Model for fysioterapeutens arbejdsjournal

Transkript

1 J. nr FIA_ los/ebo Model for fysioterapeutens arbejdsjournal Fysioterapeutuddannelsen i Århus Den Sundhedsfaglige Højskole VIA University College Gældende fra september

2 Model for fysioterapeutens arbejdsjournal Arbejdsjournalerne vil se forskellige ud, afhængig af patient, praktiksted, semester mv. I det følgende anvendes som betegnelse person, som dækker: patient, bruger, klient, borger m.v. 1. Journaluddrag: Består af relevante patientoplysninger, der kan uddrages af skriftligt tilgængeligt materiale om pt. Personens data Diagnose(r) samt dato herfor Ordination(r) samt dato herfor Tidligere sygdomme, indlæggelser og behandling (og effekten heraf) som er relevante for den aktuelle fysioterapeutiske undersøgelse og behandling. Aktuelle sygdom: o Uddrag af anamnesen o Undersøgelser og fund o Anden behandling: medicin, operation, røntgen m.v. o Den foreløbige behandlingsplan. 2. Fysioterapeutens undersøgelse: I det følgende må fysioterapeuten i hvert enkelt tilfælde vælge, hvilke undersøgelser der er relevante for den aktuelle person- og om der er evt. kontraindikationer at forholde sig til? Dato for hver undersøgelse angives gennem hele arbejdsjournalen. Under hele undersøgelsen observeres patientens reaktioner, f. eks.: Psykiske reaktioner Smertereaktioner Vegetative reaktioner Respiration, kropsprog m.m. Generel inspektion Generelle førstehåndsindtryk Almen tilstand (AT) Ernæringstilstand (ET) Funktionsniveau, brug af hjælp/hjælpemidler Tydelige kognitive begrænsninger (afasi, nedsat syn/hørelse.) 2

3 Anamnese Der tages udgangspunkt i ICF referenceramme. Tænk i både ressourcer og begrænsninger. Kroppens funktioner/anatomi: aktuelle klager: patientens beskrivelse af sine gener (smerter, nedsat funktion hvor, hvornår, hvordan, hvorfor) Aktivitet/deltagelse: genernes indvirkning på daglige aktiviteter i hjemmet, på arbejdspladsen og i fritiden Omgivelsesfaktorer: familie- og boligforhold, arbejdspladsens indretning, fritidsbeskæftigelse, økonomi, hjælpemidler Personlige faktorer: uddannelse, arbejde, mestringsevne, interesser, motivation, psykiske tilstand og reaktion på egen situation, patientens forventninger til behandlingen. Personens angivelse af største gene/problem Personens angivelse af egne mål og ønsker Eventuel delkonklusion. Eventuel hypotese Funktionsundersøgelse Funktionerne vælges ud fra personens funktionsproblem, samt hvad personen selv synes giver problemer i dagligdagen. Observationerne kan kombineres med at fysioterapeuten styrer/guider verbalt eller manuelt. Observation af personens holdning i relevante stillinger med henblik på Vægtbæring Symmetri / harmoni Tyngdepunkter, placering i forhold til understøttelsesfladen Lodlinjer Relation til underlag Postural kontrol / balance Opgaveløsning: Observation af relevante funktioner i forhold til personens problem Udførelse, bevægekvalitet/strategi og hvordan afviger det evt. fra det normale? Kompensatoriske bevægelser Kontrol over bevægelser Hastighed og rytme Kontekstens betydning for opgaveløsningen Dual tasks Eventuel delkonklusion Eventuel hypotese 3

4 Specifikke undersøgelser Journaluddraget, den generelle inspektion, anamnesen og funktionsundersøgelserne skal give grundlag for videre valg og prioritering af de specifikke undersøgelser. Udvælg kun de for personen relevante undersøgelser. Der kan være relevante undersøgelser, der ikke er nævnt her. Efter hver specifik undersøgelse kan den studerende hvis der er grundlag lave Eventuel delkonklusion Eventuel hypotese Lokal inspektion Spontanstilling Konturer Overflade Kredsløb Respiration m.m. Ledbevægelighed AROM og PROM af relevante led Translatoriske bevægelser Specielle ledtests Under udførelse af undersøgelsen noteres o Endfeel o Eventuelle kontrakturer og eller stramme muskler o Eventuelle krepitationer o Eventuel smerte ved bevægelse o Eventuel kvaliteten af bevægelsen / trickbevægelser Muskelfunktion Muskelstyrke kan gradueres på 0-5 skala, enten i enkeltmuskler eller i muskelsynergier Isometriske / koncentriske / excentrisk funktion Muskeludholdenhed (dynamisk/statisk) Reaktionsevne / eksplosiv kraft Musklernes koordination Musklernes afspændingsevne Hyper/hypotoni Smerte 4

5 Palpation Hud o Vævskvalitet o Cicatrice o Temperatur o Ødem Muskler o Smertereaktioner o Spændingsgrad (over/underspændt) o Myogene forandringer Sener o Smertereaktioner o Belægninger m.m. Led Ligamenter Bursae Kar Respirationen fx. ekspansion, krepitation Sanser Overfladesensibilitet Dybdesensibilitet/stillingssans Vestibulærsans Syn Hørelse Yderligere undersøgelser/tests kunne være: Test af reflekser Tendinittest Konditionstest Psyko-fysiske dysfunktioner Sanseintegration Nervedynamik (NDU) Balancetest 5

6 3. Resume og konklusion på fysioterapeutens undersøgelse: Skal kunne læses alene og give et fyldestgørende billede af personen. Der må ikke forekomme nye fund i konklusionen. Resume Kort præsentation af personen med diagnose og det væsentligste fra journaluddrag. Fysioterapeutens væsentligste fund Beskrives ud fra ICF, inklusiv ressourcer og begrænsninger Personens angivelse af største problem / ønske Kroppens funktion / anatomi Aktivitet / deltagelse Omgivelses faktorer Personlige faktorer Konklusion En vurdering af Sammenhænge mellem undersøgelsens forskellige fund/oplysninger, sammenholdt med teoretisk viden Sammenhænge mellem patientens største gener/problemer og fysioterapeutens vigtigste fund Fysiske, psykiske og sociale ressourcer, som undersøgelsen har afdækket Prognose 4. Behandlingsplan på kort og lang sigt Målsætning for patientens behandling Realistisk kort- og/eller langsigtet mål udarbejdes i samarbejde mellem personen og fysioterapeut. Målene skal være funktionsrettede, målbare og formuleret på almindeligt dansk (Aktivitet/deltagelsesniveau). Delmål udarbejdes ud fra de væsentligste fund, og skrives i prioriteret rækkefølge. Delmålene skal være målbare og angive hvad der skal opnås for at opfylde det overordnede mål. Midler Ud fra hvert delmål udarbejdes mindst et middel, gerne flere, hvis relevant. Overvejelser over behandling og træning Hvordan bygges behandlingen op/rækkefølge Behandlings/træningsformer inkl. progression/regression Instruktion og vejledning Profylaktiske foranstaltninger Henvendelse til andre faggrupper og instanser mhp videre tiltag Pædagogisk tilgang Personens og terapeutens andel i at nå målet/målene. 6

7 Sundhedsfremme foranstaltninger Status og evaluering Ved væsentlig ændring i det kliniske forløb, ved afslutning eller udskrivelse skal der gøres endelig status over personens tilstand - er kort / langsigtede mål nået, effektmål forbedret osv. 7