FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE

Version 11. marts 2011 ISBN nr. 978-87-989872-7-7 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/20

INDHOLD INDHOLD...3 1. Baggrund...4 Fejlkildeanalyse og højrisiciprocesser...4 2. Sådan foretages en fejlkildeanalyse...5 Trin 1. Valg af genstandsfelt...5 Trin 2. Teamsammensætning...5 Trin 3. Afgræns analysen. Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder...5 Trin 4. Identificering af bagvedliggende årsag...12 Trin 5. Udarbejde handlings- og motiveringsplan...13 Trin 6. Udarbejde fejlkildeanalyserapport...14 REFERENCELISTE...15 BILAG...16 3. BILAG 1 Procesbeskrivelsesskema...17 4. BILAG 2 Analyse- og aktivitetsskema...18 5. BILAG 3 Tabeller til vurdering af risiko...19 3/20

1. Baggrund Fejlkildeanalyse og højrisiciprocesser En fejlkildeanalyse er en proaktiv risikoanalyse, der afdækker hvilke trin i en arbejdsgang der indebærer en risiko og forudser mulige fejlkilder med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser. Ved systematisk at gennemgå organisations eller en afdelings mest risikable arbejdsprocesser kan man opbygge et system, der afdækker kilder til fejl, før der sker en utilsigtet hændelse. Fejlkildeanalyser kan forbedre sikkerheden for patienter. Ved at anvende metoden identificerer man risikoområder, analyserer sig frem til de bagvedliggende årsager til risikoen og angiver mulige handlingsplaner, der kan løse de risikoområder, der i analysen er identificeret som de største risici for patienten. Figur 1 Den overordnede proces for gennemførelse af fejlkildeanalyse Når man skal vælge, hvilke områder man vil analysere, bør det være processer, hvor fejl kan have alvorlige konsekvenser for patienter/beboere. Højrisiciprocesser er karakteriseret ved (1): Variabel input. Beboere/Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer nogle er mere erfarne i sit fag eller i organisationen end andre. Kompleksitet. Processerne i sundhedsvæsenet og plejesektoren består ofte af mange trin leveret af forskellige personer fra forskellige institutioner, og hvor modsatrettede og etiske hensyn indgår i beslutningerne. Manglende standardisering. Risikoen for, at processer ikke bliver gennemført som ønsket, hænger sammen med at processer bliver gennemført på uensartet vis. Tæt kobling. En fejl i et trin kan medføre en kaskade af fejl i en række efterfølgende trin, før fejlen bliver opdaget eller bremset. Afhængighed af menneskelig intervention. Høj afhængighed af menneskelig handling kan medføre stor variation. På den anden side vil høj menneskelig intervention også være en barriere mod fejl, idet personalet opdager fejl før de rammer patienten. Tidsrammer. Korte tidsfrister øger risikoen for fejl, idet procestrin bliver tættere koblet. Tilsvarende kan vide tidsrammer medføre, at man taber fokus eller bliver forstyrret i processen. 4/20

2. Sådan foretages en fejlkildeanalyse Trin 1. Valg af genstandsfelt Ledelsen beslutter sig for indenfor hvilket område, man ønsker at gennemføre en fejlkildeanalyse, og sammensætter et team med rette kompetencer. Det er vigtigt at afgrænse sit genstandsfelt og sikre, at afgrænsningen omfatter væsentlige områder i forhold til patientsikkerheden. Det er ikke meningsfyld at lave fejlkildeanalyser på områder, hvor klinikernes erfaringer og andre data viser, at der er gode og stabile processer. Det er vigtigt, at man får skabt forståelse for, hvorfor netop det valgte område er væsentligt at analysere, da resultatet af analysen kan have konsekvenser for fremtidens arbejdsorganisering. Man bør derfor allerede fra starten skabe en oplevelse af nødvendighed af at se på det valgte område det vil siden hen gøre det lettere at få accept af analysens resultater. Man skal således sikre sig, at: genstandsfeltet er meningsfuldt for analyseteamet, teamet besidder praktisk viden om det felt, der skal analyseres og feltet er overskueligt i forhold til de ressourcer, der er afsat. Trin 2. Teamsammensætning Teamet ved en fejlkildeanalyse bør bestå af én person der sikrer fremdriften i processen (analyseleder) og en person der dokumenterer teamet drøftelser og beslutninger. Desuden skal der i teamet være frontlinjepersoner, der har konkret viden om, hvordan arbejdsprocesserne i realiteten foregår. Frontlinjepersonerne skal repræsentere hele den proces der analyseres. Af hensyn til den efterfølgende opfølgning på analysen er det hensigtsmæssigt at ledere på relevante niveauer enten deltager eller informeres grundigt om teamets arbejde i hele analyseperioden. Det er vigtigt at rollerne i teamet er defineret ved analysens start. Antal møder og mødernes varighed er naturligvis betinget af problemfeltets omfang. Det er vigtigt at kunne fastholde teamet i hele processen og sikre et resultat inden for en overskuelig tidshorisont. Man bør derfor forsøge at få gennemført analysen inden for tre møder af to timers varighed. I perioden mellem møder vil der sandsynligvis være behov for at indhente yderligere oplysninger, ligesom der efter møder skal afsættes tid og ressourcer til rapportskrivning. Trin 3. Afgræns analysen. Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder HTA (hierarchical task analysis) Efter at have valgt et genstandsfelt laves en HTA (hierarchical task analysis), hvor genstandsfeltet beskrives i relation til andre tilstødende arbejdsprocesser. Fx hvis genstandsfeltet er evakuering af beboere på plejehjem ved brand placeres håndteringen af denne proces i HTAen i forhold til den forudgående melding af brand til brandvæsen og efterfølgende proces bekæmpelse af brand (se figur 2). Formålet med HTA er, at teamet bliver enig om genstandsfeltets afgrænsning og placering i forhold til øvrige aktiviteter. En tydelig afgrænsning vil fremme analyseprocessen, og er med til at fastholde teamets fokus for analysen. 5/20

Figur 2 Eksempel på hvordan en HTA kan se ud. Områder med rød kant er genstand for en fejlkildeanalysen Brand på plejehjem. Procesbeskrivelse 1. Procestrin og arbejdsflow Når genstandsfeltet er defineret, skal teamet beskrive de arbejdsprocesser, der indgår. Hertil anvendes skemaet Procesbeskrivelse se skema 1. I skemaet skal teamet først beskrive, hvordan man rent faktisk gennemfører processen. Det er vigtigt, at teamet tager udgangspunkt i, hvordan man i virkeligheden gør, og ikke hvordan man burde gøre i henhold til instrukser og retningslinjer. Det kan være vanskeligt at huske og erkende alle de forskellige måder og omveje, man anvender for at få løst en opgave. Det kan derfor være nyttigt, at man afsætter tid til at observere, hvordan man selv eller kolleger foretager opgaveløsningen. En sådan observation vil ofte bibringe ny (og overraskende) viden om, hvordan man udfører en opgave. Det er vigtigt, at teamet er åben omkring, hvad man gør og beskriver alle de gange man afviger eller tilsidesætter gældende retningslinjer, idet det er med til at anskueliggøre at instrukser og retningslinjerne måske er uhensigtsmæssige og tager hensyn til de reelle udfordringer. Figur 3. Procesbeskrivelsesskema (skema 1) Eksempel: Sygeplejersken skal først dokumentere, at medicinen er administreret, hvorefter han skal gå til patienten og udlevere medicinen og efterfølgende gå tilbage og dokumentere, at beboeren har taget sin medicin. Ofte vil man være fristet til at dokumentere, at patienten har taget medicinen før den er givet for at give sig selv mere tid til andre vigtige opgaver. Denne tillempede arbejdsgang øger risikoen for, at man ikke får dokumenteret korrekt, hvis patienten af en eller anden årsag ikke får taget sin medicin. 6/20

2. Risiko og konsekvenser af risikoen Når hvert procestrin er beskrevet i detaljer, skal teamet forsøge at beskrive alt det, der kan gå galt i arbejdsprocessen. Eksempel: Arbejdsflowet: Godkendelse af laboratoriesvar. En praktiserende læger modtager dagligt post med svar på laboratorieundersøgelser. I it-systemet er oplistet de patienter, hvorpå der er kommet svar, og ved at klikke på patientens cpr-nummer vises laboratoriesvarene. Lægen læser resultatet af undersøgelsen, og klikker herefter på en godkend -knap, hvorefter data overføres automatisk til patientens journal. Nu vises laboratoriesvarene på den næste patient. Hvis lægen ved at fejl kommer til at klikke på godkend før han læst prøvesvarsresultaterne og sikret sig hvem patienten er, overføres data til journalen øjeblikkeligt uden at efterlade sig spor. Lægen har ikke mulighed for at vide hvem patienten var, og må håbe på at patienten selv henvender sig for at få resultatet af laboratorieundersøgelsen. Hvad kan gå galt: a. Lægen kan overse afvigende prøvesvar, b. Lægen kan komme til at godkende prøvesvar uden at have sikret sig patientens navn/cpr-nummer, c. Patienten henvender sig ikke til lægen for at få svar på laboratorieundersøgelsen. Figur 4. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1) Herefter skal teamet vurdere konsekvenserne for patienten i forhold til de identificerede risici. Ofte vil konsekvenserne for arbejdsgangen være forsinkelse eller gentagelse af procedurer, men konsekvenserne for patienten kan variere: Nogle gange er det uden betydning, andre gange bliver det påførelse af besvær, smerte, anden type medicin og i værste fald handicap eller død. Det kan være vanskeligt at finde det rette niveau for bestemmelse af konsekvenserne for patienterne, og her må teamet finde en ensartet måde at bestemme niveauet på baggrund af de kliniske erfaringer. Eksempel: En blodprøve der ikke bliver vurderet rettidigt vil i de allerfleste tilfælde ikke have nogen betydning, fordi behandling allerede er iværksat på andre kliniske parametre. Andre gange kan det dog betyde, at 7/20

behandlingen bliver forsinket muligvis med forlængelse af patientens gener og symptomer. I værst tænkelige tilfælde kan det medføre død, hvis omstædighederne er tilstrækkeligt uheldige. Figur 5. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1) 3. Vurdering af fejlkilden Vurdering af forekomst og opdagelse: 1. Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden optræder? og 2. Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden opdages eller bremses ved etablerede arbejdsrutiner og kontrolsystemer? Vurdering af alvorlighedsgrad: 1. Hvor sandsynligt er det at en fejlkilde forårsager skader? og 2. Hvor store skader kan det resultere i. Den samlede vurdering af fejlkilden og scoring baseres på tre dimensioner: Forekomst Mulighed for opdagelse og Alvorlighedsgrad. Hvert identificeret risikoområde scores efter en pointskala 1-10. På de efterfølgende sider findes de skemaer, der anvendes til at score de tre dimensioner. Eksempel: Risiko: Hvad kan gå galt?: a. Lægen overser afvigende prøvesvar. Forekomst: scores 4 (Relativt lav 1:2000) Alvorlighedsgrad: scores 7 (Stor effekt Skade medfører forlænget behandling, stor påvirkning Opdagelse: scores 4 (Middelhøj chance for opdagelse) 8/20

Risikoscore: 4 x 7 x 4 = 112 point b. Lægen kommer til at godkende før patientidentifikation er sikret. Forekomst: scores 3 (Lav enkelte gange 1:15000) Alvorlighedsgrad: scores 5 (skader men uden følgeproblemer, kræver kontroller) Opdagelse: scores 7 (Meget lav chance for opdagelse kan kun opdages i ét trin) Risikoscore: 3 x 6 x 7 = 126 point Forekomst Teamet skal beslutte med hvilket perspektiv forekomsten vurderes (Regions, kommunalt, institution eller klinik) for at kunne gennemføre en konsistent vurdering af hændelserne forekomst. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Forholdstallene til højre i nedenstående tabel, er retningsgivende for hyppigheden af fejl i processen. Ved forholdstallet 1:2 skal forstås, at hver anden gang en proces gennemføres opstår der fejl. 1 Næsten helt umuligt Sker næsten aldrig 1:1,5 mio 2 Sjældent 1:150000 3 Lav Enkelte gange 1:15000 4 Relativt lav 1:2000 5 Forekommer 1:400 6 Middelrisiko 1:80 7 Høj fejlsandsynlighed Sker ofte 1:20 8 Gentagne fejl Sker ganske ofte 1:8 9 Meget høj sandsynlighed for fejl Sker meget ofte 1:3 10 Ekstrem høj fejlsandsynlighed Fejl kan næsten ikke undgås 1:2 Figur 6. Skalaer til vurdering af forekomst (3) Alvorlighedsgrad Teamet skal tage stilling til, hvilken effekt fejlkilden har på forløbet, det efterfølgende trin i arbejdsprocessen eller patienten. Da der er tale om en proaktiv analyse, vil man i lighed med når man skal vurdere den potentielle skade ved en rapporteret utilsigtet hændelse altid kunne konstruere en situation, hvor en fejl kan have en meget alvorlig skade på patienten. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Fx vil en forsinket afhentning af en blodprøve potentielt kunne have dødelig udgang for patienten, hvis patientens situation var særligt kritisk og forsinkelse særlig lang. Her skal teamet på baggrund af kendskabet til de virkelige omstændigheder vurdere den mest sandsynlige udgang på en forsinket afhentning af en blodprøve. Bedømmelsen baserer sig på teamets erfaringer og forestillingsevne. 9/20

Kendskab til virkelige hændelser kan indgå i bedømmelsen. 1 Ingen effekt Påvirker ikke 2 Meget lille effekt Meget, meget lille påvirkning 3 Ringe effekt Meget lille virkning 4 Lille effekt Kræver ingen handling 5 Moderat effekt Kræver handling 6 Signifikant effekt Skader men uden følgeproblem, kræver kontroller 7 Stor effekt Skade medfører forlænget behandling, stor påvirkning 8 Meget stor effekt Ekstrem påvirkning, alvorlig skade med efterfølgende besværligheder 9 Alvorlig effekt med advarsel Invaliderende, alvorlig skade med advarsel 10 Alvorlig effekt uden advarsel Skade/død, alvorlig skade uden advarsel Figur 7. Skalaer til vurdering af alvorlighedsgrad (3) Opdagelse Graden af hvorvidt fejlen bliver opdaget eller bemærket, inden den får betydning for næste trin i processen eller for patienten, vurderes af teamet, der kan stille spørgsmålene: Hvis fejlkilden optræder, hvor stor er da sandsynligheden for at den bliver opdaget? Hvilke eksisterende kontroller eller barrierer er der overfor fejlkilden? Hvor stor er muligheden for at intervenere, hvis en barriere opfanger fejlen? Kontroller, barrierer og andre mekanismer kan forebygge, at en fejlkilde fører til skade på patienten. I tæt koblede processer, hvor trin følger hurtigt efter hinanden, er det mindre sandsynligt at fejlen bliver opdaget. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Fx Sygeplejersken får ikke noteret i plejejournalen, at lægen har ordineret at den demente patienten/beboeren skal til speciallæge. Lægen har fra egen klinik fremsendt henvisningen elektroniske til speciallægen. Først to måneder senere får lægen via det elektroniske system besked om at der ikke er reageret på henvisningen. Fejlkilden Patient bliver ikke tilset af specialelæge er der kun lav chance for at fejlen bliver opdaget (score 8). 10/20

1 Opdages altid Kan ikke overses 2 Meget høj sandsynlighed for opdagelse 3 Stor sandsynlighed for opdagelse Kan opdages i flere trin 4 Middelhøj chance for at opdage fejl 5 Mådelig chance for at opdage fejl Kan opdages i 1-2 trin 6 Lav chance for at opdage fejl 7 Meget lav chance for at opdage fejl Kan kun opdages i ét trin 8 Lille chance for at opdage fejlen 9 Vældig lille chance for at opdage fejlen 10 Ingen kontrol, kan ikke opdages Overses altid Figur 8. Skalaer til vurdering af opdagelse (3) Prioritering af fejlkilder Når procesbeskrivelsesskemaet er udfyldt og alle fejlkilder er scoret, skal teamet udvælge de fejlkilder, der udgør den største risiko for patienten. Denne vurdering baserer sig den risikoscore, som fejlkilderne har fået. For at have en realistisk chance for også at få yderligere analyseret og implementeret initiativer der kan reducere risiko, bør man ikke prioritere mere end fem fejlkilder. Teamet bør i sin vurdering holde sig for øje, om der er fejlkilder hvor Alvorlighed er scoret 8 eller mere. Man skal vurdere om disse fejlkilder skal medtages i den efterfølgende analyse og prioriteres forud for andre fejlkilder, der ganske vist har højere samlet score, men hvor alvorlighedsgraden er mindre. De prioriterede identificerede fejlkilder overføres til Analyse- og Aktivitetsskema se skema 2 Figur 9. Sammenhæng mellem bilag 1 og bilag 2. 11/20

Trin 4. Identificering af bagvedliggende årsag Figur 10. Analyse og aktivitetsskema (bilag 2) Årsagerne kan typisk kategoriseres efter nedenstående klassifikation: Kommunikationen Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med mundtlig eller skriftlig kommunikation i forhold til patienten, pårørende, ledelsen eller interkollegialt. Oplæring og uddannelse Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med personalets oplæring i procedurer og arbejdsprocesser eller håndtering af udstyr. Arbejdsmiljøet Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med arbejdstilrettelæggelsen og det fysiske eller psykiske arbejdsmiljø. Udstyr og apparatur Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med udstyrets design, anvendelsesmåde og samspil med brugeren af udstyret herunder fortolkning af udstyrets funktion. Procedurer og retningslinjer Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med udformning og brug af procedurer og retningslinjer i relation til arbejdsprocessen. Barrierer og kontrolforanstaltninger Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med manglende kontrolforanstaltninger herunder kognitiv støtte, alarmer og driftssikkerhed. Ved analysen skal teamet spørge sig selv: Hvorfor kan denne fejlkilde opstå? Hvilke systemer eller processer ligger til grund for denne fejlkilde? For hvert svar spørger teamet igen hvordan kan det være indtil det ikke længere giver mening. Eksempel: Ved brand på et plejehjem skal man tilkalde hjælp fra andre plejeafsnit. 12/20

Figur 11 Analysen fra et problem (fed skrift) til de bagvedliggende årsager (mørkeblå) De bagvedliggende årsager til at personalet skal bruge tid på at ringe efter hjælp skyldes således dels brandalarmen ikke automatisk giver besked internt på plejehjemmet og dels at man på grund af mange falske alarmer har valgt alarmen kun skal lyde på det afsnit, hvor det brænder. Trin 5. Udarbejde handlings- og motiveringsplan Når kerneårsager er identificeret, skal teamet foreslå initiativer, der kan reducere risikoen ved fejltrinene, samt aftale hvem der er ansvarlig for gennemførelse, og hvilken tidsfrist der er for gennemførelse af handlingsplanerne. Handlingsplanerne skal være realistiske og gerne indeholde såvel kortsigtede som langsigtede løsninger. Ved fastlæggelse af handlingsplaner kan det være nyttigt at forholde sig til med hvilken styrke handlingsplanen vil kunne forebygge fejlkilden, ligesom teamet bør overveje valget mellem kortsigtede realistiske (og måske mindre stærke) handlingsplaner og langsigtede, ressourcekrævende stærke handlingsplaner eller om det er nødvendigt med begge typer. Nedenstående skema er et rettesnor, der kan inspirere til at effektivisere handlingsplanerne: 13/20

Trin 6. Udarbejde fejlkildeanalyserapport Resultatet af analysen skal formidles til ledelser og kolleger internt organisationen, ligesom andre organisationer bør have mulighed for at uddrage nyttig læring af teamets arbejde. En rapport der opsamler analysen bør derfor laves. Rapporten kan disponeres på følgende vis: Beskrivelse af problemfeltet samt den valgte afgrænsning. Kort opsummering af arbejdsflowet og de prioriterede risikoområder De identificerede bagvedliggende årsager samt tilhørende handlingsplaner Processkemaer og Analyseskemaer kan vedlægges rapporten som bilag 14/20

REFERENCELISTE (1) Joint Commission Ressource, Failure Mode and Effects Analysis in Health Care, 2nd edition, USA, 2005. (2) Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet, 2005. (3) Socialstyrelsen m.fl., Händelseanalys & Riskanalys, Sverige, 2005 (4) Brown DS, Bonacum D, Vonderheide-Liem D. The Kaiser Permanente FMEA model--simplified for healthcare personnel. J Healthc Qual. 2005 Jan-Feb;27(1):48-55. (5) Parker D. Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF). J Nurs Manag. 2009 Mar;17(2):218-22. (7) D A Marx, A D Slonim, Assessing patient safety risk before the injury occurs: an introduction to sociotechnical probabilistic risk modelling in health care, Qual Saf Health Care 2003;12(Suppl II):ii33 ii38. (8) Spath: Using failure mode and effects analysis to improve patient safety, AORN JOURNAL, July 2003,Vol 78, No 1 (9) Nickerson, Jenkins and Greenall, Using ISMP Canada s Framework for Failure Mode and Effects Analysis: A Tale of two FMEA, Healtcare Quarterly Vol. 11 Special Issue 2008. (10) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Den danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for hospitaler 2009 og Akkrediteringsstandarder for det kommunale område (testversion marts 2010) (11) Region Nordjylland, Kvalitetskontoret, Guide til FMEA, 2009 (12) Region Hovedstanden, Enhed for Patientsikkerhed, Fejlkildeanalyse - Metodebeskrivelse, marts 2009. 15/20

BILAG 16/20

3. BILAG 1 Procesbeskrivelsesskema Titel: [Titel] Procestrin A F A O Risikoscore (FxAxO) Risikomoment og konsekvenser af risikoen Grundlæggende årsag Ændringsforslag Handleplan nr. Dato for ny scoring Ny risiko scoring

4. BILAG 2 Analyse- og aktivitetsskema Hospital, afd.: Dato Titel: [Titel] Procestrin A F A O Risikoscore (FxAxO) Risikomoment og konsekvenser af risikoen Grundlæggende årsag Ændringsforslag Handleplan nr. Dato for ny scoring Ny risiko scoring

5. BILAG 3 Tabeller til vurdering af risiko 19/20

DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel +45 3862 2171 Fax +45 3862 36 07 info@patientsikkerhed.dk www.patientsikkerhed.dk 20/20