Diagnostik og behandling af hypomineraliserede molarer

Diagnostik og behandling af hypomineraliserede molarer ejnar gaardmand og dorte haubek Introduktion Tanddannelsesforstyrrelser defineres som defekter i de hårde tandvæv, opstået under tanddannelsen. Denne artikel omhandler en bestemt form for tanddannelsesforstyrrelse, kaldet hypomineraliserede molarer eller, som senest foreslået, Molar-Incisiv Hypomineralisation (MIH) 1,2,3. Tilstanden er specielt karakteriseret ved, at emaljen på en eller flere af tænderne er af dårlig kvalitet. Der er tale om en tilstand, der ikke påvirker tændernes antal og form, men hvor der i emaljen ses opaciteter på varierende dele af tandkronerne (Figur 1 og Figur 2). Et væsentligt karakteristikum ved tilstanden er, at områderne med opaciteterne i mange tilfælde er så skrøbelige, at de bryder sammen under tyggetrykket og efterlader større eller mindre områder af tandkronen med affraktureret emalje, såkaldt posteruptiv nedbrydning (Figur 1 og Figur 2). Adskillige beskrivelser af tilstanden tager udgangspunkt i det permanente tandsæt, og eventuelle manifestationer i det primære tandsæt er ikke udtømmende beskrevet. Flere kliniske iagttagelser kan dog danne basis for en formodning om, at tænder, der mineraliserer i samme periode som permanente førstemolarer, kan være afficerede (Figur 2). Mange tanddannelsesforstyrrelser er relativt sjældent forekommende, men netop den type af defekt i de hårde tandvæv, som denne artikel omhandler, forekommer relativt hyppigt (hos op til 25% af en børnepopulation) 3. Der er god grund til at be- Odontologi 2006 Munksgaard Danmark, København 2006 177

Figur 1. Den permanente førstemolar og primære andenmolar i venstre side af overkæben. Der ses en større gulligbrunlig opacitet strækkende sig over flere flader på den permanente molar. Desuden ses posteruptivt tab af tandemalje på oralfladen (se pilen). Den primære molar fremstår med en meget hvidlig opak emalje. A B C D Figur 2. Eksempler på hypomineralisering af andre tænder end første molarer. A) Såvel den primære andenmolar som den permanente førstemolar har opaciteter på store dele af tandkronen. Den primære molar har desuden posteruptivt mistet store dele af emaljen facio-okklusalt. B) En mindre lokaliseret hvidlig opacitet på en permanent hjørnetand i underkæben, som er under frembrud. C) Alle permanente incisiver har varierende grader af hvid-gullige opaciteter. D) En højresidig, central overkæbeincisiv med en større opacitet med farvenuancer fra hvidlig til brunlig, mens den venstresidige centrale incisiv fremstår med normal emalje. 178

skæftige sig med tilstanden, da den tidligt i barnets liv kan medføre store gener for barnet og give anledning til mange behandlingsmæssige overvejelser for tandlægen. Klinik, forekomst og årsager I litteraturen anvendes forskellige betegnelser for tilstanden, såsom udviklingsbetingede emaljedefekter, idiopatisk emaljehypomineralisation, non-fluorid hypomineralisation af permanente førstemolarer, ostemolarer, afgrænsede opaciteter i permanente førstemolarer og, som allerede nævnt, det senest foreslåede navn Molar-Incisiv Hypomineralisation (MIH). De mange forskellige navne for tilstanden formodes i nogen udstrækning at afspejle en ufuldstændig beskrivelse af tilstandens udbredelse i tandsættene og forståelse af dens ætiologi. I mange tilfælde inkluderer betegnelsen ordet molarer. Det betyder imidlertid ikke, at tilstanden begrænser sig til de permanente molarer, men antyder måske snarere, at et behandlingsbehov oftest og tidligst viser sig i denne tandtype. Klinisk har tilstanden et meget varieret udseende. I nedenstående tabel er der anført nogle af de kliniske karakteristika for tilstanden (Tabel 1). Et histologisk studium har vist, at gullig-brunlige defekter er mere porøse end hvidlig-gullige, samt at hvidlig-gullige defekter ligger i den inderste del af emaljen, mens de gullig-brunlige strækker sig gennem hele emaljen, med undtagelse af en tynd velmineraliseret overfladezone 4. Det gælder i øvrigt, at hvis molarerne er svært afficerede, vil der ofte også være opaciteter på fortænderne og muligvis også på kusptoppen af hjørnetænderne (Figur 2). Da eksempelvis de primære andenmolarer mineraliserer inden for samme tidsperiode som permanente førstemolarer (0-3 års alderen), er det ikke overraskende, at der kan ses lignende emaljedefekter i det primære tandsæt (Figur 2A). 179

Tabel 1. Kliniske karakteristika ved hypomineraliserede molarer Opaciteter på en eller flere tænder, der mineraliserer i perioden fra fødslen til 3-års-alderen. Tandemaljen har anormal translucens, der viser sig som opaciteter med hvidlig, gullig og/eller brunlig farve. Opaciteternes afgrænsning til den omgivende normale emalje kan variere fra skarp til diffus. Emaljen ser ofte blød og porøs ud i de afficerede områder. Opaciteterne manifesterer sig ikke altid symmetrisk i tandsættet, men der er en kronologisk sammenhæng mellem de afficerede tandtyper. Posteruptivt tab af emalje forekommer let pga. emaljens skrøbelige struktur. Tabet af tandsubstans kan ses både som egentlig fraktur af emaljen, men også som et ekstremt slid. Der er ofte smerter i de afficerede tænder, før eruptionen er fuldt afsluttet, specielt i molarregionerne. Der forekommer ofte et tidligt behandlingsbehov enten som følge af posteruptivt tab af tandsubstans eller som følge af, at der er opstået caries i den afficerede tand. Hypersensitivitet i forhold til tandbehandling er hyppigt forekommende. Børn med hypomineraliserede tænder er i risiko for kooperationsvanskeligheder eller udvikling af tandlægeangst. Tænder dannet i samme periode kan være afficerede, men de er det ikke altid (Figur 2D og Figur 4B). Der er således tale om en tilstand, der kan manifestere sig symmetrisk, men som ikke altid gør det. Der er dog en kronologisk sammenhæng mht. hvilke tandtyper, der er afficerede. Ud over udfordringen med forståelsen af manifestationen af opaciteterne i tandsættet er det vanskeligt at forklare, hvorledes opaciteterne manifesterer sig på den enkelte tand og tandflade. Modsat det kliniske billede ved dental fluorose, hvor perikymatiernes retning kan være med til at forklare den kliniske manifestation, er dette ikke tilfældet på hypomineraliserede permanente molarer, hvor forandringen i emaljen slynger sig ned over tandfladen i okklusal-gingival retning altså modsat perikymatiernes retning (Figur 1 og Figur 2). Et vigtigt element ved tilstanden er, at der i nogle af opaciteterne kan ses et varierende posteruptivt tab af tandsubstans enten i 180

form af fraktur eller udtalt slid af emaljen på de afficerede tænder. Dette skyldes formodentlig den belastning, som emaljen udsættes for i det orale miljø, bl.a. ved de mastikatoriske kræfter. Det posteruptive tab af emalje er karakteriseret ved en skarp og hakket afgrænsning (Figur 1 og Figur 2A). Hastigheden af den posteruptive destruktionsproces af tandemaljen er ikke særlig velbeskrevet i litteraturen, men kliniske longitudinelle iagttagelser antyder, at den kan være ganske stor 5. Årsagen til tilstanden er ikke fuldstændig kendt. I nogle studier er der antydet en sammenhæng mellem amning (med særlig henvisning til muligheden for forekomst af dioxin i modermælk), medens et andet studium ikke var i stand til at bekræfte sammenhængen 4,6. Andre har forbundet miljøforandringer, respiratoriske sygdomme og infektioner med emaljedefekterne 3,4,7,8, men ætiologien er fortsat uklar, og endnu ukendte faktorer må formodes også at kunne spille en rolle. I forskellige nordeuropæiske studier er prævalensen for tilstanden angivet som værende op til 25% 3, og prævalensen kan variere mellem forskellige fødselsårgange 9. I Danmark viser et præliminært studium, at 15-25% af børnene har en eller flere hypomineraliserede permanente førstemolarer uden posteruptiv nedbrydning (mildere tilfælde), og 3-5% en eller flere hypomineraliserede permanente førstemolarer med posteruptiv nedbrydning (alvorligere tilfælde) 10. I et nyere svensk studium fandt man en prævalens på 18,4%. I alt 6,5% af børnene havde alvorligere defekter, 5,0% havde moderate defekter, og 7,0% havde udelukkende defekter af mild grad 4. Behandling af tænder med dårlig kvalitet af tandemaljen Børn, der har tænder med hypomineralisering som beskrevet ovenfor, kræver af flere grunde særlig opmærksomhed med hensyn til undersøgelse og behandling. Da tilstanden ofte er ledsaget 181

af en posteruptiv nedbrydning af tandemaljen, bør barnet indkaldes til tandundersøgelse med korte mellemrum et faktum der i særdeleshed gør sig gældende, hvis tænderne er kraftigt afficerede med gullig-brunlige opaciteter på flere tandflader. Specielt fra frembrudsfasen af de permanente førstemolarer og ca. to år frem er der i de alvorligere tilfælde stor sandsynlighed for, at der sker en større destruktion af tanden 5. Det er hensigtsmæssigt tidligt i forløbet at etablere et godt samarbejde med forældrene, at give grundig information om tilstanden og at give forældrene grundig instruktion om deres rolle i forhold til pleje af de afficerede tænder. Mange børn er allerede fra eruptionens begyndelse plaget af følsomhed i de afficerede tænder, specielt i molarregionerne. Der kræves derfor ofte stor tålmodighed af både barnet, forældrene og tandlægen i arbejdet med at pleje de afficerede tænder. Opstår den situation, at en eller anden form for behandling er nødvendig, må ethvert tiltag være forudgået af lokalbedøvelse og eventuelt sedering. I et svensk studium er det vist, at en gruppe af børn med opaciteter af den omtalte type oftere havde kooperationsproblemer, tandlægeskræk eller tandlægeangst i forbindelse med tandbehandling end en kontrolgruppe bestående af børn uden opaciteter 4. Da posteruptivt tab af emalje ofte forekommer, er der grund til at være kritisk med hensyn til anvendelsen af fissurforsegling. Fissurforseglingen lægges ofte over en hypomineraliseret emalje, hvorfor man ikke med sikkerhed kan forvente den samme binding, som når forseglingen lægges på en normal emalje. Det er derfor særlig nødvendigt at kontrollere forseglingens retention og tæthed. Derudover vil de destruktive kræfter mod tanden ofte være langt stærkere end den beskyttelse, en fissurforsegling kan give, og i nogle tilfælde vil man derfor ikke nå at få megen effekt af en forsegling. Det er en kendt sag, at der pga. posteruptivt tab af emalje med efterfølgende mulighed for plakretention lettere kommer caries i tænder med hypomineraliseret emalje. I nogle tilfælde er der indikation for konserverende tandbehandling, før tanden er fuldt 182

frembrudt. I andre tilfælde kan det være nødvendigt at foretage intensiv fluorbehandling, indtil tanden er så langt i eruptionen, at der kan tørlægges under fyldningsterapien. Såvel glasionomer som plast og sølvamalgam kan anvendes. Det skal dog bemærkes, at der kun findes ganske få studier, der har beskæftiget sig med forskellige fyldningsmaterialers egnethed ved behandling af tænder med denne type af defekter. Et enkelt studium har beskæftiget sig med plast som fyldningsmateriale, men kun anvendt det i tænder med mildere grader af opaciteter (mindst to sunde tandflader). På basis af en opfølgning af 52 komposit-restaureringer konkluderedes det, at plast som fyldningsmateriale kan være acceptabelt at anvende med tilfredsstillende langtidsresultat 2. I enkelte tilfælde kan det være nødvendigt at ekstrahere én eller flere molarer. Hvis denne behandling er indiceret, gøres det oftest mest hensigtsmæssigt i DS3M1 (ca. i 10-11-års-alderen). Med henblik på at holde afficerede tænder symptomfrie indtil dette tidspunkt, må der i nogle tilfælde afskærmes med en stålkrone først. Behandling med stålkrone kan også ske med henblik på bevarelse af tanden. Denne form for behandling har i et nyere studium vist sig at være god og vurderes at være lige så god som behandling med en støbt restaurering (cast adhesive coping) i aldersgruppen 6-16 år 2. Der er stor individuel forskel i børns accept af at have en eller flere opaciteter i incisivregionen. I alvorligere tilfælde kan det også være nødvendigt at foretage en behandling i incisivregionen, enten fordi der har været et posteruptivt tab af emalje eller af kosmetiske årsager. Maskering af emaljeopaciteter på incisiverne kan ske ved pålægning af plast med eller uden reduktion af emalje. Oftest fås det bedste kosmetiske resultat, hvis der foretages reduktion af emaljen 2. I nogle tilfælde vil fremstilling af porcelænsfacade eller krone være det rette valg for at tilgodese kosmetikken. 183

Tidlig protetisk behandling af molarer med semipermanente støbte guldkapper Efter konstatering af første permanente molarer med dårlig kvalitet af emaljen sker det, at tandlægen vurderer, at tænderne, til trods for emaljens ringere kvalitet, alligevel er bevaringværdige også på længere sigt, eller at det af hensyn til okklusionen er vigtigt at gøre en særlig indsats for at bevare disse tænder. Når der er tale om tænder, hvor flere tandflader og kusptoppe er afficerede, kan der ikke i alle tilfælde opnås et tilstrækkeligt tilfredsstillende resultat med plastiske materialer eller amalgam. Igennem nogle år har vi derfor gennemført en behandling med støbte guldkapper med henblik på at tilgodese kravet om tilstrækkelig god form, retention og slidstyrke. I det følgende beskrives denne behandlingsmetode og dens anvendelse på børn og unge. Ved tidlig behandling af permanente førstemolarer med støbte guldkapper er det vigtigt så hurtigt som muligt efter frembrud og diagnosticering at foretage en effektiv afdækning af tænderne, indtil den egentlige, semipermanente behandling kan foretages. Afdækningen kan foretages effektivt enten med plastiske fyldningsmaterialer eller med en stålkrone cementeret med IRM-cement. Når alle fire førstemolarer er fuldt erupterede og i okklusion, bestemmes tidspunktet for påbegyndelsen af den semipermanente behandling med støbte guldkapper udelukkende af barnets modenhed og evne til kooperation. Typisk vil pigerne kunne behandles tidligere end drengene. Yngste behandlede patient er i skrivende stund en pige på 8 år 7 mdr. Der findes kliniske tilfælde, hvor store dele af emaljen på de permanente førstemolarer har dårlig kvalitet, og hvor mesialfladen også er inddraget, men hvor det er lykkedes at få tanden afdækket, så den kun giver anledning til et minimum af symptomer. I disse tilfælde er det en fordel at vente med behandlingen med støbt guldkappe til umiddelbart efter exfoliering af 05 er og før eruption af 7 eren, idet der på dette tidspunkt vil være bedst mulige forhold for præparation, aftryktagning og cementering. 184

A B C Figur 3. A) Den støbte guldkappe på stampen. B) Permanent første molar med god funktion og æstetik efter behandlingen med den støbte guldkappe.c) Den støbte guldkappe er behandlet på bagsiden efter krystalretentionsprincippet. I fremstillingsfasen udfyldes hulrummet mellem gips og guldkappen med lyspolymeriserende plast. Indtræffer denne situation ikke naturligt, kan ekstraktion af 05 er i disse tilfælde overvejes. I tilfælde hvor kun den distale del af 6 eren er involveret, findes der gode oversigtsforhold allerede efter fuldt frembrud af de permanente førstemolarer (Figur 3). Sedering med N20 og lokalanalgesi Jo yngre patient, jo hyppigere er det en fordel at sedere med lattergas, der også dæmper tidsfornemmelsen hos barnet. De færreste børn i 8-12-års-alderen kan klare en behandlingstid ud over 45 min.-1 time. Sufficient lokalanalgesi af den tand, der skal behandles, er naturligvis en betingelse. Derudover skal man være opmærksom på smerter forårsaget af, at andre tænder i munden kan være afficerede, og derfor vil være hypersensible for den luft og vandspray, der udløses ved præparation af den analgeserede tand. Ofte har patienterne indlært en bestemt måde at indtage kolde drikke på, hvor tungen beskytter de hypersensible tænder. Det- 185

te mønster kan ikke opretholdes under maksimal åbning af munden, som er nødvendig under præparationsproceduren, og vil derfor typisk føre til nedsat kooperation. Det kan derfor være nødvendigt at afdække følsomme tænder under behandlingen. Dette kan gøres på forskellige måder med enten blød voks eller et putty-materiale. Er der fire afficerede molarer, kan det være en god idé at få fremstillet et sæt Essix -skinner, der kan deles i midtlinien, således at de tre kvadranter, hvor der ikke arbejdes, kan afdækkes. Præparation Udformningen af præparationen er betinget af opaciteternes/ hypoplasiernes udstrækning. Det er vigtigt, at præparationsgrænsen overalt ligger i sund, intakt ikke-hypomineraliseret emalje. Der præpareres med chamfer. Alt eventuelt carieret væv skal naturligvis fjernes. Derimod er det ikke nødvendigt at fjerne al den hypoplastiske tandsubstans i dybden, ud over det der er nødvendigt, for at den støbte guldkappe overalt kan få en tykkelse på 1 /2 til 1mm. Aftryk, provisorium, fremstilling af guldkappe og cementering I en god stiv ske tages der aftryk i det materiale, som man normalt bruger og er godt kendt med. Provisorium kan fremstilles efter den metode og i det materiale, som man sædvanligvis bruger i forbindelse med protetisk behandling. Blot skal man tænke på at reducere behandlingstiden så meget som muligt for at opnå bedst mulig kooperation. Har tanden forud været dækket med stålkrone, vil denne cementeret med et passende materiale være oplagt at anvende. Et alternativ kunne være en tinfoliekrone, der fremstilles i en lige så god morfologi som stålkroner og er lettere at arbejde med. Endeligt kan et provisorisk, lyspolymeriserende plastmateriale anvendes. Mange mere konventionelle, proviso- 186

riske materialer kræver et individuelt aftryk og dermed en forlænget behandlingstid. Hvis der efter den endelige udstøbning af aftrykket til arbejdsmodellen er tale om anselige mængder mistet tandsubstans, udformes den støbte guldkappe således, at der mellem præparationens overflade og kappen udfyldes med plastcement. Dette gøres for at nedsætte den behandlede tands følsomhed over for termiske påvirkninger. Hos teknikeren behandles kappen på bagsiden efter krystalretentionsmetoden, og til cementering anvendes en plastdualcement, som er i besiddelse af såvel kemiske som lyspolymeriserende afbindingsegenskaber (Figur 3C). Konklusion Hypomineraliserede tænder er en hyppigt forekommende tilstand, der tidligt i barnets liv kan give anledning til store gener. For tandlægen giver sværere tilfælde af tilstanden ofte anledning til mange behandlingsmæssige overvejelser. Kompleksiteten omkring behandling af denne type tænder hos børn og unge er på flere måder stor og stiller store krav om tilstedeværelse af mange kompetencer hos den behandlende tandlæge. Der tænkes på såvel analgetiske (smertestillende), anæstesiologiske (sedering), psykologiske, fyldningstekniske (atypiske kaviteter) og protetiske (indlæg, kroner og facader) færdigheder. Tænder med alvorligere hypomineralisering bringer ofte tandlægen ud i overvejelser, om tanden er bevaringsværdig. I nogle tilfælde synes ekstraktion at være en god og fagligt acceptabel løsning 4,11, mens der i andre tilfælde er argumenter for at søge at bevare tanden. I de tilfælde, hvor tanden ønskes bevaret, er det hensigtsmæssigt at træffe beslutningen tidligst muligt for herefter at tage bedst muligt vare på tanden. Vi har i denne artikel beskrevet en behandlingsmetode, som er anvendelig, når man ønsker at bevare en tand med dårlig kvalitet 187

A B C D Figur 4. Før (A, B) og efter (C, D) behandling. af emaljen. Der er på nuværende tidspunkt behandlet otte patienter med 14 støbte guldkapper. Den længste observationstid er 3 år og 7 måneder. Alle patienterne har givet udtryk for tilfredshed og lettelse over, at følsomheden er elimineret, og der er på nuværende tidspunkt ingen af patienterne, der har mistet deres guldkapper. Desuden har flere af børnene ændret sig meget positivt med hensyn til kooperationsevne i behandlingssituationen. Behandlingsmetoden følges med stor opmærksomhed for at vurdere langtidsresultaterne. Hensigten er at skabe en bedre og mere optimal behandling med bl.a. tilstrækkelig form og slidstyrke hos børn/unge, der har svært afficerede, men bevaringsværdige permanente førstemolarer (Figur 4). Foreløbige resultater af behandlingen hos otte 8-14 års børn/unge ser lovende ud. 188

litteratur 1 Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S. Molar-Incisor Hypomineralisation. Caries Res 2001; 35:390-391. 2 Molar Incisor Hypomineralization Special Issue. Eur J Pediatr Dent 2003; 4. 3 Weerheijm KL. Molar Incisor Hypomineralization (MIH): Clinical Presentation, Aetiology and Management. Dent update 2004; 331:9-12. 4 Jälevik B. Enamel hypomineralization in permanent first molars. A clinical, histo-morphological and biochemical study. Thesis. Swedish Dental Journal, supplement 149, 2001. 5 Haubek D, Damsgaard LT, Poulsen S. Kliniske erfaringer med behandling af permanente molarer med opaciteter og posteruptiv nedbrydning. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2002; 8: 10-17. 6 Alaluusua S, Lukinmaa P-L, Koskimies M, Pirinen S, Höltta P, Kallio M, Holttinen T, Salmenperä L. Developmental dental defects associated with long breast feeding. Eur J Oral Sci 1996a; 104:493-497. 7 van Amerongen WE, Kreulen CM. Cheese molars: A pilot study of the etiology of hypocalcifications in first permanent molars. J Dent Child 1995; 62:266-269. 8 Beentjes VEVM, Weerheijm KL, Groen HJ. Factors involved in the aetiology of molar-incisor hypomineralisation (MIH). Eur J Paediatr Dent 2002; 1:9-13. 9 Koch G, Hallonsten A-L, Ludvigsson N, Hansson BO, Holst A, Ullbro C. Epidemiologic study of idiopatic hypomineralization of the enamel of incisors and permanent teeth of Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15:279-285. 10 Esmark L, Simonsen P. Occurrence of hypomineralised teeth in 7 year old Danish Children. (Abstract ved IAPD-mødet i Göteborg, 1995). 11 Mejàre I, Bergman E, Grindefjord M. Hypomineralized molars and incisors of unknown origin: treatment outcome at age 18 years. Int J Paediatr Dent 2005; 15: 20-28. 189