Velkommen til Allergi i telefon og konsultation Peter P. Plaschke Overlæge, dr.med., Klinik for allergi, Gentofte hospital Speciallæge i allergologi og lungemedicin CFR hospitaler (Tidl. Kbh. s Privathospital, Lyngby)
Ø Hvad er allergi? 09.00 10.30 Ø Årsager og forekomst Ø Allergiske sygdomme og allergilignende tilstande Ø Sygdomsmekanismer ved allergi Ø Diagnostik og behandling Ø Spørgsmål/diskussion 11.00 12.00 Praktisk håndtering af allergiske sygdomme og allergilignende tilstande med udgangspunkt i forskellige sygehistorier
Peter Plaschke Potentielle interessekonflikter Forelæsninger, deltagelse i advisory boards, patientbrochyrer forskning, kongresrejser sponsoreret af ALK-Abello og for Astra Zeneca, Berlin Chemie, GSK, MSD, Norpharma, Novartis Schering Plough, Shire og Teva. Rådgivning af Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen.
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Fødevareallergi Insektstik Orme Lægemidler Andre cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Fødevareallergi Insektstik Orme Lægemidler Andre cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Fødevareallergi Insektstik Orme Lægemidler Andre cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Type 1 allergi Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Overfølsomhed Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Fødevareallergi Insektstik Orme Lægemidler Andre cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Fødevareallergi Insektstik Orme Lægemidler Andre cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Fødevareallergi Insektstik Orme Lægemidler Andre cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Insektstik cøliaki (glutenallergi) Allergisk astma Pollen krydsallergi Orme Lægemidler Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Lappetest Epicutantest Fødevareallergi Andre Andre Dermatologi Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Insektstik cøliaki (glutenallergi) Gastro-enterorologi Allergisk astma Pollen krydsallergi Orme Lægemidler Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis Fødevareallergi Andre Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Insektstik Orme Lægemidler cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis IgG-antistoffer Fødevareallergi Andre Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
EAACI position statement 2001 Overfølsomhed Allergisk overfølsomhed (immunologisk mekanisme) Ikke-allergisk overfølsomhed (ikke immunologisk mekanisme) IgE-medieret Ikke IgE-medieret Laktoseintolerance ASA/NSAID-intolerance Atopisk Non-atopisk T-cellemedieret: Kontakt dermatitis (kontakteksem) Allergisk rhinoconj. Allergisk astma Pollen krydsallergi Insektstik Orme Lægemidler cøliaki (glutenallergi) Eosinofil gastroenteropati Allergisk alveolitis IgG-antistoffer Lungemedicin Fødevareallergi Andre Andre Oversat og modificeret fra SGO Johansson et al, Allergy 2001,56; 813-824
Forekomst af høfeber/allergisk rhinitis 1990-1998
Omkring 20 25 % af befolkningen lider af en eller anden form for allergi eller overfølsomhed Omkring 1/3 har en positiv priktest mod et eller flere allergener (= er sensibiliserede)
Årsager til allergi? Genetiske faktorer: Særlig genetisk disposition for allergi Miljøfaktorer: Særlig allergeneksponering Særlig adjuvanseksponering Ændringer i livsstil Miljø gen-interaktion Epigenetik
Hvorfor øger forekomsten af allergi? Flere pollen, husstøvmider, kæledyr eller skimmelsvampe? Tobaksrygning? Passiv rygning? Mindre amning? Generel udendørs luftforurening? Dårligt indeklima? Sandsynligvis ikke væsentlige forklaringer på øget allergiforekomst
Hvorfor øger forekomsten af allergi? Kost og manglende fysisk aktivitet? Øget alkoholforbrug? Adipositas (astma, ikke allergi?) Nye særlige typer af forurening (fx ftalater)? Medicinforbrug (paracetamol, antibiotika)? Små familier!!! Forhold vedr. tidlige infektioner og bakteriekolonisation! Hygiejneforhold! Faktorer forbundet med rigdom, vestlig levevis!!!
Stor variation i allergiforekomst mellem forskellige lande og områder Mere allergi i storbyer end i landområder Mere allergi i vestlige og rige lande end i fattigere lande Øget allergiforekomst efter introduktion af vestlig livsstil (fx i Sydafrika og Grønland)
Allergiske sygdomme og allergilignende sygdomme/tilstande Ø Allergisk astma Ø Høfeber/allergisk helårsrhinitis Ø Fødevareallergi Ø Lægemiddelallergi Ø Allergisk Urticaria (nældefeber) Ø Allergisk Angioødem (hævelse) Ø Insektstikallergi Ø Anafylaktisk chok
Allergiske sygdomme og allergilignende sygdomme/tilstande Allergisk astma Høfeber/allergisk helårsrhinitis Fødevareallergi Lægemiddelallergi Allergisk Urticaria (nældefeber) Allergisk Angioødem (hævelse) Insektstikallergi Anafylaktisk chok Ikke-allergisk astma Ikke-allergisk rhinitis Fødevareintolerance Lægemiddelintolerance Ikke-allergisk urticaria (nældefeber) Ikke-allergisk angioødem Toksisk insektstikreaktion Ikke-allergisk anafylaktisk chok
Moingeon P et al, Allergy 2006: v 61: p 151-65
Diagnostik af allergi Sygehistorie Priktest Blodprøve: Specifikt IgE for allergener Provokationstest
PP 2013
Positiv priktest eller IgE-test = Allergisk sensibilisering Positiv priktest eller IgE-test + sygehistorie som passer med testen = Allergi (allergisk sygdom)
Høfeber (Sæsonrelateret allergisk rhino-conjunctivitis) og helårsrhinitis Øjenkløe og - rødme Snue med nysen og stoppet næse Kløe i gane og ører, træthed, uoplagthed Øget risiko for astma Fødevare-krydsallergier
Allergisk rhino-conjunctivitis Sæsonrelateret helårsrhinitis ARIA-guidelines Intermitterende - Persisterende Let - moderat - svær
Sæsonrelateret allergi Fra DMI Peter og P. Astma-allergiforbundet Plaschke, nov. 2015
Sæsonrelateret allergi Tidlige løvtræer: Februar-april Birk: April-maj Græs: Juni-juli Gråbynke: Juli-august Cladosporium: Juni-august Alternaria: Juli-september Fra DMI og Astma-allergiforbundet
Allergisk helårssnue
Allergisk helårssnue Husstøvmider (HDM)
Allergisk helårssnue Husstøvmide (HDM) Kæledyr
Allergisk helårssnue Husstøvmide (HDM) Kæledyr Skimmelsvampe
Behandling af høfeber og allergisk helårs-rhino-conjunctivitis Antihistamin pn eller i fast dosering Nasalsteroid i fast dosering (især ved stoppet næse) Nasalsteroid + antihistamin og/eller øjendråber Hyposensibilisering (Allergenspecifik immunterapi) Prednisolontabletter i sæsonens værste 5-10 dage (Depotsteroid i.m. nødbehandling som oftest kan undgås)
Hvorfor allergivaccination? Nasalsteroid og antihistamin giver ofte ikke fuldstændig symptomkontrol Behandling med både næsespray, øjendråber, antihistamintabletter og evt. også astmamedicin ikke uden bivirkninger og opleves besværligt Nasalsteroid og antihistamin hindrer ikke progression. Allergisk rhinit er en risikofaktor for astmaudvikling
Fordele ved allergivaccination (allergenspecifik immunterapi) Effektiv og veldokumenteret behandling Grundårsagen behandles Flere organsystemer behandles samtidigt Også effekt på astmasymptomer Effekt flere år efter behandlingsophør Forhindrer (måske) nye allergier og astma Subcutan behandling Sublingual behandling (græs, husstøvmide på vej)
Begrænsninger ved allergivaccination Behandler kun selve allergien (ved astma) Behandler kun en enkelt allergi ad gangen Ikke alternativ, men supplement til øvrig behandling Omstændelig og tidskrævende behandling Kræver særlig uddannelse og beredskab Visse (ufarlige) bivirkninger I sjældne tilfælde farlige bivirkninger (anafylaktisk chok, astmaforværring) Ø
Hvorfor vigtigt med astmadiagnostik? Underdiagnostik - Astma kan overses Gentagne lungebetændelser og bronkitis hos voksne ikke-rygere er ofte astma Allergi med vejrtrækningsbesvær oftest = astma Rygere har ofte KOL, men kan (også) have astma Ældre har ofte KOL, men kan have astma
Hvorfor vigtigt med astmadiagnostik? Overdiagnostik - Differentialdiagnoser kan ligne astma KOL Funktionelle vejrtrækningsbesvær Hyperventilation Larynxdysfunktion (VCD, laryngomalaci) Sjældne lungelidelser (fx sarcoidose,bronkiektasier) Hjerteincompensation ( asthma cardiale )
Astma komorbiditet: Rhinitis Ved astma: Ca. 70-80 % har rhinitis Ved astma: Værre astma ved rhinitis Sammenhæng astma rhinitis både ved allergisk og ikke-allergisk astma Ved rhinitis: Ca. 20 % har astma (flere har astmalignende symptomer) Ved rhinitis (uden astma): Ca. 3-5 gange øget risiko for at få astma Plaschke et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Bousquet et al. Clin ExpAllergy 2006
Astma komorbiditet: Adipositas Adipositas stærkt øgende i befokningen Adipositas risikofaktor for astma Nedsat livskvalitet og grad af astmakontrol Nedsat steroidrespons ved astma og adipositas Adipositas risikofaktor for terapiresistent astma Dyspnø pga. adipositas kan forveksles med astma Obesity and asthma: a coincidence or a causal relationship? A systematic review. Ali Z1, Ulrik CS. Respir Med. 2013;107:1287-300. Asthma symptoms in obese adults: The challenge of achieving asthma control. Ulrik CS. Expert Rev Clin Pharmacol. 2015 Oct 1:1-4. [Epub ahead of print]
Astmabehandling: Trin 2
Astmabehandling: Trin 5
Behandling vedvarende astma Begynd normalt med inhalationssteroid Tillæg af LABA og/eller anti-leukotrien i stedet for unødvendigt høje inhalationssteroiddoser Behandle samtidig rhinitis (tillæg nasalsteroid og/ eller anti-leukotrien) Tag individuelle hensyn: Allergier, adipositas, anstrengelsesastma, bivirkninger
Patientuddannelse ved astma Hvad er astma? Rygning Fysisk træning Irriterende stoffer og allergi i hjemmet, i fritiden og på arbejdspladsene Hvordan virker de forskellige astmamidler? Hvordan skal de anvendes? Instruktion og træning med inhalationsdevice Klaringsrapport: Diagnostik og behandling af asthma bronchiale, 2002. GINA Update 2007-14
Patientuddannelse ved astma Skriftlig plan for vedligeholdelsesbehandling, inkl. evt. op- og nedjustering Skriftlig handlingsplan ved astmaforværring Viden om særlige risici ved astma Evt. anvendelse af peak-flow måling/astma-dagbog Klaringsrapport: Diagnostik og behandling af asthma bronchiale, 2002. GINA Update 2007-14
Hvordan vurderes astmakontrol? Patientens subjektive opfattelse og tilfredshed Astmakontrol spørgeskema: Symptomfrihed? Aktivitet? Natlige symptomer? Pn medicin? Objektivt mål: Spirometri (sammenlign med tidligere bedste værdi) Evt. registrering af peak flow/symptomdagbog
Kontrol/opfølgning af astma Lægekontrol mindst 1-2 eller flere gange/år Lungefunktionsmåling mindst en gang/år Vurdering af astmakontrol og behov for medicinering (op/nedjustering?) mindst 1-2 gange/år Plan for håndtering af forværring (action plan)
Urticaria Kløende velafgrænsede kvadler omgivet af erythem Ofte central afblegning Kvadlerne svinder indenfor 24 timer Recidiverer på nye steder Ved svær urticaria ofte også angioødem Urticaria kan indgå i anafylaktisk reaktion.
Kronisk urticaria (> 6 uger) Årsager (tilgrundliggende årsag) Oftest spontan (idiopatisk) urticaria Autoimmun urticaria Evt. relateret til anden sygdom (fx i thyreoidea) Sjældent allergisk årsag Urticariel vasculitis (biopsidiagnose) Ø
Dermografisme
Kronisk urticaria (> 6 uger) Årsager (tilgrundliggende årsag) Oftest spontan (idiopatisk) urticaria Autoimmun urticaria Evt. relateret til anden sygdom (fx i thyreoidea) Sjældent allergisk årsag Urticariel vasculitis (biopsidiagnose) Ø
Kronisk urticaria (> 6 uger) Urticaria kan udløses af: Infektion Tryk Kulde eller varme Sol Vand Fysisk anstrengelse Psykisk stress Ofte flere triggerfaktorer
Behandling af kronisk urticaria Antihistamin i høj dosis (2-4 x dagligt) Evt. immunsuppression Evt. anti-ige (Omalizumab, Xolair)
Lægemidler og angioødem ACE-inhibitorer (angioødem uden urticaria) ASA/NSAID Ved penicillinallergi oftest samtidig urticaria Østrogenbehandling (sjældent) Ø Ø
Udredning af urticaria/angioødem Anamnese: Arvelighed, allergier, andre sygdomme, lægemidler, fødevarer, infektion, kløe? Klinisk undersøgelse Hbg., leukocyter, differentialtælling, CRP, HR-test for autoantistoffer, evt. TSH, ANA, levertal og rtg. Thorax Ved allergimistanke: Priktest/IgE-test Ved angioødem: C1-esterase inhibitor (funktionel test) til udelukkelse af HAE.
Fødevareallergi Akutte symptomer: Akut urticaria/angioødem, Akutte mave-tarmsymptomer Akut allergisk snue (børn) Akut astma (børn, unge) Anafylaksi
Hvilke fødevarer bliver man allergisk mod? Kemikalier, syntetiske stoffer? Farvestoffer/konserveringsmidler Sukkerstoffer og fedtstoffer?
Hvilke fødevarer bliver man allergisk mod? Kemikalier, syntetiske stoffer? Farvestoffer/konserveringsmidler Sukkerstoffer og fedtstoffer? Sunde, friske fødevarer med naturlige proteiner
Fødevareallergi: Symptomer Akut nældefeber/angioødem (hævelser) Akutte mavesmerter, opkast og/eller diarré Oftest symptomer fra mindst 2 steder Anafylaksi og anafylaktisk chok Oralt allergisyndrom (OAS) Anfald med astma og høfeber (især børn) Opblussen af atopisk eksem (især børn)
Kan fødevareoverfølsomhed forklare? Træthed Koncentrationsbesvær Forstoppelse Kroniske mavesmerter Irritabel tyktarm Astma og høfeber/allergisk snue Eksem Kronisk nældefeber Fibromyalgi O.m.a.
Kan fødevareoverfølsomhed forklare? Træthed Koncentrationsbesvær Forstoppelse Kroniske mavesmerter Irritabel tyktarm Astma og høfeber/allergisk snue Eksem Kronisk nældefeber Fibromyalgi O.m.a.
Fødevareallergi hos voksne (Østerballe et al 2004) Selvrapporteret hyppighed: 14,1 % Provokationsverificeret hyppighed 3,2 % Hyppigst reaktion for frugt/grønt hos pollenallergikere (2,7 %) Peanutallergi 0,4 % Æg, reje, torsk Overfølsomhed mod tilsætningsstoffer hos børn med allergisymptomer: 1-2 %
Cøliaki (glutenallergi, glutenintolerance) Genetisk disposition (vævstyper HLA DQ2 og DQ8) Associeret med andre immunologiske sygdomme Lokal immunologisk effekt af gluten med skade på tarmslimhinden (villusatrofi) En lang række sekundære følger (bl. a. malabsorption) Diarré, vægttab, dårlig trivsel, anæmi, mangeltilstande
Intolerance mod farvestoffer og konserveringsmidler Kan i sjældne tilfælde give allergilignende symptomer (nældefeber, astmaforværring, høfeberlignende symptomer) Kan testes ved blindet kapselprovokation Sjældent at det kan påvises hos voksne Ca. 2 % hos børn med atopisk eksem
Udredning af fødevareallergi Sygehistorie med symptomer udløst af specifik fødevare Priktest: Ekstrakt eller frisk fødevare Specifikt IgE for aktuel fødevare Sensibilisering ikke = allergi Evt. provokationstest PP 2011
Mistænkt fødevareoverfølsomhed og psykiske faktorer Angst kan skabe negative forventninger: NOCEBO Stress giver dårlige spisevaner og mavetarmsymptomer Pressen taler om farlig mad, kemikalier, sprøjtemidler etc Indlært fødevareoverfølsomhed som betinget reflek (fødevareaversion) Spiseforstyrrelser (anoreksi) kan kamufleres som allergi Kost er blevet livsstil og mode