Professionsbachelor, januar 2013

Professionsbachelor, januar 2013 Ultralydsbehandling i koldt vand givet til håndboldspiller med lateral ankeldistorsion - En case rapport Udarbejdet af: Thomas Harding Pilak Vejleder: Lis Bentzen Mørk Hansen Kontaktperson: Thomas Harding Pilak: pilak87@gmail.com Antal tegn: 58.961 inkl. mellemrum Antal ord, dansk abstrakt: 242 inkl. mellemrum Antal ord, engelsk abstrakt: 293 inkl. mellemum Denne opgave er udarbejdet af en studerende ved University College Sjælland, Campus Roskilde, fysioterapeutuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er hverken rettet eller kommenteret af Campus Roskilde, fysioterapeutuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven er kun tilladt med forfatterens tilladelse. Jeg bekræfter hermed med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jfr. bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser, nr. 782 af 17. august 2009, 19. Undertegnede bekræfter at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp Thomas Pilak: Underskrift Dato 1

1. Abstrakt Baggrund: Akut ankelskade er i dag den hyppigste idrætsskade. Behandlingen er oftest forskellig fra terapeut til terapeut, og behandlingstilgangen er i praksis baseret mere på antagelser og erfaringer end på videnskabelige undersøgelser.. Design: Case Rapport Formål: Formålet med bacheloropgaven er at beskrive det praktiske patientforløb med behandling af ultralyd givet under koldt vand til patienten med ankeldistorsion. Interventionen vil være præcist og udførligt beskrevet og vil kunne bruges som skabelon i større effektstudie af emnet Materiale og Metode: I case rapporten deltog en 29-årig mandlig divisionsspiller fra håndboldidrætten med akut forstuvet højre ankel. Han trænede 3 gange ugentlig og spillede kampe i de fleste weekender. Deltageren var spilfordeler og havde en vigtig rolle på holdet. Resultater: Deltagerens smerter aftog og på ottende dag efter at skaden indtraf, var smerten i anklen væk, når foden var i hvile og der var kun meget lidt smerte ved aktivitet svarende til en VAS 1. Diskussion: Ultralyd har i studier vidst sig, enten ikke at have nogen effekt sammenlignet med placeboultralyd eller kun at have så lille effekt, at det ikke kan forsvares at skulle bruge tid på det. Dog er den tilgængelige eveidensbaserede litteratur for utilstrækkelig til at bedømme, om der er en optimal dosering, der muligvis har en effekt. Resultaterne i denne case rapport har ikke tilstrækkelig evidens til at kunne konkludere, at interventionen anvendt i studie har effekt. Resultatet giver anledning til at udføre et større effektstudie, hvor doseringsmængden og metoden bliver testet. 2

2. Abstract Background: Acute ankle injury is one the most common sports injury. Treatment used to these injuries varies. The author of this study has experienced, after discussing this with several physiotherapists, that there are many opinions about which treatment that are having the best effect on acute ankle sprains. But in general, these opinions are often based on experience and not always based on scientific studies. Study Design: Case Study Objectives: The purpose of the case study is to describe an intervention with ultrasound given under cold water to the patient with acute ankeldistorsion, so the description of the treatment can be used as a template in greater efficacy study to investigate the effects of treatment. Material and Methods: The case report involved a 29-year-old male handball division player with acute ankeldistorsion on right ankle. He has three training sessions per week and play matches most weekends. The participant is playmaker on the team and has a leading role on the team. Results: The participant's pain subsided and on the eighth day after the injury occurred. There were no pain in his ankle when resting it and only a little when being active scaled to be a VAS 1. Discussion: Ultrasound has in studies been found either to have no effect compared to placebo ultrasound or just to have so little effect that it s not justifiable to spend time on. However, the available evidence based reviews is insufficient to determine whether there is an optimal dosage that may have an effect. This study cannot provide enough evidence because of the size of it to claim that this intervention has an effect. But the result given could be the start to a greater effect study where the dosage amount and the method are being tested. 3

Indholdsfortegnelse 1. Abstrakt... 2 2. Abstract... 3 3. Indledning... 6 4. Baggrund... 6 5. Problemstilling... 7 6. Definitioner... 7 7. Afgrænsning... 7 8. Teori... 8 8.1 Heling af væv... 8 8.2 ICE + Genoptræning... 8 8.3 ULTRALYD... 9 9. Videnskabsteori... 10 10. Litteratursøgning... 11 11. MATERIALE OG METODE... 11 11.1 Klinisk undersøgelse inklusiv palpation... 12 11.2 Test Batteri... 13 11.3 Inklusionskriterier... 14 11.4 Eksklusionskriterier... 14 11.6 Design... 14 11.7 Intervention... 14 11.7.1 Indgang... 16 11.7.2 Måleredskaber af interventionens påvirkning på anklen... 16 11.7.3 Behandling med ultralyd... 16 12. Etik... 20 13. Resultater... 21 13.1 Dataopsamling... 21 13.2 Test batteri... 21 Dag 1... 21 Dag 2... 21 Dag 3... 21 Dag 4... 21 Dag 5... 21 13.3 VAS... 21 13.4 Short Form - McGill Pain Questionaire... 23 4

13.5 Resultatopsummering... 24 14. Diskussion... 24 14.1 Materialet... 24 14.2 Metode... 25 14.3 Etik... 26 14.4 Resultaterne... 26 15. Konklusion... 26 16. Perspektivering... 27 17. Referanceliste... 28 19. Bilag... 30 Bilag 1... 30 Bilag 2... 32 Bilag 3... 33 Bilag 4... 36 Bilag 5... 41 5

Bachelorprojekt Ultralydsbehandling i koldt vand givet til håndboldspiller med lateral ankeldistorsion - En case rapport 3. Indledning Som fysioterapeutstuderende og træner af et elite squashhold har det min interesse at tilbyde spillerne den bedst mulige behandling af idrætsskader, som hindrer spillerne i at udøve deres idræt. Under et praktikophold som fysioterapeutstuderende i en engelsk elite fodboldklub, blev jeg bekendt med, en for mig, ukendt ultralydsbehandling af ankeldistorsion. Ultralyden blev givet på anklen under koldt vand med is i ca. 20 minutter med pulserende ultralydsbølger. Litteratursøgninger i anerkendte videnskabelige databaser har ikke frembragt videnskabelige artikler for interventioner ved brug af ultralyd i koldt vand. Som mit bachelorprojekt har jeg valgt at skrive en case rapport, som tager udgangspunkt i interventionen fra den engelske fodboldklub Sheffield United FC, med hensigten at levere udgangspunktet til et eventuelt senere effekt-studie af ultralyd givet under koldt vand til ankeldistorsioner. 4. Baggrund Ved en idrætsskade forstås først og fremmest en skade på bevægeapparatet påført under udførelsen af idræt. Idrætsskader forekommer på alle niveauer og i alle aldre. Selvom skaden kan identificeres, kan samme skade havde forskellige konsekvenser for idrætsudøverene. Professionelle sportsudøvere kan miste for eksempel indtjening, kontrakt og måske en fortsat karriere. Motionister mister motionen og/eller konkurrencemuligheden, men kan i højere grad end den professionelle opretholde arbejdslivet og sin hverdag (1). Ligamentskader udgør et omfangsmæssigt stort problem for den enkelte sportsudøver og for samfundet på grund af de store økonomiske udgifter til sygefravær og behandling(2). Idrætsskader er knyttet an til den sport den enkelte dyrker, og det niveau det gøres på. For eksempel vil 70 % af løberne, der løber regelmæssigt og på konkurrenceniveau på et tidspunkt i deres karriere opleve skader på underekstremiteterne. Boldspil, som er en kontaktsport, har fra taklinger og hurtige retningsskifte høj risiko for akutte skader på ankel og knæ (3). Akut ankelskade er i dag den hyppigste idrætsskade. I Norge ses for eksempel dagligt gennemsnitligt 400 tilfælde af ankeldistorsion, tilsvarende har USA 23.000 tilfælde. Ledbåndsskader i anklen er den hyppigste skade indenfor idræt og udgør 20 % af alle idrætsskader. I enkelte idrætsgrene som fodbold (40 %), basketball (40 %), volleyball (50 %) og håndbold (25 %) udgør ankelskaderne en endnu større procentdel af det totale skadeantal (4)(5). Behandlingen af disse skader er forskellig. Studiets forfatter har erfaret, efter at have snakket med flere forskellige fysioterapeuter, at der er mange meninger og holdninger til hvilken behandling der har bedst effekt på en ankeldistorsion. Men helt generelt er disse holdninger ofte baseret på antagelser og erfaringer og ikke altid ud fra videnskabelige undersøgelser. Den mest almindeligt kendte og anvendte behandling til ankelvrid er RICE princippet efterfuldt af mobilisering (nyere litteratur kaldes det samlet for RICEM). Ultralyd (UL) er også ofte brugt på ligamentøse skader i anklen. UL er nok den mest kendte og mest brugte form for el-terapi. UL-behandling har rødder inden for fysioterapien helt tilbage til begyndelsen af 1950 erne. Grunden til denne bety- 6

delige udbredelse af UL kan bunde i flere forhold. For eksempel ultralydens brede indikationsramme eller det faktum, at dens mekaniske virkningsmekanismer ikke ligger langt fra virkemidlerne i den manuelle terapi. Udbredelsen af en terapiform inden for det fysioterapeutiske fag hænger ofte sammen med effekten af den, eller den formodede effekt af den. For selvom UL har været brugt i over et halvt århundrede mangler der stadig en entydig dokumentation af effekten af behandling med UL. Det kan have flere årsager som for eksempel at der er mangel på metodisk kvalitet i de undersøgelser, der er lavet. For der kan findes flere studier om UL, men grundet de mange forskellige måder at bruge UL-apparatet på, kan det være svært og måske ikke relevant at sammenligne effekten af studierne (6). Ultralyd er en behandling, der i almindelighed gives når man snakker muskuloskeletale skader. Det kan være alt fra kroniske lidelser som leddegigt i fingrene til akutte skader forårsaget af idræt. I den engelske fodboldklub Sheffield United F.C. tilbydes ultralyd i isvand til ankeldistorsioner. Fysioterapeuten der benyttede interventionen udtrykte sine klare meninger om interventionens effekt, men nævnte samtidig at der ikke var nogen videnskabelig evidens for lige præcis den måde, Sheffield United F.C. anvendte ultralyden på i behandlingen. Opmærksomheden på denne interventions var dog vakt og resultatet af behandlingen på en af deres unge spillere var effektiv. Han restituerede hurtigt og kunne derved tidligt begynde mobilisering og genoptræning af anklen. Formålet med bacheloropgaven er at beskrive det praktiske patientforløb med behandling af ultralyd givet i kold vand til patienten med ankeldistorsion. 5. Problemstilling Hvordan kan et patientforløb, som skabelon til et effekt-studie, beskrives gennem en ultralydsbehandling givet i koldt vand til patienten med lateral ankeldistorsion forårsaget af idræt? 6. Definitioner UL er lydbølger med frekvenser over det hørbare område. Altså frekvenser over 20.000 Hz. Ved UL arbejdes der med frekvenser fra 800.000 til 3.000.000 Hz (0,8 MHz til 3 MHz). Akut lateral ankeldistorsion: Ankeldistorsioner inddeles i 3 grader. Grad 1 - mild overstrækning af ledbånd uden instabilitet i leddet Grad 2 - delvis ruptur af ligamentkomplekset med mild instabilitet i leddet Grad 3 - komplet ruptur af ligamentkomplekset med in-stabilitet i leddet (5). Kliniske tegn: varme, hvilesmerte, hævelse, rødme, dysfunktion, nedsat ROM, løshed i ledet. Koldt vand: 13-15 grader C. Idræt: Håndbold 7. Afgrænsning Case rapporten er afgrænset til at omhandle ankeldistorsioner på eliteidrætsudøvere i alderen 18-30, år som enten lever af deres sport eller som spiller på et højt niveau, hvor det vil have stor negativ betydning for spillerens klub og spillerens mentale velvære at være skadet. Ankeldistorsion kan begrundes i forskellige årsager, her begrænses opgaven til akut ledbåndsskade på latteralsiden af højre- eller venstresidig ankel. Behandlingsvandet er begrænset til temperaturintervallet 13-15 C. Dette temperaturinterval er valgt ud fra en kombination af egen erfaring (in- 7

terventionen i Sheffield United F.C.), samt ud fra Therapeutic Modalities Chapter 7 (7) og ud fra bogen El-Terapi (6). Det betyder at ultralydsbehandlingen begrænses til intensiteter til hvilken fase vævet er i valgt ud fra skema i bogen El-Terapi s. 139 og dertil lagt 10 % af behandlingstiden oven i den udregnede behandlingstid. Deltageren vil blive mødt, mens hans skade er i den akutte til sub-akutte fase, dvs. fra 1-9 dage efter skaden er sket. 8. Teori 8.1 Heling af væv Ved ankeldistorsioner er der skade på et eller flere ligamenter i anklen. Ved en akut/overbelastningsskade sker der en skade på ligamentet, som enten kan være en lille forstrækning eller i værre tilfælde en delvis eller fuld ruptur. Umiddelbart efter at skaden er indtruffet, bliver det skadede område på ligamentet udfyldt med inflammatoriske celler såsom polynukleære leukocytter og erytrocytter. Inden for det første døgn påbegyndes fagocytese af det ødelagte væv via monocytter og makrofager, og der sker en replacering af fibroblaster og dannelse af type-3 kollagen. Over de næste 3-6 uger stiger mængden af kollagen og mængden af type-1 kollagen ligesom glykosamin koncentrationen er høj. På dette tidspunkt i rehabiliteringen og regenereringen af vævet ser det ud til, at mekanisk påvirkning har betydning for de kollagene fibres orienteringsretning under opheling, ligesom der er dyreeksperimentel evidens for at helingshastigheden kan øges. Det er lige præcis den mekaniske påvirkning er tanken bag ultralydsbehandling. Reperationsfasen afsluttes efter ca. 6 uger og remodulerings- og helingsfasen startes. Kollagen og glykosaminoglykan-syntesen reduceres, vandindholdet reduceres og vævets styrke genoprettes. Det er derfor vigtigt at påpege for patienten at selvom smerten og hævelsen er væk, er der stadig lang tid til at ligamentet har genvundet sin tidligere styrke (8). 8.2 ICE + Genoptræning Isbehandling (kryoterapi) er ofte den første form for behandling man laver på ankeldistorsioner. Is har flere forskellige effekter som er gavnlige til denne skade. Det er ligesom med ultralyd ikke sikkert at denne har en effekt på tiden det tager at rehabilitere efter skade, men ikke desto mindre er det anvendt og anbefalet til stort set alle patienter med akutte ankeldistorsions skader. (9) En af kryoterapiens vigtigste terapeutiske effekter, er evnen til at bremse den inflammatoriske proces. Ved en indre blødning, som der kommer ved en ankeldistorsion, kan kuldens karkonstriherende og viskositetsøgende virkning være med til at bremse blødningen. Blandt andet på grund af den øgede viskositet er nedkølet væv længere tid om at blive genopvarmet, og det er med denne viden i tankerne at de i den engelske fodboldklub Sheffield United FC behandlede med ultralyd i isvand i op til 20 minutter uden skade på vævet. Kulden er også med til at reducere smerten ved at hæmme frigørelsen af smertegivende mediatorer, bland andet histamin og plasmakin Mobiliseringen af ankelleddet starter så tidligt efter at skaden indtraf som muligt. Foden skal fortsat aflastes og holdes denh så meget som muligt. Det er vigtigt, at bevæge foden flere gange dagligt, op og ned (ingen drejebevægelser i foden endnu), for at bruge venepumpen og for at holde bevægelighed i leddet. I den super-akutte og akutte fase bør der anvendes is flere gange i døgnet. Det kan være godt med støttebind på om dagen, men dette tages af inden man går i seng. Det er vigtigt, at komme hurtigt i gang igen. Genoptræningen kan begynde, når hævelsen har fortaget sig. I praksis betyder det, at genoptræ- 8

ningen ved lette til middelsvære forstuvninger kan begynde efter ca. 3-6 dage. Genoptræningen starter med bevægeøvelser i alle retninger, samtidig med at foden nu må belastes lidt, ved at stå og gå på den. Når gangen udføres uden smerter eller besvær, kan der startes på let løb. Genoptræningen fortsætter med styrketræning af musklerne i underbenet. Grundprincippet i genoptræningen er, at belastningen gradvist øges, men uden at der opstår smerte og hævelse. Efter styrketræningen startes balancetræningen. Denne udføres på et balancebræt. Når balanceevnen svarer til den raske fod, kan løbebelastningen øges og der kan begyndes hoppetræning. Her bør man begynde at løbe i de bevægelsesmønstre som man udfører i sin idræt. Når øvelserne kan gennemføres uden gener, kan sporten genoptages. For at sikre stabiliteten i fodleddet, kan det være en god idé at tape din fod, når der dyrkes idræt (10)(11)(12). 8.3 ULTRALYD Ultralyd en af de mest brugte former for elterapi. Det har været benyttet gennem 6 årtier og bliver stadig benyttet i dag. Ultralyd har flere biologiske virkninger som udspringer fra den mekaniske effekt, også kaldet den primære effekt (mikromassage). Vibrationerne der bliver skabt i vævet af ultralydens bølger fører til kompression og udvidelse. Dette fører til trykvariationer i vævet som medfører volumenforandringer i cellerne på omkring 0,02 %. Det er også denne mekaniske effekt der ligger til grund for den termiske effekt af ultralyd. Den termiske effekt er dog mere en konsekvens af den mekaniske effekt end at den ønskes som behandling til heling af bløddels strukturer(6)(13). De biologiske effekter ved behandling med ultralyd er: Forbedret vævsheling Der er en bevist sammenhæng mellem den hastighed de intracellulære partikler bevæger sig med og den hastighed væv heler. Derfor menes ultralyd med den stimulerende mekaniske effekt at have en indflydelse på vævsheling. Ultralyd kan i den tidlige inflammation frigøre histamin hurtigere og stimulere leukocytternes vandring gennem karvæggen. Det er ved frigørelsen af histamin som er et kemisk signalstof og som udløser en karreaktion som fører til ekssudat, at der sker hurtigere vævsheling. Efter leukocytternes vandring gennem karvæggen kan de optage uønskede partikler cytoplasmaet ved fagocytese. Denne funktion kan faciliteres ved brug af ultralyd. Senere i inflammationsprocessen kan ultralyd påvirke monocytterne, fagocytterne og macrofagerne så selve fagocytesen stimuleres. I proliferationsfasen kan fibroblasterne og endothelcellerne stimuleres til nye kar og til sidst sikres dannelsen af et stærkt og smidigt bindevæv ved at det kollagene væv i remoduleringsfasen bliver godt organiseret (6) Øget blodcirkulation Varme medfører i sig selv en vasodilation og dermed en øget cirkulation. Det er en del af kroppens forsvar imod temperaturstigning og på den måde at beskytte cellerne imod overophedning. Den mekaniske påvirkning fra ultralyden kan i sig selv stimulere arteriolernes blodgennemstrømning (6). Muskelafslapning/smertelindring Det menes at ultralyd ved at depolarisere afferente nerver kan føre til en smertelindrende og muskelafslappende virkning ved hjælp af gatekontrol mekanismen (6). Øget permeabilitet Svingningerne fra ultralyden kan rent mekanisk presse vævsvæskerne igennem cellemembranerne. Det menes dog også at svingningerne kan påvirke natrium-calcium-pumpen aktivitetsniveau i en positiv retning. Det gælder specielt ultralyd med pulsfrekvenser på 20 Hz og 50 Hz (6). 9

9. Videnskabsteori Bachelorprojektet tager udgangspunkt i en behandlingsforbredende beskrivelse af en intervention, her ved brug af case rapport metoden. En case rapport tager afsæt i både det naturvidenskabelige- og det humanistiske paradigme og lægger derfor vægt på såvel en kvantitativ som en kvalitativ forskningsmetode. Gennem den hermeneutiske tankegang fortolkes på observationer og respons fra case personen undervejs i behandlingen, og ud fra den kliniske ræssonnering justeres og korrigeres interventionen, så den er tilpasset case personen i det videre forløb (14). Case rapporten tager udgangspunkt i den logiske positivistismes tankegang, idet projektets problemstilling skal kunne falsificeres eller verificeres på baggrund af de data, der bliver indsamlet. Positivisme er en naturvidenskabelig metode, som er opstået i 1800-tallet. I det videnskabelige arbejde, ifølge det positivistiske syn, skal der ses objektivt på tingene, altså se det, der virkelig fremstår og forekommer, når man ser på virkeligheden. Alle observationer skal forstås i forhold til deres logiske struktur, og der skal ikke fremkomme subjektive synspunkter. Målbarhed er et nøgleord inden for positivismen, hvormed der menes, at alt der kan måles, skal måles og hvad der ikke kan måles, skal gøres målbart. Et andet nøgleord er verificerbarhed, hvilket betyder, at gøre noget sandt eller bekræfte en hypotese. Før der er tale om objektivitet i en undersøgelse, skal en forskers arbejde kunne verificeres af andre forskere (16). I denne case rapport gøres brug af det positivistiske paradigme ved, at benytte resultatmål til at vurdere skadens omfang og videre behandling. De brugte måleredskaber i denne case rapport er Visuel Analog Skala (VAS), Short Form McGill Pain Quiestionaire (SF-MPQ) og et test batteri med udvalgte ankel ligament tests. VAS skalaen som er et kvalitativ måleredskab, bliver i case rapporten behandlet kvantitativt. Det samme gør sig gældende med resultaterne fra SF- MPQ. Test batteriets resultater bliver behandlet kvalitativt, hvor det er studiets forfatter, der subjektivt vurdere test resultatet. Igennem den logiske positivisme beskrives og forklares objektivt uden studiets forfatters prægning (15). Udover at benytte sig af den logisk positivistiske tænkning, vil den hermeneutiske tankegang ligge til grund for case rapporten, da forfatterens forforståelse af emnet vil have indflydelse på den kliniske ræsonnering igennem interventionens forløb (15). Case rapporter som metode placeres lavt i evidenshierakiet. Case rapporter kan ikke bruges til at levere evidens og til at konkludere ud fra (16). Selvom det ikke er muligt at konkludere ud fra case rapporter, giver de en dybdegående beskrivelse af et projekt, som i sidste ende kan blive inspirationskilde til fremtidige forskningsprojekter (14). 10

10. Litteratursøgning Formålet med litteratursøgningen var, at finde litteratur der omhandlede effekten af ultralyd givet i vand til ankeldistorsioner. Specifikt blev der søgt efter studier/effektstudier hvis resultater viste evidens for brugen af ultralyd til ankeldistorsioner. Der blev søgt i videnskabelige databaser (PubMed, Cochrane), samt søgt efter litteratur i via google. Da det var svært at finde studier med evidens for brugen af ultralyd i vand blev der taget kontakt til producent af ultralyds udstyr. Dette gav dog heller ikke noget resultat. Der blev dog henvist til deres egne artikler/hæfter om brugen af ultralyd. I søgningerne blev der benyttet fritekstsøgning og søgning med Mesh termer som blev kombineret med Boolske operatører AND/OR. I søgning blev der også søgt med forskellige begrænsninger, for at få et overblik over hvad der eksisterede af ny og gammel litteratur på området. Først blev søgningen begrænset til de seneste 5 år, så 10 år og til sidst uden tidsbegrænsning. Alle søgninger blev begrænset til at gælde artikler skrevet på engelsk og dansk. Søgetermerne kan ses i søgematrixen (bilag 2). Søgningerne der blev foretaget gav ingen resultater om brugen af UL givet i vand. Studier og artikler valgt til gennemlæsning og derefter valgt til eller fra i forhold til brug i case rapporten findes som bilag 3. Der er de beskrevet kort i fig. 7. vrikket om på modsatte fod. Som behandling dengang modtog han ultralyd 1 gang. Projektdeltageren passede derfor godt ind i projektet og passede til casens inklusionskriterier. Til dagligt arbejdede han som elektriker, boede sammen med sin kone og to små børn. Billede 1: På skadedagen Projektdeltageren blev med henblik på udvælgelse til projektdeltagelse klinisk undersøgt (fig. 1) samt undersøgt med test batteri (fig. 2). Der var positive fund ud fra generel klinisk undersøgelse ved palpationsømhed svarende til det Talofibulare anterior ligament og det Calcaneofibulare ligament. 11. MATERIALE OG METODE En 29-årig mandlig divisionsspiller fra håndboldidrætten med forstuvet højre ankel (billede 1 og 2) indgik i case rapporten. Han trænede 3 gange ugentlig og spillede kampe i de fleste weekender. Han var spilfordeler og havde en vigtig rolle på holdet. Holdet havde 2 kampe inden for 14 dage som var vigtige for holdet, og derfor ønskede han hurtigt at komme i gang igen. Han havde tidligere Billede 2: På skadedagen 11

11.1 Klinisk undersøgelse inklusiv palpation 1. Patienten modtages i den super-akutte (0-24 timer efter traume) eller akutte 24-72 timer efter traume) fase. Patient undersøges for at definere skadens grad. Graden inddeles i grad 1, 2 og 3. Deltageren bliver ekskluderet, hvis graden af skade er for lille (grad 1). 2. Anamnese foretages 3. Undersøgelse af skaden foretages. a. Observation b. Under gang og evt. løb hop c. Stående d. Rygliggende e. Aktiv/passiv f. Palpation (Hævelse, varme, rødme, smerte, ROM) g. Distale fibula (lateral malleol) h. Skaftet af tibia (sm. indikerer fraktur) i. Mediale malleol j. Lig. Talofibulare ant. k. Lig. Tibiofibulare ant. l. Lig. Calcaneofibulare m. Lig. Talofibulare post. Og mm. Peroneii senerne n. Lig. Deltoideum o. Achillesenen p. Os naviculare q. Lig. Bifurcatum r. Basis af 5. metatars s. Anteriore ledlinje i anklen Figur 1. Klinisk undersøgelse af ankel. (17) Hvis der i den kliniske undersøgelse var mistanke om for eksempel frakturer eller overrevne ligamenter skulle patienten ud fra en klinisk betraktnin sendes til ultralydsskanning eller røntgen for at afgøre præcis hvilken skade, der er tale om og graden af den. 12

11.2 Test Batteri 1. Talar Tilt Test Talar Tilt test tester både det calacaneofibulare (CFL) og anteriore talofibilare ligament (ATFL). Terapeuts position: En hånd holder om calcaneus (højre fod/venstre hånd), mens den anden hånd holder på vristen og fingrene er placeret over den laterale del af talus og tommelfingeren støtter under foden. Selve testen: Foden føres i dorsal fleksion tæt på closed pack position. Foden der holder om calcaneus tilfører et fast varus stress og bevægelsen af talus kan palperes med den anden hånd (fingrene). Positiv test: Øget CFL/ATFL elasticitet og øget bevægelighed ved talus kan indikere at der er sket en kombineret ruptur af de to ligamenter. Testresultat ved indgang: Negativ gennem hele forløbet 2. Skuffetest (anterior draw test) Terapeuts position: Terapeuten står på modsatte side at briksen i forhold til den ankel der testes på. Den ene hånd holder på vristen lige over talus for at stabilisere (højre hånd/venstre fod), mens den anden hånd holder på den distale del af tibia og fibula, med fingrene på lateral side og tommelfingeren på medial siden over den mediale malleol og sikrer at der er et godt udsyn til fibulas distale ende. Selve testen: Foden holdes på plads mens tibia og fibula bliver presset posteriort. Imens observerer man og mærker hvor meget bevægelse der er bagud på den laterale malleol. Positiv test: Testen er positiv ved øget bevægelighed af den laterale malleol og indikerer delvis eller fuld ruptur på ATFL. Testresultat ved indgang: Negativ gennem hele forløbet 3. Anterior Talofibular ligament test Terapeuts position: En hånd holder om calcaneus (højre ankel/højre hånd, og omvendt), og den anden hånd holder rundt om vristen på foden. Det er vigtigt at sørge for at den mediale del af håndfladen er positioneret over Talus for at lokalisere stresset på ligamentet effektivt. Selve testen: Udføres ved at calcaneus bevæges i plantarfleksion. Den anden hånd tilfører gradvist mere og mere plantarfleksion og inversion. Positiv test: Testen er positiv ved smerte på lateral side af anklen eller ved begrænset ROM. Ved forventning om at ligamentet er intakt, har graden af hvor akut skaden er og i hvilken grad der er sket skade indflydelse på graden af smerte og begrænsning af ROM. Testresultat ved indgang: Positiv ved behandling 1,2,3,4. Negativ ved behandling 5 og 6(slutsamtale) 4. Calcaneofibular lig. Stress test Terapeuts position: En hånd holder rundt om calcaneus (højre fod/venstre hånd) og den anden holder over vristen på foden (på talus), fingrene er positioneret på den laterale del af talus og tommelfingeren støtter under foden. Selve testen: Foden bevæges i let plantar position så talus ikke er i closed-packed position. Hånden ved calcaneus påfører let varus stress og graden af bevægelsen i talus kan testes ved palpation. Positiv test: Smerte på lateralsiden af anklen og/eller begrænset ROM uden øget løshed er tegn på sprain grad 1 eller 2. Testresultat ved indgang: Positiv ved behandling 1,2,3. Negativ ved 4,5,6(slutsamtale) 5. Calcaneocuboid lig. Stress test Terapeuts position: En hånd holder om calcaneus (højre fod/højre hånd), den anden hånd holder på vristen så den mediale del af håndfladen er positioneret lige distalt for den calcaneocuboide ledlinje. Selve testen: Calcaneus sættes i neutral position mens den anden hånd laver en kombineret adduktion og inversions bevægelse af forfoden. Positiv test: Smerte på nederste laterale område af anklen og /eller nedsat ROM. Testresultat ved indgang: Negativ gennem hele forløbet 6. Medial collateral lig. Stress test Terapeuts position: En hånd holder om calcaneus (højre hånd/venstre fod), den anden hånd holder om vristen fra medial siden og proximalt på vristen (medial delen af hånden ligger over navicular) for at modvirke stress kun på forfoden. Selve testen: Calcaneus er ført i valgus stilling mens den anden hånd gradvist tilfører eversion i let dorsal fleksion. Positiv test: Smerte på den medieale del af anklen og/eller nedsat elasticitet. Testresultat ved indgang: Negativ gennem hele forløbet Figur 2. Seks ankeltest anvendt som inklusionskriterier og måleredskab i forhold til behandlingseffekt i behandlingsforløbet. Testene er taget fra bogen Special Tests in Musculoskeletal Examination, An evidence-based guide for clinicians (18). Udførelse af greb kan ses via billeder i figur 5 vedlagt som bilag 1. 13

Der var positive testfund på to ud af seks ankeltest fra test batteriet (fig. 2), der blev foretaget ved indgangen til behandlingen. Tests 3 og 4 viste positive fund, mens øvrige tests var negative. Fund ved test 3: Her blev fundet nedsat ROM på grund af smerte på lateral side både aktivt og passivt. Der kan mistænkes, at der muligvis var løshed i forhold til modsatte ankel. Dette kunne først vurderes, når hævelsen var faldet og smerterne er aftaget. Fund ved test 4:Her blev fundet nedsat ROM på grund af smerte på lateral side af anklen, både aktiv og passivt. 11.3 Inklusionskriterier Alder: 18-30 år. Aldersspændet i hvilket de fleste idrætsfolk udøver deres professionelle karriere. Positivt testresultat på én eller flere tests fra figur 2. Idrætsudøver på eliteplan eller højt motions plan. Underskrevet samtykkeerklæring 11.4 Eksklusionskriterier Før indgang i undersøgelsen: Fraktur observereret risiko ved Ottawa ankel og fod regler (19). Andre skader end ankeldistorsion Tidligere ankelvrid på samme fod inden for 12 måneder Efter indgang i case rapporten Forværring af skaden Validiteten er forsøgt sikret i case rapporten ved præcist og detaljeret at beskrive udførelsen af undersøgelsen og af behandlingen. Testene fra test batteriet og hævelsen på anklen fra dag til dag er blevet afbilledet, samt blev der benyttet måleredskaber og tests som er vurderet som valide. De kliniske tests er blevet bedømt af forfatterne til bogen Special Tests in Musculoskeletal Examination, An evidence-based guide for clinicians (18). Her blev testene bedømt og givet stjerner i forhold til hvor anvendelige og brugte de er i klinisk praksis. Der blev givet *,** eller *** stjerner, hvor tre er bedste score. Test 3 som var positiv på deltageren i dette studie får tre stjerner. Test 4 er ikke bedømt med stjerner i bogen, hvilket ikke forklares. Alle seks kliniske tests ligger inden for almindelig kendt standard for udredning af ankelskader (18). Vandets temperatur blev sikret ved at anvende termometer ved hver behandling. Reliabiliteten er sikret ved at benytte måleredskaber og tests, som er vurderet at være reliable/reproducerbare, så studiets forfatter kunne udføre dem på præcis samme måde hver gang. 11.6 Design Opgavens design er en case rapport af den forskningsforberedende type. Opgaven har til hensigt, at beskrive teorien og interventionen til problemer med ankeldistorsioner ved brug af ultralydsbehandling i koldt vand. Case rapporten som tager udgangspunkt i den logistiske positivistiske tankegang kan med den sidestillede hermeneutiske tilgang tilføre emnet en klinisk ræssonnering, der kan anvendes i et senere kvantitativt effektstudie. Specielt er case rapporter gode til at afdække og beskrive interventioner som på den ene side går imod litteraturens anvisninger, og på den anden side erfaringsmæssigt viser gode kliniske effekter på beskrevne problemstillinger (14). 11.7 Intervention Patienten fik et par neopren tåsokker på for at modvirke ubehag ved kolde tær. Derefter sænkedes patientens fod ned i vandbadet. Og derefter blev ultralyd givet i det skadede område. Ultra- 14

lydshovedet blev holdt ca. 1 centimeter fra huden i det område, der var markeret til behandlingen. Ultralydsapparatet indstilles i forhold til skemaer fra bogen El-Terapi og med Jan Hendrik Demmink s metode om ultralyd i tankerne. Jan Hendrik Demmink s metode om ultralydstræning går ud på at finde den laveste intensitet af ultralyd som giver sensorisk fornemmelse på skadestedet og derefter findes så den højeste som ikke giver sensorisk fornemmelse. Denne metode er taget med i overvejelserne, men ikke endegyldigt for valget af intensitet, selv om det biologiske rationale både for den biologiske effekt og muligheden for bedre dosisrespons virker fornuftigt, mangler der stadig evidens for om denne metode kan give bedre resultater sammenlignet med traditionel ultralydsbehandling og derfor er der ikke valgt kun at gå ud fra denne metode (8). Ultralydsapparatets lydhoved havde en størrelse på 5 cm 2 (ERA). Apparatet blev indstillet i forhold til retningslinjerne i bogen El-Terapi til pulserende på 50 Hz (i noget litteratur 48 Hz) med en terapeutisk intensitet i forhold til hvilken fase skaden var i. I den akutte fase blev apparatet således indstillet til 0,5-1,5 W (TI) og med den længste behandlingstid fremvist til akut fase på 3 min/cm 2 (6). Opmåling af behandlingsområde sker vha. Kurt Grey s skabelon. Et opmålt område omkring Lig. Talofibular anterior på 11 cm 2 vil have en behandlingstid på 6,9 minutter (6). For at øge effekten lægger jeg 10 % af behandlingstiden oven i den oprindelige, så vi kommer op på 7,59 minutters behandlingstid. Indstillingen på apparatet vil ændre sig gennem behandlingsforløbet ud fra nedenstående skema + 10 % af behandlingstiden. Figur 3 15

11.7.1 Indgang Patienten ankom til behandlingen selvhjulpen uden albuestokke. Der blev observeret kort standfase og begrænset skridtafvikling over forfoden under gang. Der blev foretaget anamnese og klinisk undersøgelse efterfulgt af seks ankeltests fra test batteri (fig. 2) for, at blive godkendt i forhold til inklusionskriterierne. Mandag d. 19.11.2012 kl. 20 før træning, varmer holdet op med fodbold, hvor han i en takling kommer til at træde på en andens fod og vrider om på højre fod. Vriddet sker ved foden bliver ført i plantar fleksion og inversion. Anklen hævede hurtigt op efter at skaden indtraf. Pt. får hurtigt is på, holder foden eleveret og komprimerer anklen. Pt. sørger for at komme is på anklen igen inden han gå i seng om aftenen. Mandag d. 19.11.2012 kl. 20 før træning, varmer holdet op med fodbold hvor han i en takling kommer til at træde på en andens fod og vrider om på højre fod. Vriddet sker ved foden bliver ført i plantar fleksion og inversion. Anklen hævede hurtigt op efter skaden indtraf. Pt. får hurtigt is på, holder foden eleveret og komprimerer anklen. Pt. sørger for at komme is på anklen igen inden han gå i seng om aftenen. Patienten blev modtaget i den akutte fase 36 timer efter skaden indtraf og den kliniske undersøgelse blev foretaget. Anklen er ved inspektion stadig hævet, varm og en smule rødere sammenlignet med modsatte ankel. Skadesområdet blev palperet ud fra de punkter der er blevet beskrevet i figur 1. Ved palperingen blev fundet smerte lateralt på anklen svarende til ATFL og CFL. Ved aktiv/passiv var der nedsat ROM både aktivt og passivt pga. smerte. Efter palpationen blev der gået videre med de 6 test fra test batteriet beskrevet i figur 2. Der blev fundet positive svar på test nummer 3 og 4, som er testene for det anteriore talufibulare ligament og calcaneofibulare ligament. De øvrige tests gav negativt resultat. Test 3 var positiv med smerte og nedsat ROM, ligesom test 4 også var positiv med smerte og nedsat ROM. 11.7.2 Måleredskaber af interventionens påvirkning på anklen A. Test 3 og 4 blev anvendt som måle-redskab af behandlingseffekten (se figur 2), da test 3 og 4 var positive ved undersøgelse før interventionsstart. Testene blev foretaget før hver behandling for at følge helingen af skaden og for at bedømme næste skridt i behandlingen. B. Short form McGill Pain Quiestionaire er en forkortet udgave af McGill Pain Quiestionaire. Det indeholder en sensorisk del og en emotionel del til at forklare smerten. Den giver terapeuten et godt og hurtigt overblik over patientens følelse af smerte på det givne tidspunkt. 11.7.3 Behandling med ultralyd 1. behandling 36 timer efter skadetidspunkt (akut fase) Ud fra sygehistorie, graden af hævelse, smerte og resultater fra testene, har case rapportens forfatter vurderet skaden til at være en grad 2 sprain. Før hver behandling udfyldte patienten Short Form - McGill Pain Questionaire som også indeholder VAS skalaen. Resultaterne for disse er beskrevet i resultatafsnittet. Anklen blev behandlet med ultralyd i koldt vand som beskrevet i interventionen. Vandet havde en temperatur på mellem 13 og 15 grader og der blev sørget for, at der ikke var luftbobler at se i vandet da disse vil have indflydelse på intensiteten der bliver overført til vævet. UL apparatet blev indstillet på 3 MHz, 1,5 W, pulserende på 50 Hz, og på 5:5 i signal-pause-forholdet i 8,63 minutter. Patienten oplevede en let kildende fornemmelse, men ikke noget han følte var ubehageligt. Der blevet justeret ind ved at øge intensi- 16

111 teten en smule og derefter sænket igen, da den øgede intensitet begyndte at være mere ubehag en bare en kildende følelse. Dette var indikationen for om jeg fik den ønskede effekt i påført i vævet. Behandlingstiden blev udregnet ved hjælp Grey s hjælpeskabelon til opmåling af behandlingsområdet. Området blev målt til 11 cm 2. Det gav en behandlingstid på 6,9 minutter som jeg tilføjede 10 % oven i. Det kolde vand sørger for køling af vævet, specielt i hudlaget, så risikoen for forbrændinger mindskes som følge af den ekstra behandlingstid. Den ønskede effekt var den mekaniske (mikromassage) og ikke den termiske. I fodboldklubben varede behandlingen i længere tid og med koldere vand. Men af etiske årsager holder jeg mig tæt op af retningslinjerne for brugen af ultralyd og den temperatur der er beskrevet i litteraturen for brug af koldt vand til nedkøling af væv. Dette sammenholdt med at behandlingen blev fulgt op med at spørge ind til om patienten oplevede ubehag ved behandlingen både under og efter. Ultralydsapparatets Indstillinger: 3MHz 2 W (SI) = 1,32 W (TI) 50 Hz 5:5 signal-pause-forhold 3 min/cm2 Behandlingsareal 11 Cm 2 Behandlingstid = 8,63 minutter da skaden var i den akutte fase. Vandbad: 13-15 C 11 Billede 3. 1. behandling Patienten fik et par neopren tå sokker på for at modvirke ubehag ved kolde tær. Derefter sænkedes patientens fod ned i vandbadet og derefter tilførtes ultralyd i det skadede område. Ultralydshovedet blev holdt ca. 1 centimeter fra huden i det område der var markeret til behandlingen. Foden blev placeret i vandet 5 minutter før behandlingen med ultralyd begyndte og blev holdt i vandet til der var gået 20 minutter. 2. Behandling 3 døgn efter skadetidspunkt (akut fase) 2. behandling startede med opfølgning på behandlingen dagen før. Der blev spurgt ind til om, der havde været nogen former for ubehag efter behandlingen såsom urolige ben eller prikkende fornemmelse i anklen. Herefter blev hævelsen vurderet om den var faldet, det skadede området blev palperet og sammenlignet med smertesvar fra palperingen dagen før og til sidst blev anklen testet med test 3 og 4 som var positive med nedsat ROM og smertesvar. Der var stadig en del palperingsømhed i skadeområdet. Hævelsen var faldet en anelse og testene resulterede igen i ømhed fra ligamenterne, men dog i mindre grad end dagen før. Vandbadet blev klargjort og patienten fik neopren sok på og puttede foden i vandet. Foden var 5 minutter i vandet før behandlingen med ultra- 17

lyd blev sat i gang og holdt i vandet til der var gået 20 minutter. Ultralydsapparatet blev indstillet på samme intensitet som dagen før, som denne dag gav lidt mindre sensorisk prikkende fornemmelse: 3MHz 2 W (SI) = 1,32 W (TI) 50 Hz 5:5 signal-pause-forhold 3 min/cm 2 Behandlingsareal 11 Cm 2 Behandlingstid = 8,63 minutter Vandbad: 13-15 C Billede 4. 2.behandling 3. Behandling 4 døgn efter skadetidspunkt (sub-akut fase) 3. behandling startede ligesom 2. behandling med en opfølgning på behandlingen dagen før. Der blev igen spurgt ind til om der havde været nogen former for ubehag efter behandlingen såsom urolige ben eller prikkende fornemmelse i anklen. Herefter blev hævelsen vurderet på om den var faldet, det skadede området blev palperet og sammenlignet med smerte fra testene dagen før og til sidst blev anklen testet med test 3 og 4 som var positive. Der var stadig en del hævelse, dog faldende. Der var også stadig en del palperingsømhed i det skadede område. Testene resulterede igen i ømhed fra ligamenterne, men dog i mindre grad end dagen før og tilstrækkelig lidt til at jeg kunne nå helt til end-range og mærke endfeel som var fast, men måske en anelse mere spongy sammenlignet bilateralt. Vandbadet blev klargjort og patienten fik neopren sok på og puttede foden i vandet. intensiteten blev øget så der igen var en let prikkende sensorisk fornemmelse i skadeområdet inden for retningslinjerne for ultralyd i den sub-akutte fase figur 3. Derudover blev der lavet mobiliserende øvelser i vandbadet. Øvelsen bestod i, at patienten stod i skridtstående med let vægtbæring og derefter bevægede anklen i dorsal og plantar fleksion ved, at flytte vægten ind over foden og tilbage under behandlingen for at opretholde bevægeligheden i anklen. Øvelsen blev lavet til smertegrænsen og i et minuts intervaller med 1 minuts pause. Behandlingen med ultralyd blev igen sat op i intensitet til 1,65 W (TI) og behandlingstiden blev øget til 10,12 min. Intensiteten blev igen sat op med henblik på at patienten kun mærkerede let sensorisk fornemmelse i skadeområdet uden ubehag. Igen blev der undervejs i behandlingen fuldt op med spørgsmål om ubehag ved behandlingen. Ultralydsapparatets indstillinger: 3MHz 2,5 W (SI) = 1,65 W (TI) 50 Hz 5:5 signal-pause-forhold 4 min/cm2 Behandlingstid = 10,12 min Areal11 cm2 Vandbad: 13-15 C 18

mod end-range han kunne inden for smertegrænsen. Ultralydsapparatets indstillinger: 3MHz 3 W (SI) = 1,98 W (TI) 50 Hz 5:5 signal-pause-forhold 5 min/cm 2, 11 cm 2 Behandlingstid = 12,65 min Vandbad: 13-15 C Billede 5. 3. behandling 4. Behandling 5 døgn efter skadetidspunkt (sub-akut fase) Som de andre behandlingsdage blev der fuldt op på sidste behandling for at sikre at doseringen ikke gav ubehag. Herefter blev hævelsen vurderet på om den var faldet, det skadede området blev palperet og sammenlignet med smerte fra testene dagen før og til sidst blev anklen testet med test 3 og 4 som var positive ved indgangen. Hævelsen var faldet yderligere og var næsten væk. Der var stadig lidt palperingsømhed i det skadede område. Test 3 og 4 resulterede igen i ømhed fra ligamenterne, men mindre grad end dagen før. Der blev øget i intensiteten til højeste intensitet i behandlingsforløbet. Igen blev der spurgt indtil om der var sensorisk fornemmelse for at sikre intensiteten ikke var for høj og gav ubehag for patienten. Behandlingstiden blev også øget til højeste behandlingstid til 12,65 minutter. Der blev igen lavet mobiliserende øvelser i vandbadet. Patienten stod i skridtstående, denne gang med næsten fuld vægtbæring. Derefter bevægedes anklen i dorsal og plantar fleksion ved, at flytte vægten ind over foden og tilbage under behandlingen for at opretholde bevægeligheden i anklen. Øvelsen blev lavet til smertegrænsen og i et minuts intervaller med 1 minuts pause. Efter behandlingen blev patienten instrueret i at lave dorsal/plantar vippeøvelser hjemme så langt ud Billede 6. 4. behandling 5. Behandling (sidste) 7 døgn efter skadetidspunkt (sub-akut fase) På døgn 6 efter skadetidspunktet var det ikke muligt at lave en aftale da fødselsdag og kamp for patienten kom i vejen. Patienten fortæller mig, at holdet til kampen dagen før kom bagud og at han mod mine anvisninger spillede 20 minutter med grundig tapening for at hjælpe holdet tilbage. Han fortæller at anklen var lidt øm at spille på, men efterfølgende ikke hævede op eller gjorde mere ondt. Der var kun meget lidt palpationsømhed i skadeområdet og testene 3 og 4 fremprovokerede også kun meget lidt ømhed. Hævelsen var næsten helt væk. Intensiteten på ultralydsbehandlingen var den samme som ved 4. behandling. Eneste ændring i behandlingen var, at den mobiliserende øvelse blev progredieret til balancetræning på et ben 19

under behandlingen med ultralyd. 1 minuts intervaller og 1 minuts pause. Patienten havde mulighed for at støtte med en enkelt hånd hvis nødvendigt. Behandlingen startede med at spørge indtil ubehag og gener efter sidste behandling Ultralydsapparatets indstillinger: 3MHz 3 W (SI) = 1,98 W (TI) 50 Hz, 5:5 signal-pause-forhold 5 min/cm 2 Areal 11 cm 2 Behandlingstid = 12,65 min Vandbad 13-15 C Slutsamtale 8 døgn efter skadetidspunkt Patienten fortæller at han efter 5. behandling, om aftenen var med til hele træningen med sit hold. Han sørgede for at spille med en grundig tapening. Under træning var der kun let ømhed, men intet der gav problemer under træningen. Efter træningen vurderede han, at der ikke var yderligere hævelse eller ømhed. Der var ingen ømhed i hvile om aftenen og kun meget lidt når han bruger foden. Jeg bad ham om at placere ømheden på en skala fra 0-10 hvor nul var ingen smerte. Ved aktivitet som at gå og træne lå den på 1 og i hvile gav han den 0. Derfor så jeg det ikke som nødvendig at fortsætte med ultralydsbehandling og 5. behandling var derfor sidste behandling med ultralyd. 12. Etik Inden studiets start blev der sendt en informationsmail ud til deltagerens håndboldklub, hvorefter formanden i klubben kontaktede studiets forfatter, da en af deres spillere fik en ankeldistorsion. Inden indgangen til studiet blev spilleren informeret om projektets indhold, formål og behandlingsmetode over telefon og ved første møde fik han udleveret skriftligt informationsbrev og samtykkeerklæring, som han underskrev (Bilag 5). Samtykkeerklæringen tog udgangspunkt i Den nationale videnskabsetiske komités anvisninger. 1. At deltagelse er frivillig og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. Billede 7. 5. Behandling 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der kan forekomme lettere gener ved brugen af is og ultralyd som er helt normalt (20). I fodboldklubben Sheffield United FC var behandlingstiden med UL i koldt vand længere end det var tilfældet i bachelorprojektet. Det vurderedes at behandlingstiden, som lå tæt på almindelig anerkendt faglig standard for UL behandling, var etisk forsvarligt. Derved afveg behandlingstiden en smule fra Sheffield United FC s anvendelse. Dosis var i overensstemmelse med retningslinjerne for brugen af ultralyd. Ultralyden blev dog givet i koldt vand, hvor lærebøgerne oftest anbefaler vandbaseret GEL (6). 20