MIUC igennem 7 år - hvad med fremtiden?

MIUC igennem 7 år - hvad med fremtiden? Johan Poulsen Overlæge Urologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Overlæge Urologisk Afdeling, King s College Hospital London Medlem af Laparoskopiudvalget ved Dansk Urologisk Selskab Medlem af det Nordiske Laparoskopiudvalg Koordinator for MIUC, Videreuddannelsesregion Nord

Indholdsfortegnelse Resumé... 3 Indledning... 4 Nuværende kursusaktivitet... 4 Endoskopi... 4 Koloskopi:... 5 Gastrointestinal blødning:... 5 Åben kirurgi... 5 Laparoskopi og robot... 5 MIUC modul I:... 5 MICU modul II:... 5 MIUC modul III:... 6 Robotkirurgi:... 6 Forskning... 6 Fremtidige muligheder... 7 Hvordan kunne man tænke sig, at MIUC organisationen vil udvikle sig i årene fremover?... 7 1. Prægraduat træning i robotkirurgi... 7 2. MIUC modul I og modul II... 8 3. MIUC modul III... 8 4. MIUC modul VI (kurser i robotkirurgi)... 8 5. Robotkirurgisk team træning... 8 6. Landsdækkende træningscenter i robotkirurgi... 9 7. RFNA (robotic nurse first assistent)... 10 Fremtidig forskning i MIUC regi... 11 PhD støtte... 11 Projekter undervejs... 11 1. Cassiopeia... 11 2. Taktil feedback af robotarme... 11 3. Bevægelige instrumenter ved robotkirurgi... 12 4. Plastisk bøjelige operationsinstrumenter... 12 5. 3D rekonstruktion intraoperativt ved CT- og MR-skanning... 12 6. Ny digital billedteknologi... 12 Afslutning... 13 Version 20. september 2013 2/13

Resumé MIUC har nu eksisteret i 7 år. I vedlagte notat præsenteres nuværende og potentiel fremtidige aktiviteter i organisationen. Der afholdes årligt ca. 42 færdighedskurser i MIUC og der ydes støtte til forskning i minimal invasiv teknik på flere fronter (PhD forløb, universitær forskning). Der afholdes regelmæssige styregruppe- og undervisermøder. Der udarbejdes årsrapport hvert år. I fremtiden kunne man evt. forestille sig, at MIUC kunne udvide sine aktiviteter på flere fronter. Følgende nævnes: Prægraduat færdighedstræning i robotkirurgi Modul I og II kurser til basislæger, der udviser særlig interesse for de kirurgiske fag Modul III kurser som en obligatorisk (gratis) del af hoveduddannelsen hos læger i almen kirurgi, gynækologi, urologi Udvidelse af robotkurser til udover gynækologi og urologi også at involvere almen kirurgi, thoraxkirurgi, øre-næse-hals kirurgi og mikrokirurgi Særlige teamtræningskurser i robotkirurgi Manifestation af MIUC som et landsdækkende træningscenter i robotkirurgi Udbydelse af særlige kurser for sygeplejersker, der skal være 1. assistent ved robotkirurgiske indgreb (RFNA) På forskningsområdet vil man efter ansøgning og bevilling fra styregruppen stile mod, at MIUC hele tiden er support/økonomisk sponsor på 3 PhD-projekter. Desuden at MIUC medvirker ved flere kliniske og universitære forskningsprojekter. Version 20. september 2013 3/13

Indledning MIUC blev etableret i 2006 med det formål at forbedre teknisk operative færdigheder hos yngre læger i Region Midt- og Nordjylland. Forskning og udvikling skulle også indgå i organisationen. MIUC er et murstensløst center, hvor undervisning foregår på træningscentre i henholdsvis Viborg, Skejby og Aalborg. Ledelsesmæssigt er MIUC opbygget af en styregruppe, der har lægefaglig, økonomisk og organisatorisk baggrund. Formanden for styregruppen er Morten Noreng, Lægelig Direktør ved Aalborg Universitetshospital. Der er desuden en undervisergruppe, hvor de faste undervisere ved organisationen deltager. Begge grupper holder 2 årlige møder, forår og efterår med dagsorden, referat etc. Der er en hjemmeside www.miuc.dk, som løbende moderniseres og opdateres. Der udgives en årsrapport, hvor samtlige organisationens aktiviteter præsenteres. Sekretariatfunktionen er på Forskningens Hus, Aalborg Universitetshospital, hvor overassistent Tina Jørgensen er ansat og står for booking af kurser, tilmeldinger etc. Leder for kurser i endoskopi og åben kirurgi er overlæge Karen Lindorff-Larsen, leder af NordSim v. Aalborg Universitetshospital. Leder for kurser i laparoskopi og robotkirurgi er overlæge Johan Poulsen, Urologisk Afdeling, Aalborg. Nedenfor findes en kort gennemgang af de kurser og den sundhedsfaglig forskning, som MIUC står for. Nuværende kursusaktivitet Der arrangeres i alt ca. 42 færdighedskurser årligt flere forskellige typer: Endoskopi Gastroskopi: Der arrangeres 6 kurser om året og der har indtil nu været i alt 78 deltagere (opstart i 2009). Version 20. september 2013 4/13

Koloskopi: Der arrangeres 4 kurser om året og der har indtil nu været i alt 32 deltagere (opstart i 2009). Gastrointestinal blødning: Der arrangeres 1 kursus om året og der har indtil nu været i alt 38 deltagere (opstart i 2009). Åben kirurgi Der arrangeres 6 kurser om året og der har indtil nu været 192 deltagere (opstart i 2009). Kurserne er meget populære og udgør det første møde, som introduktionslæger får, med den praktiske del af kirurgien, hvor de lærer at knytte knuder, sætte sutur rigtigt, anvende atraumatisk teknik osv. Laparoskopi og robot Indenfor minimal invasiv kirurgisk teknisk har der været arrangeret laparoskopiske og robotkirurgiske kurser på flere niveauer. MIUC modul I: Der arrangeres årligt 6 kurser og siden organisationens start i 2006 har der været i alt 288 deltagere. Disse kurser gør deltagerne fortrolige i basisprincipper i minimal invasiv kirurgi, kræver forberedelse og afsluttes med både praktisk og teoretisk eksamen. MICU modul II: Der arrangeres årligt 6 af disse kurser og siden organisationens start i 2006 har der været 251 deltagere. Disse kurser videreudvikler principper for almindelig laparoskopisk kirurgi på bedøvede grise, hvor der udføres et sæt standardoperationer. Kurserne kræver teoretisk forberedelse og afsluttes både med praktisk og teoretisk eksamen. Version 20. september 2013 5/13

MIUC modul III: Der afholdes i alt 12 kurser om året og der har indtil nu været 233 deltagere (urologi + almen kir. opstart i 2009 gynækologi opstart i 2011). Disse kurser er speciale specifikke og der tilbydes avanceret laparoskopi i både almen kirurgi, gynækologi og urologi. På de avancerede kurser er der et formaliseret samarbejde imellem King s College Hospital i London og MIUC. Der har indtil nu været 128 engelske deltagere på disse kurser. Robotkirurgi: MIUC har været så heldig at kunne råde over en fuldt udstyret DaVinci operationsrobot (S-system). Man har således indenfor det sidste 1½ år kunne tilbyde kurser i robotkirurgisk teknik både indenfor almen kirurgi, gynækologi og urologi. Siden opstart af robotkirurgien har der været afholdt 3 kurser indenfor gynækologien med 9 deltagere samt 11 kurser indenfor urologien med 34 deltagere. Der har været et enkelt kursus indenfor almen kirurgien med 2 deltagere og der er planlagt endnu et til december. Forskning Der er etableret forskningsaktiviteter på flere niveauer. MIUC har støttet to PhD-forløb, hvor det ene (Charlotte Green: systematisk oplæring i herniotomi ) afsluttes her i efteråret. Herudover ydes der støtte til Trang Cao s projekt vedr. simulatorbaseret oplæring i minimal invasiv kirurgi. Udover disse to PhD-forløb er der etableret DreamTeam projekt ved Mikkel Seyer Hansen, Aarhus Universitetshospital, Skejby vedr. randomiseret oplæring af medicinstuderende i minimal invasiv kirurgi. Herudover er der etableret en forskningsgruppe i robotteknik ved Aalborg Universitet, som samarbejder med MIUC. Version 20. september 2013 6/13

Fremtidige muligheder Hvordan kunne man tænke sig, at MIUC organisationen vil udvikle sig i årene fremover? Man skal hermed komme med nogle tanker om, hvilken vej organisationen kunne udvikle sig. Det skal dog siges, at dette repræsenterer udelukkende egne tanker og er ikke på nogen måde et diktat eller facit på fremtiden. 1. Prægraduat træning i robotkirurgi Der foreligger et randomiseret studie (bilag 1), hvor man har sammenlignet operative kirurgiske færdigheder hos gymnasieelever, yngre læger og erfarne speciallæger i robotkirurgisk teknik. Når man valgte standardiserede indgreb var gymnasielever med hang til computerspil langt de bedste til at udføre disse øve scenarier. Der er således næppe tvivl om, at robotkirurgisk teknik vil blive fremtiden. De kommende generationer har fra barnsben tilegnet sig computerspillets métier og dette vil utvivlsomt medføre, at man senere i livet hvis man vælger at blive kirurg vil tilegne sig den robotkirurgiske operationsmetode. Der foregår som nævnt forskning i MIUC på Aarhus Universitetshospital, Skejby ved Mikkel Seyer Hansen, som undersøger, hvorvidt tidlig oplæring af studerende giver bedre kirurger. Man har ved Aalborg Universitet tilegnet sig en DaVinci operationsrobot (standard system), som er indkøbt med forskning, udvikling og ikke mindst praktisk færdighedstræning af medicinstuderende som formål. Man kunne forestille sig, at MIUC vil kunne indgå i seminarier, hvor interesserede medicinstudenter tilbydes standardiseret oplæring i robotkirurgi - både på simulator, på drylab. basis og evt. også wetlab. (workshops i robotkirurgi). Dette vil formentlig også kunne gøre medicinstudiet mere praktisk, spændende og attraktivt for de studerende. Version 20. september 2013 7/13

2. MIUC modul I og modul II Som det er nu deltager alle introlæger i Region Nordjylland og Midtjylland på disse kurser. Man kunne forestille sig i fremtiden at tilbyde disse kurser også til basislæger, der udviser interesse for de kirurgiske fag (med diplom osv.). 3. MIUC modul III Disse kurser tilbydes hovedsagligt til særligt interesserede hoveduddannelseslæger og enkelte speciallæger. Herudover til udenlandske læger. Man kunne forestille sig at udbyde disse kurser til et langt større publikum. Man kunne fx med fordel tilbyde alle hoveduddannelseslæger i udannelsesregion Nord disse kurser som afslutning af deres uddannelse et gratis (obligatorisk) tilbud. Herudover kunne man udbyde kurser til andre interesserede deltagere fra øvrige danske regioner (mod rimelig betaling). 4. MIUC modul IV (kurser i robotkirurgi) Disse kurser kan tilbydes til næsten samtlige skærende specialer. Som situationen er nu, er det hovedsagligt gynækologi, urologi og almen kirurgien, der anvender robotkirurgisk teknik. I fremtiden forventer man, at andre specialer, især thoraxkirurgi, øre-næse-halskirurgi og mikrokirurgi, også vil være med. Den videre udvikling vil også inkludere andre skærende specialer. 5. Robotkirurgisk team træning Robotkirurgi er i udpræget grad team effort. Hvis ikke du har et team, så vil robotkirurgi mislykkes. Det gælder både anæstesi, sygeplejepersonale på operationsstuen, assistance funktionen og konsolkirurg. Selvom du har en erfaren og dygtig konsolkirurg vil indsatsen mislykkes, hvis ikke det øvrige team er på dupperne og veluddannet. Man kunne forestille sig, at robotkirurgiske kurser tilbydes til samtlige deltagere af operationsteamet. Indhold i kurset afgrænses i forhold til sværhedsgrad og funktion. Dette er et koncept, hvor hele operationsholdet involveres i laboratoriet. Der arrangeres et klinisk scenarie, hvor både anæstesi, operationssygeplejersker, assisterende læge Version 20. september 2013 8/13

og konsolkirurg oplæres i afvikling af robotkirurgisk operationsprogram på en smidig måde, hvor teamindsatsen, frem for den individuelle præsentation, fremmes. Der har allerede været afholdt kurser i teamtræningsteknik for urologi og gynækologi på Aalborg Universitetshospital samt for Herlev Sygehus (pilotkurser). Der er næppe tvivl om, at såkaldte robotkirurgiske centre vil skyde op som paddehatter i hele Danmark i de kommende år. Dette er centre, hvor man udelukkende udfører robotkirurgi og hvor medarbejderne i høj grad bliver specialiserede indenfor dette område. Det er derfor vigtigt, at personalet i de fremtidige robotkirurgiske centre tilbydes en systematiseret oplæring. 6. Landsdækkende træningscenter i robotkirurgi Danmark er et lille land. MIUC er i den unikke situation, at man har rådighed over en (to) fuldt udstyrede DaVinci operationsrobotter samt en robot simulator (tre stationer). Denne helt unikke situation findes så vidt vides ikke andre steder i Danmark og formentlig ej heller i Norden. Hvis man organiserer sig rigtigt, vil MIUC kunne manifestere sig som et landsdækkende robotkirurgisk uddannelsescenter i Danmark. Der har allerede nu været afholdt teamtræningskurser for operationshold fra Herlev Sygehus. Dette vil kræve, at vi samarbejder med nøglepersoner i robotkirurgi på de efterhånden 7 danske hospitaler, der har investeret i DaVinci operationsrobotter (Herlev, RH, Odense, Skejby, Aalborg, Roskilde og Holstebro). Udover Danmark har man allerede nu et formaliseret samarbejde med King s College Hospital i London, The Deanery of London og andre engelske universitetshospitaler, hvorfra interessen i at deltage i robotkirurgiske kurser, især på bedøvede grise, er overvældende. Ligeledes har man kontakt til sygehuse i Norge, som også er interesseret i at deltage på disse kurser. Kun ganske få læger skal varetage funktionen som konsolkirurg. Imidlertid vil samtlige læger i de skærende specialer skulle have et kendskab til robotkirurgi og derfor en vis oplæring. Herudover vil næsten samtlige operationssygeplejersker i fremtidens sygehusvæsen være nødt til at have et indgående kendskab til robotkirurgi, tekniske finesser og det nødvendige instrumentarium. Version 20. september 2013 9/13

7. RFNA (robotic nurse first assistent) Man har ved urologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital, som det første sted i Norden, uddannet to sygeplejersker til at varetage opgaven som 1. assistent ved robotkirurgiske indgreb. Dette har medført betydelige fordele i afvikling af et robotkirurgisk operationsprogram. Specialuddannede sygeplejersker har vist sig at være særdeles robuste og dygtige til afvikling af de helt specielle ting, som de er trænet og oplært i. Herudover har den robotassisterende sygeplejerske en fod i to lejre, både den lægefaglige og den sygeplejefaglige. Dette medfører, at hun/han vil have forståelse for afvikling af et operationsprogram og sørge for at hele holdet på operationsstuen bliver stimuleret og speedet op, således at operationsprogrammet får en langt mere effektiv og smidig afvikling (ventetid på indledning, ventetid på udskiftning, instrumentproblemer etc. undgås). Siden d. 1. juni 2013 har den ene sygeplejerske Jane Petersson været deltidsansat ved MIUC (ansat 20%, svarende til en dag om ugen). Hendes funktion er at deltage i robotkirurgiske kurser, sørge for at de praktiske ting er i orden, så som robottens tekniske tilstand, bestille instrumenter osv. Herudover har hun sin hovedfunktion på Aalborg Universitetshospital, hvor hun varetager en del udviklings- og forskningsopgaver indenfor den sygeplejefaglige side af robotkirurgi. Man forventer i fremtiden, at de øvrige robotcentre i Danmark, formentlig også i Norden (og England?) vil kunne få øjnene op for fordelen ved at have specialuddannede sygeplejersker som 1. assistent ved robotkirurgi. Dette er både økonomisk (en sygeplejerske er billigere arbejdskraft end en speciallæge) og praktisk en fordel for hospitalssektoren. Man har allerede nu designet et koncept, hvor sygeplejersker på systematisk vis oplæres i funktionen RFNA. Man håber at kunne opstarte disse kurser snarest og udbydes i første omgang til danske robotcentre (det faglige indhold af denne uddannelse er ved at blive beskrevet). Version 20. september 2013 10/13

Fremtidig forskning i MIUC regi I løbet af foråret 2013 blev der udfærdiget et forskningsnotat for MIUC (bilag 2). Her opridses betingelser og baggrund for at kunne få økonomisk støtte fra MIUC til videnskabelige projekter og PhD forløb. PhD støtte Man vil i fremtiden stile mod, at der hele tiden er minimum tre PhD forløb, som støttes af MIUC. For tiden er der kun en kandidat Trang Cao, men andre potentielle kandidater er i ansøgningsfasen (Pernille Kingo og Mikkel Follin). Herudover vil man udbyde samarbejde med Aarhus Universitetshospital, Skejby vedrørende DreamTeam projektet. Projekter undervejs På Aalborg Universitetshospital er der flere projekter, som er undervejs. Det drejer sig bl.a. om: 1. Cassiopeia Dette er et projekt med systematisk digital registrering af aktiviteter på robotstuen (både teamaktiviteter og operativ tekniske aktiviteter). Formålet er at fremme programafvikling og også kvalitetssikre operativ teknisk afvikling af indgreb og dermed fremme oplæring af team og konsolkirurg samt minimere komplikationsrisiko (se venligst separat PhD projekt fra Cassiopeia). 2. Taktil feedback af robotarme Som bekendt er det en stor ulempe, at man i robotkirurgi ikke har nogen følelse af, hvad instrumenterne rører. Der er således et igangværende projekt på Aalborg Universitet til afklaring af dette problem. Version 20. september 2013 11/13

3. Bevægelige instrumenter ved robotkirurgi Når man opererer på et pulserende organ er det en stor fordel, at dette fremtræder fuldstændig stille i robotkonsol. Det er således muligt ved billedmanipulation at få det til at se ud som om, at et pulserende organ ligger helt stille. Dette kan gøres ved digital teknik, men også i form af pulsartile instrumenter og optik, der bevæger sig i nøjagtig samme kondance som target organ. Der er et igangværende projekt på Aalborg Universitet. 4. Plastisk bøjelige operationsinstrumenter Det er et stort problem, at armene på robotinstrumenter er stive og ubevægelige. Godt nok har selve tipinstrumentet 7 frihedsgrader, men hvis man også kunne opnå den 8. frihedsgrad i form af en plastisk bevægelig operationsarm ville dette gøre anvendelse af robotkirurgi langt mere fleksibel og befordre single-site robotkirurgi. Der er p.t. et igangværende forskningsprojekt på Aalborg Universitet (se projektbeskrivelse ved Shaoping Bai, professor ved Aalborg Universitet). 5. 3D rekonstruktion intraoperativt ved CT- og MR-skanning Det ville være en stor fordel, hvis man kunne integrere CT- og MR-skanninger med det 3-dimensionelle robotkirurgiske billede. Herved vil man få langt bedre overblik over fx nyrernes anatomi i forbindelse med planlægningsfasen af partiel nefrektomi eller andre tumorrelaterede indgreb. Der foreligger p.t. et forskningsprojekt ved Aalborg Universitet (se projektbeskrivelse ved Martin Kraus). 6. Ny digital billedteknologi Som bekendt forefindes der i DaVinci robotten et 3D-kamera, som består af to selvstændige kameraenheder (højre og venstre øje). Imidlertid kan man også opnå digital billeddannelse ved hjælp af multiple kameraer (såkaldt fly s eye kamera). Der foreligger et projekt, som er et samarbejde mellem Aalborg Universitet og King s College Hospital London desangående (se projektbeskrivelse ved Martin Kraus og Jonathan Manjoula). Version 20. september 2013 12/13

Der er næppe tvivl om, at den optimale løsning for forskningsdelen i MIUC vil være ansættelse af en professor i operativ teknik (åben kirurgi, laparoskopisk kirurgi og robotkirurgi). Dette vil kræve, at man fandt den rette person der både havde akademisk og praktisk baggrund for at løfte denne opgave. Man vil i MIUC fortsat lede med lys og lygte efter en sådan person. Afslutning I disse dage tales der meget i Danmark om overproduktion af akademikere. En akademisk uddannelse har kun værdi, hvis den kombineres med samarbejdsevner og praktiske færdigheder. Dette gælder specielt indenfor lægevidenskaben og dét især kirurgien. Ordet kirurgi er oldgræsk og betyder det at arbejde med hænderne. De fleste kirurger har oplevet, at først efter medicinsk embedseksamen begyndte deres egentlige uddannelse. Det er denne opgave MIUC skal befordre. Det er ikke nogen lille opgave, men jo tidligere vi påbegynder systematisk håndelagstræning, jo bedre kirurger kan man forvente, at vi vil få ud i den anden ende. Version 20. september 2013 13/13