FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets side 1, 2 og 3 skal udfyldes og underskrives af den forsikrede 2. Ansøgningsskemaets side 4 skal udfyldes af gruppeledelsen Hvem er gruppeledelsen? a. Hvis du er forsikret gennem dit ansættelsesforhold, er det typisk personalekontoret. b. Hvis du er forsikret gennem en forening, er det foreningens sekretariat. c. Er du i tvivl er du velkommen til at ringe til FG på tlf. nr. 39 16 78 00. 3. Når alle sider er udfyldt indsendes skemaet til FG, som herefter behandler sagen. * Bemærk at præmiefritagelse normalt først tilkendes med virkning fra den dato hvor du fratræder. Er du forsikret igennem en forening er det fra den dato FG vurderer din erhvervsevne reduceret i det krævede omfang.
FORENEDE GRUPPELIV Ansøgning om præmiefritagelse - invalidesum - invaliderente (Bedes afkrydset) Fulde navn: Cpr.nr.: Adresse: Postnr. By: Spørgsmål Svar 1. Hvad er årsagen til din erhvervsudygtighed? (enten sygdommens navn eller ulykkestilfældets art og følger). 2. Hvornår blev du syg, eller hvornår skete ulykken? (dato og år). 3a. Hvilken læge har først behandlet dig for sygdommen eller skaderne? b. Er du under lægebehandling og i givet fald hos hvilken læge/hospital? 4. Har du på grund af sygdommen eller ulykken været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus, ambulatorium eller andre steder? Hvis ja: Hvor og hvor længe 5. Afventer du på grund af sygdommen eller ulykken behandling eller undersøgelse: Hvis ja: Hvor og hvornår? 6. Har du arbejde i øjeblikket? Hvis ja: Det ugentlig timeantal Hvis nej: hvornår blev du sygemeldt? Hvad bestod dit arbejde i? Hvad var din årlige indtægt? Er du opsagt fra din stilling? Eller har du selv sagt op? Til hvilken dato? Side 1
7.a. Er du under revalidering b. Er du i fleksjob fra / til / timer pr. uge samt med hvilket tilskud c. Er du i skånejob d. Får du tjenestemandspension? e. Er du indstillet til offentlig førtidspension - eller 1/2 2/3 f. Er du bevilget førtidspension g. Er kendelsen anket? 8. Er du forsikret mod sygdom eller ulykkestilfælde i andre selskaber, hvis ja hvilke? 9. Navn og adresse på din praktiserende læge samt telefonnr. 10. Hvis du i forbindelse med din sygdom eller ulykke har eller har haft kontakt med din kommune (førtidpension, revalidering, fleksog skånejob mv.) bedes du oplyse: Kommune Socialcenter / områdekontor 11. Hvis du er berettiget til invalidesummen indsættes beløbet på din Nemkonto medmindre du oplyser et andet konto nr. vi skal benytte. Bankens navn Adresse Reg.nr. konto nr. Hvis beløbet skal overføres til en udenlandsk bank, skal du oplyse: SWIFT / BIC kode: Bankkode*: Konto nr. / IBAN nummer: *Sorting, Fedwire, Bankleitzahl, Routing no. Husk at udfylde samtykkeerklæringen på side 3 Side 2
FP 602 - Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra FG, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit selskab/pensionskasse alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give FG alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at FG har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive oplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som FG ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang FG indhenter oplysninger Hver gang FG indhenter konkrete oplysninger får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, FG ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at FG må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter helbredsoplysninger frem til det tidspunkt, hvor FG har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til FG. Cpr-nr.: Navn: den (underskrift) Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008 Side 3
ANMELDERS ERKLÆRING Det skal herved bekræftes, at Navn Cpr.nr. Er / var omfattet af vor gruppelivsaftale nr. Månedlig præmie Fratrædelse/præmie betalt indtil den: Søger om præmiefritagelse: Dato Stempel og underskrift HVIS ANMELDER ER STAT ELLER KOMMUNE UDFYLDES TILLIGE Månedlig gruppelivspræmie kr. Kopi af lønseddel hvoraf gruppelivspræmien fremgår bedes vedlagt Pensionist Erhvervsaktiv Tjenestemand Overenskomstansat Reglementsansat Pensionsbidrag % FORENEDE GRUPPELIV Krumtappen 4 - Postboks nr. 442-2500 Valby Telefon 39 16 78 00 - Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.dk Side 4
Uddrag af forsikringsbetingelsernes regler om invalidesum, invaliderente og præmiefritagelse. 8. Udbetaling af Invalidesum Stk. 1. Invalidesummen udbetales, hvis gruppemedlemmets erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykke skønnes varigt nedsat til en tredjedel eller derunder. Såfremt gruppemedlemmet ved lægebehandling, omskoling, genoptræning eller uddannelse kan bringe sin erhvervsevne over førnævnte grænse, er betingelserne for udbetaling ikke opfyldte. Stk. 2. Nedsættelsen af erhvervsevnen bedømmes af FG under hensyn til gruppemedlemmets helbredsmæssige forhold ud fra en ren lægelig vurdering. FG er berettiget til at indhente oplysninger fra læger, der behandler eller har behandlet gruppemedlemmet, og til at lade gruppemedlemmet undersøge af en af FG valgt læge. Stk. 3. Udbetalingen omfatter den invalidesum, der var gældende den dag, hvor gruppemedlemmets erhvervsevne blev skønnet nedsat varigt i det i stk. 1 nævnte omfang. Stk. 4. Retten til udbetaling af invalidesum bortfalder ved gruppemedlemmets død medmindre gruppemedlemmet skriftligt har bedt om udbetaling overfor FG og på dette tidspunkt opfyldte betingelserne anført under stk. 1. Stk. 5. Er et gruppemedlem udtrådt af gruppelivsaftalen, eller er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om udbetaling være fremsat overfor FG inden 6 måneder efter udløbet af forsikringstiden, jævnfør 3 d. Ved udløbet af denne tidsfrist bortfalder retten til udbetaling af invalidesum for invaliditet, der ikke er anmeldt. Stk. 6. Når den aftalte invalidesum er udbetalt, ophører gruppemedlemmets ret til yderligere udbetaling af invalidesum. 9. Udbetaling af invaliderente Stk. 1. Invaliderenten udbetales, hvis gruppemedlemmets erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykke skønnes nedsat til en tredjedel eller derunder. Stk. 2. Nedsættelsen efter stk. 1 foreligger, når gruppemedlemmet efter FGs skøn ikke længere er i stand til - bedømt under hensyn til gruppemedlemmets nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse - at tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. FG er berettiget til at indhente oplysninger fra læger, der behandler eller har behandlet gruppemedlemmet, og til at lade gruppemedlemmet undersøge af en af FG valgt læge. Stk. 3. Invaliderenten udbetales fra den dato, hvor erhvervsevnen har været nedsat uafbrudt i 3 måneder, dog tidligst fra den dato, hvor anmodning om udbetaling skriftligt fremsættes overfor FG. Udbetalingen sker månedsvis forud til gruppemedlemmet, medmindre andet er bestemt i gruppelivsaftalen. Stk. 4. Udbetalingen ophører, når gruppemedlemmets erhvervsevne er genvundet i en sådan grad, at de anførte forudsætninger for udbetaling ikke længere er til stede, dog senest når gruppemedlemmet opnår den i gruppelivsaftalen anførte ophørsalder. Stk. 5. Er et gruppemedlem udtrådt af gruppelivsaftalen, eller er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om udbetaling være fremsat overfor FG inden 6 måneder efter udløbet af forsikringstiden, jævnfør 3 d. Ved udløbet af denne frist bortfalder retten til udbetaling af invaliderente for invaliditet, der ikke er anmeldt. 12. Udtrædelse, der skyldes helbredsmæssige årsager - Præmiefritagelse Stk. 1. Den i gruppelivsaftalen anførte dækning ved gruppemedlemmets død samt en eventuel aftalt ægtefælledækning, invalidesum og kritisk sygdom opretholdes uden præmiebetaling i indtil 3 år, hvis gruppemedlemmet udtræder af gruppelivsaftalen af sådanne helbredsmæssige årsager, som ifølge 9 giver ret til udbetaling af invaliderente, hvis denne dækning er - eller havde været - omfattet af gruppelivsaftalen. Stk. 2. Retten til præmiefri dækning indtræder fra fratrædelsesdatoen og ophører ved 3 års periodens udløb eller fra det tidligere tidspunkt, hvor de under stk. 1 anførte forudsætninger for præmiefritagelse ikke længere er opfyldt, eller gruppemedlemmet opnår den i gruppelivsaftalen anførte ophørsalder. Stk. 3. Er forsikringstageren en forening eller en organisation, indtræder retten til præmiefri dækning dog først fra det tidspunkt, hvor erhvervsudygtigheden har varet i mindst 3 måneder, og under forudsætning af, at gruppemedlemmet på dette tidspunkt fortsat er omfattet af aftalen. Stk. 4. En medforsikret ægtefælles erhvervsudygtighed berettiger ikke til præmiefri dækning. Stk. 5. Et gruppemedlem er i indtil 6 måneder efter udløbet af den præmiefri periode berettiget til at tegne en individuel forsikring i et af FGs ejerselskaber efter bestemmelserne i 13, forudsat gruppemedlemmet ikke har opnået den i gruppelivsaftalen anførte ophørs-alder. Stk. 6. Er et gruppemedlem udtrådt af gruppelivsaftalen, eller er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om præmiefritagelse være fremsat overfor FG inden 6 måneder efter udløbet af forsikringstiden, jævnfør 3 d. Ved udløbet af denne frist bortfalder retten til præmiefri dækning, der ikke er anmeldt.