Ansøgningsskema til fonde og legater



Relaterede dokumenter
- Lcw. Ansøgningsskema til udviklingspuljen. Dato :32:44 Blanket ID F0907_766 KLE G01

Ansøgningsskema til udviklingspuljen

Brugervejledning for ansøgninger til Nordea-fonden Projekter med landsdækkende relevans

Arbejdsdokument - 18 ansøgning

En forsknings og businesspark inden for sundhedsteknologi og videnskab i Nord Danmark

DDB's projektpulje 2017

Det Teknisk-Naturvidenskabelige Fakultet Mod ny viden og nye løsninger 2015

Annoncering efter operatør til initiativet Innovationsdrevet vækst hos virksomheder, der leverer til sundheds- og velfærdsområdet

Dokument til underskrift. Ansøgningsskema til puljer under Kultur og Fritid

Ansøgningsskema til udviklingspuljen

AALBORG UNIVERSITET STRATEGI OG KONCEPT

Guiden til brug af tilskudsportalen for Tilskudspuljen til Fremme af Energieksportindsatsen

Indstilling. Etablering af ACTIVinstitute med tilskud fra Erhvervspuljen på i alt 1,5 mio. kr. over 3 år. Til Århus Byråd via Magistraten

1 I I ddffe b-434f-a ae46a1f2

Projektansøgning om tilskud fra Nationalpark Vadehavet

Ansøgningsskema til udviklingspuljen

ANSØGNING OM TILSKUD EFTER LOV OM OFFERFONDEN

GAME CHANGERS 2014 ANSØGNINGSGUIDE

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

Ansøgning til DDB's projektpulje 2018

Ansøgningsskema til udviklingspuljen

Samfund engagement i Nordea

Stillingsprofil for direktør i Welfare Tech Region

Copenhagen Health Science Partners: Etablering af Clinical Academic Groups (CAG) Ansøgningsfrist den 1. marts 2017 kl

nmlkji nmlkj RÅDIGHEDSSUM Tilskud til museernes virksomhed og fællesopgaver

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende Kvalitetsudviklings- og forskningsprojekter (Regioner)

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende den fællesregionale pulje til forskning i forebyggelse

Generalforsamling RCE. Formandens beretning 13. Marts 2014

,';R Tik,r,G; Ansøgningsskema til udviklingspuljen

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

Kompetencestrategi 2015 for Det Teknisk- Naturvidenskabelige Fakultet

Il II 01 II 1. Ansøgningsskema til udviklingspuljen. 9797c271-2e41-49b1-bad7-5940b Dato :43:40 Blanket ID F0907_766 KLE

Ansøgningsskema til udviklingspuljen

Ansøgningsskema Grundlovspuljen

Indstilling. Til Århus Byråd via Magistraten. Borgmesterens Afdeling. Den 2. januar Århus Kommune

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende Kvalitetsudviklings- og forskningsprojekter

Ansøgningsrunde: Radio- og tv-nævnets udbud af jordbaserede digitale tv-sendemuligheder (DTT) - Danske ansøgere, signering med NemID

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende Kvalitetsudviklings og forskningsprojekter

Kompetencestrategi 2012 for Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet

AAU Talentplejeprogram 2017

JØRGEN ESMERS MINDELEGAT

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

Kulturpulje Vejledning til ansøgere

Ansøgningsskema til Master i IT, Organisation efterår 2015 Ansøgningsfrist 1. juni 2015

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende Kvalitetsudviklings og forskningsprojekter Fonden for faglig udvikling i speciallægepraksis

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

CVR-nummer Evt. P-nummer (Cafe Ligeværd) Unge for Ligeværd Thy/Mors

INDEX. Central Danmark...3 NordDanmark...4 Syddansk Danmark...5 Region Sjælland...6

Tilladelse til ikkekommercielt tv i MUX 1

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

VELKOMMEN. Strategicafé et nyt koncept afprøves En ambition om at skabe bred involvering Ønske om relevante input fra så mange som muligt

Orientering om projekt vedr. mental sundhed "Mod på livet"

Opslag af midler til forundersøgelse, udvikling og opstart af en kandidatuddannelse målrettet naturfagslærer i folkeskolen

Ansøgningsskema til udviklingspuljen

Ansøgningsskema til fagpakken Online distanceledelse, efterår 2015 fra Master i IT, Organisation Ansøgningsfrist 1. juni 2015

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kom m une Asylgade Thist ed. CVR-nummer Evt.

Vejledning til Region Sjællands elektroniske ansøgningssystem

ens emnefelt: Hvordan udvikler I jeres arbejdsplads?

Mod relevante jobs gennem forskningsbaseret læring og professionel interaktion med eksterne interessenter

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

Mission. Vision. Kommunikationsstrategi Formål

Syddansk Musikkonservatorium søger vicerektor

PROJEKT NEWCOMERS Samarbejde på Tværs. Nordic Library Conference i Oslo Mandag den 14. maj 2012

Aktionsforskningsgruppe i samarbejde mellem Taos Institute og MacMann Berg Invitation til at deltage i dagsordensættende og innovativ praksisudvikling

MADKUNDSKABSPULJEN - ANSØGNINGSKRITERIER

Ansøgningsskema til enkeltmodul: Strategisk indkøb og sourcing (3C), fra HD 2. del, Organisation og ledelse, forår 2015

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kom m une Asylgade Thist ed. CVR-nummer Evt.

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende forskningsprojekter i personcentreret almen medicin

Kalundborg fem år frem Kristjan Jespersen

Hvordan søger du kulturstøtte? Spørgsmål og svar fra Kulturkontakt Nord & Nordisk Kulturfond

Udviklingsprojekt CENTER FOR ART+TECH COPENHAGEN HUB

FORSIDE - ANSØGNING TIL ERHVERVSPULJEN

Miljøstrategisk Årsmøde: På vej. vej mod et mere bæredygtigt Danmark?.

Ansøgning til DDB's projektpulje 2018

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kom m une Asylgade Thist ed

Bilag 5A: Fælles nordjysk platform for sundheds- og velfærdsinnovation

Strategi og ledelsesgrundlag - på vej mod

Angiv CVR-nummer, hvis muligt (NemKonto skal være tilknyttet): Hvis ansøgerkreds ikke har et CVR-nummer tilknyttet bedes det angives her:

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende Kvalitetsudviklings og forskningsprojekter (Regioner)

II II II II II 1111 II ec7e e9-5aee3c352641

Tilladelse til ikkekommercielt tv i MUX 1

Ansøgningsskema 18 Oplysninger om ansøger

Børn, unge og familier

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende efteruddannelse

Energi. Beskæftigelse inden for vind i Nordjylland. 46% flere job i vindmøllebranchen

1.1: Institutionen er oprettet ved Aalborg Byråds beslutning på mødet den 13. august 2001 og dens navn er Elitesport Aalborg.

Ansøgningsskema 2014 om støtte til frivilligt, socialt arbejde


Eksempel. * Titel. * Ejendom. * Formål og udfordring(er) * Løsning. * Filantropiske mål. * Formidling

Ansøgningsskema 18. Oplysninger om ansøger. Oplysninger om aktivitet. Thisted Kommune Asylgade Thisted

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende afholdelse af kursus/efteruddannelse (organisation)

Ansøgningsskema vedrørende støtte til frivilligt socialt arbejde i Glostrup Kommune (iht. Servicelovens 18)

Uddannelsespuljen for frivilligt socialt arbejde Ansøgningsskema for støtteform A år Ansøgningsfrist 20. august 2009

GUIDE KOM GODT I GANG MED GTS ANSØGNINGSSKEMA 2015

AFTALE mellem Randers Byråd og Randers Eventsekretariat For årene 2013 og 2014

Status på igangværende projekt

AARHUS UNIVERSITET. Alle ansatte i stillinger med forskningsforpligtelse ved AU Herning. Forskningsproduktionsforventninger ved AU Herning

Kodeks for godt bestyrelsesarbejde - med fokus på arbejdet på det strategiske niveau

Akkrediteringsrapport. Ny kandidatuddannelse i it-didaktisk design

Transkript:

Ansøgningsskema til fonde og legater 0898dde5-6cd7-4fa8-8e73-bae4238c8e7f Vedhæftede bilag Fil: Default_Signature.xml MD5 Checksum: 86bf249540481433ea92831a12f619cd Fil: Default_Signtext.txt MD5 Checksum: c2e700a4c72e00cc671b0983b75ed16a Fil: Default_Studio, simulator and teaching bay solutions_tm and TruGolf.pdf MD5 Checksum: 17979c11c518684b54899f079dbbd301 Ved personlig henvendelse Fællesforvaltningen, Økonomi, Legater Torvegade 74 6700 Esbjerg Tlf.: 76161616 Fax.: 76161617 Email: raadhuset-sikkerpost@esbjergkommune.dk http://www.esbjergkommune.dk Side 1 af 7

Vælg fond/legat Vælg hvilken fond eller legat du ønsker at søge Ansøgningsskema fra institutionerne til Esbjerg Seminariums uddannelsesfond Ansøger Ansøgningsskema fra institutionerne til Esbjerg Seminariums uddannelsesfond Ansøgning om økonomisk støtte til videregående uddannelser eller videregående uddannelsesaktiviteter i Esbjerg Uddannelsens eller uddannelsesaktivitetens betegnelse Formål: I september 2015 vil Aalborg Universitet Esbjerg slå dørene op til det nye SensoramaLab, hvor ansøgeren, Antony Brooks, er direktør. Laboratoriet skal udvikle sig til at være en state-of-the-art facilitet til forskningsbrug for både ansatte og studerende på Aalborg Universitet, Esbjerg. Faciliteterne i SensoramaLab skal bruges til at tiltrække danske og internationale studerende, og øge universitetets forskeres muligheder for at deltage i fremtidige forskningsprojekter. Derfor er det bydende nødvendigt at laboratoriet kan tilbyde spændende state-of-the-art faciliteter. Med denne ansøgning beder vi om midler til at indkøbe det første af en lang række forskellige former for udstyr til brug i vores forskningslaboratorium. Konkret ansøger vi om midler til at købe en golfsimulator, som med sit unikke sensorsystem vil være en central del af det nye SensoramaLab. Simulatoren har to primære funktioner i vores laboratorium: Den skal fungere som golfsimulator til brug i vores forsøg med rehabilitering af blandt andet fysisk handicappede. Fungere som real-time feedback skærm for de aktiviteter og den forskning, der foregår i vores grupper, der arbejder med sensorer og tracking Golfsimulatoren har dermed et multifunktionelt formål, disse indbefatter bl.a. forskning og uddannelse omhandlende handikappede og amputerede med fokus på tracking og human behavior aspects. Udover den forskningsmæssige vinkel er det også vores håb at vores faciliteter kan være medvirkende til følgende: At promovere handikappede og amputeredes muligheder for at spille golf i Danmark samt at sammenføre amputerede og fysisk handikappede omkring golfspillet som en metode til rekreation og genoptræning At skabe synlighed omkring amputerede og handikappedes forhold. At skabe netværk med andre grupper der arbejder med amputerede og fysisk handikappede samt dele mål og visioner, regionalt, nationalt og internationalt. Perspektiver Ud over en forventning om at udstyret vil kunne tiltrække forskere og studerende forventer vi også at udstyret vil kunne bidrage til at tiltrække yderligere investeringer fra private sponsorer samt skabe øget opmærksomhed på regionen. Vi forestiller os, at AAU med en sådan golfsimulator kan tiltrække forretningsfolk og lignende til vores lokaler i Esbjerg for dels at skabe interesse omkring universitetets aktiviteter, men også få dem interesserede i at sponsorere nogle af vores aktiviteter i fremtiden. Derudover håber vi at kunne byde eksempelvis lokale professionelle golfspillere (eller folk fra andre idrætsgrene) indenfor i vores lokaler og bruge vores faciliteter i eksempelvis i vintermånederne hvor de udendørs faciliteter er dækket af sne. Det kan afstedkomme forskellige former for samarbejde vedrørende træning og forskning mellem idrætsfolk og vores forskere Konceptet kan med tiden udvides til at dække mere end vores eget regionale område. Det nye udstyr vil derfor betyde en række nye perspektiver for den forskning, som vi arbejder med til dagligt Den totale omkostning er 300,000 DKK, hvor vi søger om kr. 150.000 kroner til ovennævnte golfsimulator, og AAU vil medfinansiere de resterende 150.000 DKK. Side 2 af 7

Målgruppe a: Forskere, ansatte og studerende ved AAUE blandt andet indenfor tracking and human behavior aspects b: Handicappede golfspillere b: Netværk af elite golf studerende samt professionelle c: Repræsentanter fra forretningsverden samt politiske beslutningstagere (potentielle sponsorater, projekt deltagelse og generel videreformidling i regionen, Danmark og internationalt. d: Internationale og nationale besøgende forskere ved campus i Esbjerg, fx ved internationale konferencer. Metode Den konkrete simulator er en slags virtual reality der vil være i stand til at videreudvikle state of the art indenfor tracking, her specifikt vha. de forskellige sensorsystemer der arbejder sammen (laser og infrarød mm). Dette vil understøtte og videreudvikle de metoder vi allerede benytter i SensoramaLab. Struktur og indhold SensoramaLab opstod I 2004/5 ved hjælp af en fælles bevilling fra Esbjergs Seminariums Uddannelsesfond og Aalborg Universitet og fremstår på mange måder som en del af Esbjergs profil som en uddannelses- og industriby. SensoramaLab er og har været vært ved mange internationale såvel som nationale besøg, hvor det eksisterende udstyr har været brugt til at præsentere gæsterne og ydermere været en nøglespiller i udviklingen og realiseringen af internationale projekter SensoramaLab er jævnligt værter ved workshops og seminarer og faciliteterne er en hovedkomponent i forskellige events som eksempelvis Esbjerg campus Open House, Regional Research Days, and Bridge Building initiatives, mm, der alle promoverer Esbjerg som et studiested med et stort potentiale for videre jobskabelse for studerende der ønsker at arbejde i de kreative erhverv. Esbjergs borgmester, Johnny Søtrup, åbnede det oprindellige SensoramaLab i februar 2005, og vi forventer, at han også vil åbne det yye SensoramaLab. Organisatoriske rammer Forskningslaboratoriet er placeret på Aalborg universitets campus i Esbjerg hvor både ansatte og studerende udnytter faciliteterne. Faciliteterne bruges ydermere til at præsentere den forskning, der foregår i Esbjerg idet internationale konferencer historisk er blevet afholdt her, og det vil de også blive fremadrettet. SensoramaLabs resultater er mangeartede og indbefatter bl.a. spin off virksomheder, hvor studerende har oprettet virksomheder, bl.a. Intertisement og VirtualLab (VLab). Begge er lokaliseret down town Esbjerg og tiltrækker nationale såvel som internationale projekter. Forskningsgruppen, og her specielt direktøren dr. Anthony Brooks, er kendt som en global pioner indenfor sit felt. Et centralt fokus i SensoramaLab er at undersøge samfundsmæssige konsekvenser, hvorfor de samarbejder tæt sammen med Center for Design, Læring og Innovation (AAUE), mhp. at understøtte regionale og nationale projekter bedst muligt. Disse partnere inkluderer lokale hospitaler, nationale organisationer såsom foreninger indenfor sundhed, bl.a. fibromyalgi. FORVENTET ANTAL STUDERENDE : 280 Ansøger Fornavn Anthony Mellemnavn Lewis Efternavn Brooks Side 3 af 7

Telefonnummer 21303015 Har du en mailadresse Ja Mailadresse tb@create.aau.dk Uddannelsesinstitution "Find uddannelsesinstitution" er kun mulig for CVR registrerede institutioner. Uddannelsesinstitutionens navn Aalborg Universitet Esbjerg Uddannelsesinstitutionens adresse Vejnavn Niels Bohrs vej Postnummer 6700 Telefonnummer By Esbjerg Mailadresse Nr 8 Etage Side/dør Postboks Den administrative leders navn Fornavn Anders Efternavn Kristensen Beskrivelse Beskrivelse af uddannelsen eller uddannelsesaktiviteten Formål I september 2015 vil Aalborg Universitet Esbjerg slå dørene op til det nye SensoramaLab, hvor ansøgeren, Lektor Dr. Anthony Brooks, er direktør. Laboratoriet skal udvikle sig til at være en state-of-the-art facilitet til forskningsbrug for både ansatte og studerende på Aalborg Universitet, Esbjerg. Faciliteterne i SensoramaLab skal bruges til at tiltrække danske og internationale studerende, og øge universitetets forskeres muligheder for at deltage i fremtidige forskningsprojekter. Derfor er det bydende nødvendigt at laboratoriet kan tilbyde spændende state-of-the-art faciliteter. Med denne ansøgning beder vi om midler til at indkøbe det første af en lang række forskellige former for udstyr til brug i vores forskningslaboratorium. Konkret ansøger vi om midler til at købe en golfsimulator, som med sit unikke sensorsystem vil være en central del af det nye SensoramaLab. Simulatoren har to primære funktioner i vores laboratorium: Den skal fungere som golfsimulator til brug i vores forsøg med rehabilitering af blandt andet fysisk handicappede. Fungere som real-time feedback skærm for de aktiviteter og den forskning, der foregår i vores grupper, der arbejder med sensorer og tracking Golfsimulatoren har dermed et multifunktionelt formål, disse indbefatter bl.a. forskning og uddannelse omhandlende handikappede og amputerede med fokus på tracking og human behavior aspects. Udover den forskningsmæssige vinkel er det også vores håb at vores faciliteter kan være medvirkende til følgende: At promovere handikappede og amputeredes muligheder for at spille golf i Danmark samt at sammenføre amputerede og fysisk handikappede omkring golfspillet som en metode til rekreation og genoptræning At skabe synlighed omkring amputerede og handikappedes forhold. At skabe netværk med andre grupper der arbejder med amputerede og fysisk handikappede samt dele mål og visioner, regionalt, nationalt og internationalt. Perspektiver Ud over en forventning om at udstyret vil kunne tiltrække forskere og studerende Side 4 af 7

forventer vi også at udstyret vil kunne bidrage til at tiltrække yderligere investeringer fra private sponsorer samt skabe øget opmærksomhed på regionen. Vi forestiller os, at AAU med en sådan golfsimulator kan tiltrække forretningsfolk og lignende til vores lokaler i Esbjerg for dels at skabe interesse omkring universitetets aktiviteter, men også få dem interesserede i at sponsorere nogle af vores aktiviteter i fremtiden. Derudover håber vi at kunne byde eksempelvis lokale professionelle golfspillere (eller folk fra andre idrætsgrene) indenfor i vores lokaler og bruge vores faciliteter i eksempelvis i vintermånederne hvor de udendørs faciliteter er dækket af sne. Det kan afstedkomme forskellige former for samarbejde vedrørende træning og forskning mellem idrætsfolk og vores forskere Konceptet kan med tiden udvides til at dække mere end vores eget regionale område. Det nye udstyr vil derfor betyde en række nye perspektiver for den forskning, som vi arbejder med til dagligt Den totale omkostning er 300,000 DKK, hvor vi søger om kr. 150.000 kroner til ovennævnte golfsimulator, og AAU vil medfinansiere de resterende 150.000 DKK. Målgruppe a: Forskere, ansatte og studerende ved AAUE blandt andet indenfor tracking and human behavior aspects b: Handicappede golfspillere b: Netværk af elite golf studerende samt professionelle c: Repræsentanter fra forretningsverden samt politiske beslutningstagere (potentielle sponsorater, projekt deltagelse og generel videreformidling i regionen, Danmark og internationalt. d: Internationale og nationale besøgende forskere ved campus i Esbjerg, fx ved internationale konferencer. Metode Den konkrete simulator er en slags virtual reality der vil være i stand til at videreudvikle state of the art indenfor tracking, her specifikt vha. de forskellige sensorsystemer der arbejder sammen (laser og infrarød mm). Dette vil understøtte og videreudvikle de metoder vi allerede benytter i SensoramaLab. Struktur og indhold SensoramaLab opstod I 2004/5 ved hjælp af en fælles bevilling fra Esbjergs Seminariums Uddannelsesfond og Aalborg Universitet og fremstår på mange måder som en del af Esbjergs profil som en uddannelses- og industriby. SensoramaLab er og har været vært ved mange internationale såvel som nationale besøg, hvor det eksisterende udstyr har været brugt til at præsentere gæsterne og ydermere været en nøglespiller i udviklingen og realiseringen af internationale projekter SensoramaLab er jævnligt værter ved workshops og seminarer og faciliteterne er en hovedkomponent i forskellige events som eksempelvis Esbjerg campus Open House, Regional Research Days, and Bridge Building initiatives, mm, der alle promoverer Esbjerg som et studiested med et stort potentiale for videre jobskabelse for studerende der ønsker at arbejde i de kreative erhverv. Esbjergs borgmester, Johnny Søtrup, åbnede det oprindellige SensoramaLab i februar 2005, og vi forventer, at han også vil åbne det nye SensoramaLab. Organisatoriske rammer og evt. samarbejdspartnere Forskningslaboratoriet er placeret på Aalborg universitets campus i Esbjerg hvor både ansatte og studerende udnytter faciliteterne. Faciliteterne bruges ydermere til at præsentere den forskning, der foregår i Esbjerg idet internationale konferencer historisk er blevet afholdt her, og det vil de også blive fremadrettet. SensoramaLabs resultater er mangeartede og indbefatter bl.a. spin off virksomheder, hvor studerende har oprettet virksomheder, bl.a. Intertisement og VirtualLab (VLab). Begge er lokaliseret down town Esbjerg og tiltrækker nationale såvel som internationale projekter. Forskningsgruppen, og her specielt direktøren dr. Anthony Brooks, er kendt som en global pioner indenfor sit felt. Et centralt fokus i SensoramaLab er at undersøge Side 5 af 7

samfundsmæssige konsekvenser, hvorfor de samarbejder tæt sammen med Center for Design, Læring og Innovation (AAUE), mhp. at understøtte regionale og nationale projekter bedst muligt. Disse partnere inkluderer lokale hospitaler, nationale organisationer såsom foreninger indenfor sundhed, bl.a. fibromyalgi. FORVENTET ANTAL STUDERENDE : 280 Beskrivelse - fortsat Forventet antal studerende 280 Deltagerbetaling nuværende (kr.) 0,00 Deltagerbetaling fremtidig (kr.) 0,00 Tidsramme 2014 Kort status for en evt. igangværende uddannelse eller uddannelsesaktivitet Budget Samlet budget for uddannelsen eller uddannelsesaktiviteten (specificeret) Samlet budget for uddannelsen eller uddannelsesaktiviteten (specificeret) * Total omkostning 300,000 DKK Esbjerg Seminariums Uddannelsesfond 150,000 DKK Aalborg Universitet 150,000 DKK Hvilke udgifter søges der støtte til/hvilket beløb søges der om Andre tilskudsgivere/fonde Er der ansøgt om tilskud eller støtte fra andre tilskudsgivere/fonde Nej Hvis ja, udfyld da nedenstående Tilskudsgiver/fondens navn År (åååå) Ansøgt (kr.) Tilskud/støtte (kr.) Du kan tilføje flere tilskudsgivere/fonde ved at trykke på knappen "tilføj" Kan der opnås tilskud fra staten Nej Hvis ja, udfyld da nedenstående Størrelsen af tilskuddet (kr.) Evt. til hvilken del af uddannelsen eller uddannelsesaktiviteten Du kan tilføje flere tilskud ved at trykke på knappen "tilføj" Bemærkninger Bemærkninger Side 6 af 7

Erklæring Jeg erklærer, at alle oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg er orienteret om mine pligter og rettigheder med hensyn til oplysningspligt og modtagerens registrering og kontrol af alle oplysninger. Jeg erklærer også, at have forstået reglerne for det elektroniske selvbetjeningsforløb. Side 7 af 7