3. Kræft i Danmark Hvor mange får kræft, og hvad er årsagen? Dette kapitel fortæller, hvilke kræftformer der findes hvor mange der får kræft i Danmark, og hvad årsagerne kan være hvordan og hvorfor man registrerer kræfttilfælde Kræftformer I 1997 fik 14.161 mænd og 15.496 kvinder diagnosticeret (græsk: hørende til en afgørelse) kræft altså næsten 30.000 kræfttilfælde på et år. Der findes over 100 forskellige kræftsygdomme. De fleste får navn efter de organer, hvor de opstår: brystkræft, lungekræft, tyktarmskræft eller hjernekræft. I de enkelte organer kan der imidlertid også opstå forskellige slags kræft, alt efter hvilke celler de første forandringer opstår i f.eks. epitelceller eller kirtelceller. Lad os se på hudkræft. Der er stor forskel på, om kræften opstår i de pigmentdannende (melanindannende) celler, melanocytter og giver malignt melanom (latin: malignus = ondartet, græsk: melas = sort) (modermærkekræft), eller om kræften udgår fra de basale cellelag i huden og giver såkaldt almindelig hudkræft. Malignt melanom er, som navnet beskriver, malignt (ondartet), dvs. den spreder sig og kan medføre døden, mens almindelig hudkræft kun yderst sjældent spreder sig eller er dødelig. Nogle kræftformer får navn efter en person f.eks. Hodgkin's lymfom (lymfekræft) eller efter de celler, hvor kræften er opstået f.eks. leukæmi, der er dannet af de græske ord for hvid (leukos) og blod (haima), altså de hvide blodceller. Hvert sygdomstilfælde er individuelt Hver enkelt kræftsygdom har sine egne særpræg. Både med hensyn til risikofaktorer, hvilken alder og hvilket køn, der hyppigst rammes, og med hensyn til udbredelse, behandling og overlevelse. Men også hver enkelt kræftpatients sygdomsforløb er individuelt. Derfor kan man aldrig forudsige, hvem der får kræft, eller hvordan det vil gå den enkelte. Det er vigtigt, når man skal vurdere tal i forbindelse med kræft, at vide, at de beskriver gennemsnittet af en gruppe f.eks. hele Danmarks befolkning. Man kan ikke regne den modsatte vej fra statistikken til det enkelte individ. Selvom vi kan vise, at tobaksrygning giver lungekræft, kan vi ikke vide, hvilke rygere der rammes. Tag to patienter, der lider af den samme kræftsygdom, som ifølge statistikken har en overlevelse på 50 pct. efter fem år. Her kan man ikke konkludere, at kun den ene er i live om fem år de kan begge være i live eller begge døde... og statistikken er stadig rigtig, fordi to andre patienter i Danmark i stedet er i live eller døde. Hvorfor tæller vi kræfttilfælde? Da man begyndte at registrere kræft i Danmark i 1943, var der kun 9.000 tilfælde om året. I dag er der knap 30.000. Danmark er det sted i verden, hvor man i længst tid har registreret kræfttilfælde. Det er vigtigt for forskellige planlæggere at vide, hvor mange kræfttilfælde der kommer, før de bygger hospitaler, køber apparatur og uddanner læger og sygeplejersker. Det er også vigtig viden for forskere, der vil undersøge forskelle over tid og mellem lande og for forskere, der vil undersøge, hvorfor kræft opstår. Epidemiologi Epidemiologi (græsk: epi = ved, demos = folket) er læren om sygdommenes fordeling og udbredelse i en befolkning, både geografisk og tidsmæssigt, og de tilgrundliggende faktorer. Eller med andre ord: Hvor mange får kræft? Hvilken form for kræft? Hvornår får/fik de det? Hvor gamle er/var de? Hvor bor/boede de? Og hvorfor får/fik de det? Man kan også sige, at den epidemiologiske forskning er den forskning, der undersøger mange mennesker i en stor gruppe, mens den biologiske forskning kigger på det enkelte menneske (eller forsøgsdyr) og den enkelte celle. Ingen af de to former for viden kan stå alene. En gammel historie Allerede i 1775 beskrev den engelske læge Percival Pott sammenhængen mellem kræft i pungen hos skorstensfejere og sod. Senere forskning har vist, at hvis man smører forbrændingsprodukter på en mus, så får musen kræft. Potts beskrivelse kan ikke stå alene, for det kunne jo også være noget andet end soden, der gav skorstensfejerne kræft. Og museforsøgene kan kun fortælle, at det giver mus kræft ikke hvordan det påvirker mennesker i det virkelige liv, hvor de samtidig er udsat for mange andre ting. Vi bliver alle Kræft i Danmark 19
udsat for f.eks. tobaksrøg med kræftfremkaldende stoffer i, men vi får ikke alle sammen kræft. Biologi og epidemiologi skal kædes sammen Det er væsentligt at kæde den epidemiologiske forskning sammen med den biologiske. Hvis der ikke er en biologisk forklaring på en påvist epidemiologisk sammenhæng, kan der være tale om en tilfældighed. Efter en tid, hvor solbadning og charterrejser blev almindeligt, steg antallet af hudkræfttilfælde. Det er nødvendigt at kæde den stigning sammen med den biologiske viden om, hvad solens stråler kan ændre i en celle. Ellers kunne man jo tro, at det f.eks. var flyrejsen eller vinen eller vandet eller maden, der var årsag til stigningen. Det rigtige svar kan også være en kombination af alle faktorerne. Der skal både en biologisk og en epidemiologisk forklaring til, før forskerne er overbevist om, hvilke faktorer der forøger risikoen for kræft. Cancerregisteret Hvordan kan vi undersøge, hvorfor kræft opstår? En fremsynet dansk læge, Johannes Clemmesen, begyndte i 1942 systematisk at indsamle viden om hvert enkelt tilfælde af kræft, der opstod i Danmark. Hans tanker om, hvilke oplysninger der var vigtige, når man skal finde ud af, hvorfor kræft opstår, er på mange måder de grundideer, der i dag bliver brugt til cancerregistrering over hele verden. Man har først og fremmest brug for at kende diagnosen (græsk: diagnosis = afgørelse) (hvor i kroppen og hvilke celler), patientens alder (man registrerer fødselsdato) og den dato, hvor diagnosen blev stillet så kan man beregne, f.eks. hvor lang tid sygdommen har været om at udvikle sig (latenstid). Man registrerer også den enkelte kræftpatient. Før CPRnumre blev indført i 1968, brugte man en kombination af fødselsdato og navn, men efter 1968 er det blevet meget sikkert at identificere personer, så forskerne er sikre på, at den person, som på et givet tidspunkt får en kræftsygdom, er den samme person, som arbejdede med et mistænkt stof 20 år tidligere eller udfyldte et spørgeskema om sine rygevaner som 33-årig. I dag registreres alle kræfttilfælde i Danmark, og da vi sammen med vores CPR-numre har et meget udbygget net af registre med oplysninger om andre af danskernes leveforhold, er mulighederne for epidemiologisk forskning gode i Danmark. Datakvalitet Det er ikke nok at have viden om, hvem der bliver syge, eller hvem der har været udsat for de mistænkte stoffer. Der skal hele tiden være en "normalbefolkning" at sammenligne med. Det er væsentligt, at datakvaliteten er høj. Hvis data ikke er helt nøjagtige, risikerer man i bedste fald, at data udvandes altså at der ikke kan konkluderes noget, fordi forskellene forsvinder. I værste fald risikerer man at drage forkerte konklusioner. Det er også vigtigt, at mange uafhængige undersøgelser peger i samme retning, før man kan drage konklusioner om risikofaktorer for eksempel er det vigtigt at gennemføre undersøgelser på forskellige befolkningsgrundlag, som vist i tabel 3.1, side 26. Latenstid Latenstid (latin: latens = skjult) er den tid, der går, fra man bliver udsat for en påvirkning, til sygdommen kan ses. Altså den tid, der går, fra man f.eks. bliver smittet med influenza, til man bliver syg. Eller fra man begynder at ryge, til man får lungekræft. Latenstiden for influenza er få dage, mens den for kræftsygdomme er meget lang, ofte 10-20 år eller mere. Ligesom det ikke er alle, der bliver udsat for influenzavirus, der får influenza, er det ikke alle rygere, der får lungekræft. Den lange latenstid for kræft gør det vanskeligt at forske i, hvorfor kræft opstår. Det kræver enten, at man ser på hændelser, der ligger så mange år tilbage, at de kan være svære at huske. Eller også kræver det, at man indsamler oplysninger om noget, der sker her og nu, og så har tålmodighed til at vente 20 år med at se resultaterne. Der går mange år, fra et menneske bliver udsat for kræftfremkaldende påvirkninger, til kræften opstår. Figur 3.1. De ti hyppigste kræftformer for mænd og kvinder (1997). Prostatakræft er det samme som kræft i blærehalskirtlen, non-hodgkin er en form for lymfekræft, og melanom er det samme som modermærkekræft. Læg mærke til at 5.398 af kræfttilfældene er almindelig hudkræft en kræftform, som meget sjældent metastaserer (spreder sig) og meget sjældent er dødelig. CNS = det centrale nervesystem. 20 Bogen om kræft
Kræft i Danmark lige nu En del af epidemiologien er at beskrive de til enhver tid aktuelle forhold. Men det tager tid at indsamle data, og derfor er de nyeste tal altid nogle år gamle. For eksempel er de sidste nye tal i skrivende stund (oktober 2001) fra 1997. Men for forskerne gør det ikke noget, at tallene har et par år på bagen. For det første skal man tage hensyn til den lange latenstid. For det andet er Danmark så lille et land, og antallet af de enkelte kræfttilfælde så få, at man skal have konstateret eventuelle ændringer i kræftmønstret flere år i træk for at kunne regne med dem i statistikken (figur 3.1). Incidens og prævalens Antallet af nye tilfælde af en sygdom, som opstår i løbet af en given periode (f.eks. et år) i en afgrænset befolkning, kaldes incidens (latin: incidere = indtræffe). F.eks. blev der diagnosticeret 1.973 tilfælde af lungekræft i 1997, så det år var incidensen i Danmark 1.973. Prævalensen (latin: prævalere = have magt) er antallet af mennesker i en given befolkning, der har fået stillet en diagnose og stadig er i live på et bestemt tidspunkt diagnosen kan være stillet mange år tidligere. Den nyeste prævalens for lungekræft i Danmark er 2.283, hvilket altså her betyder, at 2.283 danskere, der var i live den 31. december 1997, på et eller andet tidspunkt forinden havde fået stillet diagnosen lungekræft. Hvor stor forskel, der er på de to tal incidens og prævalens afhænger af, hvor lang tid man lever med sygdommen. Incidensen for tyktarmskræft er 983 og prævalensen 4.806. Når forskellen er stor for tyktarmskræft, er det, fordi det er en sygdom, de fleste lever med i mange år, mens forskellen ikke er ret stor for lungekræft, fordi lungekræft er en sygdom, de fleste dør af efter kort tid (dårlig overlevelse). Ændringer over tid Antallet af kræfttilfælde er steget meget siden 1940'erne. En del af stigningen skyldes, at der bliver flere ældre i befolkningen, og de fleste kræftsygdomme rammer især ældre. Når der bliver flere ældre og færre børn og unge i Danmark, bliver der også flere kræfttilfælde. Forskerne vil gerne vide, om stigningen i antallet af kræfttilfælde udelukkende skyldes, at der bliver flere ældre, eller om der også kan være andre årsager f.eks. ændringer i påvirkning som følge af ændret livsstil eller miljø. For at få skabt et brugbart sammenligningsgrundlag må man justere for forskellene mellem det, der skal sammenlignes. Derfor foretager man en såkaldt aldersstandardisering. Aldersstandardisering For at se om der også var flere kræfttilfælde i Danmark, hvis vi havde haft den samme aldersfordeling gennem alle årene, må man aldersstandardisere tallene altså justere for forskellene. Standardisering er nødvendig for at kunne sammenligne data fra forskellige lande, idet aldersfordelingen i de enkelte befolkninger ikke er ens. Standardisering er også nødvendig for at kunne sammenligne data fra ét land over en årrække, hvor aldersfordelingen ændrer sig, eller hvor man ønsker at sammenligne forekomsten af kræft hos de to køn. Aldersstandardisering af melanom hos mænd i Danmark i 1993 Befolkningen opdeles i femårs aldersgrupper for hvert køn mænd mellem 25 og 29, kvinder mellem 25 og 29, mænd mellem 30 og 34 etc. Kræftforekomsten i de enkelte femårs aldersgrupper vægtes i henhold til den andel, disse udgør i en fiktiv verdensbefolkning, før den samlede incidens for befolkningen udregnes. Et regneeksempel: Først beregner man antallet af kræfttilfælde i hver femårs aldersgruppe pr. 100.000 personer. F.eks. var der i 1993 fem mænd, der fik melanom i aldersgruppen 25 til 29 år. Der var i alt 216.528 mænd i denne aldersgruppe. Dvs. at der var (5 : 216.528) x 100.000 = 2,309 tilfælde af melanom pr. 100.000 mænd mellem 25 og 29 år. Tilsvarende gør man for alle de andre femårs aldersgrupper. Dernæst opstiller man en kunstig befolkning, hvor hver femårs aldersgruppe består af en procentdel af den samlede kunstige befolkning WSP (World Standard Population). Denne procentdel er internationalt fastlagt af forskere. Et regneeksempel: Vi opstiller en kunstig befolkning på 100.000 mænd. Ifølge WSP er 8 pct. af disse i aldersgruppen 25-29 år, dvs. 8.000 mænd. Vi ved nu, at 2,309 ud af 100.000 mænd i den reelle befolkning fik melanom i 1993, og i vores kunstige befolkning får (2,309 : 100.000) x 8.000 = 0,18472 mænd mellem 25 og 29 år melanom. Tilsvarende regner man for alle de andre femårs aldersgrupper og lægger tallene sammen, og summen er det antal mænd i den kunstige befolkning, der får melanom. For 1993 var summen 8,61, dvs. at den standardiserede rate for 1993 var 8,61 pr. 100.000. Når man foretager en aldersstandardisering for enkelte år, kan man sammenligne kræftmønsteret, fordi der indgår nøjagtigt lige mange mænd mellem 25 og 29 år i beregningerne for 1943 som 1993. Man kan også sammenligne antal kræfttilfælde hos bl.a. mænd og kvinder, for der er lige mange mænd og kvinder i det kunstige univers, og deres aldersfordeling er også den samme. Man kan også sammenligne mellem lande, fordi grundlaget for sammenligningen er ens. På denne måde kan man sammenligne forskellige geografiske lokaliteter (lande, byer m.m.). Kræft i Danmark 21
Figur 3.2. Alle kræftformer i Danmark. Antal kræfttilfælde fordelt på aldersgrupper. Raten er antallet i hver 5-års-aldersgruppe pr. 100.000 i aldersgrupperne. Alder er den største risikofaktor Alder er den største risikofaktor for kræft. I figur 3.2 er der vist antal kræfttilfælde pr. 100.000 i femårs aldersgrupper. Man kan se, at kræft er sjælden hos børn og unge, og at helt op til 60-års alderen er kræft hyppigere hos kvinder end hos mænd, mens kræft i de ældste aldersklasser er meget hyppigere hos mænd end hos kvinder (det skyldes, at lungekræft er en meget hyppig sygdom hos mænd, og den rammer især ældre mænd). Men da der ikke er så mange ældre mænd som ældre kvinder, er der totalt set flere kvinder end mænd, der får kræft (14.161 mænd og 15.496 kvinder fik kræft i 1997). Det samlede antal aldersstandardiserede kræfttilfælde viser, at kræft i dag er lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder, dvs. at hvis der var nøjagtig lige mange mænd og kvinder, og de havde samme aldersfordeling, ville der totalt set være flere mænd end kvinder, der fik kræft, men da der er flere kvinder end mænd i de ældre aldersklasser, der især rammes af kræft, er der som nævnt flere kvinder, der får kræft. Der bliver flere og flere kræfttilfælde, både totalt set, og når vi ser på de aldersstandardiserede tal. Dvs. at der er en stigning i antallet ud over den stigning, der skyldes, at Danmarks befolkning i dag består af flere ældre. I figur 3.3 er der vist de samlede tal, men der er store forskelle mellem de enkelte kræftformer, som det ses i de næste figurer. Kræftudviklingen i Danmark Hos kvinder stiger brystkræft fortsat stærkt, mens livmoderhalskræft er faldet støt siden midten af tresserne, hvor screening (= undersøgelse af bestemte grupper af befolkningen for endnu ikke opdaget sygdom) gradvis blev indført. Ved livmoderhalsscreening af store befolkningsgrupper finder man forstadier til sygdommen. Derfor kan man behandle, før for- Figur 3.3. Udvikling af kræft i Danmark. Kurven viser alle kræfttilfælde i Danmark, og tallene er aldersstandardiserede. 22 Bogen om kræft
Figur 3.4. Kræftudvikling i Danmark for kvinder. Her er vist udviklingen af bryst-, hud-, livmoderhals- og mavekræft. Incidensraten er aldersstandardiseret. stadierne udvikler sig til en kræftsygdom, og dermed bliver der færre antal tilfælde. Ved brystkræftscreening finder man selve sygdommen, og derfor vil man opdage flere nye tilfælde, men de kan til gengæld behandles på et tidligt tidspunkt. Antallet af mavekræfttilfælde er faldet gennem alle de år, vi har registreret kræft. Hudkræft stiger fortsat hos begge køn. Forskelle Når man vil forske i, hvorfor de enkelte kræftformer opstår, er det godt at begynde med at se, om der er forskelle. Forskelle over tid, forskelle mellem lande, forskelle mellem køn, forskelle mellem aldersgrupper og forskelle mellem grupper af mennesker, der lever forskelligt og udsættes for forskellige ting. Figur 3.5. Kræftudviklingen i Danmark for mænd. Her er vist udviklingen af hud-, prostata-, mave- og testikelkræft. Incidensraten er aldersstandardiseret. Kræft i Danmark 23
Figur 3.6. Aldersfordelingen for livmoderhalskræft i Danmark. Aldersspecifik incidens. Figur 3.7. Aldersfordelingen for brystkræft i Danmark. Aldersspecifik incidens. Aldersprofiler For at forstå, hvorfor kræftsygdommene opstår, hvordan man kan opspore (screene) og behandle dem, er det vigtigt at kende aldersprofilen for den enkelte kræftform, dvs. hvor mange pr. 100.000 i hver aldersgruppe der får sygdommen. Det er meget forskelligt fra kræftform til kræftform, hvilken alder den optræder i. Se f.eks. på aldersfordelingen for livmoderhalskræft, brystkræft og testikelkræft. De er meget forskellige. Rygning eksempel på en risikofaktor Figur 3.8. Aldersfordelingen for testikelkræft i Danmark. Aldersspecifik incidens. Vi ved, at rygning er den væsentligste årsag til lungekræft mere end 90 pct. af alle lungekræfttilfælde skyldes rygning. Hvis vi ser på, hvordan rygevanerne og lungekræft har udviklet sig, kan vi se, at en ændring i rygevanerne er mange år om at slå igennem i lungekræftmønstret (figur 3.9 og 3.10). Lad os se mere på de forskningsresultater, der findes om sammenhænge mellem rygning og lungekræft, for at forstå nogle af ændringerne. Vi kender ikke detaljerne om danskernes rygevaner før 1970'erne. Derfor er det ikke let at undersøge sammenhængen mellem rygevaner og lungekræfthyppighed i Danmark, 24 Bogen om kræft
Figur 3.9. Lungekræfttilfælde for henholdsvis mænd og kvinder i Danmark. Tallene er aldersstandardiseret, så mænd og kvinder og udviklingen over tid kan sammenlignes. fordi latenstiden er så lang. Den store stigning hos mænd skyldes forhold, der ligger tilbage i tiden før 1970'erne. Lungekræfthyppigheden afspejler noget om antallet af rygere, men det har også betydning, hvordan den enkelte person ryger: Hvilke cigaretter? Hvor mange cigaretter? Med eller uden filter? Hvor gammel var personen, da han/hun begyndte/ holdt op? Blev der inhaleret eller ej? Faldet, som kan ses hos mænd de seneste år, skyldes bl.a., at antallet af mandlige rygere er faldet støt siden 1970'erne. Kurven stiger fortsat hos kvinder. Det er ikke nok at se på antallet af rygere også her skal forklaringen kædes sammen med den enkeltes konkrete rygevaner (inhalering etc.). I en amerikansk undersøgelse fulgte man 440.558 mænd og inddelte dem i ikkerygere og rygere, der røg 1-9, 10-19, 20-39 eller mere end 40 cigaretter om dagen. Dem, der slet ikke røg, tildelte man risikoen 1 for at få lungekræft, og af resultaterne fremgår det, at jo flere cigaretter mændene røg, jo større var risikoen for at få lungekræft mere end 16 gange større risiko, hvis de røg mere end 40 cigaretter. På samme måde i de andre undersøgelser fra Japan, Sverige og England (tabel 3.1, side 26). Figur 3.10. Procentvis del af befolkningen der ryger fordelt på mænd og kvinder i Danmark 1969-2000. Kræft i Danmark 25
Undersøgelser af mænds risiko for at dø af lungekræft som følge af tobaksrygning Land Antal personer Antal cigaretter Risiko [1] i undersøgelsen dagligt USA 440.558 0 1,0 Hammond 1-9 4,6 (1966) 10-19 7,5 20-39 13,1 > 40 16,6 Japan 122.261 0 1,0 Hirayama 1-9 1,9 (1974) 10-14 3,5 15-24 4,1 25-49 4,6 > 50 5,7 Sverige 27.342 0 1,0 Cederlöf et al. 1-7 2,1 (1975) 8-15 8,0 > 16 12,6 England 34.440 0 1,0 Doll & Peto 1-14 7,8 (1976) 15-24 12,7 > 25 25,1 Tabel 3.1. Resultater fra fire meget store epidemiologiske undersøgelser over sammenhængen mellem rygning og lungekræft. [1] Forholdet mellem forekomsten af kræft hos rygere og ikkerygere. Men hvis man sammenligner resultaterne, ses det tydeligt, at risikoen ikke er den samme i alle undersøgelserne. Englænderne har 25 gange så stor risiko ved mere end 25 cigaretter, mens japanerne "kun" har 5,7 gange øget risiko ved mere end 50 cigaretter om dagen. Hvordan kan det være? Hvilke forskelle i undersøgelserne gør, at resultaterne er forskellige? Debut Der er formentlig store forskelle fra land til land, men også i forskellige subkulturer og sociale cirkler i de enkelte lande. Den engelske undersøgelse er foretaget blandt læger. Man kan evt. forestille sig, at de begyndte at ryge tidligere end andre erhvervsgrupper. Jo tidligere man begynder at ryge, jo større risiko er der for at få lungekræft. Det er ikke kun, fordi man når at ryge flere cigaretter. Det skyldes også, at lungevævet er mere sårbart (ikke færdigudviklet) hos børn og unge. Så jo tidligere man begynder at ryge, jo større risiko (ved samme samlede antal cigaretter). Cigaretmærke filter Der er store forskelle på tjæreindholdet i de enkelte cigaretmærker (det er tjæren, som er kræftfremkaldende). Desuden er det farligere at ryge cigaretter uden filter end cigaretter med filter. Der er store kulturelle forskelle på, hvilke mærker der er mest udbredt i de forskellige lande. Dagligt forbrug I disse undersøgelser er der taget hensyn til, hvor mange cigaretter den enkelte ryger. Men man kan ikke tage højde for, hvordan den enkelte ryger. Når man skal undersøge nikotinmængden i cigaretter, anvender man den standardiserede metode: 35 ml's sug af 2 sekunders varighed pr. minut indtil cigaretten er 23 mm lang eller der er 3 mm tilbage, inden filteret nås Det giver et vist indtryk af, hvor svært det er at sammenligne noget, som de fleste umiddelbart tror er afgrænset til antallet af cigaretter. Det har også meget stor betydning, om rygeren inhalerer eller ej. Som tabel 3.2 viser, har arbejdsmiljøet også en indflydelse. Her er en undersøgelse af bygningsarbejdere, der blev delt op i fire grupper afhængig af, om de havde været udsat for tobak, asbest, begge dele eller ingen af delene. Af dem, der hverken havde været udsat for asbest eller tobak, døde der 11,3 pr. 100.000 mænd af lungekræft deres dødelighed sætter man til 1 og vurderer så, hvor meget større de andre gruppers dødelighed var i forhold hertil. Tobak alene giver en 10,8 gange så stor risiko for at dø af lungekræft, mens asbest alene kun giver en øget risiko på 5,2. Det uhyggelige resultat for rygere, der var udsat for asbest, er en risikoforøgelse på 53,2. Det ses tydeligt i denne undersøgelse, at det er meget farligere at udsætte sig for to forskellige kræftfremkaldende påvirkninger end hver ting for sig. Man får ikke kun forøget sin risiko med de to ting lagt sammen, men risici ganges med hinanden. Man kan altså ikke undskylde sig med at sige: "Skidt, jeg gør så mange farlige ting, så en fra eller til." Læg også mærke til, hvor meget farligere det er at ryge end at blive udsat for asbest. Arbejdsmiljø Lungekræft i forbindelse med tobak og asbest Udsættelse Dødelighed Risiko pr. 100.000 Tobak + asbest 601,6 53,2 Asbest alene 58,4 5,2 Tobak alene 122,6 10,8 Hverken tobak eller asbest 11,3 1,0 Fra Hammond et al. 1979 Tabel 3.2. Risiko for lungekræft hos fire grupper af bygningsarbejdere. 26 Bogen om kræft
Risici multipliceres Denne undersøgelse er et godt eksempel på, at hvis man bliver udsat for flere kræftfremkaldende ting på en gang, så indvirker de på hinanden. De to risikofaktorer skal i dette tilfælde ikke bare lægges sammen de skal faktisk multipliceres med hinanden. Asbest er bare ét eksempel. Der er mange andre faktorer, som påvirker de enkelte kræftfremkaldende faktorer, vi udsættes os for f.eks. motion, hormonbalance, genetik, solens stråler osv. Man kan ikke gøre rede for alle de faktorer, der indgår i så kompliceret et samspil. Før man kan konkludere, om en given faktor giver en øget risiko, er man nødt til foretage mange undersøgelser (helst gennemført med forskellige metoder af forskellige forskere i forskellige lande). Hvis man kan genfinde de samme faktorer i mange befolkningsgrupper, som ellers er genetisk forskellige og lever forskelligt, må der være en stærk sammenhæng mellem det, man undersøger, og kræft. Andre vaner Alkohol og kostvaner spiller også ind ligesom passiv rygning og anden luftforurening. Det er aldrig kun én faktor, der har betydning, men vi kender ikke alle detaljerne i samspillet. Inden for de seneste år har man opdaget nogle sammenhænge mellem virus og bakterier og kræftsygdomme de kommende år vil byde på opdagelser af flere. Det betyder også noget, hvordan vi omgås socialt herunder seksualvaner. I mange år har man vidst, at nonner stort set ikke havde livmoderhalskræft. Men først inden for de seneste år har man identificeret et virus HPV, Human papilloma virus som har betydning for, at sygdommen opstår. HPV-virus kan overføres ved samleje. En række faktorer, som vi endnu ikke kender, kan så have betydning for, hvor godt eller hvor hurtigt man slipper af med virus. På den måde kan mange af ens vaner, f.eks. tobaksrygning, kost og fysisk aktivitet, have indflydelse på, om en kræftfremkaldende påvirkning giver kræft. Det er vanskeligt at isolere alle disse enkeltfaktorer, og elementer som kost og fysisk aktivitet ændrer sig hos det enkelte menneske i løbet af livet, og det er svært at vide, hvornår man skal spørge for at finde det tidspunkt, der spiller en rolle. F.eks. ved vi ikke, om det er niveauet af den fysiske aktivitet som 15-årig, som 20-årig eller som 30-årig, der har betydning for, om man får tyktarmskræft, når man f.eks. er 60 år. Genetik og arvet adfærd Vores genetiske arv spiller formentlig også en væsentlig rolle for lungekræft, men vi ved endnu ikke så meget om, hvordan den indgår i samspillet. Det kan være svært i epidemiologiske undersøgelser at skelne mellem, hvad det enkelte menneske arver af genetisk materiale, og hvad der er "nedarvede" vaner, eller hvad man passivt udsættes for. F.eks. ved vi, at hvis en eller begge forældre ryger, er der større risiko for, at deres barn bliver ryger, og barnet har formentlig også været udsat for passiv røg. Men hvis et barn af rygende forældre får lungekræft ligesom sin mor, skyldes det så genetisk arv? Eller at barnet begyndte at ryge tidligt? Eller at det allerede i babyalderen var udsat for røg? Her kan biologerne hjælpe med ved at se på de forandringer, der sker i cellerne, og ved at skelne mellem den biologiske påvirkning og den nedarvede adfærd. Dosis respons I alle undersøgelserne i tabel 3.1 kan man se at risikoen bliver større, jo flere cigaretter mændene ryger. Dvs. jo større dosis (her cigaretter) jo større respons (her lungekræft) (dosis respons). Mange forskere tager dosis respons som et ekstra bevis for, at der er en sammenhæng. Der findes imidlertid tilfælde, hvor det tyder på, at små mængder ikke giver respons. Det bruger vi f.eks., når vi opstiller grænseværdier for, hvor store doser røntgen et sundhedspersonale må udsættes for, eller hvor meget nitrit der må kommes i maden. I meget sjældne tilfælde kan meget små doser måske have en gavnlig effekt f.eks. diskuterer man, om et lille alkoholforbrug giver lidt mindre dødelighed end total afholdenhed. Når det drejer sig om cigaretter, er der ingen nedre grænse selv passiv rygning øger risikoen for sygdom, selv om de kræftfremkaldende stoffer er meget fortyndede. Interventionsstudier Da epidemiologerne havde påvist sammenhængen mellem tobaksrygning og lungekræft, meldte det næste spørgsmål sig. Falder risikoen, hvis man holder op med at ryge? Eller sagt med andre ord: Kan vi ændre risikoen for at få kræft, hvis vi ændrer på en eller flere af de ting, vi ved, har betydning for, at kræft opstår? Hvis det er tilfældet, er det et ekstra bevis for, at det er tobakken, der øger kræftrisikoen. Der er mange undersøgelser, der viser, at hvis man griber ind (intervenerer) og får folk til holde op med at ryge, så falder risikoen. I tabel 3.3. ses resultaterne af fire såkaldte interventionsstudier. De viser alle, at lungekræftdødeligheden falder, hvis man holder op med at ryge. De viser også, at jo længere tid der går, jo mere falder risikoen. Biologerne kan sikkert give svar på, hvorfor risikoen ikke falder til ikkeryger-niveau med det samme. Det kunne f.eks. skyldes, at de celler, der har været udsat for de kræftfremkaldende stoffer, endnu ikke har begået celleselvmord. Forhåbentlig giver læsningen af de næste kapitler inspiration til andre mulige forklaringer. Bemærk det pudsige fænomen, at risikoen for at få lungekræft de fire første år efter rygestop er højere end hos dem, der stadig ryger. Det skyldes, at mange holder op med at ryge, fordi de har symptomer på sygdom, f.eks. hoste og åndenød dvs. at den, der tæller med i statistikken og giver den øgede risiko, allerede har udviklet lungekræft, selvom den ikke er konstateret endnu. Risikofaktorer Forskerne har kortlagt en lang række risikofaktorer, der har betydning for udvikling af kræft. Her er nogle af de faktorer, Kræft i Danmark 27
Befolkningsundersøgelse Antal år Dødelighed efter rygestop Britiske læger 1-4 16,0 Doll & Peto (1976) 5-9 5,9 Doll et al. (1980) 10-14 5,3 > 15 2,0 Ryger 14,0 Krigsveteraner 1-4 18,8 fra USA [1] 5-9 7,7 Rogot & Murray (1980) 10-14 4,7 15-19 4,8 > 20 2,1 Ryger 11,3 Japanske mænd 1-4 4,7 Hirayama (1975) 5-9 2,5 > 10 1,4 Ryger 3,8 Mænd 50-59 år < 1 (1-19 cig./dagl.) 7,2 Fra 25 amerikanske (> 20 cig./dagl.) 29,1 stater 1-4 (1-19 cig./dagl.) 4,6 Hammond et al. (1977) (> 20 cig./dagl.) 12,0 5-9 (1-19 cig./dagl.) 1,0 (> 20 cig./dagl.) 7,2 > 10 (1-19 cig./dagl.) 0,4 (> 20 cig./dagl.) 1,1 Ryger (1-19 cig./dagl.) 6,5 (> 20 cig./dagl.) 13,7 Tabel 3.3. Lungekræft hos eksrygere fordelt på antal år efter rygestop. Fra US Department of Health and Human Services (1982). [1] Inkluderer kun data på rygere, der holdt op af egen vilje og ikke på opfordring fra lægen. som vi i dag ved har betydning for nogle bestemte kræftformer. Tabel 3.4 er ikke komplet, og risikoen er ikke lige stor for de enkelte kræftfremkaldende stoffer. Det enkelte kræftfremkaldende stof øger risikoen mere for nogle af kræftformerne i tabellen end andre. Der findes også ting, der kan beskytte os mod kræft. Meget tyder på, at frugt og grønt har en beskyttende effekt, ligesom det beskytter at bevæge sig noget mere i det daglige at gå, løbe eller cykle i stedet for at køre i bus, bil eller elevator. Biologien øger forståelsen 204.400 danskere lever med diagnosen kræft. Hver 3. dansker bliver ramt af kræft, og hver 4. dansker dør af kræft. Derfor er vi nødt til at fortsætte med at forske for at finde flere forklaringer på de mange kræfttilfælde. Den biologiske viden eksploderer i disse år. Biologien giver os den dybe forståelse af de sammenhænge, epidemiologerne finder. Og det er biologien, der giver os store håb om en dag at blive i stand til at kurere kræft og behandle med meget færre bivirkninger. Men ligegyldigt hvor langt vi når med behandlingen, vil det være bedre at forebygge både for den enkelte og samfundet. I dag kender vi kun årsagen til hvert 3. kræfttilfælde. Den epidemiologiske og den biologiske forskning skal fortsat arbejde sammen for at finde frem til og forstå årsagerne til endnu flere af kræfttilfældene. De skal arbejde sammen for at finde frem til, hvilke nye behandlinger der virker bedst på hvilke sygdomme. Men vi er også nødt til at blive bedre til at bruge den viden, vi allerede har. På den måde kan vi også undgå mange kræfttilfælde. Epidemiologien giver stafetten over til biologien Epidemiologiens force er, at den undersøger, hvad der foregår i det virkelige liv. Epidemiologerne samler viden om de mange ikke om det enkelte menneske eller den enkelte celle. Epidemiologien kan give svar på, hvad der er farligt eller gavnligt for hele menneskeheden eller store grupper af mennesker. På grundlag af den viden kan epidemiologien give det enkelte menneske mulighed for at handle. Men epidemiologien kan ikke svare på, om den enkelte begivenhed gavner eller skader det enkelte menneske, eller hvordan handlinger og medfødte egenskaber påvirker os hver især. For at finde svar på de mange spørgsmål om, hvorfor og hvordan kræft udvikler sig, må vi kigge nærmere på den enkelte celle. Vi må videre til biologien. Risikofaktorer Tobak Sol Alkohol Infektioner (virus, bakterier, parasitter) Arbejdsmiljø Radioaktiv stråling Kræftform Lunge, læbe, mundhule, spiserør, mave, strube, livmoderhals, blære, nyre, nyrebækken, bugspytkirtel Modermærker, hud Mundhule og svælg, strube, spiserør, lever, bryst Lever, livmoderhals, lymfomer, mave, leukæmi Lunge, nyre, blære, leukæmi, lunge- og bughinde, næsehule Leukæmi, skjoldbruskkirtel, bryst, lunge, mave, tyktarm, spiserør, blære, æggestokke Tabel 3.4. Nogle kræftfremkaldende faktorer og de kræftformer, de kan medføre. 28 Bogen om kræft