Danmarks Optikerforening nr. 3, 2010

01-05 nr. 3 2010:2009 nr2 15/04/10 15:30 Side 1 Danmarks Optikerforening nr. 3, 2010 OPTIKEREN NYHED By: ESCHENBACH www.eschenbach.dk

01-05 nr. 3 2010:2009 nr2 15/04/10 15:31 Side 2

01-05 nr. 3 2010:2009 nr2 15/04/10 15:31 Side 3 MAJ 2010 L E D E R E N 3 Har optikmesserne overlevet sig selv? Den nyligt overståede Drømmesyn i Øksnehallen var ingen stor publikumsmagnet, derfor kunne man stille sig selv det spørgsmål: Er der behov for en brillemesse i Danmark? Der er ingen tvivl om, at indkøbsmønstret har ændret sig. Alene Profil Optiks ændring fra frivillig kæde til kapitalkæde har betydet, at der er færre butiksejere, der køber ind på messer, ligesom frivillige kæder som Nyt Syn og Opto Gruppen afholder deres egne messer. Men Drømmesyn er mere end blot udstilling af de mest sikre kollektioner. Drømmesyn er udstillingsvindue for dansk brilledesign, og mange af dem henter internationale designpriser fra hele verden. Faktisk er det deres fortjeneste, at det overhovedet er muligt at få mange af de førende internationale mærker og nye brillesteldesignere til København. Dertil kommer, at der er stor opbakning fra leverandører af glas og instrumenter, så danske og nordiske optikere kan se og opleve de nyeste teknologier. Drømmesyn giver derfor mulighed for at møde mange af de nye designere og indkøbe brillestel, der vil kunne differentiere udvalget i butikken fra konkurrentens. Derfor kan det undre, at der er så få danske optikere, der ønsker at bruge nogle timer på at besøge messen, specielt når der er mulighed for at besøge en messe af så høj kvalitet. Den giver samtidig mulighed for, at faget ville kunne mødes på tværs af grupperinger. Men det er ikke kun i Danmark, at dette er problemet. Norge har ingen rigtig messe, Sverige har aflyst messen i Stockholm, der er derfor plads til nordisk nytænkning! Hvis man ser lidt rundt i Europa, så er der de 2 store messer - MIDO og SILMO, men nye messer kommer også til. Opti i München kan nævnes som en af de messer, der har fremgang så det kan lade sig gøre at få optikere til at komme på messerne. Drømmesyn kunne blive mål for den årlige firmaudflugt for optikerbutikker i Danmark og de øvrige nordiske lande. Tænk hvis branchens grupperinger kunne afholde deres årsmøder i forbindelse med Drømmesyn, så kunne messen måske blive optikbranchens svar på modemessen i Bella Center. Det ville betyde mere fokus på brillemode i hele Danmark til glæde for både optikere og brugere af briller. Per Michael Larsen Formand for Danmarks Optikerforening

01-05 nr. 3 2010:2009 nr2 15/04/10 15:31 Side 4

01-05 nr. 3 2010:2009 nr2 15/04/10 15:31 Side 5 Danmarks Optikerforening nr. 3, 2010 www.eschenbach.dk OPTIKEREN N U M M E R 3 2 010 Indhold I N D H O L D 5 LEDER............................................ 3 KONTAKTLINSEBRUG ER MERE RISIKABELT END LASEROPERATION.............................. 6 Claus Zuk Yong Jacobsen Forside OPTIKEREN FRA OEP-ANALYSE TIL EVIDENSBASERET OPTOMETRI........................................ 12 Ivan Nisted TÅREFILMPROTEINER, BLØDE KONTAKTLINSER OG VÆSKER........................................ 18 Philip Morgan By: ESCHENBACH Forside annonce: NYHED 4 TRENDS I TIDEN.................................. 20 Lene Hald DRØMMESYN 2010................................. 26 Malene Østerby SYNSTRÆNING ET OVERSET TILBUD................. 30 Susanne Stenbo Sonne ASFÆRISKE KONTAKTLINSER HVAD ER FAKTA?................................. 34 Trusit Dave MIDO TILBAGE PÅ SPORET......................... 42 Bjarne Hansen ESCHENBACH den komplette leverandør! Som en af verdens førende brille producenter er vi overbevist om, at vi kan levere netop den brille, som din kunde leder efter. Vores brede udvalg kombineret med vore nicheprodukter gør os leveringsdygtige af kvalitetsstel til hele dit kundesegment. Vores sortiment er netop blevet udvidet med det meget kendte mærke Marc O Polo, som består af trendy fatninger og højaktuelle solbriller. Se kollektionerne på vores hjemmeside eller lad os vise dig de nyeste modeller. Eschenbach Optik A/S Tlf: 70 20 38 88 www.eschenbach.dk NY FORSTÅELSE AF DOWN S SYNDROM VISUS......... 46 Steen Saust HJÆLP JEG SKAL HAVE BRILLER...................... 48 Lone Carmel DET STORE ANSVAR................................. 49 David Fellah PRODUKT-/BRANCHENYT............................ 50 KALENDEREN...................................... 54 ADRESSER......................................... 55

06-11 Kontaktlinsebrug:28-33 nr2 15/04/10 12:35 Side 6 6 Kontaktlinsebrug er mere risikabelt end laseroperation Ny teknologi, en generelt høj standard og skarpt fokus på udvælgelsen af patienter gør, at risikoen for alvorlige komplikationer er minimal for de danskere, som vælger at få hornhinden opereret med laser, forsikrer speciallæge Jannik Boberg-Ans Af Claus Suk Yong Jacobsen Der foretages mere end 2 millioner behandlinger om året i hele verden, og komplikationer og alvorlige bivirkninger ved laseroperation forekommer i praksis sjældnere ved LASIK end ved brug af kontaktlinser. Sammenligningen er relevant, da den værste komplikation i forbindelse med LASIK er infektion af hornhinden, en potentielt invaliderende komplikation som også findes ved brug af kontaktlinser. På verdensplan anvender cirka 135 millioner mennesker kontaktlinser. Ved LASIK er risikoen for infektion under 1 per 1000 operationer, mens der ved brug af bløde kontaktlinser opstår risiko for en række bakterielle infektioner, særlig ved uautoriseret brug af kontaktlinser til døgnbrug. "Hvis du bærer dine linser dagligt i mere end 15 år er du bedre stillet med laserkirurgi, udtalte William Mathers, professor i oftalmologi ved Casey Eye Institute i forbindelse med udgivelsen af en ny, sammenlignende rapport udgivet i Journal of Cataract & Refractive Surgery i november 2009 1. Rapporten er baseret på en undersøgelse af mere end 32.000 øjne fra den amerikanske hærs database over LASIKpatienter sammenlignet med flere store epidemiologiske studier af kontaktlinsebrugere, der har udviklet mikrobiel keratitis og lidt synstab. Undersøgelsen blev udført af William Mathers og MD Hall T. McGee på Oregon Health & Science University, Portland, Oregon, USA. Ifølge Mathers øges risikoen dramatisk, hvis man bruger månedslinser og lader dem sidde i øjnene om natten, dog med undtagelse af de stærkt ilt-gennemtrængelige silikonehydrogel-linser (RGP) til døgnbrug. Men i USA er det en meget lille procentdel af befolkningen, der bruger RGP. "Tusinder og atter tusinder af mennesker er blevet inficeret af kontaktlinser, udtalte Mathers endvidere. Dette er et stort problem for folkesundheden. Specifikke årsager til amerikansk LASIKkontrovers Et mindre problem, men ikke desto mindre relevant, er spørgsmålet om glare, altså lyskranse i forbindelse med korrektion af synet med kontaktlinser såvel som laseroperation. En otte mm pupil vil have masser af glare med kontaktlinser. Vi kan lave optiske zoner op til 7,5 mm, altså en større optisk zone end folk er vant til med deres linser. Det har man ikke kunnet før. Udviklingen har gjort at vi er blevet klogere. Har man en pupil, der er ekstra stor, skal man selvfølgelig have en optisk zone, der er lige så stor, udtaler speciallæge i øjenkirurgi, Jannik Boberg-Ans, som er ansat af privathospitalet Hamlet til at udføre blandt andet laseroperationer for nærsynethed. Jannik Boberg-Ans peger på, at LASIKindustrien i kraft af større erfaringsgrundlag, mere dybdegående undersøgelser og helt nye teknologiske landvindinger på området har opnået en helt anderledes resultat-profil end den, der har været med til at problematisere LA- SIK i USA i kraft af storstilede sagsanlæg mod øjenkirurger og negativ presse. I USA har hele lægegerningen en stor kommerciel interesse fra advokatstanden, der er en stor professionelt drevet industri. De erstatninger, man kan opnå, er meget højere end andre steder i verden. Det sætter de sager, der er taget frem i et noget andet lys siger Jannik Boberg-Ans om en række sager i USA, hvor enkeltpersoner har kritiseret laserkirurger for ikke at tage ansvar for de negative sociale og psykologiske følger af fejlslagne operationer, hvor patienter har måttet døje med blandt andet lyskranse og nedsat kontrastsensitivitet i dårligt oplyste miljøer. Jannik Boberg-Ans

06-11 Kontaktlinsebrug:28-33 nr2 15/04/10 12:35 Side 7 7 Jeg synes, det er godt, at FDA går ind i disse sager, men jeg tvivler på, at man kan finde en sammenhæng til behandlingen. En sådan sammenknytning mellem psykisk lidelse og behandling, vil i så fald også kunne gøres til ethvert andet indgreb eller behandling af mennesker, siger Jannik Boberg-Ans, der tilslutter sig øjenkirurgernes almindelige afvisning af sådanne klager som værende udtryk for et for højt forventningsniveau fra patienternes side. Øjenlægen understreger dog nødvendigheden af at oplyse om bivirkninger af denne art, såvel som risiko for alvorligere komplikationer. Samtidig er det i udvælgelsen af patienter vigtigt at sortere psykisk ustabile patienter fra. Der er altid en risiko for, at en patient kan projicere alle indre problemer over på for eksempel en foretaget operation, en hændelse eller for den sags skyld en anden person eller et problem kan fylde mere i deres bevidsthed en det ville gøre normalt, siger Jannik Boberg- Ans. Genoperationer er almindeligt forekommende Ikke desto mindre skadevoldende bivirkninger af laseroperationer et centralt fokusområde for privathospitalet Hamlet. En nylig rundspørge viste, at en procent af patienterne udtrykte utilfredshed med operationen, og i de fleste tilfælde drejede det sig om glare. En halv dioptri variation efter operationen vil typisk optræde som glare, og af rapporter udført verden over fremgår det, at denne form for natte-myopi er hyppigt forekommende hos LASIK-patienter. Et krav om mere præcis korrektion af visus end 0,5D opfattes typisk af laserkirurger som et højt ambitionsniveau. Vi holder kunstigt vore genoperationsrater oppe. Vi genopererer flere, fordi vi har mulighed for at rette små gener. Vi har apparatur, der kan måle om resultatet optisk er, som det kan være, men vi er måske helt nede på 2 procent, hvis vi holdt os til kritisk nødvendige genbehandlinger, siger Jannik Boberg-Ans, som mener at en vis grad af forstyrrelse af synsevnen bør opfattes som tålelig i forhold til fordelene ved refraktiv laserkirurgi. Især ved epi-lasik kan patienter udvikle forbigående arvæv i hornhinden (haze), som fører til sløret syn og blænding, men i reglen forsvinder symptomerne efter et halvt år. I andre tilfælde er det nødvendigt med genoperation. Hos Hamlet ligger genoperationsprocenten på 4 i forhold til et sted mellem 5 og 10 procent i generelle opgørelser og 5 i EuroEyes, den kæde af klinikker for refraktiv kirurgi, som Hamlet er en del af. Hos Hamlet udføres de fleste efterbehandlinger foretages efter 3 måneder. Det er typisk de langsynede, der har en højere genbehandlingsprocent på 10. Hvis man går tilbage i historien skyldes de højere genoperationsrater, at man lavede alt for høje styrker. Man skal sørge for at lave den optiske zone, så den svarer til den pupil folk har i mesoptiske forhold, forklarer Jannik Boberg-Ans. Et andet forhold, man skal være opmærksom på i forhold til visus, er den naturlige tendens til glidning, som kan nødvendiggøre genoperation efter et lille årti. Det er formentlig, hvad der gjorde sig gældende for golf-stjernen Tiger Woods, da han for nylig gennemgik sin anden LASIK-operation. Hvad angår det problem, at nogle ser dårligere efter en LASIK-operation end tidligere, er det statistisk set meget få. Der er statistisk et sted mellem 0,5 og 1 procent, der ser en linje dårligere. Der har man ændret på folks syn og gjort noget uhensigtsmæssigt. Men 70 procent ser efter 6 måneder en eller to linjer bedre, siger Jannik Boberg-Ans, der selv har stået for 11.000 øjenkirurgiske operationer indenfor katarakt og laserkirurgi. Wavefront og femto-sekundlaser skal sikre niveauet Den tidligere administrerende overlæge på øjenafdelingen Roskilde Amts Sygehus opregner også en række nye metoder, som minimerer risikoen for komplikationer og bivirkninger, særlig i forhold til de meget alvorlige, men sjældne skadevirkninger. Det man gerne vil undgå er de komplikationer, der handler om udtynding af hornhinden eller ectasia, som heldigvis er ekstremt sjældne, siger Jannik Boberg-Ans. Den første teknologiske faktor er mere avancerede topografiske udmålinger af øjet i kraft af Wavefront-analyse. Wavefront sender lys ind i øjet, og hvorefter man måler på det lys, der sendes tilbage. Wavefront-guidet LASIK giver bedre optimalt syn og korrektionsmuligheder for kontrastsyn. Man kan faktisk operere direkte for dårligt nattesyn og kontrastsyn det amerikanske forsvar går ind og gør det, siger Jannik Boberg-Ans. Samtidig bliver analysen af øjets topografi sammenlignet med patientens alder og den styrke, der skal korrigeres.

06-11 Kontaktlinsebrug:28-33 nr2 15/04/10 12:35 Side 8 8 Alle disse faktorer danner grundlag for den nødvendige risiko-vurdering forud for indstilling til refraktiv laserkirurgi. I USA er der mange, som ikke har haft mulighed for at lave en topografisk udmåling, og det kan spille ind på tilfredsheden med tidligere udførte operationer. Den næste afgørende teknologiske udvikling repræsenteres af femtosekund-laseren, som i kraft af en sikrere og mere nøjagtig behandling af hornhindeflappen menes at reducere risikoen for ectasia. I EuroEyes er frekvensen af infektioner, der potentielt kan medføre synstab 1-20.000 og hvad angår ectasia har man set 5 ud af 100.000 operationer, alle fra før introduktionen af femtosekund. Internationalt ligger frekvensen på et sted mellem 1-4000 og 1-16.000 ifølge tilgængelige statistikker 2. Ingen har fået ectasi efter femtosekund laser. Det kan skyldes to ting: Enten at man er blevet bedre til at udvælge patienter ved hjælp af Randelman Score eller at femto-sekund laser er så meget bedre, siger Jannik Boberg-Ans. Femtosekund-laseren blev godkendt af sundhedsmyndighederne i USA (Food and Drug Administration, FDA) på baggrund af erfaringer med over 200.000 operationer med denne teknik og er fast inventar på EuroEyes klinikker. Der er tale om en infrarød laser, der arbejder med en anden bølgelængde end den traditionelle Excimer-laser, og det gør den anvendelig på patienter med tyndere hornhinder eller specielt stejle eller flade hornhinderelieffer, samt ved hornhindeforhold med specielle hornhindekrumninger eller svagheder. Samtidig laves der ved traditionel LA- SIK en spaltning af hornhinden, som øger risikoen for komplikationer, idet der kan opstå folder i hornhinden, så låget gror aldrig rigtigt fast igen. Derfor kan det senere løsne sig, hvis øjet udsættes for et uheld. Femtosekund-laseren laver et mindre snit på seks procent ned i hornhindens overflade i en skrå vinkel, der frembringer en kant, der folder ind over sig selv og giver et større helingsområde. Derved forbedres øjets helingsreaktion, og når snittet vokser bedre sammen, bliver kanten ligefrem stærkere end hornhindens oprindelige. Først for nylig har de på hospitalerne i Danmark fået femtosekund-lasere. I Odense har man hidtil specialiseret sig i PRK, mens man i Århus kun har udført traditionel LASIK indtil 2009. Femtosekund-laseren har været i funktion hos Hamlet siden 2004. Ingen standardiserede retningslinjer for laserkirurgi I Danmark handler de fleste klager over LASIK-operationer til Patientklagenævnet om det, der hedder informeret samtykke i henhold til 6 i lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling: 6. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af 8-10. Stk. 3. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. 7. En af de kendelser om LASIK 3, der siden ordningen blev indført i 1999 er offentliggjort af Patientklagenævnet, uddyber begrebet informeret samtykke således: Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af en fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. lovens 7. Det fremgår af sidstnævnte lovbestemmelse, at patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal ligeledes omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægeligt mere forsvarlige behandlingsmuligheder.

06-11 Kontaktlinsebrug:28-33 nr2 15/04/10 12:35 Side 9

06-11 Kontaktlinsebrug:28-33 nr2 15/04/10 12:35 Side 10 10 Information om risikoen for komplikationer og bivirkninger, samt andre behandlingsmuligheder, spiller en central rolle i diskussionen om LASIK. Lægen skal udøve sit fag med samvittighed, og samtidig skal LASIK-klinikken have det bedste udstyr og køre efter de optimale retningslinjer, samt give den bedst mulige information, siger Jannik Boberg-Ans, som for nogle år siden gik sammen med øjenlæge Jesper Hjortdahl og Niels Ehlers for at sammenfatte et overordnet sæt retningslinjer for refraktiv kirurgi. Det udmøntede sig dog ikke i et konkret tiltag, og i dag findes der ingen standardiserede retningslinjer for refraktiv kirurgi i Danmark eller resten af Skandinavien. Det kan godt være, der er behov for en standard for, hvordan tingene skal laves. Vi kunne da godt ønske os, at alle levede op til den standard, vi selv følger, siger Jesper Hjortdahl. Hamlet følger KRC Deutsche Kommission für refraktive kirurgi, et regelsæt formuleret af det tyske oftalmologiske selskab. Også det amerikanske FDA har udstukket retningslinjer om refraktiv kirurgi. Sædvanligvis følger danske kirurger en af disse internationalt anerkendte standarder, ligesom det er praksis at holde sig opdateret ved at deltage i de store konferencer om refraktiv kirurgi. Samtidig er mange klinikker tilsluttet European Society for Cataract and Refractive Surgery (ESCRS), en europæisk kvalitetsdatabase, hvor resultatmålinger af operationer registreres og sammenlignes i forhold til komplikationsrater og resultater med andre metoder i andre klinikker. I Hamlet lægger man desuden meget vægt på at differentiere behandlingsformen, så den matcher den enkelte patients behov og egnethed. Det kan betyde at en patient, alt efter resultatet af forundersøgelserne, indstilles til LASIK eller epi-lasik på trods af fordelene ved femtosekund. Hvad angår information og patientvejledning bruger Hamlet sammenlagt tre møder af tre timers varighed til at sikre, at patienter er omhyggeligt udvalgt og grundigt instrueret om blandt andet bivirkninger og risiko for komplikationer. Den første konsultation varer mellem en time og halvanden time. I næste omgang følger en konsultation, der også omfatter en undersøgelse af øjenbaggrunden. Ved den tredje konsultation iværksættes den egentlige udmåling af øjets topografi, en proces der sædvanligvis tager en time. Her vurderes også patientens hornhinde og kvaliteten af deres tårefilm. Mange ønsker sig LASIK, fordi de har tørre øjne ved kontaktlinsebrug. Man kan måle på tårefilmens sammenhængskraft og vurdere, om kirtlen er egnet. Hos mange patienter cirka en procent skal man behandle tårefilmen først, så de har en perfekt tårefilm inden operationen. Det kan indebære små propper i deres tårekanaler, så de bevarer deres tårer længere, og øjet vædes normalt. Andre forberedende metoder kan være antibiotisk behandling af kirtlerne og soignering af øjenlågene så der ikke forekommer bygkorn, forklarer Jannik Boberg-Ans. Utilstrækkelig information er stadig et kritikpunkt I visse af de sager, der indgår til Patientklagenævnet, kritiseres sundhedspersoner for ikke at have informeret tilstrækkeligt, både mundtligt og skriftligt. I andre tilfælde kan klagen gå på, at faktorer, der skulle have udelukket patienten er blevet overset, eller at patienten er blevet forsømt i efterbehandlingsfasen. Jannik Boberg-Ans erkender, at ikke alle kolleger nødvendigvis er lige meddelsomme og kommunikative i deres facon. Samtidig understreger han, at man kan opleve problemer som følge af kommunikationsbarrierer, hvis man for eksempel tager en discount-tur til Tyrkiet for at få refraktiv kirurgi, men ikke forstår sproget. Samtidig er der i Danmark så få kirurger, at de alle er high volume kirurger og altså har fordelen af et massivt erfaringsgrundlag. Danske øjenkirurger udfører omkring 1000 operationer om året, og for at udføre refraktiv kirurgi skal man have bestået et kursus i refraktiv kirurgi med praktisk oplæring og eksamen. Endelig er Danmark som bekendt et effektivt reguleret sundhedsmarked. Folk har den almindelige klageadgang gennem Sundhedsvæsnets Patientklagenævn. Man har ikke noget LA- SIK-politi, og det mener jeg sådan set heller ikke, der skulle være behov for. Der er en vis styring i det, i og med at folk med komplikationer kommer ind og blive efterbehandlet, siger Jannik Boberg-Ans, der mener at meget af kritikken af LASIK simpelt hen skyldes tidligere erfaringer og gammel teknologi. Der er selvfølgelig aldrig noget, der er nemt at lave eller hundrede procent sikkert, men der er heldigvis meget få komplikationer. Der kan være en glare, man på grund af tykkelsesforhold eller helingsforhold ikke kan rettes op på, men i langt de fleste tilfælde kan bivirkningerne løses ved hjælp af de nye metoder. Traditionel LASIK er ifølge Jannik Boberg-Ans stadig en operation, men den kræver god patient information og udvælgelse. Ved at uddanne patienten om forløbet og om, hvad de kan forvente efter operationen både en skriftlig og en mundtlig information opnår klinikkerne den bedst mulige patienttilfredshed. For Jannik Boberg-Ans og Privatklinikken Hamlet handler det for de udøvende LASIK-kirurger om at sætte udvælgelseskriteriet så højt, at det til enhver tid kan berettige en invasiv procedure: Man bliver nødt til at oplyse folk om, at de ikke bør lade sig operere, hvis de ikke har alvorlige problemer med deres oprindelige synskorrektion. Referencere 1 Laser in situ keratomileusis versus long-term contact lens wear: Decision analysis, Hall T. McGee, William D. Mathers, Journal of Cataract & Refractive Surgery. Volume 35, Issue 11, Pages 1847-2038 (November 2009) 2 Risk factors for ectasia after LASIK, Perry S. Binder, Journal of Cataract & Refractive Surgery December 2008 (Vol. 34, Issue 12, Pages 2010-2011) 3 Klage over information og behandling i forbindelse med laseroperation for nærsynethed, Sundhedsvæsnets Patientklagevæsen, sagsnummer 0444013.

06-11 Kontaktlinsebrug:28-33 nr2 15/04/10 12:35 Side 11

12-17 Fra OEP-analyse:28-33 nr2 15/04/10 12:52 Side 12 12 Fra OEP-analyse til evidensbaseret optometri Af Ivan Nisted, optiker, MPH Optometristuddannelsen i Danmark har i løbet af de seneste år gennemgået en kolossal udvikling. Flere generationer af optikere er blevet undervist i at bruge OEP-analysen (Optometric Extension Program), som i dag er så godt som slettet fra pensumlisterne verden over. Nogle optikere fortæller, at de føler sig rådvilde, når de skal vejlede de nye studerende i praktikperioderne. Konflikten er ikke så uoverstigelig, som den måske virker ved første øjekast. Jeg vil forsøge at vise, at den evidensbaserede tilgang både er lettere end OEPanalysen at overføre til praksis i optikerbutikkerne og hæver det faglige niveau. I de kommende numre af Optikeren vil vi fra Optikerhøjskolens side beskrive den evidensbaserede praksis med større detaljerigdom inden for områder som anamnesen, håndtering af synsfejl og binokulære problemer mv. Fokus vil være på at give retningslinjer, som umiddelbart kan tages i brug i klinisk praksis. Med afsæt i gældende lovgivning for optikere bruges termen patienten frem for klienten eller kunden. OEP-analysen: Kort og godt I 1928 blev OEP skabt af AM Skeffington med det formål at gøre optometri til en videnskabelig disciplin. Resultatet blev 21- punktsprøven og et vidtfavnende teoretisk koncept[1]. Siden har videnskabelige studier underbygget flere af OEPs antagelser: Nærarbejde kan forårsage udvikling af myopi[2, 3], og progression af myopi kan i et vist omfang forebygges[4, 5]. I Danmark er det 21-punktsprøven, vi bedst kender OEP for. Formålet var fra starten klart: Man ønskede at lave et analysesystem, som den uerfarne optiker kunne benytte til at nå frem til en sikker korrektion. Ikke nødvendigvis den optimale korrektion men en korrektion som hovedparten af brillebrugerne ville acceptere. Systemet kræver, at optikeren udfører alle analysens målinger i en bestemt rækkefølge. Målingerne vurderes i forhold til teoretisk fastsatte forventede værdier, indsættes på en såkaldt informativ række samt et nærbalancemønster. Type, forværringsgrad, indlejring og korrektionsramme beregnes. Ofte er resultatet, at visuel træning er eneste behandlingsmulighed[1]. Anvendt efter alle retningslinjer har systemet en vis værdi, men de fleste vil være enige om, at det er en omstændelig og særdeles teoretisk tilgang til det kliniske arbejde. De fleste optikere har i stedet plukket, hvad de hver især finder mest relevant fra OEP-analysen. Den evidensbaserede optometri er et godt redskab til at vurdere, hvilke tests vi bør udføre som standardtests og hvilke, som kan anvendes efter behov. Hvad er evidens? Formålet med evidens er at finde frem til den bedste og mest effektive behandling. I praksis udføres en række videnskabelige undersøgelser hvor såvel deltagere som behandlere er uvidende om, hvorvidt de giver og modtager behandling eller snydebehandling (placebo-behandling). På denne måde kan man opnå dokumentation for, at behandlingen har betydelig større effekt end placebobehandlingen. Nye undersøgelser kommer løbende til, og på den måde ændres billedet af bedste kliniske praksis. Det gælder fx for Sheards kriterium fra 1930: Reglen er, at den kompenserende fusionsreserve skal være mindst dobbelt så stor som den dissocierede fori, for at patienten har komfortabelt syn. En dissocieret nærfori på 6 exofori kræver således, at fusionsreserven (#16a) er mindst 12 basis ud. Det lyder rationelt, men har Sheards kriterium nogen klinisk relevans? Efter knap 50 års anvendelse viste et studie, at Sheards kriterium hyppigere er uopfyldt hos personer med symptomer[6]. Et andet studie fandt til gengæld, at patienter med konvergensinsufficiens ikke har gavn af prismer bestemt ud fra Sheards kriterium. Læsebriller med og uden prismekorrektion bestemt med Sheards kriterium har samme effekt: Symptomerne aftager markant hos halvdelen af deltagerne, uanset om de er behandlet med prismer eller placebobehandling[7]. Videnskabelige undersøgelser hjælper os til at bruge fx Sheards kriterium så rationelt som muligt. Sheards kriterium kan anvendes til at afklare om patientens symptomer skyldes synsproblemer eller problemer uden for optikerens virksomhedsområde. Modsat bør Sheards kriterium ikke anvendes til at udmåle prismekorrektion hos patienter med konvergensinsufficiens. Sidstnævnte undersøgelse viser des-

12-17 Fra OEP-analyse:28-33 nr2 15/04/10 12:52 Side 13 13 uden, at placeboeffekten kan være meget stor. Vores egne erfaringer med at en behandling virker, kan skyldes placeboeffekt. Derfor må vi så vidt muligt støtte os til videnskabelige studier frem for egne erfaringer. Vi er gået fra en statisk til en dynamisk opfattelse af viden: Vi behandler ud fra den viden, vi har i dag, men ad åre vil vores behandlingsformer forandres i takt med, at ny viden akkumuleres. Vi kan være irriterede over at det, vi engang lærte, ikke længere kan bruges. Vi bliver nødt til at ændre vaner, lære nyt og opbygge nye rutiner. Når vi selv er i patientrollen, forventer vi, at lægen er fagligt opdateret og anvender den bedste og mest effektive behandling. Samme forventning er der til optikeren. Den problemorienterede praksis På Optikerhøjskolen i Randers vurderes behov for supplerende undersøgelser ud fra følgende: Anamnesen: Visus, covertest, store H og subjektiv refraktion (#7a). Anamnesen giver centrale informationer om symptomernes natur og oprindelse, patientens behov mv. Visus Måling af synsskarphed giver et godt indblik i patientens synskvalitet. Samtidig kan visus anvendes til at vurdere, om udmålingen af synsfejlen er realistisk. Vi bør forvente, at 0.25D myopi eller 0.50D astigmatisme forbedrer visus med ca. en linje. Tabel 1 viser betydningen af astigmatismens akseretning[8, 9]. Når visus er dårligere end 0.7, bør visus med pinhole måles (den stænopæiske blænde). Optisk korrektion vil ikke have effekt, hvis visus ikke bedres med pinhole. Årsagen til den nedsatte visus skal altså findes andetsteds. Hos ældre er årsagen ofte katarakt. Hos yngre skyldes den nedsatte visus ofte mangelfuld udvikling af visus på grund af ukorrigerede synsfejl og/eller skelen i de første 6-8 leveår[10, 15]. Optikeren kan ud fra samtale med patienten afdække om visusnedsættelser er konstateret før, og om patienten tidligere er blevet undersøgt af en øjenlæge. Er visusnedsættelse ikke konstateret før, skal patienten henvises til øjenlæge/læge. Ved normalt binokulært syn kan patienten læse ca. en linje længere ned på visustavlen binokulær end monokulært med subjektiv refraktion (#7a)[11]. Hvis den binokulære visus ikke er bedre end den monokulære, skyldes det oftest et samsynsproblem. Den binokulære visus stiger oftest, når samsynsproblemet afhjælpes med addition, prismer eller visuel træning[12-14]. Covertest Omkring 5 procent af befolkningen i Danmark har skelen, hvilket vil sige, at optikeren i gennemsnit bør finde skelen ved hver tyvende synsundersøgelse[10, 15]. Covertesten er den vigtigste metode til at evaluere det binokulære syn. Den unilaterale covertest (tildækningsprøven) har til formål at identificere patienter med skelen. Patienten ser på et isoleret bogstav, som er en linje større end bedste visus. Optikeren tildækker højre. Ved skelen på venstre øje vil venstre øje bevæge sig. Gentag testen totre gange for hvert øje både på afstand og nær. Den alternerende covertest anvendes til at måle forien eller tropiens størrelse. Højre og venstre øje tildækkes skiftevis, mens optikeren observerer, om øjet be- væger sig, når coverskeen sættes foran det andet øje. Med lidt øvelse kan optikeren observere øjenbevæger på ned til ca. 2 prismer[16]. Det er endvidere en god ide at bede patienten vise, hvilken vej bogstavet flytter sig. Hvis patienten peger i samme retning som coverskeen bevæges, har han exofori. Hvis bogstavet bevæger sig modsatte vej, har han esofori. Hvis patienten oplever, at bogstaver hopper op og ned, har han vertikal fori. Prismer indsættes foran det ene øje og prismestørrelsen justeres indtil bogstaverne ikke længere ser ud til at bevæge sig. Ved at anvende den subjektive covertest vil selv meget små forier blive opdaget i covertesten. Flere undersøgelser har vist, at covertesten er en mere sikker og pålidelig metode end fx von Graefe-metoden, også kendt som #8 og #13 i 21-punktsprøven[17, 18]. Hos voksne anses 0-2 prismers exofori på afstand og 0-6 exofori på nær for at være normalt[19]. Hvis målingerne falder uden for normalområdet, kan supplerende tests som fusionsreserver og fiksationsdisparitet afklare, om der er et binokulært problem. Det er også her centralt at inddrage anamnesen. Store H Formålet med store H-testen er at identificere skelen i andre positioner end ligefrem. Mens covertesten tester for skelen, når patienten ser ligeud, undersøger optikeren med store H-testen, om begge øjne kan dreje om til højre og venstre samt om de kan dreje opad og nedad imens. De seks relevante positioner er angivet på billedet nedenfor

12-17 Fra OEP-analyse:28-33 nr2 15/04/10 12:52 Side 14 14 Denne test bør udføres, når patientens sygdomshistorie er positiv, oplever dobbeltsyn, forvirrende eller uroligt syn i nogle blikretninger. Indikerer visus eller covertesten visuelle problemer, bør testen ligeledes udføres. Hvis skelen konstateres, er anamnesen også her et godt redskab til at afdække om patienten skal henvises til læge eller øjenlæge. Subjektiv refraktion (#7a) Den hyppigste årsag til, at patienter henvender sig til optikeren, er ukorrigerede synsfejl. Ukorrigerede synsfejl kan være årsag til, at patienten har alvorlige symptomer og binokulære problemer. Nedenstående tabel angiver, hvornår ukorrigerede synsfejl skal anses for at være betydningsfulde i klinisk forstand[10]. Ovenstående behandlingshierarki er baseret på synets neuro-anatomiske opbygning. Modellen giver præcise retningslinjer for, hvordan optikeren håndterer patienter med flere synsproblemer[10]. De følgende to cases er eksempler på, hvordan modellen anvendes i praksis. En 16-årig pige var blevet henvist fra egen læge. Hun oplevede symptomer efter 15-20 minutters lektielæsning. Efter ca. en halv times læsepause forsvandt symptomerne igen (case 1). hun inden for nogle år sandsynligvis vil få behov for lidt højere styrke. Afstandsforien er stadig uden for norm med den nye korrektion, men hun havde ingen symptomer på afstand. En dreng i 3g i gymnasiet havde tidligere haft briller, men han havde ikke brugt dem de sidste 3-4 år. Han ønskede at få afhjulpet sine symptomer, da eksamenslæsningen var lige om hjørnet (case 2). Ved ukorrigerede synsfejl er de to øjnes nethindebilleder forskellige i størrelse, form og/eller skarphed. Uens nethindebilleder reducerer muligheden for at have normalt binokulært syn. Derfor skal synsfejl korrigeres, inden optikeren kan vurdere, om patienten har et binokulært problem. Nedenstående model viser den rækkefølge, som synsproblemer skal behandles i: Pyramidens nederste lag behandles først, dernæst det midterste og endelig det øverste lag (Figur 2). Korrektion kan bruges konstant, men det er især vigtigt, at den anvendes ved læsning, nærarbejde og i undervisningen. For at sikre at hun ikke så uskarpt på tavlen, blev afstandsstyrken ud fra resultatet med prøvebrillen reduceret til OU +0.75 sf. Hun blev informeret om, at Styrkeforskellen mellem højre og venstre øje er den oplagte forklaring på symptomerne. Habituelt er den binokulære visus ikke bedre end den monokulære, hvilket indikerer et binokulært problem. Men med korrektion stiger den binokulære visus, og tendensen til skelen for-

12-17 Fra OEP-analyse:28-33 nr2 15/04/10 12:52 Side 15

12-17 Fra OEP-analyse:28-33 nr2 15/04/10 12:52 Side 16 16 svinder. Begge cases kan forvekles med binokulære problemer, som befinder sig i de to øvre lag af det binokulære hierarki. Ukorrigeret synsfejl er i begge tilfælde den underliggende årsag, og korrektion af synsfejl er tilstrækkeligt. Drengen med styrkeforskel kunne godt have haft billedstørrelsesforskel med brillekorrektionen. Denne problematik hører til i pyramidens midterste lag og skal også løses, inden optikeren tager stilling til den lejlighedsvise tropi[20]. Den simpleste løsning er typisk kontaktlinser. Opsummering: Bedste kliniske praksis er under stadig forandring. Optikerens kliniske retningslinjer har udviklet sig fra at tage afsæt i store teoretiske systemer til at basere sig på videnskabelige undersøgelser. Det gælder både med hensyn til udvælgelse af de mest pålidelige målemetoder og valg af behandling. Som hovedregel bør optikeren behandle de mest basale synsproblemer først og dernæst undersøge, om patienten har et egentligt binokulært problem, eller det blot er en følgevirkning af fx ukorrigeret synsfejl. Referencer 1. Birnbaum, M., Optometric management of nearpoint vision disorders. 1993: Butterworth-Heinemann, pp. 33-72, 121-160 2. Mutti, D., et al., Parental myopia, near work, school achievement, and children's refractive error. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2002. 43(12): p. 3633. 3. Parssinen, O. and A. Lyyra, Myopia and myopic progression among schoolchildren: a three-year followup study. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1993. 34(9): p. 2794. 4. Jacobsen, N., H. Jensen, and E. Goldschmidt, Does the Level of Physical Activity in University Students Influence Development and Progression of Myopia?--A 2- Year Prospective Cohort Study. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2008. 49(4): p. 1322. 5. Jones, L., et al., Parental History of Myopia, Sports and Outdoor Activities, and Future Myopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2007. 48(8). 6. Sheedy, J. and J. Saladin, Association of symptoms with measures of oculomotor deficiencies. American journal of optometry and physiological optics, 1978. 55(10): p. 670. 7. Scheiman, M., et al., Randomised clinical trial of the effectiveness of base-in prism reading glasses versus placebo reading glasses for symptomatic convergence insufficiency in children. The British Journal of Ophthalmology, 2005. 89(10): p. 1318. 8. Peters, H., The relationship between refractive error and visual acuity at three age levels. American journal of optometry and archives of American Academy of Optometry, 1961. 38: p. 194. 9. Brookman, K., Refractive management of ametropia. 1996: Butterworth-Heinemann Ltd, pp1-10 10. Rutstein, R. and K. Daum, Anomalies of binocular vision: diagnosis & management. 1998: Mosby, pp1-6, 7-18, 189 11. Pointer, J., Influence of selected variables on monocular, interocular, and binocular visual acuity. Optometry & Vision Science, 2008. 85(2): p. 135. 12. Tang, S. and B. Evans, The Near Mallett Unit Foveal Suppression Test: a cross-sectional study to establish test norms and relationship with other optometric tests. Ophthalmic and Physiological Optics, 2007. 27(1): p. 31-43. 13. Jenkins, T., et al., Effect of fixation disparity on distance binocular visual acuity. Ophthalmic and Physiological Optics, 1994. 14(2): p. 129-131. 14. Jenkins, T., F. Abd-Manan, and S. Pardhan, Fixation disparity and near visual acuity. Ophthalmic and Physiological Optics, 1995. 15(1): p. 53-58. 15. Gregersen, E and Nørregaard JC IN Praktisk oftalmologi, 2. Udgave. Red Fahmy P et al. 2007: Gads Forlag, pp161-4 16. Romano, P. and G. Von Noorden, Limitations of cover test in detecting strabismus. American journal of ophthalmology, 1971. 72(1): p. 10. 17. Rainey, B., et al., Reliability of and comparisons among three variations of the alternating cover test. Ophthalmic and Physiological Optics, 1998. 18(5): p. 430-437. 18. Rainey, B., et al., Inter-examiner repeatability of heterophoria tests. Optometry & Vision Science, 1998. 75(10): p. 719. 19. Morgan, M., Analysis of clinical data. Am J Optom Arch Am Acad Optom, 1944. 21: p. 477-491. 20. Bannon, R. and W. Triller, Aniseikonia A clinical report covering a ten year period. Clinical and Experimental Optometry, 1944. 27(7): p. 296-309.

12-17 Fra OEP-analyse:28-33 nr2 15/04/10 12:52 Side 17

18-19 Ta?refilmproteiner:28-33 nr2 15/04/10 12:54 Side 18 18 Tårefilmproteiner, bløde kontaktlinser og væsker Interaktion mellem tårefilmproteiner, kontaktlinser og væsker er afgørende for kontaktlinsebrugere. Dr. Philip Morgan og dr. Curtis Dobson forsker i den viden, vi har om disse interaktioner. Af Dr. Philip Morgan Siden hydrogel kontaktlinserne kom på markedet, har man vidst, at komponenter fra tårefilmen bliver afsat på og i kontaktlinsematerialet (Figur 1). 1 Især tårefilmproteiner er blevet forbundet med ubehag 2, reduceret syn 3 og betændelsesreaktioner som f.eks. papillær conjunctivitis 4 ved brug af kontaktlinser. Forståelse af tårefilmproteinernes tilstand og rolle, og deres interaktion med kontaktlinser og væsker er yderst vigtig, for at undgå bivirkningerne ved brug af linser. Grundlæggende forståelse af proteinernes struktur er et godt udgangspunkt. Proteiner er molekyler bestående af lineære kæder med omkring 20 eller flere aminosyrer, der er forbundet med peptidbindinger mellem carbonyl- og aminogrupper med tilstødende aminosyrer. Betegnelsen peptider bruges ofte til at beskrive kortere kæder (med ca. 40 eller færre aminosyrer). Længere kæder associeres med større molmasse. Proteiners struktur beskrives i fire niveauer, der afspejler organisationen af individuelle proteinmolekyler og multimolekyler. Primær struktur (eller 'sekvens') har relation til rækkefølgen af aminosyrer inden for en enkelt proteinkæde. Sekundær struktur beskriver den lokale foldning af kæden i forskellige konfigurationer, ofte inden for samme proteinmolekyle, der holdes på plads af hydrogenbindinger. Tertiær struktur beskriver foldning af sekundære strukturegenskaber og tiltrækning mellem dem inden for et enkelt proteinmolekyle, Figur 1: Belægninger på bløde linser (venligst udlånt fra Bausch & Lomb Image Library) mens kvaternære strukturer består af flere forskellige proteinmolekyler. Denaturering beskriver vigtige ændringer i strukturen af proteiner, der ikke påvirker den primære struktur, men som kan ændre de andre former for strukturel organisation. Denaturering gør, at de fleste proteiner mister deres biologiske funktion, selv om processen kan være reversibel. Uændrede proteiner beskrives normalt som værende i fri tilstand. Protein konfiguration henviser til de sekundære, tertiære eller kvaternære former, som et protein kan optage under bestemte forhold. Bevægelse mellem disse tilstande (tilpasningsændringer) har ofte indflydelse på proteinets funktion. Proteiner kan denatureres ved variationer i temperatur, ph-værdi, bestråling, overfladevandafviselighed og peroxiderende lipider og andre kemikalier. Under disse forhold destabiliseres de bindinger og interaktioner, der er ansvarlige for vedligeholdelse af den sekundære eller tertiære struktur. Et hverdagseksempel på irreversibel proteindenaturering er æggehvide, der bliver uigennemsigtig og mere hård, når den varmes op. Tårefilmproteiner Der er identificeret næsten 500 forskellige proteiner i den menneskelige tårefilm, selv om kun fire af dem lysozym, lipocalin, lactoferrin og sekretorisk immunglobulin A (siga) er til stede i høje koncentrationer (Tabel 1). Alle større tårefilmproteiner produceres i tårekirtlerne: lysozym, lipocalin og lactoferrin udskilles af acini, druelignende cellegrupper inden i tårekirtlerne, mens siga produceres af interstitielle plasmaceller inden i kirtlen men uden for acini. Disse forskellige produktionssteder påvirker døgnvariationen af tårefilmproteiner. Acini producerer et vandigt sekret, der reduceres i mængde om natten, og det samme er tilfældet med de tre porteiner, der produceres inden i acini. Derimod fortsætter produktionen af siga under søvn, og det giver anledning til kraftig stigning i koncentration, fordi der er mindre vandmængde til stede. Tårefilmens ændrede tilstand, hvis linserne bæres om natten, herunder stigning i siga-koncentrationen og stigning i antallet af polymorfnucleare hvide blodlegemer, har fået visse forskere til at beskrive natmiljøet bag de lukkede øjne som en subklinisk betændelse. De store proteiners rolle Hvert enkelt af de store tårefilmproteiner spiller en rolle ved at hindre infektioner og opretholde sundheden i øjet. Lysozym er et virkningsfuldt antibakterielt enzym, som hydrolyserer bindingerne i de bakterielle ydre cellevægge, især dem på grampositive bakterier. De vigtigste bakterier i tårefilmen, der angribes af lysozym, er arterne streptokokker og staphylokokker, som kan medføre conjunctivitis. Lipocalin ser ud til at spille en lipidbindende rolle i tårefilmen og har stærk affinitet med fedtsyrer. Dette giver mulighed for to vigtige egenskaber: Bindingen mellem lipocalin og lipider bestemmer tårernes overfladespænding og hindrer desuden langkædede fedtsyrer i at inaktivere lysozym, hvilket indirekte øger tårefilmens antimikrobielle funktion. Lactoferrin kan binde sig til både grampositive og gramnegative bakteriemembraner og hindre vækst af forskellige bakterier, f.eks. escherichia kolibakterier, haemophilus influenza og arterne streptokokker, staphylokokker og pseudomonasbakterier. Der er desuden tegn på synergi mellem lactoferrin og lysozym. For eksempel er staphylokokker i epidermis kun påvirkelige af lactoferrin under tilstedeværelse af lysozym. Lactoferrins antiomikrobielle aktionsmulighed udvides via dets evne til at binde sig til fri jern i tårefilmen, hvilket reducerer tilgængelighed for jern til bakteriel vækst. Lysozym, lipocalin og lactoferrin er ansvarlige for baggrundsmekanismer eller 'medfødte' forsvarsmekanismer i tårefilmen, men siga er vigtig i det adaptive responssystem. Det beskytter øjet ved at forhindre adhæsion af bakterier på øjets overflade, og det muliggør destruktion af bakterierne. Kontaktlinsematerialer og proteiner Tårefilmproteiner aflejres hurtigt på (og i) kontaktlinsematerialet, når man har kontaktlinser på, måske endda inden for få timer. 6 Belægningerne er tæt relateret til materialetypen. Ioniske linser inde-

18-19 Ta?refilmproteiner:28-33 nr2 15/04/10 12:54 Side 19 19 Figur 2a: Figur 2b: Total lysozym på en række kontaktlinsematerialer 11 Målinger af denatureret lysozym (mindre aktivitet er tegn på større denatureringsniveauer) på en række kontaktlinsematerialer 11 Nøgle: AA Acuvue Advance, AO Acuvue Oasys, AV2 Acuvue 2, FND Focus Night & Day, O2 Air Optix, PC Proclear, PV PureVision holdende methacrylsyre tiltrækker meget højere proteinniveauer end andre materialer, herunder non-ioniske linser med n-vinyl pyrollidon. 7 Især lysozym har en høj ladning og tiltrækkes af visse materialers lave ladning. Selv om tiltrækningen af proteiner på og i bløde kontaktlinser set ud fra et klinisk perspektiv generelt anses for at være negativt, kan en ansamling af proteiner med antibakterielle egenskaber i en kontaktlinse være ønskelig. Denne hypotese understøttes af de bakterieniveauer, der knytter sig til slidte og ikke slidte kontaktlinser. Antallet af levedygtige gramnegative bakterier på slidte linser er mindre end på nye, ikke slidte. 8 Dette kan være en klinisk fordel, fordi sådanne bakterier kan give bivirkninger, når man bruger linserne. Da proteiners egenskaber ændrer sig ved denaturering, kan enhver potentiel beskyttende fordel ved kontaktlinser med afsatte proteiner relateres til tårefilmproteinernes tilstand. Denaturering af f.eks. lysozym medfører reduktion af dets bakteriedræbende funktion. 9 Papillær conjunctivitis associeres med tilstedeværelsen af denaturerede proteiner 4, og andre negative reaktioner på kontaktlinsebrug såsom reduceret komfort 2 og syn 3 kan også relateres til niveauet for proteindenaturering. Der skal forskes videre i dette emne, for at vi kan få den fulde forståelse af disse virkninger. Ved forskellige forsøg er der blevet forsket i forholdet mellem proteiner og forskellige kontaktlinsematerialer. Etafilcon-linser viser et relativt højt niveau af lysozym efter brug (1 mg/linse) sammenlignet med balafilcon-linser (10 µg/linse) og lotrafilcon-linser (2 µg/ linse). 10 Denatureringsniveauet varierer også mellem linsetyperne med protein bundet til lotrafilcon-, balafilcon- og etafilcon-materialer målt som henholdsvis 80 %, 50 % og 22 % denatureret. Suwala et al 11 har set på mængden af afsat lysozym og graden af denaturering på rækken af bløde linsematerialer, og de har fundet, at aktivitetsniveauerne er meget variable (Figur 1: Belægninger på bløde linser (venligst udlånt fra Bausch & Lomb Image Library) Figur a og 2b). Andre forskere har rapporteret, at lysozym denaturerer ved brug af bløde kontaktlinser. 12 Kontaktlinsevæsker og proteiner Sammenlignet med forholdet mellem proteiner og linsematerialer er der relativt få rapporter om interaktion med væsker. Ét forsøg udført uden fysisk gnubning af linserne fandt, at der blev fjernet flere proteiner fra kontaktlinser neddyppet i OptiFree Express, end der blev fjernet med ReNu MultiPlus eller SOLO-care Plus. 13 Andre forskere undersøgte rækken af tåreproteiner i tårer indsamlet blandt kontaktlinsebrugere, som brugte mange forskellige linseprodukter. 14 De konkluderede, at proteinmønstrene hos kontaktlinsebrugere faktisk lignede dem hos brugere uden linser Tabel 1: Store tårefilmproteiner 5 Bemærk: Andre koncentrationer af tårefilmprotein er <0,1 mg ml-1 mere ved brug af visse plejeprodukter frem for visse andre. En nyere undersøgelse viste, at OptiFree Express fjernede den største mængde protein (sammenlignet med ReNu med MoistureLoc, Complete MoisturePlus og AQuify), og at disse resultater afhang af kontaktlinsematerialet. 15 Rækken af fjernede proteiner varierede også efter væsketype og linsemateriale. Indtil dato er der kun begrænset information i litteraturen vedrørende tårefilmproteiners tilpasningstilstand i forbindelse med kontaktlinsevæsker. Yderligere forsøg skal undersøge, om forskellige væsker varierer i deres evne til at reducere proteindenaturering, og de skal samtidig undersøge sådanne forskelles kliniske signifikans. Konklusioner Tårefilmprotein spiller en vigtig fysiologisk rolle. Kontaktlinsevæskernes potentielle denaturering af proteiner på kontaktlinsernes overflader er knyttet til visse negative konsekvenser ved brug af kontaktlinser. Bedre forståelse af interaktionen mellem tårefilmproteiner, bløde kontaktlinser og væsker kan føre til nye strategier med det formål at reducere bivirkningsniveauet og opretholde eller øge tårefilmens iboende antimikrobielle aktivitet. Referencer Dr Philip Morgan is a senior lecturer in optometry and director of Eurolens Research at the University of Manchester, UK. Dr Curtis Dobson is a senior research fellow at the same institution and is CEO of the antimicrobial technology company Ai2 Limited.

20 DESIGN LIGHT COLOUR CRAZE DESIGN LIGHT refererer til et lyst og minimalistisk look og forbrugernes ønske om at være designer på individuelt tilrettede produkter. Briller fra Alain Mikli, Pendellampe fra Droog, stol fra YOHO design, tekande designet af Marie Langaa, Crafts collection COLOUR CRAZE er præget af optimistiske farver og glade designs. Pyntesæber fra Tekinoktay, opvaskebørste fra Droog, Clown bar stools fra Design by us, briller fra Tom Davies NOTES OF NATURE BLACK VINTAGE NOTES ON NATURE handler om et bæredygtigt udtryk i naturlige materialer. Træskammel designet af Søren Rose Kjær, træbriller fra Rolf Spectacles, fad fra Munio Desin, skulpturelt træbord fra Jongeriuslab 4 trends i tiden VINTAGE BLACK handler om det klassiske sorte look i updatede vintage designs. Decadence pendelllampe fra Design by us, Ajne parfume fra Tekinoktay, solbriller fra Mykita, bord med dug fra Droog Af Lene Hald, trend researcher www.lenehald.com Optikeren ser her på fire modetrends og viser i fire temaer, hvordan tendenserne afspejler sig i brillemoden. DESIGN LIGHT handler om en forkærlighed i designverdenen for de lyse toner. Og om hvordan flere forbrugere ønsker at være deres egen designer. COLOUR CRAZE er præget af optimistiske farver og et eksperimenterende udtryk. NOTES ON NATURE henter inspiration i naturens verden, og Optikeren ser på, hvorfor især træ stormer frem i produktudviklingen. BLACK VINTAGE afspejler en fascination af det både klassiske, sorte og vintagelook, såvel som mere eksperimenterende mørke looks. Lene Hald er uddannet i mode og visuel kommunikation fra Danmarks Designskole og har siden 2003 arbejdet med trend research i en række kontekster. Bl.a. som skribent og fotograf for aviser og magasiner, design assistent på det franske trend bureau Peclers-Paris, trend researcher for det Hollandske trend agency Sign of the Times og UK bureau Mudpie, samt været ansat som trendredaktør på pej gruppen/scandinavian trend institute. www.lenehald.com