Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Transkript

1 Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet Hvornår skete ulykkestilfældet? Ugedag ato (dag, måned og år) Klokken Hvor skete ulykkestilfældet? Sted I fritiden På arbejdet På vej til eller fra arbejdet Under arbejde for andre rbejdsgivers navn og adresse Hvad arbejdede du med da ulykken skete? r der tegnet arbejdsskadeforsikring? Police nr. PRnr. VRnr. US01

2 F eskriv ulykkestilfældet, så det klart fremgår, hvordan det skete. rug eventuelt pkt. 9 G Hvad var den direkte årsag til skaden? 2. eskadigelsen Hvilken legemsdel blev ramt? Hvori bestod beskadigelsen? Hvornår fik du første undersøgelse/behandling? ngiv dato Hvor blev du undersøgt/behandlet? Hos læge På hospital ngiv navn og adresse på læge/hospital F r du efterfølgende blevet behandlet? Hvis ja, angiv dato, navn og adresse på læge/hospital G in praktiserende læges navn, adresse og telefonnummer 3. Ved skade i udlandet Hvilket land? Hvornår var udrejsedatoen? PRnr. VRnr. US01

3 4. Oplysninger om tidligere skader eller sygdom Var du fuldstændig rask, da ulykkestilfældet skete? Lider du af kronisk eller længerevarende sygdom? Hvis ja, hvilken? Har du tidligere haft skader, behandlingskrævende gener eller sygdom i den legemsdel, der nu er beskadiget? Hvis ja, hvornår og hvilken? Hvilke følger har det medført? lev skaden dengang anmeldt til et forsikringsselskab? Hvis ja, hvilket forsikringsselskab og evt. policenr.? 5. Oplysninger om forsikring i andet forsikringsselskab r du forsikret mod ulykke i et andet forsikringsselskab? Hvis ja, oplys forsikringsselskabet og policenr. 6. Ved trafikulykke Var du fører eller passager? Fører Passager Med hvilket køretøj skete trafikulykken? il Motorcykel Knallert/scooter 30 Knallert/scooter 45 ndet r ulykken anmeldt til dit eget kasko /ansvarsforsikringsselskab? Husk at vedlægge kopi af kørekortet Hvis ja, oplys forsikringsselskabets navn og policenr. PRnr. VRnr. US01

4 r der en modpart? Hvis ja, oplys modpartens navn, adresse, forsikringsselskab og policenr./registreringsnr. 7. Politianmeldelse r der optaget politirapport? Hvis ja, så oplys hvilken politistation Har du fået foretaget en spiritusprøve? Havde du indenfor det sidste døgn inden ulykken, indtaget nogle former for alkohol, rusmidler, medicin eller andet? Hvis ja, hvad havde du indtaget og hvor meget? 8. Sygeforsikringen danmark r du medlem af Sygeforsikringen danmark? Hvis ja, så oplys hvilken gruppe du er i 9. ventuel uddybning af svar Husk at underskrive samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger på næste side PRnr. VRnr. US01

5 Navn PRnr. FP 602 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger erfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra P Pension, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give P Pension alle tilgængelige og relevante oplysninger. u har derfor pligt til at give P Pension alle oplysninger, som kan have betydning for vurderingen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling fra forsikringen u har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at P Pension har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan vurdere din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. et følger af forsikringsaftaleloven. in læge og andre kan videregive oplysninger in læge og andre kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. et følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig i henhold til anden lovgivning. P Pensions behandling af oplysningerne i sagen Vi behandler oplysningerne i overensstemmelse med persondatalovens regler. u får at vide, hvilke oplysninger vi behandler, og du kan gøre indsigelser mod, at oplysningerne indgår i behandlingen af din sag. Hvis indsigelserne er berettigede, må behandlingen ikke længere omfatte de pågældende oplysninger. Jeg giver hermed samtykke til, at P Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som P Pension finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling e, som P Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som P Pension har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og rbejdsmarkedets rhvervssikring Forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for P Pension i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger) Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Til min arbejdsgiver: Navn, PRnr. og at der er tale om en forsikringssag Fra min arbejdsgiver: rbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor P Pension har taget stilling til mit krav. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. e, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked, hver gang P Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. ato Underskrift PRnr. Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension PRnr. VRnr. US01