Hybrid og resurfacing, ved speciel indikation Tidlige komplikation Nervepåvirkning (peroneus) Infektion (dyb og overfladisk) < 1 % Luksation (ant og post) ca. 5 % Thrombose emboli Fraktur (perop.) ca. 1 % Benlængde forskel Sene komplikationer Aseptisk løsning Slid af komponenterne Infektion (dyb) Luksation Fraktur 5
Hofte Proteseluksation Genoptræning Gennemsnitlig indlæggelses tid ca. 3 dage Følger fast regime, fuld støtte samme dag Ingen større bevægeindskrænkning dog bør undgås indadrotation og adduktion forbi 0 grader flexion forbi 90 (fx binde snørrebånd, krydse ben) Udskrives når selvhjulpen Osteonecrosis capitis femoris Nekrose af caput femoris Patogenese ukendt Typisk natlige smerter Idiopatisk Sekundært: Alkoholikere Steroid Hofteluks, kongenit eller traumatisk Collumfemoris fraktur Medicinske lidelser (urinsyre gigt mv) Afhænger af forløbet: Fx alloplastik Hos yngre er det altid efter højenergitraume, efter fald og arbejdsskader. Ofte ledsaget af alvorlige og livstruende skader på andre strukturer og organer. Blødning. Hos ældre kan det også være lavenergiskader. Ramus fraktur. Bækkenringslæsioner,da bækkenet er en ringstruktur, er der som regel altid 2 brud. Kan give skade mod kar, rectum og blære. Inddeles i stabile og ustabile frakturer: Stabile kan behandles konservativt med aflastning. Fx fraktur af sæde- eller skamben. Eller fraktur af bækkenvingen, efter fald. Ustabile kræver næsten altid kirurgi Stabile bækkenfrakturer: Brud efter fald fra samme niveau Isolerede partielle frakturer (afrivninger), ved muskeltilhæftninger. Aflastning og fysioterapi og evt. kirurgi. Ustabile frakturer Primær stabilisering, endelig kirurgi i rolig fase. Åben bog frakturer med brud i eller omkring symfysen og diastase samt forskydning i sacroiliacaleddet og brud. Kan give meget store blødninger og kræve akut stabilisering med "SAM-Sling" (eller operation med speciel bækkenbøjle (C-clamp)). 6
Case 52 mandlig motorcyklist vælter i sving og rammer bækkenet mod lygtepæl. Indbringes bevidstløs og lavtrykket og rtg. thorax ia, rtg. bækken med open book læsion. Kan ikke holde tryk og køres direkte på op. Nedre abdomen åbnes og store mængder blod tømmes. Eneste ikke-ossøse skade er læsion af ureter, venstre vena og arteria iliaca. Der opnås hæmostase efter ca 20 min. og herefter stadig kraftig diffus siven fra knogle- og ledlæsioner. Der gives 51 portioner blod og større mængder volumenexpandere. Fortsat lavtrykket og udvikler multiorgansvigt og erklæres død efter 2½ times indgreb. Acetabulumfrakturer er oftest ret invaliderende kræver typisk osteosyntese og fysioterapi. Udislocerede frakturer kan behandles konservativt men næsten alle udvikler artrose. Osteoporosebetingede heler dårligt. Patologiske frakturer ender ofte med rekonstruktion og alloplastik. Collum femoris frakturer: Ved collum femoris afbrydes blodforsyningen til caput. Ofte ses avaskulær nekrose. 8-10.000 pr. år. Gennemsnitlig 80 år og kvinder 3:1. Incidensen stiger med stigende alder, ernæringsmæssige og aktivitetsmæssige faktorer. Symptomer kraftige smerter ofte forkortet og udadroteret ben der ikke kan bevæges, løftes fra lejet. Klassifikation af med. coll. fem: efter Gardens Collum femorisfrakturer: Altid osteosyntese, med kanyllerede skruer eller alloplastik (>70 år). Postop. Komplikationer: Tromboembolier Frakturskred manglende heling avaskulær knoglenekrose infektioner. (Luksationer) Pertrochantære frakturer behandles kirurgisk med glideskrue eller marvsøm. Her er ikke samme risiko for caput nekrose Komplikationer: Infektioner Frakturskred Forkortning DVT infektioner. 7
Fysioterapi og ergoterapi efter hoftekirurgi: Hoftefrakturer: Collum femorisfrakturerne er stabile og kan mobiliseres med fuld belastning postoperativt Pertrochantære kan være postoperativt instabile. Man vil med træningen nedsætte risikoen for trombose og lungebetændelse. Allerede 1. dag op at sidde eller stå herefter træning af gang og styrke i stigende omfang på ordentlig analgetisk behandling og evt. med hjælpemidler. Yderstillinger bør undgås. Opgaver Hvad er en springhofte, hvad kan gøres Hvordan skal en anteverteret collum fem håndteres Hvilke andre udviklingsdefekter kender du? Særlig hoftedysplasi, og lidt om dette Hvordan vil en hofteinfektion præsentere sig klinisk Hvordan præsenterer en hoftenær fraktur sig klinisk Hvad kan give coxitis simplex Hvad disponerer til osteonecrosis capitis femoris Hvilke behandlings tilbud er der til hoftebrud Hvordan skal de håndteres postoperativt Hvad kan gøres for børn med kongenit hofteluxation Og for de ældre Fortæl om alloplastikker Lav genoptræningsprogram Gerne med bevæge restriktioner Case 1 Genoptræningsplan for hofteopereret Hvornår må de sendes hjem? Hvad må man og hvad må man ikke mv. Case 2 Case 3 Ung kvinde med hoftesmerter, smutten på ydersiden Forslag? 8
Hvordan bruger jeg denne lektion i mit aktive virke som fysioterapeut 9