MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. Den Administrative Styregruppe :00 H7/H8

Transkript

1 BESLUTNINGER Den Administrative Styregruppe Den Administrative Styregruppe MØDETIDSPUNKT :00 MØDESTED H7/H8 MEDLEMMER Christian Worm Torben Laurén Niels-Peter Møller Katja Kayser Mette Riegels Sven Bjerre Mette Vaaben Mortensen Mette Bierbaum Thomas Bille Mette Dissing Frederikke Beer Anne-Sofie Fischer Petersen Flemming Skovsgaard Line Soot Kirsten Breindal Bente Ourø Rørth Janne Elsborg Anne Gotlieb Hertz Pernille Slebsager Else Hjortsø Jean Hald Jensen Birgitte Harbo Winnie Brandt Formand Afbud Afbud Side 1 af 18

2 INDHOLDSLISTE 1. Godkendelse af dagsorden 2. Dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 2. oktober 3. Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper 4. Implementeringsplan Analyse af storforbrugere på børneområdet 6. Revision af forløbsprogrammet for KOL 7. Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser 8. Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) 9. Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden 10. Etablering af samordningsudvalg for psykiatri og somatik på Bornholm 11. Meddelelser 12. Eventuelt Side 2 af 18

3 1. GODKENDELSE AF DAGSORDEN SAGSFREMSTILLING INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender den udsendte dagsorden som grundlag for mødets afvikling. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte den udsendte dagsorden som grundlag for mødets afvikling. Side 3 af 18

4 2. DAGSORDEN TIL MØDE I SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET DEN 2. OKTOBER SAGSFREMSTILLING Næste møde i Sundhedskoordinationsudvalget afholdes den 2. oktober Den foreløbige dagsorden til mødet omfatter følgende punkter: 1. Godkendelse af dagsorden 2. Godkendelse af mødeplan for Temadrøftelse om nye organisatoriske samarbejdsformer: a. Oplæg v. repræsentant fra Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri om modelprojekt vedr. psykiatriens hus. b. Oplæg v. repræsentant fra Nordsjællands Hospital og Helsingør Kommune om projekt om sundhedshuset i Helsingør. 4. Godkendelse af Sundhedsaftalens implementeringsplan for Drøftelse af cases vedr. færdigbehandlede psykiatriske patienter 6. Forslag til ny Praksisplan for Almen Praksis 7. Nyt fra Almen Praksis 8. Meddelelser: 9. Eventuelt a. Orientering vedr. kronikerprofilen Den endelige dagsorden udsendes den 25. september I forbindelse med udarbejdelsen af dagsordenen har kommunerne imidlertid tilkendegivet et ønske om, at sagsfresmtilling og bilag til sag nr. 5 "Drøftelse af cases vedr. færdigbehandlede psykiatriske patienter" drøftes i Den Administrative Styregruppe forud for drøftelsen i Sundhedskoordinationsudvalget. Sagsfremstillingen eftersendes derfor til Den Administrative Styregruppe, når den er godkendt af formanden for Sundhedskoordinationsudvalget. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter den foreløbige dagsorden, og herunder om dagsordenens punkt 4 og 5 giver anledning til særlige bemærkninger. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede den foreløbige dagsorden til mødet i SKU den 2. oktober Punkt 4 og 5 på dagsordenen gav ikke anledning til særlige bemærkninger. BILAGSFORTEGNELSE 1. Pkt. 5 Drøftelse af cases vedr. færdigbehandlede psykiatriske patienter Side 4 af 18

5 3. ARBEJDSPLANER FOR 2015 FOR PERMANENTE OG TIDSAFGRÆNSEDE ARBEJDSGRUPPER SAGSFREMSTILLING Der er i forbindelse med udvikling og konkretisering af indsatserne i sundhedsaftalen nedsat permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper. Grupperne skal i henhold til kommissorierne udarbejde en arbejdsplan for hvert år. Arbejdsplanen skal beskrive opgaverne, og hvordan gruppen har tænkt sig at gribe det an. Derudover skal de største milepæle og forventede leverancer til Den Administrative Styregruppe beskrives. Grupperne skal udarbejde arbejdsplanen i et fastlagt skema. Arbejdsgrupperne blev først bemandet i juni Formandskaberne for de enkelte arbejdsgrupper havde deres første møde inden sommerferien, og efterfølgende er arbejdsgrupperne startet op med første møde, som for langt de fleste grupper har ligget ultimo august/medio september. Det betyder, at arbejdsgrupperne har haft meget kort tid til at udarbejde deres arbejdsplaner for Arbejdsgrupperne skal i den først arbejdsplan kun forholde sig til de indsatser, som er godkendt i implementeringsplanen for Status for indsatser fra implementeringsplan 2015, som er forankret i eksisterende fora samt allerede igangsatte indsatser, vil blive afrapporteret til Den Administrative Styregruppe i løbet af efteråret Status på fremdriften i milepælene i arbejdsgruppernes arbejdsplaner for 2015 forventes forelagt Den Administrative Styregruppe i januar Kommentarer til arbejdsplanerne for 2015 Arbejdsplanerne for arbejdsgrupperne vedr. SundhedsIT og Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser vil blive forelagt Den Administrative Styregruppe den 23. oktober Der er for flere af indsatserne foretaget præcisering af opgaveteksterne. Arbejdsgruppen for patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom foreslår: at indsats nr. 45 (implementering af forløbsprogram for psykiske lidelser) som indgår i Implan 16 påbegyndes i 2015, da deadline for ansøgning om nationale midler er i oktober NB se under punkt 9 i dagsordenen. at første del af indsats 21 (bruttoliste med relevante indikatorer) overdrages til Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen, som gerne påtager sig opgaven og afrapporterer direkte til Den Administrative Styregruppe. Arbejdsgruppen vil fortsat følge arbejdet med indikatorer samt bidrage til at kvalificere dette. at der i Indsats 62 (implementering af Forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation) er beskrevet, at der skal nedsættes en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne og kommunerne, som skal arbejde med implementering af anbefalingerne. Arbejdsgruppen vurderer, at det pt. ikke vil være relevant/nødvendigt at nedsætte den nævnte implementeringsgruppe. Arbejdsgruppen vedrørende Borgerinddragelse foreslår: at gruppen omdøbes til "Aktivt samarbejde med borger og pårørende" og dermed modsvarer sporet i Sundhedsaftalen samt arbejdsgruppens ønske om at fokusere på partnerskab og samarbejde. For detaljerede kommentarer henvises til arbejdsplanerne og kommentarer, som er vedlagt Side 5 af 18

6 som bilag. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender arbejdsgruppernes arbejdsplaner for 2015, herunder godkender: at arbejdet med at udarbejde bruttoliste med relevante indikatorer (indsats 21) overdrages fra arbejdsgruppen om patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom til Styregruppen for Evalueringsog analysemodel. at der i henhold til indsats 62 ikke nedsættes en implementeringsgruppe (forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation). at arbejdsgruppen "Arbejdsgruppe vedr. Borgerinddragelse" omdøbes til arbejdsgruppe vedrørende "Aktivt samarbejde med borgere og pårørende". KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte arbejdsgruppernes arbejdsplaner for 2015, herunder: at arbejdet med at udarbejde bruttoliste med relevante indikatorer (indsats 21) overdrages fra arbejdsgruppen om patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom til Styregruppen for Evalueringsog analysemodel. at der i henhold til indsats 62 ikke nedsættes en implementeringsgruppe (forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation). at arbejdsgruppen "Arbejdsgruppe vedr. Borgerinddragelse" omdøbes til arbejdsgruppe vedrørende "Aktivt samarbejde med borgere og pårørende". BILAGSFORTEGNELSE 1. Implementeringsplan 2015 SA godkendt DAS Arbejdsplaner 2015 samlet til DAS 25. sep finalkommentarerarbejdsplaner 2015 Side 6 af 18

7 4. IMPLEMENTERINGSPLAN 2016 SAGSFREMSTILLING Det fremgår af sundhedsaftalen, at Sundhedskoordinationsudvalget i kalenderårets 2. kvartal skal have en indledende drøftelse af forslag til implementeringsplan for det følgende kalenderår. Tiltrædelse af implementeringsplanen for det næstfølgende kalenderår skal ske på et møde i Sundhedskoordinationsudvalget ultimo oktober måned efter kommunernes og regionens vedtagelse af budgettet for det følgende år. Forslag til Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016 blev drøftet i Den Administrative Styregruppe den 27. marts 2015, hvorefter der blev foretaget enkelte justeringer. Implementeringsplanen 2016 blev forelagt for Sundhedskoordinationsudvalget den 13. maj 2015, der anbefalede forslaget. Efterfølgende har forslaget været drøftet i kommunerne samt i Praksisplanudvalget og Patientinddragelsesudvalget. Bemærkninger til forslaget Embedsmandsudvalget for Sundhed har den 15. juni bedt kommunerne om at give bemærkninger til implementeringsplanen for2016. Kommunerne finder i store træk, at det er de rigtige indsatser, der er placeret i implementeringsplanen for Der er dog fortsat en bekymring for antallet af indsatser, der skal igangsættes i 2016, bl.a. i lyset af, at der allerede er igangsat en række indsatser i 2015, og at de mange nye indsatser på sigt forudsætter øgede kompetencer og ressourcer i kommunerne. Endelig foreslås det, at de nedsatte arbejdsgrupper tages med på råd, når implementeringsplanerne for 2017 og 2018 skal udarbejdes. Dette skal ske bl.a. for at sikre, at indsatserne iværksættes i en naturlig rækkefølge, og at indsatserne iværksættes i et tempo, hvor der er kapacitet og ressourcer til opgaven i arbejdsgrupperne og senere i de organisationer, som skal implementere indsatserne mv. Praksisplanudvalget tog den 22. juni 2015 implementeringsplanen 2016 til efterretning. Patientinddragelsesudvalget (PIU) var blevet bedt om at kommentere på fordelingen og prioriteringen af indsatserne for 2016: PIU tog overordnet stilling til implementeringsplan for 2016 på deres møde den 26. august PIU efterlyser, at det bliver tydeliggjort i implementeringsplanen 2016, hvordan man har tænkt sig at inddrage borgerne i de enkelte indsatser og i de enkelte arbejdsgrupper. PIU deltager gerne i det omfang, det er muligt, eller hjælper med at udpege repræsentanter til de enkelte indsatser. Det er samtidig vigtigt, at det bliver tydeliggjort, hvordan brugerinddragelsen tilrettelægges, så der sikres en fornuftig inddragelse. Det bør fremgå tydeligt, hvilke metoder, der tænkes anvendt i fht brugerinddragelse. Hver arbejdsgruppe bør beskrive: 1) Hvor bliver brugerne inddraget, 2) Hvordan bliver de inddraget og 3) Hvad er målet med inddragelsen. Forslag til ændringer Bemærkningerne giver ikke anledning til ændringer i fordelingen af indsatserne. I forhold til PIU`s bemærkninger foreslås følgende: Projektsekretariatet udarbejder et oplæg om hvilke indsatser, der kunne have et udvidet fokus i forhold til brugerinddragelse. Oplægget sendes til drøftelse/kommentering i arbejdsgrupperne og derefter til Arbejdsgrupper vedr. borgerinddragelse med henblik på kvalificering. Håndtering af udvidet fokus på borgerinddragelse i relevante indsatser kunne derefter indgå i arbejdsgruppernes udarbejdelse af arbejdsplanerne for 2016, som Styregruppen bliver præsenteret for på deres møde i januar Det endelige forslag til implementeringsplan Implementeringsplanen indeholder i alt 24 indsatser. Indsatserne er fordelt over sundhedsaftalens tre visionsområder. Forankring af indsatserne Side 7 af 18

8 Forankring af indsatser i 2016 Indsats nr. Permanente arbejdsgruppe Data om aktivitet og økonomi It og Kommunikation Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom 7, 24,45, 48, 65, 66 Forebyggelse af indog genindlæggelser 55, 56, 59 Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Tidsafgrænsede arbejdsgrupper Nye samarbejdsformer 6 Borgerinddragelse Patientsikkerhed 20 Børn - Forankring uafklaret 8, 43 Hospitalsdirektionerne 28, 67 Samordningsudvalgene 33 Implementering af FP rehabilitering erhvervet hjerneskade børn og voksne, CSU 64 Fødeplanudvalget 10, 57 Administrative oplæg 14, 53 Styregruppen for sundhedsprofiler 23 Styregruppen for tværsektorielt forskningssamarbejde 31 Medicinfunktionen på Bispebjerg 60 Indsatserne i Implementeringsplanen for 2016 vil blive udfoldet i forbindelse med arbejdsplanerne fra arbejdsgrupperne for Det forventes, at arbejdsplanerne for 2016 vil blive forelagt Den Administrative Styregruppe i januar INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager orientering om implementeringsplan for 2016 til efterretning med henblik på endelig godkendelse i Sundhedskoordinationsudvalget den 2. oktober KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog orientering om implementeringsplan for 2016 til efterretning. BILAGSFORTEGNELSE 1. Implementeringsplan 2016 DAS 25.september Side 8 af 18

9 5. ANALYSE AF STORFORBRUGERE PÅ BØRNEOMRÅDET SAGSFREMSTILLING Region Hovedstaden har i 2015 fået foretaget en registeranalyse af børns brug af regionale sundhedsydelser. På mødet gives en kort mundtlig præsentation af resultaterne, som også er ved at blive sammenfattet til en rapport. Baggrunden for analyserne er udenlandske studier på såvel børne- som voksenområdet, som har vist, at det er en mindre gruppe børn/voksne, som modtager størstedelen af de samlede sundhedsydelser. Analyser af forbrugsmønstre i forhold til sundhedsydelser kan bidrage med viden om, hvorvidt der for nogle patientgrupper kan ske en mere hensigtsmæssig tilrettelæggelse af indsatsen. Formålet med analysen var således, at få en beskrivelse af børns forbrugsmønster i Region Hovestaden med henblik på, om der kunne være grundlag for interventioner målrettet et mere hensigtsmæssigt forbrug. Analysen er forankret i Enhed for Tværsektoriel Udvikling, som har haft Health Navigator til at udføre analyserne. Analyserne og resultaterne har løbende været diskuteret med en dertil nedsat tværsektoriel referencegruppe. Analysen omfattede i 2013 ca børn og unge 17 år i Region Hovedstaden. Udover børnenes brug af regionale sundhedsydelser er der indhentet oplysninger om socioøkonomiske forhold samt om forældrenes brug af regionale sundhedsydelser. Resultater I analysene blev det først undersøgt, om der med udgangspunkt i diagnoser eller forbrugsmønstre kunne identificeres oplagte målgrupper i forhold til en mulig intervention. Det vidste sig ikke umiddelbart at være tilfældet: De mest omkostningstunge børn (de dyreste 2 % som modtager ydelser svarende til næsten halvdelen af de regionale sundhedsudgifter til børn), er ud fra deres diagnoser alvorligt syge De børn som har mange akutte kontakter (4 akutte indlæggelser og/eller akutte besøg på hospital eller vagtlæge) er typisk mindre børn, som vokser fra deres høje akutforbrug. Herefter blev der set nærmere på, hvad der karakteriserer gruppen af børn med mange akutte kontakter, da de kunne være målgruppe for en intervention, såfremt de kunne identificeres inden de udviklede et forbrugsmønster med mange akutte kontakter. Det er en relevant gruppe i forhold til en intervention, da børn med mange akutte kontakter er en dyr gruppe, fordi de udover mange akutte kontakter også har et større forbrug af andre sundhedsydelser. Sundhedsudgifterne for et barn med mange akutte kontakter er ca. 10 gange større, end de gennemsnitlige udgifter per barn. Analyserne har peget på nogle familiemæssige forhold, som er stærkt associeret til et øget risiko for, at barnet har mange akutte kontakter: Børn med forældre uden uddannelse har 80 % øget risiko for at have mange akutte kontakter Børn hvis mor og/eller far har et højt akut forbrug har 2-2,5 gange større risiko for at have mange akutte kontakter Barnets risiko for at have mange akutte kontakter er desuden øget jo yngre moren var ved fødslen, hvis barnet er førstefødt, og hvis forældrenes er af anden herkomst end dansk. Det overvejes, om der kvalitativt kan arbejdes videre med en bedre forståelse af ovennævnte sammenhænge mellem familiemæssige forhold og et højt akutforbrug, som på sigt kunne indgå i interventioner. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager orienteringen til efterretning. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog orienteringen til efterretning. Side 9 af 18

10 6. REVISION AF FORLØBSPROGRAMMET FOR KOL SAGSFREMSTILLING Den 24. april 2015 godkendte Den Administrative Styregruppe det fagligt reviderede forløbsprogram for KOL under forudsætning af tilslutning fra PLO-Hovedstaden (PLO-H), som først efter mødet ville afgive høringsvar til forløbsprogrammet. PLO-H fik forløbsprogrammet til en ekstraordinær høring, da den brede høring i december 2014 havde medført ændringer på baggrund af bemærkninger fra blandt andre Sundhedsfagligt Råd (SFR) for Lungesygdomme. Bemærkningerne medførte, at anbefalinger til stratificeringen samt kontrolbesøg af de mest syge patienter (stratificeringsniveau 3) blev ændret. Der blev lagt op til, at kontrolbesøg i højere grad skal forekomme efter behov samt, at enkelte stabile patienter, som ellers skulle følges i hospitalsambulatorierne, nu kan følges i almen praksis, hvis de har brug for mere end ét årligt kontrolbesøg. PLO-H svarede i den ekstraordinære høring, at patienter i niveau 3 bør følges i speciallægeambulatorier på hospitaler, og at det er vigtigt, at tovholderfunktionen er entydigt placeret (høringssvar fra PLO-H er vedlagt som bilag). Lægerne i den arbejdsgruppe, der er nedsat til at forestå den faglige revision af forløbsprogrammet, er enige med PLO-H i, at der skal være klare aftaler om, hvem der har behandlingsansvaret og om hvem der varetager tovholderfunktionen for den enkelte patient. Derfor er teksten vedr. stratificering i forløbsprogrammet nu ændret til: Niveau 3: Patienter med KOL i kategori D skal have mulighed for årlig vurdering i lungemedicinsk speciallægeambulatorium og bør følges efter behov i ambulatoriet. For patienter i stratificeringsniveau 3 vil behandlingsansvaret som hovedregel være placeret i hospitalsambulatoriet. Der kan dog være årsager til, at patienter alligevel skal følges hos egen læge udover besøg i speciallægeambulatoriet. I de tilfælde er det vigtigt, at der indgås en specifik aftale mellem læge på speciallægeambulatoriet og patientens egen læge om, hvem der varetager tovholderfunktionen. (se afsnit 4.6) Der er ikke foretaget øvrige ændringer i forløbsprogrammet siden Styregruppens behandling på mødet den 24. april INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender den faglige revision af forløbsprogrammet for KOL. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte den faglige revision af forløbsprogrammet for KOL med følgende ændring i formuleringen i afsnit 4.6: "Niveau 3: Patienter med KOL i kategori D følges med årlig vurdering i lungemedicinsk speciallægeambulatorium og derudover efter behov i ambulatoriet. For patienter i stratificeringsniveau 3 er behandlingsansvaret placeret i lungemedicinsk speciallægeambulatoriet. Der kan dog være årsager til, at patienter følges hos egen læge udover besøg i speciallægeambulatoriet. I disse tilfælde skal der indgås en specifik aftale mellem egen læge og speciallægen om hvem, der varetager tovholderfunktionen". BILAGSFORTEGNELSE 1. Forløbsprogram KOL høringsudkast 5version august PLO-H - Svar til KOL forløbsprogram - version marts 2015 DOK (2) Side 10 af 18

11 7. ANSØGNINGSPULJE OM UDVIKLING AF FORLØBSPROGRAM FOR MENNESKER MED PSYKISKE LIDELSER SAGSFREMSTILLING I sundhedsaftalen er det aftalt, at parterne vil tage stilling til udvikling og implementering af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser, når den generiske model foreligger. Socialstyrelsen har den 28. august 2015 publiceret en generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser, som er udarbejdet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Samtidig har Socialstyrelsen udmeldt en ansøgningspulje på 5,9 mio. kr. til udvikling og implementering af et forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser. Det forventes, at 2-3 regioner i samarbejde med flere tilhørende kommuner får støtte fra puljen. Puljen er en del af satspuljeaftalen, hvor der i alt er afsat 11,8 mio. kr., som udmøntes over to år i en ansøgningsrunde i 2015 og en i Der kan i 2015 kun ansøges om midler fra puljen i I 2016 stilles der krav om, at ansøger skal have modtaget midler i Ansøgningsfristen er den 19. oktober Beslutning om og eventuel udvikling af et forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser er foreløbigt sat på arbejdsplanen for implementering af sundhedsaftalen for Opgaven er forankret i Arbejdsgruppen for patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom, der skal vurdere muligheder og ønsker om implementering af et forløbsprogram, inden det forelægges til beslutning i Den Administrative Styregruppe. Forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Den generiske model for forløbsprogram for mennesker med psykisk lidelser er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom, hvorfor der er mange elementer, der går igen. Det særlige for denne model er, at den specifikt har fokus på, at der skal sikres koordination og samarbejde om indsatser på sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Den generiske model vil være et arbejdsredskab for regioner og kommuner, der skal udvikle et forløbsprogram. Den vil derfor fungere som en skabelon, men kan ikke konkretisere de enkelte elementer i forløbsprogrammet. Ansøgningspuljen Puljen 2015 udmøntes til udarbejdelse og implementering af et forløbsprogram. Det betyder, at det forventes, at der inden for projektperioden, der løber fra 7. december november 2016, udarbejdes et forløbsprogram, og at implementeringen påbegyndes. I vejledningen til ansøgningen stilles der krav om, at der skal vælges en specifik målgruppe for forløbsprogrammet. Det kan være både børn, unge og voksne med en psykisk lidelse, der pga. lidelsens sværhedsgrad og kompleksitet har behov for en koordineret og helhedsorienteret indsats på tværs af det behandlende sundhedssystem og én eller flere kommunale forvaltninger. Ansøgningen skal indeholde en målgruppeanalyse, således at det præcist kan beskrives, hvem der skal indgå i målgruppen, volumen og karakteristika. En ansøgning vil således forpligte regionen og kommunerne til en bestemt målgruppe og samtidig til en given tidshorisont for arbejdet, som i et vist omfang også skal omfatte implementering inden projektet ophører ultimo Det er regionen, der kan søge om midler fra puljen, men det er et krav, at der foreligger en samarbejdsaftale med minimum to og gerne flere kommuner i regionen, og det vil indgå i vurderingen af ansøgningen, at der er en bred forankring af alle eller flere kommuner i regionen. Samtidig er det hensigten, at forløbsprogrammet med tiden skal udbredes til alle kommuner i regionen. De regioner, der får midler fra puljen i 2015, får mulighed for at søge om midler igen i 2016, som forventes at rette sig mod implementering af forløbsprogrammet i alle tre sektorer. Side 11 af 18

12 Regionen og kommunerne har endnu ikke påbegyndt en drøftelse af, hvorvidt der skal udvikles og implementeres et forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser og har derfor heller ikke truffet beslutning om, hvilken målgruppe der i givet fald skal fokuseres på. Det vurderes at blive en forceret proces, hvis regionen i samarbejde med en række kommuner skal udarbejde ansøgning, der lever op til kravene i vejledningen til ansøgningen og samtidig sikre en godkendelse i Den Administrative Styregrupppe inden fristen den 19. oktober. Dertil kommer, at der på psykiatriområdet aktuelt også er behov for at fokusere ressourcerne på revision af samarbejdsaftalerne på voksen- henholdsvis børne-og ungeområdet. På den baggrund foreslår regionsadministrationen at fastholde den oprindelige plan om, at Arbejdsgruppen for patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom i 2016 skal forberede en beslutning i Den Administrative Styregruppe, inden der igangsættes et arbejde med at udvikle og implementere et forløbsprogram for en given målgruppe. På den måde kan der også være mulighed for at bygge videre på de erfaringer, som andre regioner og kommuner har opnået. Der er derfor behov for en afklaring af Styregruppens ønske om at ansøge om midler med henblik på at igangsætte arbejdet med at udvikle og implementere et forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser allerede i INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter og beslutter, hvorvidt Arbejdsgruppen for kronisk sygdom og patientrettet forebyggelse, som planlagt, forbereder en beslutning i Styregruppen om udvikling og implementering af et forløbsprogram i løbet af 2016, eller om der skal udarbejdes en ansøgning om midler fra puljen til forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser inden den 19. oktober. At såfremt Styregruppen beslutter, at der søges om midler til udvikling og implementering af et forløbsprogram med frist 19. oktober 2015, skal ansøgningen udarbejdes i regi af Arbejdsgruppen for patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. Der bør på mødet eller umiddelbart efter peges på hvilke 2-3 kommuner, der sammen med regionen kan indgå i arbejdet med at udarbejde en ansøgning på kommunernes vegne, og der bør på mødet gives en indikation af hvilken målgruppe, der ønskes fokuseret på. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe var enige om, at følge den oprindelige plan for beslutning om udvikling og implementering af et forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser. Styregruppen pointerede vigtigheden af, at forløbsprogrammet skal kunne udbredes til alle kommuner i Region Hovedstaden. Det er derfor vigtigt, at der prioriteres god tid til at arbejde med opgaven. I øjeblikket er det primære fokus på at revidere samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet. Det blev besluttet, at regionsadministrationen udarbejder et brev til socialstyrelsen om, at Region Hovedstaden og kommunerne i regionen vil være interesseret i at søge ansøgningspuljen i 2016, men at ansøgningsfristen i oktober 2015 desværre ikke giver parterne mulighed for at søge i BILAGSFORTEGNELSE 1. Vejledning forløbsprogram ansøgningspulje 2. Generisk model_socialstyrelsen_pro_aug2015 Side 12 af 18

13 8. EVALUERING AF TVÆRSEKTORIEL UDREDNINGSENHED (TUE) SAGSFREMSTILLING Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er et 3-årigt samarbejdsprojekt mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital, som startede op i Formålet er at give sårbare ældre og andre medicinske patienter et hurtigt, sammenhængende og målrettet patientforløb i tilfælde, hvor patienten/borgeren har behov for at blive set af en speciallæge, men ikke har behov for en indlæggelse. For at imødegå dette, har hospital og kommune sammen udviklet og afprøvet en ny organisationsform bestående af speciallæger ansat i en medicinsk afdeling, som har stået for udredning og behandling, og kommunale sygeplejersker der har stået for pleje og omsorg. Fysisk ligger TUE på Bispebjerg Hospital matriklen. Med TUE er der skabt et sammenhængende forløb for borgerne, hvor der er tæt opfølgning og god kommunikation som et alternativ til indlæggelse. Evalueringen af projektet viser, at antallet af forebyggelige indlæggelser blandt ældre medicinske patienter er reduceret, og der er skabt et potentiale for et bedre samarbejde på tværs. To ud af tre borgere, som kommer i TUE, hjemsendes efter få timer med en plan for det videre forløb og opfølgning ved hjemmeplejen efter behov. Borgerne oplever behandlingen som kvalificeret, nærværende og tryg. Erfaringerne med den nye enhed er gode, men den ideelle organisering af TUE er ikke fundet endnu. Derfor har samarbejdsparterne valgt at forlænge projektet yderligere for at videreudvikle modellen. Evalueringen kan ses på: /Sider/TUE.aspx, på: og på: INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager orienteringen til efterretning. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog orienteringen til efterretning. Det blev aftalt, at Janne Elsborg og Katja Kayser uddyber evalueringen og fortæller om planerne for det videre samarbejde på møde i Styregruppen den 23. oktober BILAGSFORTEGNELSE 1. TUE Evalueringsrapport 2. TUE Evalueringsrapport - pixi Side 13 af 18

14 9. VEJLEDNING TIL UDARBEJDELSE AF FORLØBSPROGRAMMER I REGION HOVEDSTADEN SAGSFREMSTILLING Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden er udarbejdet efter beslutning i Den Administrative Styregruppe (kommissoriet blev godkendt den ). Vejledningen er tænkt som et arbejdsredskab for arbejdsgrupper i Region Hovedstaden, som udarbejder eller reviderer forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Vejledningen er en supplerende ramme til Sundhedsstyrelsen generiske vejledning for forløbsprogrammer, som skal sikre at forløbsprogrammer i Region Hovedstaden udvikles i fælles retning på tværs af sygdomsområder. Dette gælder både med hensyn til det faglige indhold, de organisatoriske elementer og forløbsprogrammets form. Det betyder også, at vejledningen vil skulle suppleres, når der kommer ny viden til. Det vil være Den Administrative Styregruppe, som har ansvar for at igangsætte en sådan opdatering. Udover Sundhedsstyrelsens generiske model er vejledningen baseret på erfaringerne med de nuværende forløbsprogrammer samt relevant litteratur. Der er fokuseret på de emner, som findes særligt vigtige i forhold til udviklingen af forløbsprogrammer, og som understøtter Sundhedsaftalens visioner om fx differentierede indsatser og styrkelse af borgernes mulighed for at indgå som aktiv samarbejdspart. Herudover indgår emner, hvor det har været muligt at uddybe anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram, fx omkring forløbsprogrammets form og formidling. Arbejdet med vejledningen har synliggjort, at der er behov for at udvikle løsninger, der ligger ud over det enkelte forløbsprogram. Der er derfor nogle opgaver, som ligger ud over, hvad den enkelte arbejdsgruppe, som skal revidere eller udarbejde nye forløbsprogrammer, forventes at løfte. Det drejer sig fx om udvikling af elektronisk tilgang til forløbsprogrammerne og metoder til implementering. Det foreslås, at Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom, arbejder videre med disse opgaver, når vejledningen er godkendt. Vejledningen har været fremlagt til godkendelse i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom, som godkendte vejledningen med henblik på fremlæggelse i Den Administrative Styregruppe. Styregruppen besluttede i forbindelse med godkendelsen af kommissoriet, at der ikke var behov for en høring af vejledningen. Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom var på mødet , hvor de godkendte vejledningen, enig i, at der ikke er behov for en høring, da vejledningen er målrettet en mindre gruppe af fagfolk, som i fremtiden skal deltage i udarbejdelse eller revidering af forløbsprogrammer. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden. Såfremt vejledningen godkendes, At Den Administrative Styregruppe beder Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse om at udarbejde en oversigt over de opgaver, som ifølge vejledningen skal udføres på tværs af forløbsprogrammerne med forslag til, hvordan de kan håndteres. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte vejledning til udarbejelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden. Dette dog under forudsætning af, at der i afsnit 9.3 om monitorering sker en skærpelse af, at der i forbindelse med udarbejdelse af nye forløbsprogrammer skal tages konkret stilling til, hvordan implementeringen af programmet skal monitoreres. Den Administrative Styregruppe bad desuden Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse om at udarbejde en oversigt over de opgaver, som ifølge vejledningen skal udføres på tværs af forløbsprogrammerne med forslag til, hvordan de kan håndteres. Side 14 af 18

15 Opgaverne og forslag til håndtering af disse indskrives i arbejdsgruppens arbejdsplan for 2016, som Styregruppen drøfter på deres møde i januar BILAGSFORTEGNELSE 1. Vejledning til udarbejdelse og revision af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Side 15 af 18

16 10. ETABLERING AF SAMORDNINGSUDVALG FOR PSYKIATRI OG SOMATIK PÅ BORNHOLM SAGSFREMSTILLING På Bornholm ønsker man at etablere et fælles samordningsudvalg for psykiatri og somatik børn og voksne. Fra alle sider er der lokalt tilkendegivet interesse for at afprøve en model, hvor et fælles samordningsudvalg mødes et par gange om året og drøfter de overordnede rammer og mål for samarbejdet, herunder udmøntning af sundhedsaftalen. Vedlagt er udkast til kommissorium for et fælles samordningsudvalg. I samordningsudvalget forestiller man sig, at Bornholms Hospital, Psykiatrisk Center Bornholm, Psykiatrisk Børne- unge ambulatorium Bornholm og de praktiserende læger på Bornholm er repræsenteret. Dertil vil kommunen være repræsenteret med servicedirektøren og chefer fra kommunens fagcentre: Psykiatri og Handicap, Sundhed, Erhverv, Uddannelse og Beskæftigelse, Børn og familie samt Ældre. Der er et godt samarbejde mellem kommunen, Psykiatrisk Center Bornholm og Psykiatrisk Børneungeambulatorium på Bornholm, men organiseringen af psykiatrien i Region Hovedstaden gør det ønskeligt, at der i relevant omfang også sikres deltagelse fra Hovedstadens psykiatriske hospital samt Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. I Sundhedsaftalen for 2015 til 2018 er der fokus på et tæt samarbejde mellem det somatiske og psykiatriske område for at sikre borgeren en sammenhængende og koordineret indsats, hvilket etablering af et fælles samordningsudvalg kan understøtte. Bornholm er på grund af sin beliggenhed i en situation, hvor der er en én til én relation mellem hospital og kommune, hvorfor det umiddelbart vurderes muligt at etablere et samordningsudvalg, der dækker både somatik og psykiatri med et begrænset og funktionsdygtigt antal medlemmer. Bornholms beliggende og begrænsede antal borgere betyder desuden, at det i en række tilfælde både er nødvendigt, men også muligt at finde lokale løsninger, der går på tværs af somatik og psykiatri. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender kommissorium for etablering af ét samordningsudvalg for psykiatri og somatik på Bornholm. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte kommissorium for etablering af ét samordningsudvalg for psykiatri og somatik på Bornholm. BILAGSFORTEGNELSE 1. Kommissorium - fælles samordringsudvalg Bornholm Side 16 af 18

17 11. MEDDELELSER SAGSFREMSTILLING 1. Ændring af tidsplan for implementering af den tekniske under-støttelse af nye genoptræningsplaner (G-GOP) Implementeringen af G-GOP udskydes, således at ibrugtagningsdatoen for regioner og kommuner ændres fra 1. oktober 2015 til 2. maj Den nye standard skal være fuldt implementeret pr. 1. august 2016 (orienteringsbrev er vedlagt). 2. Analyse af den samlede kapacitet i de medicinske specialer I den politiske aftale om Hospitalsplanen 2020 er det besluttet, at administrationen i efteråret 2015 skal fremlægge et oplæg til politisk drøftelse om den samlede kapacitet i de medicinske specialer og sammenhængen til indsatser i kommuner og almen praksis. Formålet er, at oplægget skal indgå i drøftelserne af revisionen af Hospitalsplan 2020 i 2016 og skal indeholde klare målsætninger og løsninger med henblik på at sikre sammenhæng i patientforløb, høj kvalitet i behandlingen, samt pleje og omsorg, gode fysiske rammer, arbejdsvilkår og uddannelse for personalet. Oplægget vil blive præsenteret for Regionsrådet til politisk drøftelse på mødet den 15. december Når Regionsrådet har drøftet oplægget, vil det blive forelagt Sundhedskoordinationsudvalget. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager meddelelserne til efterretning. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog meddelelserne til efterretning med følgende bemærkninger: Ad. 1. Kommunerne gjorde opmærksom på, at det er vigtigt at have fokus på konsekvenser af eventuelle udskydelser af opdateringer af elektroniske standarder grundet arbejdet med sundhedsplatformen. Ad. 2. Kommunerne udtrykte ønske om tidlig involvering i arbejdet med analyse af den samlede kapacitet i de medicinske specialer. Regionen tog ønsket til efterretning med bemærkning om at se på muligheden for kommunernes involvering i forbindelse med udarbejdelsen af en tidsplan for arbejdet. BILAGSFORTEGNELSE 1. Orienteringsbrev vedr ændring af tidsplan for implementering af den tekniske understøttelse af nye genoptræningsplaner (G-GOP) DOK Side 17 af 18

18 12. EVENTUELT SAGSFREMSTILLING INDSTILLING KONKLUSION Der var intet under eventuelt. Side 18 af 18

19 Punkt nr. 2 - Dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 2. oktober Bilag 1 - Side -1 af 10

29 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -1 af 8 IMPLEMENTERINGSPLAN for Sundhedsaftalen for V Farvekode: Borgeren som aktiv samarbejdspart Farvekode: Nye og bedre samarbejdsformer Farvekode: Lighed i sundhed Farvekode: Sammenhæng og kvalitet Alle opgaver er som udgangspunkt forankret i DAS. Faseopdeling: Fase 1 er den indledende administrative fase hvor kommisorier udarbejdes ud fra en overordnet beskrivelse af arbejdsopgaven og godkendes i DAS. Udpegningsprocessen gennemføres og arbejdsgruppen etableres og der indkaldes til 1. møde. Fase 2 indeholder den forberedende fase hvor arbejdsgruppen drøfter og kvalificerer projektbeskrivelse/plan for opgaveløsningen som evt skal godkendes af DAS. Arbejdsgruppen løser opgaven i henhold til kommissoriet og leverer produkter til godkendelse i DAS. Der indgår eventuelt en høringsfase og/ eller en pilotafprøvning. Fase 3 indeholder forberedelse af implementering. arbejdsgruppens medlemmer skal eventuelt tilpasses af hensyn til inddragelse af de rette kompetencer. Der udarbejdes en implementeringsplan der eventuelt godkendes i DAS. Herefter kommer implementering. Økonomi: Der skelnes mellem to standardformuleringer i forhold til de overordnede økonomibetragtninger: 1) primært personaleressourcer og 2) Ekstra ressourcer til igangsættelse af aktiviteter og efterfølgende implementering Indsa ts nr. afsnitemne Indsatsbeskrivelse Opgaven Tidsplan eventuelt opdelt i faser Start Borgeren som aktiv Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksiste-rende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive. Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis, hospitaler, region og patientinddragelsesudvalget. En første opgave er at definere nærmere, hvad der forstås med aktivt samarbejde med borgerne. Arbejdsgruppen skal beskrive rammen for indsatsen, så der efterfølgende kan prioriteres mellem eksisterende aktiviteter og metoder. Inden for rammen skal følgende beskrives nærmere : Definere fælles mål for det øgede aktive samarbejde. Beskrive hvilke metoder, der tænkes anvendt. Beskrive, hvad der skal måles på og opstille indikatorer herfor Da et øget samarbejde med borgerne forudsætter, at der udover klare systematiske indsatser, også er et stærkt ledelsesfokus og understøttende strukturelle rammer, er det også arbejdsgruppens opgave, at beskrive, hvad de udvalgte aktiviteter kræver i fht implementering i de enkelte sektorer, herunder ledelse, kompetenceudvikling, tid, fysiske rammer og incitamenter. Fase 1: 1. kvartal 2015: Fase 2: 2-4 kvartal 2015: Fase 3: 2016: Fase 4: evaluering Slutd ato Organisatorisk forankring og ansvar for igangsættelse og gennemførelse af tidsplan Kompetencer Økonomi Prioritering Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Patientrepræsentation fra Patientinddragelsesudvalget, sundhedsfaglige repæsentanter og adminstrative medarbejdere og ledere fra kommune, region, hospital og PLO. I fase 1 og 2 vil det primært være personaleressourcer. I fase 3 og 4 vil der være omkostninger til ekstra ressourcer til igangssættelse af aktiviteter og efterfølgende implementering 2015

30 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -2 af Borgeren som aktiv Understøtte borgerens indflydelse på og muligheder for egenomsorg, herunder sikker behandling, forebyggelse og rehabilitering i eget hjem gennem udbredelse af telemedicinske indsatser. I arbejdet skal der indledningsvist identificeres og tages stilling til udbredelse og koordinering mellem eksisterende aktiviteter på området for telesundhed. Kortlægning: Kortlægning af eksisterende tværsektorielle initiativer inden for telesund (træk fra database), udarbejde idekatalog som inspiration og herefter indgå konkrete aftaler vedrørende initiativer der ønskes driftsmodnet/udbredt inkl. afklaring af ressourceforbrug og ansvarsfordeling National udrulning af Telecare Nord. Projektet forventes at overgå til nationalt udbredning i Forud for evt. udrulning i hovedstadsregionen evt. beslutning om pilotprojekt, herunder stilling til inddragelse af kommunerne og evt. almen praksis. Telemedicinsk sårvurdering er et nationalt projekt, der er under udrulning i hovedstadsregionen med sigte på implementering i samtlige 29 kommuner og på 5 sårambulatorier ultimo august HjerteInsufficinsTelemedicin - HIT2 bygger på erfaringerne fra et tidligere projekt HIT1, der har kørt i Region Hovedstaden frem til HIT2 forventes at køre som pilotprojekt i hovedstadsregionen i 2015 i et samarbejde med mindst én kommune. Kort faseplan skal udarbejdes 2015 Forankret i Telemedicinsk Videnscenter. Derudover afventer forankring ny gruppestruktur Kortlægning: Telemedicinsk Videncenter, Kommunernes repræsentant inden for telemedicin, Videncenteret har fra sin start endvidere trukket på deres coreteam/referancegruppe, hvor der er kommunale repræsentanter. Telecare Nord. Styregruppen skal bestå af såvel faglig leder på det telemedicinske område, repræsentanter fra kommuner, hospitalsklinikken og administrative region. Der vil være et tæt samarbejde med Region Hovedstadens Center for IMT. Der skal ligeledes nedsættes en arbejdsgruppe med deltagere fra hospitalsklinikken og kommuner. Almen praksis eventuelle er endnu ikke afklaret. HjerteInsufficinsTelemedicin - HIT2 Styregruppen skal bestå af såvel faglig leder på det telemedicinske område, repræsentanter fra kommuner og fra hospitalsklinikken. Der vil være et tæt samarbejde med Region Hovedstadens Center for IMT. Der skal endvidere nedsættes en arbejdsgruppe med deltagere fra hospitalsklinikken og kommuner. Igangsat Borgeren som aktiv Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb Der skal beskrives en ramme for indsatsen, der gør det klart, hvad der menes med det organisatoriske samarbejde, og hvilke mål og metoder, der er indeholdt i indsatsen. Der skal udvælges et antal fokusområder, der på sigt kan udvides til at omfatte større dele af det tværsektorielle samarbejde, f.x. politikudformning, kvalitets- og organisationsudvikling mm. 1. fase: 1. kvartal 2015: Fase 2: 2-4 kvartal 2015: Fase 3: Afventer ny gruppestruktur Patientrepræsentanter fra Patientinddragelsesudvalget, (administrative) repræsentanter fra kommuner, region, hospitaler og PLO, der udpeges af de enkelte samordningsudvalg?? Det vil primært være personaleressourcer Nye sam Aftale principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Skal drøftes i DAS - Igangsættelse af foranalyse. Fase 1: 1. og 2. kvartal Forankring i DAS Repræsentation. Sektorer: PLO-H, Kommuner (KKR), Region Hovedstaden Organisatorisk: faglig, administrativ repræsentation og ledelsesmæssig forankring og ejerskab Det vil primært være personaleressourcer Kronisk sygdom /DÆMP For at sikre udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. Der pågår lige nu (efterår/vinter ) et arbejde med udarbejdelse af en vejledning for overordnet revision af forløbsprogrammerne. Herunder også tema om differentierede indsatser. Følgende trin skal gennemføres: 1) Baseret på dette arbejde skal formuleres kriterier for udvælgelse af målgrupper. 2) Vurdering af, hvor vi mangler viden ift. disse målgrupper.3) Eventuel indhentning af yderligere viden inden 4) udvikling og afprøvning af indsatser. Forberedende arbejde er igangsat. Faseplan afventer denne færdiggørelse. Forventes opstart med fase 1 i løbet af efteråret Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. evaluering og implementering Primært personaleressourcer Igangsat

31 Nye 2. sam/psyk Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -3 af 8 Kronisk sygdom /DÆMP For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner, når disse foreligger. For at styrke datadreven kvalitetsudvikling vil vi registrere data i rehabiliteringsdatabasen indenfor udvalgte indikatorer først for diabetes og dernæst for KOL. Der har været igangsat en række forskellige projekter med fokus på at forbedre samarbejdet om mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug. Med afsæt i erfaringer fra sådanne samarbejdsprojekter afprøves en ny organisatorisk model for samarbejdet med fokus på fælles tværsektorielle teams, der arbejder med integreret udredning og behandling af målgruppen. Der skal som del af projektevalueringen tages stilling til generel udbredelse af projektet. Modellen vil tage højde for de nationale retningslinjer for koordinerende indsatsplaner. Der vil ligeledes blive arbejdet med koordineret indsatsplaner under indsats 54 (revision af samarbejdsaftaler) Projekt vedr. udvikling af Evaluerings- og analysemodellen, herunder en rehabiliteringsdatabase pågår. Der skal ske et videre udviklingsarbejde med databasen inden implementering i kommuner og hospitaler. Der skal udarbejdes en implementeringsplan. For KOL sker arbejdet i samarbejde med den nationale KOL-database - og er således et nationalt samarbejde. Det er pt ikke afklaret, hvorvidt der også for diabetes kan ske en videre udvikling og implementering på nationalt plan eller om der skal køres videre med en regional løsning. Fase 1: 1. kvartal 2015 Fase 2: 2. kvartal 2015 til 4. kvartal kvartal 2017 Fase 3: fra 1. kvartal 2018 Fase 1: Igangsat og forventes afsluttet februar 2015, fase 2: 2. kvartal 2015, fase 3: fra 3. kvartal Afventer ny gruppestruktur Ledelsesrepræsentanter fra psykiatrien og socialpsykiatrien. Sundhedsfaglige aktører med særlig viden og erfaring i behandling af mennesker med psykisk sygdom og misbrugsbehandling Er et delprojekt i et større projekt (Evaluerings- og analysemodellen) om monitorering af forløbsprogrammerne. Projektet forventes forankret i en separat styregruppe for Evaluerings- og analysemodellen Økonomitræk håndteres i regionalt allerede afsatte budgetmidler Igangsat Igangsat Kommunik ation Medicin Følge den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet anvisninger for udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation for psykiatrien, socialpsykiatrien, handicapområdet og jobcentre. Med udgangspunkt i ovenstående punkter skal den eksisterende tværsektorielle kommunikationsaftale udbygges og implementeres. For at styrke brugen af det Fælles Medicin Kort vil vi udarbejde og medio 2015 have implementeret en aftale om, hvordan parterne anvender FMK i det tværsektorielle samarbejde. Aftalen skal dels dække forhold under implementeringen og dels sikre arbejdsgange og følge op på kvaliteten i anvendelsen af FMK, når FMK er i drift medio Aftalen skal imødekomme de særlige forhold, der gør sig gældende, på det specialiserede socialområde. NSI - digitalisering med effekt følges. Kommunikationsbehovet på områderne skal afdækkes og der skal udarbejdes aftaler for anvendelse og implementere eksisterende relevante MedCom standarder evt udvikle nye. Se også indsats nr 15. Udviklingen af standarderne sker på landsplan i regi af MedCom At udarbejde aftale for området Det må forventes at arbejdet med områderne løber i hele aftale perioden. Arbejdet i forhold til Psykiatrien er i gangsat Det forventes at der medio 2015 er udarbejdet aftale for området obli 2015 obli 2018 Afventer ny gruppestruktur. Der skal være repræsentanter fra kommuner, hospitaler og praksis med indblik i medcom standarder og it-systemer samt arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og it-klyngeformænd /kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken og praksis samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt Opgaven løses i arbejdsgruppen FMK-tværs Arbejder i gangsat i Arbejdsgruppen FMK-tværs - se bemanding i denne. På alle områderne vil der i de udredende faser primært trækkes på personaleressourcer. Når der skal implementeres kan det betyde tekniske tilkøb både i regionalt herunder også praksis og kommunalt regi - dertil kommer eventuelle tilpasninger af arbejdsgange, der eventuelt kan koste ekstra ressourcer. primært personaleressourcer i henholdvis i kommunalt, regionalt og i praksis regi Igangsat Igangsat Obli Patientsikk erhed Medvirke til udvikling af Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer. Det vil kræve en lovændring at kunne åbne op for at se data på tværs af sektorer i DPSD. Derfor foreslås, at der i stedet nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe af risikomanagere i Region Hovedstaden, der skal se på, hvordan vi kan udveksle data mest hensigtsmæssigt. Denne arbejdsgrupper er allerede initieret i det tværsektorielle netværk for risikomanagere. Opstart medio Forankret i Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed 2015 Patientombuddet vil understøtte den tværsektorielle læring af de utilsigtede hændelser ved, at man kan dele initiativer, handlingsplaner projekter etc. og har i denne forbindelse udarbejdet en vidensdatabase, hvor alle sektorer kan melde deres ind, som så bliver synligt for alle sagsbehandlere i DPSD, når de lokker sig ind i databasen. Denne forventes lanceret medio 2015.

32 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -4 af Patientsikk erhed Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis. Der er nedsat tværsektorielle patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene hvor kommune og hospitaler mødes, men der har manglet repræsentanter fra almen praksis. Der er givet midler til at Praksiskonsulenterne fremover deltager i disse tværsektorielle patientsikkerhedsfora 2 gange årligt. Dette træder i værk primo Patientsikkerhedsrådet for praksissektoren har i efteråret ændret kommissorium til at inkludere kommunale repræsentanter og et mere tværsektorielt fokus på læring og indsatser. De tværsektorielle patientsikkerhedsfora træder i kraft primo Patientsikkerhedsrådet træder i kraft marts Forankret i Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Primært personaleressourcer. Der er midler så praksiskonsulenter kan deltage 2 gange årligt i patientsikkerhedsfora Igangsat Kronisk sygdom /DÆMP Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne, samt aftale hvilke konkrete mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås. (red. forløbprogrammer for KOL, type-2 diabetes, demens, hjertekar-sygdomme, lænderyg-lidelser, kræftrehabilitering og palliation, erhvervet hjerneskade for henholdsvis voksne og børnsamt og evt. psykiske lidelser) Der skal udarbejdes forslag (bruttoliste med relevante indikatorer) til hvordan man kan følge implementeringsgrad - generelt og for det enkelte forløbsprogram. Derudover skal der skabes overblik eksisterende (rehabiliterings)tilbud og indholdet af disse mhp. at fastlægge et ensartet kvalitetsniveau i indholdet af indsatserne. Arbejdsgruppen/grupper nedsættes primo Og forslag til indikatorer, overblik over indikatorer, indhold i eksisterende tilbud og anbefalinger til fastsættelse af kvalitetsniveau for indhold skal foreligge medio Afventer ny gruppestruktur Primært personaleressourcer Igangsat Kronisk sygdom /DÆMP Med henblik på mere effektiv ressourceudnyttelse og bedre patientoplevet kvalitet gennemføres først et fælles analysearbejde, hvor der kan samkøres data på tværs af sektorgrænser. Dernæst udvikles og afprøves en model, der kan reducere forebyggeligt storforbrug af sundhedsydelser for ældre medicinske patienter med kroniske sygdomme. Efterføl-gende vurderes mulighederne for udbredelse af modellen. (red. data der kan identificere borgere med et særligt stort forbrug af sundhedsydelser). Projektets analysedel er sat i gang i samarbejde med Københavns Kommune. Der vil på baggrund af analyserne ske en yderligere afgrænsning af målgrupper for mulig afprøvning af forebyggende intervention. Der vil efter gennemførte analyser ske en bredere inddragelse af interessenter med henblik på at vurdere resultater og muligheder for udvikling og afprøvning af intervention. Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2. kvartal Afventer ny gruppestruktur Primært personaleressourcer - og der er afsat regionale budgetmidler til udarbejdelse af analyser. Midler til afprøvning af intervention skal der efterfølgende søges midler til enten interne budgetmidler, ekstern fondsmidler eller andet Igangsat Rådgivning Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sårpleje. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder evaluering og udvikling af rådgivningen via telemedicinsk kommunikation samt udvikling af indikatorer på området. Der skal i aftalen være fokus på at øge kompetencerne hos relevante målgrupper omkring forebyggelse af tryksår. Der pågår aktuelt et telemedicinsk sårvurderingsprojekt mellem de Fase 1: Projektperiode til ultimo august 29 kommuner og regionens 5 hospitaler med sårcenterfunktion Fase 2: september 2015 og frem Projektet gør det muligt for hjemmesygeplejersker og sygeplejersker overgår projektet til drift. ansat på plejehjem via en telemedicinsk løsning at sende billeder og beskrivelser af sår og få rådgivning af specialister på regionens sårcentre via elektronisk kommunikation. Projektet har fokus på diabetiske fodsår og venøse bensår, men andre sårtyper herunder tryksår indgår ligeledes. Projektet afsluttes ultimo august 2015, hvorefter det overgår til drift. Projektet indeholder en kompetenceudviklingsdel, hvor hjemmesygeplejersker og sygeplejersker ansat på plejehjem deltager i et 5 dages telemedicinsk sårkursus. Kurset forventes videreført, når projektet overgår til drift. I forbindelse med evaluering af projektet udarbejdes der indikatorer på området Arbejdsgruppe og projektleder Sårspecialister på hospitaler. Hjemmesygeplejersker og sygeplejersker ansat på plejehjem uddannes i telemedicinsk sårpleje, hvorefter de kan varetage sårplejefunktionen via telemedicin. Administrative medarbejdere fra Telemedicinsk Videncenter, Københavns Kommune til projektledelse og implementeringsspecialist til understøttelse af kommunerne. Det forventes at der kommer en national finansieringsmodel Igangsat

33 Kronisk 6 sygdom /DÆMP Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -5 af 8 Øvrige Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud. (Skal løftes i sammenhæng med indsats 56) Løbende og efter behov indgå aftaler i regi af Sundhedskoordinationsudvalget om opgaveoverdragelse i forbindelse med større, strukturelle og principielle flytninger af opgaver mellem kommuner og region. Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis og hospitalerne (samme som under 56) med henblik på at udarbejde en overordnet ramme omkring lægelige ordinationer Der skal løbende være fokus på om beslutninger i regionen og/eller kommunerne indebærer større, strukturelle og princielle flytninger. Herunder skal det særligt sikres, at dette fokus er tilstede i forbindelse med udarbejdelse af budgetforslag. Fase 1: 2. kvartal 2015 Fase 2: 3. og 4. kvartal Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering løbende Arbejdsgrupper nedsættes ved behov og sammensættes på en måde, der sikrer at de nødvendige kompetencer er tilstede i forhold til håndtering af de konkrete opgaver der foreslås overdraget. Sundhedsfaglige (klinisk faglige og Primært personaleressourcer administrative) (både regionale og kommunale), ledelsesrepræsentation og PLO Det vil primært være personaleressourcer i forarbejdet. Alt efter hvilken opgave der ønskes overdraget vil det afføde økonomiske konsekvenser. Der skal tages konkret stilling i hvert enkelt sag. Hele perioden Forebyggel se + rehab. Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers informationer om tilbud på forebyggelsesog rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information om konkrete forebyggelsesog rehabiliteringstilbud altid er tilgængelig på Sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom, vidtgående psykisk og/eller fysisk handicap og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler Fastsætte arbejdsgange, så direktioner halvårligt får mail om: Din Kommune/DIT Hospital tilbyder ifølge SOFT Et netværk af lokale kontaktpersoner, skal sikre en ensartethed i hvilke tilbud der findes på SOFT og have ansvaret for at indholdet løbende er opdateret. Der er nedsat et netværk med lokale kontaktpersoner fra hvert hospital som har ansvar for at sikre at de rette tilbud er beskrevet korrekt på SOFT. Kommuner har direkte kontakt med Sundhed.dk omkring sikring af opdatering af indholdet. Det skal sikres, at psykiatrien inddrages i det omfang det er relevant. Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2-3 kvartal Sikre at psykiatrien inddrages i det omfang det er relevant. Udarbejde retningslinjer så der løbende fremover sikres opdatering. Fase 3 resten af aftaleperioden/fremover 2015 Afventer ny gruppestruktur. Samordningsudvalg IT, administrative primært personaleressourcer Misbrug Sikre entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Der nedsættes arbejdsgrupper på af tværs af region, kommuner og 1. fase: september -november almen praksis, der kan arbejde videre med en præcisering og fase: - december juni fase: definering af opgaverne: a) at få kvalitetssikret og skabt ensartethed i 3-4 kvartal 2016 fht. informationer ved henvisningsprocedurer, samt ved visitationspraksis. Således at der bliver skabt ensartethed i procedurerne i region, kommuner og almen praksis b) Evt. arbejde med idéen om at skabe en 'vidensbank/samlet site' mhp. at understøtte mulighed for gensidig faglighedsparring i fht. borgere med misbrug/mistanke om psykisk skrøbelighed/belastning/lidelse (gælder målgruppen af borgere, som ikke er indskrevet eller i behandling i behandlingspsykiatri). Yderligere kræver ovenstående en kommunikations indsats. Vigtigt er der er ledelsesmæssig opbakning til at føre opgaverne ud i den virkelige verden Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Understøttelse af tværfaglighed og afklaring af borgerens samlede problematikker. Således at der sikres en helhedsorienteret indsats, lettere arbejdsgangen, samt sikring af en hurtigere intervention. primært personaleressourcer Forebyggel se + rehab /børn For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af borgere med KOL og astma hos børn udarbejdes samarbejdsaftaler herom. Børneastma: Det anbefales at afvente NKR fra SST om "Diagnostik og behandling af astma hos børn". KOL: Indsats om et styrket fokus på tidlig opsporing af borgere med KOL i almen praksis skal konkretiseres og aftales i praksisplan for almen praksis. Opmærksomhed på finanslovsaftale Børneastsma: FASE : med udgangspunkt i NKR om børneastma vurderer om, der bør nedsættes en regional implementeringsgruppe. KOL: Hånteres i regi af praksisplanen for almen praksis obli Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Børneastma: Kræver kendskab til børneområdet. Finanslov Obli

34 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -6 af Kommunik 1 ation Snarligt revidere den gældende Kommunikationsaftale blandt andet med henblik på en forenkling af centrale aftaledele. Der skal endvidere sættes fokus på aktiv inddragelse og samarbejde med borgeren i forbindelse med udskrivelse Med afsæt i KORA evalueringen samt øvrige erfaringer med den nuværende kommunikationsaftale, udarbejdes en revideret kommunikationsaftale. Interessenter inddrages undervejs. Der skal udarbejdes og afholdes pilottest inden endelig godkendelse. Der skal udarbejdes plan for implementering Fase 1: 2014 Fase 2: hele Fase 3: fra 1. kvartal Den Centrale Koordinering DCK, som er nedsat af DAS igangsætter og gennemfører revideringen. Der er endnu ikke taget stilling til hvem der skal igangsætte og gennemføre implementeringen Der skal være repræsentanter fra kommuner og hospitaler med indblik i medcom standarder og arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og itklyngeformænd/kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt. Revideringen vil trække på personaleressourcer i kommunerne, hospitalerne og regionsadministrationen (foregår i 2015). I forhold til implementeringen vil dette afhænge af hvordan denne planlægges. Igangsat Kommunik ation 52: Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne- og ungdomspsykiatrien (børn+unge+psyk 15: For at understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data vil vi Implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område og akutområdet Indsats 15 og 52 skal løftes i sammenhæng 52: Der skal udvikles aftaler om anvendelse af og samarbejdet om beskedbaseret digital kommunikation på områderne: Psykiatrien - herunder også børne og ungdomspsykiatrien, det ambulante område, det akutte område og børneområdet. Forud for udarbejdelse af udkast til samarbejdesaftalerne skal kommunikationsbehovet og mulighederne for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) for hver område afdækkes. Efter indgåelse af aftalerne skal de implementeres. 15: Der skal udvikles aftaler om anvendelse af og samarbejdet om beskedbaseret digital kommunikation på områderne: Psykiatrien, det ambulante område, det akutte område og børneområdet. Forud for udarbejdelse af udkast til samarbejdesaftalerne skal kommunikationsbehovet og mulighederne for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) for hver område afdækkes. Efter indgåelse af aftalerne skal de implementeres. It-udviklingsgruppen har foretaget udredning af det ambulante område og udkast til aftale vil blive forelagt DAS ved årdsskiftet 14/15. På det psykiatriske område foreligger to MedCom rapporter - en analyse og en handleplan. Faseplan på det psykiatriske område fase 1: Det er ikke muligt at lave en faseplan før der er sket national afklaring.. Faseplan på det akutte område. Faseplanen vil blive udarbejdet i 1. kvartal af Faseplan på børneområdet Faseplanen vil blive udarbejdet i 1. kvartal af Arbejdet i fht psykiatrien og det ambulante område er opstartet i UG-gruppe for IT og Informationsudvikling Der skal være repræsentanter fra kommuner, hospitaler og praksis med indblik i medcom standarder og it-systemer samt arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og it-klyngeformænd /kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken og praksis samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt. Der skal være repræsentanter fra kommuner, hospitaler og praksis med indblik i medcom standarder og it-systemer samt arbejdsgange i den pågældende sektor. Foreksempel samordningskonsulenter og itklyngeformænd /kommunale visitatorer, repræsentaner fra kliniken og praksis samt repræsentation fra CIMT. I forbindelse med implementering er ledelsesfokus nødvendigt. Delvist Igangsat Psyk 54: Revidere og omdanne Samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatrisk center. Herunder skal der arbejdes systematisk med understøttelse af aftalernes implementering i den daglige drift. 36a: Aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner og praktiserende læger om børn og unge, der ønskes henvist til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. 36a, 39, 47 og 54 håndteres sammen. 36a: Der skal sikres entydige og let tilgængelige henvisningsmuligheder for Almen Praksis når man ønsker at få et barn henvist til børnepsykiatrien /ønsker vurdering af om barnet skal henvises til børnepsykiatrien. 39: Der skal ske en afklaring af, hvordan almen praksis kan henvise til børne, og ungdomspsykiatrien, særligt i tilfælde hvor der er behov for forudgående udredning/testning i PPR-regi. Afklaringen skal bl.a. forholde sig til de barrierer, der identificeres i samarbejder, herunder bl.a. reglerne i folkeskoleloven mv. 47: Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og praksissektoren. (psykisk sygdom) Voksenområdet: Fase 1: 1. kvartal 2015 Fase 2: 2-4. kvartaler 2015 Fase 3: Start 1. kvartal 2016 Børneområdet: Fase 1: 2. kvartal 2015 Fase 2: 3. og 4. kvartal 2015 og 1. kvartal 2016 Fase 3: start 2. kvartal Arbejdsgruppe vedr. revision af Ledelsesrep. Fra psykiatrien, og kommunerne. samarbejdsaftale på Faglig repræsentation fra kommunerne, led voksenområder. socialrådgiver fra region hovedstaden psykiatri, Arbejdsgruppe vedr. revision af en praksiskonsulent fra almen praksis, en rep. samarbejdsaftale på Fra PLO-Hovedstaden børneområder. (Kommissorier godkendt af DAS 22. aug 2014) Igangsat 39: Sikre synlighed og let tilgængelig information om henvisning fra primærsektor til regionens børne- og unge psykiatri 47: Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og praksissektoren. (psykisk sygdom) 54: De gældende samarbejdsaftaler på hhv voksen og børne- og ungeområdet skal revideres og opdateres. Heri indgår de koordinerende indsatsplaner, se også indsats 11. Der skal udarbejdes planer for implementering og aktiviteter i forbindelse med aftalerne samt udredes hvordan der kan arbejdes med systematisk elektronisk understøttelse.

35 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -7 af Kronisk 3.1 sygdom /DÆMP For at skabe overblik og effektiv Igangsætte et evalueringsarbejde med henblik på at kortlægge og ressourceudnyttelse vil vi sikre anbefale optimering af anvendelsen af regionale og kommunale koordinering og implementering i forhold ordninger, som følger op på en udskrivning. Implementeringer af til forløbskoordination og de regionale anbefalinger. og kommunale følgeordninger: Følge hjem, ringe hjem og opfølgende hjemmebesøg samt kommunale ordninger, der følger op efter udskrivning. (red. forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter) Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2., 3. og 4. kvartaler Eventuel Fase 3: Er forankret itværsektoriel Forskningsenhed (Projektleder), Styregruppe med regionale og kommunale repræsentanter, Lokale samordningsudvalg Sundhedsfaglige og administrative (både regionale og kommunale), kompetencer indenfor kvalitative og kvantitative evalueringsmetoder I fase 1 og 2 er det primært personaleressourcer. Implementering af anbefalinger kan medføre ekstra ressourcer til igangsættelse og drift Igangsat Kommunik ation Understøtte en samlet set hurtigere fremsendelse af epikriser til egen læge end i dag. Særligt for borgere, hvor kommunen eller egen læge er umiddelbart involveret i den fortsatte behandling af borgeren, sikres det at epikrisen fremsendes til egen læge, samme dag for borgere udskrevet på hverdage inden kl 12 og ellers senest en hverdag efter udskrivelsen af borgeren Forvaltningen af udsendelse af epikriser ligger på de enkelte hospitaler. Der vil blive arbejdet med justeringer af arbejdsgange frem til at implementeringen af Sundhedsplatformen, som vil kunne formidle nogle af arbejdsprocesserne. Forberedelser med analyser og omlægninger af arbejdsgange: 1-3 kvartal Implementering 4. kvartal Opgaven er forankret regionalt og på de enkelte hospitaler Økonomi er internt regionalt Kronisk sygdom /DÆMP Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. Arbejde med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade. Der skal nedsættes en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne: RH, NOH og HEH samt CHR, CSU og kommuner, der skal arbejde med implementering af anbefalingerne. 1. Kickoff primo status primo obli 2016 aktuelt forankret i implementeringsgruppe. Afventer derudover ny gruppestruktur Rehabilitering, Sygeplejefaglig, Kompetenceudvikling, viden om forløbsprogrammer og kræftpatienter Primært personaleressourcer ved udarbejdelse af en fælles plan. Der kan være ekstra ressourcer til igangsættelse af efterfølgende implementering afventer økonominotat Igangsat Obli Kronisk sygdom /DÆMP Udvikling af implementeringsplaner vedr. implementering af forløbsprogrammerne for rehabilitering af børn/unge og voksne er igangsat i Implementeringsplanen forventes godkendt i 2015, hvorefter implementering af planens indsatser igangsættes. Der skal udarbejdes et økonominotat, som beskriver evt. økonomiske konsekvenser af planernes indsatser Udvikling af planerne er igangsat i 2014 Planerne forventes godkendt i DAS i 2015 Implementering af planernes indsatser opstartes i obli 2016 udvikling af implementeringsplaner er forankret i arbejdsgrupperne vedr. implementering af forløbsprogram for rehabilitering af erhvervet hjerneskade. Når planen er godkendt, overdrages ansvar for implementering til SOU samt de enkelte hospitaler og kommuner Igangsat Obli Forebyggel se + rehab For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedCom-standarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb I forbindelse med ny bekendtgørelse for genoptræning og rehabilitering, der trædder i kraft 1. januar 2015 er der behov for samlet set, at se på hvilke ændringer bekendtgørelsen giver anledning til på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet herunder snitflader, arbejdsgange, ventetider og anvendelse af Med-COM standarder. Sammenhæng til indsats 72 og 73. Tidsplan afhænger af national udmelding og SST`s informationsmøder medio januar Tidligst i 2016 forventes udviklet en ny GOP obli 2016 Afventer ny gruppestruktur. Der tages særskilt stilling vedr. implementering Fysioterapi, kommunal og regional erfaring, skal afklares 2015 Obli

36 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 1 - Side -8 af Forebyggel se + rehab. For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv. Metoden til udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser skal gennengås mhp på ressourceffektivitet. Undersøge om der er mulighed for frikøb. 2015: Implementere allerede igangsatte genoptræningsforløbsbeskrivelser 2016: afdække de økonomiske konsekvenser og udpege nye områder med henblik på beslutning om igangsættelse udarbejdelse af forløbsbeskrivelser og implementering Afventer ny gruppestruktur. Fysioterapi, kommunal og regional erfaring, De økonomiske konsekvenser skal i 2016 afdækkes i forbindelse med udpegning af nye områder med henblik på beslutning om igangsættelse i 2017 og 2018 Delvist Igangsat Forebyggel se + rehab. Indgå aftale om udmøntning af Bekendtgørelse samt vejledning om genoptræning eksempelvis ved udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet. I forbindelse med ny bekendtgørelse for genoptræning og rehabilitering, der trædder i kraft 1. januar 2015 er der behov for samlet set, at se på hvilke ændringer bekendtgørelsen giver anledning til på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet herunder snitflader, arbejdsgange, ventetider og anvendelse af Med-COM standarder. Den ny Bekendtgørelse og vejledning opdeler i fire genoptræningsniveauer. De eksisterende snitflade-kataloger, skal på den baggrund revideres. Sammenhæng til indsats 73 og 68. FASE 1: 1. kvartal 2015 Fase 2: Tidsplan afventer national udmelding jfr. Indsats obli 2015 Afventer ny gruppestruktur. Fysioterapi, kommunal og regional erfaring, ortopædikirurgi, neurologi ergoterapi, børneområdet primært personaleressourcer. Flyttes eksisterende snitflader kan det give anledning til behov for ressourcer Obli Forebyggel se + rehab Implementere nationale visitationsretningslinjer for personer med erhvervet hjerneskade når retningslinjerne kommer. Visitationsretningslinjerne implementeres som en del af implementeringsplanen for forløbsprogrammer for henholdsvis børn og voksne med erhvervet hjerneskade Udvikling af planerne er igangsat i 2014 Planerne forventes godkendt i DAS i 2015 Implementering af planernes indsatser opstartes i obli.arbejdsgrupperne vedr. implementering af forløbprogrammer for rehab. af børn/unge og voksne med erhvervet hjerneskade. Implementering via samordningsudvalgene afventer økonominotat 2015 Obli

37 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -1 af 24 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: data om økonomi og aktivitet Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 1 - Mekanisk prognose og skabelon til udarbejdelse af mekanisk prognose for de enkelte kommuner Der udarbejdes en mekanisk prognose for indeværende års udgifter til kommunal medfinansiering. Derudover laves en metodebeskrivelse, en skabelon, hvor man blot skal indsætte kommunens udgifter til kommunal medfinansiering samt en vejledning til at finde de korrekte tal til indsættelse i skabelonen Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udarbejdelse af mekanisk prognose x Høring x Udsendelse x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 2 Skabeloner til udtræk i KommunalØkonomisk Sundhedsinformationsgrundlag (KØS) Med KØS kan kommunerne tilgå sundhedsdata beriget med oplysninger fra CPR registeret og arbejdsmarkedsdata. Der skal udarbejdes best practiceskabeloner til KØS, som kan hjælpe kommunerne med at bruge systemet. Skabelonerne skal give svar på hvordan man sammenligner forskellige indikatorer samt vejledning I de svære dele af KØS samt en beskrivelse af hvilke faldgruber der er i systemet. Derudover kvalitetssikring af de kommunale data herunder øget viden om, hvordan de kommunale data hænger sammen Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. udkast drøftes x Færdiggørelse x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 3 Ledelsesinformation om den ældre medicinske patient Der skal udarbejdes ledelsesinformation for den ældre medicinske patient. Ledelsesinformationen skal indeholde en række oplysninger om den ældre medicinske patient og skal som de øvrige ledelsesinformationer følges løbende. Inden udvikling af ledelsesinformationen skal definition af den ældre medicinske patient fastlægges.

38 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -2 af Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. udkast drøftes x Produktion x Note til gul markering Note til rød markering

39 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -3 af 24 ARBEJDSPLAN 2015 for arbejdsgruppen: Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Færdiggøre det igangværende arbejde med udvikling af vejledning for revision og udvikling af FP for kronisk sygdom i Region Hovedstaden Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der udarbejdes en regional vejledning for FP til brug for de arbejdsgrupper, som fremover skal udvikle og revidere FP. Den til formålet nedsatte arbejdsgruppe har udarbejdet et udkast, som arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom godkendte i august 2015 med beslutninge om, at der ikke var behov for en høring, men at vejledningen kunne gå videre til fremstilling i DAS. Vejledningen har dog også peget på en række opgaver, som bør løftes på tværs af kommende FP. Dette vil blive drøfte efter, at vejledningen er godkendt i DAS Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Godkendelse af vejledning x Drøftelse og plan for de (X) Afhængigt af godkendelse af vejledningen i DAS opgaver, som vejledningen har peget på på tværs af FP Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Færdiggøre den igangværende revision af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes og efterfølgende revidere den organisatoriske del af de to forløbsprogrammer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: De faglige revisioner overgår til godkendelse i DAS i efteråret 2015, da de nåede at blive godkendt i den gamle UG gruppe. I forhold til den organisatoriske del af FP vil denne revision blive igangsat, når de faglige revisioner samt vejledningen for FP i Region Hovedstaden er godkendt. Der vil i første omgang blive udarbejdet en samlet plan for revisioner og udarbejdelse af alle forløbsprogrammerne Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Samlet plan for igangsættelse af revisioner og udvikling af nye FP (KOL, type 2 diabetes, lænderyg, hjertekarsygdomme, demens og psykisk lidelse) x Note til gul markering Note til rød markering

40 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -4 af 24 Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Revidere forløbsprogram for hjertekarsygomme Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Revisionen er ikke igangsat og afventer en samlet plan for revision og udarbejdelse af nye forløbsprogrammer (se ovenstående indsats) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Som ovenstående Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Revidere forløbsprogram for demens Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Revisionen er ikke igangsat og afventer en samlet plan for revision og udarbejdelse af nye forløbsprogrammer (se ovenstående indsats) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Som ovenstående Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Udarbejdelse af fælles retningslinjer for samarbejdet om den terminale og palliatative indsats. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Indsatsen har afventet godkendelse af implementeringsplanen for FP for kræftrehabilitering og palliation Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Opfølgning på eksisterende aftaler på NOH samt, hvordan det er håndteret i FP for kræftrehabilitering og palliation. Drøftelse af om ovenstående kan udbredes/tilpasses Note til gul markering Note til rød markering x x Indsats nr: "Andre opgaver" Indsatstekst: Opgaver vedr. forløbsplan for kronisk sygdom (udmøntning af regeringens sundhedsplan) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den tidligere regering havde igangsat en række initiativer, som har betydning for flere af indsatserne i denne arbejdsgruppe, bl.a. udarbejdelse af forløbsplaner, tidlig opsporing af KOL og astma samt aktiv patientstøtte målrettet de mest omkostningstunge borgere. Disse initiativer forventes videreført af den nuværende regering, men der afventer endelige udmelding samt tidsplaner herfor Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Orientering om status på nationale initiativer x

41 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -5 af 24 Drøftelse af afledte opgaver/sammenhæng med andre indsatser i denne arbejdsgruppe Note til gul markering Note til rød markering x Indsats nr: 9 (afsnit i SA) Indsatstekst: For at sikre udvikling af differentierede tilbud (til borgere med kronisk sygdom/multisygdom), hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Følgende trin skal gennemføres: 1) Baseret på arbejdet med den regionale vejledning for forløbsprogrammer formuleres kriterier for udvælgelse af målgrupper, 2) Vurdering af, hvor vi mangler viden ift. disse målgrupper, 3) Eventuel indhentning af yderligere viden og 4) udvikling og afprøvning af indsatser." Det er aftalt i arbejdsgruppen, at der vil være opmærksomhed på de nationale initiativer på området, særligt "aktiv patientstøtte" målrettet meget omkostningstunge patienter Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Indledende drøftelse af indhold og mulig procesplan, herunder også indsats 7 (identifikantion af sårbarhed) x x Planlægning af workshop for arbejdsgruppen (vidensdeling om eksisterende initiativer og målgruppeidentifikantion) Drøftelse af, om der skal søges midler til indsatsen Inddragelse af andre relevante arbejdsgrupper Note til gul markering Note til rød markering x x X Indsats nr: 21 (afsnit i SA) Indsatstekst: Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af FP, samt aftale hvilke mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen "Der skal udarbejdes forslag (bruttoliste med relevante indikatorer) til hvordan man kan følge implementeringsgrad - generelt og for det enkelte forløbsprogram. Derudover skal der skabes overblik eksisterende (rehabiliterings)tilbud og indholdet af disse mhp. at fastlægge et ensartet kvalitetsniveau i indholdet af indsatserne". Første del af indsatsen (bruttoliste med relevante indikatorer) ønsker arbejdsgruppen at overdrage til Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen, som gerne påtager sig opgaven og afrapporterer direkte til DAS, men arbejdsgruppen vil fortsat følge arbejdet med indikatorer samt bidrage til at kvalificere dette. Andel del af indsatsen vil dels afvente nationale initiativer (fastlæggelse af kvalitetsniveau) og dels kunne igangsættes (overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud)

42 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -6 af 24 Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Indgå aftale om overdragelse af indsats om indikatorer til Evaluerings- og analysemodellen. x Fortsat orientering om indsats med indikatorer samt aftale om proces herfor fremover Drøftelse af og plan for, hvordan der kan etableres overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud. Herunder tidligere arbejde på området. Note til gul markering Note til rød markering x x Indsats nr: 62 (afsnit i SA) Indsatstekst: Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale FP for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Der skal nedsætte en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne: RH, NOH, og HEH samt CHR, CSU og kommunerne, der skal arbejde med implementering af anbefalingerne". Der er en godkendt implementeringsplan. Der er ikke andre tværsektorielle fora, som følger dette arbejde. Det vurderes ikke pt. at være relevant/nødvendigt at nedsætte den nævnte implementeringsgruppe Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Statusorientering x Løbende orientering og drøftelser af implementeringen Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 32 (afsnit ) i SA Indsatstekst: Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers informationer om tilbud på forebyggelsesog rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante iopgavebeskrivelse/præcisering f i l id il li af å opgaven: S dh dfra dk implementeringsplanen: H d k l d å "Fastsætte ik li arbejdsgange, h d f ilb d så direktioner halvårligt d b får mail d om: ki Din k Kommune/DIT d id å Hospital d kitilbyder k / ifølge ll f SOFT. i k h Et di netværk af lokale kontaktpersoner, skal sikre en ensartethed i hvilke tilbud der findes på SOFT og have ansvaret for at indholdet løbende er opdateret. Der er nedsat et netværk med lokale kontaktpersoner fra hvert hospital som har ansvar for at sikre at de rette tilbud er beskrevet korrekt på SOFT. Kommun er har direkte kontakt med Sundhed.dk omkring sikring af opdatering af indholdet. Det skal sikres, at psykiatrien inddrages i det omfang det er relevant." Indsatsen er delvis igangsat. Der er etableret netværk af kontaktpersoner på hospitalerne, og der arbejdes på den den kommunale forankring samt inddragelse af psykiatrien Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Status på indsatsen x Drøftelse af behov for videre indsatser. x

43 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -7 af 24 Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 50 (afsnit i SA) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Børneastma: Det anbefales at afvente NKR fra SST om "Diagnostik og behandling af astma hos børn". KOL: Indsats om et styrket fokus på tidlig opsporing af borgere med KOL i almen praksis skal konkretiseres og aftales i praksisplan for almen praksis. Opmærksomhed på finanslovsaftale 2015". Indsatsen er også indskrevet i Praksisplan. Indsatsen er en del af den nationale indsats Styrket indsats for mennesker med lungesygdomme, som pga. af regeringsskiftet er forsinket. Arbejdet afventer således de nationale initiativer på området, som forventes klar i Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 45 (afsnit i SA) Indsatstekst: Tage stilling til udvikling og implementering af FP for psykisk lidelser, når den generiske model fra Sundhedsstyrelsen foreligger. NB fremgår af kommissoriet som opgave i 2016, men foreslås påbegyndt i 2015, da der er deadline for ansøgning om nationale midler hertil i oktober Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Afventer generisk model for FP fra SST". Den generiske model er udkommet (august) 2015 sammen med et opslag om midler hertil, som kan søges af regionerne. Formålet er at understøtte regioner og tilhørende kommuner i at udarbejde og implementere forløbsprogrammer for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser med afsæt i den generiske model Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Indgå i arbejdet med udarbejdelse af ansøgning om nationale midler x Note til gul markering Note til rød markering

44 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -8 af 24 ARBEJDSPLAN 2015 for arbejdsgruppen: Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 68 Indsatstekst: For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedComstandarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Borgere med Hjerteproblemer-, KOL og Diabetes og andre forløbsprogrammer får pt. både en REF 01 ( 119) og en GOP ( 140), og der mangler en afklaring af sammenhæng mellem de to tilbud borgeren får. Hvordan samtænkes de to planer som borgeren får med ifm. udskrivelsen obligatorisk Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udredning af udfordringer og muligheder drøftet. x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 69 Indsatstekst: For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Metoden til udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser skal gennengås mhp på ressourceffektivitet. Undersøge om der er mulighed for frikøb Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal

45 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -9 af 24 Allerede igangsatte genoptræningsforløbsbeskrivels er implementeret - herunder to nye for benamputerede og hoftenærebrud (jf. opgaver overdraget fra tidligere udviklingsgruppe) Økonomiske konsekvenser af metoden afdækket (jf. opgaver under pkt.a overdraget fra tidligere udviklingsgrupper) x - er opfyldt x x x x Nye områder med henblik på beslutning om igangsættelse udpeget (se pkt.a-) x- møde afholdes medio okt. x x x Forløbsbeskrivelser og implementering udarbejdet (jf. opgaver overdraget fra tidligere udviklingsgruppe) x x x x x x x x x x x x x x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 72 Indsatstekst: Indgå aftale om udmøntning af Bekendtgørelse samt vejledning om genoptræning eksempelvis ved udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I forbindelse med ny bekendtgørelse for genoptræning og rehabilitering, der trædder i kraft 1. januar 2015 er der behov for samlet set, at se på hvilke ændringer bekendtgørelsen giver anledning til på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet herunder snitflader, arbejdsgange, ventetider og anvendelse af Med-COM standarder. Den ny Bekendtgørelse og vejledning opdeler i fire genoptræningsniveauer. De eksisterende snitflade-kataloger, skal på den baggrund revideres. Sammenhæng til indsats 73 og 68. Plan for implementering af bekendtgørelse og vejledning (Godkendt af DAS) Indsats nr: 1 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Almen genoptræning Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:det skal afklares hvilke oplysninger, der skal indgå i genoptræningsplanen således at kommunerne kan visitere til basal/avanceret genoptræning Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Afklaret hvilke oplysninger, der skal indgå i genoptræningsplanen således at kommunerne kan visitere til basal/avanceret genoptræning - oplæg fra skrivegruppe afventet x Note til gul markering Note til rød markering

46 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -10 af 24 Indsats nr: 2 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Ventetid Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den nuværende udviklingsgruppe vedr. genoptræning har taget hul på overvejelserne om, hvilke kriterier der har indflydelse på, hvornår genoptræningen bør igangsættes for forskellige patienttyper Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Forslag til kriterier fra tidligere udviklingsgruppe drøftet og evt. tilrettet xder forefindes ikke endeligt oplæg fra den tidligere udviklingsgruppe, så oplægget skal bearbejdes af skrivegruppe Godkendt i DAS x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 3 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Hjerneskadeområdet (OBS fremgår under indsats 73) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Dette område vil præge udviklingsgruppens arbejde fremadrettet. Specifikt må det forventes at de to eksisterende skrivegrupper for implementering af forløbsprogram for rehabilitering af hhv. voksne og børn med erhvervet hjerneskade (samt Cerebral Parese/spastisk lammelse). Der er etableret en koordinering og der vil finde en løbende dialog sted omkring de udvalgte anbefalinger, der foreslås forankret i udviklingsgruppen Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Oplæg fra arbejdsgruppe afventet x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 4 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Psykiatrien Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er fokus på den faglige implementering af G-GOP en samt en løbende videns opsamling af aktiviteten på området. Særligt er der behov for en afklaring af: 1. de faglige begrundelser for G-GOP for borgere med en psykiatrisk lidelse, og en beskrivelse af, hvornår der er tale om hhv. behandling (fysisk aktivitet) og genoptræning 2. specialiseringsniveauerne inden for psykiatrien Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Oplæg til DAS vedr. faglige begrundelser for G-GOP og hvornår der er tale om hhv. behandling og genoptræning drøftet x x Oplæg til DAS vedr. afklaring af specialiseringsniveauer indenfor psykiatrien drøftet x x Note til gul markering

47 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -11 af 24 Note til rød markering Indsats nr: 5 flyttet til 2016 (se senere i dokumentet) Indsats nr: 6 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Løbende opmærksomhed på utilsigtede hændelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Løbende opsamling på de utilsigtede hændelser (UTH), som den mellemliggende periode fra D-GOP en afløses af G-GOP en måtte give anledning til, da den tekniske løsning ikke afspejler lovgivningen på området Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal UTH-opsamling foretaget - (på dagsorden på hvert møde i arbejdsgruppen) x x x x x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 73 Indsatstekst: IOpgavebeskrivelse/præcisering l i l i i i af opgaven: i li j f d h hj k d å i li j k Visitationsretningslinjerne implementeres som en del af implementeringsplanen for forløbsprogrammer for henholdsvis børn og voksne med erhvervet hjerneskade 2015 obligatorisk Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Forløbsprogram for rehabilitering af hhv. voksne og børn med erhvervet hjerneskade (samt Cerebral Parese/spastisk lammelse) implementeret. Afventer implementeringsgruppernes handleplan og godkendelse i Den Administrative Styregruppe x x Indsats nr: 106 Indsatstekst: En væsentlig udfordring i det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om rehabilitering er, at de fagprofessionelle ofte tillægger begreber som recovery, rehabilitering, habilitering og genoptræning forskellig betydning. På genoptræningsområdet er en af udfordringerne, at der kan være uens praksis for, hvad der defineres som henholdsvis træning, genoptræning og behandling. En gensidig og fælles forståelse af begreber og principper skal derfor være bærende elementer i målsætningerne i dette afsnit. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Skal drøftes i DAS med henblik på konkret håndtering Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Drøftet på møde i arbejdsgruppen x

48 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -12 af 24 Note til gul markering Note til rød markering OVERDRAGELSE AF OPGAVER Indsats nr A: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræningindsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for den ældre medicinske faldtruede patient Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdet er godt i gang, men der foreligger endnu ikke udkast til høring i Sundhedsfaglige råd Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høringsudkast udfærdiget x Høring udsendt til SFR x Høring udsendt til kommuner og hospitaler x Godkendt i DAS x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr B: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for Bankart (Skulderlidelse) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: opfølgning på implementeringen Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Diskuteret på møde i gruppen x Note til rød markering Indsats nr C: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 24. marts 2015 godkendt implementering sker via samordningsudvalgene (er i proces) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Sendt til implementering x Implementering fulgt op x Note til gul markering Note til rød markering

49 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -13 af 24 Indsats nr D: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse vedr. Benamputationer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 24. marts 2015 godkendt implementering sker via samordningsudvalgene (er i proces) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Sendt til implementering x Implementering fulgt op x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr E: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Total Knæ Alloplastik (TKA) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal sendt til høring x Sendt til implementering x Implementering fulgt op x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr F: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Hoved-halskræft Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høring på hospital og kommuner udført x Godkendt i DAS x Udsendt til implementering i samordningsudvalgene x Implementering fulgt op x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr G: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Distal Radius Fraktur Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt og sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler.

50 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -14 af 24 Milepæle Høring på hospital og kommuner Godkendt i DAS Udsendt til implementering i samordningsudvalgene Implementering fulgt op Note til gul markering Note til rød markering 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal x x x x Indsats nr H: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Aftale om opfølgning på imple-menteringen af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der skal aftales en ensartet metode, proces og tids-plan for en opfølgning på anvendelsen af de implementerede genoptræningsforløbsbeskrivel-ser Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Metode vurderet i forhold til ressourceeffektivitet (se også indsats 69) x x Oplæg til proces og tidsplan for opfølgning af anvendelsen af de implementerede genoptræningsforløbsbeskrivels er udarbejdet Samlet oplæg til ensartet metode, proces og tidsplan til DAS godkendt Note til gul markering x x x Note til rød markering Indsats nr: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Håndbog til udarbejdelse af nye genoptræningsforløbsbeskrivelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er udarbejdet en Håndbog vedr. genoptræningsforløbsbeskrivelser: håndbogen er blevet udarbejdet for at imødekomme en udtrykt bekym-ring for det b d l f b d f b d 2015 d d kl f f 2016 l b b k l å db dk d 2017 f å d d k l b l 2018 h d hå d b Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal

51 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -15 af 24 Udarbejdelse af oplæg til anvendelse og implementering af håndbog (OBS skal tilpasses vurdering af metode i forhold til ressourceeffektivitet) Revision af håndbog foretaget (eventuelt) Godkendt i DAS x x x Note til gul markering Note til rød markering

52 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -16 af 24 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: Nye Samarbejdsformer Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 5 i implementeringsplan for 2015 Indsatstekst: Aftale principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller for fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen har aftalt, at for at indkredse principperne, skal der afholdes en workshop. Sideløbende udarbejdes en oversigt over projekter og tilhørende evalueringer. Sundhedskoordinationsudvalget skal d. 2. oktober 2015 have en temadrøftelse om nye samarbejdsformer. Input fra temadrøftelsen tages med i det videre arbejde Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Første møde afholdt 25. august Truffet beslutning om hvordan der metodisk arbejdes med udvikling af principper Truffet beslutning om ramme for oversigt over projekter Udarbejdet oversigt over modelprojekter Andet møde og Workshop afholdt 23. oktober Udkast til principper udarbejdet Tredje møde afholdt 20. november 2015 Forslag om principper besluttet x x x x x x x x Afrapportering op status til Den administrative styregruppe d. 20. november 2015 x Afsluttende møde i arbejdsgruppen 4. december 2015 x Note til gul markering Note til rød markering

53 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -17 af 24 Indsats nr: 6 Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er gældende for praksissektoren. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Note til gul markering Note til rød markering

54 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -18 af 24 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: Borgerinddragelse. 8. september 2015 Kommentar: Arbejdsgruppen anbefaler, at gruppen omdøbes til "Aktivt samarbejde med borger og pårørende" og dermed modsvarer sporet i Sundhedsaftalen samt arbejdsgruppens ønske om at fokusere på partnerskab og samarbejde. Indsats nr: 1 Indsatstekst: Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksisterende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Definere fælles mål for det øgede aktive samarbejde. Beskrive hvilke metoder, der tænkes anvendt. Beskrive, hvad der skal måles på og opstille indikatorer herfor. Afprøve 1-2 metoder i et pilotprojekt med henblik på udbredelse i 2017 og frem Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Nedsætte arbejdsgruppen og afholde første møde (augustmøde) x Definere en overordnet ramme for arbejdsgruppens arbejde (oktober møde) x Oplæg /Status til Den adminstrative styregruppes møde den 20. november x Præsentation af mulige indsatser og afdækning af muligheder for udbredelse (decembermøde) x Valg af metoder og plan for udbredelse x Oplæg til Den adminstrative styregruppe 11. marts eller den 21. april 2016 x (x) Implementeringsproces - pilotprojekt i flere sektorer samtidigt x x Opsamling og anbefalinger til og frem x Oplæg til Den adminstrative styregruppe 9. december 2016 x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 3+4 Indsatstekst: Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb

55 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -19 af 24 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Beskrive rammen for indsatsen, der gør det klart, hvad der menes med "det organisatoriske samarbejde", og hvilke mål og metoder, der er indeholdt i indsatsen. Der skal udvælges et antal fokusområder, der på sigt kan udvides til at omfatte større dele af det tværsktorielle samarbejde, f.x. politikudformning, kvalitets- og organisationsudvikling mm Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Nedsætte arbejdsgruppen og afholde første møde (augustmøde) x Definere en overordnet ramme for arbejdsgruppens arbejde (oktober møde) x Oplæg /Status til Den adminstrative styregruppes møde den 20. november x Præsentation af mulige fokusområder og afdækning af muligheder for udbredelse (decembermøde) x Valg af metoder og plan for udbredelse x Oplæg til Den adminstrative styregruppe 11. marts eller den 21. april 2016 x (x) Observation og indsamling af data på igangværende indsatser x x Opsamling og anbefalinger til og frem x

56 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -20 af 24 ARBEJDSPLAN 2015 for arbejdsgruppen: for tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. patientsikkerhed version 0.2 den Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 18 Indsatstekst: Medvirke til udvikling af Dansk patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer. (Jfr. Sundhedsaftalen kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 18 i implementeringsplan for 2015) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er krav om at vi tværsektorielt foretager patientsikkerhedsanalyser, men vi er i tvivl om vi må dele utilsigtede hændelser (vi kan give hinanden 30 dages adgang til UTH'er i DPSD) og analyserne tværsektorielt. Da det at kunne se de utilsigtede hændelser på tværs af sektorer kræver (i følge patientombudet) en lovændring (som tager tid), skal arbejdsgruppen fokusere på, hvordan data udveksles mest hensigtsmæssigt inden for gældende lovgivning. I regi af det tværsektorielle risikomanagernetværk blev der den 13. marts 2015 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der har set på harmonisering af hhv. kommunale og regionale DPSD-vejledninger med det formål, at få visiteret sagerne (de utilsigtede hændelser) korrekt og i højere grad ensarte sagsbehandlingen tværsektorielt. Dette arbejde har vist sig vanskeligt. Der eksisterer forskellige behov til vejledninger, og der findes mange vejledninger. Dertil kommer den usikkerhed om mulighed for at indhente patientdata i forbindelse med kvalitetsarbejdet, der har været i løbet af forår og sommer Spørgsmålet er hvordan praksis og kommunerne tolker loven; er der her mulighed for brug af data fra patientjournaler uden patientens samtykke, når der ikke er tale om en behandlingssituation? Det er vigtigt at vi tværsektorielt deler data på den juriske rigtige måde Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Blive skarpere på problemstillingen x Arbejdsgruppen, der blev nedsat den 13. marts, 2015 giver status for dens arbejde på et møde i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed Få status på aktuelt nyt vedr DPSD (måske er en ny server for DPSD på vej) x x Blive klar på formålet med at dele data på tværs, herunder muligheden at kunne trække anonymiseret data fra DPSD x Identificere hvad næste aktion for at løse denne indsats bliver, evt. revidere kommissorium og sammensætning for arbejdsgruppen nedsat den 13. marts, eller nedlægge den. x Note til gul markering Note til rød markering

57 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -21 af 24 Indsats nr: 19 Indsatstekst: Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis (Jfr. Sundhedsaftalen kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 19 i implementeringsplan for 2015) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen skal koordinere og følge udviklingen i det tværsektorielle samarbejde omkring tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder skal gruppen bidrage til at skabe overblik over kategorier og mønstre i indberettede utilsigtede hændelser Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Sikre en nutidig samlet ramme for det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde ved at samskrive: "Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed " Udarbejdet af den tidligere arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen for utilsigtede hændelser Godkendt af Den Administrative Styregruppe den 2. marts 2012 med Tværsektoriel organisering om patientsikkerhed mellem kommune og praksis-sektor "Tillæg til Ramme for samarbejde mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange patient-sikkerhed " x x Identificere og drøfte relevante handleplaner / forbedringstiltag fra tidligere analyser / dele foreløbige erfaringer x x Få viden om status fra de tværsektorielle patientsikkerhedsfora, dele iværksatte initiativer der har resulteret i forbederinger x x Afholde tværsektorielle risikomanagernetværksmøder x 2 årligt (forår og efterår) x x x x x Afholde patientsikkerhedsrådsmøder for praksissektor og kommuner x 2 årligt x x Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 20 Indsatstekst: Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra fx hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb (Jfr. Sundhedsaftalens kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 20 i implementeringsplan for 2016) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal

58 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -22 af 24 Drøfte hvem der er de relevante aktører, herunder drøfte om borger på sigt skal indgå i arbejdet x x Gennemgå udførte kerneårsagsanalyser på området x x Note til gul markering Note til rød markering

59 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -23 af 24 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: Midlertidig arbejdsgruppe for revision af samarbejdsaftalen på psykiatriområdet - voksne Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 54 Indsatstekst: Revidere og omdanne samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatriske centre. Herunder skal der arbejdes systematisk med understøttelse af aftalernes implementering i daglig drift. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Opgaven skal på voksenområdet løses sammen med følgende indsatser: Indsats 47 - Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og almen praksis (psykisk sygdom) Indsats 54 - De gældende samrbejdsaftaler på hhv.voksen og børne- og ungeområdet sakl rvideres og opdateres. Heri indgår de koordinerende indsatsplaner, se også indsats 11. Der skal udarbejdes planer for implementering og aktiviteter i forbindelse med aftalerne samt udredes, hvordan der kan arbejdes med systematisk elektronisk understøttelse. Indsats 11 har fokus på nye samarbejdsformer i forhold til borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik. Der skal afprøves en ny organisatorisk model for samarbejdet med fokus på fælles tværsektorielle teams, der arbejder med integreret udredning og behandling af målgruppen. Modellen vil tage højde for de nationale retningslinjer for koordinerende indsatsplaner Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Arbejdsgruppe nedsat X Møderække fastlagt X Kontakt til elektronisk designfirma X 1. udkast til samarbejdsaftale udarbejdet Udkast sendt til DAS Implementeringsplan udarbejdet Kommunikationsplan udarbejdet Note til gul markering Note til rød markering X X X X

60 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 2 - Side -24 af 24 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: Midlertidig arbejdsgruppe vedr. revision af samarbejdsaftalen på børne- og ungeområdet Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 54 Indsatstekst: Revidere og omdanne samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatriske centre. Herunder skal der arbejdes systematisk med understøttelse af aftalernes implementering i daglig drift. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Opgaven skal på børne- og ungeområdet løses sammen med følgende indsatser: Indsats 36a - der skal sikres entydige og lettilgængelige henvisningsmuligheder for almen praksis, når man ønsker at få et barn henvist til børnepsykiatrien/ønsker vurdering af, om barnet skal henvises til børnepsykiatrien Indsats 39 - der skal ske en afklaring af, hvordan almen praksis kan henvise til børne- og ungdomspsykiatrien, særligt i tilfælde, hvor der er behov for forudgående udredning/testning i PPRregi. Afklaringen skal bl.a. forhyolde sig til de barrierer, der identificeres i samarbejdet, herunder bl.a. i reglerne i folkeskoleloven mv Indsats 47 - Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og almen praksis (psykisk sygdom) Indsats 54 - De gældende samrbejdsaftaler på hhv.voksen og børne- og ungeområdet sakl rvideres og opdateres. Heri indgår de koordinerende indsatsplaner, se også indsats 11. Der skal udarbejdes planer for implementering og aktiviteter i forbindelse med aftalerne samt udredes, hvordan der kan arbejdes med systematisk elektronisk understøttelse. Indsats 11 har fokus på nye samarbejdsformer i forhold til borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik. Der skal afprøves en ny organisatorisk model for samarbejdet med fokus på fælles tværsektorielle teams, der arbejder med integreret udredning og behandling af målgruppen. Modellen vil tage højde for de nationale retningslinjer for koordinerende indsatsplaner Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Arbejdsgruppe nedsat X Møderække fastlagt X kontakt til elektronisk designfirma X 1. udkast til aftale udarbejdet X Færdigt udkast leveres til DAS Implementeringsplan udabrejdet Kommunikationsplan udarbejdet Note til gul markering Note til rød markering X X X

61 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 3 - Side -1 af 3 Kommentarer til arbejdsplaner 2015 Permanente grupper Kommentarer til gruppens arbejdsplan 2015 Data om økonomi og Arbejdsgruppen har ingen indsatser fra implan 15 gruppens opgaver er aktivitet afledt af sundhedsaftalen Disse opgaver løber i hele perioden. Gruppen har prioriteret, hvad de forventer at kunne nå i 2015 Sundheds-IT Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Vil blive behandlet i DAS i oktober Gruppen foreslår, at indsats nr. 45 (implementering af forløbsprogram for psykiske lidelser) som indgår i Implan 16 påbegyndes i 2015, da deadline for ansøgning om nationale midler er i oktober Alle videreførte opgaver fra sundhedsaftalen samt andre opgaver indgår i arbejdsplanen. NB se punkt 9 i dagsorden til DAS den 25. september Indsats 9 (differentierede tilbud til borgere med kroniske sygdomme): præcisering af opgavetekst Indsats 21 (Indikatorer implementeringsgrad af FP): arbejdsgruppen foreslår at første del af indsatsen (bruttoliste med relevante indikatorer) overdrages til Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen, som gerne påtager sig opgaven og afrapporterer direkte til DAS, men arbejdsgruppen vil fortsat følge arbejdet med indikatorer samt bidrage til at kvalificere dette. Anden del af indsatsen vil dels afvente nationale initiativer (fastlæggelse af kvalitetsniveau) og dels kunne igangsættes (overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud). Indsats 62 (implementering af FP for kræftrehabilitering og palliation) : I implementeringsplanen er beskrevet, at der skal nedsættes en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne og kommunerne, der skal arbejdes med implementering af anbefalingerne. Arbejdsgruppen beskriver, at der er en godkendt implementeringsplan. Der er ikke andre tværsektorielle fora, som følger dette arbejde. Det vurderes ikke pt. at være relevant/nødvendigt at nedsætte den nævnte implementeringsgruppe. Forebyggelse af indog genindlæggelser Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Indsats 50 (børneastma og KOL): afventer nationale initiativer på området. Vil blive behandlet i DAS i oktober Indsats 68 (Sammenhæng mellem REF01 og GOP): præcisering af opgavetekst Arbejdsgruppen har indskrevet implementering og planlagt opfølgning for forløbsbeskrivelser for: den ældre faldtruede patient, Bankart, patienter med hoftenære frakturer, benamputationer, patienter med total knæalloplastik, hoved halskræft, Distal Radius Fraktur. Der er indskrevet opgave med det videre arbejde med håndbog vedrørende genoptræningsforløbsbeskrivelser

62 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 3 - Side -2 af 3 Tidsafgrænsede grupper Kommentarer til gruppens arbejdsplan 2015 Nye samarbejdsformer Indsats 5 (principper for integrerede organisatoriske modeller): Opgavebeskrivelsen er præciseret Borgerinddragelse Patientsikkerhed Samarbejdsaftaler psykiatri - voksne Samarbejdsaftaler psykiatri - børn Arbejdsgruppen anbefaler, at gruppen omdøbes til "Aktivt samarbejde med borger og pårørende" og dermed modsvarer sporet i Sundhedsaftalen samt arbejdsgruppens ønske om at fokusere på partnerskab og samarbejde. Indsats 1 (Definere fælles mål for det øgede aktive samarbejde): Opgaveteksten er præciseret. Indsats 18 (udvikling af dansk patientssikkerhedsdatabase): Der er sket præcisering af opgaveteksten Indsats 19 (organisering af samarbejdet om UTH): Der er sket præcisering af opgaveteksten Indsats 54(revision af samarbejdsaftale på psykiatriområdet): (indsatserne 36a, 39, 47 og 54 håndteres sammen) Snitflade til indsats 11 For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner. Indsats 54 (revision af samarbejdsaftale på psykiatriområdet): (indsatserne 36a, 39, 47 og 54 håndteres sammen) Snitflade til indsats 11 For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner. Permanente grupper Data om økonomi og aktivitet Sundheds-IT Patientrettet forebyggelse og Kommentarer til gruppens arbejdsplan 2015 Arbejdsgruppen har ingen indsatser fra implan 15 gruppens opgaver er afledt af sundhedsaftalen Disse opgaver løber i hele perioden. Gruppen har prioriteret, hvad de forventer at kunne nå i 2015 Vil blive behandlet i DAS i oktober Gruppen foreslår, at indsats nr. 45 (implementering af forløbsprogram for psykiske lidelser) som indgår i Implan 16 påbegyndes i 2015, da deadline

63 Punkt nr. 3 - Arbejdsplaner for 2015 for permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper Bilag 3 - Side -3 af 3 kronisk sygdom Forebyggelse af indog genindlæggelser Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler for ansøgning om nationale midler er i oktober Alle videreførte opgaver fra sundhedsaftalen samt andre opgaver indgår i arbejdsplanen. Indsats 9 (differentierede tilbud til borgere med kroniske sygdomme): præcisering af opgavetekst Indsats 21 (Indikatorer implementeringsgrad af FP): arbejdsgruppen foreslår at første del af indsatsen (bruttoliste med relevante indikatorer) overdrages til Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen, som gerne påtager sig opgaven og afrapporterer direkte til DAS, men arbejdsgruppen vil fortsat følge arbejdet med indikatorer samt bidrage til at kvalificere dette. Anden del af indsatsen vil dels afvente nationale initiativer (fastlæggelse af kvalitetsniveau) og dels kunne igangsættes (overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud). Indsats 62 (implementering af FP for kræftrehabilitering og palliation) : I implementeringsplanen er beskrevet, at der skal nedsættes en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne: RH, NOH, og HEH samt CHR, CSU og kommunerne, der skal arbejdes med implementering af anbefalingerne. Arbejdsgruppen beskriver, at der er en godkendt implementeringsplan. Der er ikke andre tværsektorielle fora, som følger dette arbejde. Det vurderes ikke pt. at være relevant/nødvendigt at nedsætte den nævnte implementeringsgruppe. Indsats 50 (børneastma og KOL): afventer nationale initiativer på området. Vil blive behandlet i DAS i oktober Indsats 68 (Sammenhæng mellem REF01 og GOP): præcisering af opgavetekst Arbejdsgruppen har indskrevet implementering og planlagt opfølgning for forløbsbeskrivelser for: den ældre faldtruede patient, Bankart, patienter med hoftenære frakturer, benamputationer, patienter med total knæalloplastik, hoved halskræft, Distal Radius Fraktur. Der er indskrevet opgave med det videre arbejde med håndbog vedrørende genoptræningsforløbsbeskrivelser

64 Punkt nr. 4 - Implementeringsplan 2016 Bilag 1 - Side -1 af 4 IMPLEMENTERINGSPLAN for Sundhedsaftalen for V IMPLAN 16 (DAS 25.sept og SKU 2. okt) Farvekode: Borgeren som aktiv samarbejdspart Farvekode: Nye og bedre samarbejdsformer Farvekode: Lighed i sundhed Farvekode: Sammenhæng og kvalitet Alle opgaver er som udgangspunkt forankret i DAS. Faseopdeling: Fase 1 er den indledende administrative fase hvor kommisorier udarbejdes ud fra en overordnet beskrivelse af arbejdsopgaven og godkendes i DAS. Udpegningsprocessen gennemføres og arbejdsgruppen etableres og der indkaldes til 1. møde. Fase 2 indeholder den forberedende fase hvor arbejdsgruppen drøfter og kvalificerer projektbeskrivelse/plan for opgaveløsningen som evt skal godkendes af DAS. Arbejdsgruppen løser opgaven i henhold til kommissoriet og leverer produkter til godkendelse i DAS. Der indgår eventuelt en høringsfase og/ eller en pilotafprøvning. Fase 3 indeholder forberedelse af implementering. arbejdsgruppens medlemmer skal eventuelt tilpasses af hensyn til inddragelse af de rette kompetencer. Der udarbejdes en implementeringsplan der eventuelt godkendes i DAS. Herefter kommer implementering. Økonomi: Der skelnes mellem to standardformuleringer i forhold til de overordnede økonomibetragtninger: 1) primært personaleressourcer og 2) Ekstra ressourcer til igangsættelse af aktiviteter og efterfølgende implementering Indsa ts nr. afsnit i SA3 Emne Indsatsbeskrivelse Opgaven Tidsplan eventuelt opdelt i faser Start Nye sam Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter, som udvælges ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er gældende for praksissektoren Opgaven er afhængig af, at der er aftalt principper jfr indsats 5. Derefter skal der udarbejdes et samlet oplæg til proces og indhold: a. Kriterier for udvælgelse aftales (skal der aftales en 'ansøgningsprocedure', hvilke kriterier skal modelprojektet opfylde, hvilke øvrige hensyn skal være en betingelse for udvælgelse) b. Betingelser for modelprojektets afprøvning aftales (skal der eksempelvis afsættes en central pulje til at understøtte projektets afprøvning, skal der nedsættes et centralt projektsekretariat der kan være behjælpelig med opstart, implementering og drift) c. Krav til dokumentation og evaluering aftales (for at sikre sammenlignelighed på tværs af projekter og dokumentation der kan bruges, hvis et modelprojekt ønskes udbredt af andre aktører eller i andre områder) Udvælgelse af modelprojekter a. Udvælgelse b. For hvert projekt aftales en konkret udmøntningsplan (opstart, reference til evt. projektsekretariat, datoer for statusmøder, dokumentation og afslutning) Fase 1: 1. kvartal Fase 2: kvartaler 2016 herunder løbende evaluering efter de aftalte kriterier for dokumentationen. Fase 3: 2017 Slutdat o Organisatorisk forankring og ansvar for igangsættelse og gennemførelse af tidsplan Prioritering Arbejdsgruppe vedr. nye samarbejdsformer 2016 Løbende evaluering og afsluttende opsamling/rapport efter en afprøvningsperiode på 1-2 år afhængig af projektets omfang. Evt. afholdelse af en samlet konference/temadag, hvor resultater og erfaringer udbredes til en bred interessentgruppe Kronisk sygdom /DÆMP For at sikre, at borgere i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. (2015) Denne opgave skal ses i sammenhæng med udvikling og afprøvning af differentierede indsatser. Metoderne skal bruges til at identificere sårbare borgere med henblik på, at de skal tilbydes en indsats mere målrettet deres behov. Der er følgende trin i arbejdet med udvikling af metoder: 1) Hvilke kriterier er der for sårbarhed og derved hvilke målgrupper (fx etniske, multisyge etc.) 2) Afgrænsning af problemstillingen, herunder hvilke udfordringer er der knyttet til de forskellige målgrupper. 3) Hvad ved vi om, hvilke metoder der kan bruges til de afgrænsede målgrupper og 4) udvikle eller udvælge metoder Fase 1: 3+4. kvartal Fase 2: Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Børn For at styrke behandling af børn med sygdom i socialt sårbare familier vil vi udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare famili-er med syge børn. Der skal udvikles en model for samarbejdet, som sikre bedre hjælp til socialt sårbare familier. Der skal ske en afdækning af målgrupper, dvs. hvor behovet er størst, fx sårbare familier med børn med psykiatriske diagnoser eller familier med børn med specifikke somatiske kroniske sygdomme. Der skal beskrives hvilken type tværsektoriel indsats, som vil hjælpe disse familier. Indsatsen afventer erfaringer fra igangværende initiativer på området [360 grader- projekt for sårbare familier, resultater fra Børnedatabasen Børns Sundhed, herunder analyser fra SIF vedr. kobling med socioøkonomi og LPR]. Afprøvning af model, evaluering og overvejelser omkring evt. udbredelse. Afventer resultater fra Uafklaret - Børn? 2016 igangværende arbejde. Fase 1 og 2: 3-4. kvartal 2016.

65 Punkt nr. 4 - Implementeringsplan 2016 Bilag 1 - Side -2 af Svangre For at styrke grundlaget for en forbedret indsats over for sårbare gravide, skal der foretages en samlet evaluering af tidligere og igangværende tværsektorielle projekter, som er målrettet sårbare gravide, med henblik på at beskrive anbefalinger til generel implementering. Det er/har været mange lokale tværsektorielle projekter om sårbare gravide. Der er således en vis "projektræthed" på området samtidig med, at der ikke er et samlet overblik over projekterne. Der er således behov for en samlet evaluering af tidligere/igangværende tværsektorielle projekter. Evaluering bør have fokus på, hvilke anbefalinger der vil kunne udbredes bredt for at sikre en bedre indsats over for sårbare gravide. Fase I: 2 kvartaler i 2016 Fase 2: Forberedelse og analyse, 3-4 kvartaler i 2016/17 Fase 3: implementering af anbefalinger 2016 Fødeplanudvalg Kronisk sygdom /DÆMP Almen praksis vil levere data fra datafangst, efterhånden som det bliver muligt, og løbende deltage i udvikling af nye indikatorer med afsæt i datafangst Patientsikkerhed Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra fx hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem rele-vante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb. Afventer national juridisk afklaring og beslutning om databasen. Grundlaget for datafangst er beskrevet i overenskomsten og Sundhedsloven. Indsatsen forventes indarbejdet i praksisplanen. Opgaven: Informations og læringsspredning. Afventer praksisplan Opstart medio Det kræver et forarbejde før der kan beskrives en tidsplan obli/ 2016 Administrativt oplæg DAS sekretariatet - Forankret i DAS 2016 Tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. patientsikkerhed 2016 Obli Rådgivning Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sundhedsprofilerne. Sundhedsprofilerne skal fortsat bruges som monitoreringsværktøj til at følge udviklingen i borgernes sundhed og sygelighed. Aftalen skal sikre, at sundhedsprofilerne samtidig er anvendelsesorienterede i forhold til kommunernes forebyggelsesindsatser. Aftalen skal desuden medvirke til kompetenceudvikling indenfor evaluering og metodeudvikling. Der pågår allerede rådgivning af kommunerne med udgangspunkt i sundhedsprofilarbejdet herunder strategier for forebyggelse ved Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS). Denne rådgivning skal udvikles med henblik på anvendelse af data og prioritering af indsatser, herunder skal der foregå en afgrænsning i forhold til specifikke evalueringsprojekter. Desuden skal der være fokus på snitflader til rådgivning i andet regi, eksempelvis fra nationalt niveau. Efterfølgende udarbejdes en aftale mellem kommunerne og Region Hovedstaden, hvor rådgivningen konkretiseres i form af fagligt indhold, form, organisering, økonomi og evaluering. 1. fase: 1. kvartal fase: kvartal styregruppe for sundhedsprofilarbejdet - FCFS Rådgivning Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. kronisk sygdom og multisygdom. I aftalen skal der bl.a. være fokus på datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og differentierede indsatser overfor sårbare borgere. A) Vedr. datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og multisygdom, se under pkt. 23. B) Rådgivning vedr. differentierede indsatser udfoldes i takt med, ar der høstes erfaringer fra andre indsatser i sundhedsaftalen. vedr. A) Fase 1: 1. kvartal Fase 2: kvartal Vedr. B) Faseplan er afhængig af øvrige indsatser i sundhedsaftalen og må derfor afklares senere Vedr. A) se under pkt. 23. Vedr B) Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Rådgivning Indgå aftale, som understøtter let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom. Aftalen skal målrettes udvalgte grupper af patienter, der kræver en specialiseret indsats. Vi er enige om, at der ikke er tale om en stående, fri og vederlagsfri ret til at trække på hinandens kompetencer. Kommunernes behov for let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete forløb for borgere med Fase 1: kvartal komplekse behov beskrives, herunder behov for systematisering af adgangen. Efterfølgende udarbejdes en Fase 2: 2017 aftale mellem kommunerne og Region Hovedstaden, hvor rådgivningen konkretiseres i form af fagligt indhold, form, organisering, økonomi og evaluering Hospitalsdirektionerne Forskning For at understøtte vores arbejde med at sikre lighed i sundhed gennemføres et mindre an-tal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter vedrørende tidlig opsporing, rekruttering og fastholdelse af sårbare og udsatte borgere i forebyggelses- behandlings- og rehabiliteringstilbud, herunder forskning om muligheder for at understøtte, at sårbare og udsatte borgere er aktive samarbejdsparter i eget forløb. Forud for igangsættelsen af forskningsprojekterne skal der identificeres områder hvor der er særligt stort behov for at gennemfører tværsektorielt forankrede forskningsprojekter. Herudover skal der identificeres kommuner med interesse og mulighed for at indgå i forskningsprojekter. Processen skal udarbejdes under hensyn til budgetprocessen i de deltagende kommuner. Der skal udarbejdelse konkrete oplæg til "forskningsprojekter" og indhentes tilsagn fra involverede kommuner, godkendelse i SKU. Fase 1: 1. kvartal 2016: Fase 2: 2-3 kvartal 2016: Fase 3: fra 4. kvartal Styregruppen for tværsektorielt forskningssamarbejde Forebyggelse + rehab Styrke samarbejdet omkring anvendelsen af forebyggelsesog rehabiliteringstilbud gennem lokale initiativer. Herunder bl.a. aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis der sikrer, at borgere med behov herfor tilbydes alkohol- og tobaksintervention forud for operation. (sammenhæng til indsats 32) 1) Definere hvilke borger-patientgrupper der er tale om. 2) Indgå lokale aftaler om henvisning til kommunale tilbud forud for operation - denne del af indsatsen skubbes til 2017 Fase 1: 1. kvartal Fase 2 og 3: resten af Samordningsudvalgene 2016

66 Punkt nr. 4 - Implementeringsplan 2016 Bilag 1 - Side -3 af Børn Synliggøre eksisterende tilbud til børn i familier med misbrugsproblemer. Det skal være nemt at få overblik over, hvilke tilbud der findes til børn i familier med misbrugsproblemer. Der skal træffes beslutning om, om det fx også er SOFT-portalen, der er mest hensigtsmæssig hertil. Fase I: De nuværende tilbud (primært kommunale) afdækkes og det afklares, hvem der typisk henviser hertil og om der er andre faggrupper, som evt. ikke henviser pga. manglende kendskab. Dvs. målgruppen for formidlingen af tilbuddene skal indkredses. Fase III: Det besluttes, hvad der er mest hensigtsmæssigt mht. synliggørelse. Fase 3: Implementering Uafklaret - Børn? Psyk Tage stilling til udvikling og implementering af forløbsprogrammer for psykiske lidelser, når den generiske model fra Sundhedsstyrelsen foreligger. Afventer generisk model for forløbsprogram fra Sundhedsstyrelsen Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Psyk Fastlægge principper for, hvordan kommuner, hospitaler og praksissektoren kan samarbejde om at motivere borgere med psykisk sygdom til at benytte kommunale og regionale forebyggelsesog rehabiliteringstilbud. Der skal sikres synlighed omkring eksisterende forebyggelsestilbud (sammenhæng til indsats 32) - herefter skal principper aftales. Den konkrete implementering aftales i Samordningsudvalgene. Fase 1: 1. kvartal 2016 Fase 2: 2. og 3. kvartal 2016 Fase 3: aftales i Samordningsudvalgene 2016 Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Kommunikation Udarbejde en aftale for støtte til borgere (børn og voksne) med svære kommunikationsvanskeligheder, der indlægges fra sociale tilbud til udredning og behandling på hospital. Udarbejdes aftale for området med udgangspunkt i lokale erfaringer. Der udarbejdes et administrativt udkast til aftale på baggrund af erfaringer i Midt og Bornholm Administrativt oplæg DAS sekretariatet - Forankret i DAS Kronisk sygdom /DÆMP Styrke det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing og tidlig indsats vedr. begyndende sygdomsudvikling eller forværring af sygdom ved at implementere redskaber, som er udviklet til formålet, og som så vidt muligt er evidensbaseret og derudover tage afsæt i en opsamling af erfaringerne med tidlig opsporing og tidlig indsats. Følge op på implementering af redskaber til tidlig opsporing, herunder afklaring af, hvorvidt der er behov for understøttende aktiviteter i kommunerne og almen praksis opstart 2016 med foranalyser 2016 Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Kronisk sygdom /DÆMP Med udgangspunkt i eksisterende erfaringer udarbejdes aftaler for samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Aftalerne skal beskrive samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægefaglige behandlingsansvar, tilgængelighed for lægefaglig rådgivning og vurdering af borgerens situation og samarbejde om understøttelse og oplæring af medarbejdere. Aftalerne skal omfatte både psykiatri og somatik. (sammnenhæng til indsats 29) Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis og hospitalerne (samme som under 29) med henblik på at udarbejde aftaler for det tværsektorielle samarbejde omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Fase 1: 1. kvartal 2016 Fase 2: 2. og 3. og 4. kvartaler Fase 3: 2017 og Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Svangre Analysere genindlæggelsesmønsteret for nyfødte med henblik på vurdering af behovet for implementering af yderligere tværsektorielle indsatser. Nyfødte udskrives i dag meget tidligt efter fødslen, hvilket medfører en del genindlæggelser, typisk som følge af manglende etablering af velfungerende amning. Der er tal, som tyder på en markant stigning, men også metodemæssig tvivl om, hvordan dette opgøres. Der er derfor behov for en analyse på området, som er grundig mht. hvilke diagnoser osv. der medtages. Der er en ny vejledning til dataopgørelse fra SST/SSI, som skal inddrages. Fase I: Beskrivelse af analyseopgaven. Fase II: Analyse. Fase III: Konklusioner/anbefalinger Fødeplanudvalg Medicin Præcisere organiseringen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem kommunerne, hospitalerne og praksissektoren med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation. Der skal til enhver tid være klart kommunikeret, hvem der har det lægefaglige ansvar for den samlede medicinering af borgeren. Afventer resultatet af FMK tværsektoriel arbejdsgruppen se punkt 17 Det kræver et forarbejde før der kan beskrives en tidsplan Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser 2016

67 Punkt nr. 4 - Implementeringsplan 2016 Bilag 1 - Side -4 af Medicin Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning. Med udgangspunkt i notat fra marts 2014 om tværsektorielle anbefalinger for medicingennemgang/ajourføring i Region Hovedstaden udarbejdes forslag om en model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning. Når modellen er godkendt udarbejdes en implementeringsplan. Dernæst er opgaven at få modellen implementeret og efterfølgende evalueret. Fase 1: 1. kvartal Fase 2: 2., 3. og 4. kvartaler i Fase 3 : Fase 4: evaluering 1. kvartal Medicinfunktionen på Bispebjerg/Frederiksberg Hospitaler Kronisk sygdom /DÆMP Etablere indsatser for borgere med erhvervet hjerneskade, som kan forebygge genindlæggelser og forværring af borgerens og familiens situation. Det kan eksempelvis handle om opretholdelse af en hjerneskadekoordinatorfunktion i kommunerne, gennem etablering af mulighed for revurdering/tilbageløb for borgere med særlige problemstillinger og gennem etablering af graduerede rehabiliteringstilbud både i kommunerne og på hospitaler. Indhold i og organisering af indsatserne beskrives i implementeringsplanerne vedr. implementering af forløbsprogrammerne for rehabilitering af erhvervet hjerneskade for hhv. børn/unge og voksne (jf. indsats 63). Der foretages en prioritering ift. opstart af de enkelte indsatser i hhv og 2017 på baggrund af økonominotat og implementeringsplaner Arbejdsgrupperne vedr. implementering af forløbsprogram for rehabilitering af erhvervet hjerneskade. Når planen er godkendt, overdrages ansvar for implementering til SOU samt de enkelte hospitaler og kommuner Kronisk sygdom /DÆMP Understøtte indsatser, der fremmer tidlig og kvalificeret opsporing, idet jo tidligere sygdommen (demens) opdages, des bedre er mulighederne for at vælge effektive behandlingsmetoder, planlægge den sociale indsats og inddrage borgeren og de pårørende som aktive samarbejdsparter. Skal håndteres i forbindelse med revision af programmet - se indsats 66 Arbejdsgruppe vedr. implementering er allerede nedsat. Revision af forløbsprogrammet for demens opstartes i 2015 med henblik på implementering i 2016 Arbejdsgruppe vedr. implementering er allerede nedsat. Revision af forløbsprogrammet for demens opstartes i 2015 med henblik på implementering i Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Kronisk sygdom /DÆMP Forløbsprogrammet for demens - Tilrettelægge og gennemføre den videre implementering af forløbsprogrammets indsatser samt revisionen af forløbsprogrammet med afsæt i den gennemførte evaluering af forløbsprogrammet for demens. At revidere forløbsprogrammet i løbet af 2015 med endelig godkendelse i DAS primo Se indsats 65. Fortsat implementering af det nuværende program med særligt fokus på almen praksis. - obs til praksisplanen Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Forebyggelse + rehab For at sikre mindst mulig tab af funktionsevne under indlæggelse vil vi sikre, at hospitalerne har tilstrækkeligt fokus på mobilisering og genoptræning af ældre medicinske patienter. Sikre videndeling og best pracise på området. Sag til SFR ortopædkirurgi? 2016 Hospitalsdirektionerne 2016

68 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -1 af 56 FORLØBSPROGRAM FOR KOL 4. Udgave august 2015 Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden 1

69 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -2 af 56 Indhold 1 Indledning Faglig opdatering oktober 2014 de væsentligste ændringer Patientgruppe Diagnoser Opsamling og anvendelse af data De sundhedsfaglige indsatser Kliniske retningslinjer Primær forebyggelse Tidlig opsporing af KOL Diagnosticering Vurdering af KOL-sygdommens sværhedsgrad Udredning af komorbiditeter Behandling og rehabilitering Støtte til egenomsorg Opfølgning af patienter med diagnosticeret KOL Stratificering Palliation til patienten med KOL Organisering af indsatsen Stratificering ved KOL Anbefaling til brug af stratificering Opsamling og anvendelse af stratificeringsdata Fastlæggelse af minimumstandarder Tovholder Monitorering af kvalitet Evaluerings- og analysemodellen i Region Hovedstaden Evaluering på nationalt niveau (Den Danske Kvalitetsmodel) Implementering Kultur og ledelse Kompetence og uddannelse Informationssystemer Evaluering og revision af forløbsprogrammet BILAG

70 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -3 af 56 Bilag 1 Fysisk træning Bilag 2 Ergoterapi Bilag 3: Ernæring Bilag 4 Eksempler på Sundhedsfaglige indsatser Bilag 5 Sundhedsfaglige indsatser Bilag 6 Undervisningsmateriale Bilag 7 Rejse sætte sig test

71 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -4 af 56 1 Indledning Forløbsprogrammet for KOL er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Et forløbsprogram er en beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgave- fordelingen samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer, samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Forløbsprogrammet skal understøtte patienten med kronisk sygdom i mobilisering og udnyttelse af egne ressourcer. Bedre forløb kan kun opnås, når den informerede aktive patient møder det velforberedte proaktive behandlerteam. Patienten skal inddrages i et ligeværdigt, tæt samarbejde med de sundhedsprofessionelle for at kunne indgå aktivt i beslutninger om behandling, fastsættelse af mål for indsatsen og deling af information om sygdommen. Forløbsprogrammet skal sikre, at sundhedsvæsenet med patienten i centrum og på tværs af sektorer, tilgodeser relevante sundhedsfaglige behov i forløbet af en kronisk sygdom, hvor almen praksis, hospitaler og det kommunale sundheds- væsen indgår i et integreret tværfagligt og tvær- sektorielt samarbejde. Forløbsprogrammet for KOL fungerer som den regionale retningslinje for KOL, som det kræves i forbindelse med implementering af Den Danske Kvalitetsmodel. Den primære målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger er fagpersoner i almen praksis, på hospitaler og i kommuner, som møder patienter med KOL. Andre personer, som ønsker indsigt i behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med KOL, kan ligeledes med fordel læse programmet. Forløbsprogrammerne for kronisk sygdom er udarbejdet på baggrund af en fælles model etableret i enighed mellem kommuner, almen praksis og hospitaler. Kernen i modellen er, at tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgrupper udarbejder sygdomsspecifikke forløbsprogrammer, der bygger på de konkrete erfaringer, der allerede er gjort i Region Hovedstaden. Der har til udarbejdelsen af forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lunge- sygdom været nedsat to arbejdsgrupper en til udarbejdelse af den sundhedsfaglige del af forløbsprogrammet og en til udarbejdelse af implementerings-, opfølgnings- og kvalitetssikringsdelen. 1.1 Faglig opdatering oktober 2014 de væsentligste ændringer Der er i 2014 foretaget en faglig revision af forløbsprogrammet for KOL i Region Hovedstaden. Dette er sket på 4

72 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -5 af 56 baggrund af en beslutning i Udviklingsgruppen vedr. Patientrettet Forebyggelse, som også igangsatte og godkendte den første udgave af forløbsprogrammet i Formålet med revisionen var en faglig opdatering af forløbsprogrammet på baggrund af ny viden på området. Forløbsprogrammet forventes mere gennemgribende revideret i 2015, idet der i regionen er igangsat et arbejde med at udarbejde en regional vejledning for forløbsprogrammer. Den vil sikre, at Sundhedsstyrelsens reviderede generiske program, aftalerne om indsatser i Sundhedsaftalen for samt de eksisterende erfaringer tilgodeses ligesom formen på forløbsprogrammerne formentlig også vil blive ændret. Den gennemgribende revision vil bl.a. omfatte de mere organisatoriske dele af forløbsprogrammet, ligesom temaer som inklusion af sårbare borgere, herunder psykisk syge og multisygdom, lighed i sundhed og fastholdelse vil indgå i den næste revision (2015) Revisionen af forløbsprogrammet for KOL har primært taget afsæt i: Nye internationale guidelines, som medfører en central ændring i klassifikationen af patienter med KOL. National Klinisk Retningslinje for KOL-rehabilitering (SST, juni 2014) Anbefalinger til fysisk træning af KOL- og diabetes patienter. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i en litteraturgennemgang og disse er også inddraget i den nationale kliniske retningslinje (Region H, 2013). Endelig er DSAM sideløbende i gang med at udarbejde en ny vejledning vedr. KOL, hvori den ændrede klassificering også indgår som et centralt element. De væsentligste ændringer i det reviderede forløbsprogram for KOL: Ny klassifikation, hvor sygdommens sværhedsgrad nu inddeles i fire kategorier på baggrund af lungefunktionsniveau, dyspnøgrad samt antallet af eksacerbationer / indlæggelser for KOL eksacerbation. I henhold til den Nationale Kliniske retningslinje for KOL-rehabilitering 2014 anbefales det, som tidligere, at patienter med en MRC>3 henvises til et rehabiliteringsprogram, herudover at patienter med MRC > 2 som har lavt aktivitetsniveau og/eller muskelsvækkelse bør henvises. Anbefalinger til fysisk træning er opdateret med udgangspunkt i den Nationale Kliniske retningslinje for KOLrehabilitering samt udgivelsen om standardiseret fysisk træning. Det betyder konkret, at der er mere specifikke anbefalinger vedr. frekvens og varighed. Endelig anbefales det, at patienter, der har været indlagt med en KOL-eksacerbation påbegynder rehabilitering senest fire uger efter indlæggelsen. Forslag til indhold i træningen beskrives i et bilag. Endvidere præciserer bilaget som noget nyt mere konkrete anbefalinger omkring fastholdelse af fysisk aktivitet. Bilaget vedr. ernæring er udbygget med flere konkrete værktøjer til brug for vejledning omkring ernæring til målgruppen. Der er tilføjet et afsnit om palliation til patienten med KOL, som erstatter det tidligere afsnit omkring terminal KOL. Hermed sættes der fokus på vigtigheden i at påbegynde palliative indsatser i et tidligt stadie. Beskrivelser af forskellige tilbud til KOL-patienter i Region Hovedstaden er udgået, da de ikke længere er gyldige eller giver et dækkende billede af indsatserne i dag. Der er fokus på etablering af rehabiliteringsdatabasen med henblik på monitorering af indsatsen 5

73 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -6 af 56 Arbejdsgruppen for den sundhedsfaglige del af forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) bestod af (2009): Ledende overlæge Peter Lange, Hvidovre Hospital (formand) Praktiserende læge Lill Moll (formand) Vicekontorchef Birgitte Gade Koefoed, Københavns Kommune (formand) Praktiserende læge Thomas Saxild Overlæge Anette Nørgaard, Gentofte Hospital Fysioterapeut Lue Philipsen, Gentofte Hospital Udviklingssygeplejerske Minna Nielsen, Nordsjællands Hospital Projektkoordinator Inge Holm, Bornholms Regionskommune Sundhedsøkonom Iben Kamp Nielsen, Hillerød kommune Sundhedskoordinator Jean Hald Jensen, Helsingør kommune Centerchef Eva Borg Danske Patienter (Danmarks Lungeforening) Seniorforsker Charlotta Pisinger Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Overlæge Anne Frølich, Bispebjerg Hospital. Arbejdsgruppen for Implementering, opfølgning og kvalitetssikring (2009) bestod af: Vicedirektør Bente Ourø Rørth Hillerød Hospital (formand) KOL-sygeplejerske Britt Andersen, Brøndby Kommune Vicekontorchef Birgitte Gade Koefoed, Københavns Kommune Sundhedskoordinator Jean Hald Jensen, Helsingør Kommune Udviklingskonsulent Kamilla Nielsen, Furesø Kommune Sundhedskoordinator Pernille Faurschou, Rudersdal Kommune Praktiserende læge Anne-Birgitte Olsen Praktiserende læge Kirsten Vinsand, fra juni 2008 erstattet af Praktiserende læge Birgitte Alling Møller Overlæge Ole Snorgaard, Hvidovre Hospital Overlæge Jon Torgny Wilcke, Gentofte Hospital Overlæge Anne Frölich, Bispebjerg Hospital Konsulent Mariann Kofoed, Hillerød Hospital (sekretariatsfunktion) Konsulent Maj Thomsen, Hillerød Hospital (sekretariatsfunktion). Arbejdsgruppen for revision af forløbsprogrammet bestod af (2014): Praktiserende læge Lill Moll Overlæge Nina Skavlan Godtfredsen, Hvidovre Hospital Fysioterapeut Lone Shaadt, Frederiksberg Hospital KOL-sygeplejerske Britt Andersen, Brøndby Kommune Sygeplejerske Ingelise Trosborg, Gentofte Hospital Ernæringschef Anette Martinsen, Hvidovre Hospital Fysioterapeut Henrik Hansen, Københavns Kommune Specialkonsulent Maria Altschuler, Region Hovedstaden (Sekretariatsfunktion) 6

74 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -7 af 56 2 Patientgruppe Ud fra estimater over KOL forekomst i Danmark (1), skønnes der i Hovedstadsregionen at være omkring personer med KOL heraf patienter med spirometrisk svær og meget svær KOL. På regionens hospitaler er der ca ambulante KOL konsultationer årligt. En stor andel af disse patienter har på grund af hyppige akutte forværringer i tilstanden (eksacerbationer) mange ikke-planlagte henvendelser til sundhedsvæsenet. Sundhedsprofil 2013 kronisk sygdom har på baggrund af register-data opgjort antallet af borgere med KOL i regionen til Det er et lavere tal end de før nævnte , da disse borgere skal have haft en kontakt hos egen læge eller på hospital, hvortil der er kodet i Landspatientregistret. I sundhedsprofilen fremgår det, at blandt borgere, der har fået stillet en KOL-diagnose, vil ca. 32 pct. have mindst en akut indlæggelse, hertil kommer kontakter til vagtlæge (31 pct.) og skadestuebesøg (23 pct.) I figur 1 ses en anslået opdeling af de ca patienter med KOL (1,2) GOLD-klassificeringen forklares i afsnit 3.5. (1,2) Figur 1 FEV, % GOLD A GOLD B GOLD C GOLD D Total > < Total Med tiltagende klinisk sværhedsgrad af KOL nedsættes patienternes funktionsniveau. Efterhånden medfører den tiltagende åndenød angst for at bevæge sig, og patienterne får en meget stillesiddende livsform. Der opstår en ond cirkel med dårlig kondition, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste komponenter. Den medicinske behandling af KOL er langtfra altid tilstrækkelig til at bryde denne onde cirkel, da de fleste patienter med fremskreden KOL, selv under en optimal medicinsk behandling, oplever betydende åndenød ved fysisk anstrengelse. Det gælder derfor om at bryde den onde cirkel så tidligt som muligt. 2.1 Diagnoser Forløbsprogrammet omfatter personer, med diagnosen KOL kronisk obstruktiv lungesygdom, som er defineret på baggrund af en lungefunktionsundersøgelse spirometri, i henhold til danske og internationale guidelines. Det vil sige luftvejsobstruktion med en ratio FEV1/FVC < 0,7 påvist ved spirometri efter bronkodilatation. Det er patienter, som i almen praksis registreres med diagnosekoden R95 i henhold til Udvidet dansk ICPC- 1 Den bemærkelsesværdige difference mellem antallet af borgere med KOL - de og skyldes, at det lavere tal er opgjort på registerdata, mens de inkluderer borgere med endnu ikke kendt KOL. En stor del af gruppen i kategori GOLD A må formodes at være blandt disse borgere uden diagnose. 7

75 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -8 af 56 kodesystem (2), og i hospitalsvæsenet registreres med diagnosekoden J44.X i henhold til ICD-10 diagnosekoder (3). Der bør foretages registrering af diagnoser for alle personer med KOL uanset om diagnosticering finder sted hos læge i primærsektoren eller i hospitalssektoren. Ansvaret for registrering påhviler den læge, der stiller diagnosen. Herudover skal der arbejdes hen imod, at alle kontakter, der vedrører personens KOL, registreres i såvel almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen som det specialiserede sundhedsvæsen. Rygere med normal lungefunktion er ikke omfattet af forløbsprogrammet. 2.2 Opsamling og anvendelse af data Data fra diagnose- og kontaktregistrering i almen praksis opsamles i Dansk Almenmedicinsk Database, og data fra diagnose- og kontaktregistrering i hospitalsvæsenet registreres i det patientadministrative system (PAS) og opsamles i Landspatientregisteret. Der arbejdes på, at sundhedsfaglige data for patienter med KOL også registreres på kommunalt niveau. Referencer: (1)Lange et al. Substantial need for early diagnosis, rehabilitation and treatment of cronic obstructive pulmonary disease. Danish Medical Journal 59 (4), 2012 (2)Lange et al. Prediction of the Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Using the New GOLD Classification, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 186, 2012 (3) Udvidet dansk ICPC: International Classification of Primary Care (kan konverteres til ICD10 kode) læs mere på (4) ICD10: International Classification of Disease 10. udgave 8

76 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -9 af 56 3 De sundhedsfaglige indsatser 3.1 Kliniske retningslinjer Patienter, der har fået stillet diagnosen KOL, tilbydes behandling, opfølgning og rehabilitering i henhold til følgende retningslinjer: Nationale retningslinjer: KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen, 2007 National Klinisk Retningslinje for rehabilitering af KOL patienter, Sundhedsstyrelsen 2014 KOL i almen praksis Udredning diagnostik, behandling opfølgning, rehabilitering. Klinisk vejledning, Dansk Selskab for Almen Medicin, 2014 (under opdatering) Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom, Mølsted, Dall, Hansen, Beyer, Region Hovedstaden 2013 Danske KOL-Guidelines, Dansk Lungemedicinsk Selskab, 2012 Internationale retningslinjer: Chronic obstructive pulmonary disease management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence, Standards for the diagnosis and Management of patients with COPD. American Thoracic Society and European Respiratory Society; Global Initiative for Clinical Obstructive Lung Disease GOLD, download.asp?intid=443 I det følgende gennemgås alle stadier i et KOL forløb fra den primære forebyggelse og tidlige opsporing over diagnosticering og udredning til behandling, rehabilitering, opfølgning og terminal KOL. For oversigt over de sundhedsfaglige indsatser vedrørende KOL henvises til bilag Primær forebyggelse Registrering af rygestatus Da rygning er den altovervejende årsag til KOL, skal patientens aktuelle rygestatus registreres i journalen. Dette er en indikator i DR-KOL databasen og kan ligeledes registreres via datafangst i almen praksis. Hjælp til rygestop Rygere, der behandles i almen praksis, hos speciallæge, hospital og i kommunalt regi, som er motiverede for at holde op med at ryge, skal tilbydes hjælp til rygestop. Støtten kan bestå af individuel rådgivning evt. kombineret med 9

77 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -10 af 56 medikamentel behandling eller rygestopkursus (1-3). Selvom rygere med normal lungefunktion ikke er omfattet af forløbsprogrammet, anbefales det at også disse personer, på linje med patienter med KOL, tilbydes motiverende samtale med henblik på rygestop. 3.3 Tidlig opsporing af KOL Jo tidligere sygdommen opdages, jo tidligere kan der iværksættes behandling og motiveres til livsstilsændringer med henblik på at bremse sygdommens udvikling. I 2014 fremlagde regeringen en ny national strategi for lungeområdet, med bevilling af 1,5 milliarder frem til 2018 til at forbedre indsatsen for kronisk syge, hvilket bl.a. omfatter en øget indsats for tidlig opsporing af patienter med KOL. Risikoen for udvikling af KOL er særlig stor blandt rygere, eks-rygere og personer, der er ansat i risikoerhverv. Der bør være særlig opmærksomhed på følgende tre grupper i forhold til at opdage KOL tidligt: 1. Patienter over 35 år, der ryger, eller er eks-rygere samt har et eller flere lungesymptomer, tilbydes lungefunktionsundersøgelse (spirometri) med henblik på at få stillet diagnosen KOL så tidligt som muligt. Patienter, der har andre risikofaktorer for udvikling af KOL, bør have samme tilbud (4). Lungefunktionsundersøgelsen foregår som udgangspunkt i almen praksis. 2. Patienter over 35 år, der er ansat i risikoerhverv og har et eller flere lungesymptomer, tilbydes lungefunktionsundersøgelse og en vurdering af, om arbejdet er en betydende faktor for udvikling af KOL. I givet fald overvejes henvisning til Arbejds- og Miljømedicinsk klinik samt anmeldelse til Arbejdstilsynet (4). 3. Patienter over 35 år, som ryger eller er ansat i risikoerhverv, og hvor spirometri ikke har givet holdepunkter for KOL, tilbydes spirometri med højst 2 års interval med henblik på at få stillet en eventuel KOL-diagnose så tidligt som muligt (5). Som udgangspunkt er det den praktiserende læge som har opgaven vedr. tidlig opsporing af KOL. Dog er det vigtigt at alle sundhedsprofessionelle, som møder borgere med et eller flere af ovenfor nævnte risikofaktorer, oplever et ansvar for at opfordre borgeren til at blive undersøgt mhp. en eventuel KOL-diagnose. 3.4 Diagnosticering Diagnosen stilles på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese, symptomer samt spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC (eller VC), og herefter foretages en beregning af FEV1 / FVC % samt af FEV1 i % af forventet værdi. En obstruktivt nedsat lungefunktion er karakteriseret ved nedsat FEV1 / FVC ratio. KOL diagnosen forudsætter, at man påviser FEV1 / FVC < 70 % efter bronkodilatation. Grænsen er fastlagt i internationale vejledninger 3.5 Vurdering af KOL-sygdommens sværhedsgrad Tidligere har klassifikationen af patienter med KOL primært været baseret på den spirometriske sværhedsgrad, FEV1 i procent af forventet værdi. Man har i dag medinddraget dyspnøgrad og antal eksacerbationer eller indlæggelser for KOL, således inddeles patienterne i kategorierne A, B, C og D i henhold til nedenstående diagram (fig.1)ved vurdering af en patient med KOL, skal følgende dokumenteres: FEV1 % af forventet efter bronkodilatation, MRC dyspnøgrad, antal eksacerbationer eller indlæggelser for KOL det seneste år og komorbiditeter. Behandlingen tilpasses i forhold til den samlede vurdering af sygdommens sværhedsgrad (5). 10

78 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -11 af 56 Figur 2 Klassifikation Få symptomer Mange symptomer Høj risiko C D 2 eksacerbationer pr. år eller 1 indlæggelse med KOL-eksacerbation eller FEV1< 50% af forventet Lav risiko A B 0-1 eksacerbationer pr. år og FEV1> 50% af forventet MRC 1-2 MRC 3-5 Modificeret efter GOLD guidelines 11

79 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -12 af 56 Sværhedsgrad bedømt ved spirometri Alle patienter med KOL skal have målt FEV1 og på baggrund af denne måling have vurderet sværhedsgraden af sygdommen, med henblik på at målrette behandlingen efter sygdommens aktuelle sværhedsgrad (4, 5). Sværhedsgrad bedømt på baggrund af åndenød (dyspnø) Patienter med KOL skal have vurderet graden af dyspnø relateret til aktivitet ved Medical Research Councils dyspnøskala (MRCskala) Scoringen på MRC- skalaen er et godt udtryk for patientens prognose, og resultatet har betydning for beslutningerne vedrørende medicinering og rehabilitering. Ved MRC 3 er der indikation for KOL-rehabilitering. Det samme gælder ved MRC 2 ved muskelsvækkelse eller lavt aktivitetsniveau.(6) MRC er ikke en tilstrækkelig skala til at måle effekten af interventioner som fx rehabilitering og her anvendes mere følsomme skalaer, fx COPD assessment test (CAT, DR KOL se bilag). Sværhedsgrad bedømt ved eksacerbationer Patienter med KOL skal have registreret antal eksacerbationer og indlæggelser for KOL inden for det sidste år. Antallet af eksacerbationer kan foruden ved rygestop reduceres ved medicinsk behandling og influenzavaccination. Sværhedsgraden af eksacerbationer kan reduceres ved KOL-rehabilitering (5). 3.6 Udredning af komorbiditeter Diagnosticering af tilstødende sygdomme (komorbiditeter) og følgetilstande Da patienter med KOL ofte har mange andre kroniske sygdomme, er det vigtigt at diagnosticere og behandle disse, idet andre samtidige sygdomme har betydning for patientens funktionsniveau og prognose. Ved årskontrol bør der således tages stilling til, om patienten er i risiko for at udvikle hyppigt forekommende komorbiditeter. Det drejer sig især om hjertekarsygdom, angst/depression, diabetes og osteoporose, der udredes og behandles jf. gældende vejledninger. DEXA-scanning bør foretages hvert 2.år hos patienter i kategori C og D, som pga. lav lungefunktion og/el hyppige prednisolonbehandlinger er i særlig risiko for at udvikle osteopeni/osteoporose. Stratificeringen vil pege på hvem der har ansvaret. Screening for angst og depression kan med fordel foretages i almen praksis, så ses der tegn her på ved fx årskontrol på hospitalet, kan der gøres opmærksom på dette i en epikrise. Lav Fri Fedt Masse (FFM) er en prædiktor for øget risiko for genindlæggelse som følge af KOL eksacerbation og korrelerer til reduceret gangdistance og livskvalitet. FFM korrelerer således også til rejse -sætte sig testen, der kan opfattes som mål herfor. (se bilag 7 ) Utilsigtet vægttab og undervægt er selvstændige risikofaktorer for øget mortalitet og sygelighed uafhængigt af graden af lungefunktionsnedsættelse. Adipositas kan også være forbundet med øget belastning for patienter med KOL, der bør screenes for abnorm ernæringsstatus mhp. ernæringsterapi og rådgivning. Patienter under 50 år bør endvidere screenes for alfa-1-antitrypsinmangel. Patienter med KOL i kategori C og D kan udvikle kronisk respiratorisk insufficiens og bør med henblik på vurdering af behov for hjemmeiltbehandling undersøges for iltmangel i blodet ved pulsoxymetri eller A-punktur ved saturation < 92 % (4, 5). 12

80 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -13 af 56 Figur 3: KOL behandling i stabil fase 13

81 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -14 af 56 Avanceret lungemedicinsk udredning Patienter med mange eksacerbationer, udtalt åndenød, samt diskrepans mellem de spirometriske fund og symptomer bør tilbydes avanceret lungemedicinsk udredning omfattende fx CT af thorax, udvidet lungefunktionsmåling (fx diffusionskapacitet, gangtest, ekkocardiografi mm.) 3.7 Behandling og rehabilitering Beslutning om den enkelte patients behandling og rehabilitering træffes på baggrund af en samlet vurdering af sygdommens sværhedsgrad og patientens behov. Den sundhedsfaglige indsats omfatter som udgangspunkt medicinsk behandling, rygeafvænning, fysisk træning, patientundervisning, kostvejledning, psykosocial støtte samt vejledning i forhold til daglige aktiviteter og formidling af hjælpemidler. Visse patientgrupper vil have gavn af at modtage ovenstående elementer som led i et standardiseret KOL-rehabiliteringsprogram (4, 5). Sygdomsspecifik patientuddannelse Se senere under egenomsorg. Rygeafvænning Patienter med KOL, som ryger, skal tilbydes en motiverende samtale og hjælp til rygeafvænning, og informeres om skaderne ved fortsat rygning. Rygeafvænningen kan bestå af individuel rådgivning, information om muligheden for supplerende farmakologisk behandling samt rygestopkursus. (1). Medicinsk behandling Patienter med KOL bør tilbydes relevant medicinsk behandling, som svarer til sygdommens sværhedsgrad i henhold til de nationale og internationale kliniske retningslinjer. Behandlingen omfatter sygdommen i stabilfasen og i forbindelse med eksacerbationer, jf. figur 2. Behandling af eksacerbation skal ske i henhold til vejledningen fra Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk lungemedicinsk Selskab og internationale guidelines. Behandling af samtidige sygdomme (komorbiditeter) Når væsentlige komorbiditeter er påvist, skal disse behandles i henhold til de etablerede kliniske retningslinjer. Behandling med hjemmeilt og forstøverapparat Patienter med hypoxi i stabilfasen af sygdommen skal tilbydes behandling med ilt i hjemmet. Patienter med KOL, som ikke kan anvende pulverinhalator kan have glæde af behandling med inhalationsaerosol på spacer, der giver en langt bedre medicindeponering og anbefales generelt til aerosol-behandling. Enkelte patienter bør tilbydes hjemmebehandling med et forstøverapparat (5). Fysisk træning Det er evident, at fysisk træning som en del af KOL rehabilitering har en positiv effekter på træningskapaciteten, åndenød, 14

82 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -15 af 56 udholdenhed, funktionsniveau og livskvalitet. Lungefunktionen bedres ikke ved fysisk træning, men træning kan via effekt på muskulaturen og den kardio-respiratoriske kondition, medføre et reduceret ventilatorisk krav ved en given submaksimal arbejdsbyrde. Patienter med KOL bør tilbydes relevant fysisk træning. Den fysiske træning beskrives mere detaljeret i bilag 1, og der gives ligeledes eksempler på indhold i den superviserede træning samt undervisning tilknyttet denne. Alle patienter med KOL har gavn af motion og skal derfor allerede i de tidlige stadier af sygdommen informeres om dette og motiveres til at være fysisk aktive. Patienter, der har gennemgået et rehabiliteringsprogram, skal oplyses om nødvendigheden af vedligeholdelsestræning og oplyses om mulighed for træning i nærmiljøet. Patienter i kategori A (MRC 2) bør opfordres til at dyrke motion: Fx gå ture, cykle, gå stavgang og deltage i andre aktiviteter, hvor store muskelgrupper aktiveres. Det er som regel ikke nødvendigt at tilbyde superviseret træning til denne patientgruppe, men ved tegn på muskelsvækkelse eller lavt aktivitetsniveau bør tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning som led i et rehabiliteringsprogram. Patienter i kategori B (MRC 3) bør tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning som led i et rehabiliteringsprogram. Patienter i kategori C (MRC 2) bør ved tegn på muskelsvækkelse eller lavt aktivitetsniveau tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning som led i et rehabiliteringsprogram. Patienter i kategori D (MRC 3) bør tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning som led i et rehabiliteringsprogram. Patienter, der har været indlagt med en KOL-eksacerbation bør henvises til et KOL-rehabiliteringsprogram, der påbegyndes indenfor 4 uger efter eksacerbation(6). Formålet er bl.a. hurtigst muligt at genvinde muskelkraft. Hvis patienten allerede har modtaget et samlet rehabiliteringsprogram inden for de sidste 12 måneder, er det tilstrækkeligt alene at tilbyde fysisk træning. Rehabiliteringen bør foregå med afsæt i stratificeringen (det vil som udgangspunkt være den, som var gældende fra tidligere i stabil fase), med afsæt i patientens tilstand og hvor han/hun i øvrigt modtager behandling. Vejledning i forhold til daglige aktiviteter Ergoterapeutisk intervention har til formål at styrke patienternes selvstændighed og selvhjulpenhed i forhold til daglige aktiviteter i tæt samarbejde med patienterne og deres pårørende. Strategier og metoder skal tilrettelægges under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad, jf. bilag 2. For patienter, der endnu ikke er belastede af åndenød og nedsat funktionsniveau handler indsatsen om at fastholde de aktiviteter i hjemmet, der involverer de store muskelgrupper. F.eks. vaske og hænge tøj op, støvsuge (specielt filter på støvsugeren), havearbejde (fx gøre jorden våd, så det ikke støver), leg med børn lære at det ikke gør noget, at man bliver forpustet i konkrete aktivitetssituationer. Desuden handler det om gennem rådgivning/vejledning i energibesparende principper og teknikker at fastholde arbejdslivet. For patienter der er fysisk svækkede af deres KOL handler indsatsen om at lære kompenserende strategier og metoder. 15

83 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -16 af 56 F.eks. tage bad, lave mad, køre bil og forflytninger ud fra energibesparende principper, prioritering af aktiviteter i hverdagen samt rådgivning og vejledning til pårørende. For patienter der er invaliderede af KOL er fokus på hvilestillinger, lejring, tryksårsforebyggelse, generel aflastning, forflytninger, energibesparende principper, rådgivning og vejledning af pårørende. Træning i hverdagslivets aktiviteter tager udgangspunkt i den enkelte borgers valg af aktiviteter, hvorfor det nødvendigvis må være individuelt tilrettelagte forløb i forhold til funktionsniveau ved progression af sygdommen. Ernæring Ernæringsintervention kan omfatte ernæringsscreening, kostvejledning, samt ernæringsterapi og har til formål at identificere og behandle utilsigtet vægttab eller fremme en bedre livsstil og anbefales rutinemæssigt hos patienter med KOL, jf. bilag 3. Ernæringsscreening omfatter BMI, vægtændring samt nyligt kostindtag. Kostvejledningen kan bestå af en kostanamnese og på baggrund heraf vejledning og råd om valg af fødevarer og måltidsmønster. Vejledningen kan udvides med anbefaling om energi- og/eller proteinrige ernæringstilskud i individuelt tilpassede mængder. Ved behov henvises patienten til klinisk diætist. Ernæringstilskud anbefales ved en eller flere af følgende omstændigheder: BMI <20,5 Nedsat kostindtag Utilsigtet vægttab >10 % over 6 mdr. eller >5 % over 3 måneder Nedsat muskelmasse (fedtfri masse(ffm)) Til svært overvægtige patienter (BMI> 30) med KOL anbefales vægttab i kombination med fysisk træning, såfremt de ikke er i ernæringsrisiko. Standardiseret rehabiliteringsprogram Et standardiseret rehabiliteringsprogram anbefales til patienter i kategori B og D og bør overvejes til patienter i kategori A og C ved muskelsvækkelse eller lavt aktivitetsniveau. (4, 6). Ved rehabilitering forstås en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Væsentlige elementer i et standardiseret rehabiliteringsprogram er tilbud om rygeafvænning fysisk træning kostvejledning sygdomsspecifik patientuddannelse tilpasset patienter med svær sygdom psykosocial støtte. 16

84 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -17 af 56 De enkelte elementer er beskrevet i afsnit 3.7 og 3.8 samt i de tilhørende bilag. 3.8 Støtte til egenomsorg Patientens evne til at udøve egenomsorg og tage aktivt del i sygdomsforløbet er en vigtig faktor i forhold til det samlede behandlingsresultat. Der skal fokuseres på patientens egenomsorgskapacitet, og informationsindsatsen bør tilrettelægges individuelt herefter. (Fx qua spørgeskemaet Lung Information Needs Questionaire (LINQ), som er publiceret på DSAM s hjemmeside) Patientuddannelse Vejledning til patienten om sygdommen, behandlingen og forebyggelse af progression af sygdommen er en integreret del af behandlingen i almen praksis, kommune og på hospital. Sygdomsspecifik patientuddannelse Patienter med KOL bør tilbydes sygdomsspecifik patientuddannelse med henblik på at styrke handlekompetence, autonomi og livskvalitet. Patientuddannelsen skal give patienten med KOL kendskab til sygdommens karakter samt effekten af forebyggelse, behandling og rehabilitering, jf. bilag 6. Uddannelsen kan gives tidligt i forløbet, f.eks. som informationsmøder om KOL eller livsstilskursus til patienter i kategori A og uddannelsen skal indgå i rehabiliteringsforløb til patienter i kategori B, C og D. Patientuddannelsen bør omfatte følgende emner: sygdommen, behandlingsmuligheder og prognose Livet med KOL og håndtering af dyspnø/angst betydningen af rygestop, betydningen af opretholdelse af daglige aktiviteter, betydningen af fysisk træning og en optimal ernæringstilstand, inhalationsteknik, herunder korrekt anvendelse af inhalations-devices, håndtering af akutte sygdoms- forværring (eksacerbationer), evt. suppleret med individuelle handleplaner og ved behov undervisning i brugen af hjælpemidler, herunder iltapparater og forstøverapparat. Undervisningen kan gives enten som holdundervisning eller som individuel undervisning, og kan forestås af fagpersoner med kompetencer inden for området (f.eks. sygeplejerske, læge, fysioterapeut, ergoterapeut og diætist). Når undervisningen gives som holdundervisning forstærkes værdien af undervisningen på grund af muligheden for erfaringsudveksling og netværksdannelse mellem deltagerne (8). Generel patientuddannelse Den sygdomsspecifikke patientundervisning kan suppleres med undervisningsprogrammet Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom, hvor patienter underviser andre patienter med kronisk sygdom i et struktureret forløb med fokus på håndtering af livet med kronisk sygdom. Programmet kan ikke erstatte den sygdomsspecifikke patientuddannelse (9). 17

85 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -18 af 56 Psykosocial støtte Mange patienter med KOL har brug for støtte til egenomsorg, og der bør foretages en individuel vurdering af patientens psykosociale situation herunder afdækning af mulig depression. Endvidere skal der tages stilling til specielle behov og hjælp med relevante tilbud. For patienten med KOL er det vigtigt at have et netværk, der kan være med til at forhindre social isolation samt være med til at støtte og vejlede til øget egenomsorg. Netværket kan bestå af den nære familie og venner, men mange har dertil brug for et netværk af ligestillede nemlig andre patienter med KOL. Etableringen af sådanne patientnetværk kan eksempelvis organiseres i regi af patientforeningerne. Der bør endvidere være tilbud til de pårørende i form af undervisningstilbud og netværksmøder. 3.9 Opfølgning af patienter med diagnosticeret KOL Da KOL-sygdommen har tendens til at progrediere selv efter rygestop, skal patienter med KOL mindst en gang årligt have en samtale med lægen om status for deres KOL og planlægning af behandling, og herunder specifikt have vurderet medicinsk behandling, motion, kost, vægt og risiko for osteoporose (1,5). Figur 4 Indhold i årskontrol KOL-vejledning Diagnoseregistrering FEV1 % af forventet MRC Rygestatus Eksacerbationer Influenzavaccination BMI Fysisk aktivitet Tegn på Hypoxæmi Komorbiditet Medicinstatus Patientens formulerede behandlingsmål Sygdomsspecifik undervisning på baggrund af patientens informationsbehov Afdækning af rehabiliteringsbehov Stratificering herunder aftale om næste kontrol Formålet med at følge patienter med KOL regelmæssigt er at understøtte/medvirke til at fastholde opnåede adfærdsændringer og dermed forebygge sygdommens progression. Herunder især motivere til/fastholde rygestop, fysisk aktivitet (rejse -sætte sig teste kan være vejledende ved afdækning af rehabiliteringsbehov) samt kontrollere korrekt og hensigtsmæssig brug af medicin. 18

86 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -19 af Stratificering Alle patienter skal stratificeres med henblik på planlægning af den relevante indsats. Stratificeringen er ikke statisk, idet den enkeltes tilstand kan forværres eller forbedres. Stratificeringen afhænger af værdien af lungefunktionen FEV1 i procent af forventet, graden af åndenød MRC, antallet af eksacerbationer,optræden af indlæggelseskrævende eksacerbationer, men også hypoxi, ernæringsstatus og komorbiditet vægtes i stratificeringen. Figur 5: KOL-stratificering Patient Niveau Vejledende stratificering (OBS! Komorbiditet) A (Lav risiko - Få symptomer) 1 Almen praksisinterval: 12 mdr. B (Lav risiko - Mange symptomer) 2 Almen praksis Interval: 12 mdr.* C (Høj risiko - Få symptomer) 2 Almen praksis Interval: 12 mdr. samt efter behov** D (Høj risiko Mange symptomer) 3 Lungemedicinsk Ambulatorium Interval: 12 mdr. samt efter behov *Patienten bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium ved behov, fx utilstrækkelig effekt af standard KOL-behandling, usikker diagnose, komorbiditeter. **henvises til lungemedicinsk ambulatorium efter behov fx ved gentagne eksacerbationer, hypoxi (SAT < 92% i hvile). 19

87 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -20 af 56 Stratificering af den tværfaglige indsats Der skelnes mellem 3 niveauer. Niveau 1: Patienter med KOL i kategori A, kan ses af praktiserende læge til årskontrol og derudover efter behov. Patienterne bør opfordres til regelmæssig fysisk aktivitet. Det bør overvejes at tilbyde rehabilitering til patienter med muskelsvækkelse eller lavt aktivitetsniveau. Niveau 2: Patienter med KOL i Kategori B og C bør følges regelmæssigt af praktiserende læge (ved årskontrol samt efter behov). Kan periodevis eller permanent følges i lungemedicinsk ambulatorium, afhængigt af om tilstanden er stabil og af graden af åndenød, antallet af eksacerbationer, hypoxi, ernærings- status og komorbiditet Alle patienter i kategori B (MRC 3) bør tilbydes rehabilitering. Tilbuddet bør overvejes til patienter i kategori C (MRC 2) med muskelsvækkelse eller lavt aktivitetsniveau. Rehabiliteringen kan finde sted enten i kommunalt regi eller på hospitalet, afhængigt af om tilstanden er stabil og af tilstedeværelsen af de lokale rehabiliteringstilbud. Niveau 3: Patienter med KOL i kategori D skal have mulighed for årlig vurdering i lungemedicinsk speciallægeambulatorium og bør følges efter behov i ambulatoriet. For patienter i stratificeringsniveau 3 vil behandlingsansvaret som hovedregel være placeret i hospitalsambulatoriet. Der kan dog være årsager til, at patienter alligevel skal følges hos egen læge udover besøg i speciallægeambulatoriet. I de tilfælde er det vigtigt, at der indgås en specifik aftale mellem læge på speciallægeambulatoriet og patientens egen læge om, hvem der varetager tovholderfunktionen. (se afsnit 4.6) 3.11 Palliation til patienten med KOL I Sundhedsstyrelsens anbefalinger for den palliative indsats (2011) præciseres, at målgruppen for den palliative indsats er alle patienter med en livstruende sygdom og deres pårørende, således også patienter med KOL. (5) Sammenlignet med kræftpatienter, har patienter med KOL palliative behov over en længere periode. Palliation bør således igangsættes tidligt i patientforløbet. Det er yderligere vanskeligere at identificere den terminale fase, og det kan derfor være nødvendigt at tage initiativ til samtaler med patienterne og deres pårørende om, hvad de ønsker sig af livet, hvilken behandling de ønsker og hvordan de forholder sig til døden, også før de subjektivt og objektivt kan betegnes som uafvendeligt døende. (10) Redskabet Advance Care Planning (ACP) indebærer, at der tales om planlægning af den fremtidige behandling, pleje og ønsker for den sidste tid.(11) Med tiltagende funktionstab skifter fokus fra KOL-orienteret livsforlængende behandling til palliativ pleje og der bør i samarbejde med patienten og pårørende tages stilling til ophør af behandling (inklusiv hjemmeilt) uden subjektiv effekt. Sygepleje, fysioterapi, ergoterapi og medicinsk behandling justeres til bedring af den aktuelle livskvalitet på kortere sigt og mindre fokus på eventuelle effekter og bivirkninger på længere sigt. (12) For at sikre tværfagligheden og kvaliteten af indsatsen, kan den palliative indsats tilrettelægges i samarbejde med et 20

88 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -21 af 56 palliativ team med udgående funktion. Fokus på koordinering af tilbud og samarbejde om patientens behov skal ske i tæt samarbejde med almen praksis og primær sektor. Gives oplysning om disse tilbud tidligt allerede i forbindelse med undervisning i rehabiliteringsforløb, vil det givet for mange patienter være lettere at tage imod, når behovet måtte melde sig. 21

89 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -22 af 56 Referencer (1) Manual til individuel rygeafvænning, Kræftens Bekæmpelse: Tobak/Rygestopraadgivere/grundkurser_ til_rygestopraadgivere/manual_ til_individuel_rygeafvaenning.htm (2) Manual til rygeafvænning i grupper, Kræftens Bekæmpelse: Tobak/Rygestopraadgivere/ grundkurser_til_rygestopraadgivere/ Manual_til_rygeafvaenning_i_grupper.htm (3) DSAM s rygestopguide: Rygeafvænning i almen praksis. (4) KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen (5) KOL i almen praksis. Udredning diagnostik, behandling opfølgning, rehabilitering. Klinisk vejledning, Dansk Selskab for Almen Medicin, (under opdatering 2014) (6) National Klinisk Retningslinje for KOL rehabilitering, Sundhedsstyrelsen 2014 (7) COPD Aug;5(4): doi: / COPD as a lung disease with systemic consequences--clinical impact, mechanisms, and potential for early intervention. Decramer M 1, Rennard S, Troosters T, Mapel DW, Giardino N, Mannino D, Wouters E, Sethi S, Cooper CB (8) Patienten med kronisk sygdom selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse. Sundhedsstyrelsen, 2006 (9) Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom, Komiteen for Sundhedsoplysning (10) Palliativ indsats til KOL-patienter; Danmarks Lungeforening og Palliativt Videncenter; Februar

90 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -23 af 56 (11) (12) Harbraken JM, Willems DL, de Kort SJ, Bindels PJ. Health care needs in endstage COPD: a structured litterature review. Patient Edu Cons 2007;

91 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -24 af 56 4 Organisering af indsatsen Forløbsprogrammet for KOL er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom. Den generiske model er bygget op omkring risikostratificering af den kronisk syge og en gradueret indsats på baggrund af denne stratificering. En vigtig del af programmet er en praktisk anvendelig model for stratificering af den kronisk syge med henblik på en gradueret sundhedsfaglig indsats. Modellen for stratificering ved KOL beskrives i afsnit Stratificering ved KOL Alle KOL-patienter skal stratificeres med henblik på allokering til den, på det pågældende tidspunkt, mest hensigtsmæssige forankring af behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke endelig, da tilstanden kan forbedres, Stabiliseres eller forværres. Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser. Stratificeringskriterier er beskrevet i afsnit Stratificeringen anvendes direkte ved planlægningen af den graduerede indsats. Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis, som i hospitalsvæsenet. Der skal være størst mulig konsensus om stratificeringen blandt de involverede behandlere. Som udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen tilbagevendende, som minimumi forbindelse med årskontrollen. Stratificeringen afhænger af værdien af lungefunktionen FEV1 i procent af forventet, graden af åndenød MRC, antallet af eksacerbationer,optræden af indlæggelseskrævende eksacerbationer,men også hypoxi, ernæringsstatus og komorbiditet vægtes i stratificeringen. 4.2 Anbefaling til brug af stratificering Anvendelsen af en stratificeringsmodel som grundlag for en fremtidig kvalitetssikret tværsektoriel indsats over for kroniske sygdomme som KOL kræver: Relevant diagnostik af relevant population Diagnoseregistrering Status over sygdommens sværhedsgrad og komplikationer samt patientens uddannelsesbehov ved debut Stratificering efter risiko og behandlingsbehov Årlig systematisk vurdering af sygdomsstatus og behov for patientuddannelse med efterfølgende fornyet stratificering og justeret behandlingsplan Tværsektorielt tilgængeligt og bruger- venligt system til systematisk registrering af relevante kliniske forløbsdata. Ved KOL er der god sammenhæng mellem, hvilket niveau risikostratificeringen placerer patienten i og behandlingens kompleksitet. 24

92 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -25 af Opsamling og anvendelse af stratificeringsdata Patienter og borgere skal have registreret stratificeringsniveauet for deres kroniske sygdom. Registreringen skal foregå der, hvor stratificeringen fastlægges, dvs. enten på hospitalet eller hos den praktiserende læge. Definitioner af stratificeringsniveauer skal være identiske og entydige for at sikre korrekt registrering. Dette vil sikre mulighed for overførsel af data mellem organisationerne. De registrerede stratificeringsdata kan indgå som en del af de data, der registreres til DR-KOL databasen, på hospitalerne og hos de praktiserende læger til datafangstmodulet. 4.4 Fastlæggelse af minimumstandarder En helt grundlæggende forudsætning for succesfuld implementering af de enkelte forløbsprogrammer for en specifik kronisk sygdom er, at aktørerne på henholdsvis hospitalerne, i kommunerne og hos de praktiserende læger bidrager med den relevante sundhedsfaglige indsats til de personer, som tilhører forløbsprogrammets målgruppe. Et sammenhængende behandlings- og rehabiliteringsforløb af høj kvalitet for den enkelte person med kronisk sygdom er således afhængig af, at alle parter leverer deres del af indsatsen, hvad enten det gælder de sundhedsfaglige tilbud i relation til diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning eller støtte til egenomsorg eller monitorering af kvalitet og effekt med tilhørende opfølgning. I forløbsprogrammet for KOL anbefales følgende prioritering af de sundhedsfaglige indsatser. Således er A den fastlagte minimumsstandard for sundhedsfaglige indsatser til patienter med KOL mens B er indsatser som parterne kan vælge at tilbyde patienter.(jf. nedenstående skema om minimumsstandarder for KOL). I afsnit 4.5 ses en oversigt over placeringen af de enkelte indsatser med udgangspunkt i stratificeringsniveaet. Figur 6 Minimumsstandarder Forløbsprogram for KOL Sundhedsfaglige indsatser A: Minimumsstandard B: Valgfrit Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram A A A Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning A Sygdomsspecifik patientuddannelse A Generel patientuddannelse B Fysisk træning A standardiseret træningsprogram Fysisk træning B ikke standardiseret program Vejledning i forhold til daglige aktiviteter B Ernæringsvejledning B Psykosocial støtte B Opfølgning af patienter med diagnosticeret KOL A 25

93 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -26 af 56 Det forudsættes, at de sundhedsfaglige indsatser følger anbefalingerne i forløbsprogrammet samt at tilbuddene tilrettelægges i henhold til bedste viden og evidens inden for de enkelte indsatsområder. Derudover forpligter de deltagende parter sig til at monitorere de standarder og indikatorer for indsatsens kvalitet, som er fastlagt i forløbsprogrammet, samt til at varetage den tilhørende opfølgning. 26

94 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -27 af 56 Figur 7 Organisering af den graduerede indsat baseret på stratificering: Sundhedsfaglig indsats Stratificeringsniveau Hvor kan indsatsen ligge Koordination Tovholder 1, 2, (3) Almen praksis 3 Speciallæge i lungesygdomme + specialtrænet sygeplejerske Behandling Medicinsk behandling i stabil fase 1, 2, 3 Almen praksis 1, 2, 3 Speciallægepraksis 2, 3 Hospital Medicinsk behandling i akut fase 1, 2, 3 Almen praksis 1, 2, 3 Speciallægepraksis 1, 2, 3 Hospital Behandling af komorbiditet 1, 2, 3 Almen praksis 1, 2, 3 Speciallægepraksis 1, 2, 3 Hospital Behandling med hjemmeilt og forstøverapparat 3 Hospital Udgående sygeplejerske 3 Hospital Information om rygning, fysisk aktivitet og ernæring Rehabilitering Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsforløb 1, 2, 3 Almen praksis 1, 2, 3 Kommune 1, 2, 3 Speciallægepraksis 1, 2, 3 Hospital 1,2 Kommune 2,3 Hospital Rygeafvænning (hold eller individuelt) 1, 2, 3 Kommune 3 Hospital KOL-specifik patientuddannelse 1, 2 Kommune (hold eller individuelt) 1, 2 Almen praksis 3 Hospital Fysisk træning (hold eller individuelt) 1, 2 Kommune 2, 3 Hospital Ernæringsvejledning 1, 2 Kommune 2, 3 Hospital Ergoterapeutisk træning 2, 3 Kommune 2, 3 Hospital Terminal indsats Terminal indsats 3 Almen praksis 3 Kommune 3 Hospital Andre tilbud Patientuddannelse 1, 2, 3 Kommune 1, 2, 3 Patientforeninger Motionshold 1, 2, 3 Kommune 1, 2, 3 Patientforeninger 27

95 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -28 af Tovholder Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten Forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvaret for: 1. At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats 2. At vurdere patientens helbred løbende 3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats 4. At bidrage til fastholdelse af behandlingsmål. Tovholderen skal sikre, at patientens helbred løbende vurderes, og at behandlingen fastlægges i forhold til sygdommens progression, samt at behandlingen er koordineret på tværs af sektorerne. Tovholderen skal følge de anbefalinger til opfølgning og rehabilitering, der er beskrevet i forløbsprogram for KOL. Det er som udgangspunkt patientens praktiserende læge, der har funktionen som tovholder. Den praktiserende læge kan uddelegere dele af opgaven til praksispersonalet. For patienter med fremskreden sygdom, der også følges i hospitalsambulatorium, kan tovholderfunktionen deles mellem den praktiserende læge (generel tovholder) og speciallægen (specialespecifik tovholder). Der indgås i givet fald en konkret aftale mellem den praktiserende læge og speciallægen om varetagelse af funktionen. Det er den praktiserende læge, der tager initiativet. Hvis der indgås aftale om overdragelse af tovholderfunktionen, skal der af aftalen fremgå, hvem der informerer patienten. Den praktiserende læge følger patienten med KOL gennem hele sygdomsforløbet og får dermed en central rolle som tovholder i kraft af sin koordinerende, systematisk opfølgende, proaktive og fastholdende rolle. Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på hospitalet. Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en gennemgående funktion som tovholder, der har kendskab til patienten. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det er i disse perioder særligt vigtigt, at den praktiserende læge løbende bliver orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af elektroniske informationer. 28

96 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -29 af 56 5 Monitorering af kvalitet Kvalitetsmonitorering af forløbsprogrammet for KOL tager afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger i den generiske model for forløbsprogrammer. Ifølge disse anbefalinger bør monitoreringen omfatte: Kliniske resultater Organisatoriske faktorer Patientens oplevelse af forløbet Kvalitetsmonitoreringen pågår på både nationalt og regionalt plan. På nationalt plan anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der ved sygdomme, der som KOL, indgår i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) anvendes de allerede udarbejdede standarder og indikatorer. På regionalt niveau er det i Region Hovedstaden beskrevet i Evaluerings- og analysemodellen, hvordan kvalitetsmonitoreringen fremover skal foregå, bl.a. ved etablering af en Rehabiliteringsdatabase som på sigt kan indgå i DDKM. Et vigtigt udgangspunkt for både DDKM og Evaluerings- og analysemodellen er DR-KOL, som er en del af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). De indikatorer der indrapporteres til DR-KOL er: Ambulante: Lungefunktion: Andel patienter som får malt FEV1 mindst en gang årligt Ernæringstilstand: Andel patienter som får beregnet og registreret BMI mindst en gang årligt Åndenød: Andel patienter som får målt og registreret åndenød med MRC skalaen mindst en gang om året Rygestatus: Andel patienter som bliver forespurgt om og får registreret rygestatus mindst en gang om året Rygning: Andel patienter der er rygere som opfordres til rygestop mindst en gang om året KOL rehabilitering: andel af patienter med MRC-grad >3 som får tilbud om deltagelse i KOL rehabilitering mindst en gang hvert 3. år Inhalationsteknik: andel patienter behandlet med inhalationsmedicin som får tjekket deres inhalationsteknik Indlagte: NIV-behandling: andel patienter indlagt pga. akut eksacerbation, som får NIV behandling under indlæggelsesforløbet Genindlæggelse: andel patienter indlagt pga. akut eksacerbation, som indlægges inden for 30 dage efter udskrivelse Mortalitet: Andel af patienter indlagt pga. akut eksacerbation, som dør inden for 30 dage efter indlæggelse 5.1 Evaluerings- og analysemodellen i Region Hovedstaden Visionerne med Regionens Evaluerings- og analysemodel er at skabe overblik og dermed grundlag for en samlet vurdering af såvel klinisk, organisatoriske og ressourcemæssige behov i forbindelse med regionens løbende implementering og videreudvikling af forløbsprogrammer. Modellen er bygget op omkring to niveauer; det 29

97 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -30 af 56 overordnede populationsbaserede niveau og det patient- og behandlernære sektorniveau som på sigt skal dække den samlede kvalitetsmonitorering af behandlingen af patienter med KOL. Det overordnede populationsoverblik for KOL Det overordnede populationsoverblik beskriver epidemiologien for de store kroniske sygdomme i regionen relateret til demografi og socioøkonomiske faktorer baseret på registerudtræk. Populationsoverblikket præsenteres i Sundhedsprofilen del 2 kroniske sygdomme (2015). Denne omfatter incidens- og prævalenstal for de store kroniske sygdomme. Endvidere planlægges det, at der regelmæssigt vil komme sygdomsspecifikke afrapporteringer på planlægningsområdeniveau, som kan bruges til planlægning af sundhedsindsatser. Det patient- og behandlernære sektorniveau Det patient- og behandlernære sektorniveau evaluerer følgende kvalitetsdimensioner: Den kliniske kvalitet på baggrund af kliniske proces- og resultatdata samt rehabiliteringsdata Den patientoplevede kvalitet på baggrund af generelle og sygdomsspecifikke livskvalitetsmålinger samt resultater fra PACIC 2 spørgeskemaet Forbrug af sundhedsydelser, (relevante for KOL) Herunder ændringer i forbrug over tid for udvalgte organisatoriske ydelser opgjort på omkostninger. Klinisk tværsektoriel rehabiliteringsdatabase I forhold til forløbsprogrammerne er det helt centralt, at der er systematiske data om, hvem der modtager rehabiliteringstilbud, hvem der gennemfører og med hvilket resultat. På den baggrund er den tværsektorielle rehabiliteringsdatabase under udvikling. Der er udviklet indikatorer for rehabiliteringsindsatserne (procesindikatorer om opstart af rehabilitering, type af rehabilitering tilbudt og gennemførsel af rehabiliteringstilbuddene) samt indtastningsflade (under udvikling) og tilhørende database. På sigt vil der også indgå generelle livskvalitetsmålinger. Den patientoplevede kvalitet (PACIC test skemaet) Med udgangspunkt i PACIC testen vil der blive gennemført monitorering af kronisk syge borgeres oplevelse af eget behandlingsforløb. Afrapportering Evaluerings- og analysemodellen for forløbsprogrammer vil fremkomme med en lang række resultater vedrørende forekomsten af de kroniske sygdomme, socio-demografiske data for kronikerpopulationerne, kvaliteten, effekten og forbruget af de samlede sundhedsfaglige ydelser for borgere med kroniske sygdomme i Region Hovedstaden. De første data for KOL- populationen er rapporteret i Fakta-ark til samordningsudvalgene i de fire planlægningsområder. Fakta-arket har ikke fundet sin endelige form og vil fortsat være under løbende udvikling i samarbejde med målgrupperne for Fakta-arket. Målgrupperne for Fakta-arket er de administrative besluttende ledelseslag i regionen, de kliniske beslutningstagere, direktioner i hospitaler og regionens direktion. 2 PACIC (The Patient Assessment Chronic Illness Care) Et spørgeskema til patienter, om deres oplevelser af behandlingsforløb 30

98 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -31 af Evaluering på nationalt niveau (Den Danske Kvalitetsmodel) På Hospitalerne Af Den danske kvalitetsmodel (DDKM) version 2 fremgår det (standard ), at der skal udarbejdes og anvendes kliniske retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper, som er hyppigt forekommende og/eller med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings- pleje- eller rehabiliteringsudfordringer. Som minimum omfattes patientgrupper, der som KOL, monitoreres via databaserne i RKKP. Det er et krav, at der i retningslinjerne indgår mål for kvaliteten af patientbehandlingen, og at hospitalerne indsamler kvantitative data, som belyser opfyldelsesgraden af standarderne. I kvalitetsovervågningen indgår data indrapporteret til RKKP. For KOL indrapporteres til DR-KOL, og der afholdes hvert år et regionalt auditmøde på baggrund af den årsrapport, der udkommer med resultater opgjort for hele landet, for hver region og for hvert hospital. Resultaterne og evt. afledte initiativer følges af ledelsen på de enkelte hospitaler samt sundhedsfagligt råd og af regionsledelsen. I kommunerne I akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen er der ikke udviklet sygdomsspecifikke standarder. Ikke desto mindre omhandler nogle af de kommunale akkrediteringsstandarder forhold, der delvist kan relateres til behandling og/eller pleje af patienter med KOL. I almen praksis I almen praksis vil Den Danske Kvalitetsmodel blive indført som en del af overenskomsten ( ), og akkrediteringerne begynder 1. september De endelige standarder udvælges ud fra, at de skal give direkte mening for den enkelte læges kvalitetsarbejde samt, at dataopsamling via datafangst skal indgå. Standarderne vil foreligge i september

99 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -32 af 56 6 Implementering Implementering er en stor udfordring, og det er derfor helt essentielt for anvendelsen af forløbsprogrammerne, at der arbejdes målrettet med den praktiske implementering af forløbsprogrammet. 6.1 Kultur og ledelse En forudsætning for en succesfuld implementering af forløbsprogrammer er en forankring af implementeringsopgaven i de lokale ledelser. Det er derfor nødvendigt, at ledelser på alle niveauer, der skal være med til at implementere forløbsprogrammer besidder eller opnår viden om kroniske sygdomme. Mellemlederne bør inddrages tidligt i arbejdet med implementering af forløbsprogrammer. For det samlede sundhedsvæsen og dets forskellige organisationer er ledelsens aktive involvering og synlige støtte fundamental for implementering af forløbsprogrammer. Det er vigtigt, at ledelserne erkender og forstår, at der er tale om et paradigmeskift i indsatsen over for den kroniske patient, idet aktørerne ikke længere kun kan fokusere på egen indsats men skal fokusere på den samlede indsats over for patienten. Ledelserne på alle niveauer i kommuner, hospital og almen praksis skal i deres arbejde medtænke det tværsektorielle samarbejde og skabe de nødvendige forudsætninger samt prioritere indsatsen i det daglige kliniske arbejde. Der skal tænkes i tværsektoriel ledelse, hvor opgaven er at løse fælles ledelsesmæssige opgaver i implementeringen af forløbsprogrammer og koordinationen af patientforløb. Den tværsektorielle ledelse udøves dialog- baseret mellem kommuner, hospital og almen praksis og sikrer samordning af den praktiske implementering mellem de enkelte sektorer. Samordningsudvalgene er forum for overordnet drøftelse samt opfølgning på den tværsektorielle ledelse. Den tværsektorielle dialogbaserede ledelse har som grundlæggende forudsætning, at sundhedsvæsenet ser sig selv som en samlet og samarbejdende organisation, der arbejder for at understøtte sammenhængende patientforløb af høj faglig kvalitet. Patienter med langvarige kroniske sygdomme har ofte behov for flere typer faglige indsatser i kommune, almen praksis og hospital, hvorfor det er centralt for både den patientoplevede og den faglige kvalitet, at patientforløbene er integrerede. Ledere i alle sektorer (kommune, hospital, almen praksis) skal derfor samarbejde tværsektorielt omkring implementering af forløbsprogrammerne. Det kan være en ide eksempelvis at indarbejde og synliggøre implementering af forløbsprogrammer i de enkelte organisationers/afdelingers handleplaner. Fælles tværsektoriel uddannelse vil øge kendskabet til hinandens kompetencer og arbejdsopgaver, samt understøtte kulturer, der samarbejder. Nedsættelse af arbejdsgrupper og netværk på tværs af sektorerne vil ligeledes kunne bidrage til skabelsen af en fælles kultur. 6.2 Kompetence og uddannelse Opfyldelse af de sundhedsfaglige anbefalinger i forløbsprogrammet stiller på en række områder krav om nye og specialiserede kompetencer hos de involverede aktører. Det er derfor nødvendigt med en udvikling af det generelle kompetenceniveau i tidlig opsporing, rehabilitering og behandling af kroniske syge samt en større udbredelse af specielle kompetencer. 32

100 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -33 af 56 Der skal endvidere sættes fokus på de sundhedspædagogiske kompetencer, så det sikres, at disse kompetencer er til stede hos relevant personale. Kompetenceudvikling af personale, der varetager de opgaver, der er beskrevet i forløbsprogrammet, vil isoleret set medvirke til at styrke det faglige arbejdsmiljø og herigennem fremme motivation og udvikling. Men arbejdet med forløbsprogrammer stiller, ud over den enkeltes specifikke faglige kompetence, krav om en anderledes tværsektoriel forståelse og tilgang i opgaveløsningen. Især de generelle kompetencer går på tværs af faglighed og sektorer. Det drejer sig blandt andet om viden om betydningen af at have en kronisk sygdom, betydningen af livsstilsintervention og egenomsorg, redskaber til motivering og faglig basisviden om de kroniske sygdomme og deres behandling. Det er således endvidere behov for tværfaglig og tværsektoriel kompetenceudvikling med henblik på at kunne opfylde målet om sammenhængende patientforløb af høj kvalitet. 6.3 Informationssystemer Sundhedsinformationssystemer er et centralt redskab i indsatsen over for patienter med kronisk sygdom. Det er væsentligt for både tidsforbrug og registreringskvalitet, at it-brugerfladen er brugervenlig og imødekommer brugerens behov for funktioner i systemet. Det er grundlæggende, at de kliniske data, der registreres i it-systemerne, er entydige og definerede for at sikre, at data kan anvendes korrekt dels lokalt, men også at de kan overføres til andre aktører i forløbsprogrammet. Et væsentligt element til sikring af sammenhæng i patientforløb er, at relevante informationer overføres mellem organisationerne samt til patienten, således at rette information findes på rette tid og sted. Det er væsentligt, at data kan overføres mellem de enkelte it- systemer både internt i organisationerne, men også mellem organisationerne. 6.4 Evaluering og revision af forløbsprogrammet I sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og regionens 29 kommuner ( ) forventes det, at regionen og kommunerne forpligter sig til at følge og monitorere forløbsprogrammerne på en række proces- og resultatparametre. Det skal bl.a. ske ved, at der udvælges indikatorer for implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne. Endvidere skal der aftales konkrete mål for kvaliteten i tilbuddene og den videre implementering. Det skal ske i samarbejde med indsatserne i Evaluerings- og analysemodellen, herunder Rehabiliteringsdatabasen. Opfølgning af implementeringen Som en del af evalueringen af forløbsprogrammet indgår en løbende opfølgning på implementeringen med udgangspunkt i de fastlagte minimumsstandarder. Det omhandler fx om hvorvidt alle kommuner og hospitaler har et samlet rehabiliteringsprogram til patienter med KOL. Evaluering Der er behov for at følge op på om forløbsprogrammet fungerer efter hensigten og opfylder dets mål i forhold til en tværsektoriel koordination af patientforløb med patienten i centrum, og de klinisk bedst opnåelige resultater. Der er med Evaluerings-og analysemodellen igangsat en evaluering af forløbsprogrammet, og dette skal suppleres med 33

101 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -34 af 56 udvikling af yderligere proces- og resultatindikatorer, der udover implementeringsgraden også beskriver kvaliteten af fx rehabiliteringstilbuddene. Revision Forløbsprogrammet skal som udgangspunkt revideres ved nyopstået viden/vejledninger for så vidt angår de sundhedsfaglige anbefalinger. Forløbsprogrammerne revideres gennemgribende og opdateres hvert 4. år, på baggrund af evalueringen og Sundhedsaftalerne, der ligeledes revideres hvert 4. år. Revision har til formål at sikre, at ny faglig viden og organisatoriske erfaringer med programmet indgår i den videre udvikling af forløbsprogrammet. Endvidere skal det sikre, at programmet fortsat lever op til nationale retningslinjer. Det forventes, at den næste revision af programmet bliver væsentligt mere omfattende end nærværende første reviderede udgave, da næste revision vil omfatte en tilpasning til Sundhedsstyrelsens reviderede generiske model for forløbsprogrammer, herunder den regionale model som Region Hovedstaden udarbejder. Det reviderede program sendes i høring i relevante sundhedsfaglige råd. 34

102 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -35 af 56 BILAG Bilag 1 Fysisk træning Fysisk træning er en hjørnesten i KOL rehabilitering, og det er veldokumenteret at fysisk træning kan forbedre det centrale og perifere kredsløb, øge muskelstyrken og forbedre livskvalitet hos KOL patienten. Lungefunktionen bedres ikke ved fysisk træning, men træning kan via effekt på muskulaturen og den kardio-respiratoriske kondition, medfører et reduceret ventilatorisk krav ved en given submaksimal arbejdsbyrde. Der er sammenhæng mellem tiltagende klinisk sværhedsgrad af KOL og patienternes funktionsniveau, således at en høj sværhedsgrad af KOL hænger sammen med et lavt funktionsniveau. Tiltagende åndenød og angst for at bevæge sig fører til, at patienterne får en meget stillesiddende livsform. Dette fører på længere sigt til dekonditionering og muskelatrofi, som yderligere forværrer åndenøden. Derved opstår en ond cirkel med dårlig kondition, åndenød, angst og social isolation, som de vigtigste komponenter. Den medicinske behandling af KOL er essentiel men langtfra altid tilstrækkelig til at bryde denne onde cirkel. De fleste patienter med svær og meget svær KOL, og som er i en optimal medicinsk behandling, oplever betydelig åndenød ved fysisk anstrengelse. Fysisk træning kan være med til at bryde denne nedadgående spiral. Det er evident, at fysisk træning som en del af KOL rehabilitering har en positiv effekter på træningskapaciteten, åndenød, udholdenhed, funktionsniveau og livskvalitet (1-3), som ligeledes synes at kunne reducere indlæggelsesdage og måske reducere mortaliteten. Effekt på indlæggelsesdage og mortalitet er ikke entydig og overbevisende, hvorfor der er behov for yderligere forskning på dette område. Træningsanbefalinger for KOL rehabilitering Nedenstående anbefalinger vedrørende træningsmodaliteter præsenteres som et udtryk for, hvilke træningsformer der er anvendt i videnskabelige træningsstudier, og således danner evidensgrundlaget for anbefalingen af superviseret træning til patienter med KOL. Det gælder både, hvad angår træningsfrekvens og perioder. Det er derfor ikke muligt at give en eksakt anbefaling. Samtidig bør det påpeges, at anbefalingerne er vejledende og altid bør tilpasses den enkelte person med KOL, hvad angår sværhedsgrad, funktionsniveau, komorbiditet og motivation. Frekvens og varighed Et superviseret træningsforløb til personer med KOL bør optimalt indeholde træning 3 gange/uge under supervision mhp. at opnå højest mulige deltagelse og deraf størst forventelige effekt (1, 2, 3). Som minimum skal et superviseret træningsforløb indeholde træning 2 gange/uge under supervision, og kombineres med hjemmetræningsprogram (1, 2, 3). Træning 1 gang/ uge under supervision er utilstrækkeligt (1, 2,3), og evidensgrundlaget for superviseret træning af patienter med KOL er baseret på studier med træningssessioner 2-3 gange/uge under supervision. Blandt de internationale respirationsselskaber er der enighed om, at jo længere træningsperioder desto større effekt (1, 2, 3). Der er ikke entydigt evidensgrundlag for eksakte varigheds rekommandationer (1, 2, 3, 4). I National Klinisk Retningslinje for rehabilitering af KOL patienter, Sundhedsstyrelsen 2014 angives det som god klinisk praksis, at rehabiliteringsprogrammer indeholdende superviseret træning har en varighed af 8-12 uger (4). 35

103 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -36 af 56 Aerob træning/ konditionstræning Det anbefales at gennemføre superviseret aerob træning minutter, 2-3 gange/uge i 8-12 uger (1, 2, 3, 4, 5, 6). Træningsintensiteten skal altid afhænge af en individuel klinisk vurdering, men skal som udgangspunkt have en intensitet svarende til 60-80% af peak watt load, uanset sværhedsgrad af KOL (2, 3, 5, 6, 7). Træningsintensitet under eksacerbation kan have en intensitet svarende til 40-70% af watt peak load uanset sværhedsgrad af KOL (6). Læs mere i afsnittet - træning under eksacerbation. Aerob træning kan udføres som enten kontinuerlig- eller intervaltræning. Kontinuerlig- og intervaltræning har ligeværdig effekt på hhv. maksimal iltoptagelse, maksimal arbejdskapacitet og funktionel kapacitet (1, 2, 3, 7). Intervaltræning anbefales særligt anvendt til person med KOL, hvor optimal kontinuerligt udført aerob træning ikke kan fastholdes sfa. dyspnø (2, 3, 7). Aerob træning kan gennemføres på træningsudstyr så som: cykler, romaskiner, crosstrainer, gangbånd, trapper, eller ved alm. kropsøvelser så som step, gang, lunt, løb, armsving m.v. Øvelserne bør optimalt fokuseres på både over og underekstremiteter. Hos personer der hæmmes af dyspnø og/el hypoxi, kan der med fordel trænes mindre og/eller færre muskelgrupper, men med samme intensitet som anført ovenfor. Monitorering og intensitetssætning af aerob træning gøres mest effektivt ved systematisk brug af watt-belastning evt. kombineret med pulsmonitorering. Benyttelse af BORG CR-10 skalaen kan benyttes som supplement. I daglig praksis kan BORG CR-10 oftest ses anvendt, mens anvendelse af watt belastning og pulsmonitorering kræver specifikt træningsudstyr og kendskab til anvendelse heraf. Styrketræning Det anbefales at gennemføre superviseret styrketræning minutter, 2-3 gange/uge i 8-12 uger (1, 2, 3, 4, 5, 6). Træningsintensiteten skal altid afhænge af en individuel klinisk vurdering, men skal som udgangspunkt have en intensitet svarende 15-8 repetitioner (60-80% af 1RM) uanset sværhedsgrad af KOL (2, 3, 5, 6, 8, 9). Belastningen bør øges med 5-10% hver 2. til 4. uge. Træningsintensitet under eksacerbation bør have en intensitet på repetitioner svarende til 40-70% af 1RM uanset sværhedsgrad af KOL (6). ). Læs mere i afsnittet - træning under eksacerbation. Styrketræning kan gennemføres på træningsudstyr så som: styrketræningsmaskiner, håndvægte, vægtmachette, vægtveste elastikker eller ved alm. kropsøvelser så som rejse-sætte-sig, step, armbevægelser med modstand ex. elastikker, vandflasker m.v. Hos personer der hæmmes af dyspnø, hypoxi, kan der med fordel trænes mindre og/eller færre muskelgrupper, men med samme intensitet som anført ovenfor. Monitorering og intensitetssætning af styrketræning gøres mest effektivt ved systematisk brug af Repetitions maksimum princippet (RM-princippet). I daglig praksis anvendes RM-princippet, hvis der bruges udstyr med kilo eller pund belastning. Aerob træning, styrketræning eller begge? 36

104 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -37 af 56 Internationale guidelines anbefaler kombineret aerob- og styrketræning. Rationalet bag denne anbefaling beror på, at aerob træning har størst effekt på maksimal iltoptagelse og arbejdskapacitet, moderat effekt på funktionel kapacitet og minimal effekt på muskelstyrke, mens styrketræning har størst effekt på muskelstyrke og funktionel kapacitet, moderat effekt på arbejdskapacitet og ingen påvist effekt på maksimal iltoptagelse (2, 3, 6, 8, 10, 11). Sundhedsstyrelsen konkluderer i deres nationale kliniske retningslinje for rehabilitering til personer med KOL fra 2014, baseret på nye gennemførte metaanalyser, at der formentlig ikke er væsentlig forskel på hhv. aerob træning og styrketræning på livskvalitet, gangkapacitet, maksimal iltoptagelse og ADL, hvis kun en af de to interventioner anvendes (4). Sundhedsstyrelsen anbefaler at overveje kombineret aerob- og styrketræning, da der synes at tilkomme en øget muskelstyrke ved kombineret træning sammenlignet med traditionel aerob træning alene hos personer med KOL (4). Tilrettelæggelse af kombineret eller monomodal træningsintervention skal i praksis ske ud fra ovenstående anbefalinger. Vægtningen er således individuel og skal baseres på en vurdering af den enkelte patient. Lavintensitets- og funktionel træning På foreliggende evidens er der ikke grundlag for at anbefale lavintensitets træning. Således kan isoleret lavintensitetstræning ikke anbefales til patienter med KOL (12, 13). Der er ikke evidens for at anbefale isoleret funktionstræning. I internationale guidelines anbefales det at inkludere funktionelle øvelser som delelementer i aerob- og styrketræning. Således foreslås det, at øvelser ex. ligner dagligdagsaktiviteter som fx rejse-sætte, trappegang, løfte/flytte genstande, men med samme intensitet som anført tidligere (2, 3). Træningsanbefalinger under indlæggelse og ved eksacerbation Der eksisterer ingen specifikke anbefalinger for valg af træningsmodaliteter eller intensitet i forbindelse med indlæggelse og træning under eksacerbation (2, 3). Det anbefales at superviseret træning under indlæggelse påbegyndes tidligt og kan indeholde både aerob- og styrketræning, herunder også funktionsøvelser i form af alm. gangtræning (2, 3, 6, 9). Under indlæggelse bør træningen foregå dagligt, og efter udskrivelse 2-3 gange/uge. Varighed af session vurderes ud fra individuel vurdering, men bør vare fra minutter stigende med remission af eksacerbation og efter udskrivelse fra hospital. Intensiteten i studier, der har undersøgt tidlig intervention, har varieret fra % af maksimal gangkapacitet ved aerob træning, og intensitet med repetitioner (40-70% a 1RM) ved styrketræning (6). I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af patienter med KOL fra 2014, gives der en stærk anbefaling for, at patienter efter indlæggelse med en KOL eksacerbation påbegynder et rehabiliteringsprogram indeholdende superviseret træning indenfor 4 uger efter indtrædelse af eksacerbation (4). Den superviserede træning bør indeholde ovenfor stående anbefalinger i og udenfor eksacerbation. Patienter med hjemmeilt træner også med ilttilskud. Der har tidligere været præcedens for at patienter, som ikke opfylder kriterierne for hjemmeilt, men som desaturerer ved anstrengelse (SaO2 < 88%) kan tilbydes ilt under fysisk træning. Imidlertid viser et nyligt Cochrane review, at der kun ses forbedringer i patienternes fornemmelse af åndenød ved brug af ilt ved træning, mens der ikke er fundet øget træningskapacitet eller nedsat dødelighed. Således kan ilttilskud ved rehabilitering generelt ikke anbefales til patienter, som kun desaturerer i forbindelse med 37

105 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -38 af 56 anstrengelse (14, 15). Respirationstræning Diafragma har hos patienter med KOL tilpasset sig sygdommen ved et forbedret bevægemønster og mindre udtrætning. På trods af dette ses ofte nedsat respirationsmuskelstyrke og udholdenhed, som kan medføre hypercapni, dyspnø, natlig desaturation og nedsat gangdistance (16). Respirationstræning omfatter forskellige teknikker, som har til formål at forbedre pulmonal ventilation og gasudveksling, forbedre styrke- og udholdenhed af respirationsmuskulaturen samt mindske dyspnø. Kropsposition Der er ikke fundet evidens for at bestemte kropspositioner kan afhjælpe patientens respirationsarbejde. Der er dog klinisk erfaring for, at alle fremadlænede stillinger med støtte til armene letter respirationsarbejdet og reducerer dyspnø hos patienten med KOL. Støtte på armene giver fiksation for de accessoriske respirationsmuskler og afhjælper derved deres muskelarbejder. Internationale og nationale guidelines anbefaler ovenstående i kombination med PLB for at afhjælpe dyspnø (9,17,18). Pursed Lip Breathing (PLB) PLB er en enkel vejrtrækningsteknik, som udføres ved at inspirere igennem næsen i et par sekunder for herefter at ekspirere med let åbne og spidsede læber ca. 4 gange længere end inspiration. Eksisterende evidens er ikke entydig (21, 22, 23, 24), hvad angår effekt på måleparametre som eksempelvis dyspnø og ilt-saturation. På baggrund af klinisk erfaring anbefales det dog at benytte PLB i forbindelse med aktivitet og træning for at mindske dyspnø (17,18). Inspirationsmuskeltræning (IMT) Formålet med IMT er at forbedre kontraktionsstyrken, udholdenhed og hastighed i respirationsmuskulaturen. IMT som supplement til træning forbedrer arbejdskapacitet sammenlignet med træning alene (19), og synes at have bedst effekt samt give klinisk relevant udbytte hos patienter med nedsat respiratorisk muskelstyrke (20). Internationale guidelines anbefaler IMT i kombination med træning hos patienter med inspiratorisk muskelsvaghed eller patienter, som ikke er i stand til at deltage i et træningsprogram (2,3). IMT-træningen bør foregå minutter, 1-2 gange dagligt, 3-5 dage/uge i mindst 5 uger. Træningstiden skal være kort i begyndelsen 3-5 minutter og progrediere til 15 minutter 2 gange dagligt eller 30 minutter. 1 gang dagligt 4-6 dage ugentligt med en træningsintensitet på mindst 30 % af PI max stigende til 70 % af PI max. Absolutte individuelle hensyn For at få fuldt udbytte af træningen og for at undgå, at træningen udgør en risikomoment for patienten, skal den henvisende læge sikre at: Patienten ikke har væsentlige sygdomme i bevægeapparatet, betydende sensoriske- eller motoriske handicaps eller udtalt svimmelhed, som begrænser funktionsniveauet i så stor en grad, at det er bevægeapparatet og ikke åndenød, som er den limiterende faktor. Patienten ikke har ustabil angina pectoris, hæmodynamisk betydende aortaklapstenose, på grund af risiko for hjerteiskæmi og besvimelser, eller aorta aneurisme. Patienten ikke har dominerende komorbiditet, ex. - pulmonal hypertension, senfølger fra diabetes, cancer, aktiv reumatoid artrit m.v., som bør behandles/stabiliseres først Patienten ikke har demens eller anden kognitiv dysfunktion og/eller sygdom. 38

106 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -39 af 56 Patienten ikke har terminal malign sygdom. Permanent iltbehandling er ikke en hindring for deltagelse i et KOL-rehabiliteringsprogram, men træningen af disse patienter bør finde sted, hvor ilt behandling kan håndteres og imødekommes og hvor der kan tilrettelægges individuelt træningsforløb i forhold til den aktuelle funktionstilstand. Krav til fysiske rammer De fysiske rammer for træningen omfatter lokaler, træningsinstrumenter (f.eks. motionscykler, benpres, gangbånd eller gangareal), monitoreringsudstyr (saturationsmålere), forskellige træningshjælpemidler og itudstyr eller en eller anden form for træningsdagbog/skema til registrering af patienternes resultater. Der skal ydermere være mulighed for ilttilskud, hvis der trænes med patienter med behov for ilttilskud under træningen. Der er ingen specifikke krav til træningsudstyr i forhold til at gennemføre de bekrevne træningsanbefalinger. Jo større udvalg af udstyr, des flere valgmuligheder eksisterer der. Fordelen ved at anvende træningsmaskiner/ - cykler som en del af træningsindsatsen er, at man meget præcist kan bestemme og monitorere træningsintensitet og belastning. Videre er risikoen for skader under høj intensitet mindre i træningsmaskiner, da bevægelserne er styret i bestemte bevægemønstre. Mængden af udstyr, bør tilpasses holdstørrelse under hensynstagen til kvalitet og intensitet i træningen. Træningslokalet skal være tilpasset holdstørrelse, brand- og sikkerhedsregler samt lovgivning for bestemmelser vedrørende arbejdsmiljø. Jo mere plads (m²), desto flere muligheder for øvelser og desto større hensyn til den enkelte patient med KOL. Læs evt. mere om fysiske rammer i Region H; Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2 diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom. ( Personalets kompetencer Krav til personale For at kunne tilrettelægge og supervisere et fysisk træningsprogram for patienter med KOL kræves viden og uddannelse om KOL sygdommen (til patogenese, symptomer, behandlingsmetoder og komorbiditet), behandling af KOL herunder træning som behandling af KOL, samt pædagogiske kompetencer til organisering og formidling af et superviseret fysisk træningsprogram. Personalet skal løbende holde sig opdateret på sygdommen KOL, evt. ved efteruddannelse og supervision. Kompetencer: Viden og uddannelse om sygdommen KOL Viden og kendskab om behandling af KOL Viden og kendskab om pædagogiske værktøjer Viden og uddannelse i træningsmodaliteter anbefalet og anvendt til patienter med KOL. Viden og uddannelse i brug af ilt behandling (afhænger af ansættelsessted). Viden og uddannelse i lungefysioterapi (afhænger af ansættelsessted) For at tilrettelægge individuel tilpasset træning som er i overensstemmelse med nationale og internationale anbefalinger 39

107 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -40 af 56 samt tager hensyn til patientens initiale fysiske form, kræves der brug af målemetoder og kendskab til teknikker, hvorved man kan: 1. Kende til diagnosticering og klassifikation af KOL. 2. Objektiv vurdere den fysiske arbejdsevne (kondition), med henblik på at kunne fastsætte den anbefalede træningsintensitet. Dette kan gøres ved hjælp af standardiserede gangtest fx 6-minutters gangtest eller Shuttle Walk Test 3. Måle åndenød ved hjælp af Borg skala eller et lignende instrument. 4. Måle helbredsbetingede livskvalitet med henblik på monitorering af effekt, f.eks. CAT. 5. instruere i og have god t kendskab til forskellige respirationsteknikker og sekretløsnende teknikker, f.eks. PLB, IMT, PEP. 6. Instruere i korrekt anvendelse af inhalationsmedicin. Træningsprogram Tabellerne nedenfor viser nogle forslag til træningsprogram baseret på sessioner af 60 minutters varighed. Type træning Forslag til udførelse Intensitetsbestemmelse Opvarmning (max. 10 min.). Sving, spark, slag, gang, løb, cykling, boldspil, fartlege og cirkeltræning, cykel, løbebånd eller cross-trainer. Pulsmonitorering, Borg CR-10 >2,5 Aerob træning (20 min.). Cykel, løbebånd, cross-trainer. Alternativt: Stafet, cirkeltræning. Pulsmonitorering, Borg CR-10 >5 Regelmæssig progression. Styrketræning (20 min.). Benpres, horisontal bryst-pres, knæstræk, lateral pull-down/ lowrow og skulderpres. Alternativt: Vægtveste, håndvægte, elastikker, vægtmanchetter. Repetitioner på 8-12 RM til udmattelse, dvs. den 13. gentagelse ikke er fysisk mulig at gennemføre. Regelmæssig progression. Vejrtrækningsøvelser (10 min.). Pursed lip breathe (PLB). Inspiratorisk muskeltræning (IMT) (se indikation i afsnittet om PLB). PLB: Kvalitativ vurdering af respirationsteknikker. IMT: modstand på % af PI max Ved længere sessioner kan der indlægges træningselementer på gulv, hvor øvelsesvalg og sværhedsgrad tilpasses 40

108 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -41 af 56 individuelt. Type træning Forslag til udførelse Intensitetsbestemmelse Gulvøvelser (max. 10 min.) Squat Fremfald Hælhævninger Armstrækninger Bækkenløft Sideliggende bækkenløft Bugmuskeløvelse Ryg ekstension Bækkenbundsøvelser. Puls monitorering Antal repetitioner Borg CR-10 >2,5 I det præsenterede træningsprogram er det ikke taget højde for samtale om og fokus på fastholdelse og fortsat træning efter endt intervention. Denne del er et væsentligt tiltag jf. fastholdelse, hvor sessioner af mere end 60 minutter kan være oplagt. Oplagte temaer i samtalen om fokus og fastholdelse kan dreje sig om fordele og barrierer ved motion og træning, gode oplevelse med motion, hverdagsmotion, træning i udemiljøet. Samtale om fastholdelse ligger udover de 60 minutters effektiv træning Stratificering af fysisk træning til patienter med KOL Patienter i kategori A (niveau 1)bør opfordres til at dyrke motion; f.eks. gå ture, cykle, gå stavgang og deltage i andre aktiviteter, hvor store muskelgrupper aktiveres. Det er som regel ikke nødvendigt at tilbyde superviseret træning til denne patientgruppe. Patienter i kategori B (niveau 2) (MRC 3) bør tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning som led i et rehabiliteringsprogram. Patienter i kategori C (Niveau 2) med lavt fysisk aktivitetsniveau eller tegn på muskeldepletion bør tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning som led i et rehabiliteringsprogram. Patienter i kategori D (Niveau 3) (MRC 3) bør tilbydes individuelt tilrettelagt fysisk træning som led i et rehabiliteringsprogram, Patienter, der har været indlagt med en KOL-eksacerbation bør henvises til et KOL-rehabiliteringsprogram, der påbegyndes indenfor 4 uger efter eksacerbation. 41

109 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -42 af 56 Undervisning Patientuddannelsen er en vigtig del af KOL rehabilitering (3). Sundhedsstyrelsen finder et evidensgrundlag af lav kvalitet for gruppebaseret patientuddannelse ift. livskvalitet, men anbefaler at man tilbyder gruppebaseret struktureret patientuddannelse i forbindelse med et KOL rehabiliteringsprogram (4). Overordnet har patientundervisningen i KOL rehabilitering til formål at give patienten viden om sygdommen og sygdomsforebyggelse, således at patienten får en forståelse for sygdommens symptomer og behandlingsmuligheder (3,4). Information og viden om sygdommen formidles således at der ikke skabes unødig angst eller bekymringer. Patientens mulighed for at håndtere sygdommen optimeres i samråd med sundhedspersonalet, og vil give patienten mulighed for at indøve færdigheder gennem aktiv læring (4). Patientuddannelsen i relation til træning har til formål at sikre, at patienterne og deres pårørende erhverver teoretisk viden om fysisk aktivitet i relation til KOL samt medvirke til håndtering af sygdommens symptomer ved fysisk aktivitet. Patientens erfaringer inddrages i undervisningen og paralleller kan med fordel trækkes til hverdags- og træningssituationer, og det vil ligeledes være relevant at indøve færdigheder og teknikker i den fysiske træning. Forslag til emner i patientuddannelsen i relation til bl.a. fysisk træning: Anatomi og fysiologi ved KOL Respirationsteknikker, sekretmobilisering, stødteknikker Håndtering af åndenød og angst Hvilestillinger og energiforbrug KOL og sex Fysisk aktivitet og træning (træningsfysiologi) Vedligeholdende træning, hjemmetræningsprogram, motivation for fastholdelse Info om kommunale motionsvejledere Info om patientforeninger incl. lokale afdelinger Nedenstående er undervisningsmateriale udarbejdet i Region Hovedstaden, men der findes ligeledes undervisningsmateriale hos patientforeninger (eks. lungeforeninger, Stenos værktøjskasse). Patient pjece; (se bilag 6) Sygdomsspecifik patientundervisning; Rapport om sygdomsspecifikke patientuddannelse for KOL incl. undervisnings slides Fastholdelse af træning Erfaring og undersøgelser viser, at træning i forbindelse med et KOL-rehabiliteringsforløb virker, så længe den superviseres. Samtidig viser erfaring og undersøgelser også, at mange patienter med KOL ikke formår at fastholde selvtræning i tilstrækkelig grad, og mange patienter med KOL falder derfor tilbage mod udgangspunktet i løbet af 6-12 måneder efter endt træning i et KOL-rehabiliteringsforløb. Fastholdelse bør derfor være en hjørnesten for sig selv i den 42

110 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -43 af 56 superviserede KOL-rehabilitering. Fastholdelsesprocessen bør iværksættes med det samme et træningsforløb påbegyndes, dette kan ex. understreges ved at give gentagen information om, at det kommende rehabiliteringsforløb blot er en begyndelse på et mere langstrakt træningsforløb, og forbedringerne vil være mærkbare langt efter aktuelle rehabiliteringsforløb, hvis træningen fortsættes. Samtale om motivation og fastholdelse, dvs. aktivitets- og træningsformer, den enkelte patient med KOL kan forestille sig at fortsætte med, bør derfor vendes på gruppe - og evt. individ niveau på uge basis. Formen i denne formidling kan ex, gøres med det pædagogiske redskab Motiverende samtale i grupper eller Værkstøjskassen fra Steno diabetes center. Prøve timer ude i foreningslivet bør iværksættes i det omfang tilbuddene eksisterer, og det er forsvarligt for den enkelte patient med KOL. Særligt i kommunalt regi men også i hospitals regi bør dette initiativ vægtes højt. Der eksisterer i flere kommuner hjemmesider med motions lister, ligesom flere kommuner har ansat motionsvejleder til at afsøge, vejlede og supervisere til fortsættende træningstilbud ( se links nedenfor). Der bør registreres på evt. prøve timer ligesom fortsættende træning bør omtales i afsluttende træningsepikriser, genoptræningsplaner m.v. Motionslister i Region H og kommuner under Region H: spx Markører for god klinisk praksis i fysisk træning af patienter med KOL 1. At programmet indeholder individuelt doseret fysisk træning. 2. At programmet indeholder mindst 2 superviserede sessioner samt 1 u-superviseret hjemmetræning om ugen i 8-12 uger samt opfordring til efterfølgende vedligeholdelsestræning. 3. At der foretages en funktionsniveaumåling (gangtest) før og efter gennemførelsen af programmet. 4. At man monitorerer kvaliteten af programmet ved at registrere patienternes fremmøde, frafald fra programmet og patienttilfredshed. 5. At personalet er opmærksomme på uhensigtsmæssigt vægttab under træningsforløbet, evt. i samråd med diætist 6. At personalet er trænet i akut genoplivning, og at der er mulighed for at give iltbehandling. Litteratur: (1)Beauchamp MK, Janaudis-Ferreira T, Goldstein RS, Brooks D. Optimal duration of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease - a systematic review. Chron Respir Dis. 2011;8:

111 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -44 af 56 (2)Spruit MA, Singh S et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013: 188(8): (3)Bolton C, Bevan-Smith EF et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thora 2013, 68 suppl 2: (4)National Klinisk Retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL. Sundhedsstyrelsen (5)Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD (6)Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD (7)Zainuldin R, Mackey MG, Alison JA. Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD (8)O'Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. Progressive resistance exercise improves muscle strength and may improve elements of performance of daily activities for people with COPD: a systematic review. Chest. 2009;136: (9)Langer D, Hendriks E, Burtin C, Probst V, van der Schans C, Paterson W, Verhoef-de Wijk M, Straver R, Klaassen M, Troosters T, Decramer M, Ninane V, Delguste P, Muris J, Gosselink R. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clin Rehabil. 2009;23: (10)Vonbank K, Strasser B, Mondrzyk J, Marzluf BA, Richter B, Losch S, Nell H, Petkov V, Haber P. Strength training increases maximum working capacity in patients with COPD--randomized clinical trial comparing three training modalities. Respir Med. 2012;106: (11)GOLD Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update

112 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -45 af 56 (12)Sugawara K, Takahashi H, Kasai C, Kiyokawa N, Watanabe T, Fujii S, Kashiwagura T, Honma M, Satake M, Shioya T. Effects of nutritional supplementation combined with low-intensity exercise in malnourished patients with COPD. Respir Med. 2010;104: (13)Probst VS, Kovelis D, Hernandes NA, Camillo CA, Cavalheri V, Pitta F. Effects of 2 exercise training programs on physical activity in daily life in patients with COPD. Respir Care ;56: (14) Cochrane Database Syst Rev Jun 24;6:CD doi: / CD pub2. (15) Ambulatory oxygen for people with chronic obstructive pulmonary disease who are not hypoxaemic at rest. Ameer F1, Carson KV, Usmani ZA, Smith BJ. (16)Geddes, E. L., K. O'Brien, W. D. Reid, D. Brooks, and J. Crowe Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med 102: (17)Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Danske Fysioterapeuter 2009 (18)Bekkering GE, Hendriks HJM, Chadwick-Straver et al. Clinical practice guideline for physical therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. KNGF- guidelines for physical therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Royal Dutch Socielty for Physical Therapy. KNGF 2003 (19)Wanke, T., D. Formanek, H. Lahrmann, H. Brath, M. Wild, C. Wagner, and H. Zwick Effects of combined inspiratory muscle and cycle ergometer training on exercise performance in patients with COPD. Eur Respir J 7: (20)Gosselink, R., Vos. J. De, S. P. van den Heuvel, J. Segers, M. Decramer, and G. Kwakkel Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J 37: (21)Collins EG, Fehr L, Bammert C, O Connell S, Laghi F, Hanson K, Hagarty E, Langbein WE, Effect of ventilationfeedback training on endurance and perceived breathlessness during constant work-rate leg-cycle exercise in patients with COPD. J Rehabil Res Dev Sep-Oct;40(5 Suppl 2): (22)Garrod R, Dallimore K, Cook J, Davies V, Quade K. An evaluation of the acute impact of pursed lips breathing on walking distance in nonspontaneous pursed lips breathing chronic obstructive pulmonary disease patients. Chron Respir Dis. 2005;2(2): (23)Faager G, Stâhle A, Larsen FF. Influence of spontaneous pursed lips breathing on walking endurance and oxygen saturation in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Clin Rehabil Aug;22(8): doi: / (24)Spahija J, de Marchie M, Grassino A. Effects of imposed pursed-lips breathing on respiratory mechanics and dyspnea at rest and during exercise in COPD. Chest Aug;128(2):

113 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -46 af 56 Bilag 2 Ergoterapi Træning og udvikling af handlekompetence i forhold til de daglige aktiviteter Rationale for træning og udvikling af handlekompetence i forhold til de daglige aktiviteter Patienter med KOL oplever dagligt vejrtrækningsproblemer, træthed og energitab, hvilket har indflydelse på det samlede daglige aktivitetsmønster. De daglige aktiviteter opleves som vanskelige at overskue og mange af patienterne oplever stressreaktioner i dagligdagen, stressreaktioner der igen kan medføre vejrtrækningsproblemer, hvilket gør patienterne utrygge og angste. Der er således risiko for, at der sker en reducering af væsentlige daglige aktiviteter, hvilket kan medføre øget fysisk og psykisk passivitet og nedsat oplevelse af livskvalitet. Daglige aktiviteter Aktivitetsudøvelse er evnen til at vælge, organisere og på tilfredsstillende måde at udføre meningsfulde aktiviteter, der er kulturelt defineret og passende for alderen, med henblik på at klare sig selv, nyde tilværelsen og bidrage til samfundets sociale og økonomiske struktur. De daglige aktiviteter omfatter såvel P-ADL aktiviteter som I-ADL aktiviteter, såsom fritidsaktiviteter og arbejde. Der er ligeledes fokus på de omgivelsesmæssige faktorer, der har indflydelse på aktivitetsudøvelsen, blandt andet bolig herunder indeklima, nærmiljø og socialt netværk. Målet er at fremme patienternes mulighed for at indgå i deres omgivelser og mestre de daglige aktiviteter, patienten synes er vigtige. Strategier og metoder skal tilrettelægges under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad. Sværhedsgrad Med en viden om den tiltagende kliniske sværhedsgrad af KOL, handler træning i hverdagslivets aktiviteter om at finde kompenserende strategier og metoder, herunder anvendelse af energibesparende principper, således at borgeren fastholder sit fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau og dermed udsætter den stillesiddende livsform på grund af angst i forbindelse med åndenød, dvs. får brudt den onde cirkel. Tidlig opsporing af KOL er en væsentlig indsats i denne sammen- hæng. Valg af strategier og metoder i forhold til hverdagslivets aktiviteter set i forhold til de forskellige sværhedsgrader af sygdommen: For patienter, der endnu ikke er belastede af åndenød og nedsat funktionsniveau: Her handler indsatsen i høj grad om at fastholde de aktiviteter i hjemmet, der involverer de store muskelgrupper fx vaske og hænge tøj op, støvsuge (specielt filter på støvsugeren), havearbejde (fx gøre jorden våd, så det ikke støver), leg med børn lære at det ikke gør noget, at man bliver forpustet i konkrete aktivitetssituationer. Desuden handler det om at fastholde arbejdslivet gennem rådgivning/ vejledning i fx hensigtsmæssig indretning af arbejdspladsen/tilrettelæggelse af arbejdet ud fra energibesparende principper og teknikker. For patienter, der er fysisk svækkede af deres KOL: Her handler indsatsen om at lære kompenserende strategier og metoder fx tage bad (undgå forstøvning af vandet ved at slukke for vandet ved indsæbning), små håndklæder i stedet for store, fx påklædning (nye strategier sidde i stedet for at stå), fx madlavning (nye strategier stege i ovn i stedet for at stege på pande herved undgås os), 46

114 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -47 af 56 bilkørsel (overvejelser om ilt ved bilkørsel, selvom borgeren ikke har behov for ilt i andre situationer, metoder til at lette indog udstigning af bil), forflytninger ud fra energibesparende principper, rådgivning og vejledning til pårørende. For patienter, der er invaliderede af KOL: Her er fokus hvilestillinger, lejring, tryksårsforebyggelse, generel aflastning, forflytninger, rådgivning og vejledning af pårørende. Træning i hverdagslivets aktiviteter tager udgangspunkt i den enkelte borgers valg af aktiviteter, hvorfor det nødvendigvis må være individuelt tilrettelagte forløb i forhold til funktionsniveau ved progression af sygdommen. Rådgivning og vejledning i overordnede kompenserende strategier og metoder, herunder energisparende principper kan meget relevant ydes i forbindelse med patientuddannelsen. Afdækning af aktivitetsproblemer COPM (Canadian Occupational Performance Measure) kan anvendes i forbindelse med afdækning af de aktivitetsproblemer, patienten oplever i det daglige. Ud fra resultaterne af COPM, udarbejdes en aktivitetsorienteret målsætning for rehabiliteringen i samarbejde med patienten. AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) er et observationsredskab, der anvendes til at vurdere kvaliteten af personers udførelse af dagligdagsaktiviteter. Kvaliteten af personens aktivitetsudførelse vurderes ved at måle på graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder. OSA (Occupational Self Assessement) er et selvvurderingsredskab til kortlægning af klientens vurdering af aktivitetskompetencer, værdier og prioriteringer. Ergonomi og praktisk arbejdsteknik Instruktion og vejledning i hensigtsmæssig udøvelse af daglige aktiviteter for at undgå udmattelse, således at patienterne oplever, at de får overskud til de aktiviteter, der er meningsfulde for den enkelte og derved får en følelse af at mestre hverdagen. (4) Metoder til strukturering og energibesparende udførelse af daglige aktiviteter, fritidsaktiviteter herunder rejse- aktiviteter samt evt. arbejdsaktiviteter Strukturering og prioritering af aktiviteter i forhold til patientens samlede fysiske og psykiske aktivitetsformåen. Planlægning af pauser i løbet af dagen. Implementering af vejrtrækningsteknikker i forbindelse med udøvelse af daglige aktiviteter. Hjælpemiddelformidling, vejledning i brug af hjælpemidler Instruktion og vejledning i hensigtsmæssig brug af hjælpemidler i forbindelse med udøvelse af daglige aktiviteter. (1) Out-patient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. K.E. Bendstrup, J. Ingemann Jensen, S. Holm, B. Bengtsson. European Respiratory Journal 1997; 10: (2) Aronsson, B, Bodén, C., Perk, 47

115 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -48 af 56 J. & Torstensson, O. The role of occupational therapy in pulmonary rehabilitation. Branick, L. (2003) Integrating the Principles of Energy Conservation During Everyday activities. Caring Magazine, 30. januar (3) Skumlien, S., Hagelund, T., Bjørtuft, Ø. & Ryg M. S. (2004) A field test of funktional status as performance of activities of daily living in COPD patients. Respiratory Medicine, 4. november (4) Vatn, L. (2005) KOLS-pasienter og endring av aktivitet i dagliglivet Energisparing i praksis. Ergoterapeuten 8. maj Øvrige referencer Rashbaum, Ira, MD and Whyte, Nancy, OTR/L, (1996), Occupational Therapy in Pulmonary Rehabilitation. Energy Conservation and Work Simplifi- cation Techniques. Phycical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, Volume 7, number 3. Branick, LIsa. (2003). Integrating the principles of Energy Conservation During Everyday Activities. Caring Magazine, January. Chan, Sam Chi Chan (2004). Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Engagement in Occupation. AJOT, Volume 58, Number 4. Derudover er der en række artikler fra det norske Ergoterapeuten: Boge, Merethe (2007). Effekt av rehabilitering for personer med KOLS i forhold til utførelse av og tilfredshet med daglige aktiviteter. Ergoterapeuten, 03. Vatn, Laila (2005). KOLS-pasienter og endring av aktivitet i dagliglivet. Energi- sparing i praksis. Ergoterapeuten,

116 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -49 af 56 Bilag 3: Ernæring Rationale for kostvejledning og ernæringsterapi til patienter med KOL er: Utilsigtet vægttab er hyppigt hos patienter med fremskreden KOL (2) og er et udtryk for tab af muskelmasse(3). Årsagen til underernæring kan være sygdomsinduceret og/eller skyldes lavt ernæringsindtag (4). Tab af muskelmasse indebærer bl.a. svækket hjerte- og lungefunktion og kan begrænse fysisk aktivitet. Et systematisk review peger på, at disse funktionstab er reversible ved ernæringsterapi(5). Utilsigtet vægttab og lavt BMI er selvstændige risikofaktorer korreleret med øget morbiditet og mortalitet hos patienter med KOL (6). Fejlernæring er hyppigt forekommende, og kan være kamufleret af en højt BMI, hvorfor anamnese om udvikling i vægt og kostindtag er væsentlige parametre. Et nyligt Cochrane review har fundet en stigende evidens for effekten af ernærningstilskud til underernærede patienter med KOL. Man fandt en forbedring på kropsvægt, respiratorisk muskelstyrke, gangdistance og livskvalitet hos de patienter som fik ernæringstilskud i mere end 2 uger(7) Ernæringscreening Patienten bør vejes ved konsultationen og desuden bør det afklares om der er 1. -et lavt BMI (20,5)? 2. -et nedsat kostindtag? 3. -et utilsigtet vægttab >10 % over 6 mdr. eller >5 % over 3 måned? 4. -nedsat muskelmasse? 49

117 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -50 af 56 Ernæringsscreening Status ved control BMI>25 BMI 20,5-25 BMI <20,5 Vægtstabil Normalt kostindtag Utilsigtet vægttab og/eller tab af muskelmasse (FFM) Normalt kostindtag Utilsigtet vægttab og/eller tab af muskelmasse (FFM) Nedsat kostindtag Lille ernæringsrisiko (forebyggelse): Anbefales at spise efter de 10 kostråd* Ved BMI> 30 anbefales vægttab kombineret med fysisk træning. (1) Moderat ernæringsrisiko Anbefales som udgangspunkt at spise efter de 10 kostråd* evt. med et øget energiindtag og særlig fokus på protein Interventionen kombineres med fysisk træning. Overvej dagligt ernæringstilskud. Regelmæssig opfølgning med vægtkontrol fx hver 2-3 måned. Høj ernæringsrisiko Anbefales at spise en energi- og proteinrig kost ** gennem relevante kostændringer. Overvej dagligt ernæringstilskud. Hyppig opfølgning med vægtkontrol fx hver 1 måned. Ved behov henvisning til klinisk diætist. *De 10 kostråd Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv Spis frugt og mange grøntsager Spis mere fisk Vælg fuldkorn Vælg magert kød og kødpålæg Vælg magre mejeriprodukter Spis mindre mættet fedt Spis mad med mindre salt Spis mindre sukker Drik vand **Energi- og proteinberiget kost Spis en kost med mere fedt Spis en mere proteinrig kost Spis gerne sukker og søde sager for at øge energiindtaget 50

118 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -51 af 56 Spis mindre frugt og grønt det tager pladsen for mere energitæt kost Vælg drikkevarer med kalorier i stedet for vand Vælg ernæringstilskud ved behov Dagligt vitamin- og mineraltilskud anbefales KOL, ernæringsterapi og komorbiditet Det er ikke usædvanligt, at patienter med KOL også har diabetes og/eller hjertekarsygdom. I de situationer følges anbefalingerne for en sund diabetes og/eller hjertevenlig kost, såfremt patienten ikke er i ernæringsmæssig risiko. Hvis patienten derimod er i ernæringsmæssig risiko, fraviges de anbefalede kostprincipperne til fordel for en energi- og proteinrig kost. Det kan være nødvendig at kontrollere relevante blodprøver hyppigt og eventuelt justere den medicinske behandling i forhold til kostændringerne. Det kan ligeledes være nødvendigt at henvise patienten til en klinisk diætist med henblik på planlægning og opfølgning af kostinterventionen. Referencer (1) NICE, CG101 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (update): NICE Guideline, Guidance/Clinical Guidelines, accessed May 18, 2014, (2) A M Schols et al., Prevalence and Characteristics of Nutritional Depletion in Patients with Stable COPD Eligible for Pulmonary Rehabilitation, The American Review of Respiratory Disease 147, no. 5 (May 1993): , doi: /ajrccm/ (3) Jørgen Vestbo et al., Body Mass, Fat-Free Body Mass, and Prognosis in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease from a Random Population Sample: Findings from the Copenhagen City Heart Study, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 173, no. 1 (January 1, 2006): 79 83, doi: /rccm oc. (4) Christina C. Kao et al., Resting Energy Expenditure and Protein Turnover Are Increased in Patients with Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Metabolism 60, no. 10 (October 2011): , doi: /j.metabol (5) Peter F. Collins, Marinos Elia, and Rebecca J. Stratton, Nutritional Support and Functional Capacity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis: Nutrition Support in COPD, Respirology 18, no. 4 (May 2013): , doi: /resp (6) Charlotte Landbo et al., Prognostic Value of Nutritional Status in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 160, no. 6 (December 1999): , doi: /ajrccm

119 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -52 af 56 (7) Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R., Nutritional Supplementation for Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease., Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12., n.d., doi: / cd pub3. 52

120 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -53 af 56 Bilag 4 Eksempler på Sundhedsfaglige indsatser Telemedicin Der er igangsat forskellige projekter, hvor telemedicinske løsninger skal understøtte behandling af patienter, som er så syge, at det at forlade hjemmet er en udfordring. I takt med at projekterne afsluttes og overgår til drift og udbredelse forventes det at flere af regionens patienter kan udnytte telemedicinske løsninger både til træning og til kontrolmålinger med tæt tilknytning af sundhedsfagligt personale. Tidlig rehabilitering for indlagte KOL-patienter Der er flere projekter i gang i regionen vedr. tidlig rehabilitering til indlagte patienter. Tidlig rehabilitering er beskrevet i de nationale kliniske retningslinjer. Udgående sygeplejerske Det er kun ca. halvdelen af regionens hospitaler, der har udgående KOL sygeplejersker. Den udgående sygeplejerske er organisatorisk knyttet til hospitaler med lungemedicinske afdelinger. Har udvidet ansvar for forløb hos patienter/borgere med KOL, der kan stratificeres til niveau 3. Den udgående sygeplejerske har til opgave at: Overtage forløbskoordinering i forlængelse af hvad en tovholder har koordineret. Tilrettelægge en målrettet og personlig tilpasset støtte Være understøttende for forebyggende, rehabiliterende og lindrende tiltag som er relevante for den konkrete fase af patientens forløb. Være kontaktbar i forbindelse med akutte forværringer i tilstanden via telefon og/eller ved hjemmebesøg. Kunne, på delegeret rammeordination, iværksætte behandling for evt. eksacerbation. Kunne, på delegeret rammeordination ændre hjemmeiltbehandling Formidle kontakt til hjemmepleje, praktiserende læge og andre institutioner i såvel primær som sekundær sektor. Dette omfatter også at planlægge indlæggelse og udskrivelse på den lungemedicinske afdeling samt andre hospitalsafdelinger i forhold til udredning og behandling for komorbiditet. 53

121 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -54 af 56 Bilag 5 Sundhedsfaglige indsatser Skema over sundhedsfaglige indsatser (som oprindeligt skema, med enkelte korrekturrettelser) (se forløbsprogram side 50-52) 54

122 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -55 af 56 Bilag 6 Undervisningsmateriale Publikationen kan hentes her: 55

123 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 1 - Side -56 af 56 Bilag 7 Rejse sætte sig test 56

124 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 2 - Side -1 af 2

125 Punkt nr. 6 - Revision af forløbsprogrammet for KOL Bilag 2 - Side -2 af 2

126 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Socialstyrelsen 1 - Side -1 af 15 Vejledning til ansøgning om støtte fra puljen til forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Ansøgningsfrist d. 19. oktober 2015 kl. 12 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Indledning Baggrund for puljen Puljens målgruppe Puljens formål Forventede resultater Ansøgerkreds Projektperiode Projektaktiviteter og tidsplan Støtteegnede projekter Kriterier for tildeling af støtte Krav til beskrivelse af projektet Krav til målbeskrivelse og dokumentation Køn skal tænkes ind i projekterne (Ligestillingsvurdering) Tilskudsberettigede udgifter Der kan ikke søges tilskud til Praktiske oplysninger Budget Regnskabsaflæggelse Side 1 af 15

127 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -2 af 15 1 Indledning Socialstyrelsen har i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og med inddragelse af relevante parter fra beskæftigelses- og undervisningsområdet udviklet en generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Puljen skal understøtte, at regioner i samarbejde med tilhørende kommuner og øvrige samarbejdspartnere udarbejder og implementerer forløbsprogrammer for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser på baggrund af den generiske model. I satspuljeaftalen på det sociale område for 2014 er der afsat 11,8 mio. kr. til to ansøgningspuljer til udvikling og implementering af forløbsprogrammer målrettet mennesker med psykiske lidelser. Midlerne er afsat på FL Der er afsat 5,9 mio. kr. til en ansøgningspulje i 2015 og yderligere 5,9 mio. kr. til en ansøgningspulje i Midlerne udmøntes hvert år, såfremt finansloven vedtages med det afsatte beløb. Puljen i 2016 forventes udmeldt med et kriterie om, at projekter, der kan søges tilskud til, allerede modtager støtte fra puljen for Denne vejledning er alene gældende for ansøgning af midler til puljen i år Baggrund for puljen Satspuljepartierne indgik i Aftale på psykiatriområdet for en aftale om at udarbejde en generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Baggrunden for aftalen var den daværende regerings udvalg for psykiatri, som i oktober 2013 udgav rapporten En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser. Her peges der på, at en uklar ansvars- og opgavefordeling og manglende viden om indsatser og kompetencer udgør en barriere for samarbejdet mellem sektorer, afdelinger og forvaltninger. Psykiatriudvalget foreslog på den baggrund, at der blev udarbejdet en generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. En generisk model for forløbsprogrammer er et organisatorisk redskab og en skabelon, som regioner og kommuner kan anvende og tage udgangspunkt i, når de skal udarbejde, implementere og følge op på forløbsprogrammer. At modellen er generisk betyder, at den kan tilpasses specifikke målgrupper og lokale forhold i regioner og kommuner. Den generiske model er målrettet ledere, planlæggere, fagkoordinatorer o. lign. i kommuner og regioner, som skal arbejde med forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Kommuner og regioner har på det somatiske område siden 2010 arbejdet med implementering af forløbsprogrammer på baggrund af Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom, som blev udviklet i 2008 og revideret i Enkelte regioner og kommuner har udarbejdet forløbsprogrammer for målgrupper med psykiske lidelser bl.a., er der udarbejdet forløbsprogrammer for mennesker med skizofreni og depression med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske model. Den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Modellen er specifikt tilpasset arbejdet med at skabe kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser, idet modellen både omfatter behandling og indsatser på sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Forløbsprogrammer for personer med psykiske lidelser Et forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser er et værktøj for regioner og kommuner til at understøtte kvalitet og sammenhæng i indsatsen for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser. Med sammenhæng i indsatsen forstås, at borgerens forløb både skal være koordineret mellem de forskellige involverede aktører og koordineret i forhold borgerens ønsker og hverdagsliv i øvrigt. Side 2 af 15

128 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -3 af 15 Tekstboks 1: Definition af et forløbsprogram Et forløbsprogram beskriver den tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given målgruppe med udgangspunkt i den aktuelle viden og lovgivning på området. Forløbsprogrammet beskriver herunder ansvars- og opgavefordeling samt procedurer for samarbejde, koordinering og kommunikation mellem de involverede aktører på tværs af enheder og sektorer. Endelig indeholder forløbsprogrammet en beskrivelse af implementering og opfølgning på programmet. Arbejdet med et forløbsprogram er en fortløbende proces, som omfatter både udarbejdelse, implementering og opfølgning på forløbsprogrammet. I figur 1 nedenfor præsenteres de centrale faser i arbejdet med et forløbsprogram. Figurens bokse introduceres nærmere i den generiske model, som er vedlagt puljevejledningen. Figur 1: Faser i arbejdet med et forløbsprogram 1. Udarbejd fælles mål og understøt en gensidig forståelse 6. Gennemfør opfølgning og foretag tilpasninger 2. Afgræns målgruppen 5. Planlæg og gennemfør implementering 3. Beskriv relevante indsatser 4. Aftal rammer for organisering En succesfuld implementering af forløbsprogrammet er en forudsætning for, at forløbsprogrammet bidrager til, at der kan opnås de ønskede effekter for målgruppen. Med afsæt i konkrete mål og succeskriterier for implementeringsarbejdet arbejdes der med implementering på to niveauer: 1) Et overordnet niveau, der beskriver en procesplan for implementering af forløbsprogrammet på tværs af regionen, de involverede kommuner og øvrige samarbejdspartnere, samt en plan for de tværgående aktiviteter, herunder udvikling af understøttende redskaber, tværgående kompetenceudvikling, opfølgning på mål og succeskriterier i forløbsprogrammet mv. 2) Et lokalt niveau, hvor de respektive kommuner og regionen hver især udarbejder en plan for, hvordan forløbsprogrammet skal implementeres på tværs af de kommunale forvaltninger og institutioner eller regionalt mellem og på de regionale institutioner. Samarbejdet med relevante samarbejdspartnere, herunder praksissektoren, beskrives i planer på begge niveauer og skal adresseres i de regionale såvel som i de kommunale implementeringsplaner. Den overordnede implementeringsplan er en integreret del af selve forløbsprogrammet. Side 3 af 15

129 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -4 af 15 3 Puljens målgruppe Når region og kommuner i samarbejde med relevante parter opstarter samarbejdet omkring et forløbsprogram, skal de udvælge en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser, som de ønsker at udarbejde et forløbsprogram for. Målgruppen kan både være børn, unge og voksne med en psykisk lidelse, der på grund af lidelsens sværhedsgrad og kompleksitet (eksempelvis multiple diagnoser, sociale problematikker eller nedsat evne til egenomsorg), har behov for en koordineret og helhedsorienteret indsats på tværs af det behandlende sundhedssystem og én eller flere kommunale forvaltninger. Det kan eksempelvis være unge og voksne med en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug. Det kan også være voksne med skizofreni eller depression, som står uden for arbejdsmarkedet. Desuden kan det være børn og unge med adfærds- og udviklingsforstyrrelser, som modtager behandling i den regionale psykiatri, og som samtidig har behov for støtte i skolen og modtager en familierettet indsats efter serviceloven. Beslutningen om valg af målgruppe bør foretages på baggrund af en konkret vurdering af behovet for bedre koordination og samarbejde omkring den valgte målgruppe. I den generiske model er der beskrevet en række konkrete anbefalinger til valg og afgrænsning af målgrupper for forløbsprogrammer. Anbefalingerne i modellen danner grundlag for vurderingen af ansøgningerne til puljen jf. de opstillede kriterier nedenfor. Tekstboks 2: Kriterier for valg af målgruppe jf. den generiske model Et forløbsprogram bør målrette indsatsen for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser. Når region og kommuner udvælger målgruppen, bør der foretages en samlet vurdering baseret på, hvorvidt følgende kriterier er opfyldt: 1. Forløbsprogrammet forventes at have en positiv effekt på den samlede kvalitet af indsatsen for målgruppen og ressourceforbruget på området 2. Der er behov for en vedvarende og/eller tilbagevendende tværsektoriel indsats fra region, kommune og praksissektor 3. Målgruppen er veldefineret 4. Der er et relativt stort antal personer i målgruppen, eller det er en mindre målgruppe, som region og kommune har et stort ressourceforbrug i forhold til, og som det er vanskeligt for kommune og region at håndtere 5. Der er tale om en potentielt alvorlig psykisk lidelse og/eller følger af en psykisk lidelse i forhold til funktionsevne, levetid og livskvalitet 4 Puljens formål Formålet med puljen er at understøtte regioner og tilhørende kommuner i at udarbejde og implementere forløbsprogrammer for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser med afsæt i den generiske model. Formålet med forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser er at understøtte: Fælles mål og retning i indsatsen til personer med psykiske lidelser Sammenhængende og koordinerede forløb for mennesker med psykiske lidelser på tværs af sektorer og forvaltningsområder Høj faglig kvalitet i den samlede indsats Hensigtsmæssig ressourceudnyttelse Inddragelse af borgere og pårørende Det er centralt, at arbejdet med forløbsprogrammerne ses i sammenhæng med de lovpligtige samarbejdsfora og koordineringstiltag (se tabel 1), som allerede eksisterer på tværs af regioner, praksissektor og kommuner. Side 4 af 15

130 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -5 af 15 Tabel 1: Eksempler på samarbejdsfora og lovpligtige koordineringstiltag på tværs af regioner, praksissektor og kommuner Generelt organisatorisk niveau Sundhedskoordinationsudvalg Kommunekontaktråd Praksisplanudvalg, Kommunalt lægelige udvalg Det konkrete borgerforløb Rehabiliteringsteams Koordinerende sagsbehandler Udskrivningsaftaler/koordinationsplan I flere sundhedsaftaler for fremgår det, at der skal arbejdes med at tilpasse og implementere eksisterende forløbsprogrammer eller udvikle nye forløbsprogrammer, ligesom der i flere sundhedsaftaler er fokus på patienter i børne- og ungdomspsykiatrien, mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, psykisk sårbare og udsatte borgere. For at sikre sammenhæng til eksisterende tværsektorielle aftaler og initiativer anbefales det, at arbejdet med forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser sker i forlængelse af de aftaler og samarbejdsfora, som allerede er etableret i regi af sundhedsaftalerne. 5 Forventede resultater Puljen skal understøtte, at regioner og kommuner udarbejder og implementerer forløbsprogrammer med afsæt i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser på tværs af social-, sundheds-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Forventede resultater på kort sigt Det forventes, at 2-3 regioner i samarbejde med flere tilhørende kommuner får støtte fra puljen til og påbegynder arbejdet med at udarbejde et forløbsprogram for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser med afsæt i den generiske model. Det er ikke en forudsætning for at modtage midler fra puljen, at alle kommuner i en region indgår i et forpligtende samarbejde med regionen om at udarbejde forløbsprogrammet. Det vil dog blive vægtet positivt i vurderingen af ansøgningerne, at der sker en bred inddragelse af alle eller flere kommuner i de regioner, som modtager midler fra puljen. Hensigten er, at det på længere sigt skal være muligt at udbrede forløbsprogrammet til alle kommuner i regionen. Forventede resultater på mellemlang sigt Arbejdet med forløbsprogrammet forventes at bidrage til, at regioner og kommuner styrker de faglige og organisatoriske forudsætninger for at opnå de ønskede resultater for målgruppen ved at: Fastsætte fælles mål for samarbejdet om indsatsen for en given målgruppe Sikre fælles viden og gensidig respekt omkring opgaver og faglighed blandt de aktører, der skal samarbejde om indsatsen Beskrive en helhedsorienteret faglig indsats for en given målgruppe på tværs af sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet Beskrive procedurer og metoder til inddragelse af borgere og pårørende Sikre korrekt anvendelse af lovgivning på området og aktuel viden om, hvilke faglige indsatser, metoder, redskaber og samarbejdsmodeller der virker i forhold til den konkrete målgruppe Afklare opgave- og ansvarsfordeling blandt relevante aktører fra region, praksissektor og kommune Beskrive procedurer for samarbejde, koordination og kommunikation mellem relevante sektorer og forvaltningsområder Side 5 af 15

131 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -6 af 15 Forventede resultater på lang sigt På længere sigt kan udarbejdelse og implementering af forløbsprogrammer for personer med psykiske lidelser på tværs af sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet medvirke til, at der opnås følgende borgeroplevede, organisatoriske og faglige gevinster: Fælles mål og retning i indsatsen til personer med psykiske lidelser Sammenhængende og koordinerede forløb for mennesker med psykiske lidelser på tværs af sektorer og forvaltningsområder Høj faglig kvalitet i den samlede indsats Hensigtsmæssig ressourceudnyttelse Inddragelse af borgere og pårørende Som en del af arbejdet med forløbsprogrammet opstiller regionen og kommunerne i fællesskab konkrete mål og succeskriterier for, hvilke resultater de gerne vil opnå for den valgte målgruppe. De forventede effekter af arbejdet med forløbsprogrammet kan f.eks. være: Større tilfredshed med forløbet blandt borgere og pårørende Reduktion i symptomer hos målgruppen Reduktion i antallet af genindlæggelser Flere i målgruppen kommer i beskæftigelse/uddannelse Forventninger indenfor projektperioden Det er en omfattende proces at udarbejde og implementere et forløbsprogram. Regionen og kommunerne i regionen (evt. udvalgte kommuner i regionen) skal med udgangspunkt i den generiske model udarbejde og konkretisere et forløbsprogram for en specifik målgruppe. Forløbsprogrammet skal tage hensyn til de lokale forhold herunder eksisterende tilbud og koordinations- og samarbejdsformer. Arbejdet med at implementere forløbsprogrammet forventes påbegyndt indenfor projektperioden, men forløbsprogrammet forventes ikke at være fuldt ud implementeret i alle kommunale og regionale institutioner og tilbud indenfor den første projektperiode. Det forventes derimod, at der foreligger en konkret plan for den videre implementering og eventuelle udbredelse til øvrige kommuner i regionen. Planen vil kunne indgå i ansøgningen om puljemidler i forbindelse med anden ansøgningsrunde. De langsigtede gevinster ved at udarbejde og implementere et forløbsprogram forventes således først realiseret efter projektperioden er afsluttet. 6 Ansøgerkreds Ansøgerkredsen består af alle landets regioner. Det forventes, at der udvælges 2-3 regioner. Der skal foreligge en samarbejdsaftale med minimum to og gerne flere af kommunerne i regionen om at udarbejde et forløbsprogram for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser med afsæt i den generiske model. Det er ikke en forudsætning for at modtage midler fra puljen, at alle kommuner i en region indgår i et forpligtende samarbejde med regionen om at udarbejde forløbsprogrammet. Det vil dog blive vægtet positivt i vurderingen af ansøgningerne, at der sker en bred inddragelse af alle eller flere kommuner i de regioner, som modtager midler fra puljen. Det anbefales, at det er regionens sundhedskoordinationsudvalg, der er afsender på ansøgningen. Side 6 af 15

132 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -7 af 15 7 Projektperiode Der skal søges midler fra puljen af to omgange, idet ikke alle de afsatte midler er til rådighed på finansloven i første omgang, men strækker sig over to finanslovsår. Ved anden ansøgningsrunde stilles der krav om, at ansøger skal have modtaget tilskud ved første ansøgningsrunde. Projektperioderne og midlerne for ansøgningspuljen forventes at fordele sig som følger: - Første ansøgningsrunde: Projektperioden er 7.december november 2016, hvor der er afsat 5,9 mio. kr. - Anden ansøgningsrunde: Projektperioden forventes at være 1. december november 2017, hvor der er afsat 5,9 mio. kr. Denne vejledning er alene gældende for ansøgning af midler for første ansøgningsrunde, hvor projektperioden er den 7.december november Projektaktiviteter og tidsplan Socialstyrelsen vil i samarbejde med Sundhedsstyrelsen afholde to arrangementer for de projekter, som modtager støtte til puljen. Her vil repræsentanter fra projektregioner og tilhørende kommuner få inspiration til arbejdet med forløbsprogrammet og kunne drøfte muligheder og udfordringer forbundet med at udarbejde og implementere forløbsprogrammer på tværs af projekterne. Projekterne forventes at bidrage aktivt på arrangementerne i form af mindre oplæg og ved at stille sine erfaringer til rådighed for de to styrelser og de andre regioner og kommuner. Arrangementerne skal understøtte projekterne i at udarbejde forløbsprogrammer i overensstemmelse med anbefalingerne i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Erfaringsudvekslingen vil også bidrage til, at Socialstyrelsen i samarbejde med Sundhedsstyrelsen efterfølgende kan rådgive andre regioner og kommuner, som ønsker at udarbejde forløbsprogrammer for personer med psykiske lidelser. Tekstboks nr. 3: Tidsplan Projektstart den 7. december 2015 Opstartsseminar - januar 2016 Præsentation og sparring på projektbeskrivelser Faglige input om målgruppeafgrænsning, beskrivelse af relevante faglige indsatser og rammer for organisering v/ Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Inspiration fra andre regioner og kommuner om at udarbejde forløbsprogrammer Opfølgning på projekterne ved Socialstyrelsen april/maj 2015 Implementeringsseminar - september 2016 Præsentation og sparring på udkast til implementeringsplaner Faglige input om implementeringsdrivere og -hæmmere v/ Socialstyrelsen Inspiration fra andre regioner og kommuner om implementering af forløbsprogrammer Projekterne indsender forløbsprogram til Socialstyrelsen november 2016 Afslutning af projekt november 2016 Projekterne indsender statusrapport til Puljestyring Side 7 af 15

133 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -8 af 15 Projekter, der tildeles støtte fra puljen, skal tilkendegive i forbindelsen med ansøgningen, at de er indforstået med, at de overfor Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen er forpligtet til følgende: Deltagelse i arrangementer: Projektet forpligter sig til at deltage i to fællesarrangementer med projektleder og ledelsesrepræsentanter fra region og kommuner. Videndeling: Projektet forpligter sig til at dele sine erfaringer med at udarbejde og implementere forløbsprogrammet med de to styrelser og de øvrige regioner og kommuner. Supplerende oplysninger: Projekter, der tildeles støtte, kan blive anmodet om at indsende yderligere oplysninger undervejs i projektperioden, herunder uddybe den indsendte ansøgning og indsende statusnotater på gennemførte aktiviteter og resultater. Forløbsprogram: Projekterne er forpligtet til at indsende det udarbejdede forløbsprogram til Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammet skal være udarbejdet på baggrund af den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. 9 Støtteegnede projekter Det er et krav for at få støtte fra puljen, at regionen indgår en samarbejdsaftale med minimum to og gerne flere af kommunerne i regionen om at udarbejde et forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser. Det er et krav for at få støtte fra puljen, at forløbsprogrammet udarbejdes på tværs af sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet med udgangspunkt i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Der gives tilskud til to typer af projekter: 1. Udvikling og implementering af nye forløbsprogrammer for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser med udgangspunkt i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. 2. Videreudvikling og implementering af eksisterende forløbsprogrammer for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser med udgangspunkt i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Såfremt en region med tilhørende kommuner ønsker at udarbejde et forløbsprogram for en målgruppe, hvor der allerede foreligger et forløbsprogram udarbejdet i en anden region, kan der med fordel hentes inspiration i det foreliggende program. 10 Kriterier for tildeling af støtte Det er en forudsætning for at modtage støtte fra puljen, at ansøger lever op til ansøgningskriterierne nedenfor. I ansøgningen skal der gøres rede for, hvorvidt dette er tilfældet: Samarbejdsaftale: Regionen skal indgå en samarbejdsaftale med de respektive kommuner om at udarbejde og implementere forløbsprogrammet. Samarbejdsaftalen skal politisk godkendes af relevante fagudvalg i regionen og i kommunerne. Formål og målgruppe: Projektets formål og målgruppe er indenfor puljens formål og målgruppe. Side 8 af 15

134 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -9 af 15 Organisering: Organiseringen af projektet skal afspejle en bred forankring i kommunerne med inddragelse af social-, sundheds-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Det er et krav, at der nedsættes en styregruppe med deltagelse af repræsentanter fra regionen, kommunerne og almen praksis. Ansøger udpeger en projektleder, som varetager den løbende kontakt til Socialstyrelsen. Procesplan: Der skal udarbejdes en procesplan, som sikrer involvering af relevante parter og niveauer jf. anbefalingerne i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Aktiviteter: Det er et krav, at projektaktiviteterne afspejler anbefalingerne i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Plan for opfølgning og dokumentation: Det er et krav, at planen for opfølgning og dokumentation afspejler anbefalingerne i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Medfinansiering: Der er krav om medfinansiering på minimum 33 pct. af den samlede projektsum, med henblik på, at regionen og medansøgende kommuner stiller de nødvendige personaleressourcer til rådighed i forbindelse med udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammet. Der skal udarbejdes dokumentation for medfinansiering, som indsendes med ansøgningen Krav til beskrivelse af projektet Det er en forudsætning for at få støtte fra puljen, at projektets formål ligger indenfor puljens formål. Ved fordeling af støtte til projekterne vil der blive lagt vægt på følgende: Beskriv projektets formål: I projektets formål beskrives, hvilket problem projektet skal løse for målgruppen, og hvilken forandring det skal medføre for målgruppen. Der skal opstilles fælles mål på tværs af social, sundhed, uddannelse og beskæftigelsesområdet, som skal være retningsgivende for indsatsen. Det skal beskrives, hvilke udfordringer der på nuværende tidspunkt er forbundet med at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for målgruppen. Det er centralt, at det sandsynliggøres, hvordan projektet medvirker til at fremme puljens formål, og hvilke sammenhænge, der kan være til andre initiativer herunder fokusområder og konkrete initiativer i Sundhedsaftalerne. Beskriv projektets målgruppe: Det er en del af selve arbejdet med forløbsprogrammet at udarbejde en målgruppeanalyse på baggrund af anbefalinger i den generiske model. I ansøgningen skal det beskrives så præcist som muligt, hvilke karakteristika ved målgruppen, der gør det relevant at styrke det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om målgruppen. Beskrivelsen skal indeholde følgende oplysninger: Hvem der indgår i målgruppen? o Det skal beskrives, hvilke objektive karakteristika der kendetegner målgruppen, herunder køn, alder, forsørgelsesgrundlag mv. o Det skal beskrives, hvilke øvrige karakteristika ved målgruppen, som gør det relevant at samarbejde på tværs af sundheds-, social-, uddannelses- og beskæftigelsesområdet. Hvor mange er omfattet af målgruppen? o Det er vigtigt, at der gives et realistisk bud på, hvor mange, der indgår i målgruppen. Det kan både være relevant at opgøre antallet af personer og antallet af forløb. Hvor stor en andel af målgruppen er i målgruppen for projektet? o Det er vigtigt, at der gives et realistisk bud på, hvor stor en andel af den valgte målgruppe, der vil indgå i projektet for hver af de relevante parter, der skal indgå i samarbejdet omkring Side 9 af 15

135 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -10 af 15 udvikling og implementering af forløbsprogrammet herunder de relevante regionale institutioner og kommunale forvaltninger. Hvordan har I opgjort antallet i målgruppen? o Det skal beskrives, hvordan I har opgjort antallet i målgruppen. Her beskrives også de udforinger, der er forbundet med at identificere målgruppen i de forskellige sektorer og på de forskellige fagområder. Beskriv projektets mål på brugerniveau: Målene er de effekter, som projektet forventes at opnå for målgruppen. For yderligere beskrivelse se anbefalinger i den generiske model (og afsnittet om krav til målbeskrivelse og dokumentation nedenfor). Beskriv projektets mål på organisatorisk niveau: Målene er de konkrete resultater, som projektet forventes at opnå. Projektets resultater skal være realistiske i forhold til bl.a. projektets målgruppe, organisering og aktiviteter. For yderligere beskrivelse, se anbefalinger i den generiske model (og afsnittet om krav til målbeskrivelse og dokumentation nedenfor). Beskriv nuværende rammer og praksis for samarbejdet: I skal her beskrive det nuværende aftalegrundlag for det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde af relevans for målgruppen. Beskriv også de centrale udfordringer og gode erfaringer med det eksisterende samarbejde, som kan være relevant at arbejdet med forløbsprogrammet tager afsæt i f.eks. samarbejdet i de kommunale rehabiliteringsteams. Beskriv, hvordan målene/resultaterne nås: I skal her beskrive kort og præcist, hvilke aktiviteter, som projektet vil gennemføre. Det skal også beskrives, hvordan de enkelte aktiviteter hænger sammen, og hvordan aktiviteterne bidrager til at opnå målet. Beskriv en tidsplan for projektet: Der skal foreligge en realistisk tidsplan for gennemførelse af projektets aktiviteter. Det skal angives om nogle aktiviteter tidsmæssigt skal placeres før andre, og om der er særlige kritiske betingelser, der skal være opfyldt, før I fortsætter med projektet. Beskriv hvordan projektet vil dokumentere aktiviteterne og resultaterne: For yderligere beskrivelse se afsnittet om krav til målbeskrivelse og dokumentation nedenfor. Beskriv projektets organisation og ledelse: Beskriv projektets organisationsstruktur og opgavefordeling. F.eks. hvor mange ansatte er der i projektet, projektlederens beføjelse, hvem har det overordnede ansvar for projektet, projektets samarbejdsparter, og hvad disse bidrager med. Det er et krav, at der af ansøger udpeges en projektleder, som har de nødvendige ressourcer og kompetencer til at drive processen, og som er kontaktperson for Socialstyrelsen. Det skal beskrives, hvordan der sikres ejerskab til projektet på tværs af social-, sundheds-, uddannelses- og beskæftigelsesområdet hos regionen og hos de respektive forvaltningsområder i medansøgende kommuner. Det skal derfor beskrives, hvordan der sikres inddragelse og opbakning fra almen praksis. Almen praksis er en central samarbejdsparter i forbindelse med udarbejdelse og implementering af forløbsprogrammet på både det overordnede niveau og på lokalt niveau. Forankring af projektet: Det skal beskrives, hvordan forløbsprogrammet på længere sigt påtænkes udbredt til alle kommuner og regionale institutioner i den pågældende region, der ansøger om midler, og hvordan der med udarbejdelse af forløbsprogrammet tages hensyn til de lokale og organisatoriske forhold i regionen som helhed. Det skal beskrives, hvordan der sikres inddragelse af de kommuner i regionen, som eventuelt ikke har indgået en aftale med regionen om at indgå i arbejdet med udvikling af forløbsprogrammet. Side 10 af 15

136 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -11 af 15 Stillingtagen til flere af punkterne ovenfor er en del af selve arbejdet med forløbsprogrammet. For at sikre ejerskab og bred opbakning til projektet på tværs af sektorer og fagområder er det vigtigt, at de centrale parter, herunder også praksissektoren og repræsentanter fra alle relevante kommunale forvaltninger, inddrages i arbejdet. Derfor kan projektet have behov for at tilpasse og nuancere projektbeskrivelsen undervejs i projektperioden. Foretages væsentlige ændringer i forhold til det beskrevne i ansøgningen skal det godkendes af Socialstyrelsen Krav til målbeskrivelse og dokumentation Det er centralt, at det i projektbeskrivelsen sandsynliggøres at projektets mål og aktiviteter bidrager til at fremme puljens formål. Dette kan gøres ved at opstille en forandringsteori for projektet jf. figur 1. Figur 2. Forandringsteorimodel Input Aktiviteter Output Resultater Virkninger De sammenhænge, som identificeres i forandringsteorien, skal fremgå af de relevante afsnit i ansøgningen herunder beskrivelsen af projektets formål, mål og aktiviteter. Man skal således via sin forandringsteori gøre sig klart, hvilke aktiviteter der er centrale for, at formålet med projektet kan opfyldes, dvs. for at der skabes en effekt for brugeren. F.eks. kan forandringsteorien bygges op på følgende måde: Input: her beskrives tilførte ressourcer, inddragelse af samarbejdspartnere, politisk opbakning mv. Aktiviteter: her beskrives projektets aktiviteter ifm. udarbejdelse af forløbsprogrammet Output: her beskrives de forskellige elementer i forløbsprogrammet Resultater: her beskrives forventninger til ændret praksis i regioner og kommuner Virkninger: her beskrives forventede effekter for borgeren Senere i processen kan modellen med fordel udbygges til også at omfatte implementeringsaktiviteter, som en forudsætning for, at de indgåede aftaler omsættes til en ændret praksis i regioner og kommuner. Man skal i projektet have fokus på systematisk at dokumentere effekten af projektet for brugerne. En forudsætning for den systematiske opfølgning er, at der er opstillet klare mål for, hvad der skal opnås med indsatsen. Målene skal have fokus på effekten for brugeren (også kaldet outcome-fokus), og det er således ikke tilstrækkeligt kun at opstille mål med fokus på gennemførelse af aktiviteter. De opstillede mål skal være SMART-sikrede jf. nedenstående beskrivelse. Et SMART-sikret mål har fokus på forandring for brugeren. Udvælg nogle få og væsentlige forandringsmål, så målingsarbejdet begrænses. Side 11 af 15

137 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -12 af 15 Målene viser/dokumenterer hvilke konkrete forandringer, der skal ske for målgruppen, for at projektets gennemførelse kan betragtes som en succes. En forandring kan også være, at en dårlig udvikling for målgruppen stoppes eller sinkes. Men der skal være nogle beviser i form af registrerede data for, at projektet er en succes. Overvej derfor hvilke synlige forandringer, man skal kunne identificere hos målgruppen, når projektet er slut. Et SMART sikret mål er et mål, som er specifik, målbart, accepteret, realistisk og tidsafgrænset, dvs. målet skal opfylde alle fem nedenstående betingelser: S Specifikt (konkret, præcist, detaljeret). Hv-spørgsmål kan hjælpe jer til at gøre målet tilstrækkeligt specifikt. F.eks.: Hvem er involveret? Hvad skal der ske? Hvorfor er det vigtigt? Hvordan skal det ske? M Målbart. Et mål skal kunne måles. Hvordan kan I vide, at ændringen er indtrådt? Kan målingen gennemføres? A Accepteret. Er der enighed om målet blandt de vigtigste aktører og i målgruppen? Er det et godt mål for, hvad der vil blive opfattet som en succes? R Realistisk. Et accepteret mål er ikke nødvendigvis realistisk. Er det sandsynligt, at målet kan nås med de ressourcer, der er til rådighed? Er der en klar og logisk sammenhæng mellem mål og midler? T Tidsafgrænset. Hvornår skal det måles, om målet er nået? Tidsfristen skal være realistisk og opnåelig. I den generiske model kan der findes både anbefalinger og inspiration til udarbejdelsen af fælles mål og indikatorer for monitoreringen af forløbsprogrammets implementering og kvalitet på borger-, fagligt- og organisatorisk niveau. Tekstboks 3: Udarbejd fælles mål for forløbsprogrammet jf. den generiske model ANBEFALINGER I forløbsprogrammet bør der opstilles mål og succeskriterier for arbejdet med forløbsprogrammet, som de involverede parter er enige om. Det skal være tydeligt, hvad forløbsprogrammet skal bidrage med, og hvilke konkrete mål og effekter, som parterne gerne vil opnå med forløbsprogrammet. Målene skal både være retningsgivende for arbejdet med forløbsprogrammet, og skal samtidig udgøre centrale indikatorer for, om parterne opnår det, de gerne vil med forløbsprogrammet. Målene kan blandt andet tage udgangspunkt i allerede prioriterede fokusområder i den gældende sundhedsaftale. INSPIRATION De konkrete mål kan eksempelvis formuleres på fire dimensioner: Borgeroplevet kvalitet Hvordan vil borgere og pårørende opleve en kvalitetsforbedring? Hvilke effekter vil vi gerne opnå for målgruppen? Faglig kvalitet Hvordan vil vi anvende vidensbaserede indsatser og metoder? Hvordan sikrer vi løbende dokumentation af resultater for målgruppen? Organisatorisk kvalitet Forventer vi at opnå en bedre ressourceudnyttelse, og hvor vil eventuelle gevinster kunne ses? Samfundsmæssige gevinster Hvilke gevinster vil vi gerne se på samfundsniveau fx i form af at flere kommer i beskæftigelse eller uddannelse? Se også inspiration til udarbejdelse af indikatorer for fire dimensioner i den generiske model. Udarbejdelse af fælles mål og succeskriterier samt stillingtagen til, hvordan der følges op på om de fælles mål er en del af selve arbejdet med forløbsprogrammet. For at sikre ejerskab og bred opbakning til projektet på tværs af sektorer og fagområder er det vigtigt, at de centrale parter, herunder også praksissektoren og repræsentanter fra alle relevante kommunale forvaltninger, inddrages i arbejdet. Derfor kan projektet have behov for at tilpasse og nuancere forandringsteorien undervejs i projektperioden. Foretages væsentlige ændringer i forhold til det beskrevne i ansøgningen skal det godkendes af til Socialstyrelsen. Side 12 af 15

138 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -13 af 15 Dokumentation Projektet skal løbende forholde sig til, om det opnår sine mål og i modsat fald justere projektet. Det skal desuden være muligt for Socialstyrelsen at følge med i, om projektet gennemfører de planlagte aktiviteter og dermed styrker regionen og kommunernes forudsætninger for at opnå den tilsigtede virkning for målgruppen. Derfor skal det rapporteres til Socialstyrelsen om aktiviteterne gennemføres og de mål, projektet opstillede for sin indsats, er/bliver opfyldt. Der skal indsendes en statusrapport til Socialstyrelsen. Skabelon for afrapportering kan hentes på til Socialstyrelsens puljeportal under Mine tilskudssag. 11 Køn skal tænkes ind i projekterne (Ligestillingsvurdering) Du skal overveje, om projektet er målrettet enten mænd eller kvinder eller begge køn. Det forudsættes, at metoder, der bruges, modsvarer de behov for målgruppen, som hhv. kvinder og mænd kan have. Du skal overveje om kvinder og mænd har samme behov for hjælp. Du må også overveje, om du vil indrette tilbuddet på en måde, der gør det muligt for både kvinder og mænd at få udbytte af det. Endelig skal du skal tage stilling til, om projektet bidrager til reel ligestilling mellem mænd og kvinder. 12 Tilskudsberettigede udgifter Tilskudsberettigede udgifter kan være: 1. Lønudgifter til aflønning af projektmedarbejdere herunder projektleder i projektet. Lønniveauet må ikke være højere end det, der er aftalt i de statslige overenskomster for tilsvarende arbejde. 2. Frikøb af ledere og medarbejdere, så de kan indgå i projektets aktiviteter, herunder møder i styregrupper, arbejdsgrupper, netværksmøder og seminarer afholdt af Socialstyrelsen mv. 3. Revisionsudgifter. 4. Lovpligtige forsikringer, herunder arbejdsskadeforsikringer. 5. Udgifter til transport i egen bil. Transportudgiften skal beregnes på baggrund af statens lave takst pr. km., jf. Moderniseringsstyrelsens Cirkulære om satsregulering for tjenesterejser. I kan finde cirkulæret og anden relevant information på Moderniseringsstyrelsens hjemmeside Taksten reguleres en gang om året og kan findes på portalens forside. 6. Udgifter til aktiviteter. 7. Udgifter til formidling. 8. Andre definerede udgifter. 13 Der kan ikke søges tilskud til 1. Aktiviteter i udlandet. 2. Aktiviteter for udlændinge, som ikke er bosiddende i Danmark. 3. Materialeanskaffelser for over kr. per år. 4. Anskaffelse af fast ejendom. 5. Anlægsudgifter (f.eks. ombygning og renovering). 6. Dækning af underskud. 7. Støtte til enkeltpersoners underhold. 8. Aktiviteter der fuldt ud er finansieret fra anden side. 9. Uddannelsesmæssige aktiviteter af frivillige. Der henvises til Uddannelsespuljen for frivillige, se Aktiviteter, der ikke er målrettet mennesker med sociale problemer eller er i en svær livssituation. Dette kan fx være almindelige kulturelle og underholdende aktiviteter, idrætsaktiviteter o. lign. Side 13 af 15

139 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -14 af Praktiske oplysninger Ansøgningsfristen er 19. oktober 2015 kl. 12. Efter denne dato kan ansøgninger ikke fremsendes. Ansøgerne kan forvente svar på ansøgningen i november Spørgsmål om administration af puljen behandles af kontor for puljestyring. Spørgsmål kan stilles via tlf , mandag fredag mellem kl , eller pulje@sim.dk Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen. For yderligere information om brug af puljeportalen se under vejledninger på puljeportalens forside. Når til Socialstyrelsen har modtaget ansøgningen vil dette fremgå af status under Min tilskudssag. Krav til budget og regnskab fremgår nedenfor Budget I forbindelse med ansøgning om støtte fra Socialstyrelsens puljer skal der udarbejdes budget for projekterne, der ansøges om støtte til. Budgettet oprettes i forbindelse med udfyldelse af ansøgningen. På puljens side findes en oversigt over budgetposter, som der kan ansøges om støtte til. Du kan også bruge dette ark til at skabe overblik over dit budget, inden du opretter det i ansøgningen. Medfinansieringen skal ikke fremgå af budgettet, men skal vedlægges ansøgningen separat. Periodiserede budgetter For hvert projektår (12 måneder) skal der udfyldes et årsbudget. For et fireårigt projekt skal der således laves fire årsbudgetter. Udgifterne i det enkelte årsbudget skal endvidere fordeles på de måneder, hvor de enkelte udgifter forventes at falde. Hvis der fx er en ansat projektleder i projektet, opgøres lønnen som den afholdes, én gang om måneden. Er en konference en del af projektet, anføres udgiften i den/de måneder, som udgiften til konferencen forventes afholdt. Gennemsnitstal kan således ikke anvendes. Budgettet skal indeholde en opdeling mellem lønudgifter og øvrige udgifter. Lønudgifter skal budgetteres med antal timer og sats pr. time for ansatte medarbejdere og/eller timelønnede eksterne konsulenter mv. Lønniveauet må ikke være højere end det, der er aftalt i de statslige overenskomster for tilsvarende arbejde. I kan finde relevant information på Moderniseringsstyrelsens hjemmeside og/eller ved henvendelse til de relevante fagforeninger. Lønniveauet skal angives i budgettet. Enhedspriser Alle udgiftsposter skal så vidt muligt udspecificeres i antal enheder og pris pr. enhed. Hvis projektet f. eks. indebærer afholdelse af to konferencer inden for det samme projektår, og hver af konferencerne koster kr., anføres to enheder á kr. i den eller de måneder, hvor konferencerne og dermed udgifterne forventes afholdt. Transportudgifter Transportudgifter skal fordeles på følgende to udgiftsposter: a. Offentlig transport. b. Transport i egen bil, som skal budgetteres med antal kilometer og takst pr. km. Vi gør opmærksom på, at udgifter til transport i egen bil højst kan udgøre statens almindelige takst pr. km (den lave sats), jf. Cirkulære om Satsregulering for tjenesterejser. I kan finde cirkulæret og anden relevant information på Moderniseringsstyrelsens hjemmeside Taksten reguleres en gang om året og kan findes på i afsnittet om Puljer. Satsen skal angives i budgettet. Side 14 af 15

140 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 1 - Side -15 af 15 Materialeanskaffelser Med mindre særlige forhold taler derfor, kan udgiften til materialeanskaffelser som udgangspunkt ikke overstige kr. i hvert projektår. Der bør altid udarbejdes en note til budgetposter, som vedrører materialeanskaffelser. Noter til budgettet Der kan udarbejdes forklarende noter til de udgiftsposter, som anføres i budgettet. Hvis en af budgetposterne fx er Seminar, kan noten indeholde oplysninger om forventet antal deltagere, seminarets varighed (antal dage, med eller uden overnatning), pris pr. deltager, honorar til oplægsholder mv. Noten skal således dels klarlægge indholdet af den enkelte aktivitet og dels klarlægge forudsætningerne for udgiftens størrelse. Noten kan vedhæftes efter budgettet er udfyldt i ansøgningen. Poster som ikke kan fremgå af budgettet Følgende poster kan ikke medtages i budgettet: 1. Uforudsigelige udgifter 2. Overhead 3. Administrationsbidrag 4. Diverse Det er vigtigt, at følgende oplysninger angives i budgettet: Projektets titel Ansøgers identifikation (CVR-nummer eller CPR-nummer) Ansøgers navn og adresse 14.2 Regnskabsaflæggelse Der skal aflægges regnskab for tilskuddet, og regnskabet skal være revisorpåtegnet. Ved aflæggelse af regnskab, skal de budgetterede poster, der var nævnt i projektets budget svare til posterne i regnskabet. Til udarbejdelse af regnskabet for tilskuddet skal der anvendes et særligt regnskabsregneark, som kan findes på min tilskudssag på portalen. Regnearket er låst og der kan kun indtastes data i de felter, som er markeret med gul farve. Alle formler til beregningerne er lagt i regnearket, så sammentællinger foretages automatisk. I regnearket findes kun de poster, som fremgår af vejledningens afsnit Tilskudsberettigede udgifter, og som fremgår af budgetskemaet. Udover ovennævnte poster er der mulighed for at indtaste navne på fire poster, som til Socialstyrelsen har godkendt i budgettet. I skal kun udfylde de felter, som er relevante for jeres regnskab. I skal udarbejde forklarende noter til poster/udgifter i regnskabet. Det er vigtigt, at der i regnskabet er angivet projektets titel og journalnummer. Regler for revision af regnskab findes på puljeportalens forside under vejledninger. Side 15 af 15

141 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -1 af 92 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

142 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -2 af 92 Publikationen er udgivet af Socialstyrelsen i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Socialstyrelsen Edisonsvej 18, Odense C. Tlf.: info@socialstyrelsen.dk Første version udgivet Layout: 4PLUS4 Download publikationen på Der kan frit citeres fra publikationen med angivelse af kilde. Digital ISBN: Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

143 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -3 af 92 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Hvorfor er det relevant at arbejde med forløbsprogrammer? Introduktion til forløbsprogrammer Om forløbsprogrammer Målgruppen for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser Kriterier for valg af målgruppe 8 3. At arbejde med forløbsprogrammer Indhold i et forløbsprogram Udarbejd fælles mål og understøt en fælles forståelse Udarbejd fælles mål for forløbsprogrammet Understøt fælles viden og gensidig respekt Afgræns målgruppen Bestem in- og eksklusionskriterier Beskriv målgruppens karakteristika og demografi Etabler et overblik over målgruppen Udarbejd en stratificeringsmodel Beskriv relevante indsatser Beskriv relevante indsatser, metoder og redskaber Planlæg tilgængelighed af tilbud til målgruppen Tag afsæt i aktuelt bedste viden Aftal rammer for organisering Afklar opgave- og ansvarsfordeling mellem de involverede aktører Sæt fokus på vellykket kommunikation Skab rammer for koordination og samarbejde på ledelsesniveau Aftal graden af koordination og samarbejde i de konkrete borgerforløb Organiser samarbejdet i overgange Planlæg og gennemfør implementering af forløbsprogrammet Understøt den løbende implementering Gennemfør opfølgning og foretag tilpasninger af forløbsprogrammet Aftal hvem der har ansvaret for opfølgning Udarbejd fælles indikatorer Udarbejd fælles monitoreringsredskaber Integrer kvalitetssikring og udvikling i praksis 41 Bilag 1: Begrebsafklaring Bilag 2: Viden om målgruppen Bilag 3: Indsatser for mennesker med psykiske lidelser Bilag 4: Metoder til inddragelse af borgere og pårørende Bilag 5: Organisering af forløb for mennesker med psykiske lidelser Bilag 6: Organisering af overgange Bilag 7: Udarbejdelse af den generiske model Bilag 8: Litteraturliste

144 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -4 af Indledning Den generiske model for forløbsprogrammer er et arbejdsredskab for kommuner og regioner, der vil udarbejde ét eller flere forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Modellen fungerer som en skabelon, der giver inspiration til, hvordan kommuner og regioner kan udarbejde, implementere og følge op på et forløbsprogram. At modellen er generisk betyder, at det er en skabelon, som kan anvendes til at udvikle forskellige forløbsprogrammer, som er tilpasset en specifik målgruppe og lokale forhold i regioner og kommuner. Modellen er skrevet til ledere, planlæggere, fagkoordinatorer mv. i kommuner og regioner, som står overfor at skulle arbejde med forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Forløbsprogrammer er et organisatorisk redskab til at understøtte kvalitet og sammenhæng i indsatsen for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser 1. Et forløbsprogram beskriver, hvordan region, praksissektor og kommuner har aftalt at samarbejde og koordinere indsatsen for en målgruppe. Et forløbsprogram beskriver ikke et specifikt forløb for den enkelte borger. Et forløbsprogram er derimod et redskab, som kan hjælpe ledere og medarbejderne til at få etableret et godt samarbejde og sikre koordination af de forskellige indsatser og den behandling, som en målgruppe modtager i forskellige sektorer. Målgruppen for forløbsprogrammer kan både være børn, unge og voksne med en psykisk lidelse. Det afgørende er, at borgerne i målgruppen har behov for en koordineret indsats, fordi borgeren både modtager behandling eller indsatser i det behandlende sundhedssystem (enten på sygehus eller hos en privat praktiserende aktør) og i én eller flere kommunale forvaltninger. Modellen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom 2 (1), men er specifikt tilpasset arbejdet med at skabe kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med psykiske lidelser, idet modellen både omfatter behandling og indsatser på sundheds-, social-, uddannelses- og beskæftigelsesområdet. Beslutningen om at udarbejde en generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser blev taget af satspuljepartierne i aftalen på psykiatriområdet Den generiske model er udarbejdet af Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen og med inddragelse af relevante parter fra beskæftigelses- og uddannelsesområdet. En liste over alle involverede parter kan findes i bilag Hvorfor er det relevant at arbejde med forløbsprogrammer? En psykisk lidelse kan have konsekvenser for den enkeltes evne til at strukturere hverdagen, indgå i sociale relationer, passe et arbejde eller gennemføre et uddannelsesforløb. Mennesker med psykiske lidelser kan derfor have behov for en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats 3, der understøtter borgerens egen recoveryproces, og omfatter indsatser på sundheds-, social-, uddannelses- og/eller beskæftigelsesområdet. Borgeren kan eksempelvis have behov for sundhedsfaglig behandling samt person- eller teknologisk støtte til at strukturere hverdagen, komme tilbage på arbejdsmarkedet og til at leve det sociale liv, som borgeren ønsker. Mennesker med psykiske lidelser, som har et misbrug, kan samtidig have behov for hjælp til at reducere eller stoppe misbruget. 1 Med sammenhæng i indsatsen forstås, at borgerens forløb både skal være koordineret mellem de forskellige involverede aktører og koordineret i forhold til borgerens ønsker og hverdagsliv i øvrigt. 2 Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom blev udviklet i 2008 og revideret i Se definition af de begreber der anvendes i den vedlagte begrebsafklaring i bilag 1. 4 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

145 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -5 af 92 Et barn eller en ung med en psykisk lidelse kan desuden have behov for støtte i skolen eller en familierettet intervention. Ansvaret for de enkelte typer af indsatser er delt mellem sygehuse, praksissektoren og flere forskellige kommunale forvaltninger. Det kan gøre den samlede indsats kompleks, fordi der er mange fagpersoner involveret, og fordi der kan være forskellige kritiske overgange på tværs af sektorer og enheder. Eksempelvis når en borger udskrives fra sygehus til eget hjem, og når et barn bliver 18 år og overgår til voksenområdet. Indsatserne på sundhedsområdet, socialområdet og beskæftigelsesområdet er ofte fastlagt i planer. Det kan betyde, at den enkelte borger og pårørende får forskellige planer, der ikke nødvendigvis har samme mål med indsatsen (2). Det tidligere nedsatte psykiatriudvalg og ekspertgruppen om udredningen af den aktive beskæftigelsesindsats peger derfor på, at der er behov for at arbejde hen imod, at borgeren i stedet oplever en sammenhængende indsats. Det vil sige, hvor de forskellige aktiviteter, der sættes i gang for borgeren, understøtter hinanden og tilsammen er frugtbare i forhold til borgerens udvikling mod at få en meningsfuld hverdag med mulighed for job eller uddannelse (2,3). Internationale og nationale undersøgelser peger desuden på, at det er muligt at opnå en række borgeroplevede, faglige, organisatoriske og samfundsmæssige gevinster, når man arbejder med at integrere forløb på tværs af fagog sektorområder 4. Blandt andet kan en sammenhængende indsats medvirke til: 1. at skabe større tilfredshed med forløbet blandt borgere og pårørende 2. at medvirke til at reducere symptomer hos borgerne 3. at reducere antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser 4. at få borgeren i beskæftigelse/uddannelse (3,5,6). De mulige gevinster ved at arbejde med sammenhængende forløb er illustreret i nedenstående figur (2,5-7). Figur 1: Mulige gevinster ved sammenhængende forløb Borgeroplevede gevinster Faglige gevinster Organisatoriske gevinster Samfundsmæssige gevinster Sammenhæng i indsatsen skaber overblik, tryghed, tilfredshed og en bedre oplevelse af forløbet for borgere og pårørende. Sammenhæng i indsatsen giver et bedre og bredere vidensgrundlag for at træffe beslutninger i forhold til den enkelte borger og understøtter, at borgeren får et helhedsorienteret forløb. Sammenhæng i indsatsen bidrager til en bedre ressourceudnyttelse og til en mere effektiv opgaveløsning på tværs af fagområder og sektorer. Sammenhæng i indsatsen bidrager til, at flere borgere med psykiske lidelser bliver i stand til at klare sig selv og få mulighed for at komme i job oguddannelse. 4 Analyser af kapaciteten i henholdsvis den kommunale og regionale indsats peger på, at kapaciteten kunne anvendes mere effektivt, hvis samarbejdet mellem kommuner, regioner og praksissektor fungerede bedre. Desuden viser landsdækkende tilfredshedsundersøgelser, at borgere og pårørende i dag oplever mangel på sammenhæng mellem den regionale og kommunale indsats (4). 5

146 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -6 af Introduktion til forløbsprogrammer Dette afsnit giver en kort introduktion til forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser og målgruppen for forløbsprogrammer. 2.1 Om forløbsprogrammer Forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser er et organisatorisk redskab til at understøtte kvalitet og sammenhæng i forløb for en given målgruppe af mennesker med psykiske lidelser. Definition af et forløbsprogram: Et forløbsprogram beskriver den tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given målgruppe med udgangspunkt i den aktuelle viden og lovgivning på området. Forløbsprogrammet beskriver herunder ansvars- og opgavefordeling samt procedurer for samarbejde, koordinering og kommunikation mellem de involverede aktører på tværs af enheder og sektorer. Endelig indeholder forløbsprogrammet en beskrivelse af implementering og opfølgning på programmet 5. Formålet med forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser er at understøtte: sammenhængende og koordinerede forløb for mennesker med psykiske lidelser på tværs af sektorer og forvaltningsområder høj faglig kvalitet i den samlede indsats hensigtsmæssig ressourceudnyttelse inddragelse af borgere og pårørende. Forløbsprogrammer kan bidrage til at styrke kvaliteten i tværgående forløb for mennesker med psykiske lidelser ved at: fastsætte fælles mål for samarbejdet om indsatsen for en given målgruppe sikre fælles viden og gensidig respekt omkring opgaver og faglighed blandt de aktører, der skal samarbejde om indsatsen beskrive en helhedsorienteret faglig indsats for en given målgruppe på tværs af sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet beskrive procedurer og metoder til inddragelse af borgere og pårørende sikre korrekt anvendelse af lovgivning på området og aktuel viden om hvilke faglige indsatser, metoder, redskaber og samarbejdsmodeller, der virker i forhold til den konkrete målgruppe afklare opgave- og ansvarsfordeling blandt relevante aktører fra region, praksissektor og kommune beskrive procedurer for samarbejde, koordination og kommunikation mellem relevante sektorer og forvaltningsområder. 5 Tilpasset fra Sundhedsstyrelsen (2012): Forløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model. 6 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

147 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -7 af Målgruppen for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser Målgruppen for et forløbsprogram kan både være børn, unge og voksne med en psykisk lidelse. Målgruppen har behov for en koordineret indsats på tværs af det behandlende sundhedssystem og én eller flere kommunale forvaltninger på grund af lidelsens sværhedsgrad og kompleksitet (eksempelvis multiple diagnoser, sociale problematikker eller nedsat evne til egenomsorg). Figur 2: Indsatstyper som kan være relevante for målgruppen for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser Sundhedsfaglige indsatser Socialfaglige indsatser Beskæftigelsesrettede indsatser Uddannelsesrettede indsatser 7

148 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Kriterier Side -8 af for 92 valg af målgruppe Et forløbsprogram skal udarbejdes for en specifik målgruppe af mennesker med psykiske lidelser. Når region og kommuner udvælger målgruppen, bør der foretages en samlet vurdering baseret på, hvorvidt følgende kriterier er opfyldt: 1. Forløbsprogrammet forventes at have en positiv effekt på den samlede kvalitet af indsatsen for målgruppen og ressourceforbruget på området. 2. Der er behov for en vedvarende og/eller tilbagevendende tværsektoriel indsats fra region, kommune og praksissektor. 3. Målgruppen er veldefineret. 4. Der er et relativt stort antal personer i målgruppen, eller det er en mindre målgruppe, som region og kommune har et stort ressourceforbrug til, og som det er vanskeligt for kommune og region at håndtere. 5. Der er tale om en potentielt alvorlig psykisk lidelse og/eller følger af en psykisk lidelse i forhold til funktionsevne, levetid og livskvalitet. Det er ikke en absolut forudsætning, at alle kriterier er opfyldt, men det vil dog indikere, at et forløbsprogram for den givne målgruppe kan være særligt relevant. INSPIRATION Målgrupper for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser kan eksempelvis være: Unge og voksne med en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug. Voksne med skizofreni eller depression, som står uden for arbejdsmarkedet. Børn og unge med adfærds- og udviklingsforstyrrelser, som modtager behandling i den regionale psykiatri, og som samtidig har behov for støtte i skolen og modtager en familierettet indsats efter serviceloven. Status i medio 2015 er, at der er udarbejdet forløbsprogrammer i Region Sjælland for mennesker med diagnosen skizofreni(50) og i Region Midtjylland for mennesker med diagnosen depression(51). 8 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

149 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -9 af 92

150 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -10 af At arbejde med forløbsprogrammer At arbejde med et forløbsprogram er en fortløbende proces, som både handler om at udarbejde, implementere og følge op på forløbsprogrammet. I figur 3 nedenfor er de centrale faser præsenteret. Figurens bokse introduceres nærmere i modellens kapitel 4 om indholdet i et forløbsprogram. Figur 3: Faser i arbejdet med et forløbsprogram Udarbejd fælles mål og understøt en gensidig forståelse 1 Gennemfør opfølgning og foretag tilpasninger 6 2 Afgræns målgruppen 5 3 Planlæg og gennemfør implementering 4 Beskriv relevante indsatser Aftal rammer for organisering 10 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

151 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -11 af 92 Det anbefales, at der nedsættes en styre- og arbejds-/implementeringsgruppe, som kan understøtte og drive arbejdet med et forløbsprogram gennem de forskellige faser. Det skal være tydeligt, hvem der har ansvaret for at udvikle og efterfølgende implementere forløbsprogrammet på det overordnede niveau og på lokalt niveau (i regionen og i de enkelte kommuner). I de forskellige grupper bør der sidde repræsentanter fra kommuner, praksissektor og region (eksempelvis udviklingskonsulenter, medarbejdere med praksiserfaring, faglige eksperter og ledelse). Desuden bør repræsentanter for borgere og pårørende inddrages. Det anbefales, at udvikling, implementering og opfølgning på forløbsprogrammer sker i forlængelse af de eksisterende aftaler og samarbejdsfora, som er etableret i regi af sundhedsaftalerne (8). Det er desuden centralt, at der i øvrigt er opmærksomhed på samarbejdsfora og lovpligtige koordineringstiltag på tværs af regioner, praksissektor og kommuner, der med fordel kan integreres i og understøttes af arbejdet med forløbsprogrammer (se tabel 1 nedenfor). Tabel 1: Eksempler på samarbejdsfora og lovpligtige koordineringstiltag på tværs af regioner, praksissektor og kommuner Generelt organisatorisk niveau Det konkrete borgerforløb Sundhedskoordinationsudvalg Kommunekontaktråd Praksisplanudvalg Kommunalt lægelige udvalg Rehabiliteringsteams Koordinerende sagsbehandler Udskrivningsaftaler/koordinationsplan 11

152 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -12 af Indhold i et forløbsprogram I tabellen nedenfor ses et overblik over de afsnit, som et forløbsprogram bør indeholde. Indholdet i hvert afsnit uddybes efterfølgende. Afsnit Tjekliste til indhold 1. Fælles mål og fælles forståelse Der er opstillet fælles mål for forløbsprogrammet. Der er beskrevet tiltag til at sikre fælles viden og gensidig respekt mellem relevante aktører på tværs af sektorer og fagområder. 2. Målgruppe Det er besluttet, hvilke in- og eksklusionskriterier, der afgrænser målgruppen. Målgruppens karakteristika og demografi er beskrevet. Det er fastlagt, hvordan sektorerne etablerer, vedligeholder og anvender et fælles overblik over målgruppen. Der er aftalt en metode for stratificering af målgruppen med henblik på at fordele grupper af borgere til rette indsats, opfølgning mv Indsatser Relevante indsatser, metoder og redskaber er beskrevet med udgangspunkt i aktuelt bedste viden og lovgivning på området. Der er taget stilling til om: Nogle indsatser bør tilbydes i et andet regi end i dag. Nogle indsatser bør tilbydes i et samarbejde mellem kommuner eller mellem region og kommune(r). Nogle indsatser bør tilbydes integreret på tværs af fagenheder og/eller sektorer. 12 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

153 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -13 af 92 Afsnit Tjekliste til indhold 4 4. Organisering Opgave og ansvarsfordeling mellem de involverede aktører er afklaret. Der er aftalt procedurer til at sikre vellykket kommunikation. Der er skabt rammer for koordination og samarbejde på ledelsesniveau. Der er valgt én eller flere samarbejdsmodeller/-metoder til at sikre koordination i de enkelte borgerforløb. Der er aftalt procedurer omkring samarbejde og koordination i overgange Implementering Der er udpeget en styregruppe og evt. udpeget en projektleder, der er ansvarlig for at understøtte implementeringen af forløbsprogrammet. Ledelsesopgaver/-opbakning på de relevante niveauer er defineret og rammesat af styregruppen. Tværsektoriel kompetenceudvikling er sikret. Særlige ressourcepersoner/ implementeringsagenter er udpeget i alle relevante organisationer. Der er udarbejdet en overordnet implementeringsplan for forløbsprogrammet på tværs af region, praksissektor og kommuner. Lokale implementeringsplaner er udarbejdet på regionalt og kommunalt niveau Opfølgning Det er aftalt, hvem der har ansvar for opfølgning på forløbsprogrammet, og hvor tit opfølgningen skal finde sted. Der er udarbejdet fælles indikatorer for monitoreringen af forløbsprogrammets implementering og kvalitet på borger-, fagligt- og organisatorisk niveau. Der er udviklet fælles og simple monitoreringsredskaber. Kvalitetssikrings- og udviklingsprocedurer er beskrevet. 13

154 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -14 af Udarbejd fælles mål og understøt en fælles forståelse TJEKLISTE Der er opstillet fælles mål for forløbsprogrammet. Der er beskrevet tiltag til at sikre fælles viden og gensidig respekt mellem relevante aktører på tværs af sektorer og fagområder. Undersøgelser peger på, at samarbejde og koordinering understøttes af gensidige relationer på tværs af aktører (9). Gensidige relationer kan skabes ved at sætte fokus på tre elementer: 1. Fælles mål 2. Fælles viden 3. Gensidig respekt (9) Forløbsprogrammet bør derfor opstille rammer for, hvordan disse tre elementer kan sikres. Hvordan, det kan gøres, beskrives nedenfor Udarbejd fælles mål for forløbsprogrammet I forløbsprogrammet bør der opstiles mål og succeskriterier for arbejdet med forløbsprogrammet, som de involverede parter er enige om. Det skal være tydeligt, hvad forløbsprogrammet skal bidrage med, og hvilke konkrete mål og effekter, som parterne gerne vil opnå med forløbsprogrammet. Målene skal både være retningsgivende for arbejdet med forløbsprogrammet, og skal samtidig udgøre centrale indikatorer for, om parterne opnår det, de gerne vil med forløbsprogrammet. Målene kan blandt andet tage udgangspunkt i allerede prioriterede fokusområder i den gældende sundhedsaftale. INSPIRATION De konkrete mål kan eksempelvis formuleres på fire dimensioner: Borgeroplevet kvalitet Hvordan vil borgere og pårørende opleve en kvalitetsforbedring? Hvilke effekter vil vi gerne opnå for målgruppen? Faglig kvalitet Hvordan vil vi anvende vidensbaserede indsatser og metoder? Hvordan sikrer vi løbende dokumentation af resultater for målgruppen? Organisatorisk kvalitet Forventer vi at opnå en bedre ressourceudnyttelse, og hvor vil eventuelle gevinster kunne ses? Samfundsmæssige gevinster Hvilke gevinster vil vi gerne se på samfundsniveau fx i form af, at flere kommer i beskæftigelse eller uddannelse? 14 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

155 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Understøt 2 - Side -15 fælles af 92 viden og gensidig respekt Det bør i forløbsprogrammet beskrives, hvordan man vil understøtte, at der opbygges et fælles vidensgrundlag og gensidig respekt på tværs af sektorer og fagområder 6. Fælles viden og gensidig respekt handler om at have forståelse og respekt for, hvordan det arbejde, de øvrige aktører udfører, har betydning for den samlede indsats for målgruppen. INSPIRATION Et fælles vidensgrundlag og gensidig respekt kan eksempelvis understøttes ved: At iværksætte fælles uddannelsesforløb for medarbejdere fra forskellige fagområder og sektorer. Studiebesøg eller udveksling af medarbejdere på tværs af kommuner/sygehuse/forvaltninger. At drøfte, hvordan centrale begreber som recovery og rehabilitering forstås og arbejdes med på tværs af fagområder og sektorer. At orientere om lovgrundlaget, det øvrige styringsgrundlag og de faglige rammer på de involverede fagområder. At orientere andre fagområder og sektorer om ændringer i eksempelvis lovgivning og praksis på eget område. At understøtte udveksling af centrale oplysninger mellem fagområder og sektorer. At udarbejde principper for tilgangen til samarbejdet omkring målgruppen. Region Syddanmark og de tilhørende 22 kommuner har i den gældende sundhedsaftale for formuleret et princip for tilgangen til samarbejdet omkring mennesker med en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug. Princippet lyder, at parterne bør gå ind i samarbejdet med en høj faglighed og tillid. Det vil sige, at parterne bør møde hinanden ud fra en forventning om, at det, samarbejdspartneren beder om hjælp til i forhold til en borger, er vedkommende og relevant (59). 6 Fælles viden og gensidig respekt skaber et godt fundament for tværfagligt samarbejde og koordination, fordi det har betydning for lysten til aktivt at kommunikere og koordinere med hinanden om indsatsen for målgruppen på tværs af sektorer og fagområder (9-11). 15

156 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -16 af Afgræns målgruppen TJEKLISTE Det er besluttet, hvilke in- og eksklusionskriterier, der afgrænser målgruppen. Målgruppens karakteristika og demografi er beskrevet. Det er fastlagt, hvordan sektorerne etablerer, vedligeholder og anvender et fælles overblik over målgruppen. Der er aftalt en metode for stratificering af målgruppen med henblik på at fordele grupper af borgere til den rette indsats, opfølgning mv Bestem in- og eksklusionskriterier For at definere og afgrænse målgruppen skal forløbsprogrammet indeholde relevante in- og eksklusionskriterier for målgruppen. Det er vigtigt, at der er enighed om, hvordan målgruppen for forløbsprogrammet identificeres på tværs af region, praksissektor og kommunale forvaltninger. Kriterierne skal være genkendelige for medarbejderne, der møder borgerne i det daglige arbejde. Da medarbejderne på forskellige fagområder og sektorer ofte vil have forskelligt fokus på borgeren, er det vigtigt, at inklusionskriterierne afspejler kompleksiteten i borgerens sag, og at der anvendes begreber, som fagpersoner på de enkelte fagområder kender. INSPIRATION In- og eksklusionskriterier for målgruppen kan eksempelvis være ét eller flere af følgende (skal ses som eksempler og ikke en rangordning): Diagnose eller diagnoser (koder til diagnoseregistrering bør i forløbsprogrammet beskrives med udgangspunkt i de nationale klassifikationer ICD-10 og ICPC-2). Multisygdom, dvs. tilstedeværelsen af flere samtidige lidelser af psykisk eller fysisk karakter, eksempelvis en samtidig misbrugsdiagnose. Tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelsessystemet. Graden af socialinklusion (eksempelvis graden af netværk, isolation mv.). 16 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

157 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Beskriv 2 - Side målgruppens -17 af 92 karakteristika og demografi Når in- og eksklusionskriterier for målgruppen er beskrevet, er det relevant at beskrive målgruppens karakteristika og demografi. Det er her relevant at beskrive målgruppens samlede størrelse samt fordeling på køn og alder. INSPIRATION Medarbejdere på tværs af region og kommuner kan med fordel involveres i arbejdet med at beskrive målgruppen for forløbsprogrammet. En evaluering fra SFI viser, at arbejdet med at kortlægge målgruppen for en integreret indsats, kan være med til at styrke gensidig forståelse mellem medarbejdere på tværs af fagområder og sektorer, og dermed være med til at understøtte implementeringen af initiativer, som skal styrke samarbejde og koordinering (42) Etabler et overblik over målgruppen Forløbsprogrammet bør indeholde en beskrivelse af, hvordan parterne vil etablere, vedligeholde og anvende et tværsektorielt overblik over den inkluderede målgruppe. Overblikket kan være med til at sikre, at de rette borgere er omfattet af forløbsprogrammet og muliggør en dimensionering af indsatsen. INSPIRATION En måde at etablere et overblik over en målgruppe kan være, at følge målgruppen via deres CPR-numre. Det vil give mulighed for at følge, hvor mange borgere der er i målgruppen, dimensionere volumen i forløbsprogrammet og følge fordelingen af de indsatser og ydelser, som borgerne i målgruppen modtager på de enkelte fagområder og sektorer. Denne viden kan som led i opfølgningen på forløbsprogrammet skabe tydelighed om, hvor de forventede gevinster kan ses. Der er i denne sammenhæng behov for at foretage en juridisk vurdering af, om der i det konkrete tilfælde er det tilstrækkelige hjemmelsgrundlag i persondataloven og øvrige sektorlovgivninger, og om der er sket tilstrækkelige anmeldelser til Datatilsynet Udarbejd en stratificeringsmodel Der kan med fordel indarbejdes en stratificeringsmodel i forløbsprogrammet. Stratificeringsmodellen kan anvendes af medarbejderne til at vurdere hvilken grad af koordination, der er behov for i et konkret borgerforløb. Som udgangspunkt skal alle borgerforløb koordineres, men graden af koordinationsbehov kan være forskellig afhængig af borgerens ressourcer, netværk, egenomsorgsevne og lidelsens sværhedsgrad 7. 7 Forskning på området viser, at sværhedsgraden af den psykiske lidelse og flere sociale forhold, såsom netværk og uddannelse er afgørende for borgerens behov for flere samtidige indsatser på tværs af region og kommune (12,13) (se yderligere information herom i bilag 2 om målgruppen for forløbsprogrammer). 17

158 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -18 af 92 INSPIRATION Erfaringer fra arbejdet med stratificeringsmodeller i praksis viser, at det er vigtigt, at en stratificeringsmodel bygger på klare kriterier for at vurdere borgerens ressourcer og behov (45). Desuden er det centralt, at stratificeringsmodellen suppleres af en grundlæggende indstilling til, at alle mennesker er unikke, og at indsatser altid skal tilpasses den enkelte borgers ønsker og ressourcer. Det er derfor vigtigt, at kriterierne i stratificeringsmodellen ikke blive så rigide, at dem der i praksis skal identificere borgere i målgruppen oplever, at der ikke er plads til kliniske og sociale hensyn (16). Det er desuden afgørende, at den enkelte borgers perspektiv løbende inddrages i stratificeringen af borgeren. Kriterier for stratificering kan blandt andet være: Borgerens egenomsorgsevne Lidelsens sværhedsgrad Borgerens sociale netværk Når der arbejdes med en stratificeringsmodel er det centralt at være opmærksom på, at en borgers behov for indsatser og koordination kan ændre sig over tid. I Region Sjælland har man i samarbejde med regionens kommuner udarbejdet et forløbsprogram for skizofreni. I forløbsprogrammet har man valgt at stratificere målgruppen ud fra to kriterier: Sygdomskompleksitet forstået som en sammenvejning af fysisk og psykisk komorbiditet og sværhedsgraden af den psykiske lidelse. Egenomsorgsevne forstået som evnen til at tage vare på sig selv og medansvar for egen sundhed sammenholdt med borgerens behov for faglig støtte (50). Samme stratificeringsmodel anvendes i Region Syddanmark. Erfaringer fra Region Syddanmarks arbejde med stratificeringsmodellen viser, at det er vigtigt, at der på tværs af enheder og sektorer er enighed om, hvilke redskaber og metoder der anvendes til systematisk at vurdere borgerens egenomsorgsevne (45) (se også afsnit om vurdering af borgerens behov for behandling og indsatser). 18 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

159 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -19 af 92 INSPIRATION Som kriterier i en stratificeringsmodel kan udvalgte kategorier fra redskabet voksenudredningsmetoden (VUM) anvendes. Kategorierne i VUM er baseret på ICF, som er den internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. De 11 kategorier i VUM afdækker således kompleksitetsfaktorer, som anses for værende af betydning for en borgers behov for behandling og indsatser. Stratificeringsmodellen bør være formålsbestemt til den konkrete målgruppe ved at tage udgangspunkt i de karakteristika ved målgruppen, som har betydning for organisering af forløbet og dimensionering af indsatserne i forløbsprogrammet. Det vil sjældent være relevant i en stratificeringsmodel at tage hensyn til samtlige kategorier i VUM, ligesom der kan indgås aftaler om særlige fokusområder for de enkelte fagområder, således at det bliver et fælles redskab. Hvilke kategorier, der er aktuelle for den enkelte borger, afgøres endelig gennem dialog mellem borger og sagsbehandler. Krop/Socialt problem Psykisk funktionsnedsættelse Fykisk funktionsnedsættelse Socialt problem Aktivitet/deltagelse og omgivelsesfaktor Egenomsorg Socialt liv Samfundsliv Stratificering på baggrund af samlet VUM score God (VUM score 0-2) Ringe (VUM score 3-4) God (VUM score 0-2) Samarbejdsform: Informationsudveksling/faste samarbejdsmønstre Samarbejdsform: Koordinationsfunktion Koordinationsfunktion Ringe (VUM score 3-4) Samarbejdsform: Samarbejdsform: Tværfagligt team/ organisatorisk organisation 19

160 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -20 af Beskriv relevante indsatser TJEKLISTE Indsatser, metoder og redskaber, som er relevante under forløb for målgruppen, er beskrevet med udgangspunkt i aktuelt bedste viden og lovgivning på området. Der er taget stilling til om: Nogle indsatser bør tilbydes i et andet regi end i dag. Nogle indsatser bør tilbydes i et samarbejde mellem kommuner eller mellem region og kommune(r). Nogle indsatser bør tilbydes integreret på tværs af fagenheder og/eller sektorer Beskriv relevante indsatser, metoder og redskaber Et forløbsprogram skal indeholde en oversigt over de indsatser, metoder og redskaber, der er relevante på tværs af sektorer og fagområder i følgende dele af forløb for målgruppen: 1. Vurdering af borgerens behov for behandling og indsatser 2. Opstilling af borgerens mål 3. Behandling og faglige indsatser 4. Opfølgning på borgerens mål I et forløbsprogram bør det hele vejen igennem beskrives, hvordan det sikres, at den enkelte borger sættes i centrum for indsatsen, og at borgerens forløb tilrettelægges som en samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk (2). Et forløbsprogram bør give mulighed for, at der kan tilrettelægges differentierede indsatser, som i størst muligt omfang matcher den enkelte borgers forudsætninger og behov, og som aktivt inddrager borgeren og eventuelt pårørende i indsatsen samt styrker borgerens og pårørendes kompetencer til at mestre de udfordringer, som livet med en psykisk lidelse kan medføre. 20 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

161 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -21 af 92 INSPIRATION I bilag 3 beskrives de lovgivningsmæssige rammer for faglige indsatser for mennesker med psykiske lidelser på henholdsvis sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Bilaget giver et overblik over opgave- og ansvarsfordelingen på tværs af sektorer og enheder og fungerer som en oversigt over, hvilke muligheder for tilbud, der findes, når en koordineret indsats for mennesker med psykiske lidelser skal tilrettelægges. I bilag 4 findes eksempler på konkrete metoder, som kan anvendes som inspiration til, hvordan borgerog pårørendeinddragelse kan understøttes i et forløbsprogram. Nedenfor gennemgås, hvad et forløbsprogram bør beskrive under de enkelte dele af et borgerforløb Vurdering af borgerens behov for behandling og indsatser I et forløbsprogram skal det beskrives, hvordan der sikres en helhedsorienteret vurdering af den enkelte borgers behov for behandling og indsatser. Som led i udarbejdelsen af forløbsprogrammet bør der foretages en kortlægning af, hvilke redskaber og metoder, der anvendes på de forskellige fagområder til at udrede og/eller diagnosticere borgere i målgruppen. Desuden bør der tages stilling til, hvordan samarbejde og koordinering i forhold til udredning og/eller diagnosticering og fastsættelse af mål for borgere i målgruppen kan understøttes. Forløbsprogrammet bør beskrive: Konkrete metoder og redskaber, som skal anvendes til at vurdere målgruppens behov for behandling og indsatser på tværs af fagområder og sektorer. Metoderne/redskaberne kan være målrettet udredning/ diagnosticering af borgerens symptomer, funktionsevne, ressourcer, mål og ønsker. Det kan eksempelvis være redskaber og metoder som VUM 8, GAF 9, ergoterapeutiske udredninger mv. Procedurer der sikrer, at borgere i målgruppen udredes for eventuel somatisk eller psykisk komorbiditet, eksempelvis ved mistanke om et samtidigt misbrug. Procedurer der sikrer tidlig opsporing af risiko for følgesygdomme og for at miste tilknytning til arbejdsmarkedet og uddannelsessystemet. Aftaler om hvilke udredninger, informationer mv. der er relevante at udveksle mellem myndigheder i forhold til borgerens sag for at undgå videnstab på tværs af enheder og sektorer og for at understøtte sammenhæng i forløb for borgeren. De juridiske rammer for, hvilke oplysninger der kan udveksles mellem myndigheder, og om der er behov for borgerens samtykke. Procedurer og metoder der sikrer, at borgerens og eventuelt pårørendes perspektiv og erfaringer inddrages i vurderingen af borgerens sag. Inddragelse af pårørende skaber bedre effekter for borgeren og større tilfredshed blandt både borgere og pårørende (24,25). Erfaringer viser dog, at pårørende ofte inddrages i mindre grad i forbindelse med forløb for mennesker med psykiske lidelser end i forbindelse med andre sygdomsforløb, idet borgere med psykiske lidelser typisk kan have mere skrøbelige relationer til deres pårørende. Det er derfor vigtigt, at forløbsprogrammet opstiller procedurer for pårørendeinddragelse i det omfang, borgeren giver sin accept hertil. 8 VUM står for Voksenudredningsmetoden. Metoden kan anvendes til sagsbehandling og udredning af borgere med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse og/eller sociale problemer. For yderligere information om VUM metodehåndbogen se under udgivelser på www. socialstyrelsen.dk 9 GAF Global Assessment of Function - er en metode til at angive en persons psykosociale funktionsniveau. GAF er en kontinuerlig skala, som går fra 1-100, hvor 1 er det lavest tænkelige funktionsniveau, og 100 er det højest tænkelige. GAF-scoren angives som: GAF = x, hvor x er et tal mellem 1 og

162 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -22 af 92 INSPIRATION Tiltag til at understøtte en større grad af samarbejde og koordination kan være: At opnå enighed om at anvende de samme vurderingsmetoder og redskaber. At gøre det tydeligt, hvor der er overlap mellem vurderingerne på de enkelte fagområder, og hvordan de bedst kan supplere hinanden. At foretage en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af borgerens sag, som man eksempelvis gør i de lovpligtige rehabiliteringsteams på beskæftigelsesområdet Opstil mål for borgeren I forløbsprogrammet skal det beskrives, hvordan der vil blive arbejdet med at opstille målsætninger for borgerens forløb i samarbejde med borgeren og eventuelt pårørende. Det skal desuden beskrives, hvordan der sikres koordination mellem delmålsætninger for de indsatser, som borgeren modtager. Som led i udarbejdelsen af forløbsprogrammet bør der foretages en kortlægning af, hvilke planer og redskaber til opstilling af mål, der anvendes på de forskellige fagområder. Desuden bør der tages stilling til, hvordan samarbejde og koordinering i forhold til opstilling af borgerens mål kan understøttes. Forløbsprogrammet bør beskrive: Procedurer for udarbejdelse af planer for borgerens forløb og opsætning af tidsbestemte kort- og langsigtede mål for borgeren. Procedurer der sikrer inddragelse af borgere og eventuelt pårørende i fastsættelsen og prioriteringen af mål for de konkrete borgerforløb. Procedurer som sikrer, at borgeren har adgang til information om sit forløb. 22 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

163 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -23 af 92 INSPIRATION Tiltag til at understøtte en større grad af samarbejde og koordination omkring mål for borgeren kan være: At give de involverede fagpersoner kiggeadgang til de informationer som ligger i lovpligtige og øvrige planer for borgeren på andre sektorer og fagområder. Der er behov for at afdække de juridiske rammer for, om borgeren skal afgive samtykke herom. At udarbejde én samlet rammeplan for borgerens forløb, som integrerer indholdet fra de lovpligtige planer, som skal udarbejdes for borgeren. Både det tidligere nedsatte psykiatriudvalg og ekspertgruppen om udredning af den aktive beskæftigelsesindsats anbefaler, at der arbejdes med udgangspunkt i én samlet og gennemgående indsatsplan for borgeren (2,3). Med inspiration fra Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsens retningslinjer for en koordinerende indsatsplan kan en samlet indsatsplan indeholde følgende elementer (23): Borgerens stamdata. Borgerens samtykke til udveksling af information og inddragelse af pårørende. Information om hvilke fagpersoner, som primært er involveret i borgerens sag og kan kontaktes i de enkelte enheder/sektorer. Afdækning af eksisterende udredninger og planer for borgeren, herunder et overblik over hvilke indsatser borgeren modtager og hvilke mål, der er for indsatserne. Identifikation af primære og/eller akutte udfordringer for borgeren. Prioritering af fremadrettede indsatser og formulering af fælles målsætninger (både kortsigtede og langsigtede) i dialog med borgeren. Ansvarsfordeling i forhold til indsatsen. Tidsplan for indsatsen. Plan for opfølgning på indsatsplanen. 23

164 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -24 af Behandling og faglige indsatser Forløbsprogrammet skal beskrive de typer af behandlinger og faglige indsatser, som er relevante i forløb for forløbsprogrammets målgruppe. Herunder skal forløbsprogrammet også beskrive forebyggende indsatser, som sigter mod at forebygge en forværring af den psykiske lidelse eller udvikling af somatisk sygdom 10 samt øvrige funktionsevnenedsættelser. Forløbsprogrammet bør beskrive: Sundhedsfaglige behandlingsindsatser som sigter mod at mindske borgerens symptomer på den psykiske lidelse. I de tilfælde hvor der på sundhedsområdet foreligger forløbsbeskrivelser eller pakkeforløb for målgruppen, kan disse med fordel integreres i forløbsprogrammet. Beskrivelsen af den sundhedsfaglige indsats skal omfatte såvel mono- som tværfaglige indsatser på relevante specialiseringsniveauer i hele sundhedsvæsenet. Socialfaglige indsatser som fremmer borgerens livskvalitet og mulighed for at klare sig selv. Herunder skal også beskrives misbrugsbehandling samt procedurer for iværksættelse af støttemuligheder og eventuel underretning, hvis borgere i målgruppen har børn under 18 år. Beskæftigelsesrettede indsatser som understøtter borgerens fastholdelse og tilknytning til arbejdsmarkedet. Uddannelsesrettede indsatser som understøtter borgerens mulighed for at få en uddannelse. Tilbud fra private/civile aktører, eksempelvis fra patient- og interesseforeninger. Procedurer og metoder der sikrer borgerens og eventuelt pårørendes mulighed for aktiv deltagelse i behandlingen og de faglige indsatser 11. Forløbsprogrammer for børn og unge bør derudover særligt beskrive: Proaktive indsatser der understøtter barnet/den unges generelle udvikling og trivsel. Relevante pædagogisk-psykologiske indsatser. Indsatser målrettet forældrene og familien som helhed. Relevante indsatser, konsultation og vejledning målrettet barnet/den unges dagtilbud, skole og/eller fritidsaktivitet. INSPIRATION I et forløbsprogram kan indgå en strategi for, hvordan civile aktører inddrages i indsatsen for målgruppen. Det kan eksempelvis være i et samspil om udvikling af tilbud til målgruppen og nye løsningsmodeller, hvor frivillige, foreninger og organisationer kan spille en større rolle som samarbejdspartnere med det offentlige (2). 10 Mennesker med psykiske lidelser har større risiko for at få en lang række somatiske helbredsproblemer. Dette skyldes blandt andet, at flere mennesker med psykiske lidelser ryger, spiser usundt mv., men er også en følge af den medicin, der gives som behandling for psykiske lidelser. Op mod 50 pct. af mennesker med psykiske lidelser udvikler en kronisk fysisk sygdom såsom diabetes, KOL, hjertekarsygdomme og muskelskeletlidelser (14). Den somatiske sygdom hos mennesker med psykiske lidelser diagnosticeres imidlertid ikke altid, og mennesker med psykiske lidelser får derfor ofte en utilstrækkelig somatisk behandling. Det er derfor vigtigt, at forløbsprogrammet beskriver procedurer for at iværksætte særlige initiativer, der kan forebygge eller behandle somatiske sygdomme samt sikre en optimal medicinering m.m. 11 Inddragelse af pårørende skaber bedre effekter for borgeren og større tilfredshed blandt både borgere og pårørende (24,25). Erfaringer viser dog, at pårørende ofte inddrages i mindre grad i forbindelse med forløb for mennesker med psykiske lidelser end i forbindelse med andre sygdomsforløb, idet borgere med psykiske lidelser typisk kan have mere skrøbelige relationer til deres pårørende. Det er derfor vigtigt, at forløbsprogrammet opstiller procedurer for pårørendeinddragelse i det omfang, borgeren giver sin accept hertil. 24 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

165 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -25 af Opfølgning på borgerens mål Et forløbsprogram skal beskrive hvilke metoder og redskaber, der anvendes til at sikre rettidig opfølgning på, hvorvidt de indsatser den enkelte borger tilbydes i sit forløb, understøtter borgerens udvikling. Samtidig bør der tages stilling til, hvordan samarbejde og koordinering i forhold til opfølgning på borgerens udvikling mod målene, kan understøttes. INSPIRATION Tiltag til at understøtte samarbejde og koordinering i forhold til opfølgning på borgerens mål kan være: At anvende samme redskaber og metoder til at måle progression for borgeren på tværs af enheder og sektorer, så der etableres en fælles forståelse. At afholde fælles opfølgningsmøder med deltagelse af involverede fagpersoner på tværs af enheder og sektorer Planlæg tilgængelighed af tilbud til målgruppen Når forløbsprogrammet udarbejdes, skal der tages stilling til, hvordan indsatser på tværs af fagområder og sektorer kan supplere hinanden i et samlet forløb for målgruppen. For at sikre sammenhæng i forløb for målgruppen kan det desuden overvejes, om nogle tilbud bør tilbydes i et andet regi end i dag eller i et samarbejde mellem region og kommune samt eventuelt civile aktører. Endelig kan det overvejes, hvorvidt der er indsatser i kommune eller region, der med fordel kan tilbydes integreret på tværs af enheder og sektorer. En integreret indsats betyder i denne sammenhæng, at indsatser på tværs af sundheds-, social-, beskæftigelses- og/eller uddannelsesområdet tilbydes samlet og eventuelt af et tværfagligt team. Det er vigtigt at være opmærksom på, at der kan være store forskelle på hvilke faglige indsatser og tilbud, der tilbydes i de forskellige kommuner, som er beliggende i en region og internt i regionen. Det bør derfor aftales, i hvilken grad kommuner og regioner skal forpligtige hinanden til at stille specifikke faglige indsatser og tilbud til rådighed for målgruppen. At kunne tilbyde målgruppen de samme tilbud på tværs af alle kommuner i en region kan udfordres af, at nogle kommuners befolkningsgrundlag og økonomi er for lille til, at det er hensigtsmæssigt at etablere alle typer af tilbud internt i kommunen. En mulig løsning kan være, at nogle kommuner indgår samarbejde omkring tilbud på tværs af kommunegrænser. 25

166 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -26 af 92 INSPIRATION Mulige tilgange til at lave aftaler om, hvilke faglige indsatser målgruppen skal kunne tilbydes på tværs af region og kommuner: 1. Der opnås enighed på tværs af region og kommuner om faglige kvalitetskrav til en række relevante faglige indsatser og tilbud. 2. Der udarbejdes en beskrivelse af, hvordan målgruppens behov imødekommes via en række forskellige indsatser og tilbud, der allerede findes i de involverede kommuner og i regioner. I Region Hovedstaden samarbejder børne- og ungdomspsykiatrisk center i Bispebjerg med København og Frederiksberg kommuner om at tilbyde psykoedukative forløb til unge og deres forældre omkring psykiske lidelser. Dette sikrer, at borgere og pårørende ikke oplever at få mangelfuld eller overlappende psykoedukation i hver af sektorerne (54) Tag afsæt i aktuelt bedste viden Alle indsatser, metoder og redskaber i forløbsprogrammet bør være baseret på aktuelt bedste viden og lovgivning på området. Dette skal sikre, at forløb for målgruppen tilrettelægges med udgangspunkt i viden om, hvilke indsatser der på et givent tidspunkt i forløbet kan bidrage til at give den bedst opnåelige effekt under hensyntagen til en effektiv ressourceudnyttelse. Aktuelt bedste viden defineres her som gældende kliniske og nationale retningslinjer, samt øvrig evidensbaseret og/eller erfaringsbaseret viden om hvilke indsatser, der virker over for målgruppen. I de tilfælde hvor der findes evidensbaserede anbefalinger, skal disse anvendes. I nogle tilfælde er lovgivningen desuden relativt præcis omkring indsatserne, og der skal i sådanne tilfælde henvises hertil. På tværs af fagområder er der forskel på karakteren og styrken af vidensgrundlaget for forskellige indsatser og metoder. Det er derfor vigtigt, at det i beskrivelsen ekspliciteres, hvilket vidensgrundlag indsatserne står på, dvs. om der er evidens for, at indsatsen virker i forhold til målgruppen, eller om man eksempelvis har gode erfaringer fra praksis, der peger på, at indsatsen er virkningsfuld. På sundhedsområdet er der for nogle psykiske lidelser udarbejdet nationale og landsdækkende kliniske retningslinjer, som videst muligt er baseret på videnskabelig dokumentation. Hvis sådanne foreligger, bør forløbsprogrammet stille krav om, at indsatsen overfor mennesker med psykiske lidelser også i praksis følger de evidensbaserede kliniske retningslinjer. På det socialfaglige område har Socialstyrelsen blandt andet udgivet vidensnotater om sociale indsatser over for borgere med ADHD og generelt om sociale indsatser, der kan understøtte recovery hos mennesker med psykiske vanskeligheder. Notaterne kan bruges til vejledning og inspiration i forhold til planlægningen af den socialfaglige indsats. Generelt kan forskningsbaseret viden om sociale indsatser findes på Vidensportalen omhandler i medio 2015 kun indsatser for børn og unge, men udbygges løbende med viden om nye målgrupper og indsatser. 26 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

167 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -27 af 92 INSPIRATION En beskrivelse af centrale faglige indsatser kan med fordel forholde sig til følgende dimensioner: Målgruppe hvilken målgruppe er indsatsen relevant for? Metode hvad er indholdet i den konkrete metode? Implementering hvordan sikres en god implementering af indsatsen? Effekt hvad ved vi om indsatsens effekt for målgruppen? Økonomi hvad koster det at implementere indsatsen? Ved at beskrive disse dimensioner bliver det tydeligt, hvem indsatsen virker overfor, hvordan den virker, og hvilken effekt den har i forhold til omkostninger (49). 27

168 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -28 af Aftal rammer for organisering TJEKLISTE Opgave- og ansvarsfordeling mellem de involverede aktører er afklaret. Der er aftalt procedurer til at sikre vellykket kommunikation. Der er skabt rammer for koordination og samarbejde på ledelsesniveau. Der er valgt én eller flere samarbejdsmodeller/-metoder til at sikre koordination i de enkelte borgerforløb. Der er aftalt procedurer omkring samarbejde og koordination i overgange. I forløbsprogrammet skal organiseringen af forløb for målgruppen beskrives. Organiseringen skal dels understøtte koordination og samarbejde mellem de involverede fagpersoner og dels understøtte, at borgeren oplever sammenhæng i indsatsen. Dette kapitel gennemgår centrale forhold, som skal beskrives i forløbsprogrammet, for at sikre, at organiseringen understøtter kvalitet og sammenhæng i borgernes forløb Afklar opgave- og ansvarsfordeling mellem de involverede aktører I forløbsprogrammet skal det beskrives, hvilke ledere, fagpersoner og medarbejdere, som typisk er involveret i forløb for målgruppen på tværs af fagområder og sektorer, og hvem der kan inkludere borgere til at være omfattet af forløbsprogrammet. I forløbsprogrammet skal der desuden aftales en klar opgave- og ansvarsfordeling mellem de involverede parter inden for de lovgivningsmæssige rammer, ligesom det skal aftales hvilke beføjelser, de enkelte fagområder har overfor hinanden. Det er samtidig vigtigt, at der i forløbsprogrammet tages stilling til, hvordan man skal løse eventuelle uoverensstemmelser, som måtte opstå, mellem forskellige fagområder. INSPIRATION Når der opstår en gråzone i forhold til en konkret opgave- og ansvarsfordeling, kan en løsning være en gensidig aftale om, at man som fagperson aldrig slipper ansvaret for en borger, der har behov for støtte, før en anden fagperson har taget over. 28 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

169 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Sæt - Side fokus -29 på af vellykket 92 kommunikation I forløbsprogrammet skal det beskrives, hvordan man vil understøtte en vellykket kommunikation. Et vellykket koordineret samarbejde skal understøttes af en god kommunikation og relevant informationsudveksling mellem de involverede fagområder og sektorer (10). Undersøgelser peger på, at koordinering understøttes af kommunikation, som er kendetegnet ved at være problemløsende, hyppig, rettidig og korrekt (9). Forløbsprogrammet bør beskrive: Hvornår skal der videregives information mellem aktører, og hvilken information er relevant at videregive? Hvordan sikres koordination af indhentning af samtykke fra borgeren om videregivelse af informationer, når dette er relevant? Hvilke personfølsomme oplysninger kan inden for persondatalovgivningen og relevante sektorlovgivninger udveksles mellem fagområder og sektorer? Hvilke procedurer sikrer, at videregivelsen af nødvendig information mellem de forskellige forvaltninger og sektorer sker rettidigt? Hvordan understøttes videregivelse af informationer elektronisk? Skab rammer for koordination og samarbejde på ledelsesniveau Koordination kan foregå på flere niveauer. Generelt kan man skelne mellem koordination af konkrete borgerforløb og koordination på ledelsesniveau. En klar skelnen mellem disse to niveauer er vigtig, da koordination på de to niveauer kan være med til at afhjælpe forskellige typer af koordinationsproblemer, som kræver forskellige arbejdsmetoder, redskaber, kompetencer, ledelsesmæssige beføjelser osv. Uden ledelsesmæssig opbakning og beføjelser til organisationsændringer kan det være svært at gøre en forskel på borgerniveau (15). I forløbsprogrammet skal det derfor beskrives, hvilke tiltag der skal gennemføres på ledelsesniveau for at sikre de bedste rammer for koordination og samarbejde i de enkelte tværgående borgerforløb. INSPIRATION Koordination kan eksempelvis understøttes ved, at ledelsesniveauet: Indgår samarbejdsaftaler Udarbejder fælles retningslinjer Opretter tværgående styregruppe, teams mv. Indgår aftaler på tværs af enheder og sektorer om det generelle driftssamarbejde Løbende håndterer og løser kommunikationsproblemer Beslutter og gør det tydeligt hvem der skal koordinere hvad mv. (47,48) En evaluering foretaget af KORA i 2014 af samarbejdet omkring psykotiske patienter mellem kommuner og det regionale sygehusvæsen i Region Sjælland peger på nødvendigheden af, at intentionerne om mere tværfagligt samarbejde også følges op af ledelsesmæssig opbakning. Eksempelvis ved at der afsættes ressourcer til, at medarbejderne kan deltage i tværfaglige teammøder (55). 29

170 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Aftal Side graden -30 af 92 af koordination og samarbejde i de konkrete borgerforløb I forløbsprogrammet skal det beskrives, hvilken grad af koordination og samarbejde man vil arbejde med i forhold til målgruppen. Sektorlovgivningerne fastlægger på en række områder, hvem der har myndighedsansvaret og dermed det regionale og det kommunale ansvar for indsatsen over for mennesker med psykiske lidelser. Der er dog inden for lovens rammer mulighed for variation i forhold til den konkrete organisering af indsatsen inden for det enkelte myndighedsområde, dvs. i region, praksissektor eller kommune og samarbejdet mellem sektorerne. En mulighed er, at der aftales forskellige grader af samarbejde og koordination afhængigt af kompleksiteten af den enkelte borgers forløb og borgerens egne mål og ønsker. Målet bør være, at borgeren får den mindst indgribende indsats, der svarer til borgerens behov. En graduering kan med fordel underbygges af en stratificeringsmodel, der tydeliggør hvilke kriterier, der skal være opfyldt for, at der iværksættes et mere eller mindre integreret samarbejde (se yderligere beskrivelse af en stratificeringsmodel i afsnit 4.2.4). INSPIRATION Mulige grader af sammenhæng og koordination kan illustreres ved følgende samarbejds- og koordinationsformer: 1. Aftale om informationsudveksling, hvor der aftales faste tidspunkter for udveksling af information om borgerens forløb, ændringer i det generelle serviceniveau, arbejdsgange mv. for indsatser, som er relevante for forløbsprogrammets målgruppe. 2. Faste samarbejdsmønstre, hvor samarbejde og koordination sker ad hoc, når det vurderes at være relevant i forhold til en borger. 3. Koordinatorfunktion, hvor en medarbejder står for den primære koordinering af det samlede forløb og/eller den primære kontakt med borgeren. 4. Tværfagligt team, hvor relevante fagpersoner, borgeren og eventuelt pårørende mødes, drøfter og tilrettelægger borgerens forløb. 5. Organisatorisk integration, hvor relevante fagpersoner og eventuelt ledere omkring målgruppen er en del af samme organisation og har samme fysiske placering. Bilag 5 indeholder uddybende inspiration til modeller, metoder og redskaber til organisering af forløb for mennesker med psykiske lidelser. 30 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

171 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Organiser 2 - Side -31 samarbejdet af 92 i overgange I forløbsprogrammet bør der særligt sættes fokus på at beskrive procedurer for, hvordan koordination og samarbejde sikres under overgange i forløb for målgruppen, hvor borgeren oplever, at ansvaret for den primære koordinering af borgerens sag overgår fra én sektor eller enhed til en anden. INSPIRATION Kritiske overgange i en borgers forløb kan eksempelvis være: Overgangen når borgeren går fra at være barn til at være voksen. Henvisning af børn og unge til psykiatrien. Udskrivning af en borger fra psykiatrisk indlæggelse. Bilag 6 indeholder uddybende inspiration til modeller, metoder og redskaber til organiseringen af overgange. 31

172 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -32 af Planlæg og gennemfør implementering af forløbsprogrammet TJEKLISTE Der er udpeget en styregruppe og evt. udpeget en projektleder, der er ansvarlig for at understøtte implementeringen af forløbsprogrammet. Ledelsesopgaver/-opbakning på de relevante niveauer er defineret og rammesat af styregruppen. Tværsektoriel kompetenceudvikling er sikret. Særlige ressourcepersoner/ implementeringsagenter er udpeget i alle relevante organisationer. Der er udarbejdet en overordnet implementeringsplan for forløbsprogrammet på tværs af region, praksissektor og kommuner. Lokale implementeringsplaner er udarbejdet på regionalt og kommunalt niveau. Forløbsprogrammet skal indeholde en overordnet plan for implementeringen af forløbsprogrammet. Formålet er at understøtte en implementering af de aftaler, der er indgået, så det sikres, at forløbsprogrammet reelt kommer borgerne til gavn og medvirker til, at borgerne får et mere koordineret og sammenhængende forløb. Supplerende hertil bør der udarbejdes lokale implementeringsplaner, der beskriver, hvordan man i den enkelte kommune, såvel som på de enkelte regionale sygehuse mv., vil arbejde med forløbsprogrammet i praksis 13. I den lokale implementeringsplan konkretiseres forløbsprogrammets indhold i forhold til konkrete arbejdsgange i den enkelte kommune, på det enkelte hospital mv. Sammenhængen mellem de lokale implementeringsplaner og den overordnede implementeringsplan skal fremstå tydeligt. Der bør altså udarbejdes implementeringsplaner og gennemføres en implementering af forløbsprogrammet på to niveauer: 1. Et overordnet niveau, der beskriver en plan for den samlede tværsektorielle implementering af forløbsprogrammet. Det er vigtigt, at det tydeligt beskrives, hvor ansvaret for ledelsen af den tværsektorielle implementering af forløbsprogrammet er placeret. Det kan f.eks. være i regi af sundhedsaftalens samarbejdsorganisation, enten i et eksisterende forum eller i en særligt etableret tværsektoriel styregruppe. Det anbefales, at der laves et formandskab på tværs af sektorerne, fx et såkaldt tredelt formandskab mellem praksissektor, regionen og kommuner. 13 Erfaringer viser, at det ofte kan være meget svært at sikre, at forløbsprogrammet implementeres tilstrækkeligt og med god effekt ude på de enkelte sygehusafdelinger og i de respektive kommunale afdelinger (16). 32 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

173 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -33 af Et lokalt niveau, der konkretiserer en plan for, hvordan forløbsprogrammet skal implementeres på tværs af den enkelte kommunes forvaltninger/fagområder eller regionalt mellem og på de enkelte sygehusafdelinger. INSPIRATION Den overordnede implementeringsplan kan blandt andet omfatte følgende: Tydelig placering af det ledelsesmæssige ansvar for den tværsektorielle implementering af forløbsprogrammet. Sikring af økonomi og personaleressourcer til arbejdet (hvis dette ikke er givet på forhånd). Udpegning af en projektleder/tovholder for den overordnede implementering, som skal understøtte den løbende udvikling og fremdrift i det tværsektorielle arbejde med forløbsprogrammet. Afgrænsning af opgaver for og deltagere til en implementeringsgruppe (typisk mellemledere og fagmedarbejdere). Tids- og aktivitetsplan for implementeringsprocessen, inklusiv hvilke tiltag og redskaber der planlægges anvendt ved implementeringen. Planen bør også omhandle en kommunikationsplan. Opgave- og ansvarsfordeling samt organisering af de fælles anliggender i forhold til løbende opfølgning på forløbsprogrammets implementering. Implementerings- og formidlingsaktiviteter, der sikrer løbende inddragelse af medarbejdere og borgere i udviklings- og implementeringsarbejdet. En lokal implementeringsplan kan blandt andet indeholde en beskrivelse af følgende: Ansvarsfordeling og opgaver for de enkelte lokale afdelinger og medarbejdere. Detaljeret tidsplan med milepæle der angiver, hvornår arbejdet forventes at være. Konkrete samarbejdsbeskrivelser internt og eksternt. Internt i kommunen eksempelvis på tværs af fagområder/forvaltninger. Eksternt typisk en mere detaljeret beskrivelse af det overordnede forløbsprograms samarbejdspraksis i forhold til praktiserende læger og regionalpsykiatrien. På samme vis konkretiseres samarbejdsbeskrivelserne internt mellem de regionale behandlingsenheder og eksternt i forhold til de praktiserende læger og kommunerne. Praksisnær beskrivelse af overlevering, dokumentation og klare aftaler for opfølgning. Lokal ansvarsbeskrivelse for opsøgning og henvisning til indsatser/tilbud til målgruppen. Oversigt over kommunale/regionale tilbud/indsatser for målgruppen som præciserer tilbudsbeskrivelsen i forløbsprogrammet. Kommunikationsplan for at sikre at alle medarbejdere er informeret og inddrages i relevant omfang i implementeringsarbejdet Understøt den løbende implementering En forudsætning for, at implementeringsplanerne gennemføres i praksis, er, at der er ledelsesmæssig opbakning, og at medarbejdere, borgere og primære implementeringsagenter løbende tages med på råd og inddrages aktivt i arbejdet med at omsætte planerne i praksis. Jo mere kompleks en given indsats er, og jo flere krav til sammenhæng og samarbejde på tværs af sektorer og fagkulturer den fordrer, jo flere understøttende implementeringsaktiviteter og -indsatser bør der sættes i værk. Et forløbsprogram på tværs af sektorer og fagområder er en kompleks indsats, der kan være udfordrende at implementere, og hvor der er brug for en række implementeringsaktiviteter (17,18). 33

174 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -34 af 92 I implementeringen af en indsats har følgende tre drivkræfter - ledelse, kompetencer og organisatorisk understøttelse - betydning for, om og i hvilket omfang en given indsats implementeres med succes (17). Figur 4: Drivkræfter i en implementeringsproces Kompetencer Organisatorisk understøttelse Ledelse I det følgende introduceres de tre drivkræfter nærmere i relation til implementeringen af et forløbsprogram Brug ledelse som implementeringsdrivkraft Det er afgørende for en effektiv implementering og forankring af et forløbsprogram, at der er tilslutning til projektet fra både ledere og udførende medarbejdere. Det er desuden vigtigt, at ledelsen aktivt involveres i implementeringen og synligt støtter deres medarbejdere i at prioritere det tværfaglige og tværsektorielle arbejde. Dette bør desuden følges op af, at de nødvendige faglige og økonomiske ressourcer er tilgængelige. Ledelsen skal også håndtere og træffe beslutninger i forhold til uenigheder og konfliktsituationer undervejs i implementeringen af forløbsprogrammet. I forløbsprogrammet bør det derfor beskrives, hvordan der sikres den nødvendige ledelsesopbakning eksempelvis ved at etablere ledelsesfora og definere ledelsesopgaver og ansvar. INSPIRATION I forbindelse med implementeringen af et forløbsprogram har Region Hovedstaden etableret et tværsektorielt samordningsudvalg mellem hospitaler, kommuner og almen praksis. Det tværsektorielle samordningsudvalg har det ledelsesmæssige ansvar for den tværsektorielle implementering af forløbsprogrammer. Samordningsudvalget har herunder ansvar for den løbende opfølgning, nødvendig ledelsesopbakning og fremdrift i forhold til den konkrete implementering i de tre regi. 34 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

175 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -35 af Ledelsesopgaver og ansvar Ledelsesopgaven i forhold til implementeringen af et forløbsprogram har to aspekter. Ledelsen skal: Understøtte rammerne for implementeringsopgaven. Drive implementeringsprocessen fremad og motivere medarbejderne gennem opfølgninger og vedvarende fokus på fremdriften. INSPIRATION I forbindelse med Region Midtjyllands udvikling af forløbsprogrammet for depression udarbejdede man indledningsvis en oversigt over de deltagende kommuners og regioners organisationer, beslutningsgange, relevante beslutningstagere og beslutningsfora. Oversigten gav styregruppen og implementeringsgruppen/projektgruppen et godt indblik i, hvordan opbakning og beslutninger vedrørende forløbsprogrammet sikredes bedst muligt (22) Brug kompetenceudvikling som implementeringsdrivkraft Modsætningen mellem at vide, hvad man skal gøre og at gøre det i praksis er en central udfordring for implementering af nye indsatser. Det anbefales derfor, at der afsættes projektleder- og medarbejderressourcer, som er dedikeret til implementering af forløbsprogrammer (16). En vigtig drivkraft for implementering kan desuden være at udvælge nogle primære medarbejdere/implementeringsagenter, som kompetenceudvikles og trænes til, at den øvrige medarbejderstab kan læne sig op ad dem i implementeringsprocessen (19). INSPIRATION I Region Hovedstaden og de tilhørende kommuner har man i forhold til implementeringen af forløbsprogrammer for diabetes og KOL erfaringer med at udpege og uddanne særlige ressourcepersoner og implementeringsagenter. På de respektive hospitaler har der været ansat projektledere og praksiskonsulenter, og i kommunerne har der været ansat implementeringsansvarlige medarbejdere. Ledelse og medarbejdere i de respektive sektorer peger på, at disse medarbejdere er meget vigtige for at sikre den konkrete implementering. I Silkeborg kommune er der afsat midler til en lokal projektleder/implementeringsagent, der sammen med en lokal projektgruppe bestående af ledere/nøglepersoner fra alle involverede afdelinger skal sikre den lokale kommunale implementering af forløbsprogrammet for depression. I Region Sjælland har man forsøgt sig med projektledere, der har bistået de lokale samarbejdsfora i sundhedsaftaleorganisationen med at implementere og arbejde fokuseret med forløbsprogrammerne på tværs af de kommunale og regionale enheder. 35

176 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -36 af 92 Forskning og praksiserfaring peger på, at det ikke er nok blot at kompetenceudvikle medarbejderne (17). De skal også have mulighed for at omsætte denne viden til praksis gennem løbende støtte, coaching og supervision. Kompetenceudviklingen og den løbende støtte er en opgave, som bør beskrives i forløbsprogrammet, og som eksempelvis kan varetages af implementeringsagenterne. Det anbefales at tilbyde en fælles kompetenceudvikling på tværs af sektorer og kommunale forvaltninger/afdelinger tidligt i udviklingen og implementeringen af forløbsprogrammet. En fælles kompetenceudvikling kan medvirke til at: Øge kendskabet til forløbsprogrammets arbejdsfordeling og betydning for fagpersoner i de enkelte enheder og sektorer. Fremme samarbejde og videndeling om borger-/patientforløb mellem sektorer og faggrupper. Give en målgruppespecifik faglig opdatering til relevant sundhedspersonale samt indføre de fagprofessionelle i andre relevante faglige og tværgående problematikker og indsatser. Planlæggere af kompetenceudviklingsforløbet bør sikre, at alle involverede fagpersoner oplever at få ny og relevant viden til forløbsprogramarbejdet, så der ikke alene er fokus på indføring i eksempelvis behandlingspsykiatrisk viden og dermed primært nyere viden for de kommunale medarbejdere (16). INSPIRATION I Silkeborg Kommune har det betydet meget for ejerskabet i forhold til et forløbsprogram, at alle afdelinger er med til planlægningen af forløbsprogrammets implementering i kommunen fra starten. Det har i andre kommuner været en udfordring, at man har forankret forløbsprogrammer i en afdeling, fordi man derefter har problemer med at involvere de andre afdelinger. Silkeborg Kommune peger også på vigtigheden i, at en ny indsats i så høj grad som muligt hænger sammen med eksisterende arbejdsgange herunder også andre forløbsprogrammer. F.eks. i forhold til definitioner af komplekse forløb, hvornår der skal planlægges projektmøde/teammøde, samtykkeerklæringer m.v Brug organisatorisk understøttelse som implementeringsdrivkraft Den tredje drivkraft for implementering handler om at få skabt en sammenhængende og koordineret organisering af arbejdet med forløbsprogrammer. Den handler også om at skabe et monitoreringssystem, der gør det muligt at følge med i og understøtte implementeringsprocessen og løbende vurdere, om man efterlever faglige standarder og opnår de tilsigtede resultater for deltagerne (20). Se beskrivelse af monitoreringen i kapitel 4.6. Sandsynligheden for, at en indsats bliver implementeret ordentligt, er betydeligt større, hvis dem, der skal arbejde med indsatsen i praksis, har et skriftligt referencepunkt at forholde sig til i implementeringsprocessen (18). Det kan for eksempel være i form af behandlingsprotokoller, samarbejdsprocedurer, arbejdsgangsbeskrivelser, henvisningsprocedurer eller lignende. Disse skriftlige redskaber bør indledningsvis kvalitetssikres og realitetssikres i det udførende led. Dels så de udførende medarbejdere tager ejerskab til redskabet og dels for at sikre, at sprogbrugen og fremstillingen målrettes deres fagsprog/terminologi. Jo tydeligere indsatsens kernekomponenter er beskrevet, desto lettere er det at implementere dem. Det gælder derfor også om, at få nedskrevet tavse og intuitive handlinger, som nye medarbejdere ikke nødvendigvis kender til. Det kan for eksempel være en bestemt tilgang til borgerne, en bestemt samarbejdsprocedure eller en uskreven ansvars- og opgavefordeling mellem medarbejderne (21). 36 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

177 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -37 af 92 Et forløbsprogram kræver i udviklings- og implementeringsfasen ofte tilførsel af ressourcer til projektledere, udvalgte medarbejdere/implementeringsagenter og it-medarbejdere fx til lokal tilpasning af forløbsprogrammet, kompetenceudvikling og løbende supervision af medarbejdere, tilpasning eller udvikling af it-systemer mv. Det er derfor centralt at sikre tilstrækkelige ressourcer til implementeringsfasen for at understøtte, at aktiviteterne opnår deres tiltænkte effekt. Den løbende opfølgning og ledelsesmæssige opbakning til den lokale implementering bør primært varetages af lokalt ansatte medarbejdere/nedsatte udvalg. Nogle kommuner har erfaringer med at udpege projektledere, der sørger for at koordinere kommunens samlede forløbsprogramarbejde i tilfælde af, at kommunen har flere politisk godkendte forløbsprogrammer, som eksempelvis på KOL-, diabetes- og depressionsområdet. Desuden kan der i de enkelte kommuner og regioner, i tillæg til forløbsprogrammets overordnede tværsektorielle styregruppe, også etableres en tværgående kommunal eller regional styregruppe, der repræsenterer alle de relevante kommunale afdelinger, forvaltninger og tilbud som eksempelvis beskæftigelse, psykosociale indsatser, misbrugsbehandling, ydelseskontoret m.fl. og de relevante involverede sygehusafdelinger. 37

178 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -38 af Gennemfør opfølgning og foretag tilpasninger af forløbsprogrammet TJEKLISTE Det er aftalt, hvem der har ansvar for opfølgning på forløbsprogrammet, og hvor tit opfølgningen skal finde sted. Der er udarbejdet fælles indikatorer for monitoreringen af forløbsprogrammets implementering og kvalitet på borger-, fagligt- og organisatorisk niveau. Der er udviklet fælles og simple monitoreringsredskaber. Kvalitetssikrings- og udviklingsprocedurer er beskrevet. Der skal løbende og systematisk følges op på et forløbsprogram med hensyn til, hvorvidt de fælles mål med forløbsprogrammet indfries, og om der skal foretages fornyede implementeringstiltag eller justeringer i forløbsprogrammet. Opfølgningen bør omfatte alle komponenter i forløbsprogrammet og bør tilrettelægges på en måde, der tager højde for, at den samlede indsats for mennesker med psykiske lidelser går på tværs af organisatoriske enheder, sektorer og tid. Opfølgningen bør både omfatte en monitorering af implementeringen og kvaliteten af forløbsprogrammet. Opfølgningen på forløbsprogrammets kvalitet omfatter fire aspekter: Den borgeroplevede kvalitet Den faglige kvalitet Den organisatoriske kvalitet De samfundsmæssige gevinster Aftal hvem der har ansvaret for opfølgning Der pålægger såvel ledelsesniveauer som udførende fagpersoner en opgave med systematisk at indhente, analysere, sammenfatte, videregive og anvende de erfaringer, der opbygges i arbejdet med forløbsprogrammet. Derfor bør det aftales, hvordan det sikres, at der på baggrund af ny viden løbende og tilbagevendende kan foretages revisioner af forløbsprogrammet eller dele heraf. 38 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

179 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag I forløbsprogrammet 2 - Side -39 bør af det 92fastlægges: Hvem der har ansvaret for opfølgning på forløbsprogrammets implementering og kvalitet. Hvor ofte opfølgning skal finde sted, hvem der skal anvende resultaterne, og hvordan de skal anvendes. Hvem der har ansvaret for revidering af forløbsprogrammet. Hvor ofte revidering af forløbsprogrammet skal finde sted. Hvornår et forløbsprogram er succesfuldt implementeret Udarbejd fælles indikatorer I forløbsprogrammet skal det beskrives, hvilke standarder med tilhørende indikatorer for den samlede indsats implementering og kvalitet, der bør indgå i opfølgningen. Fagfolk med erfaringer i udarbejdelse af forløbsprogrammer peger på vigtigheden af at udvikle fælles indikatorer, som alle parter kan monitorere i forhold til (22). Som led i undersøgelsen af, om forløbsprogrammet er til gavn for borgerne, og om det faktisk bliver implementeret i kommuner og regioner, bør man i fællesskab opstille en række indikatorer, man løbende måler og følger op i forhold til. 39

180 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -40 af 92 INSPIRATION Mulige indikatorer på borgerniveau/samfundsmæssigt niveau Implementeringsindikatorer Antal borgere som er identificeret til at være i målgruppen for forløbsprogrammet. Hvor mange og hvilke faglige parter/tilbud der har været involveret i forløb for målgruppen. Hvilke konkrete indsatser og aktiviteter borgere i målgruppen har modtaget. Kvalitetsindikatorer (resultater for borgerne) Forsørgelsesgrundlaget for målgruppen (eksempelvis kontanthjælp, førtidspension, uddannelsesydelse m.m.). Borgeroplevet kvalitet af det sammenhængende forløb. Borgerens vurdering af eget helbred og bedring af egen livssituation. Antallet af genindlæggelser i psykiatrien. Mulige indikatorer på fagligt/organisatorisk niveau Implementeringsindikatorer Udgifter til drift af forløbsprogrammet - som eksempelvis tværgående mødeaktivitet, fælles kompetenceudvikling, øgede informationsaktiviteter i forhold til samarbejdsparter med videre. Kendskab til forløbsprogrammet eller den lokale implementeringsplans elementer: Hvor stor en procentdel af de respektive sektorers ledere og medarbejdere, der kender til: Forløbsprogrammet, afledte arbejdsgange eller den lokale implementeringsplan og beskrevne samarbejdsprocedurer. Opsporing, henvisning og kommunikation på tværs af sektorerne. Samarbejdsparternes arbejde og vilkår. Kompetenceudvikling: Hvor mange medarbejdere har deltaget i kompetenceudviklingsaktiviteter? Hvor mange frontpersonaler gør brug af/modtager sparring af de særlige ressourcepersoner/ implementeringsagenter? Og skyldes det manglende behov, eller er det fordi, det ikke er kommunikeret klart ud, at der er mulighed for sparring? Ledelsesopbakning: I hvilket omfang oplever de særlige ressourcepersoner og implementeringsagenter tilstrækkelig opbakning, beslutningskompetence og ressourcer til deres arbejde? Kvalitetsindikatorer (resultater på fagligt/organisatorisk niveau) Effekter målt i forhold til medarbejdernes samlede tidsforbrug. Bedre tværfaglige vurderinger af borgerens behov Udarbejd fælles monitoreringsredskaber I forløbsprogrammet skal det beskrives, hvordan data til opfølgning på forløbsprogrammets implementering og kvalitet udvikles, registreres, opsamles, analyseres og formidles. Data der således kan vise udviklingen på ovenstående indikatorer. Monitoreringen bør dels omfatte brugen af eksisterende databaser og dels baseres på udviklingen af simple og tværgående monitoreringsredskaber. I forhold til registerdata henvises til brugen af eksisterende, landsdækkende databaser, hvor sammenligninger mellem forskellige dele af landet muliggøres, eventuelt suppleret med lokale data. Det kan eksempelvis omhandle resultater fra Landspatientregisteret, Kommunaløkonomisk Sundhedsinformationsgrundlag (KØS), Sundhedsprofiler, Landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser, Dansk Almenmedicinsk Database, DREAM (beskæftigelsesoplysninger og andre grundlæggende personoplysninger) og andre relevante godkendte databaser. 40 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

181 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -41 af 92 Monitoreringsværktøjer, som udvikles i forbindelse med forløbsprogrammet, kan eksempelvis bestå af dataregistreringer, elektroniske spørgeskemaer, kvalitative interviews, audits og lignende. Det er dog væsentligt at være opmærksom på, at der er forskel på dataregistreringernes omfang og karakter i de forskellige sektorer samt adgangen til at opsamle og dele dem. Ligeledes kan der være informationer/data, der er relevante for opfølgningen på forløbsprogrammet, som ikke indhentes rutinemæssigt. Det er vanskeligt via en løbende monitorering at få viden om egentlige effekter af forløbsprogrammer. Hertil må forskningsprojekter og eksterne evalueringer bidrage. I evalueringsarbejdet kan man med fordel trække og analysere på de samme monitoreringsdata, som indgår i implementeringen af forløbsprogrammet Integrer kvalitetssikring og udvikling i praksis I forløbsprogrammet skal det beskrives, hvordan løbende kvalitetsudvikling og -sikring kan integreres i praksis. Fortløbende kvalitetsudvikling af de enkelte indsatser såvel som tilrettelæggelsen af forløbsprogrammet er vigtig for borgerens udbytte såvel som oplevelse af forløbet samt for ressourceudnyttelsen. Forløbsprogrammet bør derfor løbende opdateres, så det afspejler rammerne for de aktuelle forløb for målgruppen. Desuden bør forløbsprogrammets tværgående ledelse/styregruppe sikre, at både de særlige ressourcepersoner samt andre relevante medarbejdere får mulighed for at omsætte de kompetencer og de erfaringer, de har erhvervet sig i forbindelse med udviklingen og driften af forløbsprogrammet, til praksis. Tilsvarende bør repræsentanter for målgruppen og pårørende inddrages på organisatorisk niveau i region/kommune ved opfølgning og eventuelle justeringer af forløbsprogrammet. INSPIRATION Løbende kvalitetsudvikling og erfaringsudveksling kan blandt andet sikres gennem: Løbende støtte, coaching og supervision af involverede professionelle. Løbende ledelsesmæssig opfølgning på og understøttelse af fælles læring på baggrund af borgerog implementeringsdata (46). Sikring af de rette rammer for fælles læringsmiljø i eksisterende relevante organisatoriske fora, som eksempelvis månedlige teammøder, projektgruppemøder m.m. Inddragelse af repræsentanter for borgere og pårørende i drøftelser af forløbsprogrammets kvalitet. Løbende kvalitetsudvikling kan fremmes i en kultur, hvor medarbejdere og organisationer er åbne for at lære og lære fra sig. Det gælder inden for de enkelte fagområder og på tværs af organisationer og sektorer, som forløbsprogrammet omfatter lokalt og nationalt. I kvalitetsudviklingen er det samtidig vigtigt, at monitoreringsdata bliver anvendt aktivt på eksempelvis teammøder/projektgruppemøder og lignende. På den måde kan data samlet set bruges til: At undersøge implementeringsgraden Refleksion og læring i forhold til justering af indsatsen og implementeringen Etablering af beslutningsgrundlag (18) 41

182 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -42 af 92 Bilag 1: Begrebsafklaring Dette bilag indeholder en begrebsafklaring på centrale begreber, der er anvendt i den generiske model for forløbsprogrammer. Integration At et forløb er integreret betyder, at indsatser på tværs af sundheds-, social-, beskæftigelses- og/eller uddannelsesområdet tilbydes samlet. I forhold til et koordineret forløb er et integreret forløb planlagt mere samlet og i højere grad gjort til en enhed (6). Eksempelvis står et udgående tværfagligt team for hele indsatsen fra udredning til levering af indsatser og opfølgning. Koordination At indsatser er koordinerede vil sige, at alle aktører samordner forløbets tiltag indholdsmæssigt og tidsmæssigt i forhold til målet (11). Eksempelvis afholdes der et tværfagligt koordinerende møde mellem borgeren samt kommunale og regionale fagpersoner, hvor indsatser på tværs af sektorer og fagområder planlægges, så de enkelte indsatser svarer til borgerens behov og supplerer hinanden tids- og indholdsmæssigt. Pårørende Pårørende defineres her som de personer, som borgeren selv udpeger til at være informeret og inddraget. Det kan både være familie, venner, naboer, kollegaer mv. (23). Recovery Recovery er en personlig proces mod at komme sig af en psykisk lidelse 14. Studier har gennem mange år påvist, at det er muligt at komme sig fra selv svære psykiske lidelser (21,27,28). Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser bør derfor uanset den psykiske lidelses sværhedsgrad have fokus på den enkelte borgers recovery (2). Recovery er en måde at leve et meningsfuldt og tilfredsstillende liv for den enkelte præget af håb og aktiv medvirken selv med de begrænsninger, der er forårsaget af den psykiske lidelse (29). Recovery betyder altså ikke nødvendigvis, at borgeren bliver helt symptomfri, men derimod at borgeren oplever mening og livskvalitet på trods af eventuelle kliniske symptomer eller psykiske vanskeligheder. 14 I den internationale forskningslitteratur findes forskellige definitioner af recovery (26). 42 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

183 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -43 af 92 Rehabilitering Rehabilitering er målrettede og tidsbestemte forløb af koordinerede ydelser og tilbud på sundheds-, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet, som har til formål, at borgeren erhverver samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne, så borgeren kan leve et så selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv som muligt (30). Et rehabiliteringsforløb bør altid gennemføres som et samarbejde mellem borger, eventuelt pårørende og fagfolk (11). Arbejdet med at forbedre og vedligeholde borgerens funktionsevne bør desuden være helhedsorienteret, hvorfor indsatser på flere forskellige fagog forvaltningsområder kan være relevante i et rehabiliteringsforløb. Målet er, at borgeren bliver i stand til at leve et selvstændigt og meningsfuldt liv med mulighed for at deltage aktivt i samfundet. Et vigtigt fokus i en samlet rehabiliteringsindsats vil derfor være, at borgeren får mulighed for at komme i arbejde eller uddannelse. 43

184 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -44 af 92 Bilag 2: Viden om målgruppen Målgruppen for forløbsprogrammer er mennesker med en psykisk lidelse, der har kontakt til det behandlende sundhedssystem (enten på sygehus eller hos privatpraktiserende aktør) samt med en eller flere kommunale forvaltninger og derfor kan have gavn af en tværfaglig og tværsektoriel koordineret indsats. Undersøgelser peger på, at nogle målgrupper særligt er repræsenterede blandt de borgere, der har behov for indsatser i både region og kommune. Det drejer sig om børn og unge med adfærds- og udviklingsforstyrrelse, og voksne med skizofreni, angst, affektive lidelser eller en misbrugsdiagnose (31). Forskningen peger dog også på, at ikke kun diagnosen, men også sværhedsgraden af den enkeltes psykiske lidelse og sociale forhold som uddannelsesniveau og netværk, har betydning for borgerens behov for indsatser på tværs af enheder og sektorer. I det følgende vil den viden, vi har om karakteristika ved borgere, som har behov for flere og evt. samtidige indsatser på tværs af region og kommune nærmere blive præsenteret. Diagnosespecifikke karakteristika Der findes endnu ikke præcise tal på, hvor mange mennesker med psykiske lidelser, der har behov for hvilke indsatser på tværs af region og kommune. Vi ved dog, at mange psykiske lidelser har konsekvenser ikke kun for det mentale helbred, men også for personens sociale liv, arbejdsliv og/eller mulighed for uddannelse, hvorfor nogle borgere kan have gavn af, at det regionale behandlingstilbud suppleres af en kommunal rehabiliteringsindsats. En undersøgelse foretaget af KORA viser, at 75 procent af voksne, som har været indlagt eller i ambulant behandling for en psykisk lidelse også har været i kontakt med kommunale forvaltninger for at modtage overførselsindkomst (f.eks. førtidspension, kontanthjælp eller sygedagpenge) og/eller kommunal hjemmehjælp (31). Desuden modtager et stigende antal patienter i behandlingspsykiatrien også en social ydelse i kommunalt regi i henhold til serviceloven (eks. bostøtte, botilbud mv.)(13). Voksne borgere med psykiske lidelser, der både modtager regional behandling og kommunale ydelser kan overordnet set opdeles i tre hovedgrupper (31): procent lider af affektive lidelser eller angst procent lider af skizofreni eller har en misbrugsdiagnose procent lider af adfærds- og udviklingsforstyrrelser eller personlighedsforstyrrelse 44 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

185 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -45 af 92 Figur 1: Diagnosefordeling blandt voksne personer som både modtager behandling i psykiatrien og er på overførselsindkomst og/ eller modtager kommunal hjemmehjælp (31) Affektive lidelser 18% 22% Angst 6% 8% 19% Skizofreni Misbrug Personlighedsforstyrrelse 9% Adfærds/ og udviklingsforstyrrelse 18% Demens og øvrige lidelser Blandt borgere i psykiatrisk behandling for skizofreni eller en misbrugsdiagnose er der en stor andel, som har behov for flere og/eller langvarige kommunale ydelser. Det er samtidig også den mest udsatte gruppe af borgere. Gruppen er karakteriseret ved, at en stor andel er ugifte, har et lavt uddannelsesniveau, står uden for arbejdsmarkedet og modtager overførselsindkomst i form af førtidspension eller kontanthjælp (31). En stor andel af borgere med skizofreni modtager desuden kommunale ydelser under serviceloven. Herunder er borgere med skizofreni særligt overrepræsenterede på botilbud (13). Mange borgere med skizofreni og misbrugsdiagnoser kan derfor have gavn af en tværfaglig og tværsektorielt koordineret indsats. Gruppen af borgere i psykiatrisk behandling for affektive lidelser og angst er derimod generelt mere ressourcestærke og har blandt andet bedre uddannelse og større tilknytning til arbejdsmarkedet (31). De har ofte kun kortvarigt behov for en kommunal ydelse, eksempelvis i form af en beskæftigelsesrettet indsats, som kan hjælpe borgeren med at fastholde sit job eller komme tilbage på arbejdsmarkedet. Desuden modtager personer med angst og affektive lidelser typisk mindre intense kommunale ydelser under serviceloven (eksempelvis støtteordninger og kontant dækning af merudgifter) (13). En mindre andel af borgere med angst og affektive lidelser vil derfor have behov for, at den psykiatriske behandling suppleres af flere eller langvarige kommunale ydelser og derved have behov for en tværfaglig og tværsektorielt koordineret indsats. Gruppen af borgere, som lider af adfærds- og udviklingsforstyrrelser eller personlighedsforstyrrelser, er generelt yngre og har derfor også et lavere uddannelsesniveau. Derudover ligger denne gruppe af borgere mellem de to andre grupper i forhold til karakteristika og tyngden af kommunale ydelser (31). En del af disse borgere kan derfor have gavn af en tværfaglig og tværsektorielt koordineret indsats. 45

186 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -46 af 92 Betydningen af lidelsens sværhedsgrad og sociale faktorer Selvom forskning peger på, at især en stor andel af mennesker med skizofreni og misbrugsdiagnoser kan have gavn af en tværfaglig og tværsektorielt koordineret indsats, er der også undersøgelser, der viser, at ikke kun diagnosen, men også sygdommens sværhedsgrad og forskellige sociale forhold som netværk og uddannelsesniveau, er afgørende for borgerens behov for indsatser i både region og kommune (12,13). Lidelsens sværhedsgrad har eksempelvis betydning for tilknytning til arbejdsmarkedet. En analyse fra Rockwoolfonden viser, at hvor knap seks ud af ti mennesker med skizofreni bibeholder tilknytningen til arbejdsmarkedet i forbindelse med et lettere sygdomsforløb (se figur 2), er over 90 procent af de mennesker, der har de sværeste psykiske lidelser helt uden for arbejdsstyrken (se figur 3)(12). Figur 2: Andel af borgere med let skizofreni der har tilknytning til arbejdsmarkedet (grøn) Figur 3: Andel af borgere med svære psykiske lidelser der har tilknytning til arbejdsmarkedet (grøn) Udover lidelsens sværhedsgrad har sociale faktorer også en stor betydning for kompleksiteten af en borgers forløb. De borgere, der har behov for den mest intensive sociale indsats, er ofte mænd, de er dårligt uddannede, ugifte, har sjældnere børn samt er lidt oftere straffet. En del af disse borgere har en i sig selv mindre alvorlig lidelse, men store sociale problemer. Omvendt kan borgere med selv alvorlige psykiske lidelser sagtens have et forholdsvis ukompliceret forløb uden behov for, at den regionale behandlingsindsats suppleres af socialfaglige ydelser i kommunalt regi. Dette skyldes sandsynligvis, at de finder støtte i familie og omgivelser. Borgerens sociale netværk har altså også stor betydning for borgerens forløb og behov for indsatser (13). 46 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

187 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -47 af 92 Særligt om børn og unge Af de børn og unge under 18 år, der modtager psykiatrisk behandling i regionalt regi, modtager 22 procent også en kommunal ydelse under serviceloven. Af disse børn og unge har langt størstedelen en adfærds- og udviklingsforstyrrelse (se figur 4) (31). De kommunale ydelser vil typisk adressere barnets og/eller familiens sociale problemer. De socialfaglige indsatser, der hyppigst gøres brug af blandt børn og unge i psykiatrisk behandling, er fast kontaktperson, anbringelser og aflastningsophold blandt hjemmeboende børn og unge (31). Figur 4: Diagnosefordeling blandt børn og unge under 18 år som både modtager behandling i psykiatrien og kommunale ydelser under serviceloven (31) 3% 1% 8% 4% 4% Adfærds- og udviklingsforstyrrelse Angst Øvrige eller ikke psykisk lidelse 13% 67% Affektive lidelser Personlighedsforstyrrelse Skizofreni Misbrug 47

188 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -48 af 92 Bilag 3: Indsatser for mennesker med psykiske lidelser I dette bilag beskrives relevant lovgivning og typer af indsatser for mennesker med psykiske lidelser på henholdsvis sundheds-, social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Formålet med bilaget er at give et overblik over de forskellige fagområders lovgivning og styringsrationaler samt de muligheder for indsatser, der findes, når et koordineret forløb for mennesker med psykiske lidelser skal tilrettelægges. 1. Sundhedsfaglige indsatser Sundhedsvæsenet har jf. sundhedsloven (LBK nr /11/2014 om sundhedsloven) til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. Patienter, der henvises til udredning eller behandling i psykiatrien har jf. sundhedsloven ret til at blive hhv. udredt og behandlet inden for en måned. I psykiatrien gør specielle forhold sig gældende i forhold til straffelovens 16 (LBK nr. 873 af 09/07/2015 om bekendtgørelse af straffeloven), hvor det fremgår, at personer, der på gerningstidspunktet er utilregnelige på grund af sindssygdom eller tilstande, der må sidestilles hermed, er straffrie. I stedet for straf idømmes en særforanstaltning efter straffelovens 68 i form af enten en dom til ambulant behandling ved psykiatrisk afdeling, en dom til behandling på psykiatrisk afdeling eller en dom til anbringelse i psykiatrisk afdeling. Herudover angiver lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (LBK nr af 02/12/2010 om anvendelse af tvang i psykiatrien) regler for frihedsberøvelse og anvendelse af anden tvang i forbindelse med indlæggelse, ophold og behandling på en psykiatrisk afdeling. Udredning og behandling af psykiske lidelser bygger på en bio-psyko-social sygdomsforståelse. Der er således forskellige typer af behandlingsmetoder, og det vil ofte være relevant med en kombination af forskellige typer af behandling. Den sundhedsfaglige indsats i forhold til mennesker med psykiske lidelser er primært en regional opgave, men der foregår også en sundhedsfaglig indsats i kommunen, fx hjemmesygepleje, misbrugsbehandling og rehabilitering. En stor del af den psykiatriske behandling sker i primærsektoren hos praktiserende læger, praktiserende speciallæger i psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri. Behandlingsforløbet vil ofte blive varetaget i samarbejde med blandt andet Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) (børn og unge) og praktiserende psykologer (voksne). Praktiserende psykologer varetager blandt andet behandling af angst og depression. Den sundhedsfaglige indsats omfatter forebyggelse, udredning, behandling, opfølgning og rehabilitering af patienter med psykotiske og ikke-psykotiske lidelser, psykiske lidelser kombineret med misbrug samt samtidig somatisk sygdom. 48 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

189 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Vurdering 2 - Side af borgerens -49 af 92 ressourcer og behov for indsatser Psykiske lidelser er som andre sygdomme klassificeret i WHO s sygdomsklassifikation for psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser (ICD-10). Lidelserne kan have meget forskellige sværhedsgrader og afhænger af både diagnose og funktionsevne samt karakteren heraf. Formålet med den psykiatriske udredning er at finde ud af, hvad patienten fejler for at kunne tilbyde en god behandling. Der indgår flere elementer i den psykiatriske udredning, herunder oplysninger fra patienten selv og evt. pårørende, blodprøver og andre somatiske undersøgelser samt eventuelt adfærdsobservation og billeddiagnostiske undersøgelser af hjernen (MR og CT scanning). Det er vigtigt, at der er et særligt fokus på opsporing af somatisk sygdom, idet der ofte optræder somatisk sygdom sammen med den psykiatriske lidelse, og begge dele skal behandles. Udredning af børn og unge bør være tværfaglig og tværsektoriel, og den bør indeholde en vurdering af tilstedeværelsen af komorbide psykiatriske og somatiske tilstande og indlæringsvanskeligheder. Opstilling af borgerens mål Alle patienter i den regionale behandlingspsykiatri skal have en individuel behandlingsplan, der justeres løbende og efter behov. Indsatser Mennesker med psykiske lidelser har forskellige behov for sundhedsfaglige indsatser afhængigt af en række forskellige faktorer som fx sygdommens sværhedsgrad, multisygdom, herunder samtidig somatisk sygdom, behandlingskompleksitet, egenomsorg og patientens ressourcer. Relevante behandlingsindsatser kan fx være psykofarmakologi og andre biologiske behandlingsmetoder, psykoterapi samt andre behandlingsmetoder fx miljøterapi, psykoedukation og patientuddannelse, familieinterventioner og pårørendeuddannelse, social færdighedstræning, fysisk træning, ernæringsterapi, kognitiv terapi mv. OPUS, som er et intensivt toårigt behandlingsprogram til unge med førstegangspsykose, integrerer de farmakologiske, psykosociale og psykoterapeutiske elementer af behandlingen. Der ydes blandt andet kognitiv terapi, psykoedukativ flerfamiliegruppe og social færdighedstræning. Derudover er der oprettet forskellige typer af behandlingstilbud i form af udgående teams, som består af sundhedsprofessionelle, der yder behandling til mennesker med psykiske lidelser i deres hjem. Telemedicinsk understøttet behandling er under udvikling og anvendes i stigende grad, herunder ved elektronisk monitorering af behandling og som internetbaseret kognitiv adfærdsterapi. I visse tilfælde kan det blive nødvendigt at anvende tvang i behandlingen med henblik på at udøve omsorg for mennesker med svære psykiske lidelser med begrænset sygdomsindsigt. Psykiatrilovens bestemmelser for tvang skal her være opfyldt. Behandlingen skal være baseret på gældende kliniske retningslinjer og nationale vejledninger og anbefalinger. I det omfang de findes, skal kliniske retningslinjer særligt for børn og unge anvendes i behandlingen af disse, da viden fra voksenområdet om konkrete sundhedsfaglige indsatser ikke automatisk kan overføres til børn og unge. 49

190 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Opfølgning 2 - Side -50 af 92 Opfølgning skal ske regelmæssigt under hensyn til lidelsens sværhedsgrad. Børn og unge med psykisk lidelse skal, uanset om de følges af specialister, tilbydes de samme ydelser som andre børn, herunder de forebyggende helbredsundersøgelser og vaccinationer i almen praksis samt tilbud fra den kommunale sundhedstjeneste gennem hele opvæksten. 2. Socialfaglige indsatser Socialfaglige indsatser målrettet voksne med psykiske lidelser bevilliges ud fra bestemmelserne i lov om social service (serviceloven LBK nr. 150 af 16/ om bekendtgørelse af lov om social service). For børn og unge med psykiske lidelser er den socialfaglige indsats også reguleret efter bestemmelserne i serviceloven. Det er dog for børn og unge lidt sværere at afgrænse indsatsen, fordi der i det kommunale praksisfelt på børne- og ungeområdet arbejdes ud fra et helhedssyn på barnet/den unge i familien, hvor barnet/den unges psykiske vanskeligheder kun udgør ét element af barnet/den unges samlede situation i familien. Hjælp efter serviceloven har til formål at fremme den enkeltes muligheder for at klare sig selv eller lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Tilbud efter serviceloven gives ikke på baggrund af en borgers diagnose eller forsørgelsesgrundlag, men tilbydes til alle borgere, som har behov for støtte på grund af et socialt problem eller en fysisk og/eller psykisk funktionsnedsættelse. Hjælpen efter serviceloven skal ydes i et tæt samarbejde med den enkelte borger ud fra grundlæggende principper om frivillighed og retssikkerhed. Det betyder også, at der ikke er sanktionsmuligheder, hvis en borger vælger ikke at benytte tilbuddet om støtte. Serviceloven giver mulighed for at: tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer tilbyde en række forskellige ydelser, der kan have et forebyggende og/eller kompenserende sigte tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Der er stor variation i, hvor omfattende og indgribende de sociale tilbud er. Nogle tilbud er meget indgribende som eksempelvis et døgnbehandlingstilbud for stofmisbrug, der foregår over flere måneder. Andre tilbud vedrører en afgrænset problemstilling som f.eks. tilbud om åben rådgivning, hvor den enkelte borger kan komme ad hoc en gang om måneden. Kommunen skal altid iværksætte den mindst indgribende foranstaltning, som formålet kan opnås med. Den socialfaglige indsats for målgruppen af mennesker med psykiske lidelser er primært en kommunal opgave. Internt i kommunerne kan organiseringen af indsatsen dog være forskellig. I nogle kommuner er indsatsområdet for voksne med psykiske lidelser en selvstændig enhed, mens det i andre kommuner ligger sammen med det øvrige sundheds-, handicap- eller socialområde. Indsatsen over for børn og unge med psykiske lidelser er som oftest placeret i børn- og familieforvaltninger. Derudover er kommunernes pædagogisk-psykologiske rådgivning (PPR) en væsentlig aktør. 50 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

191 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Vurdering 2 - Side af borgerens -51 af 92 ressourcer og behov for indsatser børn og unge Ifølge 50 i serviceloven skal kommunen, inden der træffes afgørelser om iværksættelse af indsatser for børn og unge med psykiske lidelser, udføre en børnefaglig undersøgelse. Undersøgelsen skal omfatte barnets udvikling og adfærd, familieforhold, skoleforhold, sundhedsforhold, fritid og venskaber samt andre relevante forhold. Herunder skal undersøgelsen afdække ressourcer og problemer hos den unge, familien og netværket. Relevante fagfolk, der allerede har viden om barnets/den unges og familiens forhold, fx pædagoger, psykologer, lærere, bør inddrages. Det kan også være nødvendigt at foretage en læge- eller psykologundersøgelse. Med mindre barnets modenhed eller sagens karakter i afgørende grad taler imod det, skal der som en del af undersøgelsen foretages en børnesamtale, hvor barnet/den unge bliver hørt. Desuden skal undersøgelsen så vidt muligt gennemføres i samarbejde med forældremyndighedsindehaveren og den unge, hvis den unge er fyldt 15 år. Kun i særlige tilfælde defineret i 51 i serviceloven har kommunen mulighed for at gennemføre en undersøgelse uden samtykke. Til udredningen kan sagsbehandlingsmetoden ICS (Integrated Children s System) anvendes. ICS understøtter en helhedsorienteret udredning, indsats og opfølgning. Udredningen skal munde ud i en begrundet indstilling om, at der skal iværksættes hjælpeforanstaltninger. Opstilling af borgerens mål børn og unge Inden kommunen afgør, hvilke hjælpeforanstaltninger der skal iværksættes, skal der ifølge servicelovens 140 udarbejdes en handleplan, som redegør for formålet med indsatsen, hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet, den forventede varighed af indsatsen og andre særlige forhold. For unge, der er fyldt 16 år skal handleplanen opstille konkrete mål for den unges overgang til voksenlivet. Vurdering af borgerens ressourcer og behov for indsatser voksne Inden en social indsats bevilliges, foretages en individuel vurdering af borgerens funktionsniveau samt individuelle færdigheder, kompetencer og ressourcer. Det er ikke en betingelse, at der er stillet en diagnose, for at mennesker med psykiske lidelser har ret til støtte eller hjælp efter servicelovens bestemmelser, men en diagnose kan være med til at kvalificere valget af indsatser. Til udredning af borgeren kan redskabet voksenudredningsmetoden (VUM) anvendes. VUM er inspireret af den internationale klassifikation af funktionsevne (ICF) og har fokus på at give sagsbehandleren en struktureret viden om borgerens problemer, ressourcer og ønsker og dermed skabe et grundlag for at træffe beslutning om en eventuel socialfaglig indsats og udarbejdelse af en afgørelse. VUM bruges i dag i de fleste af landets kommuner. Opstilling af borgerens mål voksne Når borgeren er udredt, kan sagsbehandleren udarbejde en social handleplan. Ifølge servicelovens 141 er kommunerne forpligtet til at tilbyde og udarbejde sociale handleplaner for borgere med fysiske og psykiske handicap i sager, hvor det skønnes at være relevant. Handleplanen sikrer, at både borger, pårørende og professionelle har samme mål med indsatsen, ligesom handleplanen prioriterer de forskellige dele af støtten. Ifølge loven skal handleplanen så vidt muligt udarbejdes i samarbejde med borgeren. Udover at fungere som et styringsredskab er den sociale handleplan dermed også et redskab til at øge brugerinddragelsen, gøre indsatsen mere tydelig for borgeren og styrke borgerens selvbestemmelse. Indsatser børn og unge Alle kommuner skal i henhold til servicelovens kapitel om børn og unge tilbyde rådgivning, støttetilbud og mulighed for anbringelse uden for hjemmet. Det er dog den enkelte kommune, der fastlægger et kommunalt serviceniveau for tilbuddenes omfang og karakter. 51

192 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -52 af 92 Nedenstående tabel viser en oversigt over typer af sociale indsatser, som kan være relevante for børn og unge med psykiske lidelser. Typer af socialfaglige indsatser for børn og unge Rådgivningstilbud Opsøgende tilbud om rådgivning Åbne og anonyme familieorienterede rådgivningstilbud Konsulentbistand til børn, unge og familier Rådgivning om familieplanlægning Familievejlederordning Støttetilbud (forebyggende foranstaltninger) Ophold i dagtilbud, fritidshjem, ungdomsklub, uddannelsessted eller lignende Praktisk, pædagogisk støtte i hjemmet Familiebehandling Døgn- og aflastningsophold for barnet/den unge samt familiemedlem(mer) Fast kontaktperson for barnet/den unge eller familien Praktiktilbud for den unge Hjælpemidler, herunder anden teknologisk støtte Anbringelser uden for hjemmet Anbringelse hos plejefamilie Anbringelse på opholdssteder Anbringelse på døgninstitution Misbrugsbehandling Social stofmisbrugsbehandling til unge under 18 år I det følgende gennemgås kort de forskellige typer af socialfaglige indsatser for børn og unge. Rådgivningstilbud Ifølge servicelovens 11 skal kommunen efter behov tilbyde rådgivning i form af fx familieorienteret rådgivning til løsning af vanskeligheder i familien. Rådgivningen kan gives som et supplement til øvrige tilbud. Støttetilbud Ifølge servicelovens 52 skal kommunen tilbyde forebyggende og støttende indsatser til børn, unge og familier, der har behov herfor. Støttetilbud er mindre indgribende end anbringelser uden for hjemmet, da der lægges vægt på ydelser, som inddrager familien i løsningen. Der kan eksempelvis være tale om, at barnet/den unge eller familien tilknyttes en fast kontaktperson. 52 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

193 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -53 af 92 Hjælpemidler Ifølge servicelovens 112 og 113 skal kommunen yde støtte til hjælpemidler eller forbrugsgoder til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne og ifølge 112, hvis det i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet. Det kan fx være hjælpemidler eller anden teknologi til social støtte eller kommunikation. Anbringelser Efter servicelovens 52, stk. 3, nr. 7 kan børn og unge anbringes uden for hjemmet, hvis kommunen vurderer, at der er et behov herfor. Indehaveren af forældremyndigheden og den unge over 15 år skal samtykke til anbringelsen, og der skal udarbejdes en handleplan for anbringelsen, jf. servicelovens 140. I tilfælde af at der er en åbenbar risiko for, at barnets eller den unges sundhed eller udvikling lider alvorlig skade ved at blive i familien, kan kommunen ifølge 58 i serviceloven foretage en anbringelse uden forældrenes samtykke. Kommunen kan allerede under udarbejdelsen af den børnefaglige undersøgelse vælge at få barnet indlagt på en institution eller sygehus, hvis den frygter, at barnets sundhed eller udvikling er i fare jf. 51 i serviceloven. Dette kræver dog en afgørelse i kommunens børn og unge-udvalg. Stofmisbrugsbehandling til unge under 18 år Ifølge servicelovens 101, stk. 3 og bekendtgørelse om garanti for social behandling for stofmisbrug til unge under 18 år i særlige tilfælde, nr. 714 af 19/ har unge med alvorlige sociale og adfærdsmæssige problemer - forårsaget af misbruget, ret til social stofmisbrugsbehandling senest 14 dage efter henvendelsen. Et tilbud om stofmisbrugsbehandling til unge under 18 år erstatter ikke kommunens generelle pligt til at yde særlig støtte til børn og unge med et særligt behov (serviceloven 11). Tilbud efter 101 er en skærpelse, en pligt til at yde hurtig hjælp i disse særlige tilfælde. 53

194 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Indsatser 2 - Side -54 voksne af 92 Alle kommuner skal i henhold til serviceloven tilbyde voksne over 18 år opsøgende arbejde, socialpædagogisk bistand (bostøtte), rådgivning, dagtilbud og botilbud. Det er dog den enkelte kommune, der fastlægger et kommunalt serviceniveau for tilbuddenes omfang og karakter. Nedenstående tabel viser en oversigt over typer af sociale indsatser, der kan være relevante for voksne med psykiske lidelser. Typer af socialfaglige indsatser for voksne Forebyggende tilbud Psykoedukation Rådgivning og oplysning Netværksaktiviteter Opsøgende indsats Støtte- og kontaktperson Tilbud til borgere i eget hjem Personlig pleje og praktisk hjælp (hjemmehjælp) Individuel bostøtte Gruppebaseret bostøtte Beskyttet beskæftigelse Aktivitets- og samværstilbud Hjælpemidler, herunder anden teknologisk støtte Døgndækkede tilbud Midlertidige ophold på botilbud Længerevarende ophold på botilbud Ophold på botilbudslignende botilbud Øvrige tilbud: Social stofmisbrugsbehandling Akuttilbud Strukturen i ressourceanvendelsen på socialområdet er i disse år under forandring. Eksempelvis udgør botilbud på voksenområdet en faldende del af den kommunale indsats, mens andelen af tilbud om socialpædagogisk støtte i eget hjem er stigende for mennesker med psykiske lidelser (13). Udviklingen kan ses som udtryk for, at kommunerne i stigende grad arbejder med fleksible tilbud, mindre indgribende foranstaltninger og et øget fokus på udvikling frem for omsorg (4). 54 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

195 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag I det følgende 2 - Side gennemgås -55 af 92 kort de forskellige typer af socialfaglige indsatser for voksne. Forebyggende tilbud Ifølge servicelovens 10 skal kommunalbestyrelsen sørge for, at enhver har mulighed for at få gratis rådgivning. Formålet med rådgivningen er at forebygge sociale problemer og at hjælpe borgeren over øjeblikkelige vanskeligheder. På længere sigt er formålet at sætte borgeren i stand til at løse opståede problemer ved egen hjælp. Rådgivning kan gives særskilt eller i forbindelse med anden hjælp efter serviceloven eller anden lovgivning. Udover rådgivning kan kommuner også tilbyde psykoedukative forløb og netværksaktiviteter. Støtte- og kontaktperson ordning (SKP) Ifølge 99 i serviceloven skal kommunen yde tilbud om en støtte- og kontaktperson til personer over 18 år med psykiske lidelser, med et stof- eller alkoholmisbrug og/eller til personer med særlige sociale problemer, som ikke har eller ikke kan opholde sig i egen bolig. Tilbud om en støtte- og kontaktperson er et ikke-visiteret tilbud, som borgeren kan tage imod anonymt. Målgruppen er de mest socialt udsatte og isolerede sindslidende, stof- og alkoholmisbrugere samt hjemløse, som har svært ved at gøre brug af de allerede eksisterende tilbud. Støtte- og kontaktpersonsarbejdet baserer sig på forskellige socialfaglige metoder. Formålet er at styrke borgerens mulighed for at opnå og bevare kontakt til omverdenen, og dermed gøre borgeren i stand til at benytte samfundets muligheder og allerede etablerede tilbud. Personlig pleje og praktisk hjælp Ifølge 83 i serviceloven skal borgere med nedsat funktionsevne tilbydes personlig og praktisk hjælp i borgerens eget hjem. I nogle kommuner er der etableret hjemmehjælperkorps, som udelukkende har med mennesker med psykiske lidelser at gøre. Bostøtte Bostøtte er et tilbud om socialpædagogisk støtte, som ydes efter 85 i serviceloven. Støtten ydes som hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Målet med støtten er at sætte borgeren i stand til at leve et selvstændigt liv, og bostøtte gives derfor ofte i forbindelse med overgangen fra indlæggelse til livet i egen bolig. Bostøtte kan gives enten individuelt eller i grupper. Beskyttet beskæftigelse Ifølge 103 i serviceloven skal kommunerne tilbyde beskyttet beskæftigelse til personer under folkepensionsalderen, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på normale vilkår på arbejdsmarkedet, og som ikke kan benytte tilbud efter anden lovgivning. Beskyttet beskæftigelse ligger i en gråzone mellem socialområdet og beskæftigelsesområdet, men har ifølge en kortlægning foretaget af SFI nærmet sig beskæftigelsesområdet de seneste år, fordi en del af tilbuddene har gjort en stor indsats for at få borgere ud på almindelige arbejdspladser (32). Aktivitets- og samværstilbud Ifølge servicelovens 104 skal kommunerne tilbyde aktivitets- og samværstilbud til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Formålet med tilbuddene er at opretholde eller forbedre borgerens personlige færdigheder eller livsvilkår. Tilbuddene til mennesker med psykiske lidelser lægger ofte mere vægt på samvær end på aktivitet og betegnes ofte som væresteder. 55

196 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -56 af 92 Døgndækkede tilbud Kommunerne skal ifølge henholdsvis 107 og 108 i serviceloven tilbyde midlertidigt eller længevarende ophold i botilbud til borgere, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, har brug for særlig behandlingsmæssig støtte, eller som ikke vil kunne få dækket behovet for hjælp til almindelige funktioner, pleje, omsorg eller behandling på anden vis. Endelig har kommunen ifølge almenboliglovens 105 pligt til at oprette bofællesskaber til mennesker med et behov herfor. Disse bofællesskaber er tænkt som en form for bolig, der har mindre præg af institution end botilbud. Stofmisbrugsbehandling Ved siden af sundhedslovens bestemmelser regulerer servicelovens 101 den sociale behandlingsindsats for stofmisbrugere. Indsatsen i forhold til stofmisbrugere efter serviceloven retter sig som udgangspunkt mod den nedsatte fysiske og især psykiske funktionsevne samt de sociale problemer, som følger af misbruget. Kommunen skal iværksætte behandling af stofmisbrugere senest 14 dage efter henvendelsen. Sociale Akuttilbud Flere kommuner har oprettet sociale akuttilbud til borgere, som har brug for støtte, rådgivning eller hjælp på grund af en akut psykisk krise. Tilbuddene kan blandt andet bestå af en døgnåben akuttelefon samt mulighed for personligt fremmøde og overnatningsmuligheder. Akuttilbud har ikke hjemmel i den nuværende servicelov, men er flere steder oprettet som et 107 tilbud med dispensation fra reglen om visitation. Hjælpemidler Ifølge servicelovens 112 og 113 skal kommunen yde støtte til hjælpemidler eller forbrugsgoder til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne, og ifølge 112 hvis det i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv. Det kan fx være hjælpemidler eller anden teknologi til hukommelsesstøtte eller kommunikation. Opfølgning Som et led i den socialfaglige indsats skal der sikres en systematisk opfølgning på de målsætninger, der er sat for den eller de socialfaglige indsatser, som borgeren modtager med henblik på en vurdering af, om det er de rigtige foranstaltninger, der er sat i værk. Sagsbehandleren skal herunder vurdere, i hvilket omfang målsætningerne fortsat er relevante for borgerens situation og justere indsatsen og/eller målsætningerne derefter. Til opfølgning kan både den sociale handleplan, ICS og VUM anvendes som redskaber til at understøtte overensstemmelse mellem mål, indsatser og opfølgning. For borgere med en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug kan redskabet ASI (Addiction Severity Index) anvendes til opfølgning og måling af progression. 3. Beskæftigelsesfaglige indsatser Det er et overordnet formål med beskæftigelsesindsatsen, at alle voksne i den erhvervsaktive alder skal have et job, og at alle unge i alderen år skal have en uddannelse. Udgangspunktet er, at alle borgere skal have mulighed for at være en del af fællesskabet og for at forsørge sig selv og sin familie. Det gælder også borgere med en psykisk lidelse uanset om de er sygemeldte eller har en nedsat arbejdsevne som følge af den psykiske lidelse. Der er derfor ikke særskilte indsatser til gruppen af borgere med psykiske lidelser. De beskæftigelsesfaglige indsatser er forankret i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats (LBK nr. 807 af 01/06/2015 om lov om en aktiv beskæftigelsesindsats) og bevilges herefter. Det er de enkelte kommuner, der har ansvaret for den beskæftigelsesfaglige indsats, jf. lov om organisering og understøttelse af beskæftigelsesindsatsen m.v. (LOV nr af 23/12/ 2014). Generelt sigtes der mod inddragelse af den enkelte borger og dennes muligheder og ressourcer i bevillingen af indsatser i henhold til ovenstående lovgivning. 56 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

197 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -57 af 92 Den beskæftigelsesfaglige indsats har snitflader med en lang række andre forvaltningsområder, herunder social- og sundhedslovgivning. Den aktive indsats for udsatte grupper, herunder personer med psykiske lidelser, er generelt styrket på tværs af beskæftigelsessystemet med reform af førtidspension og fleksjob, kontanthjælpsreformen og reform af sygedagpengesystemet. Der er i alle tre reformer fokus på at sikre en helhedsorienteret og koordineret indsats for udsatte borgere. Vurdering af borgerens behov for indsatser Visitation af borgere til en beskæftigelsesrettet indsats skal ske ud fra en konkret individuel vurdering med fokus på arbejde og uddannelse. Det gælder også for udsatte borgere, hvor der desuden skal være vægt på, at indsatsen skal være helhedsorienteret og koordineret. Der er for de mest udsatte borgere i alle kommuner etableret et rehabiliteringsteam med repræsentanter fra beskæftigelses-, sundheds-, social- og undervisningsområdet og en sundhedskoordinator fra regionens kliniske funktion. Rehabiliteringsteamet er et dialog- og koordineringsforum og et af de centrale elementer i reformen af førtidspension og fleksjob. Målgruppen for rehabiliteringsteams er borgere, der skal have et ressourceforløb, jobafklaringsforløb, fleksjob eller førtidspension samt sygedagpengemodtagere i visitationskategori 3. Målgruppen for et ressourceforløb er borgere med komplekse problemer, hvor kommunen vurderer, at der er behov for en længerevarende og tværfaglig indsats, før job eller uddannelse er et realistisk mål. Vurdering af hvilke indsatser, der skal iværksættes i et ressourceforløb, sker ud fra en konkret individuel vurdering, hvor alle relevante indsatser, der kan bidrage til at borgeren når et konkret mål i forhold til arbejde eller uddannelse, kan indgå. Der skal i forhold til et ressourceforløb altid tages stilling til om borgeren skal have en mentor tilknyttet. Målgruppen for jobafklaringsforløb er sygemeldte, der fortsat er uarbejdsdygtige på grund af sygdom, men som ikke kan få forlænget deres sygedagpenge. I jobafklaringsforløbet får borgeren en individuelt tilpasset, tværfaglig og helhedsorienteret indsats med henblik på at bringe borgeren tilbage i beskæftigelse. Formålet med rehabiliteringsteams er, at sikre borgeren en tværfaglig koordinering og en helhedsorienteret indsats på tværs af forvaltninger og myndigheder med fokus på beskæftigelse og uddannelse. Det skal give den enkelte borger de bedste betingelser for at få fodfæste på arbejdsmarkedet. Rehabiliteringsteamet skal dermed vurdere borgerens muligheder for at opnå beskæftigelse eller komme i uddannelse. Rehabiliteringsteamet skal således give indstilling til kommunen om, hvorvidt borgeren skal have ressourceforløb, fleksjob, anden beskæftigelsesrettet indsats eller førtidspension. I sager om jobafklaringsforløb skal teamet afgive indstilling om, hvorvidt borgeren skal have endnu et jobafklaringsforløb. Herudover skal rehabiliteringsteamet i sager om ressourceforløb, jobafklaringsforløb og i komplekse sygedagpengesager (kategori 3-sager) afgive indstilling til kommunen om, hvilke indsatser fra de forskellige forvaltninger, der er nødvendige for at bidrage til, at den enkelte borger opnår fodfæste på arbejdsmarkedet, og hvordan disse indsatser koordineres, så de gensidigt understøtter hinanden. Opstilling af borgerens mål For borgere, som modtager en beskæftigelsesrettet indsats, skal der udarbejdes en jobplan, hvori indsatser og borgerens beskæftigelsesrettede mål med indsatserne opstilles. For borgere, som modtager et ressourceforløb og jobafklaringsforløb samt for borgere, der som sygedagpengemodtagere er visiteret til kategori 3 og får en tværfaglig indsats, udarbejdes rehabiliteringsplanens indsatsdel. Indsatsdelen indeholder borgerens beskæftigelses- og uddannelsesmål og en plan for den tværfaglige indsats, der skal iværksættes i forløbet. For borgere der, som sygedagpengemodtagere er visiteret til kategori 2 og modtager en beskæftigelsesrettet indsats, indgår kommunen en aftale med den sygemeldte om beskæftigelsesmål og beskæftigelsesindsats. 57

198 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Indsatser 2 - Side -58 af 92 Nedenstående tabel viser en oversigt over tilbudstyper i den beskæftigelsesfaglige indsats, som kan være relevante for unge og voksne med psykiske lidelser. Tilbudstyper i den beskæftigelsesfaglige indsats Koordinerende sagsbehandler Rehabiliteringsteams Ressourceforløb Jobafklaringsforløb Sygedagpengeforløb Virksomhedsrettet indsats Mentor Personlig assistance Hjælpemidler Isbryderordningen Fortrinsadgang I det følgende gennemgås tilbudstyper m.v. kort. Koordinerende sagsbehandler Udsatte unge og voksne på uddannelseshjælp/kontanthjælp samt borgere i ressourceforløb har ifølge 18a og 68c i lov om aktiv beskæftigelsesindsats ret til en koordinerende sagsbehandler. Formålet er at undgå, at udsatte borgere med komplekse problemer oplever at løbe spidsrod mellem de offentlige systemer eller oplever, at indsatsen ikke hænger sammen. Den koordinerende sagsbehandler, skal sikre, at indsatsen er tværfaglig og koordineret på tværs af de kommunale forvaltninger og andre myndigheder. For borgere i ressourceforløb skal den koordinerende sagsbehandler sammen med borgeren udarbejde rehabiliteringsplanens indsatsdel samt varetage den løbende opfølgning og koordinering af fx ressourceforløb, herunder bistå borgeren med at gennemføre ressourceforløbet. Sygemeldte i jobafklaringsforløb og sygedagpengemodtagere i visitationskategori 3, der skal have tilbud om en tværfaglig indsats skal, ifølge 68 i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats og 13 d, stk. 5 i lov om sygedagpenge, ligeledes have tilknyttet en koordinerende sagsbehandler, der står for opfølgning og sikrer koordinering af borgerens sag. Rehabiliteringsteam I alle kommuner er der etableret rehabiliteringsteams med repræsentanter fra beskæftigelses-, sundheds-, social- og undervisningsområdet samt en sundhedskoordinator fra regionens kliniske funktion jf. 9 i lov om organisering og understøttelse af beskæftigelsesindsatsen m.v. Målgruppen for rehabiliteringsteams er borgere, der skal have et ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension samt jobafklaringsforløb og komplekse sygedagpengesager (kat.3). Formålet med rehabiliteringsteams er at sikre borgeren en tværfaglig koordinering og en helhedsorienteret indsats på tværs af forvaltninger og myndigheder med fokus på beskæftigelse og uddannelse. Det skal give den enkelte borger de bedste betingelser for at få fodfæste på arbejdsmarkedet. 58 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

199 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -59 af 92 Ressourceforløb Ressourceforløb er målrettet mennesker med komplekse problemer ud over ledighed, fx psykiske lidelser, som i fravær af en indsats er i risiko for at havne på førtidspension. I ressourceforløb kan borgere over en periode på 1 til 5 år få udviklet deres arbejdsevne jf. 68 a, stk. 4, i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Indsatsen kan bestå af tilbud efter beskæftigelseslovgivningen samt indsatser efter anden lovgivning, herunder social- eller sundhedslovgivningen. Indsatsen i ressourceforløbet tilrettelægges på baggrund af rehabiliteringsteamets indstilling og er styret af rehabiliteringsplanens indsatsdel, der udarbejdes i samarbejde mellem den koordinerende sagsbehandler og den enkelte borger, så indsats og tilbud afspejler de konkrete udfordringer og arbejder med et beskæftigelsesfremmende sigte. Jobafklaringsforløb Jobafklaringsforløb er målrettet sygedagpengemodtagere, der ikke kan få forlænget sygedagpengene, og som fortsat er uarbejdsdygtige på grund af sygdom. I jobafklaringsforløb kan borgere over en periode på op til 2 år få en tværfaglig indsats rettet mod at bringe borgeren tilbage til arbejdsmarkedet eller i uddannelse jf. 68 i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Indsatsen i jobafklaringsforløbet tager udgangspunkt i ressourceforløbet. Rehabiliteringsteamet afgiver indstilling om, hvilken tværfaglig indsats borgeren skal have. Sygedagpengeforløb Sygedagpengemodtagere får en beskæftigelsesrettet indsats, som er tilpasset den enkeltes forudsætninger, behov og helbredstilstand. Sygemeldte med komplekse problemer (visitationskategori 3), jf. 13 i lov om sygedagpenge, får en tværfaglig indsats efter indstilling fra rehabiliteringsteamet. Virksomhedsrettet indsats I Beskæftigelsesloven er der mulighed for virksomhedsrettet indsats. En virksomhedsrettet indsats gives med henblik på at bringe borgere tæt på det virkelige arbejdsliv, hvor de bliver en del af dagligdagen på en arbejdsplads og fx opnår praktisk erfaring eller opkvalificering og har mulighed for at skabe et netværk og kendskab til virksomhedskulturen. Den virksomhedsrettede indsats er gennemsnitligt den mest effektfulde indsats for personer i kanten af arbejdsmarkedet. Den virksomhedsrettede indsats kan først og fremmest bestå af de aktive tilbud som virksomhedspraktik jf. kapitel 11 i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, og løntilskud, jf. kapitel 12 i samme lov, hvor borgeren i kortere eller længere tid får praktisk erfaring med et arbejdsområde på en virksomhed. Nytteindsats (nyttejob) er et nyt virksomhedsrettet tilbud, der består i at udføre samfundsnyttige opgaver hos offentlige arbejdsgivere jf. kapitel 11 i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Nyttejob er en del af tilbud om virksomhedspraktik, men formålet er, at personen skal arbejde for sin ydelse. Andre muligheder er ansættelse i jobrotation, ansættelse med voksenlærlingetilskud, tilskud til opkvalificering i forbindelse med ordinær ansættelse jf , i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats eller virksomhedsrevalidering jf. kapitel 11 og 12 i samme lov. Desuden er der mulighed for fleksjob samt delvis raskmelding i forbindelse med sygdom, hvor formålet er at bevare en tilknytning til arbejdsmarkedet. Mentor Formålet med mentorordningen er at hjælpe borgere på arbejdsmarkedet og unge i gang med en uddannelse. Det vil sige, at målet altid er enten job eller uddannelse, også selv om det for nogle borgere først vil være et realistisk mål på længere sigt. 59

200 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -60 af 92 Borgere på uddannelses- og kontanthjælp, der er visiteret aktivitetsparate, har ifølge 93 og 96c, i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, ret til en mentor i perioder, hvor de på grund af personlige forhold ikke kan deltage i ret og pligt-tilbud om vejledning og opkvalificering, virksomhedspraktik og nytteindsats eller ansættelse med løntilskud. Mentorstøtten skal finde sted mindst én gang ugentligt og kan først ophøre, når personen er i et aktivt tilbud. Mentoren skal kunne hjælpe den enkelte med at få struktur på hverdagen og med at håndtere problemer m.v., således at personen bliver bedre i stand til at deltage i aktiviteter og senere komme i arbejde. En borger, som har været indlagt på grund af psykiske lidelser, har ret til en mentor, der fungerer som udskrivningskoordinator i forbindelse med udskrivelsen, jf. 31 b, stk. 2, i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Mentoren skal i forbindelse med udskrivning fra psykiatrisk indlæggelse hjælpe borgeren med at koordinere og genetablere et normalt hverdagsliv med bolig, familie, økonomi, netværk og arbejde. Mentoren skal således hjælpe borgeren med at finde en stabil bolig og stabilt forsørgelsesgrundlag samt at deltage i meningsfulde aktiviteter i hverdagen og understøtte borgerens vej mod uddannelse eller arbejde. Personlig assistance 15 Personlig assistance i arbejdsmæssig sammenhæng er et af de redskaber, der skal sikre, at erhvervsaktive personer med funktionsnedsættelse får samme muligheder for erhvervsudøvelse som andre. Ordningen indebærer, at der kan kompenseres via praktisk bistand eller særlig personlig støtte, når fysisk eller psykisk/ kognitiv funktionsnedsættelse medfører barrierer for opgavevaretagelsen i jobbet eller i et tilbud efter lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Personer med en psykisk funktionsnedsættelse eller kognitive vanskeligheder kan efter 4 i lov om kompensation til handicappede i erhverv (LBK nr. 727 af 07/07/ 2009) få bevilget særlig støtte i form af en personlig assistent, der fx kan hjælpe med at skabe overblik i arbejdsdagen m.v. Personlig assistance som særlig personlig støtte på grund af psykisk/kognitiv funktionsnedsættelse skal kompensere for de begrænsninger, der er en konsekvens af personens psykiske funktionsnedsættelse og skal gøre personen i stand til at udføre sine arbejdsopgaver. Assistancen må ikke have karakter af vikardækning eller almindelig medhjælp. Personlig assistance kan kombineres med de øvrige kompenserende ordninger. Personlig assistance under efter- og videreuddannelse, som bevilliges efter 14 i lov om kompensation til handicappede i erhverv, skal sikre, at erhvervsaktive personer med (fysisk eller) psykisk/kognitiv funktionsnedsættelse får de samme uddannelsesmæssige muligheder som andre. Ordningen gælder, uanset om personen i forvejen får tilskud til personlig assistance under udførelsen af sit daglige job. De forskellige ordninger er selvstændige og kan sagtens kombineres. Der kan bevilges personlig assistance i forbindelse med såvel undervisning som forberedelse. Hjælpemidler I arbejdsmæssig sammenhæng eller i forbindelse med deltagelse i tilbud efter lov om en aktiv beskæftigelsesindsats kan jobcentret bevilge hjælpemidler i form af arbejdsredskaber og mindre arbejdspladsindretning eller undervisningsmaterialer jf. kap. 14 i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Betingelsen er, at arbejdsredskabet ikke er sædvanligt forekommende på virksomheden eller uddannelsesstedet. Det er også en forudsætning for bevilling, at arbejdspladsindretningen eller arbejdsredskaberne er af afgørende betydning for, at personen kan fastholde ordinær beskæftigelse eller selvstændig virksomhed, kan fastholde/ opnå ansættelse uden løntilskud, kan deltage i tilbuddet, eller at det ansøgte kompenserer for personens eventuelle begrænsning i arbejdsevnen. 15 Læs mere om mulighederne for at kompensere for psykisk/kognitiv funktionsnedsættelse: JobHandicap/Funktionsnedsttelse/ og 60 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

201 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -61 af 92 Hjælpemidler kan bevilges til lønmodtagere, fleksjobansatte, førtidspensionister i løntilskudsjob, ledige der er ansat i job med løntilskud, eller som deltager i tilbud om vejledning og opkvalificering eller i virksomhedspraktik. Selvstændige erhvervsdrivende kan også få bevilget hjælpemidler. Der udvikles løbende nye arbejdsredskaber/hjælpemidler, specielt med henblik på at kompensere for kognitive begrænsninger 16. Isbryderordningen løntilskud ved ansættelse af nyuddannede personer med et handicap Isbryderordningen jf. 15 i lov om kompensation til handicappede i erhverv har til formål, at nyuddannede med en fysisk, psykisk eller kognitiv funktionsnedsættelse opnår erhvervserfaring inden for det fagområde, deres uddannelse har kvalificeret dem til, samt at nyuddannede indsluses i job. Ordningen indebærer, at arbejdsgiveren kan få tilskud til den nye medarbejders løn i en periode på op til et år. Ansættelsesperioden tæller som ledighed, men medarbejderen får udbetalt overenskomstmæssig løn i såvel offentlig som privat ansættelse. Det er en betingelse for ansættelse under isbryderordningen, at man har gennemført uddannelse af mindst 18 måneders varighed uddannelsen giver ret til optagelse i en A-kasse (intet krav om medlemsskab) uddannelsen er afsluttet for under 2 år siden. Fortrinsadgang Fortrinsadgang er beskrevet i 3 i lov om kompensation til handicappede i erhverv og giver jobsøgende, der på grund af en fysisk, psykisk eller kognitiv funktionsnedsættelse har vanskeligt ved at opnå ansættelse, ret til jobsamtale ved ledige offentlige jobs. Det er en betingelse for retten til jobsamtale, at personen er kvalificeret til jobbet og enten selv eller via henvendelse til sit jobcenter har gjort ansættelsesmyndigheden opmærksom på, at stillingen søges i henhold til fortrinsadgangsbestemmelserne. Ordningen understøttes yderligere via en forhandlingspligt for jobcentret i tilfælde af afslag. Opfølgning Som et led i den beskæftigelsesfaglige indsats skal der sikres en systematisk opfølgning på de målsætninger, der er sat for den eller de indsatser, som borgeren modtager med henblik på en vurdering af, om det er de rigtige foranstaltninger, der er sat i værk. Her er den koordinerende sagsbehandler helt central, da denne i henhold til rehabiliteringsplanens indsatsdel og den enkelte borger skal vurdere, hvorvidt der er korrekt progression. Med reformen af sygedagpengesystemet indføres en ny opfølgningsmodel med indbygget mulighed for at bruge en fast track-ordning, jf. 7 c og e i lov om sygedagpenge, der betyder, at virksomheder eller borgere, der ønsker, at kommunen iværksætter en ekstraordinær tidlig indsats, får mulighed for at anmode kommunen om dette indenfor de første 5 ugers sygefravær i sager med et forventet fravær på over 8 uger. Hvis det er en virksomhed, der sender fast track anmodningen til kommunen, skal medarbejderen have mulighed for at sige nej til den ekstraordinære tidlige indsats. Kommunen indkalder den sygemeldte til den første opfølgningssamtale, der som udgangspunkt skal afholdes senest 2 uger efter, at virksomheden eller borgeren har anmodet om fast track. 16 Læs mere om kognitive hjælpemidler som specielle kalendere, ure, talende vejledninger forskellige apps m.v.: 61

202 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -62 af Uddannelsesrettede indsatser På børne- og undervisningsområdet er udgangspunktet, at alle børn og unge skal tilbydes den nødvendige støtte for at kunne trives, udvikles og lære samt gennemføre en uddannelse. Børn og unge med psykiske lidelser og problemstillinger er en del af målgruppen for den støtte, der skal gives. Mennesker, der har en funktionsnedsættelse, herunder en psykisk lidelse skal desuden have adgang til at tage en ungdomsuddannelse eller en videregående uddannelse på lige fod med andre. Der findes på området for ungdomsuddannelser og videregående uddannelser en række konkrete støtteordninger og regler, der giver mulighed for tilpasning og kompensation i forhold til funktionsnedsættelser og dermed kan støtte mennesker med psykiske lidelser i at gennemføre en uddannelse. De lovgivningsmæssige rammer for støtten omfatter folkeskoleloven, lov om institutioner for erhvervsrettet uddannelse, lov om institutioner for almengymnasiale uddannelser og almen voksenuddannelse m.v., love om de enkelte videregående uddannelser, lov om specialpædagogisk støtte ved videregående uddannelser og lov om statens uddannelsesstøtte. Vurdering af borgerens ressourcer og behov for indsatser børn og unge Kommunalbestyrelsen kan efter samråd med forældre indstille børn under skolealderen til en pædagogiskpsykologisk udredning ved Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR). PPR kan efter behov trække på fornøden bistand fra andre sagkyndige, eksempelvis fra andre kommuner og i de mest specialiserede og komplicerede tilfælde fra VISO og de lands- og landsdelsdækkende rådgivningsinstitutioner (Bek. nr. 999 af 15/09/2014 om folkeskoles specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har på påbegyndt skolegangen 3). I forhold til børn i folkeskolealderen er det skolelederen i samråd med forældrene, der træffer afgørelse om, hvorvidt der er behov for en pædagogisk psykologisk vurdering fra PPR for at kunne tilrettelægge et fyldestgørende undervisningstilbud til en elev med særlige behov. Forældrene har også mulighed for at anmode skolelederen om at henvise eleven til en pædagogisk psykologisk vurdering (BEK nr. 693 af 20/06/2014 om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand 2). Hvis der er behov for en diagnosticering af barnets psykiske vanskeligheder, må PPR henvise til den regionale behandlingspsykiatri. Vurdering af borgerens ressourcer og behov for indsatser voksne På de videregående uddannelser kan der efter ansøgning bevilges specialpædagogisk støtte (LBK nr. 748 af 16/05/2015 om specialpædagogisk støtte ved videregående uddannelser 2). I den forbindelse skal der ved ansøgningen vedlægges dokumentation for den psykiske lidelse i form af en lægelig erklæring om, at borgeren har en psykiatrisk diagnose. Specialpædagogisk støtte kan i nogle tilfælde bevilges i form af en udredning af det konkrete støttebehov. Opstilling af borgerens mål I folkeskolen udarbejdes der elevplaner for alle elever. Elevplanerne indeholder individuelle mål og status for elevernes læring samt en beskrivelse af de indsatser, der eventuelt iværksættes for at støtte eleven bedst muligt. På det videregående uddannelsesområde udarbejdes der som udgangspunkt ikke individuelle planer med opstillede mål for borgerens forløb. 62 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

203 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Indsatser 2 - Side børn -63 og af unge 92 Det gælder generelt, at lovgivningen giver frie rammer for, hvordan den uddannelsesrettede støtte til børn og unge med psykiske lidelser kan tilrettelægges og gives, medmindre der er tale om en økonomisk støtte. Det betyder, at de enkelte kommuner og institutioner kan anvende og anvender en lang række metoder, undervisningsformer, organiseringsformer og ressourcepersoner for at understøtte børn og unge med psykiske lidelser og problemstillinger. Nedenstående tabel viser en oversigt over typer af uddannelsesrettede indsatser, som kan være relevante for børn og unge med psykiske lidelser. Typer af uddannelsesrettede indsatser for børn og unge Dag-, fritids- og klubtilbud Støtte i form af støttepædagoger, særlige ressourcepersoner, særligt efteruddannet personale i institutionen eller kommunalt korps Folkeskolen og specialundervisning Styrket almenundervisning (inklusion) Pædagogisk psykologisk rådgivning Frie grundskoler Specialundervisning evt. med specialpædagogisk støtte til institutionen Pædagogisk psykologisk rådgivning Frie kostskoler Specialundervisning evt. med specialpædagogisk støtte til institutionen Pædagogisk psykologisk rådgivning Ungdomsuddannelserne Særligt gymnasie-/hf-forløb for unge med Aspergers syndrom Specialpædagogisk støtte Vejledning og mentorstørre Ungdommens Uddannelsesvejledning (UU) Særligt tilrettelagt ungdomsuddannelse for unge med særlige behov (STU) 63

204 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag I det 2 følgende - Side -64 gennemgås af 92 kort de forskellige typer af uddannelsesrettede indsatser for børn og unge. Specialpædagogisk bistand til småbørn Til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen, tilbydes der specialpædagogisk bistand, hvis børnenes udvikling kræver en særlig hensyntagen eller støtte. Den specialpædagogiske bistand omfatter specialpædagogisk rådgivning til forældre og andre, der udøver daglig omsorg for barnet, særlige hjælpemidler samt træning af barnet. Formålet med den specialpædagogiske bistand er så tidligt som muligt at fremme udviklingen hos børn med særlige behov, således at de på lige fod med andre børn kan påbegynde skolegangen (BEK nr. 999 af 15/09/2014 om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen). Inklusion i folkeskolen De faglige indsatser i folkeskolen omfatter organiseringsformer og undervisningsformer og -metoder som led i almenundervisningen. Børn med omfattende støttebehov kan tilbydes specialundervisning. For at understøtte elevers udvikling og læring i almenundervisningen anvendes bl.a. undervisningsdifferentiering og undervisning på mindre hold. Der kan også anvendes tolærerordninger og undervisningsassistenter, som både kan hjælpe den enkelte elev og klassen som helhed. Tid til den understøttende undervisning kan fx anvendes til at træne sociale færdigheder og kompetencer. Ifølge folkeskolelovens 3a og 19 skal børn, der har støttebehov, der ikke alene kan understøttes ved brug af undervisningsdifferentiering og holddannelse, tilbydes supplerende undervisning ellen anden faglig støtte. Der kan endvidere gives personlig assistance, der kan hjælpe barnet med at overvinde praktiske vanskeligheder i forbindelse med skolegangen. Nødvendige undervisningsmidler, og herunder tekniske hjælpemidler, skal stilles vederlagsfrit til rådighed for eleverne. Det er skolelederen på den enkelte skole, der har ansvar for, at der kan tilrettelægges et relevant undervisningstilbud i den almindelige klasse fx ved at inddrage relevante ressourcepersoner som AKT-vejledere (adfærd, kontakt og trivsel), inklusionsvejledere og lærere og pædagoger med specialpædagogiske kompetencer i forhold til børn med psykiske lidelser og problemstillinger. Specialundervisning Elever, hvis udvikling kræver en særlig hensyntagen eller støtte, gives specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand (folkeskoleloven 3, stk. 2). Specialundervisning omfatter specialundervisning i specialskoler og specialklasser samt undervisning i den almindelige undervisning, hvor eleven modtager støtte i mindst 9 ugentlige timer (Folkeskolen 3, stk.2). Specialundervisning er endvidere undervisning på interne skoler i dagbehandlingstilbud og på anbringelsessteder, hvor børn og unge kan være anbragt af sociale årsager, herunder som følge af en psykisk lidelse (BEK nr. 702 af 23/06/2014 om specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand efter folkeskoleloven i dagbehandlingstilbud og anbringelsessteder). Sygeundervisning Elever, der gennem længere tid af hensyn til deres sundhed eller velfærd ikke kan undervises i skolen, skal undervises i deres hjem eller på den institution, hvor de opholder sig. Omfanget af sygeundervisningen skal til enhver tid afpasses efter den enkelte elevs alder, helbredstilstand og øvrige forudsætninger. Opholder eleven sig i hjemmet påhviler det skolens leder efter samråd med forældrene at sørge for, at den nødvendige sygeundervisning iværksættes. Kommunalbestyrelsen skal sørge for, at der indrettes sygeundervisning på de i kommunen beliggende sygehuse, hospitaler og andre institutioner, der modtager børn i alderen 6-18 år. Institutionen skal stille egnede lokaler til rådighed. Sygeundervisningen skal gives til alle børn, der er indlagt på sygehuset m.v. Hvis barnet har bopæl i en anden kommune end beliggenhedskommunen, kan kommunalbestyrelsen kræve refusion for de afholdte udgifter (BEK nr. 694 af 20/06/2014 om sygeundervisning af elever i folkeskolen og frie grundskoler). 64 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

205 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -65 af 92 Pædagogisk psykologisk rådgivning Folkeskoleloven indeholder få bestemmelser om pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR). Den fastlægger, at henvisning til specialundervisning skal ske efter pædagogisk psykologisk rådgivning. De øvrige bestemmelser vedrører inddragelse af PPR i forbindelse med specifikke situationer som fx fritagelse for fag. Herudover fremgår det af folkeskoleloven, at kommunalbestyrelsen bestemmer, hvilke arbejdsopgaver der ud over de lovbestemte arbejdsopgaver skal varetages af PPR. I en række kommuner samarbejder PPR blandt andet med de børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger om henvisning af børn og unge til udredninger i børne- og ungdomspsykiatrien og varetager behandlings- og terapiforløb. Støtte på frie grundskoler, efterskoler, husholdningsskoler og håndarbejdsskoler De frie grundskoler, efterskoler, husholdningsskoler og håndarbejdsskoler skal tilbyde supplerende undervisning eller anden faglig støtte til elever, der har brug for støtte med henblik på inklusion i den almindelige undervisning. De frie grundskoler, efterskoler, husholdningsskoler og håndarbejdsskoler skal give specialundervisning eller anden specialpædagogisk bistand til de elever, hvis undervisning i den almindelige klasse kun kan gennemføres med støtte i mindst 9 undervisningstimer ugentligt. De frie grundskoler skal yde personlig assistance, der kan hjælpe en elev til at overvinde praktiske vanskeligheder i forbindelse med skolegangen, hvis der er behov herfor. De frie grundskoler kan søge rådgivning om specialundervisning hos den kommune, skolen ligger i. For elever på efterskole skal elevens tidligere skolekommune yde vederlagsfri pædagogisk psykologisk rådgivning. Kommunen skal give skolen pædagogisk psykologisk rådgivning. Skolen kan for eksempel få bistand til pædagogisk psykologiske udredninger af elever med vanskeligheder og vejledning i undervisning af elever med særlige behov. Elever på en fri grundskole skal modtage samme støtte som kommunens øvrige elever. Alle frie grundskoleelever har ret til rådgivning fra den kommune, skolen ligger i, også selvom de bor i en anden kommune (LBK nr. 785 af 15/06/2015 om efterskoler og frie fagskoler og LBK nr. 786 af 15/06/2015 om friskoler og private grundskoler m.v.). Støtte og rådgivning på ungdomsuddannelser Specialpædagogisk støtte er støtteforanstaltninger, der iværksættes for at sikre, at elever med særlige behov bliver i stand til at gennemføre uddannelse og dermed opnå den uddannelseskompetence og evt. videreuddannelseskompetence, som uddannelsen tager sigte på, uanset elevens handicap. De mest anvendte støtteformer til elever med psykisk funktionsnedsættelse er faglig støttelærer og/eller mentor. Formålet er at støtte eleven med psykisk funktionsnedsættelse i at fastholde sin identitet som studerende ved at støtte og udvikle strategier til fx at planlægge og strukturere studiehverdagen og at skabe sammenhæng i pensum, studie- og eksamenskrav. Erhvervsskolerne skal stille kontaktlærere og mentorer til rådighed for de elever, der har behov for støtte og vejledning for at kunne gennemføre et påbegyndt uddannelsesforløb. Skolen fastsætter rammer for kontaktlærernes og mentorernes virksomhed. På mange gymnasier er der praksis for at tilbyde psykologbistand eller formidle psykologisk rådgivning for elever med behov for det. Folketinget vedtog i december 2013, at seks gymnasier og hf-kurser fra skoleåret 2014/15 kan få tilskud til at oprette særlige stx- og hf-klasser for elever med Aspergers syndrom. De valgte skoler får tilskud fra Ministeriet for Børn, Undervisning og Ligestilling, der betyder, at skolerne kan oprette klasser med kun 12 elever og på den måde skabe ro og overskuelighed for eleverne med Aspergers syndrom. Sideløbende skal eleverne støttes til, at de gradvist kan inkluderes på almindelige hold i nogle af fagene (LBK nr. 777 af 10/06/2015 om institutioner for almen gymnasiale uddannelser og almenvoksenuddannelse 33b). 65

206 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -66 af 92 Institutionerne på området kan få særlige tilskud til elever og kursister, der skal have tilbud om specialpædagogisk bistand (SPS støtte) ( BEK nr af 09/12/2013 om særlige tilskud til specialpædagogisk bistand ved ungdomsuddannelser m.v.). Ungdomsuddannelser for unge med særlige behov Ungdomsuddannelse for unge med særlige behov (STU) er et tilbud om en særligt tilrettelagt ungdomsuddannelse for unge, der ikke kan gennemføre en ordinær ungdomsuddannelse. Formålet med uddannelsen er, at den unge opnår personlige, sociale og faglige kompetencer til en så selvstændig og aktiv deltagelse i voksenlivet som muligt og eventuelt til videre uddannelse og beskæftigelse (LBK nr. 783 af 15/06/2015 om ungdomsuddannelse for unge med særlige behov). Ungdommens Uddannelsesvejledning Ungdommens Uddannelsesvejledning har til opgave at give vejledning om valg af ungdomsuddannelse og erhverv til alle unge i folkeskolen klasse og til elever, der følger 10. klasse samt til alle unge i kommunen under 25 år, der ikke er i gang med eller har fuldført en ungdomsuddannelse eller en videregående uddannelse. Ungdommens Uddannelsesvejledning kan desuden yde vejledning til andre under 30 år i samarbejde med jobcentrene. Elever i 8. klasse uddannelsesparathedsvurderes, og elever, der vurderes ikke uddannelsesparate til ungdomsuddannelse, gives en særlig skolemæssig og vejledningsmæssig indsats med henblik på, at de kan blive uddannelsesparate ved afslutningen af grundskolen efter 9. eller 10. klasse. Indsatser - voksne Udover de generelle regler for ansøgere og studerende fastlægger enkelte regler, at voksne personer med funktionsnedsættelse, eksempelvis som følge af en psykisk lidelse, har mulighed for en række specifikke støttemuligheder. Nedenstående tabel viser en oversigt over typer af uddannelsesrettede indsatser, som kan være relevante for voksne med psykiske lidelser. Typer af uddannelsesrettede indsatser for voksne Videregående uddannelser Særlige prøve- og optagelsesvilkår Specialpædagogisk støtte Handicaptillæg Studenterrådgivning I det følgende gennemgås kort de forskellige typer af uddannelsesrettede indsatser for voksne. Særlige prøve- og optagelsesvilkår For mennesker med psykiske lidelser kan der være mulighed for optagelse på en videregående uddannelse på andet grundlag. Hvis en ansøger eksempelvis på grund af handicap eller af anden årsag ikke opfylder adgangskravene på ansøgningstidspunktet, giver optagelsesreglerne mulighed for, at ansøgeren alligevel kan komme i betragtning (Jf. 7 i BEK 248 af 13/03/2015 om adgang til erhvervsakademiuddannelser og professionsbacheloruddannelser, 7 i Bacheloradgangsbekendtgørelsen, BEK 257 af 18/03/2015, samt 5 i Kandidatadgangsbekendtgørelsen, jf. BEK 258 af 18/03/2015). 66 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

207 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -67 af 92 Den uddannelsessøgende kan kontakte et studievejledningscenter eller den konkrete uddannelsesinstitution om muligheden for fleksibilitet i optagelsen. Der er desuden mulighed for at søge ind på Tom Plads ordningen, for at efter- eller videreuddanne sig. I eksamensbekendtgørelsen fastlægges det, at et universitet kan tilbyde særlige prøvevilkår til studerende med funktionsnedsættelser, når universitetet vurderer, at det er nødvendigt for at ligestille disse studerende med andre i prøvesituationen. Afgørelser om særlige prøvevilkår træffes af uddannelsesinstitutionerne (BEK nr. 670 af 19/06/2014 om eksamen og censur ved universitetsuddannelser med senere ændringer). Tilsvarende findes bestemmelse i bekendtgørelse om prøver i erhvervsrettede videregående uddannelser, så erhvervsakademiuddannelse eller professionsbacheloruddannelse tilbyder særlige prøvevilkår til studerende med fysiske eller psykiske funktionsnedsættelser (BEK nr af 16/12/2013). Universitetsstuderende, der ikke mener, at de kan deltage i fag svarende til 60 ECTS point, har mulighed for at søge om dispensation for kravet om at være tilmeldt fag og prøver svarende til fuldt studie, hvis den studerende kan dokumentere, at vedkommende ikke har mulighed for at studere på fuld tid i det pågældende studieår. Uddannelsesinstitutionen foretager herefter en konkret vurdering af den studerendes forhold og afgør, om den studerende kan få dispensation. Der er også mulighed for at søge orlov. Det kan dog påvirke retten til SU, hvis den studerende bliver forsinket i uddannelsen. En studerende på en erhvervsakademiuddannelse eller professionsbacheloruddannelse kan anmode om, at institutionen dispenserer fra kravet om, at begyndelse på et uddannelseselement samtidig er tilmelding til de tilhørende prøver, hvis det er begrundet i usædvanlige forhold. Vedrørende særlige prøve- og optagelsesvilkår skal den studerende henvende sig på uddannelsesstedet. Specialpædagogisk støtte Lov om specialpædagogisk støtte ved videregående uddannelser fastlægger forskellige støttemuligheder ved gennemførelse af en videregående uddannelse for at sikre, at studerende med handicap kan gennemføre uddannelsen på lige fod med andre. Det kan eksempelvis bestå af støttetimer, hvor der arbejdes med struktur og planlægning, eller støttepersontimer, hvor der arbejdes med at støtte den studerende i at indgå i studie-/ uddannelsesmiljø og deltage i gruppearbejde/læsegrupper (LBKG 748 af 16/05/2015 om specialpædagogisk støtte ved videregående uddannelse (SPS-loven). Den studerende skal henvende sig til SPS-medarbejderen på uddannelsesstedet for vejledning og ansøgning om støtte. Handicaptillæg Studerende på videregående uddannelser kan ifølge SU-lovens 7, stk. 3 samt SU-bekendtgørelsens 33 søge om tillægsstipendium til SU et såkaldt handicaptillæg hvis de har en varig fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse, som gør, at de er ude af stand til at påtage sig et studiejob. Den studerende skal opfylde de almene betingelser for at få SU og er omfattet af de samme regler som andre studerende, også for eksempel krav om studieaktivitet (LBKG 39 af 15/01/ 2014 om statens uddannelsesstøtte med senere ændringer og BEK 792 af 25/06/2014 om statens uddannelsesstøtte med senere ændringer). Studenterrådgivning Studerende på videregående uddannelse kan søge rådgivning og behandling via Studenterrådgivningen. Studenterrådgivningen er et tilbud til udsatte studerende, der undervejs i studierne oplever vanskeligheder. Studenterrådgivningens formål er at yde social, psykologisk og psykiatrisk rådgivning og behandling til studerende ved videregående uddannelser i forbindelse med deres uddannelsesmæssige situation. 67

208 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag Opfølgning 2 - Side -68 af 92 Opfølgning på elevens progression fra det eksisterende til det ønskede er en naturlig del af det pædagogiske indhold i folkeskolen. Formelt foretages der evaluering af alle elever i form af elevplaner, nationale test og folkeskolens prøver. Opfølgning på progression på de videregående studier sker generelt i forbindelse med den enkelte studerendes studiefremdrift mv., udover hvad der kan ligge i individuelle aftaler eller i de støttetilbud, som den enkelte person med funktionsnedsættelse i øvrigt modtager. 68 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

209 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -69 af 92 Bilag 4: Metoder til inddragelse af borgere og pårørende Regioner og kommuner kan vælge forskellige niveauer, når de planlægger tiltag til at styrke samarbejdet med borgere og pårørende. For det første kan der udarbejdes bruger- og pårørendepolitikker, hvilket er lovpligtigt for regionerne. For det andet kan der udvikles og implementeres praksisnære metoder til at sikre et godt samarbejde med borgere og pårørende. Formålet med dette bilag er at introducere eksempler på sådanne metoder. Gennemgangen af metoderne er ikke udtømmende, men kan tjene som inspiration til at sikre inddragelse af borgere og pårørende i forløb for mennesker med psykiske lidelser. Dokumentationen for effekten af metoderne er forskellig, hvilket vil blive gennemgået under de enkelte metoder. For yderligere inspiration til konkrete metoder til inddragelse af pårørende henvises til publikationen Koncept for systematisk inddragelse af pårørende udgivet i 2014 af Socialstyrelsen i samarbejde med Sundhedsstyrelsen (23). Psykoedukation Psykoedukation er strukturerede uddannelsesforløb rettet mod den enkelte borger eller til grupper af borgere og eventuelt pårørende. Formålet med indsatsen er at øge borgerens mulighed for at håndtere livet med en psykisk lidelse. Uddannelsen har fokus på sygdomshåndtering, forebyggelse, sundhedsfremme og afstigmatisering. Uddannelsen kan være tilrettelagt til mennesker med en specifik psykisk lidelse eller generelt til mennesker med forskellige psykiske lidelser. Patientuddannelse forudsætter organisatoriske rammer, uddannede undervisere der anvender effektive og egnede pædagogiske metoder, kvalitetssikring af uddannelsesprogrammet samt løbende evaluering af uddannelsen (proces og resultater) (33). For personer med skizofreni er der stærk evidens for, at psykoedukation har en række positive effekter. Blandt andet medvirker det til overensstemmelse mellem behandler og borger, øget social funktion, mindre psykosocial belastning, færre psykopatologiske symptomer og større tilfredshed med behandlingen (34,35). Sandsynligvis kan psykoedukation også have positiv betydning i forhold til andre psykiatriske diagnosegrupper, selvom systematisk forskning på området endnu ikke foreligger. Shared decision making Shared decision making (fælles beslutningstagning) er en model, der foreskriver, hvordan beslutninger om behandling træffes i et samarbejde mellem den fagprofessionelle og borgeren. Modellen tager udgangspunkt i ideen om, at de to parter, borgeren og den fagprofessionelle, bør betragte hinanden som eksperter, hvor borgeren er ekspert i eget liv og erfaringer. Sammen finder de frem til konsensus i forhold til behandlingen. For den socialpsykiatriske fagprofessionelle er opgaven at støtte op om, at borgeren med psykisk lidelse kan deltage i den fælles beslutningstagning i behandlingspsykiatrien. Metoden har blandt andet i et svensk kvantitativt studie med kontrolgruppe vist sig effektiv i forhold til at øge borgere med skizofrenis niveau af social interaktion og tilfredshed med behandlingsforløbet (36). Effekterne af metoden er i øjeblikket ved at blive undersøgt i et større cochrane review. 69

210 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -70 af 92 Wellness Recovery Action Planning (WRAP) WRAP er et undervisningsbaseret selvhjælpsprogram, hvor borgere med psykiske lidelser arbejder med at afdække personlige trivselsressourcer og bruge dem aktivt i deres hverdagsliv. WRAP øger dermed borgerens mulighed for at deltage i beslutningsprocesser. Programmet omfatter udarbejdelsen af en personlig arbejdsbog, som blandt andet skal indeholde en identificering af, hvad der for borgeren kan udløse en forværring af den psykiske lidelse og øvelser i forhold til at genkende tidlige advarselstegn og reagere på måder, der vil hjælpe borgeren til hurtig bedring. Den personlige arbejdsbog skal udvikles og udfyldes af den borger, der skal bruge den, eventuelt med støtte fra de professionelle. Programmet har bevist effekt i forhold til at reducere angst og depression samt øge borgerens selvoplevede recovery (37). Feedback informed treatment (FIT) FIT er et dialog- og evalueringsredskab, som sætter fokus på borgerens oplevelse af en indsats effekt. FIT kan anvendes uafhængigt af hvilken metode og tilgang, der anvendes i indsatsen, og FIT kaldes derfor for en metametode. FIT arbejder med to skemaer: 1) et ORS-skema, der måler borgerens oplevelse af effekten af en indsats og 2) et SRSskema, som måler borgerens oplevelse af samarbejdsrelationen til den professionelle. Evalueringsredskaberne er enkle at administrere og tager et par minutter at udfylde. De to skemaer er godkendt til evaluering af arbejdet med såvel børn og unge som voksne, og kan benyttes til evaluering af både den enkelte fagprofessionelles arbejde, samt af arbejdet i et team eller til evaluering af opholdet på en institution. FIT er en evidensbaseret metode, som i RCT studier har vist positiv effekt på blandt andet behandlingsresult, antal indlæggelsesdage og drop-outs (38). Åben Dialog Åben dialog er en netværksbaseret, tværsektoriel tilgang baseret på syv principper for en hurtig og samtidig indsats. Åben dialog lægger vægt på samarbejde mellem borger, pårørende og fagpersoner og sammenhæng i indsatsen og anvendes både over for unge og voksne. Udgangspunktet for modellen er en overbevisning om, at problemer ikke er iboende det enkelte individ, men skabes såvel som løses - i sin kontekst og gennem sproget. Et vigtigt princip i modellen er derfor, at forandringer skabes gennem en tillidsfuld dialog mellem borgeren, dennes sociale netværk og de fagprofessionelle omkring borgeren. I dialogen møder de fagprofessionelle borgeren og netværket uden at dømme borgerens problem eller at foreslå en fagligt defineret løsning. I stedet lægges der op til fælles nytænkning, som sikrer, at borger og netværk føler sig hørt i processen. Internationale undersøgelser peger på flere positive effekter ved metoden blandt andet i forhold til reduktion af psykotiske symptomer og tilbagevenden til arbejde og uddannelse (6). Effekten af Åben Dialog er i øjeblikket ved at blive undersøgt i dansk kontekst 70 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

211 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -71 af 92 Rådslagning Rådslagning er et møde, hvor en borger, der befinder sig i en svær livssituation, sammen med familie og venner diskuterer og foreslår indsatser, der kan støtte borgeren. Metoden bruges både i forhold til børn, unge og deres familier samt voksne og deres netværk. På mødet deltager også en professionel samordner, som kender til spørgsmålene for rådslagningen men ellers ikke kender til sagen. Metoden blev introduceret i Danmark for 10 år siden og blev oprindelig anvendt i indsatsen over for familier, men er senere blevet tilpasset og brugt til flere andre målgrupper. Formålet med rådslagningen er at give familien og netværket en stemme og aktivere dem som ressource. Netværket inddrages, fordi de kan få øje på nye muligheder, ud fra det kendskab, de har til borgeren. Målet er at udarbejde en personlig plan for borgeren på baggrund af vedkommendes ønsker. En evaluering af de danske familierådslagningsforsøg viser, at der hvor familierådslagningen har den største effekt, er i forhold til samspillet mellem familie og forvaltning, hvor familierådslagningen giver større ligeværdighed (39). Medicinpædagogik Medicinpædagogik integrerer viden fra behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien med det formål at hjælpe mennesker med psykiske lidelser til at mestre eget medicinforbrug, så det bliver et middel til at komme sig og ikke blot et mål i sig selv. De metoder, der bliver brugt, skal ruste den enkelte borger, så han eller hun får større medindflydelse på behandlingen og indgår i et mere ligeværdigt samarbejde med professionelle i behandlingspsykiatrien. Metoden er for nyligt udviklet i Danmark, og effekten er lige nu ved at blive evalueret i flere danske kommuner. 71

212 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -72 af 92 Bilag 5: Organisering af forløb for mennesker med psykiske lidelser Som nævnt under afsnittet om organisering i den generiske model, findes der flere forskellige grader af koordination og samarbejde, som udgør forskellige måder at organisere forløb for mennesker med psykiske lidelser. I dette bilag vil de forskellige typer af organisering blive nærmere introduceret. Herunder vil både lovpligtige samarbejdsstrukturer såvel som konkrete eksempler på metoder og redskaber til tværgående koordinering og samarbejde blive beskrevet. For hver metode, vil både målgruppen og metodens evidensgrundlag være beskrevet. 1. Informationsudveksling For nogle borgergrupper kan det understøtte det tværfaglige samarbejde at lave aftaler om, hvilke fagpersoner der skal informeres, hvis man træffer beslutninger i en borgers sag. Det kan ligeledes være relevant at indgå aftaler om, hvilke sektorer eller fagområder, der skal informeres, hvis tilbud eller serviceniveauet ændres på et fagområde. 2. Faste samarbejdsmønstre En aftale om faste samarbejdsmønstre kan være relevant for særligt den del af målgruppen, som har mindre komplekse forløb, og hvor der ikke er et stort overlap mellem de indsatser og tilbud, som borgeren modtager i forskellige enheder og sektorer. Hvis det aftales at etablere faste samarbejdsmønstre, skal det i forløbsprogrammet beskrives, hvilke typer af samarbejdsrelationer, der er tale om, hvem der er involveret, og hvordan det sikres, at samarbejdsmønstrene prioriteres i det daglige arbejde blandt ledere og medarbejdere. Faste samarbejdsmønstre kan bestå i, at der udpeges en fast kontaktperson i eksempelvis jobcentret, i socialforvaltningen og i behandlingspsykiatrien, som har en særlig viden om forløbsprogrammets målgruppe. De faste kontaktpersoner gør det let at inddrage andre relevante faglige vinkler og sikre en god koordination på tværs af sektorer og fagområder. Eksempelvis kan det aftales, at kommunale medarbejdere har faste kontaktpersoner i den regionale psykiatri, hvis specialviden på det psykiatriske område, de kan trække på, når de skal planlægge forløb for borgere med psykiske lidelser. Det kan samtidig underbygge samarbejdet, hvis det i forløbsprogrammet tydeligt beskrives, hvem der har relevante kompetencer og viden på de enkelte fagområder i forhold til forløbsprogrammets målgruppe, som kan inddrages på ad hoc basis. Det bør desuden overvejes, om der skal beskrives kritiske faser i en borgers forløb, hvor relevante fagpersoner på andre fagområder, som minimum skal involveres i borgerens sag. 72 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

213 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -73 af Koordinatorfunktion En koordinatorfunktion udføres af én medarbejder, som har det primære ansvar for koordineringen af borgerens forløb. Koordinatorens hovedopgave er at skabe overblik og sammenhæng i den indsats, som borgeren modtager. Koordinatoren kan enten stå for koordineringen af delindsatser i borgerens forløb eller for koordineringen af det samlede forløb. En koordinator kaldes også nogle gange for en kontaktperson, en case manager eller en tovholder. Figur 1: Organisering hvor koordinatoren har den primære borgerkontakt Fagpersoner Borger Koordinator I nogle modeller står koordinatoren for den primære borgerkontakt, mens koordinatorfunktionen i andre modeller arbejder på et administrativt niveau. Formålet med at have en koordinatorfunktion, som står for den primære borgerkontakt, er, at borgeren oplever færre indgange til systemet, en forbedret og fleksibel støtte samt kontinuitet i det samlede forløb. Koordinatoren kan eksempelvis være den, der hjælper borgeren med at lave aftaler med de øvrige involverede fapersoner og hjælper borgeren med at huske/overholde dem. Alle deltagere i borgerens forløb kan principielt set fungere som koordinator, men det er afgørende, at det er en person, borgeren og de pårørende har tillid til, og som har kendskab til borgerens situation og netværk. Formålet med at have en koordinatorfunktion på administrativt niveau er at lette arbejdet for frontmedarbejderne, som har kontakten med borgeren i forhold til at koordinere indsatsen. Koordinatoren kan eksempelvis være den, der står for at indkalde til tværfaglige møder, indhente og samle de forskellige planer for borgeren mv. 73

214 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -74 af 92 LOVPLIGTIG ORGANISERING: En koordinerende sagsbehandler På beskæftigelsesområdet har udsatte unge og voksne på uddannelseshjælp/kontanthjælp samt borgere i ressourceforløb ifølge 18 og 68 i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats ret til en koordinerende sagsbehandler. Den koordinerende sagsbehandler har ansvar for tilrettelæggelsen og den løbende koordinering af en tværfaglig indsats i region og kommune, som skal bringe borgeren tættere på arbejdsmarkedet og tage udgangspunkt i borgerens individuelle udfordringer og behov. Det er derfor vigtigt i et forløbsprogram at tydeliggøre, hvordan den koordinerende sagsbehandler kan fungere som en vigtig aktør omkring de borgere i målgruppen, som har ret til en koordinerende sagsbehandler. Målgruppen for koordinatorfunktionen er typisk borgere med komplekse problemer og langvarigt behov for mangeartede indsatser, som kan have brug for støtte til at gennemføre en indsats og til at navigere i indsatsen på tværs af sektorer og forvaltninger. Som tabel 1 viser, er der potentielt mange koordinatorer i en borgers forløb. Det tidligere nedsatte psykiatriudvalg anbefaler derfor, at der ved anvendelse af en koordinatorfunktion er fokus på erstatning og forenkling af de eksisterende ordninger, så der ikke er tale om, at koordinatoren bliver endnu en fagperson, som borgeren skal møde og forholde sig til (2). Tabel 1: Eksempler på forskellige koordinerende fagpersoner i en borgers forløb Kontaktperson Kontaktperson i opsøgende teams Den behandlingsansvarlige Sygehuslæge Almen praktiserende læge Privatpraktiserende psykolog Privatpraktiserende psykiater Patientrådgiver Støtte- og kontaktperson (SKP) Bostøtte Personale på botilbud Sagsbehandler i de kommunale forvaltninger Mentorordninger på beskæftigelsesområdet Koordinerende sagsbehandler på beskæftigelsesområdet Sagsbehandlere i PPR UU-vejleder på uddannelsesområdet Sagsbehandlere i børne- og familieafdeling Støttelærer/personlig assistance Regi Psykiatri (region) Sundhedsområdet Psykiatri (region) Praksissektor Praksissektor Praksissektor Region Kommune Kommune Kommune Kommune Kommune Kommune Kommune Kommune Kommune Kommune/skole 74 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

215 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -75 af 92 Hvis koordination og samarbejde tilrettelægges ved brug af en koordinatorfunktion, er der særligt to forhold, der bør beskrives i forløbsprogrammet: 1. Rammerne for koordinatorens arbejde, eksempelvis (15): Hvilke borgere skal have tildelt en koordinator, og hvordan opspores de? Hvilke opgaver skal koordinatoren udføre? Hvor skal koordinatorfunktionen forankres organisatorisk? Hvilke beføjelser og beslutningskompetencer tildeles koordinatoren inden for og på tværs af de involverede sektorer og enheder? Hvordan kan koordinatoren fungere som en erstatning for eller forenkling af allerede eksisterende koordinatorfunktioner i de forskellige sektorer og enheder? Hvordan sikres det, at koordinatoren får den nødvendige autoritet på tværs af sektorer og enheder? Hvordan finansieres udgifter forbundet med koordinatorens beslutninger (fx via en model, hvor pengene følger borgeren)? Hvordan afsluttes koordinatorforløbet? 2. Hvilke kompetencer skal koordinatoren have, eksempelvis (40): Faglige kompetencer (viden om målgruppen, faglige indsatser, behandling mv.) Organisationsforståelse (viden om, hvordan de involverede sektorer er opbygget, forskellige arbejdskulturer mv.) Ledelsesmæssige kompetencer (at være i stand til at skabe autoritet omkring koordinatorfunktionen og understøtte prioritering af det tværfaglige samarbejde mv.) LOKALE ERFARINGER En evaluering foretaget af KORA i 2014 af samarbejdet mellem kommuner og det regionale sygehusvæsen i Region Sjælland omkring patienter med psykotiske diagnoser peger på, at det er vigtigt, at det entydigt er aftalt, hvem der har koordinatorfunktionen i borgerens sag, og at dette med fordel kan aftales på et indledende samarbejdsmøde mellem borgeren, pårørende og de involverede fagpersoner. Det koordinerende ansvar kan dog godt flytte sig over tid i takt med, at borgerens behov ændrer sig. Det er ikke nødvendigvis det samme fagområde, der er vigtigst gennem hele borgerens forløb. Fx kan det være selve behandlingen af den psykiske lidelse og muligvis et kaos af sociale problemer, der er det mest centrale i starten, mens det længere henne i forløbet kan være tilbagevenden til jobmarkedet eller opstart af uddannelse, der er det mest centrale for borgeren (55). Erfaringer med en koordinatorfunktion Både i Danmark og i udlandet er der gjort erfaringer med anvendelsen af en koordinatorfunktion i forløb for mennesker med psykiske lidelser. I den internationale forskningslitteratur på området peges på, at de funktioner, der traditionelt set ligger i koordinatorfunktionen, er: At skabe overblik og sammenhæng i den samlede indsats At afklare borgerens behov for indsatser At holde kontakt med borgeren og støtte borgeren i kontakten til øvrige indsatser og behandlingstilbud, som kan imødekomme borgerens behov At støtte borgeren i selv at handle og opnå kontrol over eget liv (6) 75

216 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -76 af 92 Koordinatorfunktionen (på engelsk: case eller care manager) forvaltes ofte forskelligt afhængig af lokale forhold og metoder, hvilket gør det svært internationalt set at sammenligne effekten af denne organiseringsform (6). Der er dog nogen evidens for virkningen af følgende metoder, hvor en koordinatorfunktion indgår som kerneelement i indsatsen: intensiv case management, individual placement and support og shared care. I tekstbokse nedenfor præsenteres metoderne enkeltvis. I Danmark er der i under 19M puljen afprøvet 11 projekter, hvor udvalgte medarbejdere havde en koordinerende funktion over for mennesker med psykiske lidelser (41). Generelt oplevede medarbejdere, ledere og samarbejdspartnere, at projekterne var med til styrke koordinering og helhedstænkning på tværs af aktørerne på det sagsspecifikke niveau, mens udviklingen ikke på samme måde slog igennem i det brede samarbejde mellem afdelinger og sektorer på tværs i de enkelte kommuner og regioner. Effekterne af projekterne på borgerniveau blev ikke evalueret. Under projekt integrerede forløb for sindslidende, som blev udført fra 2011 til 2013, blev der i Region Midtjylland og Region Syddanmark afprøvet seks forsøg med det til fælles, at der var en medarbejderfunktion, der fungerede som borgerens primære kontakt til systemet. Af medarbejderne i projektet blev koordinatorfunktionen generelt evalueret som en god og nyttig funktion, når indsatser fra region og kommune skal integreres. Nogle medarbejdere oplevede dog den udfordring, at forløbskoordinatoren i nogle tilfælde kan komme til at sidde med et for stort ansvar i forhold til at koordinere og at opdatere alle involverede fagpersoner om borgerens forløb (42). Det er derfor vigtigt at opsætte realistiske funktionsbeskrivelser for forløbskoordinatorer. METODE: Individual Placement and Support (IPS) Metode: IPS er en metode til at hjælpe borgere med psykiske lidelser ind på arbejdsmarkedet. Den enkelte borger får tilknyttet én IPS konsulent, som følger borgeren fra første kontakt, til borgeren er kommet i arbejde eller i uddannelse og ikke længere har brug for støtte. Konsulenten er tilknyttet jobcentret, men deltager også i behandlingskonferencer i det psykiatriske behandlingstilbud, hvor borgeren er tilknyttet. På denne måde sikres fuld indsigt og integration mellem den psykiatriske viden og de beskæftigelsesmæssige forpligtelser. Allerede på det første møde vil IPS-konsulenten spørge ind til borgerens jobkompetencer og jobmål for herefter straks at foretage en aktiv søgning i det lokale erhvervsliv for at finde et relevant job. Når jobbet er fundet og accepteret af borgeren, vil borgeren få aktiv støtte fra IPS-konsulenten til at starte i jobbet. Konsulenten vil også klæde arbejdsgiveren på til at støtte borgerens fastholdelse i job. IPS-konsulenten vil først afslutte sin støtte, når borgeren oplever at være i stand til at håndtere stillingens arbejdsopgaver uden støtte. Effekt: Metoden har i RCT-studier i blandt andet USA og England vist positiv effekt i forhold til at få mennesker med psykiske lidelser i arbejde (60). I dansk kontekst er metoden under afprøvning. Målgruppe: Borgere med psykiske lidelser, som står uden for arbejdsmarkedet, men er motiveret til at komme i gang med arbejde eller uddannelse. 76 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

217 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -77 af 92 METODE: Intensiv case management (ICM) Metode: ICM er en metode, hvor den enkelte borger tildeles en sygeplejerske, en socialarbejder eller en anden kliniker som koordinator af sin sag. Koordinatoren har ansvar for at holde kontakt med borgeren, vurdere dennes behov og sikre at disse behov imødekommes. Herunder skal koordinatoren yde social og praktisk støtte til borgeren og sammensætte et koordineret forløb. Sammen med borgeren skal koordinatoren desuden udarbejde en plan for borgerens forløb og sikre koordination i forhold til øvrige planer for borgeren. Kontakten mellem borger og koordinatoren er særlig intensiv i starten og nedtrappes gradvist gennem forløbet i takt med, at borgeren får genskabt kontrollen med livet igen. Modellen er kendetegnet ved hyppig kontakt med borgeren, præventivt opsøgende arbejde, få tilknyttede borgere pr. koordinator og 24-timers tilgængelighed, der gør, at koordinatoren er i stand til at tage sig af borgere med mange behov(6). Effekt: Metoden er evidensbaseret og er blandt andet afprøvet i forhold til hjemløshed både internationalt og nationalt (58). Målgruppe: Borgere, der har brug for intensiv social og praktisk støtte, og som kun i nogen grad kan benytte øvrige sociale tilbud og behandlingsindsatser fx misbrugsbehandling, psykiatrisk behandling, aktivitets- og samværstilbud. METODE: Shared Care Metode: Shared Care er en model for et tværsektorielt samarbejde mellem almen praksis og psykiatrien omkring borgere med ikke-psykotiske lidelser. Som en del af forløbet tilbydes borgeren psykoedukation og involveres i beslutningen omkring, hvorvidt indsatsen skal bestå af medicinsk og/eller psykoterapeutisk behandling. Den praktiserende læge uddannes i at identificere og håndtere forløb for målgruppen og følger specifikke guidelines for ideelle forløb for målgruppen. Desuden tilbydes den praktiserende læge supervision og evt. second opinion ved en speciallæge i psykiatri. Effekt: Shared Care har vist god effekt i internationale forsøg, men er endnu ikke afprøvet med hensyn til effekt i Danmark (6). Den variant af Shared Care, som har vist bedst effekt, er modellen collaborative care. Her tildeles borgeren en koordinator (care manager), som typisk er en sygeplejerske med efteruddannelse i psykiatri. Der er evidens for, at de vigtigste elementer i collaborative care er: Systematisk identificering af målgruppen i almen praksis Tildeling af en koordinator. Dette har størst effekt, hvis koordinatoren har psykiatrisk baggrund Supervision af den praktiserende læge ved psykiatrisk specialist Programmer med psykoterapi i gruppe og workshops med patientuddannelse efter eget valg (61) Sociale indsatser er typisk ikke integrerede i Shared Care, men baseret på effektundersøgelser af andre modeller for tværfagligt samarbejde, er der grund til at tro, at det kunne have en effekt. Det tidligere nedsatte Psykiatriudvalg anbefaler fremadrettet at inddrage social- og beskæftigelsesområdet i forsøg med Shared Care (2). Målgruppe: Borgere med ikke-psykotiske lidelser. 77

218 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -78 af Tværfaglige teams Tværfaglige teams udgøres af medarbejdere fra forskellige sektorer og kommunale enheder, som mødes og koordinerer indsatsen for en borger. Teamet kan enten mødes fysisk eller benytte sig af teknologiske hjælpemidler til at holde videokonferencer mv. Fagpersonerne i det tværfaglige team er typisk frontmedarbejdere, men kan også være ledere fra de relevante organisatoriske enheder, fx jobcentre, den kommunale psykiatri, misbrugsbehandlingen, distriktspsykiatrien eller psykiatriske sengeafsnit, jobcentret mv. Deltagerne kan være faste repræsentanter eller kan indkaldes ad hoc til fællesteamets møder. I mange tilfælde suppleres det tværfaglige team af en koordinatorfunktion ved, at én fagperson i teamet udpeges som koordinator for borgerens sag. Formålet med tværfaglige teams er at sikre en ramme for tværfaglig dialog og sparring, at afklare snitflader og rollefordelinger i konkrete sager og at sikre en tværfaglig vurdering af, at borgeren får det rigtige tilbud på det rigtige tidspunkt. I nogle modeller har det tværfaglige team ansvar for dele af borgerens forløb. Det kan være udredning og afklaring af borgerens behov for indsatser eller løbende opfølgning på borgerens sag. I andre modeller er der tale om en fuldt integreret indsats, hvor et tværfagligt hold af professionelle står for hele borgerforløbet fra udredning til behandling og ydelse af social støtte til afslutning af forløbet. Figur 2: Organisering i tværfaglige teams Fagperson Fagperson Borger Fagperson Fagperson 78 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

219 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -79 af 92 Et vigtigt redskab for tværfaglige teams kan være netværksmøder. Under netværksmøder samles borger, pårørende og involverede fagprofessionelle og taler løsningsorienteret om borgerens situation. Formålet med metoden er at styrke samarbejde mellem de professionelle, borgere og pårørende og at sikre, at både borger og pårørende føler sig hørt og set i forløbet. Netværksmøderne handler ikke kun om at løse konkrete problemer og koordinere tiltag og aftaler, men også om at skabe fælles mål med indsatsen i samarbejde med den enkelte borger og dennes netværk (43). LOVPLIGTIG ORGANISERING: Rehabiliteringsteams På beskæftigelsesområdet er organiseringen i tværfaglige teams lovpligtig i form af oprettelsen af tværfaglige og tværsektorielle rehabiliteringsteams. Teamet skal vurdere sager om ressourceforløb, fleksjob og førtidspension og ved indstilling pege på, hvilke beskæftigelsesmæssige, uddannelsesrettede, sociale og sundhedsmæssige indsatser, der er relevante at iværksætte, for at bringe borgeren tættere på arbejdsmarkedet. Ekspertgruppen om udredningen af den aktive beskæftigelsesindsats peger på, at rehabiliteringsteamet fungerer godt som en platform for faglig sparring og vidensdeling. Ekspertgruppen noterer sig dog også, at der er en risiko for, at den tværfaglige udredning af borgeren, som foregår i rehabiliteringsteamet, sker for sent, idet borgeren på dette tidspunkt allerede læner sig op ad en førtidspension, og at vejen tilbage til arbejdsmarkedet derfor kan være forholdsvis lang (3). Det er derfor vigtigt i et forløbsprogram at aftale procedurer for: 1. Hvordan rehabiliteringsteams kan integreres i det samlede forløb for målgruppen, som en tværsektoriel samarbejdsstruktur omkring de borgere i målgruppen, for hvem et ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension kan være relevant. 2. Hvordan borgere, der kan have gavn af en tværfaglig udredning, opspores så tidligt som muligt i forløbet. Erfaringer med tværfaglige teams Både i Danmark og internationalt er der foretaget evalueringer af effekten af tværfaglige teams. Den stærkeste evidens for effekten af tværfaglige teams findes for opsøgende teams. Kerneelementerne i arbejdet i opsøgende tværfaglige teams er (6): at en socialarbejder, som ikke blot har kontakt til socialforvaltningen, men har selvstændig myndighed, er en del af temaet at teamet er opsøgende og udfører den største del af sit arbejde uden for kliniske omgivelser i borgerens eget miljø at en psykiater er en del af teamet at arbejdsformen er ægte tværfaglig, dvs. at teammedlemmerne løbende vender sagen internt. På den måde sker der en aktivering af teamets tværfaglighed og dermed en integration af fagligheder (42) at antal borgere per behandler højest er 20. Assertive Community Treatment (ACT) er et eksempel på en evidensbaseret metode for arbejdet i opsøgende teams. Metoden er beskrevet nærmere nedenfor. 79

220 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -80 af 92 METODE: Assertive Community Treatment (ACT) Metode: ACT er en evidensbaseret metode, hvor borgeren tilknyttes et tværfagligt team, som både står for udredning af borgerens behov og giver en samlet udgående støtte og behandling til borgere, som har brug for en intensiv indsats. ACT er den bedst belyste metode til organisering i opsøgende tværfaglige teams (6). Indsatsen kan bestå af: sagsbehandling, psykolog/ psykiatrisk behandling, misbrugsbehandling, støtte med henblik på at komme i uddannelse eller beskæftigelse, opretholdelse af bolig, træning af sociale kompetencer m.m. En af de mest afgørende egenskaber ved metoden er, at teamet rummer en socialarbejder med myndighed til at træffe afgørelse. Antallet af borgere per medarbejder er lavt, og indsatsen er fleksibel, så den løbende kan tilpasses den enkelte borgers aktuelle behov. Effekt: Indsatsen har både i udlandet og Danmark vist gode resultater blandt andet i forhold til at reducere antallet af indlæggelsesdage og øge borgerens tilknytning til behandlingen og tilfredshed med den samlede indsats (6). Målgruppe: Borgere med massive psykosociale vanskeligheder, som ikke har kunnet benytte de etablerede behandlings- og støttesystemer. Både teams, hvor teammedlemmerne deler ansvaret for borgerforløbet, og teams, hvor et teammedlem udpeges som ansvarlig koordinator for borgeren sag, kan have effekt. Det vigtigste er, at teamet yder faglig sparring omkring tilrettelæggelsen og udførelsen af indsatsen til hinanden og/eller til koordinatoren. I Danmark har man længe arbejdet med OPUS (tidlig opsporing og intensiv behandling af unge mennesker med psykose) som et tilbud til unge med psykotiske lidelser. I OPUS er de involverede fagpersoner organiseret i teams, som sikrer en tværfaglig behandling af borgeren. Desuden knyttes ét af medlemmerne i teamet til borgeren som kontaktperson. I de fleste tilfælde er OPUS i dag et regionalt tilbud, som ikke er integreret med eventuelt relevante kommunale indsatser for målgruppen (6). Under 19M puljen har seks forskellige regioner og kommuner afprøvet projekter, hvor relevante fagpersoner deltog i tværfaglige teams omkring borgere med psykiske lidelser. Evalueringen viste, at organiseringen i tværfaglige teams var særligt anvendelig (41): i forhold til borgere med dobbeltdiagnose til at give borgerens sagsbehandler faglig sparring med hensyn til, hvordan borgerens samlede indsats bedst tilrettelægges til at sikre informationsdeling på tværs, så borgeren undgår at skulle fortælle sin historie flere gange til forskellige fagpersoner. Under projekt integrerede forløb for sindslidende, som blev udført fra 2011 til 2013, blev der udført to forsøg med det formål at sikre integration mellem udredning i PPR og børne- og ungdomspsykiatrien. Et kerneelement i projekterne var, at fagpersoner fra region og kommune mødtes på et tværfagligt teammøde både før og efter barnet/den unge blev udredt i psykiatrien. Evalueringen viste at forældrene oplevede mere sammenhæng i indsatsen, og at medarbejderne vurderede, at indsatsen var forbedret, uden at udgifterne steg (se tekstboks på næste side) (42). 80 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

221 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -81 af 92 LOKALE ERFARINGER I Region Nordjylland har man i psykiatrien indført samarbejdsstrukturen patientens team med det formål at styrke kvalitet, sammenhæng og effektivitet i det enkelte borgerforløb. Patientens team omfatter som minimum borgeren, eventuelt pårørende, en behandlingsansvarlig læge og en stafetholder. Derudover kan teamet ad hoc indkalde øvrige repræsentanter fra psykiatrien, kommunen, den praktiserende læge og det somatiske område. Et vigtigt fokus i modellen er, at patienten og de pårørende er centrale aktører i forløbet sammen med de relevante fagpersoner. I patientens team vil der altid være en stafetholder, der er ansvarlig for koordinering af patientens forløb (52,53). Ægtefælle Sygeplejersker/Specialister Venner Læger Børn Patient Forældre Andre ressourcer 4. Organisatorisk integration En organisatorisk integration af relevante kompetencer fra forskellige fagområder kan være en stor styrke for et integreret samarbejde. Hvis denne organiseringsform vælges, er det dog centralt, at der er et løbende fokus på, hvordan specialiserede faglige kompetencer vedligeholdes og videreudvikles, hvis der ikke er et tilstrækkeligt antal medarbejdere med den samme faglige baggrund. Dette kan eksempelvis gøres ved, at medarbejderne forsat har en faglig kontakt og sparringsmulighed med andre medarbejdere med samme faglige baggrund, som er fysisk placeret andre steder i kommunen/regionen. 81

222 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -82 af 92 Figur 3: Organisatorisk integration Fagperson Fagperson Borger Fagperson Fagperson LOKALE ERFARINGER I Silkeborg Kommune er alle regionale ambulante behandlingstilbud samt dele af socialpsykiatrien fysisk og fagligt integreret i Psykiatriens Hus. Formålet er at fremme samarbejdet mellem den sociale og behandlingsrettede indsats, så borgeren oplever et sammenhængende tilbud. Psykiatriens Hus råder over 12 døgnpladser, hvor borgere med psykiske lidelser midlertidigt kan få en seng at sove i. Huset har desuden en døgnåben telefonservice, en café, fælles mødelokaler og en række behandlingstilbud om blandt andet kost, motion og beskæftigelse. Foreløbige evalueringer af effekten af den organisatoriske integration viser, at antallet af indlæggelser og genindlæggelser blandt borgere med psykiske lidelser i Silkeborg Kommune har været faldende, mens tilsvarende udvikling ikke er sket i andre kommuner. Desuden oplever borgerne, at de får en koordineret og målrettet indsats, og at de får den hjælp, de har brug for (57). 82 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

223 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -83 af 92

224 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -84 af 92 6: Organisering af overgange Som nævnt under afsnittet om organisering i den generiske model, er det i et forløbsprogram særlig vigtigt at lave aftaler omkring koordination og samarbejde i overgange i borgerens forløb, hvor borgeren oplever, at ansvaret for borgerens sag overgår fra en sektor eller enhed til en anden. I dette bilag vil udfordringer så vel som eksempler på løsningsmodeller i forhold til typiske overgange blive præsenteret. Herunder vil lokale erfaringer med modeller til tværgående koordinering og samarbejde i forbindelse med overgange blive beskrevet. Overgang fra barn til voksen Erfaringer viser, at en uklar opgave- og ansvarsfordeling mellem de involverede forvaltninger og samarbejdspartnere kan stå i vejen for at give en ung borger, der fylder 18 år, en sammenhængende og helhedsorienteret indsats i overgangen til voksenlivet (44). I et forløbsprogram for målgrupper af mennesker med psykiske lidelser, som er under 18 år, bør det derfor beskrives, hvordan overgangen fra barn til voksen kan forberedes, så både den unge og de pårørende inddrages og informeres om, hvordan overgangen skal finde sted. Dette gælder særligt i forløbsprogrammer for målgrupper, hvor det er sandsynligt, at en del af borgerne skal følges gennem mange år (eksempelvis diagnosegrupperne ADHD, skizofreni og bipolar lidelse). Formålet med at prioritere samarbejdet om en fleksibel overgang fra børneog ungeområdet til voksenområdet er blandt andet at understøtte at unge med psykiske problemer som er i risiko for at falde ud af arbejdsmarkedet eller uddannelsessystemet kommer i job eller uddannelse. LOKALE ERFARINGER Vejen til uddannelse og beskæftigelse er en samarbejdsmodel omkring overgangen, når en borger går fra at være barn til at være voksen, som understøtter, at flere tidligere anbragte unge kommer i uddannelse og beskæftigelse. Samarbejdsmodellen er bygget op omkring den unge, og støtter de involverede fagpersoner på tværs af forvaltninger i at koordinere mål og indsatser i et struktureret og kontraktbaseret forløb med den unge. I modellen indgår faste tværfaglige teammøder, hvor den unge selv deltager i drøftelsen og planlægningen af sit forløb. Den unge tildeles desuden en forløbskoordinator. Modellen har indtil videre i fire kommuner vist gode resultater med hensyn til at få tidligere anbragte unge i job eller uddannelse. En af de ting, der ifølge kommunerne har været særligt virkningsfuld, er, at modellen sætter fokus på få tydelige mål for borgerens forløb (56). 84 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

225 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -85 af 92 Henvisning af børn og unge til psykiatrien Mange henvisninger af børn og unge til udredning og behandling i psykiatrien afvises i dag på grund af manglende dokumentation, eller fordi henvisningen vurderes ubegrundet. Det tidligere nedsatte psykiatriudvalg vurderer derfor, at bedre samarbejde om henvisninger formentlig vil kunne reducere unødig ventetid, ressourcespil samt sikre mere sammenhængende forløb (2). For børn og unge, bør der derfor i forløbsprogrammet, beskrives en klar opgave- og ansvarsfordeling mellem region og kommune i forbindelse med henvisninger. Desuden bør der beskrives procedurer for, hvordan det sikres, at viden fra begge sektorer kan bringes i spil eksempelvis ved, at regionen tilbyder kommunen rådgivning inden for det psykiatriske område, og at kommunens viden om blandt andet familiens kompetencer og barnets trivsel i skolen overleveres til regionen. LOKALE ERFARINGER I Kolding er psykiatri og kommune gået sammen om projektet Den trygge vej. Kerneelementet i projektet er et tværfagligt barnets team, som består af en PPR-psykolog, forældrene, skole eller børnehave, en fast tilknyttet sygeplejerske, læge eller psykolog og evt. familie- eller handicaprådgiver. Første møde i barnets team afholdes i overgangen fra PPR til et forløb i børne- og ungdomspsykiatrien. Barnets Team planlægger, hvordan barnets problemstilling skal belyses fx ved skoleobservation, psykologiske tests, hjemmebesøg eller lignende. Alt foregår med udgangspunkt i en fælles profil af barnet og dets situation. Mødet sikrer, at PPR, forældre, skole eller børnehave får mulighed for at videregive oplysninger om barnet til børne- og ungdomspykiatrien, som skal stå for det videre udredningsforløb. Udredningen afsluttes med endnu et møde i barnets team, hvor der lægges en koordineret plan for den fremadrettede indsats (42). Udskrivning efter indlæggelse Koordinering af overgangen fra en psykiatrisk indlæggelse til et ambulant psykiatrisk tilbud og/eller kommunale indsatser er vigtig for at sikre sammenhæng i borgerens forløb. Forløbsprogrammet bør derfor beskrive procedurer for kommunikation og samarbejde mellem sygehusets sengeafsnit, den ambulante psykiatri og kommunale aktører, når borgere i målgruppen udskrives. Samarbejdet kan blandt andet bestå i, at der aftales tværfaglige procedurer for udarbejdelsen af lovpligtige udskrivningsaftaler og koordinationsplaner, i de tilfælde hvor borgere i målgruppen ikke vurderes, at ville søge den relevante støtte og hjælp efter udskrivelsen. 85

226 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -86 af 92 BILAG 7: Udarbejdelse af den generiske model Den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser er udviklet i af Socialstyrelsen i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Som en del af arbejdsprocessen har udkastet til modellen været fremlagt for en styregruppe, en arbejdsgruppe, en referencegruppe og et praktikerpanel. Følgende ministerier, styrelser og organisationer har været repræsenteret i styregruppen for udviklingen af den generiske model: Styregruppe Danske Regioner Social- og indenrigsministeriet (Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale forhold) Sundheds- og ældreministeriet (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse) Kommunernes Landsforening Socialstyrelsen Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering Sundhedsstyrelsen Uddannelses- og Forskningsministeriet Ministeriet for børn, undervisning og ligestilling (Undervisningsministeriet) Følgende styrelser og ministerier har været repræsenteret i arbejdsgruppen for udviklingen af den generiske model: Arbejdsgruppe Socialstyrelsen Styrelsen for Videregående Uddannelser Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering Sundhedsstyrelsen Ministeriet for børn, undervisning og ligestilling (Undervisningsministeriet) 86 Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

227 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -87 af 92 Følgende organisationer mv. har været repræsenteret i referencegruppen for udviklingen af den generiske model: Referencegruppen Bedre Psykiatri Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab Cabi - Center for Aktiv Beskæftigelsesindsats Dansk Selskab for Almen Medicin Dansk Selskab for Distriktspsykiatri Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering Dansk Psykiatrisk Selskab Dansk Socialrådgiverforening Dansk Sygepleje Selskab Ergoterapeutfagligt Selskab for Psykiatri og Psykosocial Rehabilitering Faglige selskaber under Dansk Psykolog Forening Københavns Kommunes Børne- og Ungeforvaltning Københavns Kommunes Socialforvaltning Landsforeningen af nuværende og tidligere psykiatribrugere (LAP) SIND Specialfunktionen Job & Handicap, Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering Region Hovedstaden, Psykiatrisk Center Ballerup Region Midtjylland, Strategi og Planlægning Region Syddanmark, Social & Psykiatristaben Roskilde Kommune Vejle Kommune Følgende regioner og kommuner har været repræsenteret i praktikerpanelet for udviklingen af den generiske model: Praktikerpanelet Region Hovedstaden Ballerup Kommune Gentofte Kommune Region Midtjylland Holstebro Kommune Silkeborg Kommune Region Sjælland Roskilde Kommune Lejre Kommune 87

228 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -88 af 92 Bilag 8: Litteraturliste (1) Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Den generiske model. København: Sundhedsstyrelsen (2) Regeringens udvalg om psykiatri. En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser (3) Ekspertgruppen om udredning af den aktive beskæftigelsesindsats. Nye veje mod job for borgere i udkanten af arbejdsmarkedet (4) Regeringens psykiatriudvalg. Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser kapacitet, sammenhæng og struktur. Bilagsrapport (5) Høgelund J. Effekter af den beskæftigelsesrettede indsats for sygemeldte. En litteraturoversigt. København: SFI Det nationale forskningscenter for velfærd (6) Bengtsson S, Gregersen S Ø. Integrerede indsatser for mennesker med psykiske lidelser. En forskningsoversigt. København: SFI Det nationale forskningscenter for velfærd (7) Kommunernes Landsforening. Sammenhæng i opgaveløsningen.styrket indsats for borgere i vanskelige situationer. København: Kommuneforlaget A/S (8) Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Vejledning nr af 20/12/2013 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Adresse: (9) Gittel J H editor. High Performance Healthcare: Using the Power of Relationships to Achieve Quality, Efficiency and Resilience. New York: McGraw-Hill (10) Hjortbak B R, Bangshaab J, Johansen J S, Lund H. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Aarhus: Rehabiliteringsforum Danmark (11) Rehabiliteringsforum Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet: Rehabilitering i Danmark. Aarhus: MarselisborgCentret (12) Greve J, Clausen J, Ebsen F, Nielsen H N. Et liv i periferien. Levevilkår og samfundsdeltagelse blandt danskere med svære sindslidelser. Rockwool Fondens Forskningsenhed og Syddansk Universitetsforlag (13) Bengtsson S, Jørgensen H E D, Grønfeldt S T. Sociale tilbud til mennesker med sindslidelser. Den første kortlægning på personniveau. København: SFI Det nationale forskningscenter for velfærd (14) Sundhedsstyrelsen. Forebyggelsespakke. Mental sundhed. København: Sundhedsstyrelsen (15) Buch M S. Forløbskoordination på kronikerområdet. Hvad skal der til i praksis? FOKUS (16) Buch M S, Holm-Petersen C and Hansen E B. Status for Region Hovedstadens forløbsprogrammer for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og type 2- diabetes. Evaluering af programmernes implementering i udførende led. København: KORA Det nationale institut for kommuners og regioners analyse og forskning Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

229 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -89 af 92 (17) Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation Research: A synthesis of the literature. Tampa, Florida: Louis de la Parte Florida Mental Health Institute Publication (18) Socialstyrelsen. Implementeringsguide. Strategiske sigtepunkter for koncernens arbejde med implementeringsstøtte i en kommunal kontekst. Socialstyrelsen (19) Guldbrandsson K. From News to Everyday use The difficult art of implementation. Östersund: Swedish national institute of public health (20) Durlak J, DuPre E. Implementation matters: A review of research on the influence of implementation on program outcomes and factors affecting implementation. American Journal of Community Psychology 2008 ;41( ). (21) Socialstyrelsen. Mennesker med psykiske vanskeligheder. Sociale indsatser der virker. Aktuel viden til udvikling og planlægning af den kommunale indsats. København: Socialstyrelsen (22) Socialstyrelsen. Opsamling fra møde med praktikerpanel vedr. kvalificering af generisk model for forløbsprogrammer for mennesker medd psykiske lidelser. Socialstyrelsen (23) Socialstyrelsen and Sundhedsstyrelsen. Koncept for systematisk inddragelse af pårørende. København: Socialstyrelsen (24) Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Systematic Review (25) Jacobsen R H. Effekt af pårørendeinddragelse i behandlingen af mennesker med psykisk sygdom. Costbenefit-beregning. Frederiksberg: Centre For Economic and Business Research. Copenhagen Business School (26) Borg M, Karlsson B and Stenhammer A. Recoveryorienterede praksisser. : Dansk selskab for psykosocial rehabilitering (27) Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J, et al. Recovery from psychotic illness: a 15-year and 25-years international follow-up study. The British Journal of Psychiatry 2001 ;178(6): (28) Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T, Strauss JS, Breier A. The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia. American Journal of Psychiatry 1987 ;144(6): (29) Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal 1993 ;16( ): (30) Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Socialministeriet, Beskæftigelsesministeriet and Undervisningsministeriet. Vejledning om kommunal rehabilitering. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (31) Kruse M, Tybring C D. De fælles psykiatriske patienter. Beskrivelse af omfang og karakteristika for de psykiatriske patienter der har behov for både regionale og kommunale ydelser. København: KORA Det nationale institut for kommuners og regioners analyse og forskning (32) Bengtsson S, Mateu N. Beskyttet beskæftigelse en kortlægning. København: SFI Det nationale forskningscenter for velfærd

230 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag (33) 2 Sundhedsstyrelsen. - Side -90 af 92Kvalitetssikring af patientuddannelse. København: Sundhedsstyrelsen (34) McFarlane W R, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, Newmark M, et al. Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Archives of general Psychiatry 1995 ;52(8): (35) Xia J, Merinder L B, Belgamwar M R. Psychoeducation for schizophrenia (Review). Wiley (36) Malm U, Ivarsson B, Allebeck P, Falloon IR. Integrated care in schizophrenia: a 2-year randomized controlled study of two community-based treatment programs. Acta Psychiatrica Scandinavica 2003 ;107(6): (37) Coop JA, Copeland ME, Floyd CB, Jonikas JA, Hamilton MM, Razzano L, et al. A Randomized Controlled Trial of Effects of Wellness Recovery Action Planning on Depression, Anxiety and Recovery. Psychiatric Services 2012 ;63(6). (38) Miller SD. Psychometrics of the ORS and SRS. Results from RCT s and meta-analyses of routine outcome monitoring and feedback: The available evidence. Adresse: Besøgt d.27/01, (39) Clausen S, Djurhuus M, Kyvsgaard B. Udredning til brug for Kommissionen vedrørende ungdomskriminalitet. København: Justisministeriets forskningskontor (40) Glintborg C, Svejstrup O. Koordinering og rehabilitering. Social Kritik 2014 ;137. (41) Rambøll. Evaluering og erfaringsopsamling. Projekter med tilskud fra puljen 19M København: Rambøll (42) Bengtsson S, Knudsen S G. Integration af behandling og social indsats over for personer med sindslidelse. Evaluering af seks forsøg. København: SFI Det nationale forskningscenter for velfærd (43) Socialstyrelsen. Hvad er netværksmøder? Adresse: Besøgt d.27/01, (44) Mølholt A, Stage S, Pejstersen J H and Thomsen P. Efterværn for tidligere anbragte unge. En videns- og erfaringsopsamling. København: SFI Det nationale forskningscenter for velfærd (45) Region Syddanmark. Forløbskoordination løftestang for det tværsektorielle arbejde. Erfaringer fra et rammeprojekt. Region Syddanmark (46) Nielsen SB, Hunter DEK. Performance Management and Evaluation. Wiley (47) Johansen K S, Larsen J, Nielsen A. Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien. Videns- og erfaringsopsamling. København: KORA Det nationale institut for kommuners og regioners analyse og forskning (48) Vinge S, Mogensen T. Det usammenhængende sygehusvæsen under behandling. In: Weiss K, editor. Sund ledelse - 19 bud på god sygehusledelse. ed. København: Djøf Forlag (49) Socialstyrelsen. Vidensdeklaration. Socialstyrelsens vidensdeklaration af sociale indsatser og metoder. København: Socialstyrelsen (50) Region Sjælland and KKR Sjælland. Forløbsprogram for skizofreni. Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum (51) Region Midtjylland. Forløbsprogram for depression Generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser

231 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag (52) Mølholm 2 - Side A, Maintz -91 af J. 92 Hvad er meningen med patientens team? (53) Dansk Sundhedsinstitut, Center for Kvalitet and Danske Regioner. Introduktion til kliniske mikrosystemer (54) Region Hovedstadens Psykiatriske Hospital. Projekt: Undervisning om ADHD på tværs af psykiatri og kommune til forældre (BUC Bispebjerg). Adresse: Ungdomspsykiatrisk-Center/Gruppetilbud-for-patienter-og-paaroerende/Sider/Projekt-Undervisning-om- ADHD-p%C3%A5-tv%C3%A6rs-af-psykiatri-og-kommune.aspx. (55) Johansen K S, Wiuff M B. Samarbejde mellem kommunerne og OPUS, Psykiatrien i Region Sjælland. En evaluering. København: KORA - Det nationale institut for kommuners og regioners analyse og forskning (56) Luckow S T, Jørgensen T. Bedre overgange for udsatte unge. København: SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (57) Psykiatriens Hus. Psykiatriens hus i Silkeborg. Samarbejde giver bedre indsats (58) Benjaminsen L. Intensive Case Management (ICM). København: SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (59) Sundhedskoordinationsudvalget i Region Syddanmark. Sundhedsaftalen (60) Christensen T, Nordentoft M. Review om effekter af beskæftigelsesindsatser til personer med svær psykisk sygdom. København: Arbejdsmarkedsstyrelsen (61) Eplov L F. Et liv i bevægelse. En helhedsorienteret psykiatri-indsats med den sindslidende i centrum. Besvarelse af Helsefondens prisopgave

232 Punkt nr. 7 - Ansøgningspulje om udvikling af forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser Bilag 2 - Side -92 af 92 Socialstyrelsen Edisonsvej 18, Odense C Telefon: Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S Telefon:

233 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -1 af 126 Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) et samarbejdsprojekt mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune & Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Evalueringsrapport August 2015

234 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -2 af 126 Udgivere Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade København N Forfattere Anette Ekmann, sygeplejerske, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Thilde Lydiksen, cand.scient.san.publ., Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Kathrine Helnæs, cand.scient.san.publ., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge, dr.med., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Spørgsmål til rapporten kan rettes til Carsten Hendriksen: Carsten.Hendriksen@regionh.dk ISBN(elektronisk): Rapporten kan downloades fra eller

235 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -3 af 126 Forord Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Københavns Kommune har i tæt samarbejde med almen praksis fra 2012 til 2014 afprøvet og implementeret en samarbejdsmodel for integreret opgaveløsning med samdrift af ressourcer og kompetencer på tværs af hospital og kommune. Samarbejdsmodellen, Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) har haft som overordnet formål at skabe et hurtigt sammenhængende patient-/borgerforløb for den ældre medicinske patient/borger, der har behov for at blive set af en speciallæge, men ikke har behov for en indlæggelse. For at imødegå dette, har vi i fællesskab udviklet og afprøvet en ny organisationsform bestående af speciallæger ansat i en medicinsk afdeling, som har stået for udredning og behandling og kommunale sygeplejersker, der har stået for pleje og omsorg. Fysisk ligger TUE på Bispebjerg Hospital matriklen. Der er udarbejdet et ambitiøst evalueringsdesign for samarbejdsmodellen med det overordnede formål, at klarlægge om den nye måde at organisere samarbejdet mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter/borgere, samt hvilke økonomiske konsekvenser, det indebærer. Evalueringsrapporten foreligger her i sin fulde længde. For de læsere der ikke har behov for en detaljeret gennemgang af data, er der tillige udarbejdet en pixi-udgave, som kan findes på eller En erfaring, vi tager med os fra dette projekt, er at nye organisationsformer tager tid at implementere. Først efter dataindsamlingens ophør, overstiger antallet af borgere/dag i TUE det oprindeligt fastlagte mål. Vi ønsker alle en god læselyst. Janne Elsborg Hospitalsdirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Katja Kayser Direktør for Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune

236 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -4 af 126 Projektejere Janne Elsborg, hospitalsdirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Katja Kayser, direktør, Københavns Kommune (fra april 2014) Jens Egsgaard, sundhedschef, Københavns Kommune (fra maj 2012 til april 2014) Anne Mette Fugleholm, direktør, Københavns kommune (frem til maj 2012) Andre deltagere i projektet Ane Friis Bendix, Vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Anette Ekmann, Specialkonsulent, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Anne Kathrine Helnæs, Videnskabelig medarb., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital (fra februar 2015) Annemette Olesen, Sundhedsfaglig konsulent, Sundheds- og omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Berit Juhl, Samordningskonsulent, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2013) Carsten Hendriksen, Overlæge, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Charlotte Rahbek, Ledende oversygeplejerske MMA, Bispebjerg Hospital (fra oktober 2013) Christian Homann, Overlæge Afdeling I, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2013) Eva Merete Lerche-Black, Overlæge Afdeling I, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (fra oktober 2013 til juni 2014) Hans Perrild, Ledende overlæge Afdeling I, Bispebjerg Hospital Jens Egsgaard, Sundhedschef, Københavns Kommune (frem til oktober 2014) Jessie Kjærsgaard, Souschef, Københavns Kommune (frem til maj 2012) Jesper Søholt Jørgensen, Chefkonsulent, Økonomiafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (fra november 2014) Lasse Poulsen, Afdelingssygeplejerske MMA, Bispebjerg Hospital (fra oktober 2013) Louise Stage, Konsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (frem til maj 2014) Mette Christensen, Direktionssekretær, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2012) Mette Faber, Afdelingschef, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Mette Vestergaard, Specialkonsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (frem til oktober 2012) Steen Werner Hansen, Vicedirektør, Bispebjerg Hospital (frem til marts 2012) Thilde Lydiksen, Konsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (fra juni 2014) Vivian Buse, Lokalområdechef, Omsorgs- og sundhedsforvaltningen, Københavns Kommune

237 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -5 af 126 Indholdsfortegnelse RESUMÉ... 1 FORKORTELSER/DEFINITIONER BAGGRUND, FORMÅL OG MÅLGRUPPE BAGGRUND PROJEKTETS FORMÅL MÅLGRUPPE OPRETTELSE AF TUE PLANLÆGNING Estimering af antal borgere Organisering af indsatsen Den faglige indsats Fysiske rammer Samarbejde med praktiserende læger Juridiske udfordringer Mål BORGERENS FORLØB I TUE HENVISNING UDREDNING Modtagelse Ophold Hjemsendelse OPFØLGNING ÅBNING, DRIFT OG JUSTERING LØBENDE TILTAG OG JUSTERINGER Vedligeholdelse af projektopmærksomhed hos samarbejdspartnere Justeringer af projektorganisation og arbejdsgange EVALUERING AF TUE EVALUERINGSDESIGN MATERIALE Klinisk database Borgernes oplevelse... 21

238 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -6 af Samarbejdspartneres vurdering Sundhedsøkonomisk beskrivelse ANALYSE Klinisk database Borgernes oplevelser Almen praksis Hjemmesygeplejersker, visitatorer og sundhedspersonale på TUE Sundhedsøkonomisk beskrivelse VIDENSKABSETISK KOMITÉ OG DATATILSYNET RESULTATER MÅL Dækningsgrad Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Indlæggelser inden for 30 dage BESKRIVELSE AF BORGERE OG FORLØB I TUE Antal borgere, ankomsttid og demografi Funktionsniveau Henvisning Ophold Afslutning og opfølgning Tid i TUE BORGERPERSPEKTIV Overgang til TUE og ventetid Positive oplevelser af modtagelsen Hurtigere forløb med mindre ventetid Omgivelserne og atmosfære Klar til at komme hjem SUNDHEDSPROFESSIONELLE Almen praksis Sygeplejersker og visitatorer i kommunen Personale i TUE SUNDHEDSØKONOMISK BESKRIVELSE Direkte udgifter Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb Kasseøkonomiske forhold REFLEKSION...54

239 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -7 af MÅL Dækningsgrad Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Indlæggelse inden for 30 dage efter ophold i TUE DET SAMMENHÆNGENDE PATIENTFORLØB ET ORGANISATORISK PERSPEKTIV DEN SÅRBARE ÆLDRE MEDICINSKE BORGER OG TUE SUNDHEDSØKONOMI PROJEKTETABLERING OG IMPLEMENTERING KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAGSLISTE...65

240 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -8 af 126 Resumé Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker på hospitalet modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Borgerne kan henvises efter lægelig vurdering enten fra primærsektoren eller fra hospitalets akutte modtagelser. Enheden er åben dagligt mellem kl. 9 og 22. Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (KK) og Bispebjerg Hospital (BBH) fra 17. september 2012 til 24. juni I de knapt to år accepterede 964 borgere (ud af 1.015), at oplysninger om deres forløb i TUE indgik i en klinisk database. Data fra den kliniske database præsenteres for den samlede periode og opdelt i opstartsfasen (17. september september 2013) og i driftsfasen (1. oktober juni 2014). Resultaterne viser, at antallet af dagligt henviste borgere var betydeligt lavere end de fire der var kalkuleret med på forhånd, men med en stigning i belægningsprocent fra opstartsfasens 38 % til driftsfasens 54 %. Den mediane opholdstid i TUE var tre timer og 55 minutter fra modtagelse til afslutning. 36 % blev indlagt på Medicinsk Modtageafdeling (MMA). Efter afslutning i TUE blev 82 % ikke indlagt på hospital 30 dage efter ophold i TUE. En detaljeret beskrivelse af borgernes køn, alder, funktionsevne og henvisnings- og aktionsdiagnoser fremlægges i rapporten. Kvalitative interview med borgere viser, at indsatsen i TUE opleves som kvalificeret, nærværende og tryg. Besvarelser på spørgeskema fra praktiserende læger viser, at de generelt er godt tilfredse med indsatsen, men tilkendegiver at målgruppen dækker et lille behov blandt akutte ældre patienter. Den organisatoriske ændring har betydning for medfinansieringen, idet kommunen undgår medfinansiering mod til gengæld at finansiere sygeplejerskerne på hospitalet. Til gengæld mister hospitalet DRG finansiering. Den sundhedsøkonomiske vurdering afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Det der adskiller det tværsektorielle samarbejde på TUE fra indsatsen på en traditionel klinisk afdeling, er den hurtige og systematiske vurdering, udredning og behandling (fast track). Derudover er der direkte adgang til de kommunale data og mulighed for visitation til kommunale tilbud ved behov. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et tættere samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. 1

241 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -9 af 126 Som resultaterne viser, har den ændrede organisering taget mange måneder, før et acceptabelt antal daglige modtagelser er opnået. Ved at inddrage henvisning fra MMA er antal daglige modtagelser langsomt steget til fem i de første uger af Nærværende evalueringsrapport fremstiller detaljeret resultater og erfaringer fra hele projektperioden ( ). En kortere pixi-udgave, der fokuserer på resultater og erfaringer fra driftsfasen, kan downloades på eller 2

242 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -10 af 126 Forkortelser/definitioner ADL Almindelig Daglig Levevis AKM Akutmodtagelsen (Skadestuen), Bispebjerg Hospital APE Akut Plejeenhed, Københavns Kommune. Midlertidig døgnplads med pleje og sygepleje BBH Bispebjerg Hospital CAST Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense Driftsfase Refererer til perioden 1. oktober juni 2014, dvs. efter flytning til MMA CVI Centralvisitationen, Bispebjerg Hospital. Enhed hvor læger ringer ind og melder patienter til indlæggelse DVT Dyb venetrombose EWS Early Warning Score. System til vurdering af niveau for patienters kliniske tilstand og akutte behov for observation og behandling INR International Normaliserede Ratio, vedr. koagulationsfaktorerne II, VII og X. Fortæller hvor længe, patientens blod er om at størkne ift. normal standard KISO Elektronisk sygeplejejournal, Bispebjerg Hospital KK Københavns Kommune KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom KOS Det Kommunale Elektroniske Omsorgssystem MMA Medicinsk Modtageafsnit, Bispebjerg Hospital Opstartsfase Refererer til perioden 17. september september 2013, dvs. før flytning til MMA OPUS Elektronisk lægejournal, Bispebjerg Hospital Praksiskoordinator Daværende betegnelse for nuværende hospitalspraksiskonsulent SOF Socialforvaltningen, Københavns Kommune (vedrører borgere under 65 år) SUF Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (vedrører borgere over 65 år) TUE Tværsektoriel Udredningsenhed UVI Urinvejsinfektion 1813 Region Hovedstadens vagtlægeordning, fra 1. januar

243 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -11 af Baggrund, formål og målgruppe 1.1 Baggrund Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er gennemført som projekt fra september 2012 til september Projektet udspringer af Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden , hvor der i tillægsaftalen mellem Københavns Kommune (KK) og Region Hovedstaden beskrives en række initiativer under overskriften Tidlig indsats. Desuden fandtes et generelt behov for at afprøve nye samarbejdsmodeller mellem hospital og kommune som følge af stadig specialisering og accelerering af hospitalernes opgaveløsning og nye og ændrede sundhedsopgaver og patientgrupper i kommunerne og dermed behov for øget lægefagligt backup og supervision i kommunerne. Bispebjerg Hospital (BBH) oplevede et stort pres på de medicinske afdelinger med overbelægning som konsekvens. Derfor havde hospitalet en interesse i at afprøve løsninger, som kunne bidrage til at reducere antallet af indlæggelser. Dertil kom de risici, der, som patient, er forbundet med indlæggelse i form af øget infektionsrisiko, risiko for udvikling af forvirringstilstand og reduceret funktionsevne m.m. En undersøgelse af sygehuserhvervede infektioner gennemført på danske sygehuse i 2011 viste fx, at 8,9 % af patienterne pådrog sig en infektion under indlæggelse (Petersen 2011). Etableringen af TUE baserede sig ligeledes på en viden om, at der er nogle særlige udfordringer for gruppen af ældre medicinske patienter (2010 tal): +65-årige i Region Hovedstaden står for omkring 1/3 af alle indlæggelser. Af disse er omkring 18 % relateret til de såkaldt forebyggelige indlæggelser (nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/faldtruet m.fl.) KK har erfaring med, at omkring halvdelen af indlagte borgere havde kontakt med kommunen forud for indlæggelse enten via hjemmepleje eller plejehjem Mere end 1/3 af de ældre medicinske patienter er kun indlagt én dag Endelig viste en prospektiv undersøgelse på BBH af 470 konsekutive akutte indlæggelser over tre uger, at de oftest var fagligt relevante, dvs. med behov for udredning og behandling (Jepsen 2013). Men undersøgelsen viste desuden, at 14 % (65) af indlæggelserne var forebyggelige, og at disse kunne have været håndteret uden indlæggelse i seng i et subakut forløb eller i en tværsektoriel udredningsenhed, idet der reelt var behov for diagnostisk afklaring og/eller behandlingsstart. Herudover fandt man 120 hensigtsmæssige indlæggelser, 4

244 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -12 af 126 hvor borgeren blev udskrevet inden for 24 timer efter indlæggelsen. I nogle af disse tilfælde ville et ophold i en tværsektoriel udredningsenhed evt. have været tilstrækkeligt. Alt i alt var denne undersøgelse en central forudsætning for, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen (SUF), KK og BBH udviklede nærværende projekt. SUF og BBH har haft et mangeårigt samarbejde dels i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser dels mht. konkrete samarbejdsprojekter som fx Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) (Borg 2008). Nærværende projekt blev således en ny samarbejdsmodel inden for intermediate care altså et tilbud i grænsefladerne mellem hospital og kommune. 1.2 Projektets formål Gennem en ny samarbejdsmodel mellem SUF og BBH oprettes en tværsektoriel udredningsenhed med det formål at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre medicinske patient samt at undgå indlæggelser af borgere fra KK. Enheden er fysisk placeret på BBH. KK leverer sygepleje, omsorg og mobilisering, mens BBH stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed med henblik på hurtig udredning, vurdering, igangsætning af behandling og hjemsendelse uden traditionel indlæggelse. 1.3 Målgruppe Målgruppen er ældre medicinske patienter med somatisk sygdom. Konkret defineres målgruppen i projektet på følgende måde: +65-årige sårbare ældre med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der ikke behov for indlæggelse og forventet mulighed for hjemsendelse til egen bolig eller en midlertidig døgnplads i kommunen i løbet af få timer. 5

245 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -13 af Oprettelse af TUE 2.1 Planlægning De første skridt til TUE blev taget ved et møde mellem direktionerne for SUF og BBH 3. september 2010, hvor emner til udviklingsprojekter blev drøftet med henblik på forebyggelse af indlæggelser. Det blev foreslået, at arbejde videre med et forslag til tillægsaftale til Sundhedsaftalen mht. at et mindre antal senge i Medicinsk Modtageafdeling (MMA), BBH blev allokeret til gråzonepatienter, hvor ansvaret for pasning af patienter blev delt mellem kommune og hospital. I april 2011 blev en arbejdsgruppe med deltagelse fra såvel SUF som BBH nedsat, og første forslag til projektbeskrivelsen blev fremlagt for de to direktioner juni Gennem det næste år udviklede en tværsektoriel projektgruppe, med en tovholderfunktion i såvel kommune som hospital, den endelige projektbeskrivelse. Udkast blev løbende godkendt i en fælles styregruppe med repræsentation fra begge direktioner samt deltagelse fra almen praksis ved daværende praksiskoordinator. Styregruppen afholdt otte møder i planlægningsåret inden den officielle åbning af TUE 17. september Inden åbningen holdt de to direktioner ligeledes en række møder med bl.a. Region Hovedstadens Direktion, Sundhedsministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening. I planlægningsperioden blev det besluttet, at såvel den faglige ledelse, driftsledelse som projektledelse skulle omfatte deltagelse fra kommunen såvel som fra hospitalet (Figur 1). En detaljeret planlægning af indhold i projektet, den fysiske indretning, samarbejdsaftaler m.m. blev udarbejdet af en projektgruppe med deltagelse fra såvel BBH og SUF. Desuden etableredes en evalueringsgruppe, som skulle forestå indsamling, analyse og afrapportering af projektet (Figur 1). Styregruppen godkendte den endelige projektbeskrivelse april

246 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -14 af 126 Figur 1 Organisering af projektet. Bispebjerg Hospital Københavns Kommune Styregruppe Evalueringsgruppe Ledergruppe Projektledergruppe Daglig drift Lægefaglig ledelse Sygeplejefaglig ledelse Tidsplan for det toårige projekt fremgår af Figur 2. Midtvejsevalueringen blev brugt til evt. at justere projektet på baggrund af de foreløbige resultater og til at kvalificere slutevalueringen. Figur 2 Tidsplan for projektet. Nedenfor gives en beskrivelse af de enkelte områder, der indgik i planlægningen. 7

247 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -15 af Estimering af antal borgere Borgergrundlaget blev estimeret på et fagligt såvel som på et organisatorisk niveau. Fagligt Antallet af borgere blev estimeret på baggrund af den tidligere omtalte undersøgelse fra BBH i 2010 af henholdsvis forebyggelige indlæggelser og hensigtsmæssige, men korte indlæggelser, hvor patienten kom hjem igen inden for ét døgn efter indlæggelsen (Jepsen 2013). Antagelsen var, at begge typer patientgrupper i stedet for at blive indlagt kunne håndteres på anden vis i et subakut forløb eller på en tværsektoriel udredningsenhed. Resultatet af 470 konsekutive akutte indlæggelser viste, at 14 % af indlæggelserne var forebyggelige og kunne være blevet håndteret i et subakut forløb eller på en tværsektoriel udredningsenhed. Det svarede til 65 borgere. Derudover fandt man 120 hensigtsmæssige indlæggelser, hvor borgeren blev udskrevet inden for samme døgn. Vurderingen var, at siden borgeren kun var indlagt kort tid, var der tale om en ukompliceret indlæggelse, og at omkring 1/3 ville kunne håndteres i TUE svarende til yderligere 40 borgere. Af de 105 estimerede borgere på tre uger blev det forventet, at omkring 80 borgere var over 65 år; altså målgruppen for TUE. På én måned ville det svare til omkring 3,5 borgere om dagen. Dertil var en forventning om, at hvis de praktiserende læger oplevede TUE som en forbedring for målgruppen, ville antallet af borgere erfaringsmæssigt stige, efterhånden som tilbuddet blev etableret og kendt blandt lægerne. Organisatorisk Der var samtidig en række organisatoriske tilvalg, der havde betydning for borgerindtaget. Vigtigst blev det besluttet, at TUE alene skulle bemandes med kommunale sygeplejersker. Dermed kunne man afprøve en model med en 100 % kommunal enhed placeret i hospitalsrammer. Der blev lagt vægt på, at TUE skulle være åben i dag- og aftentimerne alle ugens syv dage inkl. helligdage. Endeligt vurderede man, at det var nødvendigt, at enheden var bemandet med minimum to sygeplejersker på vagt sammen i den del af åbningstiden, hvor de fleste borgere forventeligt ville dukke op. Det betød, at det var nødvendigt og tilstrækkeligt med i alt seks kommunale sygeplejersker tilknyttet. Antal forventede borgere til TUE blev desuden vurderet ud fra, at alene borgere fra BBH s optageområde lokalområderne Nørrebro/Bispebjerg, Indre By/Østerbro samt Brønshøj/Husum kunne modtages i TUE. Samlet set betød det, at projektgruppen vurderede, at der ville komme omkring fire borgere om dagen i TUE; svarende til 120 borgere om måneden, og at disse borgere kunne plejes af bemandingen på i alt seks sygeplejersker. 8

248 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -16 af Organisering af indsatsen Den daglige ledelse af TUE blev planlagt til at blive varetaget i samarbejde mellem en kommunal sygeplejefaglig leder, en hospitals-sygeplejefaglig leder og en overlæge, BBH. I etablerings- og opstartsfasen af projektet fungerede den hospitals-sygeplejefaglige leder tillige som projektleder for at sikre koordination og tæt kobling mellem projektledelse og den kliniske hverdag. Enheden blev bemandet med et fast team af seks kommunale sygeplejersker. Stillingsopslag mht. ønskede kvalifikationer fremgår af Bilag 1. Sygeplejerskernes dækning af åbningstiden ses nedenfor. Tabel 1 Sygeplejerskebemanding i TUE. Tid Antal på vagt Kl Kl Kl En sygeplejerske To sygeplejersker En sygeplejerske Enheden var åben mellem kl. 9 og 22 alle ugens dage inkl. helligdage med mulighed for lægelig vurdering mellem kl. 9 og 20. Borgere som stadig var i enheden kl. 20 blev vurderet med henblik på, om de kunne hjemsendes til eget hjem eller en midlertidig kommunal døgnplads inden kl. 22. Hvis ikke det var muligt, blev de indlagt på BBH. BBH stillede specialekompetente læger til rådighed fra Afdeling I (Endokrinologisk/Gastromedicinsk Afdeling). De modtagne borgere skulle lægeligt vurderes inden for ½ time efter ankomsten til TUE. Der blev indgået aftale med Klinisk Biokemisk Afdeling, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Røntgenafdelingen, BBH mht. hurtig udredning efter lægelig ordination. Det betød, at alle blodprøver, røntgenundersøgelser, ultralydsundersøgelser m.m. blev analyseret akut, således at svartiden på undersøgelser ikke forlængede tiden i TUE unødigt. Sygeplejerskerne i TUE havde fået uddelegeret ansvar til at foretage basale blodprøver ved borgerens ankomst før lægelig vurdering. Læger i Akutmodtagelsen (Skadestuen) (AKM) fik mulighed for at henvise til TUE. Der blev indgået aftale med den Centrale Visitation (CVI), BBH med henblik på kommunikation med henvisende læge om muligheden for visitation til TUE. Hospitalets hjertestophold kunne ved behov tilkaldes af det kommunale team. 9

249 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -17 af Den faglige indsats Den faglige indsats er beskrevet detaljeret i del 3, hvortil der henvises Fysiske rammer Det var en central beslutning, at de modtagne borgere skulle modtages i TUE på en anden måde end ved akutte indlæggelser. Ved at undgå traditionelle hospitalssenge og -tøj, men i stedet benytte moderne klinikstole og borgerens eget tøj, ville man signalere ro, hjemlige omgivelser og professionalisme. Som det fremgår af billedet, endte det med seks dialysestole i ét observationslokale og en briks i ét undersøgelseslokale. Billede 1 Indretning i TUE. Placeringen blev i første omgang i forlængelse af en kirurgisk sengeafdeling, da det ikke var muligt at placere enheden sammen med MMA, som oprindeligt var ønsket for at understøtte et tættere samarbejde mellem TUE og MMA. I september 2013 blev det dog muligt at flytte TUE fysisk såvel som ledelsesmæssigt til samme gang som MMA Samarbejde med praktiserende læger Som anført blev planlægningen af TUE foretaget i samarbejde med hospitalets praksiskoordinator. Foruden læger i AKM blev det aftalt, at såvel praktiserende læger som vagtlæger kunne henvise til TUE via CVI. Information af de praktiserende læger foregik ved to papirbreve, orientering i Praksis Nyt (elektronisk kommunikation blandt praktiserende læger i Region Hovedstaden), besøg i flere lægelaug samt ved det årlige informationsmøde mellem BBH og de praktiserende læger. Vagtlæger blev orienteret om TUE via daværende vagtlægedirektør samt ved informationsmateriale på vagtlægernes daværende arbejdssted Juridiske udfordringer En enhed der har tilknyttet personale ansat i to forskellige sektorer, medførte omfattende planlægning og tydeliggørelse af arbejdsgange og tilladelser. 10

250 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -18 af 126 De kommunale sygeplejersker søger oplysninger og dokumenterer i KK s IT-system Det Kommunale Elektroniske Omsorgssystem (KOS), mens lægerne benytter og dokumenterer i Region Hovedstadens elektroniske journalsystem (OPUS). Det er ikke muligt at kommunikere/åbne op mellem kommunens og hospitalets IT-systemer. Kommunikation mellem systemerne foregår således med korrespondancemeddelelser på samme måde som kommunikationen til praktiserende læger. Der blev udarbejdet arbejdsgangsbeskrivelser og dokumentationsark for, hvad der dokumenteres, af hvem og i hvilket system, samt hvad og hvordan der kommunikeres med praktiserende læger. Journalføringspligt og ansvar følger hospitalets akkrediteringsstandarder. Kommunens og regionens jurister vurderede journalføringspligten, og herefter godkendte Sundhedsstyrelsen planerne for journalføring i projektet. For at optimere arbejdsgangen i TUE fik de kommunale sygeplejersker tilladelse til at gå ind i OPUS for at bestille blodprøver og røntgenundersøgelser. De kommunale sygeplejersker fik således ikke tilladelse til at dokumentere i hospitalsjournalen, men alene bestille lægeordinerede prøver. Lægerne skulle alene dokumentere i hospitalsjournalerne og fik således ikke adgang til de kommunale journaler. Lægelig epikrise blev sendt til egen læge. Alle borgere afgav mundtligt samtykke til dokumentering i KOS og afsendelse af epikrise til egen læge Mål Følgende mål blev opstillet af styregruppen: Dækningsgrad: 95 % af pladserne i den tværsektorielle udredningsenhed er belagt Rette målgruppe: 80 % af de borgere som henvises til den tværsektorielle udredningsenhed kan sendes hjem uden indlæggelse, dvs. til egen bolig (herunder plejehjem) eller til en midlertidig døgnplads i kommunen Effekt: 80 % af de borgere der har gennemgået et forløb i TUE er ikke blevet indlagt inden for 30 dage efter hjemkomst 11

251 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -19 af Borgerens forløb i TUE Case 1 69-årig kvindelig plejehjemsbeboer med seq. efter apoplexi hemiparetisk samt ekspressiv afasi henvises til TUE fra egen læge med obs. infektion. Borgers søster følger med i TUE som oversætter af borgers signaler og skaber tryghed. I TUE tager sygeplejerskerne blodprøver, urinstix og EKG. Borgeren får desuden taget røntgen af thorax. Efter lægelig vurdering sættes borgeren i behandling for hypokaliæmi og urinvejsinfektion (UVI). Inden hjemsendelse tager sygeplejerskerne kontakt til plejehjemmet, således at plejepersonalet er orienteret om forløb, hjemsendelse og videre behandling. Borgeren udskrives efter seks timers ophold i TUE. Den faglige indsats og borgerens ophold i TUE kan overordnet opdeles i tre faser: henvisning, udredning og opfølgning (Figur 3). Opfølgning foregår i hjemmeplejen ved behov, på midlertidig døgnophold eller i plejebolig. 12

252 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -20 af 126 Figur 3 Forløbsbeskrivelse TUE. AMA er den nuværende MMA. 3.1 Henvisning Henvisning til TUE kan ske fra egen læge, vagtlæge, AKM eller MMA. Den oprindelige idé med TUE var, at det primært var de praktiserende læger, der skulle henvise til TUE, når de vurderede, at deres patienter havde brug for udredning hos specialekompetente læger, men ikke behov for indlæggelse. Når egen læge eller vagtlæge ønsker at indlægge en borger, kontaktes CVI på BBH. CVI beder lægen overveje følgende muligheder: Indlæggelse på MMA Subakut tid i et af hospitalets ambulatorier eller psykiatrisk ambulatorium samme dag eller næste formiddag Udredning på TUE Ønskedes udredning på TUE, blev henvisende læge det første halve år omstillet til vagthavende TUE-læge for at diskutere relevansen af henvisningen til TUE. Efter udtalelser fra de praktiserende læger om tidskrævende henvisningsprocedure ændredes processen, således at TUE-lægen ikke nødvendigvis skulle kontaktes. Henvisning kunne herefter foregå alene i samarbejde med CVI. Det har dog gennem hele projektperioden været muligt for praktiserende læger at kontakte TUE-lægen for faglig sparring. 13

253 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -21 af 126 Læger i AKM og MMA henviser direkte til TUE, men har også mulighed for at kontakte TUE-lægen for en vurdering. 3.2 Udredning Opholdet i TUE kan opdeles i: modtagelse, ophold og hjemsendelse (Figur 3) Modtagelse I TUE modtages borgeren af sygeplejersken, som gennemfører modtagelsessamtale og foretager en sygeplejefaglig vurdering. Hvis modtagelsessamtalen ikke straks kan gennemføres, bydes borgeren velkommen og anvises en plads Ophold Sygeplejerskerne har fået delegeret ansvaret for umiddelbart at igangsætte relevante prøver: basispakke blodprøver, EKG og røntgen. Prøver bestilles og registreres i hospitalets elektroniske systemer. Det tilstræbes, at borgeren er tilset af læge inden for ½ time efter ankomst. Specialekompetent læge vurderer behov for yderligere udredning og behandling og gennemfører medicinstatus hvis relevant. Under opholdet er sygeplejersken tovholder og koordinator for forløbet. Hun vurderer funktionsniveau, mobiliserer, afdækker sociale netværk, inddrager evt. pårørende og tilbyder mad og drikke. Hvis kendt i kommunen, kan sygeplejersken hurtigt danne sig et overblik over borgerens situation ved direkte adgang til det kommunale omsorgssystem. Ved afslutning og hjemsendelse kan sygeplejerskerne på TUE sammensætte en borgerspecifik omsorgsplan for de første døgn efter opholdet på TUE. Ydermere har sygeplejerskerne fået delegeret visitationsret, og omsorgsplanen kan således træde i kraft fra samme dag, som udredningen finder sted. Sygeplejerskerne kan således iværksætte fx hjælp til indtagelse af antibiotika og væske eller ekstra tilsyn ved feber samme aften, som borgeren kommer hjem. Læge og sygeplejerske drøfter i samarbejde med borgeren planen for det videre forløb, hjemsendelse og det kommende døgn. Er der lægelig begrundelse, påbegyndes medicinsk behandling og/eller iv-væsketerapi i TUE, og der kan henvises til ambulant behandling og yderligere udredning Hjemsendelse Sygeplejersken gennemfører en afsluttende samtale med borgeren og evt. pårørende, således at der er klarhed over alle aftaler. Der arrangeres transport, oftest i form af taxa. Som udgangspunkt foregår transport efter gældende regler som ved indlæggelse/ambulant besøg. Dvs., at siddende transport til og fra hospitalet finansieres af BBH, mens liggende transport finansieres af Region Hovedstaden. Transporten bestilles af TUE-sygeplejerskerne. Borgeren medgives epikrise og medicinstatus. 14

254 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -22 af 126 Sygeplejersken dokumenterer opholdet i KOS og for borgere der indlægges, dokumenteres opholdet ligeledes i KISO (hospitalets elektroniske sygeplejejournal). Lægen dokumenterer udredning, behandling og lægefaglig plan i OPUS. Lægedikterede journalnotater renskrives af lægesekretær på MMA. Såfremt borgerens tilstand nødvendiggør det, eller der er behov for yderligere udredning, indlægges borgeren på MMA eller direkte på relevant afdeling. Case 2 94-årig mand henvises til TUE fra vagtlægen efter flere faldepisoder i hjemmet. Bor med rask hustru i hjemmet. I TUE tager sygeplejersken blodprøver, urinstix og gennemfører en funktionsvurdering med forsøg på at mobilisere borger med rollator. Dette lykkes dog ikke, da borger ikke har kognitive evner til at betjene denne. Blodprøverne viser tegn på dehydrering og infektion. Efter lægelig vurdering gives iv-væske, og der opstartes behandling for UVI. TUE-sygeplejersken er i dialog med hustru vedr. borgers faldepisoder, og hvordan ægteparret klarer sig i dagligdagen. På denne baggrund og efter aftale med borger og hustru sender sygeplejersken advis til lokal visitator med henblik på faldudredning samt personlig og praktisk hjælp i hjemmet. Borger udskrives til hjemmet efter seks timers ophold i TUE. Dagen efter effektueres visitationsbesøg. 3.3 Opfølgning Borgerne hjemsendes til eget hjem, plejebolig eller midlertidig døgnplads med en plan for det første halve til hele døgn efter hjemsendelse (Figur 4). 15

255 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -23 af 126 Figur 4 Forløbsbeskrivelse efter hjemsendelse. ved behov. Den kommunale sygepleje tilser de borgere, hvor besøg er relevant og følger op på borgerens situation og plan, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der udarbejdes en plan for det videre forløb inkl. evt. visitation til træning eller andre ydelser. De kommunale sygeplejersker i TUE kan visitere til den kommunale Akutplejeenhed (APE). På APE tilbydes borgerne et midlertidigt døgnophold i en afdeling med fokus på særlig sygeplejefaglig indsats, omsorg og træning gennem hele døgnet. APE er for borgere, som ikke har behov for hospitalsindlæggelse, men som midlertidigt har brug for sygeplejefaglig bistand døgnet rundt. Efter modtagelse følger APE op på borgerens situation og plan samt vurderer, hvilken plan der udarbejdes for det videre forløb, både hvad angår træning og pleje. Ved behov tages kontakt til egen læge. Den ansvarlige teamleder/sygeplejerske på plejehjemmet vurderer borgeren og følger op på borgerens situation, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der udarbejdes en plan for det videre forløb. 16

256 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -24 af Åbning, drift og justering Åbning af TUE fandt sted på BBH 17. september Der deltog en lang række politikere, embedsmænd fra region og kommune samt sundhedspersonale fra hospital, kommune og almen praksis (Billede 2). Billede 2 Åbning af TUE. 4.1 Løbende tiltag og justeringer Siden projektets start er der kontinuerligt blevet arbejdet på at tilrette og justere projektet bl.a. med henblik på at øge borgerindtaget, der har været mindre end forventet Vedligeholdelse af projektopmærksomhed hos samarbejdspartnere Der har i projektgruppen været fokus på at holde et højt informations- og fokusniveau på projektet, og der har således løbende været afholdt orienterings- og informationsmøder med samarbejdspartnere. Tiltag overfor de enkelte samarbejdspartnere er beskrevet nedenfor Praktiserende læger Der var ved projektstart 136 læger i optageområdet, så projektledelsen har løbende haft fokus på, hvordan man i projektperioden bedst har forankret viden om projektet hos almen praksis. Under projektudformningen har der været tæt samarbejde med almen praksis via praksiskoordinatoren. De praktiserende læger blev inviteret til et møde på hospitalet, hvor de blev orienteret om TUE. De har løbende og ved ændringer fået fremsendt foldere og visitationskriterier. Praksiskoordinatoren er blevet orienteret flere gange og har ved lejlighed påmindet og opfrisket praktiserende lægers viden om henvisningsprocedure og målgrupper for TUE. Der har desuden været information og oplæg om TUE på lægernes lægelaugsmøder Hospitalets centrale visitation For at styrke indsatsen ift. CVI på BBH har projektledelsen deltaget i flere møder med CVI med henblik på at sikre personalets opmærksomhed på muligheden for TUE. 17

257 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -25 af Den kommunale sygepleje Den kommunale sygepleje er løbende blevet informeret om TUE og proceduren ved modtagelse af borgere fra TUE. Der har desuden været fokus på optimering af samarbejdet mellem hjemmesygeplejerskerne og almen praksis ved, at de kommunale sygeplejersker mere aktivt overvejer TUE som en mulighed for akut syge borgerne og henvender sig til borgerens praktiserende læge eller vagtlæge for henvisning til TUE Plejehjem og rehabiliteringspladser Sygeplejersker fra TUE har aflagt besøg på plejehjem og rehabiliteringsenheder i optageområdet med henblik på at orientere om TUE Vagtlæger og 1813-telefonen Der har i projektperioden frem til 31. december 2013 kontinuerligt været kontakt til vagtlægerne via vagtchefen, der mundtlig er blevet orienteret om TUE. Desuden har skriftligt materiale om TUE været tilgængeligt i vagtstuen. Den 1. januar 2014 blev vagtlægeordningen i Region Hovedstaden omlagt. Borgere, der før kontaktede vagtlægen for lægelig vurdering af akut opstået sygdom, skal fremover kontakte regionens 1813-funktion. Projektgruppen vurderede, at det i 1813-funktionens opstartsfase ikke var muligt at implementere arbejdsgange for henvisninger til TUE Justeringer af projektorganisation og arbejdsgange På baggrund af løbende dataindsamling og analyse blev der ændret på projektorganisationen og arbejdsgange ift. visitation, ledelse, fysisk placering, åbningstider og samarbejde med hospitalets afdelinger Visitationsveje og -kriterier Visitationskriterierne til TUE blev løbende drøftet med henblik på at øge borgerindtaget. Siden projektets start er henvisningskriterierne blevet ændret således, at de praktiserende læger ikke længere nødvendigvis skulle tale med lægen på TUE før henvisning (jf. afsnit 3.1), ligesom at samarbejdet med MMA er blevet systematiseret. Der har været og er daglig kontakt mellem TUE og MMA for at afklare, hvor konkrete borgere bedst udredes og behandles. Fra medio september 2013 har det været muligt for den visiterende sygeplejerske på MMA at omvisitere borgere til TUE inden ankomst til MMA. Visitationen foregår i samarbejde med TUE-sygeplejerskerne, der forud for omvisiteringen kan indhente kommunale oplysninger om borgeren og vurdere, om udredningen mest hensigtsmæssigt skal foregå i TUE eller MMA. Erfaringen fra projektperioden er, at henvisningsdiagnoserne kun stemmer overens med aktionsdiagnoserne hos 52 % af de borgere, der udredes i TUE (jf. tekst i forlængelse af Tabel 13). 18

258 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -26 af 126 Medio september 2013 blev der også mulighed for, at borgere der kom med liggende transport kunne komme i TUE. Tilsvarende blev det besluttet, at alle borgere der ved egen transport ankom til MMA som udgangspunkt bliver henvist til TUE. Med det udvidede samarbejde mellem TUE og MMA opstod der opmærksomhed omkring aldersgrænsen 65 år. Særligt oplevedes det uhensigtsmæssigt, at borgere mellem 55 og 65 år ikke kunne udredes i TUE. Vurderingen var, at en del af disse borgere blev udredt på MMA for de samme akutte sygdomme som de lidt ældre borgere på TUE. Med start 1. maj 2014 blev TUE-samarbejdet mellem BBH og KK således udvidet til også at inkludere borgere under 65 år Åbningstider Meget få borgere kom på TUE i weekender og helligdage. Derfor blev TUE henover sommeren 2013 og siden juni 2014 lukket i weekender og på helligdage Fysisk flytning og ny sygeplejefaglig daglig ledelse fra hospitalet Som led i en større rokade på BBH blev det med udgangen af september 2013 muligt at flytte TUE til lokaler i umiddelbar nærhed af MMA. Den fysiske placering af TUE kom således til at svare til de oprindelige ønsker, da det forventedes, at den fysisk tætte placering ville understøtte samarbejdet mellem TUE og MMA. Samtidig med flytningen blev afdelingssygeplejersken på MMA ansat som hospitalets repræsentant for TUE s daglige sygeplejefaglige ledelse. Ændringen i ledelsen blev ligeledes foretaget med henblik på at understøtte og sikre det mest hensigtsmæssige samarbejde mellem MMA og TUE. 19

259 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -27 af Evaluering af TUE 5.1 Evalueringsdesign Evalueringsgruppen planlagde den samlede evaluering. Den første tidlige diskussion indeholdt overvejelser om, hvorvidt det ville være muligt at gennemføre projektet som et randomiseret, kontrolleret studie (RCT). Dette ville give mulighed for at foretage en klassisk effektevaluering mellem en traditionel indlæggelse i MMA og forløbet i TUE. Evalueringsgruppen afstod dog tidligt i forløbet fra dette. Samtykke til deltagelse i projektet skulle i givet fald indhentes ved ankomsten til MMA eller af alment praktiserende læge. Det ansås for ikke at være praktisk gennemførbart. Desuden blev en historisk kontrolgruppe overvejet fx ved sammenligning af forløbet i TUE med forløbet i en tilsvarende periode for patienter indlagt i MMA og udskrevet inden for 24 timer. Dette blev også afvist ud fra betragtningen om, at det er en stærkt selekteret gruppe, der udredes i TUE ift. MMA, og resultatet af en omfattende dataindsamling ville ikke bidrage væsentligt til evalueringen. Evalueringsgruppen besluttede derefter, at der skulle gennemføres et evalueringsdesign sammensat af: Indsatsen i TUE herunder beskrivelse af borgernes forløb i TUE Borgernes oplevelse af TUE Samarbejdsparternes vurdering af TUE Sundhedsøkonomisk beskrivelse Formålet med evalueringen var at klarlægge, om den nye måde hvorpå samarbejdet organiseres mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter. Evalueringen af TUE vurderer ikke den opfølgende indsats for borgerne, men alene kommunikationen mellem hospital og relevante kommunale instanser. 5.2 Materiale Klinisk database Fra projektets start blev der oprettet en elektronisk klinisk database til sikring af data samt til evalueringen. Data blev dagligt indtastet af sygeplejerskerne i TUE. Databasen rummer oplysninger om de enkelte borgerforløb i TUE, herunder oplysninger om alder, køn, henvisningsårsag, bopæl, samlivsstatus og socialt netværk. Udredning, pleje, funktionsniveau, behandling samt afslutningsdiagnose noteredes, ligesom hvilket personale der har været involveret i forløbet og tidsforbrug registreredes. Tid fra henvisning til afslutning i 20

260 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -28 af 126 TUE herunder ventetider samt hvortil borgeren afsluttes og planlagt opfølgning i kommune og hospital dokumenteredes (Bilag 2). Databasen blev kombineret med registeroplysninger fra OPUS og indeholder således oplysninger om klinisk relevante parametre fra opholdet i TUE samt borgernes efterfølgende kontakter med hospital. Til oprettelse af databasen samt tilhørende sikkerhed blev benyttet ekstern konsulentbistand. Kvalitetssikring af data blev foretaget i samarbejde med Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet. Den kliniske database blev benyttet til løbende og afsluttende intern evaluering foretaget af evalueringsgruppen Borgernes oplevelse For at undersøge borgernes oplevelse af den hurtige indsats i TUE blev der gennemført kvalitative interview med borgere og pårørende. Interviewene er gennemført eksternt af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE er gennemført i to dele. I august 2013 er der udarbejdet en delevaluering, som havde til formål at give input til forbedringer af indsatsen i projektperioden. Ved projektets afslutning i 2014 er der gennemført en afsluttende evaluering. Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i én rapport (Bilag 3). Materiale, analyse og resultater gengives i ordrette uddrag i denne rapport. Evalueringen er gennemført vha. telefoninterview med borgere og pårørende til borgere, der har haft et forløb i TUE. Borgere og pårørende er, ved deres besøg i TUE, blevet spurgt af personalet, om de ville deltage i telefoninterview om deres oplevelser. De, som har indvilget i at deltage, er efterfølgende blevet kontaktet af en medarbejder fra Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Interviewene er gennemført som semistrukturerede interview og tager udgangspunkt i en række på forhånd udvalgte emner, men giver samtidig rum for, at intervieweren kan udforske temaer og nuancer i borgere og pårørendes oplevelser, som ikke er fastlagt på forhånd, men viser sig at være betydningsfulde. Borgere, der var hørehæmmede, ikke talte tilstrækkelig dansk, havde hukommelsesproblemer og borgere der i forlængelse af deres ophold i TUE blev indlagt på hospital eller henvist til midlertidigt døgnophold i kommunen blev ekskluderet fra deltagelse i interviewene. 21

261 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -29 af Samarbejdspartneres vurdering Samarbejdspartnerne i TUE består af almen praksis, kommunale visitatorer og sygeplejersker samt sygeplejersker og læger i TUE Almen praksis Områdets 139 praktiserende læger modtog i august 2014 et kort spørgeskema med posten. Hensigten med spørgeskemaet var, at undersøge hvor udbredt kendskabet til TUE var blandt områdets praktiserende læger samt erfaringer med henvisning og efterfølgende opsamling i almen praksis (Bilag 4) Hjemmesygeplejersker og visitatorer I oktober 2014 blev der gennemført et fokusgruppeinterview med ledende sygeplejersker og visitatorer, som arbejder for KK i BBH s optageområde. Formålet med fokusgruppeinterviewene var at få kendskab til det kommunale sundhedspersonales erfaringer omkring samarbejdet med sygeplejerskerne på TUE samt erfaringerne med at følge op på borgere, der er sendt hjem efter udredning i TUE. Fokusgruppeinterviewene blev tilrettelagt som semistrukturerede interview med overordnede emnekategorier. Der blev spurgt til samarbejdet med TUE-sygeplejerskerne i forbindelse med borgernes overgang fra TUE til eget hjem og fordele og ulemper ved organiseringen af TUE-sygeplejerskerne som kommunalt ansatte. Desuden blev der spurgt ind til faglighed og kvalitet af arbejdet omkring TUE-borgeren. Der blev taget udførlige noter under fokusgruppeinterviewet, og de samlede konklusioner blev bekræftet af deltagerne inden interviewets afslutning Sundhedspersonale på TUE I september og oktober 2014 fik sygeplejersker og læger på TUE et kort spørgeskema om deres oplevelser og erfaringer omkring samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle på og udenfor TUE. Spørgeskemaet var tilrettelagt som overordnede emnekategorier, hvor personalet blev bedt om at skrive om oplevede og erfarede fordele og ulemper. Formålet var at belyse erfaringer ved samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle ansat i kommune og på hospital (Bilag 5) Sundhedsøkonomisk beskrivelse Analyse af de sundhedsøkonomiske forhold omkring TUE er foretaget i samarbejde mellem CAST, Syddansk Universitet, Afdeling for Data og Analyse, KK og Økonomiafdelingen, BBH. Data til analyserne er hentet i den kliniske database (se afsnit 5.2.1), kommunens omsorgssystem og hospitalets interne registre. Resultaterne er samlet i tre rapporter (Bilag 6 8). Uddrag af materiale, analyse og resultater gengives ordret i nærværende evalueringsrapport. 22

262 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -30 af Analyse Klinisk database Der har i alt været udredt 1015 borgere på TUE, heraf har 51 ikke ønsket at deltage i evalueringen. Den kliniske database baseres således på data fra 964 borgere, der er udredt, behandlet og plejet på TUE i perioden 17. september juni Data fra den kliniske database præsenteres for den samlede periode og for henholdsvis perioden før flytningen til lokaler i umiddelbar forlængelse af MMA (17. september september 2013) og efter flytningen (1. oktober juni 2014). For yderligere om flytningen og organisatoriske ændringer i forbindelse hermed se afsnit Data for den sidste periode stratificeres yderligere på borgere under/over 65 år, da inklusionskriteriet ændredes i løbet af anden periode til også at inkludere borgere under 65 år (jf ). De to perioder omtales som henholdsvis projektets opstartsfase (17. september september 2013) og driftsfase (1. oktober juni 2014). Analyserne af data fra den kliniske database fremstilles primært deskriptivt. Beregningerne baseres på, at TUE i opstartsfasen har haft åbent for indtag af borgere i 343 dage (261 hverdage, 82 weekender og helligdage, 12,5 måneder og 54 uger), mens der i driftsfasen har været åbent for indtag af borgere i 259 dage (182 hverdage, 77 weekender og helligdage, 9 måneder og 38 uger). Enkelte måleparametre præsenteres og vurderes i seriediagrammer. Seriediagrammer skelner mellem tilfældig og ikke-tilfældig variation i indikatormålinger over tid. Tilfældig variation er en del af alle processer og er altid til stede. En tilfældig proces er stabil og inden for visse rammer forudsigelig. Ikketilfældig variation kan tilskrives udefrakommende påvirkninger, som griber ind og påvirker dele af en proces og kan være resultat af ønskede forbedringer eller uønskede forværringer. Ikke-tilfældig variation viser sig ved mønstre og tendenser i indikatormålingerne over tid og kan påvises med skiftsignal og/eller krydssignal. Skiftsignal er usædvanligt lange serier af datapunkter på samme side af medianen, mens krydssignal er usædvanligt få kryds af medianen. Grænsen for usædvanlige lange serier og/eller kryds afgøres ud fra antallet af målepunkter. I resultatafsnittet angives faktiske målinger og grænseværdier under hvert seriediagram, og ikke-tilfældig variation markeres med rødt Borgernes oplevelser I alt seks mænd og otte kvinder samt to pårørende til kvindelige borgere er interviewet. Borgerne er mellem 55 og 95 år. Borgernes forløb i TUE er af forskellig varighed og strækker sig fra to timer til en hel dag. Tre borgere har været i TUE mere end én gang. Datamaterialet er analyseret med udgangspunkt i en meningskondenserende analyse. Analysen har til formål at identificere og belyse temaer og emner, som er centrale i borgere og pårørendes vurdering af TUE. 23

263 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -31 af 126 I analysen af datamaterialet er der løbende identificeret temaer og underemner, som borgere og pårørendes udsagn er kodet under. Analysen af interviewene fra anden interviewrunde har taget udgangspunkt i temaer og underemner fra første runde, men er løbende suppleret og nuanceret på baggrund af ny viden fra datamaterialet. Kodningen er foretaget elektronisk i databehandlingsprogrammet NVIVO. Af anonymitetshensyn omtales samtlige informanter som han i resultatafsnittet Almen praksis Spørgeskemaet er sendt til de 139 praktiserende læger, der i august er registreret i TUE s optageområde. Heraf kom ét spørgeskema retur fra Post Danmark med besked om ukendt modtager. Af de 138 udsendte skemaer er 84 besvaret og returneret, hvilket giver en svarprocent på 61 %. Spørgsmålet om kendskab og anvendelse af TUE er opgjort kvantitativt med deskriptiv analyse, mens kommentarer om oplevelser og erfaring med TUE er tilgået med kvalitativ metode og samlet i overordnede emnekategorier Hjemmesygeplejersker, visitatorer og sundhedspersonale på TUE Svar fra spørgeskemaer og fokusgruppeinterview blev analyseret under hvert emneområde og kategoriseret ud fra en meningskondenserende tilgang. Desuden er der identificeret underemner, som informanterne fandt centrale og vigtige for samarbejdet internt og eksternt. Resultaterne fremstår anonymiserede Sundhedsøkonomisk beskrivelse Ud fra de registrerede udgifter er der lavet en samlet opgørelse af de konterede udgifter ved TUE ift. etablering af enheden, løbende driftsudgifter i projektperioden og udgifter i forbindelse med gennemførelse og evaluering af projektet. Som en del af projektet er der gennemført en prospektiv registrering af personalets tidsforbrug til behandling af individuelle borgere og hvilke undersøgelser, der er blevet rekvireret i forbindelse med de enkelte forløb. På baggrund af disse data er der gennemført en analyse af ressourceforbrug og omkostninger ved borgerforløb i TUE. Herudover er der gennemført en analyse, som fokuserer på de kasseøkonomiske aspekter af TUE for henholdsvis BBH og KK. 24

264 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -32 af Videnskabsetisk komité og datatilsynet TUE er et tilbud om udredning og behandling i forbindelse med akut sygdom. Tilbuddet etableres i gråzonen mellem kommune og hospital, og behandling foregår således ikke som tidligere under indlæggelse. Borgeren er orienteret i forbindelse med beslutning om tilbud på TUE. Studiet er ikke designet som et randomiseret og kontrolleret studie og videnskabsetisk komité er orienteret, men en egentlig godkendelse er ikke nødvendig. I forbindelse med indsamling af data i den kliniske database har borgerne givet mundtligt samtykke. Det Regionale Datatilsyn har godkendt proceduren og udveksling af data mellem kommune, CAST og database i forbindelse med evaluering. Godkendelserne har journalnumre BBH og BBH med IDnr

265 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -33 af Resultater Nedenfor præsenteres resultaterne fra dataindsamlingerne og analyserne. Først præsenteres resultater, der relaterer sig til målopfyldelse, og efterfølgende præsenteres mere udførlige resultater fra den kliniske database, borgerinterview, interview med og spørgeskemaer til fagpersoner og resultater fra den sundhedsøkonomiske analyse. I hele projektperioden (17. september juni 2014) blev 1015 borgere udredt, behandlet og plejet på TUE. Heraf har 964 givet samtykke til, at data kan benyttes i evalueringen. Overordnet præsenteres data for hele projektperioden stratificeret på opstarts- (17. september september 2013) og driftsfasen (1. oktober juni 2014) (se afsnit 5.3.1). Driftsfasen stratificeres i udvalgte tabeller yderligere på alder over/under 65 år. 6.1 Mål Nedenfor gives en udførlig gennemgang af data fra den kliniske database, der relaterer sig til de tre mål: 95 % dækningsgrad, 80 % hjemsendt efter udredning, behandling og pleje og 80 % ikke indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE Dækningsgrad Dækningsgraden i TUE beregnes ud fra antallet af borgere på de dage, TUE har haft åbent ift. fuld belægning (100 %), der forud for projektet blev defineret som 4,2 borgere pr. dag. Samlet har TUE i hele projektperioden haft åbent i 603 dage. Tabel 2 viser dækningsgraden i TUE for den samlede periode stratificeret for opstarts- og driftsfasen. Overordnet har der på TUE været en dækning af pladserne på 38 %. Betragtes de to perioder, ses en stigning i dækningsgraden fra 26 % i opstartsfasen til 54 % i driftsfasen (Tabel 2). Tabel 2 Dækningsgraden. Dækningsgrad Samlede projektperiode Opstartsfase 21,5 måneder, 603 dage 12,5 måneder, 343 dage Antal borgere pr. måned 44,8 29,7 65,9 Driftsfase 9 måneder, 260 dage Antal borgere pr. dag 1,6 1,1 2,3 Dækningsgrad, % 38 % 26 % 54 % Beregnes dækningsgraden på hverdage, ses at der i 40 % af hverdagene i driftsfasen var fire eller flere borgere til udredning i TUE. På 40 % af hverdagene i driftsfasen er succeskriteriet med 95 % belægning således opnået. Samlet for driftsfasen har der været 73 % dækning på hverdage (data ikke vist). 26

266 dækningsgrad % Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -34 af 126 Figur 5 viser variationen af dækningsgraden over projektperioden i et seriediagram (for læseguide se afsnit 5.3.1). Overordnet er der, ud fra variationen omkring medianen (rød vandret linje) for den samlede periode, ikke grundlag for at antage, at stigningen i belægningsgraden kan tilskrives en systematisk tendens. Dette skyldes den lange periode fra marts november 2013 med meget stabile belægningsprocenter omkring 34 %. Figur 5 Seriediagram: dækningsgraden over projektperioden Udvikling i dækningsgraden over projektperioden måneder dækningsgrad pr.måned median sep12-sep13 median hele perioden median aug13-jun14 Rød: Datapunkter (brugbare) = 22 (22) Længste serie (max) = 7 (7) Kryds (min) = 9 (7) Grøn: Datapunkter (brugbare) = 11 (10) Længste serie (max) = 5 (6) Kryds (min) = 1 (2) Lilla: Datapunkter (brugbare) = 11 (10) Længste serie (max) = 5 (6) Kryds (min) = 1 (2) Belægningsprocenten i perioden før og efter denne periode ligger dog henholdsvis noget lavere og noget højere. Hvis man alene ser på perioden fra september 2012 juli 2013, ses en ikke-tilfældig variation over medianen (grøn vandret linje) og dermed tendens til en stigning i belægningsprocenten fra lavt til middelniveau i denne periode. På samme måde ses en ikke-tilfældig variation over medianen (lilla vandret linje) i perioden august 2013 juni 2014, der angiver en tendens til yderligere stigning i belægningsprocenten i denne periode. Det kan på baggrund af den trinvise stigning antages, at belægningsprocenten på TUE stiger og i sidste periode ligger stabilt højere end i tidligere perioder Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Tabel 3 viser antallet/andelen af borgere, der hjemsendes fra TUE (går til eget hjem, plejebolig eller APE efter udredning) og antallet/andelen, der indlægges på hospital efter udredning i TUE. Opgørelsen er stratificeret på opstarts- og driftsfasen. 27

267 sep 12* okt.12 nov.12 dec.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 maj.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 dec.13 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 maj.14 jun.14 % Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -35 af 126 Overordnet ses, at 64 % af borgerne i TUE hjemsendes efter udredning. Succeskriteriet, med 80 % hjemsendt efter udredning, er således ikke opfyldt. Derudover ses en ændring i forholdet mellem andelen af borgere, der hjemsendes i de to faser hvor andelen, der hjemsendes er større i opstartsfasen end i driftsfasen. Tabel 3 Afsluttet til efter ophold i TUE. Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfase Antal (%) Driftsfase Antal (%) Indlagt 349 (36 %) 112 (30 %) 237 (40 %) Hjemsendt 615 (64 %) 259 (70 %) 356 (60 %) Figur 6 viser andelen, der sendes hjem efter udredning i TUE fordelt på måneder (seriediagram). Medianen for den samlede periode er 68 (rød vandret linje), og det ses, at udsvingene kan forklares med tilfældig variation. Over projektperioden ses, at andelen af borgere der hjemsendes, varierer svagt. Andelen er høj i en kort periode i starten af projektperioden og varierer senere med to kortvarige større udsving til lavt niveau og et lidt længerevarende udsving ligeledes til lavt niveau sidst i projektet. Den umiddelbare længere periode fra november 2013 til maj 2014 med en lavere afslutningsandel kan pga. den stigning, der ses sidst i denne perioden ikke tilskrives som systematisk fald. Det høje niveau i starten af projektperioden tilskrives en indkøringsfase hvor de borgere, der blev henvist med meget stor sandsynlighed kunne hjemsendes. Det medførte den viste meget høje hjemsendelsesprocent, men et samtidig lavt antal udredte borgere (jf. Figur 8). Samlet giver data ikke grundlag for med sikkerhed at konkludere et fald i andelen af hjemsendte borgere efter udredning i TUE over hele projektperioden. Figur 6 Seriediagram: andelen af hjemsendelser efter ophold i TUE i hele projektperioden Andel hjemsendelser fra TUE andel hjem median hele perioden måneder Datapunkter (brugbare) = 22 (21) Længste serie (max) = 6 (7) Kryds (min) = 10 (6) 28

268 % Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -36 af Indlæggelser inden for 30 dage Tabel 4 viser andelen af borgere, der ikke bliver indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE. Opgørelsen er foretaget blandt borgere, der hjemsendes fra TUE (N=615). Tabellen viser, at succeskriteriet med 80 % borgere ikke indlagt 30 dage efter opholdet i TUE er opnået for den samlede periode og for opstarts- og driftsfasen hver for sig. Tabel 4 Andel borgere, der ikke indlægges efter ophold i TUE. Samlet projektperiode %, N=615 Opstartsfase %, N=259 Driftsfase %, N=356 Ikke indlagt efter 30 dage efter 82 % 82 % 82 % ophold i TUE Figur 7 viser variationen af andelen af borgere, der ikke indlægges inden for 30 dage efter ophold i TUE over projektperioden. Variationen kan tilskrives tilfældighed, og grafen antyder en mindre spredning sidst i projektperioden. Det antyder en vedvarende kvalitet i udredningen, der ikke medfører efterfølgende indlæggelser inden for 30 dage. Figur 7 Seriediagram: andelen af borgere der ikke indlægges inden for 30 dage efter udredning i TUE over projektperioden Andel borgere der ikke genindlægges inden for 30 dage efter afslutning andel ikke genindlagt median måneder Datapunkter (brugbare) = 22 (20) Længste serie (max) = 2 (7) Kryds (min) = 15 (6) 29

269 sep 12* okt.12 nov.12 dec.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 maj.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 dec.13 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 maj.14 jun.14* antal borgere i TUE Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -37 af Beskrivelse af borgere og forløb i TUE Nedenfor præsenteres mere udførlige resultater fra den kliniske database. Først præsenteres data relateret til antal borgere, ankomsttid og demografi. Herefter præsenteres data relateret til ophold, afslutning og opfølgning Antal borgere, ankomsttid og demografi Figur 8 viser fordelingen af antal borgere i TUE pr. måned over projektperioden. Overgangen mellem opstarts- og driftsfasen er markeret ved den grønne lodrette streg. Det ses, at stigningen i indtaget af borgere til TUE sker jævnt over hele projektperioden (r=0,8). Figur 8 Antal borgere i TUE i perioden 17. september juni Antal borgere i TUE 17.sep jun 2014 måneder Pearsons korrelationskoefficient for den samlet periode, r = 0,8. *for månederne september 2012 og juni 2014 gælder, at der ikke er samlet data for hele måneden. Data er samlet fra 17. september og frem til 24. juni I driftsfasen udredes 593 borgere i TUE fordelt med 558 borgere på 182 hverdage og 35 borgere på 77 weekender/helligdage. Tabel 5 viser indtaget af borgere pr. dag stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på hverdage og weekender/helligdage. Det ses, at der i gennemsnit kom 3,1 borgere pr. hverdag. Det svarer til, at 94 % af borgerne i driftsfasen kom på hverdage, mens kun 6 % af borgerne kom i TUE på weekender/helligdage. Tabel 5 Antal borgere pr. dag stratificeret på hverdag, weekender/helligdag. Samlede projektperiode Opstartsfasen Driftsfasen Antal Antal Antal I alt Hverdage Weekender og helligdage Gennemsnit 1,5 1,0 2,2 3,1 0,4 Median Minimum Maximum

270 antal borgere antal dage Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -38 af 126 Der er i projektperioden blevet udredt op til ni borgere på samme dag. Figur 9 viser, at antallet af hverdage med ingen eller én borger er faldet fra opstarts- til driftsfasen, mens antallet af dage med fire eller flere borgere til udredning på samme hverdag er steget fra opstarts- til driftsfasen. Desuden er fordelingen i driftsfasen tilnærmelsesvis normalfordelt med toppunkt ved tre borgere pr. dag. Figur 9 Antal dage med 0 9 borgere i TUE. Antal hverdage med 0 9 borgere i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfase antal borgere på samme dag 1.periode 2.periode Figur 10 viser fordelingen af ankomsttidspunkt til TUE over den samlede projektperiode. Søjlerne angiver abolutte antal, mens andelen er angivet over søjlerne. Det ses, at 3/4 af borgerne ankommer til TUE mellem kl. 10 og kl. 15. Figur 10 Fordeling af ankomsttidspunkt til TUE. Ankomsttidspunkt % 17% 14% 12% 11% 9% 7% 6% 3% 2% 0,3% timeintervaller 31

271 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -39 af 126 Tabel 6 viser den samlede gennemsnitlige alder for borgere i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og aldersgrupper. Gennemsnitsalderen for den samlede periode er 77,3 år (16 104). I opstartsfasen er der inkluderet to borgere under 65 år, hvoraf begge er 64 år. For denne periode er den gennemsnitlige aldersfordeling 81,2 år. I driftsfasen ses en gennemsnitsalder på 78,4 år for gruppen af borgere over 65 år. Gennemsnitsalderen blandt borgere i TUE falder således uafhængigt af, at der i driftsfasen også udredes borgere under 65 år. Tabel 6 Aldersfordeling (år). Samlet projektperiode År Opstartsfasen År Driftsfasen År Alle <65 år >65 år Gennemsnit 77,3 81,2 74,9 49,6 78,4 Median Minimum Maximum Indtaget af borgere under 65 år begynder fra februar 2014 med stigende andel i månederne april juni 2014 (data ikke vist). I månederne april juni 2014 er 215 borgere udredt i TUE, heraf er 62 borgere (29 %) under 65 år. Det svarer til, at 0,7 borger pr. dag under 65 år udredes i TUE. Tabel 7 viser kønsfordelingen blandt borgere udredt i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder (over/under 65 år). Det ses, at andelen af kvinder er størst i alle projektets perioder. Andelen af mænd er dog højere i driftsfasen end i opstartsfasen. For borgere under 65 år ses signifikant flere mænd end kvinder sammenlignet med borgere over 65 år b. Tabel 7 Kønsfordeling. Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 år >= 65 år Mænd 386 (40 %) 132 (36 %) 254 (43 %) a 39 (54 %) 215 (41 %) b kvinder 578 (60 %) 239 (64 %) 339 (57 %) 33 (46 %) 306 (59 %) a Test af nul-hypotese: ingen forskel i fordeling af køn på perioderne. Chi 2 =4,94 df=1 p-værdi=0,02. b Test af nul-hypotese: ingen forskel i fordeling af køn på aldersgrupperne. Chi 2 =4,33 df=1 p-værdi=0, Funktionsniveau. Tabel 8 viser funktionsniveauet målt som behov for hjælp til ADL (Almindelig Daglig Levevis) stratificeret på opstarts- og driftsfase og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Tabellen viser, at størstedelen af borgerne har et godt funktionsniveau, mens 1/3 har behov for mere eller mindre hjælp til ADL 1. Der ses en stigning i andelen af borgere, der ikke har behov for hjælp til ADL fra opstarts- til driftsfasen. Det bedre 1 Meget hjælp defineret som hjælp til personlig pleje (bad og omklædning). 32

272 Andel i % Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -40 af 126 funktionsniveau er uafhængig af alder, da også borgere over 65 år, der udredes i driftsfasen, har et bedre funktionsniveau end borgere i opstartsfasen. Tabel 8 Funktionsniveau. Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 år >= 65 år Ingen hjælp til ADL 652 (68 %) 233 (63 %) 419 (71 %) 66 (92 %) 353 (68 %) Lidt hjælp til ADL 238 (25 %) 99 (27 %) 139 (23 %) 6 (8 %) 133 (26 %) Meget hjælp til ADL 73 (8 %) 39 (11 %) 34 (6 %) 0 34 (7 %) Missing=1. Figur 11 viser fordelingen af andelen med EWS 2 (Early Warning Score) fra 0 10 fordelt på opstarts- og driftsfasen. For begge perioder ses, at størstedelen af borgerne har en lav EWS. Fordelingen i de to perioder er forskellig ved større andel med lav score i opstartsfasen og kun borgere med meget høj score (9 og 10) i driftsfasen. Figur 11 Andel EWS for opstarts- og driftsfasen # periode 2.periode EWS score *signifikant forskellig andel i de to perioder. # N=869. Andelen af borgere der i opstartsfasen har en EWS fra 4 10 er 9 %, mens det tilsvarende er 14 % i driftsfasen. Der ses således en tendens til, at andelen af borgere der er klinisk dårlige ved ankomst til TUE er stigende fra opstarts- til driftsfasen. Denne tendens ses tillige, når analyserne opgøres alene på borgere over 65 år (data ikke vist). 2 Kort beskrivelse af EWS, Bilag 9. 33

273 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -41 af Henvisning Borgere der udredes i TUE henvises fra almen praksis, vagtlægeordningen, AKM, MMA og andre læger, særligt i ambulatorier. Tabel 9 viser hvorfra borgeren er henvist stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Det ses, at over den samlede projektperiode har almen praksis henvist den største andel borgere (48 %), mens MMA har henvist 34 %. Stratificeres på opstarts- og driftsfasen ses, at andelen af henvisninger er størst fra almen praksis i opstartsfasen (63 %), mens der i driftsfasen henvises en større andel fra MMA (50 %). Tabel 9 Henvisningskilde. Henvist fra Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 >=65 Almen praksis 467 (48 %) 235 (63 %) 232 (39 %) 12 (17 %) 220 (42 %) Vagtlæge/ (2 %) 11 (3 %) 5 (1 %) 1 (1 %) 4 (1 %) AKM 89 (9 %) 71 (19 %) 18 (3 %) 0 (0 %) 18 (3 % ) MMA 328 (34 %) 29 (8 %) 299 (50 %) 51 (71 %) 248 (48 %) Andre 64 (7 %) 25 (7 %) 39 (7 %) 8 (11 %) 31 (6 %) Henvisninger fra vagtlæge og AKM falder hen over projektperioden og særligt andelen af patienter fra AKM falder mellem opstarts- og driftsfasen. Antallet af henvisninger fra almen praksis er det samme i de to faser trods fasernes forskellige længde. Det antydes således, at der er en stigning i antallet af daglige henvisninger fra almen praksis. Af Figur 12 fremgår det, at der over hele perioden ses tilfældig variation i antallet af henvisninger fra almen praksis og at der særligt fra marts 2013 ikke ses en vedvarende stigning. Det kan således ikke med sikkerhed konkluderes, at der over projektperioden har været en stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis. 34

274 antal borgere Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -42 af 126 Figur 12 Seriediagram: antal henviste borgere fra almen praksis Antal henviste borgere fra almen praksis over projektperioden antal borgere i TUE fra almen praksis median måneder Datapunkter (brugbare) = 20 (20) Længste serie (max) = 6 (7) Kryds (min) = 9 (6) Tabel 10 viser fordelingen af henvisningsdiagnoser til TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Generelt ændrer henvisningsmønstret sig fra opstarts- til driftsfasen for alle diagnoser på nær svimmelhed. I opstartsfasen udgør anæmi 3 den største andel af henvisninger, mens infektioner (pneumoni, UVI og andre infektioner) udgør den største andel i driftsfasen. 22 % af borgerne henvises med diagnoser under kategorien andet. Mange borgere har symptomer på almen utilpashed, konfusion, og svækkelse. Flere kommer med dyspnø og KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse) i exacerbation, mens andre henvises under diagnoser som skæve blodprøver, fejlmedicinering og høj INR (International Normaliserede Ratio). En større gruppe henvises med mavesmerter og diarre. 3 Dækker over alle former for anæmi og inkluderer således ernæringsbetinget anæmi samt sygdomsrelateret anæmi. 35

275 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -43 af 126 Tabel 10 Henvisningsdiagnoser. Henvisningsdiagnose Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) N=962* N=371 I alt N=591 < 65 år N=71 >= 65 år N=520 Pneumoni 97 (10 %) 17 (5 %) 80 (14 %) 12 (17 %) 68 (13 %) Dehydrering 109 (11 %) 49 (13 %) 60 (10 %) 4 (6 %) 56 (11 %) Fald 45 (5 %) 25 (7 %) 20 (3 %) 0 20 (4 %) UVI 52 (6 %) 24 (6 %) 28 (5 %) 1 (1 %) 27 (5 %) Anæmi 205 (21 %) 94 (25 %) 111 (19 %) 9 (13 %) 102 (20 %) Obstipation 14 (1 %) 3 (1 %) 11 (2 %) 2 (3 %) 9 (2 %) Demens 1 (0 %) 0 1 (0 %) 0 1 (0 %) Elektrolytforstyrrelser 36 (4 %) 15 (4 %) 21 (3 %) 3 (4 %) 18 (3 %) Diabetes 22 (2 %) 4 (1 %) 18 (3 %) 1 (1 %) 17 (3 %) DVT 11 (1 %) 6 (2 %) 5 (1 %) 0 5 (1 %) MB.Cordis 46 (5 %) 13 (4 %) 33 (6 %) 6 (8 %) 27 (5 %) Svimmelhed 39 (4 %) 14 (4 %) 25 (4 %) 2 (3 %) 23 (4 %) Infektion (ikke pneumoni og UVI) 47 (5 %) 12 (3 %) 35 (6 %) 10 (14 %) 25 (5 %) Smerter i ben og ryg 27 (3 %) 8 (2 %) 19 (3 %) 1 (1 %) 18 (3 %) Andet 211 (22 %) 87 (23 %) 124 (21 %) 20 (28 %) 104 (20 %) *tabellen opgjort på de 962 borgere i TUE for hvem der er registreret en henvisningsdiagnose/årsag Ophold Fra borgeren ankommer til TUE, og til lægen tilser borgeren, går der gennemsnitligt én time og tre minutter dvs. længere end den forventede halve time. Den gennemsnitlige ventetid er ens over hele projektperioden og for borgere over og under 65 år (data ikke vist). Tabel 11 viser antallet af kliniske prøver og behandling, der iværksættes på TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. For udredning ses et fald i andelen af borgere, der får foretaget en ultralydsscanning og et mindre fald i andelen af borgere, der får taget blodprøve. For røntgen og CT-scanninger er andelen uændret over de to faser. For behandling med iv-væske og blod ses overordnet et fald fra opstarts- til driftsfasen på henholdsvis 13 % og 8 %. Det overordnede fald i behandlinger med iv-væske forklares ikke af lavere behandlingsfrekvens blandt borgere under 65 år, da faldet i andelen af behandlinger tillige ses, når der sammenlignes mellem opstartsfasen og +65-årige i driftsfasen. 36

276 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -44 af 126 For medicinsk behandling og for specifik antibiotisk behandling ses tillige et fald fra opstarts- til driftsfasen på henholdsvis 6 % og 3 %. Desuden ses en større andel borgere under 65 år, der behandles med antibiotika sammenlignet med borgere over 65 år. Tabel 11 Udredning og behandling på TUE. Udredning og behandling Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt < 65 år >= 65 år Mindst én blodprøve 910 (94 %) 356 (95 %) 554 (93 %) 62 (86 %) 492 (94 %) Røntgen 332 (34 %) 128 (35 %) 204 (34 %) 25 (35 %) 179 (34 %) Ultralyd 28 (3 %) 14 (4 %) 14 (2 %) 3 (4 %) 11 (2 %) CT 16 (2 %) 6 (2 %) 10 (2 %) 1 (1 %) 9 (2 %) Iv-væskebehandling 184 (19 %) 100 (27 %) 84 (14 %) 4 (6 %) 80 (15 %) Blodtransfusion 137 (14 %) 70 (19 %) 67 (11 %) 8 (11 %) 59 (11 %) Medicinsk behandling 455 (47 %) 188 (51 %) 267 (45 %) 35 (49 %) 232 (45 %) Antibiotisk behandling 157 (16 %) 67 (18 %) 90 (15 %) 15 (21 %) 75 (14 %) Tabel 12 viser sammenhængen mellem, hvortil borgerne afsluttes, og om de har fået medicinsk behandling på TUE. Tallene er for driftsfasen. Det ses, at der er en signifikant sammenhæng mellem afslutning og medicinsk behandling. Borgere, der hjemsendes, behandles på TUE, mens borgere der indlægges efter udredning i TUE i færre tilfælde behandles med medicin under ophold på TUE. Det fald der ses, i andelen af borgere der behandles på TUE, kan således forklares med, at andelen der indlægges stiger, og at man derved også overflytter opgaven med behandling. Tabel 12 Sammenhæng mellem medicinsk behandling på TUE og afslutningssted. Medicinsk behandling på TUE Antal Ja Nej Indlagt Hjem Chi 2 =73 df=1 p-værdi<0,0001. Tabel 13 viser fordelingen af afslutningsdiagnoser til TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Generelt ændrer mønstret for afslutningsdiagnoser sig fra opstarts- til driftsfasen for alle diagnoser på nær obstipation, svimmelhed og smerter i ryg og ben. I opstartsfasen udgør anæmi og infektion (pneumoni, UVI og andre infektioner) de største andele, mens infektion alene udgør den største andel af afslutningsdiagnoser i driftsfasen. Tre og tyve procent (23 %) af borgerne afsluttes med anden diagnose. Mange afsluttes med diagnoser som KOL i exacerbation, dyspnø, astma, bronkitis og lungeemboli, andre med høj INR og medicinbivirkninger. 37

277 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -45 af 126 En del borgere afsluttes med tilstande som almen svækkelse, dårlig ernæringstilstand og træthed. Diagnoser som nyreinsufficiens, urinretention, hypertension og apoplexi ses også. Desuden afsluttes borgere med diagnoserne obs. cancer og frakturer af særligt hofte og ekstremiteter. Tabel 13 Afslutningsdiagnose. Afslutningsdiagnose Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) N=935* N=367 I alt N=568 < 65 år N=70 >= 65 år N=498 Pneumoni 111 (12 %) 24 (6 %) 87 (15 %) 12 (17 %) 75 (15 %) Dehydrering 56 (6 %) 36 (10 %) 20 (4 %) 1 (1 %) 19 (4 %) Fald 31 (3 %) 17 (5 %) 14 (3 %) 0 14 (3 %) UVI 78 (8 %) 42 (11 %) 36 (6 %) 5 (7 %) 31 (6 %) Anæmi 181 (19 %) 82 (22 %) 99 (17 %) 10 (14 %) 89 (18 %) Obstipation 19 (2 %) 6 (2 %) 13 (2 %) 2 (3 %) 11 (2 %) Demens 10 (1 %) 6 (2 %) 4 (1 %) 0 4 (1 %) Elektrolytforstyrrelser 44 (5 %) 25 (7 %) 19 (3 %) 2 (3 %) 17 (3 %) Diabetes 27 (3 %) 9 (2 %) 18 (3 %) 1 (1 %) 17 (3 %) DVT 4 (0,5 %) 3 (1 %) 1 (0 %) 0 1 (0 %) MB.Cordis 70 (7 %) 22 (6 %) 48 (9 %) 9 (13 %) 39 (8 %) Svimmelhed 20 (2 %) 7 (2 %) 13 (2 %) 2 (3 %) 11 (2 %) Infektion (ikke pneumoni og UVI) 46 (5 %) 10 (3 %) 36 (6 %) 5 (7 %) 31 (6 %) Smerter i ben og ryg 26 (3 %) 10 (3 %) 16 (3 %) 2 (3 %) 14 (3 %) Andet 212 (23 %) 68 (18 %) 144 (25 %) 19 (27 %) 125 (25 %) *tabellen opgjort på de 935 borgere i TUE for hvem der er registreret en afslutningsdiagnose/årsag. Sammenholdes afslutningsdiagnoserne i Tabel 13 med henvisningsdiagnoserne i Tabel 10, ses det, at der for 52 % af borgerne er overensstemmelse mellem henvisningsdiagnose og afslutningsdiagnose (data ikke vist) Afslutning og opfølgning Tabel 14 viser, hvortil borgerne afsluttes efter ophold på TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. For den samlede periode ses, at 64 % af borgerne hjemsendes (går til eget hjem, plejehjem eller APE) efter udredning, behandling og pleje i TUE. Overordnet ses et fald i andelen af borgere, der hjemsendes over de to perioder. For driftsfasen ses en tendens med lavere andel borgere over 65 år, der går hjem sammenlignet med borgere under 65 år. 38

278 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -46 af 126 Tabel 14 Afslutningssted. Afsluttet til Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 år >=65 år Hjem 544 (56 %) 218 (58 %) 326 (55 %) 44 (61 %) 282 (54 %) Plejebolig 49 (5 %) 28 (7 %) 21 (4 %) 1 (1 %) 20 (4 %) Akut Plejeenhed 22 (2 %) 13 (4 %) 9 (2 %) 0 9 (2 %) (midlertidig døgnplads) MMA 263 (27 %) 80 (22 %) 183 (31 %) 20 (28 %) 163 (31 %) Kardiologisk Afdeling 45 (5 %) 19 (5 %) 26 (4 %) 5 (7 %) 21 (4 %) Medicinsk Afdeling 17 (2 %) 6 (2 %) 11 (2 %) 0 11 (2 %) Neurologisk Afdeling 9 (1 %) 2 (0,6 %) 7 (1 %) 0 7 (1 %) Kirurgisk Afdeling 6 (0,6 %) 1 (0,3 %) 5 (0,8 %) 1 (1 %) 4 (1 %) Andet hospital 6 (0,6 %) 3 (1 %) 3 (0,5 %) 1 (1 %) 2 (0,4 %) Ortopædkirurgisk 3 (0,3 %) 1 (0,3 %) 2 (0,3 %) 0 2 (0,4 %) Afdeling Død Samtidig med at andelen der hjemsendes falder over de to faser, ses en stigning i andelen af borgere, der bliver indlagt på MMA. Der er ingen forskel i andelen af borgere, der bliver indlagt på stamafdelinger i de to perioder. Sammenholdes ankomsttidspunktet til TUE med afslutningsstedet ses, at der er signifikant større risiko for at blive indlagt, hvis ankomsten til TUE er efter kl. 15 end før kl. 15 (p<0,0001). Figur 10 viser, at 16 % af borgerne ankommer til TUE efter kl. 15. Heraf er 50 % blevet indlagt, mens det for borgere der ankommer før kl. 15 tilsvarende er 33 %, der bliver indlagt efter udredning i TUE (data ikke vist). Tabel 15 viser den opfølgning, der planlægges i forbindelse med udredningen i TUE blandt borgere, der hjemsendes. Resultaterne vises stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Der ses stigninger i andelen af henvisninger til hospitalsambulatorie, kommunal sygeplejerske og kommunal visitator over de to faser. Meget få borgere under 65 år har opfølgning ved kommunal sygeplejerske eller visitator. 39

279 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -47 af 126 Tabel 15 Opfølgning efter udredning i TUE. Opfølgning Samlet projektperiode Antal (%)* Opstartsfasen Antal (%)* Driftsfasen Antal (%)* N=544 N=218 I alt N=326 <65 år N=44 >=65 år N=282 Henvisning til 260 (48 %) 93 (43 %) 167 (51 %) 21 (48 %) 146 (52 %) hospitalsambulatorie Kommunal sygeplejerske 189 (35 %) 68 (31 %) 121 (37 %) 2 (5 %) 119 (42 %) Kommunal visitator 152 (28 %) 57 (26 %) 95 (29 %) 2 (5 %) 93 (33 %) *procenterne beregnet som andelen af de borgere der hjemsendes til eget hjem, ikke plejehjem eller APE. 71 borgere følges op af både den kommunale sygeplejerske og visitator. Heraf følger, at henholdsvis 118 og 81 borgere alene modtager opfølgning fra den kommunale hjemmesygeplejerske eller visitator (data ikke vist). Af de 544 borgere der hjemsendes fra TUE, følger den kommunale hjemmepleje op på 270 (50 %) af forløbene Tid i TUE Tabel 16 viser den tid, borgerne opholder sig i TUE (fra ankomst til afgang) stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen tillige stratificeret på alder. Det ses, at borgerne i gennemsnit over den samlede periode opholder sig i TUE i fire timer og 12 minutter (00:25 12:10). Den overordnede samlede gennemsnitlige opholdstid i TUE falder fra fire timer og 19 minutter i opstartsfasen til fire timer og otte minutter i driftsfasen. Sammenlignes de to aldersgrupper i driftsfasen, ses at borgere under 65 år har en væsentlig kortere opholdstid på TUE. En chi 2 -test på sammenhængen mellem opholdstid (over/under 04:08) og afslutningssted viser, at borgere, der bliver indlagt har en kortere opholdstid på TUE (p-værdi<0,0001) (data ikke vist). Det antyder, at borgere, der efter udredning i TUE vurderes indlæggelseskrævende, hurtigt overflyttes til videre udredning og behandling i MMA eller relevant afdeling. Tabel 16 Tid i TUE (timer:minutter). Samlet projektperiode Opstartsfasen Driftsfasen I alt <65 år >=65 år Gennemsnit 04:12 04:19 04:08 03:19 04:14 Median 03:55 04:01 03:53 03:00 04:00 Minimum 00:25 00:45 00:25 00:51 00:25 Maximum 12:10 12:10 11:30 09:55 11:30 Figur 13 viser fordelingen af opholdstid fordelt på timeintervaller for de to faser. Trods en overordnet tilnærmelsesvis ens gennemsnitstid og median ses, at fordelingerne i de to faser adskiller sig fra hinanden. I opstartsfasen er der ikke en tydelig normalfordeling, da antallet af borgere er tilnærmelsesvis ens i

280 Antal borgere Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -48 af 126 timers, 3 4 timers og 4 5 timers intervallerne. For borgere i driftsfasen ses derimod en tydeligere normalfordeling med langt flest borgere i 3 4 timers intervallet (24,6 %). Figur 13 Opholdstid i timer stratificeret på faser. %-angivelserne over søjlerne er for driftsfasen ,5% 8,6% 17,1% 24,6% 20,2% 12,4% Tid i TUE 6,8% 4,6% 2,5% 1,4% 0,2% 0,2% 0% sep.12-sep.13 okt.13-jun.14 timer 6.3 Borgerperspektiv Resultaterne fra borgerinterviewene er udpluk citeret direkte fra rapporten Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed, udarbejdet af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Rapporten kan læses i sin helhed i Bilag Overgang til TUE og ventetid Størsteparten af borgerne fortæller, at de ikke er henvist direkte til TUE. I stedet er de, efter at være ankommet til BBH, blevet sendt videre til TUE fra fx AKM eller MMA. Nogle borgere er henvist fra egen læge eller vagtlæge direkte til TUE. Jeg havde ikke forventet noget, for jeg vidste jo ikke, at der var den afdeling, så jeg var positivt overrasket pga. den måde, man blev taget imod på og det hele. Borgerne giver generelt udtryk for, at de ikke på forhånd har kendskab til, hvad TUE er for en afdeling, og hvorfor de er henvist til netop TUE. Det afspejler sig også i borgernes forventninger til TUE, hvor de generelt ikke har mange forventninger til afdelingen, når de ankommer. En borger forventer et hurtigere forløb i TUE, andre forventer at skulle indlægges og bliver positivt overraskede over at kunne komme hjem 41

281 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -49 af 126 samme dag. Andre igen forventer at blive udredt og få hjælp til behandling af de problemer, de henvender sig med Positive oplevelser af modtagelsen Når der bliver spurgt ind til borgernes oplevelse af modtagelsen på TUE, fortæller de positivt om den måde, personalet har taget imod dem. Borgerne lægger vægt på, at personalet er imødekommende, søde, personlige og venlige. At opleve at være ventet eller at personalet henvender sig til borgeren med det samme, vedkommende ankommer til TUE, er andre eksempler på, hvad borgerne fortæller om modtagelsen. Det var super. Det var ligesom om, jeg var ventet. Kom endelig ind og tag plads. Det var rigtig fint gjort. Borgerne oplever at personalet, ved modtagelsen i TUE, er klar over, at de skal komme. Størstedelen oplever, at personalet ved, hvorfor de kommer til TUE, mens enkelte borgere dog ikke er klar over, om personalet ved hvorfor de kommer. Det skyldes fx, at de er henvist til TUE fra andre afdelinger på hospitalet kort forud for ankomsten i TUE Hurtigere forløb med mindre ventetid Det er et helt centralt tema i borgernes oplevelser af deres forløb i TUE, at det er positivt, at forløbet foregår hurtigt og uden så meget ventetid. En borger uddyber, at det bevirker, at han føler sig godt behandlet og tilfreds. Nogle borgere sammenligner med, hvad de ville forvente på andre afdelinger og oplever, at forløbet i TUE bliver gennemført hurtigere end forventet. Blandt borgerne er det forskelligt, hvad det har betydet for deres oplevelser af fremdrift i forløbet i TUE. De fortæller fx om, at forskellige undersøgelser bliver sat i gang sideløbende for at mindske ventetiden eller om hurtigt at blive tilset af personalet. En anden borger fortæller, at forløbet i TUE virker som en velsmurt maskine, hvor personalet hurtigt selv kan gennemføre undersøgelser, i stedet for, at undersøgelserne bliver gennemført andre steder eller med ventetid på andet personale. En borger fortæller, at løbende kontakt med personalet giver ham viden om det forløb, han skal igennem og dermed en fornemmelse af fremdrift. Her [i TUE] kunne du se folk, fordi du havde kontakt med dem indimellem, selv efter hun havde taget blodprøver. Du havde hele tiden en oplevelse af fremdrift, hvorimod sidst jeg var inde, anede jeg ikke, hvad det næste der ville ske var, om der kom en sygeplejerske eller læge, eller hvad der ville ske. Det gør at du har det bedre. Her [i TUE] havde du sådan en forventning, en fornemmelse af, at der skete hele tiden et eller andet Omgivelserne og atmosfære Et centralt tema i forholdene i TUE er borgernes oplevelse af en rolig atmosfære. 42

282 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -50 af 126 Jo, selvfølgelig oplevede jeg det anderledes. Præcis når man kommer nede fra en sådan afdeling, hvor det hele er kaos med vagtskifte, og på gangen var der overbelægning. Og så kommer man derop [i TUE], der var roligt og stille, der var kun mig og en anden patient. Det var roligt og stille og sødt personale, så det var en god oplevelse. En anden borger oplever omvendt irriterende uro fra de øvrige borgere i TUE, og det betyder, at han vælger at sidde på gangen ved modtagelsen. Begge synsvinkler giver indblik i, hvordan en rolig atmosfære har betydning for borgerens oplevelser. Nogle borgere fortæller, at de godt kan lide, at omgivelserne i TUE er mere frie og mindre hospitalsagtige end på andre afdelinger. Et andet tema er borgernes oplevelse af muligheden for at få forplejning i TUE. Det handler både om at kunne tage kaffe, the og saft, og om at borgerne bliver tilbudt mad under forløbet. Der er forskel på borgernes oplevelse af de specielle stole, som findes på TUE. Hvor nogle borgere er glade for at sidde i de specielle stole, er andre ikke tilfredse med stolene. Andre igen fortrækker at sidde i en almindelig stol. Om borgerne foretrækker en speciel stol, en almindelig stol eller en seng er for nogle knyttet til deres oplevelse af, hvor dårligt de har det. En borger ville således foretrække at ligge i en seng i stedet for de specielle stole, netop fordi han har det rigtigt dårligt. Andre synes godt om stolene i TUE, fordi de ikke føler sig så syge, at de har behov for en seng, eller fordi borgeren undgår at komme op i en seng og blive gjort syg Klar til at komme hjem Borgerne fortæller, at de er klare til at komme hjem på det tidspunkt, de bliver sendt hjem fra TUE. En borger uddyber, om det at være klar til at komme hjem fra TUE, at han har fået udmærket information om, hvor han kan henvende sig, hvis han ikke oplever bedring, mens en anden fortæller, at han oplever at have overblik over forløbet, og at det giver mening, at han skal hjem på netop det tidspunkt. Åh jo, du ved jo godt, hvis man skal indlægges jeg har ligget meget på hospitaler og jeg hader det med at skulle indlægges, og så næste morgen skal man op. Nej, det er en pragtfuld ting, at man kun skal være der én dag, og så kommer man hjem til sig selv. Det syntes jeg er alfa omega. Overordnet tegner der sig et billede af, at det kan være vanskeligt at svare på spørgsmålet omkring sammenhæng i overgangen, men interviewene tyder generelt ikke på, at borgerne oplever problemer i overgangen fra TUE til eget hjem. De borgere der modtog hjemmepleje havde generelt vanskeligt ved at vurdere, om hjemmeplejen var orienteret om deres ophold på TUE, og om det var relevant i deres tilfælde, at hjemmeplejen blev orienteret. 43

283 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -51 af Sundhedsprofessionelle Almen praksis Spørgeskemaet er sendt til de 138 praktiserende læger. Heraf er 84 besvaret og returneret, hvilket giver en svarprocent på 61 %. Tabel 17 viser, i hvilken udstrækning almen praksis kender og har brugt TUE. Det ses, at 98 % af de praktiserende læger, der har svaret på spørgeskemaet, angiver at de kender TUE og 81 % at de har brugt TUE. Tabel 17 Almen praksis kendskab og anvendelse af TUE. Almen praksis Antal (%) N=84 Kender TUE 82 (98 %) Har brugt TUE 68 (81 %) Samarbejde De praktiserende læger beskriver TUE overvejende positivt hurtig opsamling, hurtig udredning og hurtig visitering. Ud over at mange praktiserende læger beskriver TUE med ordet hurtig, så gentages begreber som tilfredsstillende, fin service, nemt, bekvemt og venlig, mens en enkelt praktiserende læge har beskrevet TUE som elendig. TUE vurderes at være et relevant tilbud for borgere med komplicerede og uklare symptombilleder, som er for klinisk dårlige til udredning i almen praksis, eller som har brug for undersøgelser, der ikke er mulige. TUE er en perfekt løsning for de patienter, som ikke nødvendigvis kræver indlæggelse, men dog en hurtig og mere omfattende afklaring end vi kan klare i primærsektoren (Citat fra spørgeskema) Organisering En enkelt praktiserende læge angiver, at henvisningsproceduren til TUE kan være omstændig. Flere angiver, at de kun har brugt TUE få gange, og at deres erfaringer derfor er begrænsede. Ligeledes angiver flere, at TUE dækker et lille behov og en snæver målgruppe. De snævre inklusionskriterier har betydet, at flere praktiserende læger har oplevet, at henvise borgere som senere er blevet afvist, idet de ikke passer ind i målgruppen. Den snævre målgruppe betyder også, at flere praktiserende læger angiver, at de glemmer TUE i henvisningssituationen. 44

284 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -52 af Faglighed og kvalitet Kvaliteten af det kliniske arbejde på TUE beskrives positivt med ord som velundersøgt, kompetent, klinisk god hjælp og godt samarbejde med hjemmeplejen. Enkelte praktiserende læger angiver dog, at de har oplevet fejldiagnosticering, manglende svar på prøver og manglende plan for opfølgning. Af svarene fremgår det også, at de praktiserende læger ønsker inddragelse af flere forskellige specialer i TUE. De angiver, at der mangler uddybende overblik over de medicinske lidelser og mangler vurdering fra flere medicinske specialer. Mange af de praktiserende læger oplever dog, at borgerne er tilfredse med TUE. Borgerne beskrives som glade, tilfredse og positive. Der er dog også få eksempler på borgere, der har en dårlig oplevelse, og én der har oplevet lang ventetid på TUE-lægen Sygeplejersker og visitatorer i kommunen Samarbejde og kommunikation Ledende sygeplejersker og visitatorer i kommunen beskriver to former for samarbejde med TUEsygeplejerskerne. For det første er der hasteopgaver fx i forbindelse med hjemsendelse af en borger, der har behov for ekstra pleje og omsorg de første døgn efter opholdet i TUE. Her kontakter TUE-sygeplejerskerne visitationen eller døgnbasen 4, når borgeren planlægges hjemsendt. For det andet er der opfølgende besøg fra visitationen, når der i TUE er planlagt opstart eller ændring af allerede eksisterende bevilliget hjælp i hjemmet. Kommunikationen foregår i begge tilfælde oftest skriftlig via advis eller handleplaner, men kan også suppleres med mundtlig overlevering via telefon. Opgaverne og de tiltag der iværksættes fra TUE, opleves i kommunen som overvejende relevante og mulige at imødekomme. Der er dog tilfælde, hvor plejeopgaven er så ressourcekrævende, at det formentlig havde været bedre med henvisning til ophold på APE. Når opgaven drejer sig om opstart af hjælp i hjemmet, er det ikke sjældent, at borgerne, når de er kommet hjem og har overstået den akutte fase af deres sygdom, alligevel ikke ønsker hjælp. Det opleves dog ikke som unødvendigt, at TUE-sygeplejerskerne henviser til disse opfølgende visitationer i hjemmet Faglighed og kvalitet Erfaringen er, at plejen, omsorgen og opfølgningsplanerne er grundigt udført i TUE. De fleste beskrivelser af forløbet i TUE og tilhørende handleplaner er meget udførlige og af høj kvalitet. Generelt opleves det, at TUE opfylder behovet for akut udredning ved akut forværring af borgeres tilstand. Samtidig er det en erfaring, at der er behov for endnu mere opmærksomhed på, at de rigtige borgere skal 4 KK s ledende og visiterende sygeplejersker i aften-, nat- og weekendtimerne. 45

285 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -53 af 126 være de rigtige steder på de rigtige tidspunkter. De kommunale tilbud for pleje og omsorg er mange, og hos de ledende sygeplejersker og visitatorer er der fokus på, at kommunens tilbud som APE og sygepleje, omsorg og pleje i hjemmet tilbydes til de borgere, som får mest gavn af netop disse tilbud. Det vurderes, at TUE kunne spille en større rolle i denne stratificering med at få plejet de rigtige borgere på APE-pladser og de rigtige borgere i eget hjem Organisering Der er således et ønske om, at TUE kommer væsentlig tættere på kommunen, og at der bliver kommunikeret begge veje. Som TUE er organiseret nu, kommunikeres der fra TUE og ud i kommunen, men der er et ønske om, at der i lige så høj grad kommunikeres fra kommunen og ind i TUE. Det kan være sparring på pleje eller sygepleje, men også henvisning af borgere til udredning inden beslutning om plejested. Som beskrevet ovenfor er samarbejdet mellem personalet i kommunen og TUE-sygeplejerskerne velfungerende. På trods af at TUE-sygeplejerskerne er ansat i kommunalt regi, opleves de ikke som kollegaer, men som sygeplejersker på hospitalet. De ledende sygeplejersker og visitatorer vurderer, at det ikke umiddelbart betyder noget for TUE under nuværende organisering. Fremadrettet ville det styrke samarbejdet og kommunikationen hvis TUE-sygeplejersken og andre kommunale sygeplejersker mødtes om fx case-beskrivelser for læring om opfølgning, overdragelse og behov for indhold i handleplaner Personale i TUE Organisation og samarbejde Der er bred enighed i personalegruppen i TUE om, at organiseringen, med kombination af kommunalt- og hospitalsansatte, fremmer oplevelsen af overblik over og samarbejdet omkring borgerens samlede situation. Det giver bredere forståelse for og indsigt i andre faggruppers arbejdsgange og fremmer oplevelsen af at levere pleje, behandling og ikke mindst afslutninger af høj kvalitet, hvor borgeren og hele forløbet er i centrum. Den organisatoriske kombination giver særligt TUE-sygeplejerskerne udfordringer. Helt konkret angiver de, at det er et stort arbejde at holde sig opdateret i to organisationer og at der er meget dobbeltdokumentation - både i kommunens og hospitalets systemer. En anden udfordring er oplevelsen af uklart tilhørsforhold. En sygeplejerske skriver, Efter at have været kommunalt ansat i en periode oplever jeg mest at være hospitalssygeplejerske. Sygeplejerskerne oplever, at deres viden om kommunale tilbud ikke er opdateret, og at de ikke har fornemmelse for, om de handleplaner de sender har det rette indhold og når modtageren. Desuden oplever flere TUE-sygeplejersker, at hospitalet ikke kender nok til TUE. Særligt opleves den manglende viden at 46

286 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -54 af 126 relatere sig til opgaver og inklusionskriterier til TUE, hvilket indimellem fører til misforståelser og kommunikationsproblemer med MMA i hverdagen Faglighed og kvalitet Sygeplejerskerne i TUE oplever, at de yder god sygepleje. Samstemmende vurderer de, at det kræver bred medicinsk erfaring og erfaring inden for akut sygepleje. Lægerne på TUE angiver ligeledes, at de lægefaglige opgaver kræver bred intern medicinsk erfaring og indsigt også i andre specialer, som fx kirurgi, neurologi, onkologi m.fl Fysiske rammer De fysiske rammer giver mulighed for nærvær og konstant visuel kontakt. Det opleves at fremme tryghed og informationsniveauet ift. forløbet og den videre plan. Den tætte kontakt til borgerne giver sygeplejerskerne en oplevelse af at være til stede, hvilket igen fremmer oplevelsen af at yde god omsorg og sygepleje. Den største udfordring er diskretion i forbindelse med prøvetagning og anamneseoptag. Desuden opleves rummet for lille og stolene for tæt stående, når borgerne har behov for rollator eller ved forflytninger til en seng Den rigtige TUE-borger Både læger og sygeplejersker i TUE nævner udfordringerne med at få den rigtige borger på TUE. Som tidligere beskrevet oplever personalet, at der henvises borgere, der ikke falder inden for kriterierne, da de fagpersoner der henviser ikke er ordentligt informeret om TUE (se under organisation og samarbejde). Derudover kan det være meget svært at vurdere borgerne ud fra de oplysninger, der gives fra almen praksis eller CVI. Konsekvensen er, at der indlægges mange fra TUE, og at muligheden for et tæt samarbejde med den kommunale pleje/sygepleje derved ikke udnyttes optimalt. Det er også erfaret, at der sendes mange borgere til videre udredning og behandling i ambulant regi. 6.5 Sundhedsøkonomisk beskrivelse Direkte udgifter Ud fra projektets regnskabsoplysninger er de samlede udgifter for TUE i hele projektperioden, fra september 2012 til juni 2014, opgjort til 8,7 mio. kr. og er specificeret i Tabel 18. Etableringsomkostningerne andrager i alt kr. eller omkring 8 % af de samlede udgifter. BBH og KK delte etableringsudgifterne, dog 47

287 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -55 af 126 således at KK finansierede projektets IT-udgifter. BBH finansierede således kr. (42 %), og KK finansierede kr. (58 %) af etableringsudgifterne. Projektudgifterne er opgjort til kr. eller omkring 11 % af de samlede udgifter. Omkring 2/3 af projektudgifterne er afholdt i opstartsperioden. Projektudgifterne er nogenlunde ligeligt fordelt mellem BBH og KK. De faktiske projektudgifter formodes at være større end de opgjorte, idet afholdte udgifter forud for opstartsfasen (september 2012) ikke er opgjort i regnskabssystemet. Da der har været en betydelig mødeaktivitet og gennemført forskellige analyser i planlægningsperioden, udgør de manglende udgifter et ikke-ubetydeligt beløb. Det har dog ikke været muligt at give en realistisk vurdering af disse udgifter. Tabel 18. Etablerings-, drifts-, og projektudgifter for TUE (alle beløb i kr.). BBH KK I alt Etableringsudgifter Renovering Indretning og møblering af lokaler Sundhedsfagligt udstyr IT-arbejdspladser Etableringsudgifter i alt Opstart (sep.12-sep.13) Driftsfase (okt.13-jun.14) BBH 1 KK I alt BBH 1 KK I alt Driftsudgifter Ansættelse af medicinsk speciallæge Lægesekretærfunktion i Akutmodtagelse Leder af TUE Driftsudgifter for TUE Informationsmateriale Sygeplejerskeløn Diagnostiske tests Møder Driftsudgifter i alt Note 1: Omfatter kun bogførte udgifter og ekskluderer derfor blandt andet medicin, lokaleomkostninger og overhead 2: Opgjort med udgangspunkt i den prospektive registrering af rekvirerede diagnostiske tests og BBHs enhedspriser Opstart (sep.12-sep.13) Driftsfase (okt.13-jun.14) I alt BBH KK I alt BBH KK I alt Projektudgifter Projektledelse inkl. møder Projekt- og evalueringsmedarbejder Evalueringsudgifter i øvrigt Projektudgifter i alt I alt 48

288 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -56 af 126 De resterende udgifter på kr. udgør projektets driftsudgifter, der svarer til omkring 81 % af de samlede udgifter. I opstartsperioden var driftsudgifterne 3,8 mio. kr., hvoraf 28 % afholdtes af BBH og 72 % af KK. Langt de fleste driftsomkostninger vedrører personale (henholdsvis læger og sekretærer ansat af BBH og sygeplejersker ansat af KK). I opgørelsen af driftsomkostningerne indgår også omkostninger til diagnostiske tests, som ikke direkte konteres i regnskaberne, men er opgjort ud fra den prospektive dataindsamling med anvendelse af BBH s enhedspriser for diagnostiske tests. I opgørelsen indgår ikke BBH s udgifter til medicin, lokaleomkostninger eller overhead. I driftsfasen var driftsomkostningerne 3,3 mio. kr. med nogenlunde tilsvarende fordeling mellem BBH og KK som i opstartsperioden. De gennemsnitlige månedlige driftsomkostninger kan således beregnes til henholdsvis kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. I opstartsperioden var der 378 borgere i TUE og i driftsperioden 637 borgere. I forhold til de samlede udgifter kan de gennemsnitlige udgifter i hele projektperioden beregnes til omkring kr. pr. borger (=8,7 mio. kr./1.015 borgere). De gennemsnitlige driftsudgifter i opstartsperioden kan beregnes til kr. pr. borger (=3,8 mio. kr./378 borgere) og i driftsperioden kr. pr. borger (=3,3 mio. kr./637 borgere). Den gennemsnitlige driftsudgift pr. borger i hele projektperioden udgør kr. (=7,1 mio. kr./1.015 borgere) Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb I forbindelse med de enkelte borgerforløb i TUE er der sket en prospektiv registrering af kontakttiden (i minutter) for den enkelte borger med en sygeplejerske og læge. Herudover er der registreringer af hvilke typer diagnostiske test, der har været igangsat for de enkelte forløb. Datamaterialet omfatter registrering for 964 borgere ud af de borgere, som i projektperioden har haft kontakt med TUE. For de resterende 51 borgere findes der ikke data fra den prospektive dataregistrering, fordi de pågældende borgere ikke har ønsket at give samtykke til deltagelse i projektets dataopsamling. I analysen er det antaget, at de borgere, som ikke har givet samtykke til dataregistrering, har haft samme tidsforbrug og diagnostiske tests som de borgere, der findes data for. I opgørelsen af de samlede omkostninger indgår således alle borgere, som har haft et forløb i TUE. Med udgangspunkt i en optælling af ydelser for den enkelte borger multipliceres ydelsesantallet med enhedsomkostninger, oplyst af BBH s Økonomiafdeling, til en samlet omkostning pr. borger. Disse omkostninger er opgjort samlet for opstarts- og driftsperioden i Tabel

289 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -57 af 126 De samlede omkostninger pr. borgerforløb i TUE er opgjort til henholdsvis kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. Dette svarer til gennemsnitlige omkostninger pr. borger på kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. Tabel 19. Opgørelse af omkostninger. 50

290 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -58 af 126 Der er stor diskrepans mellem denne omkostningsopgørelse og den regnskabsmæssige udgiftsopgørelse for TUE. En væsentlig del af forskellen ligger i hvor mange personaleomkostninger, der indregnes. I den prospektive analyse medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med borgerne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE-borgere, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også skal bære personaleomkostningerne. I ovenstående omkostningsopgørelse er indregnet BBH s omkostninger til brug af lokaler. Disse omkostninger indgår ikke i den regnskabsmæssige opgørelse. Denne opgørelse af omkostningerne må fortolkes som minimumsomkostninger, idet fx medicinomkostninger ikke er medregnet. Tilsvarende har analysen heller ikke indregnet bidrag til fællesomkostninger og overhead (udover omkostninger til lokaler). I opgørelsen ovenfor indgår heller ikke omkostninger til indlæggelse for de TUE-borgere, som indlægges på sengeafsnit i umiddelbar forlængelse af TUE-opholdet. De 28,3 % af borgerne, som blev indlagt efter TUE-opholdet i opstartsperioden, havde indlæggelsesomkostninger svarende til 5,4 mio. kr., mens de 39,8 % af borgerne, som blev indlagt efter TUE-opholdet i driftsperioden, havde omkostninger svarende til 12,2 mio. kr Kasseøkonomiske forhold Til at gennemføre projektet har BBH modtaget en bevilling fra Region Hovedstaden på 2,350 mio. kr. De øvrige udgifter for BBH har været afholdt af BBH selv (dvs. omkring 0,5 mio. kr. (=2,847 mio. kr. 2,350 mio. kr.)). KK s udgifter (5,880 mio. kr.) har været afholdt af KK (Tabel 18). Der er gennemført en vurdering af de potentielt sparede omkostninger for henholdsvis BBH og KK som en konsekvens af TUE. Det metodemæssige grundlag er forholdsvist svagt som følge af manglende kontrolgruppe, der kunne beskrive omkostninger, hvis TUE ikke eksisterede. Analysen er gennemført på baggrund af indhentede individbaserede oplysninger for alle TUE-borgere. Analysen er således gennemført på et detaljeret og bedst mulige grundlag. Analysen for BBH er fokuseret på, hvor mange indlæggelser der er undgået, som følge af etableringen af TUE, og en værdiansættelse af de sparede sengedage. Fra inspektion af data fra det patientadministrative system vides, at der i opstartsperioden var 259 borgere (svarende til 69 % af periodens TUE-borgere), som undgik indlæggelse, fordi de blev færdigbehandlet og hjemsendt fra TUE. I driftsperioden udgjorde dette tal 377 borgere (svarende til 60 % af periodens TUE-borgere). Der er indhentet diagnoseoplysninger om de indlagte patienter. Til at værdisætte de sparede omkostninger ved undgåede indlæggelser anvendes liggetider svarende til diagnosekoderne. Da behandlingen af TUE-borgere må antages at være relativt ukompliceret, forudsættes en liggetid svarende til 25-percentilen for DRG-gruppen, hvilket typisk udgør én liggedag. Sengedagsprisen er indhentet fra det lokale DRG-fordelingsregnskab og opdelt i en indlæggelses- og sengedagsomkostning. Sengedagsomkostningen for de enkelte DRG-grupper anvendes til bestemmelse af 51

291 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -59 af 126 sengedagsomkostningen. Herudfra beregnes en gennemsnitlig sengedagsomkostning på omkring kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. De samlede besparelser ved undgåede indlæggelser er beregnet til kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden eller en samlet besparelse i hele projektperioden på i alt kr. De færre indlagte patienter har medført et mindre DRG-indtægtsgrundlag for BBH. Dette kan have betydning for hospitalets præstationsbudget. I det konkrete projekt har Region Hovedstaden imødekommet projektets ansøgning om en reduceret baseline i den statslige pulje, således at hverken hospitalet eller regionen har haft tab som følge af TUE-projektet udover den reducerede medfinansiering fra KK. De sparede omkostninger som følge af færre sengedage modsvarer mere end BBH s regnskabsførte driftsomkostninger. I forhold til KK er der gennemført en analyse (Tabel 20), som søger at anslå kommunens driftsbesparelser i driftsperioden. Analysen er baseret på samme forudsætninger som er anvendt for besparelsespotentialet for BBH. Tabel 20 Den kommunale kasseøkonomi med og uden TUE i driftsperioden (beløb i kr.). Med TUE Uden TUE Etablerings-, projekt- og driftsomkostninger Mindre ressourceforbrug ved hjemmepleje, midlertidig døgnplads m.v. under ophold ved BBH Samlet ressourceforbrug for KK Udgifter til kommunal medfinansiering Samlet kommunal økonomi Note 1: Negative beløb betyder udgifter for KK, positive beløb betyder besparelser for KK. KK har i driftsperioden afholdt udgifter til driften af TUE svarende til 2,9 mio. kr. Disse udgifter skal modsvares af potentielle besparelser i udgifter til hjemmepleje og døgnpladser samt besparelser i den kommunale medfinansiering, fordi en del borgere færdigbehandles i TUE fremfor under indlæggelse. Blandt driftsperiodens 593 TUE-borgere blev 236 borgere (svarende til 40 %) indlagt i umiddelbar forlængelse af opholdet på TUE. Uden projektet ville alle 593 borgere have været indlagt. Det skønnes, at besparelsen i udgifter til hjemmehjælp og døgnpladser er i størrelsesordenen kr. i alt, dvs. en ret begrænset besparelse. 52

292 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -60 af 126 I forhold til den kommunale medfinansiering ville indlæggelse af de 377 borgere, som blev hjemsendt som færdigbehandlede i TUE, medføre et øget medfinansieringsbehov hvis de i stedet var blevet indlagt. De anvendte forudsætninger medfører, at den kommunale medfinansiering uden TUE fordobles fra 2,5 mio. kr. til 5,0 mio. kr. TUE har altså medført en potentiel besparelse i den kommunale medfinansiering på godt 2,5 mio. kr. Besparelsen er dog ikke realiseret i projektperioden pga. øget aktivitet på BBH. KK har således ikke opnået besparelse i den samlede medfinansiering. Med en sådan besparelse ville KK s udgifter til TUE i driftsperioden blive reduceret til omkring kr. Hvis etableringsomkostningerne for TUE fordeles over fem år, ville KK s driftsomkostninger til TUE blive opvejet af de reducerede udgifter til kommunal medfinansiering, således at TUE ville blive udgiftsneutral for KK. Samarbejdsmodellen har således besparelsespotentiale både for kommune (sparet medfinansiering) og for hospital (reduceret antal senge og reduceret plejenorm). I projektperioden har det dog ikke været muligt at realisere disse besparelser pga. øget aktivitet på BBH. 53

293 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -61 af Refleksion 7.1 Mål Dækningsgrad Evalueringen har vist, at der ét år og 10 måneder efter åbningen af TUE i gennemsnit kommer tre borgere på hverdage svarende til 73 % dækningsgrad. Der kommer meget få borgere i weekender og på helligdage, og den samlede gennemsnitlige dækningsgrad for en uge er 54 % i driftsfasen mod de 95 %, som var forventet. Det forventede antal borgere blev estimeret til fire borgere om dagen ud fra et fagligt og organisatorisk grundlag. Dels blev det vurderet på basis af et auditeringsstudie gennemført på BBH s medicinske modtagelse (Jepsen 2013) og dels ud fra en antagelse om, at almen praksis også ville henvise ikkeindlæggelseskrævende borgere, når TUE-funktionen var implementeret og kendt. Det faktiske lave antal henvisninger og udredninger på TUE kan tyde på, at almen praksis ikke ved projektafslutning har etableret tilstrækkeligt kendskab til TUE. Denne hypotese understøttes af de praktiserende lægers egne udsagn om, at de har svært ved at huske TUE, da de har få patienter, der matcher målgruppen. Ligeledes viser data, at antallet af henvisninger fra almen praksis har været stabilt siden marts Vi ved fra møder med almen praksis, at de foretrækker én henvisningspraksis til hospitalet, og at hospitalet herefter så kan visitere patienterne hensigtsmæssigt. Det forventes således ikke, at de praktiserende læger finder flere patienter egnede til TUE. I projektperioden blev der foretaget journalauditering på patienter indlagt på og udskrevet fra MMA inden for ét døgn, med det formål at undersøge om patienter, der udfyldte inklusionskriterierne til TUE, blev visiteret forkert og udredt på MMA. Auditeringen blev udført over fire uafhængige og tilfældigt udvalgte uger og viste, at der i gennemsnit var 0,6 patient om dagen på MMA, som formentlig i stedet for kunne have været håndteret i TUE. Dette understøtter ikke hypotesen om at de praktiserende læger henviser til MMA, fordi de glemmer at benytte TUE. Det tyder på, at der i perioden mellem den oprindelige undersøgelse, der gav grundlag for estimering af borgergrundlaget, og etableringen af TUE, er andre forhold, der har ændret sig. Gennem en længere periode har KK haft fokus på at forebygge indlæggelser blandt ældre borgere. Kommunale opgørelser viser, at andelen af alle indlæggelser blandt borgere over 65 år, der bliver indlagt på Bispebjerg eller Frederiksberg Hospital med en af de forebyggelige diagnoser 5, falder fra 17,8 % i 2012 til 14,1 % i Tilsvarende falder antallet af indlæggelser på MMA med 15 % i perioden 1. januar Nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/faldtruet m.fl. 54

294 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -62 af 126 november Dette kunne tyde på, at der, samtidig med etablering af TUE, generelt sker et fald i antallet af ældre borgere i optageområdet, der har behov for akut lægelig udredning. Faldet i indlæggelser blandt ældre kan dels forklares med en ændret alderssammensætning for borgere i KK. Over en periode fra 2009 til 2012 stiger antallet af ældre mellem år med 12 %, mens antallet af ældre over 80 år falder med 13 %. Sammenholdes den demografiske udvikling med viden om at yngre ældre lever længere og med bedre funktionsevne end de ældre ældre (Christensen 2008; Christensen 2013), kan det formodes, at det nuværende behov for TUE ikke er det samme som tidligere vurderet (For yderligere se afsnit 2.1.1). Faldet i indlæggelser blandt ældre kan derudover også forklares ved den opgraderede sygeplejefaglige indsats i KK over en årrække. Antallet af sygeplejersker er steget med 40 %, mens antallet af uuddannet personale er faldet med 65 %. På trods af dette skift og et mindre antal borgere er antallet af visterede sygeplejetimer ikke mindsket tilsvarende. Det øgede antal uddannet personale skønnes at løfte kvaliteten af pleje og øge muligheden for at forebygge udvalgte indlæggelser. Samtidig blev APE-pladserne etableret i Formålet med APE var at yde sygepleje og omsorg 24 timer i døgnet til borgere, der oplever en forværring af helbredssituation og/eller funktionsniveau for at genoprette habituel sundhedstilstand og forebygge indlæggelse. Til forskel fra TUE er der på APE-pladserne ikke mulighed for lægelig udredning, ligesom der på TUE ikke kan tilbydes døgnophold Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Evalueringen viser at succeskriteriet med 80 %, der hjemsendes efter udredning i TUE ikke er opfyldt. Samlet over hele projektperioden hjemsendes 64 %, for driftsfasen er andelen 60 %. På trods af en umiddelbar forskellig hjemsendelsesprocent i de to faser viser variationen over projektperioden dog, at der ikke er grundlag for at konkludere, at hjemsendelsesprocenten falder over projektperioden. En del af den lave hjemsendelsesprocent kan forklares ved, at man ved ankomst ikke er i stand til at vurdere på målopfyldelsen om formodet mulighed for hjemsendelse efter udredning. Data viser, at kun 52 % af borgerne ankommer og afsluttes med samme diagnose. Samtidig angiver personalet, at de ofte får meget sparsomme oplysninger om borgerne, og det er derfor en udfordring at visitere de borgere til TUE, som med stor sandsynlighed kan hjemsendes efter udredning og behandling. Samtidig er åbningstiderne en udfordring for afslutningen. Evalueringen viser, at borgere der kommer på TUE efter kl. 15 har større risiko for at blive indlagt sammenlignet med de borgere, der kommer før kl. 15. Det tidsrum hvor udredning og behandling med større sandsynlighed fører til udskrivelse er således snævert og begrænset til dagvagten. 55

295 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -63 af Indlæggelse inden for 30 dage efter ophold i TUE 82 % af de borgere der er blevet udredt i TUE og som efterfølgende er blevet hjemsendt er ikke blevet indlagt på hospital inden for 30 dage efter deres ophold i TUE. Succeskriteriet med 80 % ikke indlagt inden for 30 dage er således opfyldt. Tal fra Danmarks Statistik 6 viser, at blandt borgere over 67 år og bosiddende i KK, der udskrives fra hospital efter behandling for en række udvalgte diagnoser 7, vil gennemsnitligt 25 % blive genindlagt inden for 30 dage (statistikbanken). Der er således intet, der tyder på, at udredning på TUE øger eller sænker risikoen for (gen)indlæggelse sammenlignet med udredninger og behandling foretaget på sengeafdeling. Kvaliteten af udredningen på TUE er ydermere belyst ved data, der viser en lille spredning på andelen af (gen)indlæggelser, hvilket tyder på vedvarende ensartet udredning over projektperioden. Desuden angiver almen praksis tilfredshed med de tilbagemeldinger og epikriser, de får fra TUE. 7.2 Det sammenhængende patientforløb et organisatorisk perspektiv TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af mennesker med akut behov for lægefaglig indsats. Hypotesen var, at det tætte samarbejde kunne forbedre overgangen mellem hospital og kommune ved hjemsendelser efter udredning og behandling. Overordnet er det muligheden for et bedre kendskab til borgeren og et mere nuanceret kendskab og adgang til kommunens plejemuligheder, der adskiller det tværsektorielle samarbejde på TUE fra samarbejdet på en almindelig klinisk afdeling. Borgerne der udredes på hospitalets matrikel kan opdeles i fire grupper. Gruppe 1 er borgere, der udredes i TUE, og som har sygepleje eller praktisk hjælp i hjemmet. For denne gruppe af borgere har sygeplejerskerne på TUE direkte adgang til kommunale data vedr. borgerne. Oplysningerne kan indhentes, inden borgeren ankommer i TUE, og TUE-sygeplejersken har således mulighed for at være forberedt på den akutte situation ved ankomst. Samtidig har lægerne på TUE adgang til borgerens sygehistorie i OPUS. Det giver, sammen med oplysninger fra borgeren i forbindelse med journaloptagelse, mulighed for hurtigt at danne sig et helhedsbillede af borgerens akutte situation. Når disse borgere hjemsendes, kan TUE-sygeplejerskerne etablere relevant opfølgning og pleje i hjemmet grundet deres kendskab til kommunale tilbud og delegerede 6 Tal opgjort i Slagtilfælde, væskemangel, forstoppelse, lungebetændelse, blærebetændelse, KOL, hjertesvigt, tarminfektion, knoglebrug, blodmangel og gigt. 56

296 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -64 af 126 visitationsret. Kommunikationen mellem hospitalets matrikel og kommunen bliver håndterbar og nærværende, da den foregår direkte i kommunens systemer eller via telefon. Gruppe 2 er borgere der udredes på TUE, men som ikke har sygepleje eller praktisk hjælp i hjemmet. Denne gruppe af borgere drager ikke nytte af TUE-sygeplejerskernes mulighed for direkte adgang til kommunale data. Derimod har de samme mulighed for at drage nytte af TUE-sygeplejerskernes mulighed for at etablere hjælp i hjemmet i en kortere periode i forbindelse med den akutte sygdom som borgere i gruppe 1. Borgere i gruppe 3 har hjælp i hjemmet og er indlagt på MMA. Her får sygeplejerskerne oplysninger fra kommunen via den elektroniske kommunikation inden for ½ time efter ankomst. Sygeplejerskerne på de kliniske afdelinger kan således ikke bruge de kommunale oplysninger som forberedelse, men alene som supplement til de oplysninger de samler, når borgeren er ankommet i afdelingen. De elektroniske oplysninger fra kommunen er overordnede funktionsvurderinger og tildelte ydelser, men ikke indblik i den daglige kommunikation som TUE-sygeplejerskerne har adgang til. I gruppe 4 er borgere, som ikke har hjælp fra kommunen, og som indlægges på MMA. En evt. kommunal opfølgning for borgere i gruppe 3 og 4 tilrettelægges af hospitalssygeplejersker, der ikke har indgående kendskab til de kommunale ydelser. For borgere der udredes og behandles på TUE har den samlede personalegruppe således en bedre forudsætning for, at være bedre forberedt og hurtigt at kunne danne sig et helhedsindtryk af borgerens habituelle tilstand og akutte sygdom end personale på en traditionel klinisk hospitalsafdeling. Sygeplejerskerne på TUE angiver at netop adgangen til oplysninger i både kommune- og hospitalsregi, fremmer oplevelsen af overblik over borgerens samlede situation. Udredning på TUE betyder også, at forudsætningerne for bedre overdragelse af plejeopgaver til kommunale sygeplejersker er bedre pga. TUEsygeplejerskens bedre kendskab til kommunale tilbud og ydelser. Visitatorer i kommunen nævner, at samarbejdet med TUE-sygeplejerskerne er bedre end samarbejdet med hospitalssygeplejersker pga. mere udførlige og relevante handleplaner, der mere kvalificeret kan følges op på. Organisatorisk skaber TUE forudsætningen for et tættere samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. Samarbejdet mellem kommune og hospital bliver nærværende på TUE. På en traditionel klinisk afdeling foregår samarbejdet primært virtuelt via elektronisk korrespondance, mens det tværsektorielle samarbejde på TUE mellem kommunens sygeplejersker og hospitalets læger reelt opleves. Forhold i den anden sektor bliver tydeligere, og kendskab til disse fremstår som mere relevante for udredning, behandling og pleje. Blandt personalet på TUE er det erfaret, at forståelsen for hinandens sektorer har ført til oplevelsen af mere sammenhæng i borgerforløbene. Borgerne derimod angiver, at det er vanskeligt at vurdere, om de to sektorer kommunikerer med hinanden, men at de oplever et højt informationsniveau og inddragelse under opholdet på TUE. I en rapport fra Region Sjælland konkluderes det, at sammenhæng og kontinuitet for patienterne handler om tryghed i, at der bliver 57

297 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -65 af 126 taget ansvar, og at personalet er velforberedt og har styr på forløbet (Pålsson, 2014). Sammenhæng for borgerne er således ikke nødvendigvis koblet til overgangen, men til personalet og oplevelsen i den sektor hvor de er. Det må formodes, at TUE-sygeplejerskens mulighed for at forberede sig inden borgeren ankommer og det heraf brede kendskab til borgeren og til plejemuligheder i kommunen er med til at give borgerne oplevelsen af, at personalet på TUE har styr på forløbet og er velforberedte. Kendskab til hinanden og kommunikation understøttes af TUE s indretning og placering. Både personalet på TUE og borgerne fremhæver de fysiske rammer omkring TUE som understøttende for integrationstanken og arbejdsprocessen. Det fysisk lille areal med borgerstue og personalekontor i umiddelbart sammenhæng medfører, at borgerne oplever sygeplejerskerne som tæt på. Det giver indblik i personalets arbejdsopgaver og gøremål og efterlader en fornemmelse af fremdrift og højt informationsniveau. På samme måde fremmes samarbejdet mellem læger og sygeplejersker på TUE, da de fysiske rammer understøtter stort kendskab til hinandens arbejdsgange og fremmer, at personalet sammen får borgeren udredt, behandlet, plejet og udskrevet inden for gennemsnitligt fire timer. Derudover fremmer TUE s placering samarbejdet med MMA omkring de patienter, der indlægges, da man gensidigt har kendskab til hinandens personaler. Det er i evalueringen erfaret, at TUE-sygeplejerskernes kendskab til kommunale tilbud skal vedligeholdes, og at sygeplejerskerne på TUE oplever det som en stor opgave selv at holde sig opdateret med tilbud og muligheder i kommunalt regi. Der pålægges derfor den sygeplejefaglige ledelse et ansvar for kontinuerligt at sikre TUE-sygeplejerskernes kendskab til kommunale ydelser og arbejdsgange. Organiseringen med kommunale sygeplejersker og hospitalsansatte læger på samme sted giver således mulighed for at mindske eller eliminere oplevelsen af gap et i overgangen mellem hospital og kommune. Organiseringen af TUE er en reel brobygning for borgerne mellem de kommunale tilbud og hospitalets ekspertise. 7.3 Den sårbare ældre medicinske borger og TUE Målgruppen for TUE blev defineret som +65-årige sårbare ældre med behov for akut medicinsk udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet og med forventet mulighed for hjemsendelse eller henvisning til midlertidig døgnplads efter få timer. Målgruppen for projektet blev defineret ud fra hypotesen om, at netop de sårbare borgere ikke skal immobiliseres i hospitalssenge, hvis udredning og pleje kan håndteres uden indlæggelse. Sårbarhed kan bl.a. vurderes ud fra funktionsniveau, som i dette projekt blev kategoriseret som ingen, lidt eller meget hjælp til ADL (vurderet af TUE-sygeplejersken ved ankomst til TUE). Evalueringen har vist, at 33 % af de borgere, der udredes i TUE har behov for lidt eller meget hjælp til ADL (Tabel 8). Desuden ses det, at andelen der har 58

298 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -66 af 126 behov for hjælp til ADL falder over projektperioden. Andelen af sårbare ældre, der udredes på TUE, er således lav og faldende. Som vurderet i afsnit 7.2 er det unikke ved TUE muligheden for ved ankomst og afslutning at koble akutte lægefaglige tiltag tæt sammen med kommunale data og omsorgsydelser. Evalueringen har vist, at TUEsygeplejerskerne etablerer kommunal opfølgning for 270 borgere (afsnit 6.2.5). Heraf har 148 (55 %) behov for lidt eller meget hjælp til ADL og kan betragtes som sårbare. Af de 964 borgere, der udredes på TUE, er det således 15 %, der betragtes som sårbare ældre og samtidig drager nytte af sygeplejerskernes delegerede visitationsret og kommunale specialviden. Således er det forholdsvis få borgere i TUE, der matcher den oprindelige målgruppe, og som samtidig udnytter det tætte samarbejde. Udover funktionsniveauet kan EWS benyttes til at vurdere sårbarhed. EWS er et udtryk for den akutte kliniske sårbarhed og er mere knyttet til den aktuelle sygdom end til en generel sårbarhed. Blandt ældre sårbare borgere i TUE (behov for lidt eller meget hjælp til ADL) har 73 % en EWS < 3. Det betyder, at størstedelen af de ældre sårbare borgere alene på EWS indikationen kan forventes at blive udskrevet efter udredning i TUE. Men det betyder samtidig, at næsten 1/4 af de sårbare ældre allerede ved ankomst til TUE er så klinisk påvirkede af deres akutte sygdom, at udredning og ikke mindst behandling og pleje kræver en indlæggelse. Til sammenligning er det kun 1/5 af alle borgere på TUE (ingen, lidt eller meget hjælp til ADL), der har en EWS på 3 eller over og derved formodes at skulle indlægges allerede ved ankomsten til TUE. Den oprindelige målgruppe for TUE er således begrænset af forholdsvis få henviste sårbare ældre, og når de sårbare ældre henvises, er en større andel klinisk påvirket af deres akutte sygdom. Disse resultater understøttes af udsagn fra de praktiserende læger, der angiver, at det i hverdagen er et meget begrænset antal af deres patienter, der matcher målgruppen for TUE, og som har behov for udredning uden samtidig indlæggelse. For den ældre sårbare medicinske borger viser evalueringen, at de primært bliver udredt for diagnoserne fald, UVI, obstipation, demens og Mb. Cordis. For diagnoserne fald, UVI og obstipation gælder, at de er en del af de diagnoser, som KK arbejder med som forebyggelige. Evalueringen har vist, at for de tre diagnoser indlægges 14 % af de ældre sårbare borgere, der diagnosticeres på TUE med obstipation, mens andelen er henholdsvis 42 % og 71 % for UVI og fald. Det antydes således, at ældre borgere, der udredes med forebyggelige diagnoser, til en vis grad undgår indlæggelse ved udredning, behandling og pleje på TUE. TUE udreder og hjemsender således en mindre gruppe af ældre sårbare borgere, som oprindeligt var målgruppen for indsatsen. Som forventet har størstedelen af de borgere der kommer i TUE en EWS < 3 (Figur 11), da en højere score indikerer mere alvorlig sygdom, behov for indlæggelse og tæt observation. Otteogtres procent (68 %) af borgerne i TUE har ikke behov for hjælp til ADL (Tabel 8) og kan derfor betegnes som velfungerende og ikke sårbare udover deres akutte sygdom. Blandt borgere med højt 59

299 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -67 af 126 funktionsniveau har 83 % en EWS < 3. Således er gruppen af ikke sårbare ældre gennemsnitlig mindre kliniske påvirket af deres akutte sygdom end ældre med nedsat funktionsniveau. Derudover er der 81 % af borgerne med godt funktionsniveau og lav EWS, der ikke har behov for opfølgning i kommunen efter afslutning. For den enkelte ældre sårbare borger er TUE en reel mulighed for at blive behandlet for en akut medicinsk sygdom uden samtidig indlæggelse, men med tilbud om efterfølgende nødvendige pleje og omsorg. Ligeledes når TUE en noget større gruppe af ikke sårbare ældre, der udredes uden indlæggelse, og som ikke har behov for efterfølgende pleje og det tætte tværsektorielle samarbejde. 7.4 Sundhedsøkonomi Projektperiodens samlede udgifter til TUE er opgjort til 8,7 mio. kr., hvoraf de egentlige driftsudgifter udgør 7,1 mio. kr. svarende til omkring kr. pr. borger. Analysen har vist, at de mange borgere, der hjemsendes efter ophold i TUE, har medført en potentiel besparelse i BBH s udgifter til sengedage. Denne besparelse svarer nogenlunde til BBH s direkte driftsudgifter til TUE. For KK giver TUE en potentiel besparelse i kommunal medfinansiering som følge af, at en del borgere med TUE kan undgå indlæggelse. Analysen har vist, at hvis KK s samlede udgifter til TUE modregnes i disse potentielle besparelser, så ville KK have haft ekstra udgifter i størrelsesordenen kr. Hvis TUE s etableringsudgifter blev fordelt over en femårig periode (i stedet for i projektperioden), så ville TUE være udgiftsneutral for KK, såfremt de potentielle besparelser var realiseret. Analysen af de prospektivt indsamlede oplysninger om borgerforløb og ressourceforbrug har vist, at et gennemsnitligt forløb i TUE koster under kr. i reelt ressourceforbrug. Dette er væsentligt under de gennemsnitlige udgifter på kr. pr. borger som anført ovenfor. Dette skyldes, at der i analysen af ressourceforbrug ikke er indregnet omkostninger til fx medicin, samt at der ikke er medregnet omkostninger til etablering af TUE og projektgennemførelsen. Der er heller ikke indregnet omkostninger svarende til vagtberedskabet i TUE. Analyse af borgernes ophold i TUE har vist, at kapaciteten ikke er effektivt udnyttet. I en gennemsnitlig uge i opstartsperioden og driftsperioden var der henholdsvis 30 borgertimer og 69 borgertimer (borgernes opholdstid i TUE), mens TUE havde åbent i gennemsnitligt 91 timer. I hele projektperioden har borgernes opholdstid i TUE været omkring halvdelen af TUE s åbningstid. Da TUE kan have flere samtidige borgere, har udnyttelsen af kapaciteten været dårligere, end tallene umiddelbart antyder. Hvis kapaciteten i TUE havde været udnyttet bedre (dvs. der var kommet flere borgere i TUE eller at sygeplejerskerne havde varetaget flere funktioner), så havde besparelserne ift. både BBH og KK været større. 60

300 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -68 af 126 Hvis flere borgere var blevet hjemsendt (fx hvis målsætningen om at 80 % ville blive hjemsendt ift. det faktiske antal på 60 %, som blev hjemsendt efter ophold i TUE), så ville både BBH s og KK s udgifter til TUE have været mindre. 7.5 Projektetablering og implementering Det har vist sig, at etableringen af en ny organisering af samarbejdet mellem hospital og kommune er kompliceret og langvarig. Etablering af den integrerede organisation har krævet betydeligt arbejde mht. planlægning fra ledelse til daglig klinisk arbejde. Perioden fra første møde mellem de to direktioner til åbningen af TUE varede to år. Til trods for at hospital og kommune kendte hinanden fra tidligere projektsamarbejder, var det nødvendigt med grundig planlægning. Etablering og drift af den integrerede organisationen omkring TUE nødvendiggjorde at projektudvalg, overordnede ledelser og daglige ledelser altid var ligeværdigt repræsenteret fra henholdsvis kommune og hospital (Figur 1). Denne omfattende repræsentation pålægger (projekt)ledelsen et stort ansvar for etablering af faste systemer for kommunikationsveje, -ansvar og mødefrekvenser. Et projekt med så omfattende organisatoriske forandringer medførte desuden, at det politiske bagland i både kommune og region løbende blev inddraget. Den grundige planlægning medførte, at arbejdsgangene på TUE hurtigt blev etableret på trods af håndtering af flere it-systemer og nyetablerede lokaler. Den nære kliniske hverdag fungerede således hurtigt tilfredsstillende. Data viser dog, at nye arbejdsgange er noget sværere at etablere hos perifere samarbejdspartnere. Således henvises der i opstartsfasen meget få borgere til udredning i TUE samtidig med, at samarbejdspartnere i kommune og på hospital langt hen i projektperioden har haft behov for, gentagende gange, at få præciseret formålet med TUE og hermed målgruppen. Erfaringen fra etableringen og drift af TUE er, at det kræver tålmodighed både i den kliniske hverdag, på ledelsesniveau og politisk niveau at etablere nye omfattende samarbejdsformer. 61

301 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -69 af Konklusion TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Overordnet kan det konkluderes, at det er muligt at integrere kommunens og hospitalets fast track indsats i et velfungerende tværsektorielt forløb. På TUE modtager borgerne en velkvalificeret lægefaglig udredning og behandling, samtidig med at kommunen varetager pleje og omsorg. De borgere der hjemsendes, går hjem efter ca. fire timer med en plan for det videre forløb og opfølgning ved hjemmeplejen, hvis der er behov herfor. Evalueringen beskriver, at den faglige indsats har en kvalitet som ved traditionel indlæggelse. Etablering og implementering af en integreret organisation tager tid og kræver omfattende forarbejde. Det har taget lidt over et år og et tæt samarbejde med MMA og praktiserende læger før borger-flowet gennem TUE har nået et antal, der kan retfærdiggøre organiseringen og udgifterne. Målopfyldelsen på fire borgere dagligt gennem TUE er først opnået i driftsfasens sidste del. Borgerne oplever indsatsen i TUE som kvalificeret, nærværende og tryg. Desuden opleves personalet at have et stort overblik over den samlede situation, og at handlinger og beslutninger foretages med borgeren i centrum. Almen praksis er generelt tilfreds med samarbejdet og kvaliteten af de lægelige udredninger, men efterlyser mere tværfaglighed og en mindre omstændig henvisningsprocedure. Personalet på TUE oplever muligheden for at yde kvalificeret sygepleje, hvor helhedstankegangen gavner forløbet. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et hurtigt forløb og et tættere tværsektorielt samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. Den organisatoriske ændring får betydning for både kommunens og hospitalets udgifter og medfinansiering. Konklusionen afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Der er således behov for at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. Samlet konkluderes det, at TUE er et kvalificeret og egnet alternativ til indlæggelse af sårbare ældre, men den ideelle organisering kan ikke udsiges på baggrund af nærværende projekt. 62

302 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -70 af Perspektivering TUE har taget udgangspunkt i et mangeårigt tværsektorielt samarbejde mellem BBH og SUF. Organiseringen kan ikke direkte overføres til andre hospitaler, der har samarbejde med flere kommuner, men de differentierede tilbud og tæt tværsektorielt samarbejde er et helt centralt område at udvikle i det sammenhængende sundhedsvæsen uanset ansættelse af kommunale sygeplejersker i hospitalet eller ej. Væsentlige dele af TUE-samarbejdet er videreført i drift med modtagelse af borgere i dagtiden på hverdage. Færre kommunalt ansatte sygeplejersker er tilknyttet. TUE er nu tæt knyttet organisatorisk og ledelsesmæssigt til MMA i samarbejde med KK. I de første måneder af 2015 blev fem borgere dagligt henvist til TUE, hvorved den oprindelige målsætning er opnået. BBH og KK er enige om fremtidigt at benytte erfaringerne fra TUE til at udvikle differentierede og integrerede tilbud til akutte medicinske patienter bl.a. i forbindelse med triagering. En mindre ændring af organisering vil kunne medføre, at en del akut henviste patienter kan visiteres til en TUE-lignende indsats. TUE giver samtidig anledning til at vurdere det samlede tværsektorielle og tværfaglige samarbejde herunder andre tværsektorielle initiativer (følge hjem og ringe hjem ordninger, udskrivningskoordinatorer m.m.) ved henvisning og afslutning fra hospital. Den organisatoriske ændring har som beskrevet betydning for medfinansieringen og indtægter. Det er nødvendigt fremover at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. 63

303 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -71 af Litteraturliste Anhøj J. Kompendium i kvalitetsforbedring. Rammer og redskaber. Munksgaard Borg E, Egsgaard J, Frølich A, Hendriksen C, Høst D, Jensen CR, Gade B, Schnor H. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital Christensen K, McGue M, Petersen I, Jeune B, Vaupel JW. Exceptional longevity does not result in excessive levels of disability. PNAS 2008 May 31; doi: /pnas Christensen K, Thinggaard M, Oksuzyan A, Steenstrup T, Andersen-Ranberg K, Jeune B, McGue M, Vaupel JW. Physical and cognitive functioning of people older than 90 years: a comparison of two Danish cohorts born 10 years apart. Lancet. 2013, November 2; 382(9903): doi: /s (13) Jepsen HK, Hendriksen C, Nielsen H, Nybo B, Perrild H. Hver syvende akutte medicinske indlæggelse kan forebygges. Ugeskrift for Læger 2013;175(22):1551. Petersen MH, Holm MO, Pedersen SS, Lassen AT, Pedersen C. Incidens og prævalens af hospitalserhvervede infektioner på medicinske afdelinger. Ugeskrift for Læger 2011;173(2):106. Pålsson LR, Poulsen HS, Jöhncke S. Patientoplevelser som inspiration til forbedringsarbejde. Afrapportering af pilotundersøgelse. PFI Produktion, Forskning og Innovation. Region Sjælland. Oktober Regeringen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Mere borger, mindre patient /2013:24, elektronisk publikation , ISBN Statistikbanken.dk (tværgående ældreområdet andet variabel AED20). Analyseret for København

304 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -72 af Bilagsliste Bilag 1: Stillingsopslag for TUE-sygeplejersker Bilag 2: Skærmprint af databasen Bilag 3: Evaluering af borger og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE). Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse Bilag 4: Spørgeskema til almen praksis Bilag 5: Spørgeskema til TUE-personale Bilag 6: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense Bilag 7: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Københavns Kommune Bilag 8: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Bispebjerg Hospital Bilag 9: EWS score 65

305 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -73 af 126 Bilag 1 Stillingsopslag for TUE-sygeplejersker

306 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -74 af 126 Bilag 1 Banebrydende tværsektorielt samarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital 6 sygeplejersker søges til 2 årigt pilotprojekt TUE Har du lyst til at være med til noget som aldrig er prøvet før i det tværsektorielle samarbejde? - at medvirke til udviklingen af en helt ny type enhed - at medvirke til etablering og udvikling af et helt nyt kommunalt team på hospitalet - at medvirke til udvikling af samarbejde i sundhedsvæsenet mellem kommune og hospital.så er dette måske noget for dig. Københavns Kommune søger 3 sygeplejersker på fuld tid og 3 sygeplejersker på 32 timer til skiftende dag- og aftenvagter i TUE i en to-årig projektperiode. Ansættelse pr. 1. juni TUE er en tværesektoriel udredningsenhed, et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune. Enheden skal fysisk placeres på Bispebjerg Hospital. Københavns Kommune leverer sygepleje, opfølgning og rehabilitering. Bispebjerg Hospital leverer specialekompetente læger samt diagnostik og behandling. Formålet med TUE er at forebygge indlæggelser gennem hurtig udredning, vurdering og igangsætning af behandling af sårbare ældre, samt at sikre opfølgning efter hjemsendelse. TUE bemandes udelukkende med sygeplejersker. Sygeplejerskens opgave er at sikre kvalitet og flow i observation, behandling og pleje mhp. korte, effektive og fleksible borgerforløb til borgere som i udgangspunktet ikke har brug for en indlæggelse. Sygeplejerskerne sikrer tværfaglig koordinering og samarbejde mellem Bispebjerg Hospitals læger, Københavns Kommunes sundhedsfaglige medarbejdere samt de praktiserende læger. Borgeren kan højest opholde sig i TUE nogle timer og senest til kl Du skal være god til at skabe hurtig kontakt til både borgere og samarbejdspartnere. Du skal have overblik og være god til at koordinere og strukturere. Du skal kunne beherske subakut instrumentel sygepleje og observation på et højt niveau. Du skal have stor faglighed og mod til at tage selvstændigt ansvar og til at handle. TUE skal bemandes med sygeplejersker alle årets dage fra kl til Vi lægger vægt på følgende: Erfaring som sygeplejerske på et kompetent niveau Erfaring fra både hjemmepleje og hospitalsarbejde Erfaring med akut/subakut sygepleje Erfaring med kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet Relevant videreuddannelse på diplomniveau (evt. masterniveau)

307 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -75 af 126 Bilag 1 Yderligere oplysninger hos faglig sygeplejeleder Birthe M. Pedersen tlf eller sundhedsfaglig konsulent Annemette Olesen tlf Ansøgningsfrist den 19. april Ansættelsessamtaler i uge 17. Ansøgningen mailes til att. Helle Olsen, stillinger-bin@suf.kk.dk, mærket TUE

308 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -76 af 126 Bilag 2 Skærmprint af databasen

309 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -77 af 126

312 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -80 af 126 Bilag 3 Evaluering af borger og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE). Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse

313 Borgere og pårørendes vurdering af TUE Tværsektoriel Udredningsenhed Bispebjerg Hospital Punkt nr. 8 - Evaluering Region af Tværsektoriel Hovedstaden Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -81 af 126 Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse

314 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -82 af 126 Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE), Bispebjerg Hospital Evalueringskonsulent Christine Enevoldsen Flink Chefkonsulent Rikke Gut Enhedschef Marie Fuglsang Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden, august 2014 ISBN: Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Rapporten kan findes på Henvendelser vedrørende undersøgelsen til: Chefkonsulent Rikke Gut Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej Frederiksberg Telefon: eeb@regionh.dk Henvendelse vedrørende projektet til: Mette Faber Afdelingschef, overlæge Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Bispebjerg Bakke København NV Mobil: mette.faber@regionh.dk Eller Jens Egsgaard Sundhedschef Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade København N Mobil: M743@suf.kk.dk Fotograf: Tværsektoriel Udredningsenhed 2

315 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -83 af 126 Indholdsfortegnelse 1 Introduktion Baggrund Evalueringens formål Evalueringsdesign og metode 4 2 Borgernes oplevelser i TUE Overgangen til TUE sker på forskellige måder Positive oplevelser af modtagelsen i TUE Hurtigere forløb med mindre ventetid Borgernes oplevelser af personalet i TUE Omgivelser og atmosfære i TUE Overgangen fra TUE til eget hjem 15 3 Opsamling 17 3

316 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Introduktion Bilag 1 - Side -84 af Introduktion 1.1 Baggrund I september 2012 slog Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital dørene op for en tværsektoriel udredningsenhed, TUE. TUE har til formål at reducere antallet af indlæggelser af borgere fra Københavns Kommune og sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre borger med medicinsk sygdom. Den tværsektorielle udredningsenhed holder fysisk til på Bispebjerg Hospital, som også stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed. Selve udredningsenheden er bemandet af seks kommunalt ansatte sygeplejersker, som leverer sygepleje, omsorg og mobilisering. Målgruppen for enheden er ældre borgere (+ 65 år) med medicinsk somatisk sygdom, der har behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der behov for udredning, men ikke indlæggelse, og det er forventet, at borgeren hurtigt kan sendes hjem til egen bolig (eller til en midlertidig døgnplads i kommunen). Fra maj 2014 er målgruppen udvidet til også at inkludere yngre borgere. Projektet (TUE) er toårigt og skal evalueres i løbet af projektperioden, så projektet kan justeres løbende på baggrund af de foreløbige resultater. Derudover skal der foretages en afsluttende evaluering af projektet. 1.2 Evalueringens formål Denne rapport indeholder resultaterne fra evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE. Evalueringen er gennemført af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Formålet med evalueringen er at: Belyse borgere og pårørendes oplevelser af udredning og behandling i TUE og tilfredsheden med indsatsens kvalitet Belyse borgere og pårørendes oplevelser af det samlede forløb fra første overvejelse om nødvendigheden af lægeligt tilsyn til hjemsendelse og kommunal opfølgning Udover denne evaluering, der har fokus på borgere og pårørendes vurdering af TUE, skal medarbejderes og samarbejdsparters vurderinger evalueres samt projektets kliniske effekt og økonomiske gevinst. Det er ikke en del af denne rapport. 1.3 Evalueringsdesign og metode Evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE er gennemført i to dele. I august 2013 er der udarbejdet en delevaluering, som havde til formål at give input til forbedringer af indsatsen i projektperioden. Ved projektets afslutning i 2014 er der gennemført en afsluttende evaluering. Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i denne rapport. 4

317 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -85 af 126 Introduktion Metode og materiale Evalueringen af TUE er gennemført vha. telefoninterview med borgere eller pårørende til borgere, der har haft et forløb i TUE. Som beskrevet ovenfor er evalueringen gennemført i to interviewrunder: Fire borgere og to pårørende er interviewet i første interviewrunde, mens ti borgere er interviewet i anden runde. Anden interviewrunde skulle som udgangspunkt indeholde interview med både borgere og pårørende. Det har dog ikke været muligt at rekruttere et tilstrækkeligt antal pårørende til anden runde, og der er derfor udelukkende gennemført interview med borgere. I alt seks mænd og otte kvinder samt to pårørende til kvindelige borgere er interviewet. Borgerne er mellem 55 og 95 år. Borgernes forløb i TUE er af forskellig varighed og strækker sig fra to timer til en hel dag. Tre borgere har været i TUE mere end én gang. Borgere og pårørende er ved deres besøg i TUE blevet spurgt af personalet, om de ville deltage i et telefoninterview om deres oplevelser. De, som har indvilget i at deltage, er efterfølgende blevet kontaktet af en medarbejder fra Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Interviewene med borgere og pårørende er gennemført som semistrukturerede interview. Semistrukturerede interview tager udgangspunkt i en række på forhånd udvalgte emner, men giver samtidig rum for, at intervieweren kan udforske temaer og nuancer i borgere og pårørendes oplevelser, som ikke er fastlagt på forhånd men viser sig at være betydningsfulde. Én borger i anden interviewrunde er ikke interviewet efter den semistrukturerede interviewguide, da vedkommende ikke ønskede at deltage i et langt interview. Borgeren gav i stedet en kort beskrivelse af sine oplevelser i TUE. Eksklusionskriterierne til interview er: Borgere og pårørende, der er hørehæmmede Borgere og pårørende, der ikke behersker dansk i tilstrækkelig grad Borgere og pårørende, der har omfattende hukommelsesproblemer Borgere og pårørende, der i forlængelse af besøget i TUE er blevet indlagt på hospitalet eller henvist til kommunalt, midlertidigt døgnophold En borger fra første interviewrunde blev efter opholdet i TUE indlagt på hospitalet, og falder dermed uden for eksklusionskriterierne. Interviewet er, pga. den lille mængde interview i første interviewrunde, inddraget i datamaterialet Analyse af datamaterialet Datamaterialet er analyseret med udgangspunkt i meningskondenserende analyse. Analysen har til formål at identificere og belyse temaer og emner, som er centrale i borgere og pårørendes vurdering af TUE. I analysen af datamaterialet er der løbende identificeret temaer og undertemaer, som borgere og pårørendes udsagn er kodet under. Analysen af interviewene fra anden interviewrunde har taget udgangspunkt i temaer og undertemaer fra første runde, men er løbende suppleret og nuanceret 5

318 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Introduktion Bilag 1 - Side -86 af 126 på baggrund af ny viden fra datamaterialet. Kodningen er foretaget elektronisk i databehandlingsprogrammet NVIVO. Borgere og pårørendes udsagn under de enkelte temaer og undertemaer er sammenfattet til evalueringsresultaterne, som findes i afsnit 2. Resultaterne bygger altså på kvalitativ analyse. Formålet med denne type analyse er at identificere temaer, som er centrale for borgere og pårørende, og belyse de forskellige nuancer, der eksisterer inden for temaerne. Det betyder, at både nuancer som flere borgere og pårørende oplever, og nuancer som en enkelt eller få oplever, bliver beskrevet på lige fod. Resultaterne fortæller altså ikke noget om, hvor udbredt en problemstilling evt. er, men går i stedet i dybden og belyser den variation, der kan være inden for et tema. Af anonymitetshensyn omtales samtlige informanter som han i beskrivelsen af resultaterne. Resultaterne bygger på både borgere og pårørendes oplevelser. Af hensyn til læsevenligheden henviser beskrivelsen af resultaterne kun til borgere. Enkelte nuancer opleves specifikt af de pårørende. Dette er markeret særskilt i teksten. 6

319 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -87 af 126 Borgernes oplevelser i TUE 2 Borgernes oplevelser i TUE Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i dette afsnit. Resultaterne er generelt samstemmende for de to dele - anden del bidrager dog med nye resultater bl.a. om borgernes oplevelser af hurtige forløb uden så meget ventetid og om betydningen af at undgå indlæggelse. Anden del nuancerer også resultaterne fra første del yderligere bl.a. i forhold til borgernes oplevelse af den fysiske indretning i TUE. Enkelte pointer kommer kun til udtryk i første del af evalueringen. 2.1 Overgangen til TUE sker på forskellige måder Borgerne er henvist til hospitalet på forskellige måder, men hovedparten er henvist til hospitalet af deres praktiserende læge. En borger har modtaget et brev med indkaldelse fra Bispebjerg hospital, mens en anden er henvist fra et andet hospital i Region Hovedstaden. Størsteparten af borgerne fortæller, at de ikke er henvist direkte til TUE. I stedet er de, efter at være ankommet til Bispebjerg Hospital, blevet sendt videre til TUE fra fx akutmodtagelsen eller den medicinske modtagelse. Nogle borgere er henvist fra egen læge eller vagtlæge direkte til TUE. For en borger er overgangen til TUE vanskelig, fordi borgeren ikke får sin rollator med fra sit hjem. I TUE får borgeren ikke stillet en rollator til rådighed. Han giver udtryk for, at det er svært for ham at være i TUE uden sit hjælpemiddel, fordi han oplever svimmelhed, og at han gerne ville have haft sin rollator med hjemmefra, hvilket personalet også noterer til fremadrettet brug. Borgerne giver generelt udtryk for, at de ikke på forhånd har kendskab til, hvad TUE er for en afdeling, og hvorfor de er henvist til netop TUE. Det afspejler sig også i borgernes forventninger til TUE, hvor de generelt ikke har deciderede forventninger til afdelingen, når de ankommer. En borger forventer et hurtigere forløb i TUE, andre forventer at skulle indlægges og bliver positivt overraskede over at kunne komme hjem samme dag. Andre igen forventer at blive udredt og få hjælp til behandling af de problemer, de henvender sig med. Jeg havde ikke forventet noget, for jeg vidste jo ikke, at der var den afdeling, så jeg var positivt overrasket pga. den måde, man blev taget imod på og det hele. Borger i TUE Nogle borgere fortæller i interviewene, hvorfor de er henvist til hospitalet. Det handler bl.a. om lav iltmætning, vejrtrækningsbesvær, feber, lavt blodtryk samt forstyrret hjerterytme og puls. 7

320 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -88 af Positive oplevelser af modtagelsen i TUE Når vi spørger til borgernes oplevelser af modtagelsen i TUE, fortæller de positivt om den måde, personalet har taget imod dem. Forskellige oplevelser ligger til grund for borgernes gode oplevelser, de lægger bl.a. vægt på, at personalet er imødekommende, søde, personlige og venlige. At opleve at være ventet, eller at personalet henvender sig til borgeren med det samme, vedkommende ankommer til TUE, er andre eksempler på, hvad borgerne fortæller om modtagelsen. Det var super. Det var ligesom om, jeg var ventet. Kom endelig ind og tag plads. Det var rigtig fint gjort. Borger i TUE Borgerne oplever, at personalet, ved modtagelsen i TUE, er klar over, at de skal komme. Størstedelen oplever, at personalet ved, hvorfor de kommer til TUE, mens enkelte borgere dog ikke er klar over, om personalet ved, hvorfor de kommer. Nogle borgere oplever ikke, at personalet er klar over, hvorfor borgeren ankommer til TUE. Det skyldes fx, at de er henvist til TUE fra andre afdelinger på hospitalet kort forud for ankomsten i TUE. For nogle borgere har det, at personalet er forberedt på, hvorfor borgeren kommer, positiv betydning, fordi de oplever, at forløbet i TUE så kan startes op med det samme uden unødig ventetid. For andre har det positiv betydning, fordi de så ikke skal forklare så meget om deres forudgående forløb, hvilket, de oplever, kan være krævende. Det er da fint, i stedet for at man skal sidde hver eneste gang og fortælle om, hvornår man er født, og hvornår man har ligget på hospitalet og alle de ting der. Det kan nogle gange være lidt irriterende, fordi nogle gange har jeg tænkt, hvorfor pokker kigger de ikke lige i journalen. Men hende her vidste det hele, hun var meget kompetent og sød og venlig også. Borger i TUE En borger peger omvendt på, at det også er centralt, at personalet lytter til og spørger borgeren i stedet for kun at støtte sig til det, der står i borgerens henvisning. Det giver denne borger en følelse af at være involveret og af, at personalet respekterer ham. I stedet for udelukkende at støtte sig til, hvad der måtte stå på den henvisning, jeg havde med, så lyttede de til patienten, hvilket jeg jo kan sige, at det sætter jeg jo enormt stor pris på. Én gang i mit liv [ ] har jeg oplevet en speciallæge sige, når jeg siger; du skal vel høre, hvorfor jeg er kommet? : Næ nej, jeg har henvisningen fra din praktiserende læge, og det er alt jeg behøver. Så jeg synes, det er kanon, at man får lov at sætte nogle ord på det.[ ] Det betyder, at man føler sig involveret på en eller anden måde, det er jo en eller anden form for respekt. Borger i TUE Borgerne oplever ikke, at personalet i TUE mangler viden om dem, når de bliver modtaget i TUE. 8

321 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -89 af 126 Borgernes oplevelser i TUE 2.3 Hurtigere forløb med mindre ventetid Det et centralt tema i borgernes oplevelser af deres forløb i TUE, at det er positivt, at forløbet foregår hurtigt og uden så meget ventetid. En borger uddyber, at det gør, at han føler sig godt behandlet og tilfreds. Nogle borgere sammenligner med, hvad de ville forvente på andre afdelinger, og oplever, at forløbet i TUE bliver gennemført hurtigere end forventet. Blandt borgerne er det forskelligt, hvad der har betydning for deres oplevelser af fremdrift i forløbet i TUE. De fortæller fx om, at forskellige undersøgelser bliver sat i gang sideløbende for at mindske ventetiden eller om hurtigt at blive tilset af personalet. En anden borger fortæller, at forløbet i TUE virker som en velsmurt maskine, hvor personalet hurtigt kan gennemføre undersøgelser, i modsætning til at undersøgelserne bliver gennemført andre steder eller med ventetid på andet personale. En borger fortæller, at løbende kontakt med personalet giver ham viden om det forløb, han skal igennem, og dermed en fornemmelse af fremdrift. [ ]Her [i TUE] kunne du se folk, fordi du havde kontakt med dem indimellem, selv efter hun havde taget blodprøverne. Du havde hele tiden en oplevelse af fremdrift, hvorimod sidst jeg var inde, anede jeg ikke, hvad det næste, der ville ske, var, om der kom en sygeplejerske eller læge, eller hvad der ville ske. [ ] Det gør, at du har det bedre. Du føler dig jeg vil ikke sige tryg, for det er ikke sådan, at man er utryg men du føler en større tilfredshed, fordi du har en forventning om, at når du kommer ind på et hospital, så bliver du lagt et eller andet sted, og så venter du til det bliver din tur, og så sker der en lille bitte smule, og så sker der ikke noget i meget lang tid igen. Her [i TUE] havde du sådan en forventning, en fornemmelse af, at der skete hele tiden et eller andet. Borger i TUE Nogle borgere oplever ventetid under deres forløb i TUE. Det handler bl.a. om ventetid i forbindelse med undersøgelser, ventetid på kommunikation med et andet hospital eller ventetid på en læge. De borgere, der oplever ventetid, udtrykker dog samtidig forståelse for, at ventetiden opstår, og oplever forløbet i TUE positivt på trods af ventetiden. 9

322 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -90 af Borgernes oplevelser af personalet i TUE Evalueringen fokuserer også på borgernes oplevelser af den behandling og pleje, de får fra sygeplejersker og læger i TUE, samt borgernes oplevelser af den måde sygeplejersker og læger taler med dem på. Også her har borgerne gode oplevelser. Borgernes oplevelser af sygeplejersker og læger adskiller sig overordnet ikke, og de følgende afsnit beskriver borgernes oplevelser med begge personalegrupper under ét Positivt at personalet er opsøgende og informerer Borgerne udtrykker de positive oplevelser af personalets behandling og pleje i forskellige vendinger. Ord som kompetent og god går igen i borgernes beskrivelser af behandling og pleje i TUE. Figur 2.1 giver et overblik over de udsagn, borgerne bruger, når de fortæller om den behandling og pleje personalet i TUE giver dem. Figur 2.1 Borgernes udsagn om personalets behandling og pleje Omhyggelig Fin Gør alt hvad de kan I orden Excellent Står på hovedet for én Effektiv Flot God Tilstrækkelig Inkluderende Har en engels tålmodighed Beroligende Borgernes udsagn om personalets behandling og pleje Kompetent Personlig Åben Fantastisk Har travlt Fornuftig Kunne ikke være bedre Pæn Har ikke noget at klage over Fantastisk overskud Hurtig Sagde pænt goddag 10

323 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -91 af 126 Borgernes oplevelser i TUE Et centralt tema, i borgernes beskrivelser af den behandling og pleje, personalet giver dem, er, at personalet er opsøgende i forhold til borgerne, når de er i TUE. Borgene fortæller om, at personalet spørger til borgerens forløb, løbende ser til borgeren og spørger til, hvordan vedkommende har det, gør opmærksom på, at de er der eller spørger, om borgeren har brug for forplejning. Det var helt fantastisk, de var så flinke alle sammen. De var imødekommende, og de spurgte til én hele tiden, og de vimsede om én, det var rigtig dejligt. Man følte sig virkelig hjemme. Der var ikke noget at udsætte dér. Borger i TUE Et andet betydningsfuldt tema i borgernes oplevelser af personalets behandling og pleje er, at det er positivt, når personalet informerer borgerne. Det handler fx om, at personalet kontinuerligt informerer borgeren om forløbet i TUE, sådan at borgeren kan følge med i det, der sker. Det handler også om, at personalet svarer på borgerens spørgsmål eller giver tydelig instruktion i, hvad borgeren skal gøre, hvis han får det værre. Det er da super rart ikke at jeg har de store problemer med, hvis det bliver lidt mere lægesprog, men omvendt kan man sige, at det er i hvert fald rart, at have nemt ved at følge med. Det er i hvert fald rart, at man både føler sig i gode hænder, samtidig med, at man også får maksimalt at vide. Borger i TUE Nogle borgere fortæller desuden positivt om lægernes information til dem, at lægerne giver sig god tid til at forklare, og lader samtalen tage den tid, den tager. 11

324 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -92 af Dialog i øjenhøjde Når vi spørger borgerne om deres oplevelser af den måde personalet i TUE taler med dem på, har de også positive oplevelser. Figur 2.2 viser et overblik over de udsagn, borgerne bruger, når de fortæller om den måde, personalet taler med dem på. Figur 2.2 Borgernes udsagn om personalets måde at tale med dem på Pænt Rare Godt Snaksagelige På lige fod Imødekommende Mand til mand Søde Smilende Positive Personlige Rolige Empatiske Behagelige Menneskelige Borgernes udsagn om personalets måde at tale med dem på I øjenhøjde Almindelige Gode til at se hvem de står over for Okay Flinke Venlige Fin Dejlige En betydningsfuld pointe i borgernes oplevelser er, at personalet taler ligeværdigt med dem. Borgerne beskriver det på forskellige måder som fx at blive talt til i øjenhøjde og ikke blive talt ned til, eller at personalet er personlige og taler med borgeren på en menneskelig måde. En borger fortæller, at det giver tryghed, at personalet ikke taler ned til ham. Som man kunne ønske. Både i øjenhøje og også som om det måtte tage den tid, det nu skulle tage. Så det var ikke stressende, og det var respektfuldt og samtidig kompetent. Borger i TUE 12

325 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -93 af 126 Borgernes oplevelser i TUE En borger har været i TUE to på hinanden følgende dage og fortæller positivt om den betydning, det har for ham, at personalet tiltaler ham ved navn, kan huske ham og virker glade for at se ham igen. En pårørende oplever, at det er værdigt, at sygeplejersken henvender sig direkte til vedkommendes mor og ikke taler hen over hovedet på hende, selv om den pårørende fungerer som talerør pga. moderens dårlige tilstand. 2.5 Omgivelser og atmosfære i TUE En del af evalueringen drejer sig om omgivelserne og atmosfæren i TUE. Her har vi spurgt særligt ind til de specielle stole, som findes i enheden. Derudover går positive oplevelser med ro i enheden og tilbud om forplejning igen. Et centralt tema i forhold til omgivelserne i TUE er altså borgernes oplevelser af en rolig atmosfære. Jo, selvfølgelig oplevede jeg det anderledes. Præcis når man kommer nede fra sådan en afdeling [ ] hvor det hele er kaos med vagtskifte [ ], og på gangen var der overbelægning. Og så kommer man derop [i TUE], der var roligt og stille, der var kun mig og en anden patient. Det var roligt og stille og sødt personale, så det var en god oplevelse. Borger i TUE En borger oplever omvendt irriterende uro fra de øvrige borgere i TUE, og det betyder, at han vælger at sidde på gangen ved modtagelsen. Begge synsvinkler giver indblik i, hvordan en rolig atmosfære har betydning for borgernes oplevelser. Nogle borgere fortæller, at de godt kan lide, at omgivelserne i TUE er mere frie og mindre hospitalsagtige end på andre afdelinger. En anden borger oplever, at en ansat ikke spritter hænderne af på et tidspunkt, hvor borgeren har en forventning om det. Det får borgeren til at overveje, om den afslappede atmosfære betyder, at det er vigtigt at have særligt fokus på hygiejnen. Et tema, som går igen i borgernes beskrivelser, er, at borgerne oplever det positivt, at de har mulighed for at få forplejning i TUE. Det handler både om at kunne tage kaffe, te og saft, og om at borgerne bliver tilbudt mad under forløbet. For en borger er det positivt, at hans pårørende også bliver tilbudt mad. [ ]Her [i TUE], der tilbød man det bare helt af sig selv: Har du fået noget at spise? Nu skal jeg lige gå ud og se, jeg tror, vi har noget. Alt i alt var det ret imponerende, både at smørrebrødet rent faktisk smagte godt, og at det var der, [ ] det var luksus, at det blev tilbudt. Jeg var ikke død eller havde fået ubehag af ikke at have spist i det tidsrum dér. Men igen lidt på overskudskontoen, at andre hospitalsafdelinger af den ene eller anden grund har valgt at spare på de felter, så her gør man det ikke. Det virker rart [ ]. Borger i TUE 13

326 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -94 af Borgerne oplever stolene i TUE forskelligt Der er forskel på borgernes oplevelser af de specielle stole, som findes i TUE. Hvor nogle borgere er glade for at sidde i de specielle stole, er andre ikke tilfredse med stolene. Andre igen foretrækker at sidde i en almindelig stol. Når borgerne uddyber, hvad de godt kan lide eller ikke kan lide ved de specielle stole i TUE, er muligheden for at kunne tilpasse stolene til borgerens individuelle behov centralt. Det handler på den ene side om, at borgere, som er tilfredse med stolene, fremhæver, at stolene kan tilpasses på forskellige måder, så de er behagelige for dem at sidde i. Det er nogle fantastiske stole, det er både hvilestole og liggestole og det hele, både arme, ryg og puder, det hele kan bevæge sig. Og det er en pæn kvalitet. Borger i TUE På den anden side er andre borgere ikke tilfredse med stolene netop fordi, de mangler mulighed for at tilpasse stolene til deres behov. En af disse borgere oplever også, at stolene er glatte, og at det er trættende for ryggen at sidde i dem. Selve stolene som sådan, de var altså ikke sådan helt til voksne. Jeg er temmelig høj, jeg kunne ikke strække mig helt ud i dem. Det er sådan nogle hvilestole af en art med en fodskammel, og den fodskammel kan ikke komme langt nok ned, så du kan ikke få benet helt ned. Borger TUE Om borgerne foretrækker en speciel stol, en almindelig stol eller en seng er for nogle knyttet til deres oplevelse af, hvor dårligt, de har det. En borger ville således foretrække at ligge i en seng i stedet for de specielle stole, netop fordi han har det rigtig dårligt. Andre synes godt om de specielle stole i TUE, fordi borgeren ikke føler sig så syg, at han har behov for en seng, eller fordi borgeren, fordi der er de specielle stole i TUE, undgår at komme op i en seng og blive gjort syg. Jamen jeg vil hellere sidde i sådan en, end jeg vil sidde i en seng. Skal man i sengen, skal man simpelthen være død syg. Borger i TUE En borger synes omvendt, at de specielle stole er kliniske og foretrækker en almindelig stol, fordi han føler sig frisk, og ikke vil gøre sig mere syg end han er. Der er altså en række forskellige oplevelser af de specielle stole i TUE blandt borgerne og også af, hvad borgerne foretrækker at sidde eller ligge i. Det understreger betydningen af at afdække den enkelte borgers behov. Udover de ovenfor nævnte fokuspunkter giver borgerne generelt ikke udtryk for, at der er noget, de savner i forhold til omgivelserne i TUE. 14

327 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -95 af 126 Borgernes oplevelser i TUE 2.6 Overgangen fra TUE til eget hjem I interviewene er borgerne spurgt til deres oplevelse af overgangen fra TUE til eget hjem. Overordnet set tegner der sig et billede af, at det kan være vanskeligt at svare på spørgsmål omkring sammenhæng i overgangen, men interviewene tyder generelt ikke på, at borgerne oplever problemer i overgangen fra TUE til eget hjem. Nogle borgere har dog oplevet at være i tvivl om deres medicin, efter de er kommet hjem fra TUE. En pårørende fortæller desuden, at han og hans kone, efter de er kommet hjem fra TUE, er i tvivl om, hvad der er årsag til det helbredsproblem, hans kone har henvendt sig med. Når vi spørger til overgangen fra TUE til eget hjem, er nogle borgere positivt overraskede over, at de bliver tilbudt transport hjem fra TUE. I første interviewrunde modtog nogle borgere hjemmepleje, men de havde generelt vanskeligt ved at vurdere overgangen fra TUE, bl.a. om hjemmeplejen var orienteret om deres besøg i TUE, og om det var relevant i deres tilfælde, at hjemmeplejen blev orienteret. Ingen af de interviewede borgere i anden interviewrunde modtager hjemmepleje, og overgangen til den kommunale hjemmepleje er derfor ikke belyst her Rart at den praktiserende læge er orienteret Størstedelen af borgerne fortæller, at deres praktiserende læge er orienteret om deres forløb i TUE, og at de ønsker, at lægen bliver orienteret. Enkelte har en overbevisning om, at deres praktiserende læge er orienteret uden at vide det med sikkerhed, mens en enkelt ikke ved, om lægen er orienteret. Nogle borgere uddyber, hvorfor det er positivt for dem, at deres praktiserende læge er orienteret om forløbet i TUE. Det handler fx om, at lægen derigennem får en lægefaglig viden, som borgeren ikke nødvendigvis kan formidle videre. [ ] Jeg synes, at når han [praktiserende læge] har sendt én på hospitalet, så synes jeg også, det er rart, at han ved, hvad der er sket mere lægeligt, end jeg kan fortælle det. Borger i TUE Andre fortæller, at de får en del medicin, og det derfor er rart for dem, at den praktiserende læge eller andre læger i borgerens forløb er orienteret om forløbet i TUE Klar til at komme hjem - betydningsfuldt at undgå indlæggelse Borgerne fortæller, at de er klar til at komme hjem på det tidspunkt, de bliver sendt hjem fra TUE. En borger uddyber, om det at være klar til at komme hjem fra TUE, at han har fået udmærket information om, hvor han kan henvende sig, hvis han ikke oplever bedring, mens en anden fortæller, at han oplever at have overblik over forløbet, og at det giver mening, at han skal hjem på netop det tidspunkt. 15

328 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -96 af 126 Det var jo ligesom et forløb, der kunne følges. Der var en slags køreplan, ikke nedskreven, men det virkede sådan, forløbet igennem, som om der blev tegnet et kort og nu er vi nået her til og så var det ligesom, at ved det at der ikke blev fundet noget skidt i de konkluderende prøver, så var det jo oplagt, at så skulle man jo nok hjem. Hele forløbet igennem har det været afmystificeret ved, at der var nogenlunde klarhed over, hvad forløbet var. Nu var det så heller ikke super komplekst, men det var nemt at følge med i, hvad slagets gang var. Borger i TUE Et betydningsfuldt tema i interviewene er desuden, hvor positivt det er for borgerne, at de ikke skal indlægges, men kan komme hjem fra TUE samme dag. Nu har jeg aldrig sådan haft noget imod at blive indlagt, når man er syg, men det er jo en kæmpe fordel, at man bare kan tage over [i TUE] og få lavet de ting der.[ ] Altså, hvis det var sådan igen, at man bare var sådan et nummer, så ville det ikke være smart vel? Men jeg synes omgivelserne til, at man kommer og bliver vel modtaget, og de siger du kan bare ringe, hvis der er noget, og man får en brochure med hjem på det. [ ] Jeg synes, det er fint, jeg havde ikke nogen utryghed ved at tage hjem derfra. Borger i TUE Nogle borgere uddyber, at de ikke bryder sig om at være indlagt, og at det derfor har stor betydning for dem, at kunne komme hjem til sig selv i stedet for at skulle overnatte på hospitalet. Åh jo, du ved jo godt, hvis man skal indlægges jeg har ligget meget på hospitaler og jeg hader det med at skulle indlægges, og så næste morgen skal man op. Nej, det er en pragtfuld ting, at man kun skal være der én dag, og så kommer man hjem til sig selv. Det synes jeg er alfa omega. Borger i TUE 16

329 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -97 af 126 Opsamling 3 Opsamling Overordnet set viser evalueringen, at borgere og pårørende vurderer TUE positivt. Borgerne oplever en god modtagelse i TUE og fortæller om god og kompetent behandling og pleje, hvor centrale temaer er, at personalet er opsøgende og informerer borgerne. Borgerne fremhæver desuden en god og ligeværdig dialog med et sødt og venligt personale. Når vi spørger til omgivelser og indretning i TUE er det betydningsfuldt, at atmosfæren i TUE er rolig, og borgerne er glade for forplejningen i enheden. I forhold til de specielle stole, som findes i TUE, viser evalueringen, at der er forskellige behov blandt borgerne - særligt muligheden for at indstille stolene, så de passer til borgerne, er væsentlig for borgernes tilfredshed med stolene. I forhold til overgangen til eget hjem efter besøget i TUE viser evalueringen, at borgerne føler sig klar til at komme hjem, når de bliver sendt hjem fra TUE. De ønsker, at den praktiserende læge bliver orienteret, bl.a. så vigtig lægelig information bliver overført. For borgerne har det stor betydning, at de med besøget i TUE undgår at blive indlagt og i stedet kan komme hjem fra hospitalet samme dag. 17

330 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -98 af 126 Jeg tror ikke, jeg har været i en tilsvarende situation. Hvis jeg må sige det sådan, så synes jeg, at ting gik rimeligt hurtigt, og det blev hurtigt afklaret, hvad det var. Det havde jeg nok ikke forventet, at det ville gå så hurtigt. Jeg håber, at den afdeling bliver ved med at være derude, og den måtte også godt være på andre hospitaler også. Jeg er så tilfreds og glad over det. Behageligt at være, og alt foregår stille og roligt. Og så det med at man kan undgå at blive indlagt. De kan tage alle de relevante undersøgelser med det samme, og man får svar med det samme, og man skal ikke i en seng og ligge og vente. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej Frederiksberg Telefon: eeb@regionh.dk

331 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -99 af 126 Bilag 4 Spørgeskema til almen praksis

332 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -100 af 126 Bilag 4 Juli 2014 Kort vurdering af TUE Som en del af evalueringen af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er det centralt at høre erfaringerne fra almen praksis. Vi beder dig derfor om at udfylde nedenstående spørgsmål og returnere svarene i den vedlagte frankerede svarkuvert til Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, der evaluerer projektet. Har du spørgsmål er du velkommen til at ringe til evalueringsmedarbejder Anette Ekmann, tlf På forhånd tak for hjælpen Overlæge, Carsten Hendriksen 1) Kender du TUE? JA NEJ 2) Har du brugt TUE? JA NEJ 3) Hvis NEJ i sp.2 hvorfor ikke? 4) Hvis JA i sp.2 hvad er dine erfaringer? Gode Dårlige

333 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -101 af 126 Bilag 5 Spørgeskema til TUE-personale

334 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -102 af 126 Bilag 5 2.okt 2014 Evaluering af TUE Som led i evalueringen af TUE har vi brug for oplevelser, erfaringer og meninger fra de sundhedsfaglige personalegrupper, der har haft kontakt til TUE. Evalueringsgruppen under TUE har udarbejdet et kort spørgeskema som retter fokus mod organisation, samarbejde og faglighed i TUE. Undersøgelsen er selvfølgelig anonym og rapporteringen af resultaterne vil være i overordnede temaer. Vi beder dig om at besvare og returnere spørgeskemaet til Anette Ekmann på anette.addy.ekmann@regionh.dk senest fredag d.24/ Spørgeskemaet er udformet således, at du får mulighed for at fortælle om dine oplevelser og erfaringer i tekst, fremfor afkrydsning af spørgsmål. Vi spørger til fordele og ulemper indenfor: Organisationen: samarbejdsmodellen med det meget tætte integrerede samarbejde mellem kommune og hospital har ikke tidligere været afprøvet i dansk kontekst. Hvordan har det været at arbejde i en sådan organisation? Hvordan har det virket i/påvirket din hverdag? Personale samarbejde: i TUE arbejder kommunalt ansatte sygeplejersker og hospitals ansatte læger, der samarbejder internt og eksternt med kommunale visitatorer, hjemmesygeplejersker og almen praktiserende læger. Hvordan er det at arbejde/samarbejde internt og eksternt med disse faggrupper omkring TUE borger/patienter? Faglighed/kvalitet: som fagpersoner ønsker man, at den omsorg, pleje og behandling man leverer er af bedst muligt kvalitet. Er det i TUE muligt at yde faglig forsvarlig pleje, omsorg og behandling af tilfredsstillende kvalitet? Hvorfor/hvorfor ikke? Spørgsmålene er vejledende og har du andet du gerne vil fortælle inden for emnerne er du meget velkommen. Der er ikke begrænsning på hvor meget du må skrive og du må gerne skrive mere end vi i første omgang har gjort plads til. På forhånd tak for hjælpen. Carsten Hendriksen og Anette Ekmann Evalueringsansvarlige på TUE projektet Afdeling for Sammenhængende Patientforløb

335 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -103 af 126 Bilag 5 2.okt 2014 Sæt kryds 1. Faggruppe: TUE sygeplejerske Kommunal visitator Hjemmesygeplejerske Læge afdeling I 2. Organisationen af TUE har ændret sig i løbet af projektperioden. Vi har derfor brug for at vide i hvilken del af projektperioden du har arbejdet i TUE/med TUE-borgere. TUE blev etableret 17.sep 2012: Hele projektperioden Del af projektperioden Fra til

336 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -104 af 126 Bilag 5 2.okt 2014 Organisation: Fordele: Ulemper: Personale samarbejde: Fordele: Ulemper: Faglighed/kvalitet: Fordele: Ulemper:

337 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -105 af 126 Bilag 6 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense

338 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -106 af 126 Analyse af prospektiv registrering af ressourceforbrug og omkostninger for patienter med behandling i Tværsektoriel Udredningsenhed etableret som et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune Baggrund Nærværende analyse beskriver omkostningerne ved TUE opgjort efter en Bottum-up tilgang. Denne tilgang tager udgangspunkt i en række definerede aktiviteter, som er forbundet med et ressourceforbrug, der kvantificeres og værdisættes. Ved at aggregere omkostningerne for aktiviteterne i individuelle TUE-forløb konstrueres en omkostningsbeskrivelse nedefra, som herefter anvendes til at beregne de gennemsnitlige omkostninger og de samlede driftsomkostninger for TUE. Opgørelsen er lavet for to perioder: opstartsperioden (17. september september 2013) og driftsperioden (1. oktober juni 2014). Metode Individbaseret ressourceforbrug og omkostninger (bottum-up) Det patientrelaterede ressourceforbrug og omkostningerne hermed er opgjort med en Activity Based Costing (ABC) model, der går ud på at identificere en række aktiviteter, som er: a) klinisk meningsfulde, b) kan defineres entydigt og c) er forbundet med et nogenlunde ensartet ressourceforbrug. Der kan være tale om aktiviteter, som kun anvender en enkelt ressource (fx kontakttid mellem personale og patient) eller aktiviteter, hvori der indgår flere ressourcer (fx diagnostisk test, hvor der indgår personale, teknisk udstyr og know-how). For hver af disse definerede aktiviteter fastlægges en enhedsomkostning, som er udtryk for en gennemsnitlig omkostning pr. enhed. For at finde gennemsnitlige omkostninger ved et patientforløb er det nødvendigt at opgøre forbruget af forskellige aktiviteter, der har indgået i de enkelte patientforløb. I denne analyse er opgørelsen baseret på en dataindsamling, som har været gennemført med løbende registrering i en database, når aktiviteten er gennemført. Omkostningerne for et patientforløb er beregnet som mængden af de forskellige aktiviteter, der har indgået i det enkelte patientforløb multipliceret med enhedsomkostningen summeret for alle definerede aktiviteter. De gennemsnitlige omkostninger ved patientforløb beregnes ud fra summen af aktiviteter for en hel population (fx alle patienter, som har været i kontakt med TUE). 1

339 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -107 af 126 Materiale Datamaterialet omfatter registrering for 964 patienter ud af de patienter, som i projektperioden har haft kontakt med TUE. For de resterende 51 patienter findes der ikke data fra den prospektive dataregistrering, fordi de pågældende patienter ikke har givet samtykke til at deltage i projektets dataopsamling. Datamaterialet omfatter registreret kontakttid (i minutter) for den enkelte patient, sygeplejerske og læge. Herudover er der registreringer omkring hvilke typer udredninger, der har været igangsat for de enkelte patientforløb. I datamaterialet er det registreret med ja/nej svar, om en af de følgende typer udredninger har været iværksat: Blodprøver Røntgenundersøgelser Ultralyd af ekstremiteter (defineret ved DVT som henvisningsdiagnose) Ultralyd af abdomen (defineret uden DVT som henvisningsdiagnose) CT-scanning Endelig findes der oplysninger om de faktiske tidspunkter for ankomst og udskrivning til/fra TUE. Herudover er der indhentet data om indlæggelser i forbindelse med TUE-forløbet. Med udgangspunkt i datamaterialet laves en optælling af det samlede antal ydelser som multipliceret med enhedsomkostningerne giver de samlede omkostninger pr. patient. Disse aggregeres for alle patienter til de samlede omkostninger ved TUE. Ved beregningen af de samlede omkostninger for TUE er det antaget, at de 51 patienter, som ikke har ønsket at deltage i dataindsamlingen, har haft et ressourceforbrug, som svarer til gennemsnittet for de deltagende patienter. I opgørelsen af de samlede omkostninger indgår således alle patienter, som har haft et forløb i TUE. Enhedsomkostninger Personale: Til at beregne enhedsomkostninger for personale er anvendt gennemsnitlige bruttotimelønsomkostninger for sygeplejersker, læger og sekretærer, som er indhentet fra den lokale økonomiafdeling for november Der er anvendt følgende gennemsnitlige årlige bruttolønninger for månedslønnede og overenskomstansatte i følgende stillingskategorier: Ikke ledende sygeplejersker ( kr.) Afdelingslæger ( kr.) Sekretærer ( kr.) 2

340 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -108 af 126 Til beregning af timelønsomkostning forudsættes det, at hver fuldtidsansat i gennemsnit arbejder timer pr. år (44 uger af 37 timer dvs. efter fradrag fra ferie og fridage (8 uger)). Timelønsomkostningen multipliceres med faktor to for at indregne tidsanvendelse til ikkepatientrelaterede opgaver. Denne faktor viser, hvor stor en andel af arbejdstiden der anvendes til direkte patientkontakt. Denne faktor er meget lokalt bestemt og afhænger af organiseringen af personalet, og hvorledes arbejdsopgaverne tilrettelægges. Den anvendte faktor er et skøn, som tidligere har været anvendt i andre tilsvarende analyser. Det er vurderingen, at den reelle faktor er noget højere, men det er på det foreliggende grundlag ikke muligt at kvantificere niveauet. Den lave faktor kan derfor give anledning til en undervurdering af de aktivitetsbaserede omkostninger. Enhedsomkostningen for en times kontakt mellem patient og en sygeplejerske, læge og sekretær er beregnet og forudsat til henholdsvis 616 kr., kr. og 473 kr. pr. kontakttime. Der findes ikke tidsregistrering for sekretærer, og derfor er det forudsat, at hver patient i gennemsnit vil kræve et tidsforbrug på 30 minutter. Med disse enhedsomkostninger opgøres TUE-omkostningerne i forhold til det reelle ressourceforbrug. Omkostninger til uudnyttet kapacitet indregnes ikke og forudsættes anvendt til andre opgaver, som ikke har relation til TUE. Para-kliniske ydelser: I forhold til de øvrige enhedsomkostninger er anvendt følgende forudsætninger, som er overleveret fra projektteamet: Blodprøver/I-pakke: Klinisk biokemisk afdeling anvender en gennemsnitspris på blodanalyser/pakker/ekg generelt og har ikke specifikke priser for forskellige prøver/pakker. Omkostningen for en patient, der har modtaget en eller flere blodprøver/i-pakker, er forudsat til 79,71 kr. uanset antallet af prøver. Røntgen: For alle røntgen af thorax, ekstremiteter, columna o.a. forudsættes en enhedspriser på 519 kr. Ultralyd: Ultralyd af abdomen forudsættes at koste kr. og ultralyd af ekstremiteter kr. CT-scanning: CT-scanninger forudsættes at koste kr. Medicin: Omkostningsanalysen indeholder således ikke omkostninger, der vedrører medicinforbrug. Det vurderes, at der ikke er særskilte medicinomkostninger til patienter i TUE, og derfor beregnes 3

341 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -109 af 126 der ikke meromkostninger ved medicinforbrug. For at finde totalomkostningen kunne der defineres en gennemsnitlig omkostning pr. patient til medicinforbrug. Dette er ikke gjort. Transport i forbindelse med blodtransfusion og hjemtransport: Der er foretaget en analyse af en stikprøve for hele 2013 mht. kørselsudgifter til taxa. Det blev opgjort at kørsel med blod/blodprøver etc. udgjorde 107 kørsler, der kostede i alt kr. svarende til 203 kr. pr kørsel. Hjemtransport af borgere efter ophold i TUE udgjorde 137 kørsler, der kostede i alt kr. svarende til 219 kr. pr. kørsel. I 2013 var der 468 patienter i TUE. Da transportydelser ikke er registreret separat, forudsættes en gennemsnitlig omkostning svarende til 110,50 kr. pr patient (=( kr kr.)/468 patienter). Fysiske faciliteter: Værdiansættelse af de nødvendige fysiske rammer herunder behandlingsrum er kompliceret. Det er nødvendigt at tage udgangspunkt i indkøbs- og anlægsomkostninger, forventet levetid af faciliteterne og herudfra beregne en gennemsnitlig enhedsomkostning. Til at fastlægge omkostningerne ved det fysisk areal forudsættes TUE at kræve følgende areal: stole-stue : 8x5 m 2 kontor: 3x5 m 2 undersøgelse: 5x2½ m 2 gang: 11x2 m 2 køkken*: 5x2½ m 2 skyllerum*: 5x2½ m 2 Svarende til i alt 114,5 m 2. Standardomkostningen for anlæggelse af sygehuse ligger i størrelsesordenen kr. pr m 2 1. En facilitet svarende til TUE vil således koste mellem 2,2-2,9 mio. kr. i anlæggelse. Med en afskrivningstid på 10 år og en diskonteringsrate på 4 % p.a. (anbefalet af Finansministeriet 2 ), kan anlægsudgiften amortiseres til en årlig omkostning på kr. (kapitalindvindingsfaktor 0,1295). Med daglig åbningstid fra 9-22 (= 13 timer i 365 dage) kan timeomkostningen beregnes til kr. pr. time. I denne beregning forudsættes omkostninger til nødvendigt inventar og udstyr at være indeholdt i anlægsomkostningen. 1 Et ekspertpanel har vurderet, at et nybyggeri må have et samlet prisniveau på kr./m 2, hvoraf kr.vedrører apparatur, IT og løst inventar. Jf. Oplag I 20rammer.aspx 2 4

342 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -110 af 126 Yderligere skal tillægges almindelige driftsudgifter som rengøring, elektricitet, varme og udluftning i behandlingsrummet, som anslås at være 10 % af anlægsomkostningen svarende til omkring 20 kr. pr. time. Ud fra dette overslag anvendes en enhedsomkostning for fysiske faciliteter på 100 kr. pr. time. Resultat Varighed af ophold i TUE I opstartsperioden havde patienter i gennemsnit et ophold på 259 minutter (4,3 time), mens patienter i driftsperioden havde et ophold på 248 minutter (4,1 time). I opstartsperioden havde alle patienter (n=1.015) således timers ophold i TUE svarende til 30 timer pr. uge, og i driftsfasen timer svarende til 69 timer pr. uge. Perioden med patienter i TUE er således fordoblet i driftsfasen i forhold til opstartsperioden. Disse tal skal ses i forhold til, at TUE havde åbent i gennemsnit 91 timer pr. uge. I hele projektperioden havde TUE åbent i timer, og patienternes samlede opholdstid i TUE var timer, hvilket svarer til, at der var én patient i omkring halvdelen af TUE s åbningstid. Dette tal tager ikke højde for, at der kan være perioder med flere samtidige patienter, hvorfor kapacitetsudnyttelsen i åbningstiden kan være mindre. Kontakttid med personale Den opgjorte kontakttid mellem patient og personale er opgjort til hhv. 45 minutter med sygeplejerske og 19 minutter med læge i opstartsperioden og lidt kortere i driftsperioden (hhv. 38 og 17 minutter). For sekretærer antages kontakttiden at være 30 minutter pr. patient. Dette betyder, at sygeplejerskerne anvendte 282 timer til direkte patientkontakt i opstartsperioden, læger brugte 116 timer, og sekretærer brugte 189 timer. I driftsfasen brugte sygeplejersker 405 timer, læger 182 timer og sekretærer 319 timer på direkte patientkontakt. Med anvendelse af de specificerede timeomkostninger beregnes personaleomkostningen til patientkontakt til hhv kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. Når der ikke var patienter, kunne læger og sekretærer varetage andre opgaver på medicinsk afdeling. De kommunalt ansatte sygeplejersker har i begrænset omfang udført andre opgaver i kommunalt regi, men tiden anvendt til disse opgaver er ikke opgjort. 5

343 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -111 af 126 Sygeplejerskebemandingen var én sygeplejerske i tidsrummet 9-12, to sygeplejersker i tidsrummet og én sygeplejerske i tidsrummet Dette kræver en daglig sygeplejerskekapacitet på 21 timer. I hele projektperioden kan sygeplejerskekapaciteten beregnes til timer. Den samlede registrerede sygeplejersketid til patientaktiviteter (686 timer) udgør omkring 5 % af projektets sygeplejerskekapacitet. Diagnostiske omkostninger De diagnostiske omkostninger beregnes til hhv. 330 kr. og 305 kr. pr. patient i opstarts- og driftsperioden, svarende til en samlet omkostning på hhv kr. og kr. Samlede omkostninger De samlede omkostninger pr. patientforløb i TUE er i Tabel 1 opgjort til kr. for opstartsperioden og kr. i driftsperioden. De samlede omkostninger beregnes herefter til hhv kr. og kr. Tabel 1. Beregning af driftsomkostninger ved TUE (kr.). 6

344 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -112 af 126 Indlæggelser I opstartsperioden blev omkring 28,3 % af patienterne indlagt på hospitalet i forlængelse af deres ophold i TUE. I driftsfasen var det tilfældet for 39,8 % af patienterne. Dette svarer til, at der blandt samtlige patienter i TUE (inklusiv de patienter som ikke gav samtykke til dataindsamling) ville være henholdsvis 106 og 253 patienter i opstarts- og driftsperioden, der blev direkte indlagt på hospitalet efter opholdet i TUE. Med gennemsnitlige liggetider på henholdsvis 8,3 og 6,9 dage har de hospitalsindlagte TUE-patienter haft et sengedagsforbrug på hospitalet på henholdsvis 883 og dage. Den gennemsnitlige DRG-takst for de hospitalsindlagte TUE-patienter er henholdsvis og kr. Patientgruppen har således haft indlæggelsesomkostninger svarende til 5,4 mio. kr. i opstartsperioden og 12,2 mio. kr. i driftsperioden. Diskussion I denne analyse er omkostningerne ved TUE søgt belyst ud fra en bottum-up tilgang. De gennemsnitlige forløbsomkostninger beregnes herudfra til omkring kr. pr. patientforløb. Dette omkostningsestimat omfatter de direkte omkostninger relateret til patientforløbet og forudsætter, at uudnyttet personale- og lokalekapacitet anvendes til andre opgaver. I forhold til den regnskabsmæssige opgørelse over omkostningerne ved TUE er der en stor diskrepans, hvoraf en væsentlig del ligger i hvor store personaleomkostninger, der indregnes. I bottum-up tilgangen medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med patienterne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE patienter, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også bærer personaleomkostningerne. Denne opgørelse af omkostningerne må fortolkes som minimumsomkostninger, idet fx medicinomkostninger ikke er medregnet. Tilsvarende har analysen heller ikke indregnet bidrag til fællesomkostninger og overhead (udover omkostninger til lokaler). I analysen anvendes faste enhedsomkostninger (for personale), og det antages således, at enhedsomkostningerne er konstante uanset antallet af patienter og ydelser. Det betyder, at analysen ikke tager højde for stordriftsfordele eller bedre kapacitetsudnyttelse. I denne analyse forventes det ikke at have stor betydning fordi de fleste enhedsomkostninger stammer fra centrale serviceafdelinger, hvor TUE-patienter ikke forventes at påvirke den nødvendige produktionskapacitet. 7

345 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -113 af 126 Bilag 7 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Københavns Kommune

346 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -114 af 126 KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Kasseøkonomisk analyse af københavnere på TUE (tværfaglig udredningsenhed) Der analyseres på driftsperioden 1. okt juni Der anvendes 2014 DRG- og DAGS-takster. Endvidere indregnes de initiale etableringsomkostninger, som blev afholdt før driftsfasen indtrådte. Indledningsvis bør det understreges, at når borgere er så syge, at de skal behandles på hospitalet, så skal de på hospitalet. Kommunen skal betale kommunal medfinansiering for hospitalsbehandlingen. Denne analyse har ikke til formål at ændre på disse to forhold. Den snævre økonomiske analyse tager ej heller stilling til om det for en række borgere er at foretrække at få et ambulant besøg frem for en indlæggelse. Men, at dette er tilfældet, må betragtes som en fælles opfattelse i hele sundhedsvæsenet. Analysen har alene til formål at belyse, hvad konsekvensen er for den kommunale økonomi med og uden TUE (hvis TUE ikke var oprettet). Københavns Kommune har haft omkostninger til etablering og drift af TUE, samt projektomkostninger. Endvidere bemærkes, at når en borger, som fik fx hjemmehjælp indlægges i fx 10 dage på hospital, så sparer kommunen omkostningerne til hjemmehjælpen i disse 10 dage. Sparede omkostninger skal forstås som et sparet ressourceforbrug, som har en alternativ anvendelse (eller budgetreduktion) ved den rette ledelsesmæssige anvendelse af det sparede ressourceforbrug. Kommunal medfinansiering indgår også i regnestykket. Kommunal medfinansiering skal forstås som en kommunal betaling, som ikke har en alternativ kommunal anvendelse. Den kommunale medfinansiering er højere for en indlæggelse end et ambulant besøg. Sammenfattende kan man sige, at analysen viser konsekvenserne for den kommunale økonomi ved to forskellige former for finansiering og organisering af håndteringen af især ældre medicinske borgere, som enten får et ambulant besøg eller indlægges. Altså konsekvenserne med og uden TUE. Resultater med og uden TUE Oprettelsen af TUE har betydet, at 357 ud af 593 borgere (60 %) alene fik et ophold (= ambulant besøg) på TUE. 236 borgere (40 %) blev i forlængelse af TUE-opholdet indlagt. Det forudsættes i det følgende, at alle 593 var blevet indlagt på hospitalet uden oprettelsen TUE. Afdeling for Data og Analyse Sjællandsgade 40, Bygning G, 3. sal 2200 København N Telefon EW97@suf.kk.dk EAN nummer

347 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -115 af 126 Tabel 1. Den kommunale økonomi med og uden TUE i driftsperioden Med TUE Uden TUE 1 Etablerings-, projekt Note 1 - og driftsomkostninger 4 2 Mindre ressourceforbrug hjemmepleje, midlertidig døgnplads mv Samlet ressourceforbrug (- betyder tab ) Udgift til kommunal medfinansiering Samlet kommunal økonomi (- betyder tab ) Note 1: Der er ikke indregnet initiale projektomkostninger. De er vanskelige at opgøre. Der har været afholdt flere møder med flere deltagere mellem hospital og kommune for at aftale og planlægge mv. Der er indregnet løbende projektomkostninger i driftsfasen. Det fremgår af ovenstående tabels række 1, at der samlet set har været etablerings-, projekt og driftsomkostninger for (mindst) 2.9 mio. kr. Endvidere fremgår af række 2, at den kommunale besparelse i hjemmeplejen mv. stort set er den samme med og uden TUE. Dette leder i række 3 frem til, at det er langt billigere for kommunen, hvis TUE ikke eksisterer. Endelig ses af række fire, at den kommunale medfinansiering fordobles, hvis TUE ikke eksisterer. Det skyldes, at de 60 %, som alene fik et ambulant besøg på TUE, i en situation uden TUE ville have været indlagt på hospitalet. Række 5 indeholder det endelige resultat, hvor det hele regnes med. Det fremgår, at det samlede kommunale forbrug (= omkostninger og betalinger under ét) er på 3,4 mio. kr. med TUE og 3,0 mio. kr. uden TUE. Altså belastes den kommunale økonomi noget mere med TUE end uden TUE. I det følgende er fokus på etablerings- projekt- og driftsomkostninger. I nedenstående tabel 2 forudsættes det, at de initiale etableringsomkostninger afskrives over 5 år. Der diskonteres ikke. Det giver en omkostning til etablering i den 9 måneder lange driftsfase på kr. og ikke som er indeholdt i række 1 i tabel 1. Side 2 af 5

348 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -116 af 126 Tabel 2. Den kommunale økonomi med og uden TUE i driftsperioden. Nu med etableringsomkostningen fordelt ud på 5 år. Alt andet uændret i forhold til tabel 1. Med TUE Uden TUE 1 Etablerings-, projekt Note 1 - og driftsomkostninger 3 2 Mindre ressourceforbrug hjemmepleje, midlertidig døgnplads mv Samlet ressourceforbrug (- betyder tab ) Udgift til kommunal medfinansiering Samlet kommunal økonomi (- betyder tab ) Note 1: Som i tabel 1. Det fremgår, at det samlede økonomiske forbrug i Københavns Kommune nu er det samme med og uden TUE. Endelig kan det konkluderes, at såfremt driftsomkostningerne nedbringes, fx ved at kunne tilvejebringe en bedre tilrettelæggelse og anvendelse af de kommunale sygeplejerskers arbejdstid vil løsningen med TUE ud fra et snævert økonomisk perspektiv være at foretrække for kommunen frem for en situation uden TUE. Der ligger således et økonomisk potentiale i at få en bedre proportion mellem antallet af borgere og bemandingen, og/eller at øge den andel af borgerne, som hjemsendes efter TUE-opholdet. Sammenfatning med hensyn til kommunal medfinansiering TUE har ikke ført til en besparelse på den kommunale medfinansiering for Københavns Kommune. Etableringen af TUE betyder, at KK potentielt sparer omkring 2,5 mio. kr. i medfinansiering på TUE-patienterne. Der er dog kun tale en teoretisk besparelse, som ikke er realiseret, fordi BBH ikke har reduceret kapaciteten som følge af de færre indlæggelser. TUE medfører således kun en besparelse i den kommunale medfinansiering, hvis der ikke indlægges nye patienter i den sengekapacitet, som TUE frigør på BBH. Hvis der er indlagt nye patienter i den frigjorte sengekapacitet, må denne aktivitet opfattes som et serviceløft, som samtidig medfører udgifter til kommunal medfinansiering. Uddybninger Der henvises i det følgende til tabellen: Kommunal økonomi i forbindelse med TUE på BBH på side 5 Side 3 af 5

349 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -117 af 126 I det følgende er fokus på kolonnen Med TUE, dog kommenteres nogle få gange også på situationen Uden TUE. Ad 1): - 2,862 mio. kr. Etablerings- og driftsomkostningerne knytter sig til henholdsvis etableringsfasen og driftsfasen. Driftsomkostningerne er lønninger. Ad 2): 1,977 mio. kr. Besparelsen for borgere indlagt direkte fra TUE er udregnet ved via cpr.nr at koble BBHs oplysninger om borgeren med SUFs registre. Hvis borgeren har fået hjemmehjælp før indlæggelsen, så har kommunen sparet omkostningen til denne hjemmehjælp i indlæggelsesperioden. Der er nogle detaljerede regneregler, som vil blive belyst i et bilag. Hvis borgeren indlægges fra eget hjem, men udskrives til en midlertidig døgnplads, så ganges antallet af indlæggelsesdage med døgntaksten for ophold på kommunens Akut Plejeenhed. Uden TUE ville borgeren også have været indlagt. Liggetiden skønnes at ville have været den samme, hvorfor den kommunale besparelse er uændret 1,977 mio. kr. Ad 3): 0 kr. Den ambulante kontakt er så kortvarig at det antages ikke at være til nogen ændring i borgernes ydelser (allerhøjst en forsinkelse). Derfor sker der ingen besparelse. Uden TUE skønnes besparelsen at være 0,028 mio. kr. Det er en grundantagelse, at hvis TUE ikke eksisterede, ville de borgere, som nøjes med et TUE-besøg, have været indlagt. BBH har skønnet, hvor længe indlæggelsestiden ville have været. Den er forholdsvis kort. Så kort et det ikke forekommer realistisk, at der vil ske en nævneværdig besparelse i borgerens hjemmehjælp. Derfor i alt en skønnet besparelse på kr. Ad B): - 2,477 mio. kr. Dette er en sammentælling af BBHs oplysninger om kommunens faktiske KMF-betalinger med TUE Uden TUE er antagelsen, at de borgere, som kun blev udredt på TUE under et ambulant besøg, ville have været indlagt. Det giver en af BBH skønnet KMF på 2,692 mio. kr (altså en væsentlig større KMF på 0,136 mio kr), hvis de samme borgere afvikles ambulant. Side 4 af 5

350 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -118 af 126 Side 5 af 5

351 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -119 af 126 Bilag 8 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Bispebjerg Hospital

352 [Ref. nr.] Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -120 af 126 Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Notat Telefon Direkte Fax Mail Web Økonomiafdelingen Bispebjerg Bakke 23 Opgang 20D, 1. sal 2400 København NV jjoe0039@bbh.regionh.dk Dato: Kasseøkonomi i TUE-projektet for Bispebjerg Hospital. I dette notat beskrives de kasseøkonomiske aspekter i TUE-projektet for Bispebjerg Hospital (BBH). Først vurderes de faktiske udgifter, som hospitalet har haft i projektperioden. Derefter beregnes et skøn over, hvor meget hospitalet har sparet ved undgåede indlæggelser pga. TUE. Dernæst kommer nogle betragtninger om DRG/takststyring og endelig en konklusion og perspektivering. Udgifter på BBH til TUE Den samlede bevilling til hospitalet fra Region Hovedstaden har i projektperioden været på 2,350 mio. kr. Denne bevilling har dog ikke helt kunne dække udgifterne og hospitalsdirektionen har derudover måttet dække en mindre ekstrabevillig. I alt har nettoudgiften for hospitalet således været på 2,560 mio. kr. Dette beløb er de direkte nettoudgifter til TUE efter København Kommunes bidrag. Indirekte driftsudgifter på BBH (f.eks. til kliniske tværgående afdelinger mv.) er ikke medregnet. Det skyldes, at der i denne analyse fokuseres på en nettobetragtning, dvs. ekstra udgifter minus sparede udgifter. BBH ville også uden TUE skulle afholde de omtalte indirekte udgifter, blot under patienternes indlæggelse. Af de knap 2,6 mio. kr. kan knapt 0,8 mio. henføres til etablerings- og projektudgifter. Af de egentlige driftsudgifter er langt den overvejende del gået til en overlægestilling samt sekretærfunktion. Tabel 1 opsummerer udgifterne. Tabel 1, Regnskab for TUE, BBH s andel Sep12-Sep13 Okt13-Jun14 I alt Etableringsudgifter: Renovering Indretning og møblering af lokaler Sundhedsfagligt udstyr Driftsomkostninger: Ansættelse af læge i afd. I Lægesekretærfunktion i Akutmodtagelsen Driftsomkostninger for BBH Informationsmateriale Projektudgifter: - Projektledelse inkl. møder Projekt- og evalueringsmedarbejder Evalueringsudgifter i øvrigt Udgifter i alt

353 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -121 af 126 Sparede omkostningerne på sengeafsnit ved færdigbehandling i TUE. Formålet med TUE er at undgå unødige indlæggelser, hvilket alt andet lige har medført et mindsket udgiftspres på sengeafdelinger på BBH. Til at estimere disse sparede omkostninger anvendes følgende metode: For hver undgået indlæggelse bestemmes først hvilken DRG-gruppe patienten ville være kommet i, hvis patienten var blevet indlagt. Idet TUE-patienter overvejende er medicinske patienter kan dette gøres på baggrund af aktionsdiagnosen. For disse DRG-grupper kan man bestemme gennemsnitsomkostningen på hospitalsniveau vha. SSIs omkostningsdatabase, der bygger på hospitalets fordelingsregnskab. De samlede gennemsnitsomkostninger kan deles i såkaldte ydelsesomkostninger og sengedagsomkostninger. Ydelsesomkostninger er omkostninger, der relaterer til specifikke ydelser fra egen og andre kliniske afdelinger f.eks. anæstesi, operation, røntgen, biokemi og andre diagnostiske specialer. Sengedagsomkostninger er omkostninger forbundet med at patienten ligger på en sengeafdeling og indeholder bl.a. plejepersonalets løn, forplejning, rengøring mv. Det antages, at hospitalet stort set ikke kan spare på ydelsesomkostninger da disse ydelser forsat vil blive givet til patienten. Derimod kan der spares på sengedagsomkostningerne. Dog vil det være sådan at det er de forholdsvis lette indlæggelser, der kan undgås. Det vil derfor være en overestimering af de sparede omkostninger, hvis man blot anvendte f.eks. en gennemsnitlig lungebetændelse til at opgøre, hvor meget hospitalet har sparet ved at færdigbehandle en patient med lungebetændelse i TUE. I stedet har vi kigget på profilerne for hver type af indlæggelse, og beregnet kvartiler for liggetider. Herefter er anvendt 25 pct. kvartilen som estimat for den sparende liggetid. 25. pct. kvartilen er den liggetid, hvor 25 pct. af indlæggelserne har en kortere liggetid og 75 pct. har en længere. Med lungebetændelse som eksempel kommer beregningen til at se sådan ud: Lungebetændelser grupperes normalt til DRG-gruppe 0427, som i gennemsnit har kostet kr. at behandle ved indlæggelse på BBH. Af disse kan kr. relateres til sengedagsudgifter. Patienterne har i gennemsnit ligget 6,3 dage, svarende til at det har kostet kr. pr. dag. Betragtes liggetidsprofilen for gruppen findes at liggetiden for 25 pct. kvartilen er 2 dage. Det antages derfor, at de sparede omkostninger ved den undgåede indlæggelse er 2*3.132 = kr. Der har i perioden september 2012 september 2013 været i alt 16 undgåede patienter med denne diagnose. Dvs. at den samlede besparelse er 6.265*16 = kr. i perioden. Tilsvarende beregning laves for de øvrige diagnosegrupper. For diagnosekategorierne andet og uoplyst er regnet med en dagspris på kr. og en liggetid på én dag. Det er i den lave ende men det formodes også at disse er forholdsvis lette patienter. Beregningen er delt op i de to perioder, der svarer til de perioder, der er anvendt i TUE evalueringsnotatet. Sparede udgifter i perioden september 2012 september [Emne/vedrørende] Side 2 den 6. marts 2015

354 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -122 af 126 Liggetider - dage udgifter - kr. Diagnose DRG Middel 0,25 Q Sengedags omkostning Median er Sengedags omk. pr. dag sparet pr. undgået indlæggelse antal I alt Fald 117 4,5 1,0 4, Svimmelhed 324 1,9 1,0 1, Pneumoni 427 6,3 2,0 4, Md Cordis 554 5,7 1,0 1, Ostipation 645 1,7 1,0 1, Ryg/ben 883 2,9 1,0 1, Diabetes ,2 1,0 2, Dehydrering ,2 1,0 2, Elektrolyt forsty ,2 1,0 2, UVI ,5 1,0 2, Anæmi ,5 1,0 1, Infektion mv ,6 1,0 1, Demens ,4 1,0 4, Andet Ialt Som det ses har de samlede sparede omkostninger i perioden september 2012 september 2013 været på ca. 0,9 mio. kr., mens de sparede omkostninger i perioden oktober 2013 juni 2014 har været på godt 1,265 mio. kr. Sparede udgifter i perioden oktober 2013 juni Liggetider - dage udgifter - kr. Diagnose DRG Middel 0,25 Q Sengedags omkostning Median er Sengedags omk. pr. time sparet pr. undgået indlæggelse antal I alt Fald 117 4,5 1,0 44, Svimmelhed 324 1,9 1,0 1, Pneumoni 427 6,3 2,0 4, Md Cordis 554 5,7 1,0 1, Ostipation 645 1,7 1,0 1, Ryg/ben 883 2,9 1,0 1, Diabetes ,2 1,0 2, Dehydrering ,2 1,0 2, Elektrolyt forsty ,2 1,0 2, UVI ,5 1,0 2, Anæmi ,5 1,0 1, Infektion mv ,6 1,0 1, Demens ,4 1,0 4, Andet Ialt Alt i alt er der sparet ca. 2,15 mio. kr. i en periode på 22 måneder. Dette en anelse mindre end de samlede udgifter for hospitalet, men til gengæld mere end de rene driftsudgifter minus projekt- og etableringsudgifter. [Emne/vedrørende] Side 3 den 6. marts 2015

355 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -123 af 126 Specielt vedr. DRG/takststyring Oprindelig var hospitalet bekymret for DRG-tabet på grund af de manglende indlæggelser og udgifter, der ikke tilsvarende kunne spares. Region Hovedstadens takststyringsmodel er således at hospitalerne ved mindre aktivitet skal tilbagebetale 50 pct. af DRG-værdi. Derfor udarbejdede hospitalet et notat til CØK i Region Hovedstaden. Efterfølgende blev det aftalt, at hospitalet skulle sende en ansøgning til CØK om nedsættelse af præstationsbudgettet. Ansøgningen blev imødekommet og efterfølgende har Region H. fået tilsvarende nedsættelse af baseline i den statslige pulje. Derfor har hverken hospitalet eller Regionen i første omgang lidt tab i forbindelse med takststyringsordenen - udover Regionens tab på den kommunale medfinansiering. Det skal understreges at det er uvist om dette kan overføres til nye lignende projekter. Konklusion og perspektiver. De sparede omkostninger pga. færre indlæggelser kan i projektperioden opgøres til et beløb, der ligger meget tæt på driftsudgifterne. Det skal dog fremhæves at dette er en teoretisk beregning af sparede omkostninger, snarere end reelt sparede udgifter, idet hospitalet ikke har skåret i nogle afdelingers driftsbudget direkte som følge af TUE. Dog er der løbende sket justeringer i de medicinske afdelingers antal senge og her kan TUE have bidraget. I den samlede periode har udgifterne ligget en anelse højere end de sparede omkostninger, men i sidste halvdel af perioden, hvor der har været flere patienter, har de sparede omkostninger opvejet driftsomkostningerne. Det koster hospitalet lidt over 1 mio. kr. om året at drive TUE udover de indirekte udgifter. Den teoretiske beregning viser, at der potentielt kan spares over 1 mio. kr. pga. færre indlæggelser om året, og derfor er der noget der tyder på at TUE kan være fornuftigt rent økonomisk for hospitalet. Denne konklusion afhænger dog af, at det i praksis er muligt at realisere de potentielle besparelser, hvilket det ikke har været i projektperioden. Såfremt der kan gennemføres effektiviseringer i form af tættere samarbejde med andre afdelinger, om f.eks. brugen af overlægen, er det muligt at økonomien i TUE kan blive bedre. [Emne/vedrørende] Side 4 den 6. marts 2015

356 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -124 af 126 Bilag 9 EWS score

357 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -125 af 126 Bilag 9 Uddrag af retningslinjer for brug af EWS score på Bispebjerg Hospital Hentet 6. marts 2015 Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme Formål At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos indlagte patienter At der rettidigt iværksættes relevante handlinger på baggrund af konstaterede forværringer i indlagte patienters tilstand. Definitioner Early Warning Score (EWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier. EWS observationsskema: Specifikt skema til dokumentation af vitale værdier, der måles samt udregning af EWS score. 1. Observation Vitale værdier måles på alle voksne patienter, der er indlagt på somatisk sengeafsnit, med det interval, som EWS algoritmen foreskriver. Se afsnit 3 Handlingsalgoritme. Der observeres følgende: Respirationsfrekvens Saturation Tilskud af ilt, anføres som liter/ min. Puls Blodtryk systolisk og diastolisk Bevidsthedsniveau Temperatur. 2. Dokumentation og EWS-scoring De målte og observerede værdier registreres på EWS observationsskemaet med den numeriske værdi i den rubrik, der indeholder den målte værdi. Når alle værdier på samme tidspunkt er indskrevet, sammentælles scoren, som de enkelte værdier udløser, automatisk, og der dokumenteres elektronisk en total EWS-score nederst på skemaet. 3. Handlingsalgoritm På baggrund af den samlede EWS score følges observationshyppighed og de anbefalede handlinger i EWS handlingsalgoritmen. EWS handlingsalgoritme EWS score Minimums observationsinterval Handlingsalgoritme Plejeansvar 0-1 Hver 12. time (+/- 1 time) Fortsæt scoring hver 12. time. Scoringshyppigheden kan øges. Plejepersonale

358 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -126 af 126 Bilag 9 Uddrag af retningslinjer for brug af EWS score på Bispebjerg Hospital Hentet 6. marts 2015 Plejepersonale ABCDE optimerer * se lommekort. 2 Hver 6.time (+/- 30 min.) Scoringshyppigheden kan øges. Ved en enkelparameterscore på 2 skal sygeplejersken orienteres. Sygeplejersken har ansvaret for at ABCDE optimering udføres. Plejepersonale Sygeplejerske Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. 3-5 Hver 4. time Lægen orienteres. Lægen lægger en plan og scoringshyppigheden kan øges. Ved en enkelparameterscore på 3 skal lægen straks tilkaldes. Sygeplejerske 6 Hver 4. time Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. Lægen tilser patienten, lægger en plan og signerer for denne. Scoringshyppigheden kan øges. Sygeplejerske 7-8 Hver time Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. Lægen tilser patienten indenfor 30 min., lægger en plan og signerer for denne. Scoringshyppigheden kan øges. Tænk MAT eller anæstesiologisk assistance. Sygeplejerske 9 eller derover Hver 30. minut Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. Lægen tilser patienten indenfor 15 min., lægger en plan og signerer for denne. Sygeplejerske Vagthavende læge konfererer med speciallæge eller MAT/anæstesiologisk assistance. Ved et markant fald eller stigning i en enkelt værdi, som trods dette holder sig indenfor en score 0 (f.eks. fald i BT fra 180 til 115), orienteres vagthavende læge. Ved score op til 5 (dog ikke ved en enkelparameterscore på 3) kan sygeplejersken signere for, at lægen er kontaktet. Ved førstkommende lejlighed dokumenterer lægen planen i journalen. Øvrige kliniske observationer og patientens samlede sygdomsbillede skal altid vurderes. Ved bekymring over patientens tilstand uanset EWS score bør vagthavende læge orienteres eller MAT tilkaldes.

359 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -1 af 22 Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) et samarbejdsprojekt mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune & Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Pixi-udgave August 2015

360 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -2 af 22 Udgivere Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade København N Forfattere Anette Ekmann, sygeplejerske, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Thilde Lydiksen, cand.scient.san.publ., Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Kathrine Helnæs, cand.scient.san.publ., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge, dr.med., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Spørgsmål til rapporten kan rettes til Carsten Hendriksen: Carsten.Hendriksen@regionh.dk ISBN(elektronisk): Pixi-udgaven kan downloades fra eller

361 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -3 af 22 Forord Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Københavns Kommune har i tæt samarbejde med almen praksis fra 2012 til 2014 afprøvet og implementeret en samarbejdsmodel for integreret opgaveløsning med samdrift af ressourcer og kompetencer på tværs af hospital og kommune. Samarbejdsmodellen, Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) har haft som overordnet formål at skabe et hurtigt sammenhængende patient-/borgerforløb for den ældre medicinske patient/borger, der har behov for at blive set af en speciallæge, men ikke har behov for en indlæggelse. For at imødegå dette, har vi i fællesskab udviklet og afprøvet en ny organisationsform bestående af speciallæger ansat i en medicinsk afdeling, som har stået for udredning og behandling og kommunale sygeplejersker, der har stået for pleje og omsorg. Fysisk ligger TUE på Bispebjerg Hospital matriklen. Der er udarbejdet et ambitiøst evalueringsdesign for samarbejdsmodellen med det overordnede formål, at klarlægge om den nye måde at organisere samarbejdet mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter/borgere, samt hvilke økonomiske konsekvenser, det indebærer. En erfaring, vi tager med os fra dette projekt er, at nye organisationsformer tager tid at implementere. Først efter dataindsamlingens ophør, overstiger antallet af borgere/dag i TUE det oprindeligt fastlagte mål. Denne udgave er et sammendrag af en mere uddybende evalueringsrapport om projektet og tiltænkt alle, der arbejder med integrerede indsatser i sundhedsvæsenet, planlæggere og beslutningstagere, som ønsker et hurtigt indblik i de opnåede resultater og erfaringer. Vi håber hermed at kunne inspirere andre aktører i sundhedsvæsenet til at fremme det sammenhængende sundhedsvæsen. Pixi-udgaven fokuserer på de resultater og erfaringer, der er opnået i driftsfasen efter en længere opstartsfase. For yderligere om etablering og opstartsfasen se rapporten for den samlede evaluering på eller Vi ønsker alle en god læselyst. Janne Elsborg Hospitalsdirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Katja Kayser Direktør for Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune

362 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -4 af 22 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND, FORMÅL OG MÅLGRUPPE BAGGRUND PROJEKTETS FORMÅL MÅLGRUPPE OPRETTELSE OG ORGANISERING AF TUE ORGANISERING LØBENDE TILTAG OG JUSTERINGER BORGERENS FORLØB I TUE EVALUERINGSDESIGN, METODE OG ANALYSE KLINISK DATABASE BORGERE OG SUNDHEDSPROFESSIONELLES ERFARINGER SUNDHEDSØKONOMISK BESKRIVELSE RESULTATER KLINISK DATABASE BORGERE OG SUNDHEDSPROFESSIONELLES ERFARINGER SUNDHEDSØKONOMISK BESKRIVELSE KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE...18

363 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -5 af 22 1 Baggrund, formål og målgruppe 1.1 Baggrund Projektet udsprang af Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden , hvori tillægsaftalen mellem Københavns Kommune (KK) og Region Hovedstaden beskrev en række initiativer under overskriften Tidlig indsats. Etableringen af TUE baserede sig ligeledes på en viden om særlige udfordringer for gruppen af ældre medicinske patienter (2010 tal): +65-årige i Region Hovedstaden står for omkring 1/3 af alle indlæggelser. Heraf er omkring 18 % relateret til de såkaldt forebyggelige indlæggelser 1 KK har erfaring med, at omkring halvdelen af indlagte borgere har kontakt med kommunen forud for indlæggelse enten via hjemmepleje eller plejehjem Mere end 1/3 af de ældre medicinske patienter er kun indlagt én dag En prospektiv undersøgelse på Bispebjerg Hospital (BBH) af 470 konsekutive akutte indlæggelser over tre uger viste, at indlæggelserne oftest var fagligt relevante, dvs. med behov for udredning og behandling, men også at 14 % var forebyggelige, og at disse kunne have været håndteret i et subakut forløb, evt. i en tværsektoriel udredningsenhed uden indlæggelse i seng (Jepsen, 2013). 1.2 Projektets formål Projektets formål var at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre medicinske patient samt at undgå indlæggelser af borgere fra KK gennem oprettelse af en ny samarbejdsmodel mellem KK og BBH; en tværsektoriel udredningsenhed. Følgende mål blev opstillet af styregruppen: Dækningsgrad: 95 % af pladserne i den tværsektorielle udredningsenhed er belagt Rette målgruppe: 80 % af de borgere, som henvises til den tværsektorielle udredningsenhed kan sendes hjem uden indlæggelse, dvs. til egen bolig (herunder plejehjem) eller til en midlertidig døgnplads i kommunen Effekt på indlæggelser: 80 % af de borgere, der har gennemgået et forløb i TUE er ikke blevet indlagt inden for 30 dage efter hjemkomst 1.3 Målgruppe Målgruppen defineredes som +65-årige sårbare ældre med behov for akut udredning, vurdering og behandling af somatisk sygdom uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der ikke behov for indlæggelse, og 1 Nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/ faldtruet m.fl. 1

364 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -6 af 22 det forventes at borgeren kan hjemsendes til egen bolig eller evt. midlertidig døgnplads i kommunen i løbet af få timer. 2

365 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -7 af 22 2 Oprettelse og organisering af TUE Direktionerne fra BBH og KK mødtes første gang for at tale om TUE-projektet i september Fra 2010 til projektets start i september 2012 udarbejdedes projektbeskrivelse og evalueringsdesign. Det besluttedes, at projektorganisationen blev opbygget med parallel repræsentation (Figur 1). Desuden blev hospitalets praksiskoordinator inddraget i planlægningen af TUE. Figur 1 Organisering af projektet. Bispebjerg Hospital Københavns Kommune Styregruppe Evalueringsgruppe Ledergruppe Projektledergruppe Daglig drift Lægefaglig ledelse Sygeplejefaglig ledelse 2.1 Organisering TUE er fysisk placeret på BBH, først i forlængelse af en kirurgisk sengeafdeling og sidenhen flyttet til Medicinsk Modtageafsnit (MMA). Hospitalet stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed med henblik på hurtig udredning, vurdering, igangsætning af behandling og hjemsendelse. KK leverer sygepleje, omsorg og mobilisering. Den tværsektorielle organisering medførte udfordringer ift. dokumentation og dataindsamling. Således dokumenterer lægerne i BBH s IT-system OPUS, og sygeplejerskerne dokumenterer i KK s IT-system KOS. På baggrund af den førnævnte undersøgelse (Jepsen 2013) estimeredes det daglige borgerindtag til ca. fire borgere/dag. Det besluttedes, at TUE skulle være åben i dag- og aftentimerne (kl. 9 22) alle ugens syv dage 3

366 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -8 af 22 inkl. helligdage og modtage borgere fra BBH s optageområde (lokalområderne Nørrebro/Bispebjerg, Indre By/Østerbro samt Brønshøj/Husum). Hvis borgerne ikke kunne færdigbehandles inden kl. 22, blev de indlagt på MMA. Seks kommunale sygeplejersker blev ansat til at varetage funktionen. Varetagelsen af den daglige ledelse foregik i et samarbejde mellem en kommunal sygeplejefaglig leder, en hospitalssygeplejefaglig leder og en overlæge fra Endokrinologisk-Gastromedicinsk Afdeling på BBH (Figur 1). Det var centralt for styregruppen, at indretningen af TUE skulle signalere ro og hjemlige rammer og således adskille sig fra en traditionel hospitalsramme. TUE blev indrettet med moderne klinikstole, og borgeren skulle ikke iføres hospitalstøj. 2.2 Løbende tiltag og justeringer Der blev afsat to år til implementering og udvikling af samarbejdsmodellen (17. september september 2014). Siden projektets start blev der kontinuerligt arbejdet på at justere projektet, særligt ift. fysisk placering, borgerindtag, kommunikation med samarbejdspartnere og åbningstider. Oprindeligt var hensigten, at TUE skulle placeres i forlængelse af MMA. Ved projektets åbning var dette ikke muligt og først medio september 2013, flyttede TUE til lokaler i umiddelbar forlængelse af MMA. Et tæt samarbejde mellem TUE og MMA var derfor først muligt fra dette tidspunkt, hvorefter borgerindtaget steg betydeligt. For yderligere at øge indtaget af borgere besluttedes, at borgere under 65 år ligeledes kunne udredes og behandles i TUE fra 1. maj De praktiserende læger og vagtlæger blev kontinuerligt kontaktet ved brev, mails og lægelaugsmøder med henblik på at gøre opmærksom på TUE og ændrede procedurer. Åbningstiderne har løbende været diskuteret og blev, på baggrund af et lavere borgerindtag end forventet i weekenderne, besluttet begrænset til hverdage. 4

367 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -9 af 22 3 Borgerens forløb i TUE Forløbet kan opdeles i tre faser henvisning, udredning og opfølgning (Figur 2). Figur 2 Forløbsbeskrivelse TUE. AMA er den nuværende MMA. Henvisning: Henvisning kan ske fra egen læge eller vagtlæge via Centralvisitationen (CVI), Akutmodtagelsen (skadestuen) (AKM) eller MMA. Udredning: Borgeren modtages af sygeplejersken, som gennemfører modtagelsessamtale og foretager en sygeplejefaglig vurdering, inkl. funktionsniveau, baseret på klinisk observation og undersøgelse samt indsamling af data fra kommunens omsorgssystem og hospitalets journal. Specialekompetent læge udreder, behandler og laver medicinstatus. Den lægefaglige udredning skulle påbegyndes inden for ½ time efter ankomsten til TUE. Der blev truffet aftaler med Klinisk Biokemisk Afdeling, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Røntgenafdelingen om at prioritere TUE-borgere. Under opholdet er sygeplejersken tovholder og koordinator for forløbet. Hun vurderer funktionsniveau, mobiliserer, afdækker sociale netværk, inddrager evt. pårørende og tilbyder mad og drikke. Sygeplejersken kan hurtigt danne sig et mere nuanceret overblik over borgerens situation ved hurtig og direkte adgang til KOS. Ved hjemsendelse samarbejder læge og sygeplejerske om planen for det videre forløb. Sygeplejerskerne anvender det kommunale ydelseskatalog og sammensætter en borgerspecifik omsorgsplan for de første døgn efter opholdet på TUE. Det er muligt at henvise til ambulant behandling på hospitalet. Lægen udarbejder en epikrise, som sendes til praktiserende læge og gives borgeren med hjem. Sygeplejersken gennemfører en afsluttende samtale med borgeren og evt. pårørende, således at der er klarhed over alle aftaler. Der arrangeres transport, oftest i form af taxa. 5

368 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -10 af 22 Såfremt der er behov for yderligere akut udredning eller behandling, indlægges borgeren på MMA eller direkte på relevant afdeling. Opfølgning: Ved behov tilser den kommunale sygepleje borgere ved hjemkomst, samt udarbejder videre forløbsplan. På APE tilbydes borgerne et midlertidigt døgnophold i en afdeling med sygeplejersker med særlige sygeplejefaglige kompetencer døgnet rundt. Ved hjemsendelse til plejebolig vurderer den ansvarlige teamleder/sygeplejerske på plejehjemmet borgeren, følger op på borgerens situation og udarbejder en plan for det videre forløb (Figur 3). Figur 3 Forløbsbeskrivelse efter hjemsendelse. ved behov. 6

369 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -11 af 22 4 Evalueringsdesign, metode og analyse Evalueringen af TUE er i denne pixi-udgave alene baseret på data fra driftsfasen (1. oktober juni 2014). For en mere omfattende beskrivelse henvises til den fulde evalueringsrapport. Evalueringsdesignet bestod dels af kvantitative analyser af data fra en klinisk database, oprettet ved projektets start, og dels af kvalitative undersøgelser af borgeres, TUE-personales og samarbejdspartneres erfaringer med TUE. Dertil blev udarbejdet en sundhedsøkonomisk beskrivelse. 4.1 Klinisk database Den kliniske database indeholder oplysninger om de enkelte borgerforløb i TUE suppleret med oplysninger fra OPUS. I driftsfasen blev 637 borgere udredt på TUE, hvoraf 44 ikke ønskede at deltage i evalueringen. Resultaterne fra den kliniske database baserer sig således på 593 borgere. Beregningerne baseres på, at TUE i driftsfasen har været åben for indtag af borgere i 259 dage (182 hverdag og 177 weekender og helligdage, ni måneder og 38 uger). Enkelte måleparametre præsenteres og vurderes i seriediagrammer. For læsevejledning se den samlede evalueringsrapport. 4.2 Borgere og sundhedsprofessionelles erfaringer Evaluering af borgernes oplevelse i TUE er gennemført ved semistrukturerede telefoninterview med seks mænd og otte kvinder samt to pårørende i alderen år. Evalueringen er foretaget eksternt af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Personalet på TUE, hospitalslæger og kommunale sygeplejersker er gennem spørgeskemaer med åbne spørgsmål blevet spurgt til deres erfaringer med den nye samarbejdsmodel og samarbejdet med øvrige samarbejdspartnere. Samarbejdspartnerne i TUE består af almen praksis, kommunale visitatorer og sygeplejersker. Disse aktørers erfaring med TUE er undersøgt gennem spørgeskemaer (almen praksis) og ét fokusgruppeinterview (kommunale visitatorer og sygeplejersker). Spørgeskemaet er sendt til 138 praktiserende læger, hvoraf 84 (61 %) har besvaret og returneret skemaet. 4.3 Sundhedsøkonomisk beskrivelse Den sundhedsøkonomiske analyse er udført i et samarbejde mellem Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet, Afdeling for Data og Analyse, KK og Økonomiafdelingen, BBH. Data til analyserne er indhentet fra den kliniske database, KK s omsorgssystem og BBH s interne registre. Der er gennemført en samlet opgørelse af de konterede udgifter ved TUE ift. etablering af enheden, løbende driftsudgifter i projektperioden og udgifter i forbindelse med gennemførelse og evaluering af projektet. Desuden er der gennemført en analyse af ressourceforbrug og omkostninger ved borgerforløb i TUE og en analyse, som fokuserer på de kasseøkonomiske aspekter af TUE for henholdsvis BBH og KK. 7

370 dækningsgrad % Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -12 af 22 5 Resultater 5.1 Klinisk database Her præsenteres målopfyldelse og karakteristika for borgere i TUE Opfyldelse af mål Dækningsgrad: Dækningsgraden i TUE beregnes ud fra antallet af borgere på de dage, TUE har haft åbent ift. fuld belægning (defineret som 4,2 borgere pr. dag). Dækningsgraden har været stigende med et gennemsnit på 54 % (Tabel 1, Figur 4) svarede til 2,3 borgere pr. dag. Målet (95 % dækning) er således ikke nået. Figur 4 Seriediagram: Dækningsgrad dækningsgrad pr.uge median uger 2013/14 Rette målgruppe: 60 % af borgerne i TUE hjemsendes (eget hjem, plejebolig eller APE) efter udredning. Målet (80 %) er ikke opnået. Effekt på indlæggelser: 82 % af borgere der hjemsendes fra TUE bliver ikke indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE. Målet (80 %) er derfor opnået. Tabel 1 Mål og opnåede resultater. Dækningsgrad Mål Antal borgere pr. måned 65,9 Antal borgere pr. dag 2,3 Dækningsgrad 54 % 95 % Rette målgruppe Hjemsendes efter udredning 60 % 80 % Effekt på indlæggelser Ikke indlagt inden for 30 dage 82 % 80 % 8

371 antal borgere Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -13 af Borgerkarakteristika Indledningsvist præsenteres data relateret til antal, ankomsttid og funktionsniveau. Herefter præsenteres data relateret til henvisning, udredning og opfølgning for borgere i TUE. Antal borgere, ankomsttid og funktionsniveau 94 % af borgerne er udredt på hverdage, hvilket svarer til gennemsnitlig 3,1 borgere. Der er i perioden udredt op til ni borgere på samme dag og på 40 % af hverdagene, bliver der udredt fire eller flere borgere i TUE. Figur 5 viser, at 3/4 af borgerne ankommer til TUE mellem kl. 10 og kl. 15. Figur 5 Fordeling af borgernes ankomsttidspunkt til TUE % 17% % 12% 11% 100 9% 7% 6% % 3% 0,3% timeintervaller Tabel 2 viser funktionsniveauet målt som behov for hjælp til Almindelig Daglig Levevis (ADL). Størstedelen af borgerne har et godt funktionsniveau, mens ca. 1/3 har behov for mere eller mindre hjælp til ADL. Tabel 2 Funktionsniveau. I alt Antal (%) <65 år Antal (%) >= 65 år Antal (%) Ingen hjælp til ADL 419 (71 %) 66 (92 %) 353 (68 %) Lidt hjælp til ADL 139 (23 %) 6 (8 %) 133 (26 %) Meget hjælp til ADL 34 (6 %) 0 34 (7 %) Missing=1. Henvisning Tabel 3 viser hvorfra borgerne er henvist. MMA henviser halvdelen af de borgere, der er udredt, behandlet og plejet i TUE. Meget få borgere henvises fra vagtlæger og AKM. 9

372 Antal henviste borgere Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -14 af 22 Tabel 3 Henvisningskilde. Henvist fra: Antal (%) MMA 299 (50 %) Almen praksis 232 (39 %) Andre 39 (7 %) AKM (Skadestuen) 18 (3 %) Vagtlæge/ (1 %) Af Figur 6 fremgår det, at der i perioden har været et stabilt niveau af henvisninger fra almen praksis, mens antallet af henvisninger fra MMA stiger markant. Sidst i perioden er antallet af henvisninger fra MMA således væsentlig højere end antallet af henvisninger fra almen praksis. Figur 6 Seriediagram: antal henvisninger fra almen praksis og MMA (pr. uge) uger 2013/14 henvist fra MMA henvist fra almen praksis median MMA median almen praksis Udredning Fra borgeren ankommer til TUE, til lægen tilser borgeren, går der gennemsnitligt én time og fire minutter. Tabel 4 viser, at næsten alle borgere får taget mindst én blodprøve, og 1/3 får foretaget røntgenundersøgelse i forbindelse med udredningen. Omkring halvdelen af borgerne startes i medicinsk behandling under opholdet på TUE. 10

373 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -15 af 22 Tabel 4 Udredning og behandling på TUE. Udredning og behandling Antal (%) Mindst én blodprøve 554 (93 %) Røntgen 204 (34 %) Ultralyd 14 (2 %) CT 10 (2 %) Medicinsk behandling 267 (45 %) Antibiotisk behandling 90 (15 %) IV-væskebehandling 84 (14 %) Blodtransfusion 67 (11 %) Tabel 5 viser fordelingen af henvisnings- og afslutningsdiagnoser. 24 % af borgerne henvises med infektioner, hvilket således udgør den største gruppe af henvisningsdiagnoser. Infektioner udgør ligeledes den største andel af afslutningsdiagnoser efterfulgt af anæmi % af borgerne afsluttes med anden diagnose (KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse) i exacerbation, astma, bronkitis og lungeemboli, høj INR (International Normaliserede Ratio), medicinbivirkninger m.fl). For 52 % af borgerne er der overensstemmelse mellem henvisnings- og afslutningsdiagnose. Tabel 5 Henvisnings- og afslutningsdiagnose. Henvisningsdiagnose Antal (%), N=591 Afslutningsdiagnose Antal (%), N=568 Infektion 143 (24 %) 159 (27 %) Anæmi 111 (19 %) 99 (17 %) MB.Cordis 33 (6 %) 48 (9 %) Dehydrering 60 (10 %) 20 (4 %) Fald 20 (3 %) 14 (3 %) Elektrolytforstyrrelser 21 (3 %) 19 (3 %) Diabetes 18 (3 %) 18 (3 %) Smerter i ben og ryg 19 (3 %) 16 (3 %) Obstipation 11 (2 %) 13 (2 %) Svimmel 25 (4 %) 13 (2 %) Demens 1 (0 %) 4 (1 %) Dyb venetrombose (DVT) 5 (1 %) 1 (0 %) Andet 124 (21 %) 144 (25 %) Gennemsnitligt opholder borgerne sig i TUE i fire timer og otte minutter. Størstedelen af borgerne har en opholdstid i TUE på 3 4 timer (24,6 %) (Figur 7). 2 Dækker over alle former for anæmi og inkluderer således ernæringsbetinget anæmi samt sygdomsrelateret anæmi. 11

374 antal borgere Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -16 af 22 Figur 7 Opholdstid i timer (%-angivelser over søjlerne) ,6% 20,2% 17,7% 12,4% 8,6% 6,8% 4,6% 1,5% 2,5% 1,4% 0,2% 0,2% timeintervaller Afslutning og opfølgning Tabel 6 viser hvortil borgerne bliver afsluttet efter ophold på TUE. 60 % af borgerne på TUE bliver hjemsendt (hjem, plejehjem, APE) efter udredning, behandling og pleje. Sammenholdes ankomsttidspunktet til TUE med afslutningsstedet ses, at der er signifikant større risiko for at blive indlagt, hvis ankomsten til TUE er efter kl. 15 end før kl. 15 (p<0,0001). Tabel 6 Afslutningssted. Afsluttet til Antal (%) Hjem 326 (55 %) Plejebolig 21 (4 %) APE 9 (1 %) MMA 183 (31 %) Relevant afdeling 54 (9 %) Af de 326 borgere, der går til eget hjem efter ophold på TUE, bliver 51 % henvist til hospitalsambulatorium (Tabel 7). Den kommunale hjemmepleje følger op på 166 (51 %) af de 326 borgere. Heraf bliver der ved 50 af opfølgningerne både etableret opfølgning ved sygeplejerske og visitator. Tabel 7 Opfølgning efter udredning i TUE. Opfølgning Antal (%), N=326 Henvisning til hospitals ambulatorie 167 (51 %) Kommunal sygeplejerske 121 (37 %) Kommunal visitator 95 (29 %) *procenterne er beregnet som andelen af de borgere der går til eget hjem fra TUE (ikke plejehjem eller APE). 5.2 Borgere og sundhedsprofessionelles erfaringer Borgerperspektiv Samtlige interviewede borgere tilkendegiver deres tilfredshed med TUE. De giver udtryk for, at personalet er 12

375 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -17 af 22 imødekommende og venlige, og de oplever at føle sig ventet og velkommen. Centralt for borgernes oplevelse er desuden, at ventetiden er kort, dels fordi der kontinuerligt er kontakt til personalet, og dels fordi undersøgelser bliver igangsat sideløbende, hvilket sikrer fremdrift. En borger anvender udtrykket en velsmurt maskine. Indretningen af TUE opleves generelt som rolig og mindre hospitalsagtig. Borgerne fortæller, at de, ved hjemsendelse, er velinformerede og klare til at blive sendt hjem fra TUE TUE-personale Der er bred enighed i personalegruppen i TUE om, at organiseringen med kombination af kommunalt- og hospitalsansatte fremmer oplevelsen af overblik over og samarbejde om borgerens samlede situation. Det giver større forståelse for og indsigt i andre faggruppers arbejdsgange og fremmer oplevelsen af at levere pleje, behandling og ikke mindst afslutninger af høj kvalitet, hvor borgeren og hele forløbet er i centrum. Sygeplejerskerne i TUE oplever, at de yder god sygepleje. Samstemmende vurderes, at det kræver brede sygeplejefaglige og medicinske kompetencer. Samarbejdsmodellen giver dog udfordringer ift. at holde sig opdateret i to organisationer og ift. at dokumentere både i hospitalets og kommunens systemer. Lægerne på TUE angiver ligeledes, at de lægefaglige opgaver kræver bred intern medicinsk erfaring og indsigt også i andre specialer, som fx kirurgi, neurologi, onkologi m.fl Samarbejdspartnere (almen praksis, kommunale visitatorer og ledende sygeplejersker) 98 % af de praktiserende læger angiver at kende TUE, og 81 % har henvist til TUE. De praktiserende læger beskriver TUE overvejende positivt hurtig opsamling, udredning og visitering. Ud over at mange praktiserende læger beskriver TUE med ordet hurtig, gentages begreber som tilfredsstillende, fin service, nemt, bekvemt og venlig. En enkelt praktiserende læge har haft dårlige oplevelser med TUE. Flere praktiserende læger angiver, at TUE dækker et lille behov og en begrænset målgruppe, og at de derfor kan glemme TUE i henvisningssituationen. Kvaliteten af det kliniske arbejde på TUE beskrives med ord som velundersøgt, kompetent, klinisk god hjælp og godt samarbejde med hjemmeplejen. Få praktiserende læger angiver dog, at de har oplevet fejldiagnosticering, manglende svar på prøver og manglende plan for opfølgning. Sygeplejersker og visitatorer i kommunen giver udtryk for, at de tiltag der iværksættes fra TUE opleves som overvejende relevante, mulige at imødekomme og af høj kvalitet. Som TUE er organiseret nu, kommunikeres der fra TUE og ud i kommunen, men der er et ønske om, at der i lige så høj grad kommunikeres fra kommunen og ind i TUE. Det kan være sparring på pleje eller sygepleje, men også henvisning af borgere til medicinsk udredning inden beslutning om plejested. 13

376 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -18 af Sundhedsøkonomisk beskrivelse Direkte udgifter i TUE Ud fra projektets regnskabsoplysninger er de samlede udgifter for TUE i hele projektperioden, fra september 2012 til juni 2014, opgjort til 8,7 mio. kr. Udgifterne i driftsfasen ( ) udgør 3,3 mio. kr., hvoraf 28 % afholdtes af BBH og 72 % af KK. Langt de fleste driftsomkostninger vedrører personale (henholdsvis læger og sekretærer ansat af BBH og sygeplejersker ansat af KK). I opgørelsen af driftsomkostningerne indgår også omkostninger til diagnostiske tests, som ikke direkte konteres i regnskaberne, men er opgjort ud fra den prospektive dataindsamling med anvendelse af BBH s enhedspriser for diagnostiske tests. I opgørelsen indgår ikke BBH s udgifter til medicin, lokaleomkostninger eller overhead. De gennemsnitlige månedlige driftsomkostninger kan således beregnes til kr. i driftsperioden. Mens de gennemsnitlige driftsudgifter beregnes til kr. pr. borger (=3,3 mio. kr./637 borgere) Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb I forbindelse med de enkelte borgerforløb i TUE er der sket en prospektiv registrering af kontakttiden (i minutter) for den enkelte borger med en sygeplejerske og en læge. Herudover er der registreringer af hvilke typer diagnostiske test, der har været igangsat for de enkelte borgerforløb. Ud fra disse registreringer er de samlede omkostninger pr. borgerforløb i TUE opgjort til kr. i driftsperioden, hvilket svarer til gennemsnitlige omkostninger pr. borger på kr. Der er stor diskrepans mellem denne omkostningsopgørelse og den regnskabsmæssige udgiftsopgørelse for TUE. En væsentlig del af forskellen ligger i hvor mange personaleomkostninger, der indregnes. I den prospektive analyse medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med borgerne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE-borgere, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også skal bære personaleomkostningerne Kasseøkonomiske forhold Til at gennemføre projektet har BBH modtaget en bevilling fra Region Hovedstaden på 2,350 mio. kr. De øvrige udgifter for BBH har været afholdt af BBH selv (dvs. omkring 0,5 mio. kr). KK s udgifter (5,880 mio. kr.) har været afholdt af KK. Den samlede potentielle besparelse ved undgåede indlæggelser er beregnet til kr. i driftsperioden. De sparede omkostninger som følge af færre sengedage modsvarer mere end BBH s regnskabsførte driftsomkostninger. 14

377 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -19 af 22 KK har i driftsperioden afholdt udgifter til driften af TUE svarende til 2,9 mio. kr. Disse udgifter skal modsvares af potentielle besparelser i udgifter til hjemmepleje og døgnpladser, samt besparelser i den kommunale medfinansiering, fordi en del borgere færdigbehandles i TUE fremfor under indlæggelse. Det skønnes, at besparelsen i udgifter til hjemmehjælp og døgnpladser er i størrelsesordenen kr. i alt, dvs. en ret begrænset besparelse. De anvendte forudsætninger medfører, at den kommunale medfinansiering uden TUE fordobles fra 2,5 mio. kr. til 5,0 mio. kr. TUE har altså medført en potentiel besparelse i den kommunale medfinansiering på godt 2,5 mio. kr. Med en sådan besparelse bliver KK s udgifter til TUE i driftsperioden reduceret til omkring kr. KK har således ikke opnået besparelse i den samlede medfinansiering. Hvis kapaciteten i TUE havde været udnyttet bedre (dvs. der var kommet flere borgere i TUE eller at sygeplejerskerne havde varetaget flere funktioner), så havde besparelserne ift. både BBH og KK været større. Hvis flere borgere var blevet hjemsendt (fx hvis målsætningen om at 80 % ville blive hjemsendt ift. det faktiske antal på 60 %, som blev hjemsendt efter ophold i TUE), så ville både BBH s og KK s udgifter til TUE have været mindre. Samarbejdsmodellen har således besparelsespotentiale både for kommune (sparet medfinansiering) og for hospital (reduceret antal senge og reduceret plejenorm). I projektperioden har det dog ikke været muligt at realisere disse besparelser pga. øget aktivitet på BBH. 15

378 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -20 af 22 6 Konklusion TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Overordnet kan det konkluderes, at det er muligt at integrere kommunens og hospitalets fast track indsats i et velfungerende tværsektorielt forløb. På TUE modtager borgerne en velkvalificeret lægefaglig udredning og behandling, samtidig med at kommunen varetager pleje og omsorg. De borgere der hjemsendes, går hjem efter ca. fire timer med en plan for det videre forløb og opfølgning ved hjemmeplejen, hvis der er behov herfor. Evalueringen beskriver, at den faglige indsats har en kvalitet som ved traditionel indlæggelse. Etablering og implementering af en integreret organisation tager tid og kræver omfattende forarbejde. Det har taget lidt over et år og et tæt samarbejde med MMA og praktiserende læger før borger-flowet gennem TUE har nået et antal, der kan retfærdiggøre organiseringen og udgifterne. Målopfyldelsen på fire borgere dagligt gennem TUE er først opnået i driftsfasens sidste del. Borgerne oplever indsatsen i TUE som kvalificeret, nærværende og tryg. Desuden opleves personalet at have et stort overblik over den samlede situation, og at handlinger og beslutninger foretages med borgeren i centrum. Almen praksis er generelt tilfreds med samarbejdet og kvaliteten af de lægelige udredninger, men efterlyser mere tværfaglighed og en mindre omstændig henvisningsprocedure. Personalet på TUE oplever muligheden for at yde kvalificeret sygepleje, hvor helhedstankegangen gavner forløbet. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et hurtigt forløb og et tættere tværsektorielt samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. Den organisatoriske ændring får betydning for både kommunens og hospitalets udgifter og medfinansiering. Konklusionen afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Der er således behov for at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. Samlet konkluderes det, at TUE er et kvalificeret og egnet alternativ til indlæggelse af sårbare ældre, men den ideelle organisering kan ikke udsiges på baggrund af nærværende projekt. 16

379 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -21 af 22 7 Perspektivering TUE har taget udgangspunkt i et mangeårigt tværsektorielt samarbejde mellem BBH og SUF. Organiseringen kan ikke direkte overføres til andre hospitaler, der har samarbejde med flere kommuner, men de differentierede tilbud og tæt tværsektorielt samarbejde er et helt centralt område at udvikle i det sammenhængende sundhedsvæsen uanset ansættelse af kommunale sygeplejersker i hospitalet eller ej. Væsentlige dele af TUE-samarbejdet er videreført i drift med modtagelse af borgere i dagtiden på hverdage. Færre kommunalt ansatte sygeplejersker er tilknyttet. TUE er nu tæt knyttet organisatorisk og ledelsesmæssigt til MMA i samarbejde med KK. I de første måneder af 2015 blev fem borgere dagligt henvist til TUE, hvorved den oprindelige målsætning er opnået. BBH og KK er enige om fremtidigt at benytte erfaringerne fra TUE til at udvikle differentierede og integrerede tilbud til akutte medicinske patienter bl.a. i forbindelse med triagering. En mindre ændring af organisering vil kunne medføre, at en del akut henviste patienter kan visiteres til en TUE-lignende indsats. TUE giver samtidig anledning til at vurdere det samlede tværsektorielle og tværfaglige samarbejde herunder andre tværsektorielle initiativer (følge hjem og ringe hjem ordninger, udskrivningskoordinatorer m.m.) ved henvisning og afslutning fra hospital. Den organisatoriske ændring har som beskrevet betydning for medfinansieringen og indtægter. Det er nødvendigt fremover at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. 17

380 Punkt nr. 8 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -22 af 22 8 Litteraturliste Anhøj J. Kompendium i kvalitetsforbedring. Rammer og redskaber. Munksgaard Jepsen HK, Hendriksen C, Nielsen H, Nybo B, Perrild H. Hver syvende akutte medicinske indlæggelse kan forebygges. Ugeskrift for Læger 2013;175(22):1551. Statistikbanken.dk (tværgående ældreområdet andet variabel AED20). Analyseret for København

381 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -1 af 22 Vejledning til udarbejdelse og revision af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden 7. september 2015 Til godkendelse i DAS den 25. september

382 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -2 af 22 Indhold 1. Indledning Forløbsprogrammernes form Anbefalinger til arbejdsgrupperne Aktivt samarbejde med borgeren Organisatorisk brugerinddragelse Individuel brugerinddragelse Anbefalinger til arbejdsgrupperne Tidlig opsporing Anbefalinger til arbejdsgrupperne Stratificeringsmodel Anbefalinger til arbejdsgrupperne Multisygdom Anbefalinger til arbejdsgrupperne Differentierede indsatser Anbefalinger for arbejdsgrupperne Kvalitet og indhold i indsatserne Erfaringer med kvalitet og indhold i indsatserne Anbefalinger til arbejdsgrupperne Implementering Organisering og implementering Metoder Monitorering Anbefalinger til arbejdsgruppen Bilag Aktivt samarbejde med borgeren Eksempler til at øge fleksibiliteten i tilbud Værktøjer til at understøtte implementering Medlemmer af arbejdsgruppen

383 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -3 af Indledning Denne vejledning er udarbejdet efter beslutning i Den Administrative Styregruppe (DAS), og er målrettet arbejdsgrupper i Region Hovedstaden, som udarbejder eller reviderer forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Forløbsprogrammer beskriver den samlede tværsektorielle og koordinerede indsats for borgere med de pågældende sygdomme og er således en samarbejdsaftale på organisatorisk niveau fremfor en beskrivelse af det enkelte patientforløb. Forløbsprogrammerne skal understøtte, at den viden og evidens, der er til rådighed, bringes i anvendelse. Forløbsprogrammer skal udarbejdes på baggrund af Sundhedsstyrelsens generiske model 1. Denne vejledning er en supplerende ramme, der skal sikre, at forløbsprogrammer i Region Hovedstaden udvikles i fælles retning på tværs af sygdomsområder. Dette gælder både med hensyn til det faglige indhold, de organisatoriske elementer og forløbsprogrammets form. Det betyder også, at nærværende vejledning skal suppleres, når der kommer ny viden til. Det vil være DAS, som har ansvar for at igangsætte en sådan opdatering. Udover Sundhedsstyrelsens generiske model er vejledningen baseret på erfaringerne med de nuværende forløbsprogrammer samt relevant litteratur. Der er fokuseret på de emner, som findes særligt vigtige i forhold til udviklingen af forløbsprogrammer, og som understøtter Sundhedsaftalens visioner om fx differentierede indsatser og styrkelse af borgernes mulighed for at indgå som aktiv samarbejdspart. Herudover indgår emner, hvor det har været muligt at uddybe anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram, fx omkring forløbsprogrammets form og formidling. Forløbsprogrammer skal være evidensbaserede. På grund af manglende eller svag evidens er der flere områder, hvor vejledningen ikke kan komme med klare anbefalinger eller løsninger. Vejledningen præsenterer i så fald mulige værktøjer og/eller best practice, som så i de enkelte forløbsprogrammer kan vurderes i forhold til en konkret kronisk sygdom. Nogle af vejledningens forskellige anbefalinger vil have mere eller mindre relevans for de enkelte forløbsprogrammer. Det er op til arbejdsgrupperne, der skal revidere eller udvikle nyt forløbsprogram, at foretage denne sondring. Arbejdet med denne vejledning har synliggjort, at der er behov for at udvikle løsninger, der ligger ud over det enkelte forløbsprogram. Der er derfor nogle opgaver, som ligger ud over, hvad den enkelte arbejdsgruppe, som skal revidere eller udarbejde nye forløbsprogrammer, forventes at løfte. Det kan fx dreje sig om udvikling af elektronisk tilgang til forløbsprogrammerne eller om metoder til implementering. Ud over de emner, som er omfattet af vejledningen, er der en række emner, som bør indgå ved udarbejdelse eller revision af forløbsprogrammer, men hvor der på nuværende tidspunkt ikke er tilstrækkelig viden til, at der gives anbefalinger. Nogle af disse emner, palliation og forløbskoordination, er beskrevet i Sundhedsstyrelsens generiske model, som der henvises til. Derudover er der behov for, at der sættes mere fokus på, hvordan der kan arbejdes med at fastholde effekt hos borgere, som eksempelvis har 1 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model. Sundhedsstyrelsen

384 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -4 af 22 været gennem et rehabiliteringsforløb, og hvordan der kan arbejdes med borgernes health literarcy 2. Vejledningen vil blive udvidet med anbefalinger inden for disse emner i takt med at der etableres viden eller evidens. 2 Betegner overordnet individers evne til at tilegne sig og anvende sundhedsrelateret information. Se fx Health Literacy. Begrebet, konsekvenser og mulige interventioner, Sundhedsstyrelsen

385 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -5 af Forløbsprogrammernes form De kommende versioner af forløbsprogrammerne skal være elektroniske. Det elektroniske format giver nye muligheder for at tilpasse indholdet til de forskellige faggrupper på tværs af sektorer. Ligesom det giver mulighed for at udvikle en intelligent søgefunktion. Målet er, at programmernes centrale indhold herunder hvad er skal-opgaver, og hvem har ansvaret for dem på en klar og overskuelig måde bliver præsenteret for dem, der skal udføre opgaverne. Samtidig skal der gives et samlet overblik over alle forløbsprogrammets centrale elementer. Referencer, kliniske vejledninger og baggrundslitteratur skal der som udgangspunkt henvises til via links. 2.1 Anbefalinger til arbejdsgrupperne Der skal tages stilling til, hvilke faglige målgrupper på tværs af sektorer, der har brug for hvilken viden. Indholdet skal skrives, så alle kan forstå det. Det skal fremgå tydeligt, hvad der er skal-opgaver, og hvem der har ansvaret for opgaven. De anbefalinger, som forløbsprogrammet indeholder, skal være præcise, så det er muligt at afgøre, om de efterleves eller ej. 5

386 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -6 af Aktivt samarbejde med borgeren Aktivt samarbejde med borgeren handler om, at borgernes perspektiv, herunder deres viden, præferencer og behov danner afsæt for tilrettelæggelse af sundhedsvæsenets aktiviteter og beslutning om borgerens eget forløb 3. Patienter besidder en unik viden om det at leve med en kronisk sygdom på samme måde, som sundhedsprofessionelle har en unik viden om behandlingsmetoder. Denne viden skal respekteres og anvendes i beslutninger om og tilrettelæggelse af behandlingstilbud. Der skelnes mellem individuel og organisatorisk inddragelse af borgere. 3.1 Organisatorisk brugerinddragelse Generelt bør arbejdet med udvikling, implementering og evaluering af forløbsprogrammer indebære systematisk inddragelse af borgere og pårørendes oplevelser, behov og præferencer. Målet er: At borgeres og pårørendes perspektiver medtages i tilrettelæggelsen af de indsatser, som forløbsprogrammerne beskriver, fx via dialog- og feedbackmøder. At der er brugerinddragelse i den løbende udvikling/kvalitetssikring af forløbsprogrammernes anvendelse, fx via brugerfora/arbejdsgrupper. Systematisk anvendelse af data fra fx patienttilfredshedsundersøgelser, patientfeedbackmøder mv. til videre udvikling og forbedring af forløbsprogrammerne. I bilag 10.1 ses en oversigt over metoder til organisatorisk brugerinddragelse samt beskrivelser af, hvornår disse kan anvendes. 3.2 Individuel brugerinddragelse Aktivt samarbejde med borgeren forudsætter inddragelse og involvering. Det forudsætter også, at borgeren har ressourcerne til og får støtte til at tage aktiv del i sin behandling. Individuel brugerinddragelse har to ben; Det handler om at støtte borgeren i at øge egenomsorg og sundhedskompetence 4. Det handler også om samtidig at inddrage borgere og pårørende i tilrettelæggelse og beslutning om eget forløb. Det er derfor vigtigt, at forløbsprogrammerne understøtter: At borgeres og de pårørendes viden, ønsker og behov indgår i tilrettelæggelsen af borgerens forløb. At borgerens egenomsorg styrkes, når dette er relevant og er borgerens ønske. At behandlingen sker på borgerens præmisser. At der træffes de bedst mulige beslutninger, der er i overensstemmelse med den enkelte borgers præferencer. At støtte de pårørende, så de kan støtte borgeren. 3 Sundhedsstyrelsen 2014, Politik for Brugerinddragelse. 4 Styrkelse af egenomsorg og sundhedskompetence er centrale formål i patientuddannelsen men forudsætter en særlig sundhedspædagogisk tilgang (se evt. bilag 11.3). 6

387 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -7 af 22 Metoder til individuel brugerinddragelse samt anvendelsen af dem uddybes i bilag 10.1 Aktivt samarbejde med borgeren. 3.3 Anbefalinger til arbejdsgrupperne Forløbsprogrammerne skal eksplicit beskrive, hvor og hvornår i borgerens forløb, der skal arbejdes med styrkelse af egenomsorg Forløbsprogrammerne skal eksplicit beskrive, hvor og hvornår der skal arbejdes med inddragelse i tilrettelæggelse og beslutning om eget forløb. Det kunne fx ske i forbindelse med årskontrol. Det skal overvejes om, der er specifikke metoder til brugerinddragelse, der er særligt relevante for målgruppen, og til hvilket formål de anvendes. Det skal konkret beskrives, hvordan de pårørendes viden kan inddrages i patientforløbet som ressource, og hvilke muligheder pårørende har for at få støtte til at varetage rollen som pårørende. 7

388 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -8 af Tidlig opsporing Med tidlig opsporing af en kronisk sygdom menes, ifølge den generiske vejledning, opsporing af tidlige sygdomsstadier/prækliniske tilstande af sygdommen. Forløbsprogrammerne definerer, fra hvilket sygdomsstadie en borger er omfattet. Den tidlige opsporing skal derfor have fokus på at opspore borgere med det givne sygdomsstadie. For de borgere, som er inkluderet i forløbsprogrammet, skal der desuden være opmærksomhed på tidlig opsporing af multisygdom. Ved tidlig opsporing af multisygdom tænkes på tidlige sygdomsstadier af kroniske sygdomme, herunder såvel somatiske som psykiske, der typisk kan ses hos forløbsprogrammets patientgruppe. Målet med tidlig opsporing er at sikre en rettidig indsats, som kan betyde færre sygdomskomplikationer, nedsat mortalitet, forbedret livskvalitet og mindsket træk på sundhedsvæsnets ressourcer. 4.1 Anbefalinger til arbejdsgrupperne I forhold til sygdommen i det pågældende forløbsprogram, skal der tages stilling til: Fra hvilket sygdomsstadie er det relevant 5 at få borgerne identificeret og dermed omfattet af forløbsprogrammet? Hvilke kriterier skal indgå i den tidlige opsporing? I forhold til multisygdom hos borgere omfattet af forløbsprogrammet skal der tages stilling til: Hvilke tidlige sygdomsstadier skal der være særlig opmærksomhed på at opspore? I forhold til sygdommen for det enkelte forløbsprogram og for multisygdom, skal der tages stilling til: Hvem er målgruppen for den tidlige opsporing? Her tænkes på, hvilke grupper der har en særlig risiko/behov. Hvordan organiseres den tidlige opsporing? Herunder indgår hvordan de relevante patienter identificeres. Hvem er ansvarlig for den tidlige opsporing af patienterne, og hvordan samarbejdes der herom? 5 Med relevant menes, at der tænkes i WHO s kriterier for tidlig opsporing, og dermed om det er en fordel for patienten med den tidlige opsporing. WHO s kriterier for at anbefale systematisk screening af risikofaktorer eller sygdom blandt tilsyneladende raske er sammenfattet i Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer: Sygdommen skal være alvorlig og kunne påvises i et tidligt stadium Sygdommens årsager, naturhistorie og acceptable interventionsmuligheder inkl. omkostningseffektivitet skal være tilstrækkeligt belyst Sikkerheden af screeningsværktøjet skal være vurderet, herunder konsekvenserne ved hhv. falsk positive og falsk negative resultater 8

389 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -9 af Stratificeringsmodel Stratificering af borgere med kroniske sygdomme bruges på et organisatorisk niveau til kapacitetsplanlægning, men også som udgangspunkt for planlægning af indsatser på individuelt niveau. Baggrunden for at stratificere borgere med kronisk sygdom har været at sikre alle borgere den rette behandling på rette tid og sted. Dette skal, udover at sikre et forløb af høj kvalitet for den enkelte borger, også sikre en hensigtsmæssig ressourceanvendelse. Erfaringen med de nuværende forløbsprogrammer er, at stratificeringskriterierne kun i et vist omfang kan anvendes både på organisatorisk niveau og på individniveau. Eksempelvis følges mange borgere med kompliceret sygdom og/eller multisygdom i almen praksis og ikke i hospitalsregi, som forløbsprogrammerne anbefaler. Trods dette bør stratificering som hovedregel anvendes ved kronisk sygdom, og der bør tilstræbes en model, der fungerer hensigtsmæssigt i forhold til planlægning på organisatorisk niveau, men som tillige kan fungere på individniveau. Heri er det en udfordring, at der i højere grad bør tages hensyn til sårbare patienter Anbefalinger til arbejdsgrupperne At der tilstræbes en stratificeringsmodel, som både kan anvendes på organisatorisk og individuelt niveau. At der er særlig opmærksomhed på hensynet til sårbare borgere i stratificeringsmodellen. At stratificeringsmodellen tager højde for borgere i forløb delt mellem flere sektorer. At det estimeres hvor mange borgere der forventes at blive stratificeret til de forskellige stratificeringsniveauer. 9

390 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -10 af Multisygdom Borgere med multisygdom har ofte mange kontakter til sundhedsvæsnet og har samtidig behov for en indsats i flere sektorer. Dette øger risikoen for dels manglende sammenhæng, utilsigtede hændelser i patientforløbet, dels problemer omkring den medicinske behandling (polyfarmaci, fejlmedicinering, og mangelfuld compliance). Multisygdom øger derfor behovet for en klar ansvars- og rollefordeling samt koordinering mellem specialer, hospitaler, praksissektoren og kommuner. Som udgangspunkt bør borgeren med multisygdom tilbydes samme effektive behandling som borgere uden multisygdom. Det betyder, at alle, både somatiske og psykiske, sygdomme skal behandles relevant, men der kan være behov for en prioritering i forhold til fx kliniske retningslinjer for de enkelte sygdomme. Multisygdom forekommer hyppigere hos sårbare og socialt udsatte borgere samt borgere med anden etnisk baggrund. Samtidig har en del borgere med flere somatiske sygdomme også depression eller andre psykiske sygdomme, som kan betyde nedsat egenomsorgsevne. Desuden varierer behovet for medicinsk behandling, rehabilitering og opfølgning i forhold til ændringer i sygdommenes sværhedsgrad og tilstødende komplikationer. Der er derfor et særligt behov for, at de sundhedsfaglige tilbud målrettes og tilpasses den enkelte borgers behov. Forløbsprogrammerne skal bidrage til at sikre, at det sundhedsfaglige personale i alle sektorer forholder sig til og håndterer dette. Herudover bør der være opmærksomhed på, at snitfladen til det sociale system for nogle af patienterne i denne gruppe vil være vigtig. Generelt mangler der viden om, hvordan indsatsen mest hensigtsmæssigt organiseres i forhold til borgere med flere samtidige kroniske sygdomme. Samtidig er der stort behov for en skærpet opmærksomhed på, hvordan borgere med flere samtidige sygdomme håndteres. Arbejdsgruppen forventes ikke at fremkomme med konkrete løsninger eller anbefalinger, hvis der ikke er udviklet evidens eller viden om best practice. 6.1 Anbefalinger til arbejdsgrupperne 6 I forhold til borgere med multisygdom bør forløbsprogrammerne sikre: At de hyppige sygdomskombinationer beskrives både ift. somatiske og psykiske sygdomme. At det vurderes, om der er behov for konkrete samarbejdsaftaler for hyppige sygdomskombinationer. Det kunne være mellem forskellige specialer (afdelinger) eller ift. til almen praksis, og handle om, hvordan de sundhedsfaglige tilbud kan tilpasse borgere med den givne sygdomskombination. Opmærksomhed på risikoen for polyfarmaci, fejlmedicinering og/eller uhensigtsmæssig medicinering samt svingende compliance. 6 Der henvises her også til anbefalingerne for differentierede indsatser i afsnit 7. 10

391 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -11 af Differentierede indsatser Det er erfaringen med de nuværende forløbsprogrammer, at en del borgere ikke benytter de standardiserede tilbud, hvorfor der skal arbejdes med at sikre mere differentierede tilbud til særlige målgrupper 7. Det er en udviklingsopgave, som skal løftes mere overordnet på tværs af forløbsprogrammerne. Differentieringen kan omfatte både tidlig opsporing, behandling (fx årskontroller), rehabilitering og opfølgning. En mulighed for at sikre differentiering er, at der arbejdes med at udvikle en større fleksibilitet og rummelighed i de eksisterende tilbud. Det vil sige, at indholdet i evidensbaserede tilbud fastholdes, men at der skal arbejdes med form og rammer for, hvordan tilbuddet tilrettelægges. Desuden kan der arbejdes med formidlingen, fx i patientundervisning tilrettelagt for specifikke målgrupper. Dette kan som udgangspunkt komme alle patienter til gavn, men målet er, at det i særlig grad skal fremme deltagelse af flere af de patienter, som i dag ikke ønsker at deltage. Der er erfaring for, at flere borgere vælger at deltage i standardiserede gruppetilbud, hvis de er fleksibelt tilrettelagt, så de imødekommer flere behov. Der er i bilag 10.2 en oversigt over eksempler på, hvordan fleksibiliteten kan øges, som er baseret på gode erfaringer. Erfaringen er, at borgere i individuelle forløb i takt med fx bedre fysisk funktionsevne i højere grad ønsker at deltage i gruppebaserede tilbud. Det er også et mål, at der arbejdes med differentiering i forhold individuelle patienter med behov herfor ved, at der i højere grad sammensættes et individuelt forløb for patienten ud fra de eksisterende tilbud. Det kan ske ved, at der i planlægningen af borgerens forløb tages mere eksplicit udgangspunkt i borgerens mål for deres forløb. 7.1 Anbefalinger for arbejdsgrupperne Det skal beskrives, hvilke målgrupper der ikke kan bruge standardtilbuddene, og derfor har behov for differentierede indsatser. Det skal beskrives, hvordan der kan ske en mere individuel tilrettelæggelse af behandlingen, når der er behov herfor, dvs. hvordan tilbuddene sammensættes til den enkelte borger. Det skal beskrives, hvordan tilbuddene kan tilrettelægges med større fleksibilitet, dvs. der skal arbejdes med formen og rammerne, mens indholdet skal fastholdes. Der skal fokus på, hvordan patienter der starter i et individualiseret tilbud, kan støttes i at overgå til et standardiseret tilbud når det vurderes relevant. Der skal fokus på behovet for differentiering når der arbejdes med at sikre fastholdelse i tilbuddene. Ved udvikling af nye tilbud/indsatser bør muligheden for samarbejde med andre sektorer og faggrupper overvejes i forhold til at tilbyde differentierede indsatser. Det skal overvejes, hvorvidt der er muligheder for telemedicinsk understøttelse af behandling eller rehabilitering. 7 Indgår som indsats i Sundhedsaftale III. 11

392 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -12 af Kvalitet og indhold i indsatserne 8.1. Erfaringer med kvalitet og indhold i indsatserne Det har gennem de sidste års arbejde ( ) med forløbsprogrammer vist sig, at der er en del forskelle inden for de enkelte sektorer med hensyn til, hvad tilbuddene i forløbsprogrammerne konkret indeholder. Der skal efterstræbes et ensartet højt kvalitetsniveau i indholdet i de enkelte tilbud. Her er det bl.a. en udfordring, at evidensen bag nogle af tilbuddene i forløbsprogrammet er svag eller uklar. Forløbsprogrammerne skal derfor sikre, at der fremadrettet ikke gives anledninger til forskellige fortolkninger af, hvordan indsatserne udmøntes og implementeres. Det bør i fremtidige forløbsprogrammer tydeligt fremgå, hvor der er evidens for en konkret udformning og indhold i det enkelte tilbud inden for behandling og rehabilitering som fx årskontroller, fysisk træning, rygestop, kostvejledning etc. Generelt er der behov for at der tages stilling til, hvilke typer anbefalinger forløbsprogrammet skal indeholde, når evidensen er uklar eller ikke eksisterer Anbefalinger til arbejdsgrupperne At det identificeres, hvilke dele af forløbsprogrammet (hvilke indsatser/tilbud), hvor evidensen er så klar, at der er basis for en mere præcis beskrivelse af indholdet i de enkelte tilbud. Dernæst at der udarbejdes en beskrivelse af indholdet i disse indsatser. 12

393 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -13 af Implementering Der bør være et vedvarende fokus på implementering af forløbsprogrammerne for at sikre den fortsatte tilslutning og videreudvikling af samarbejdet om indsatserne til borgere med kronisk sygdom. I afsnit 9.1 og afsnit 9.2 præsenteres først en række generelle anbefalinger for, hvordan parterne kan forankre og organisere implementeringsopgaven samt mulige metoder til implementering. Disse generelle anbefalinger omfatter opgaver, som skal løftes uden for de arbejdsgrupper, der skal revidere eller udvikle nye forløbsprogrammer. Endelig gives i afsnit 9.3 anbefalinger om monitorering af implementeringen, som skal løftes i arbejdsgrupper om revision/udvikling af forløbsprogrammer. 9.1 Organisering og implementering En vedvarende implementeringsindsats bør forankres i lokale og tværsektorielle samarbejdsfora. Der er allerede gode erfaringer med fx tværsektorielle og tværfaglige implementeringsgrupper i flere planområder. Det er helt afgørende, at disse fora har en stærk repræsentation af sundhedsfagligt personale, idet det er klinikerne, der skal bære implementeringen i hverdagen. Derfor er det også dem, som skal bidrage til at drøfte og finde løsninger på de forskellige udfordringer i implementeringsarbejdet. Disse tværsektorielle lokale samarbejdsfora skal arbejde med alle relevante problemstillinger, som opstår i arbejdet med forløbsprogrammets implementering. Fx behov for at implementere ny praksis på baggrund af ny sundhedsfaglig viden, udveksling af data/kommunikation om patienten, arbejdsgange, henvisning og visitation. Udover håndtering af konkrete problemstillinger i disse fora, kan der være behov for, at arbejdet med implementering og drift af forløbsprogrammer forankres på et mere overordnet niveau. I dag er det samordningsudvalgene, som har ansvaret for at følge arbejdet med forløbsprogrammer. 9.2 Metoder Ved implementering af forløbsprogrammer er det centralt at vælge de implementeringsværktøjer, der forventes bedst at støtte de ændringer, som forløbsprogrammet planlægges at skulle fremme. Ofte vil en kombination af flere metoder formentlig sikre den bedste implementering. Der henvises til bilag 10.3 for beskrivelse af eksempler på værktøjer til implementering. 9.3 Monitorering Monitorering af implementeringen skal levere data til opfølgning på, om indsatserne forløber som ønsket. Data kan her danne udgangspunkt for dialog mellem klinikere og ledelser omkring implementeringen af forløbsprogrammer. Data kan fx bruges til at pege på, hvor der er udfordringer, og danne grundlag for at finde løsninger. I tillæg til forløbsprogrammet kan der tilknyttes et monitoreringskatalog, som samler relevante datakilder, og beskriver succeskriterier og indikatorer for måling af, hvor langt implementeringen er. Det bør tilstræbes, at der i videst muligt omfang anvendes eksisterende datakilder. Monitoreringen af det enkelte forløbsprogram kobles på den regionale Evaluerings- og analysemodel for forløbsprogrammer (Region Hovedstadens model for monitorering af forløbsprogrammer), hvor der både arbejdes med at indsamle, formidle og sikre anvendelse af data. 9.4 Anbefalinger til arbejdsgruppen 13

394 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -14 af 22 Der skal overvejes, hvordan graden af implementering bedst kan monitoreres ved fx at pege på forslag til indikatorer til at følge implementeringen af forløbsprogrammet. Der skal tages stilling til, hvilke data der kan anvendes til at måle på disse indikatorer, og hvordan data kan indsamles. Det anbefales, at der i forbindelse med en revision af et forløbsprogram tages stilling til, hvorvidt nye eller tilpassede anbefalinger i forløbsprogrammet har ressourcemæssige konsekvenser - og at disse så vidt muligt beskrives. 14

395 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -15 af Bilag 10.1 Aktivt samarbejde med borgeren Skema 1: Organisatorisk brugerinddragelse eksempler på metoder og anvendelse Mål med indsats: At brugerens behov er i centrum for indsatsen Metode Hvornår Der udpeges repræsentanter for grupper af patienter og eventuelt pårørende, som deltager i arbejdsgrupper omkring udarbejdelse/revision af forløbsprogrammer. I forbindelse med revision af forløbsprogrammer og/eller udarbejdelse af nyt forløbsprogram. Det er afgørende at sikre, at brugerrepræsentanten har forudsætninger for at indgå i arbejdet på præmisser, som muliggør, at brugerens stemme bliver hørt. Gennem brugerundersøgelser bidrager repræsentanter for patienter og pårørende med ny viden om patientperspektivet. Det sker fx via kvalitative undersøgelser (typisk interviews) eller via spørgeskemaundersøgelser. Tværsektorielle Patient-feedbackmøder: Patienter og pårørende deltager i et møde, hvor de diskuterer deres konkrete oplevelser om deres forløb. Sundhedspersonalet overhører drøftelsen og reflekterer i fællesskab over det hørte. Som et led i opfølgning og monitorering af implementeringen af forløbsprogrammet kan en undersøgelse af brugernes oplevelser bidrage med vigtig viden med henblik på eventuel justering af indsatser. Patientfeedbackmøder er velegnede til at justere på tilrettelæggelsen af forløbene. Metoden er særlig god til at skærpe blikket for det tværsektorielle samarbejde omkring sikring af det sammenhængende patientforløb. Gå i patientens fodspor. Ved evaluering af patientforløbet, hvor der ønskes fokus på sammenhæng i forløbet. Skema 2: Individuel brugerinddragelse eksempler på metoder og anvendelse Mål med indsats: At øge patientens/borgerens egenomsorg således, at han/hun bliver bedre til at tage vare på sig selv, nedsætter risiko for forringelser af sygdom og symptomer samt får øget livskvalitet Metode Hvornår Styrke patienter/borgeres self-efficacy. Self-efficacy betyder tiltro til egne evner til at sætte sig et mål og nå det. Brug af handleplaner som didaktisk værktøj, ide-runder og Igennem patientuddannelse (både som holdundervisning og i individuelle samtaler). 15

396 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -16 af 22 problemløsning er metoder, der kan styrke deltagernes self efficacy. Erfaringsbaseret læring i grupper. I forbindelse med gruppeundervisning af voksne mennesker med kronisk sygdom indgår sundhedsfaglig viden og deltagernes subjektive kropslige erfaringer med kronisk sygdom. Generelt i rehabilitering (som en del af fysisk træning, kost vejledning, rygestop). Patientuddannelse i holdundersvisning. Empowerment og patienten/borgeren som partner kan understøttes gennem etablering af en fælles dagsorden, interprofessionelt samarbejde samt fælles beslutningstagning. Den motiverende samtale er en samtaleteknik, der, ved at hjælpe en person til at blive afklaret omkring sine værdier og livsstil, søger at skabe indre motivation til forandring af en konkret adfærd eller livsstil. Ved kontrolbesøg og andre møder mellem patient og sundhedspersonale. Patientuddannelse. Ved kontrolbesøg i ambulatorier/praktiserende læge. Indledende samtale om rehabiliteringsforløb. Mål med indsats: Med afsæt i patienten/borgerens behov involveres han/hun i planlægning og beslutning om eget forløb og sygdomssituation. Fælles beslutningstagning er en model for, hvordan borgeren inddrages i beslutning om behandling. Når der skal vælges mellem behandlingsmuligheder. Ved svag evidens. Ved Brugerstyret kontrol er det borgeren, der bestemmer, hvornår han eller hun vil til rutinekontrol på hospitalet. Gennem spørgeskemaer svarer borgeren løbende på, hvordan han eller hun oplever sin sygdomssituation - og hvilke behov han eller hun har. Hvis klinikeren ikke har nogle bemærkninger til borgerens besvarelse, behøver borgeren dermed ikke komme til rutinekontrol. Borgeren kan dog altid få en konsultation, hvis der pludselig opstår behov for det. Løbende til planlægning af borgerens forløb Når det ikke er muligt at lade borgerens behov være styrende for antal kontroller, kan man i stedet lade borgeren have indflydelse på, hvornår en given undersøgelse eller kontrol skal finde sted, fx via valg af tidspunkt via webbooking eller telefon. Referencer: Videnscenter for brugerinddragelse indeholder både beskrivelser af metoder samt links til artikler og andet materialet: 16

397 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -17 af 22 Referencer vedr. Self-efficacy: Bandura, Albert (2004): Health Promotion by Social Cognitive Means in Health Education and Behavior, vol 31 (2): Kähler, Carl F (2014): Det kompetente selv En introduktion til Albert Banduras teori om selvkompetence og kontrol, Frydenlund, 1 udgave, 2. oplag, Lorig, Kate Dr Ph and Holman, Halsted R M D Stanford University School of Medicine: Self-Management Education: History, Definition, Outcomes and Mechanisms Referencer vedr. Erfaringsbaseret læring i grupper: Illeris, Knud (2012): Læringsteoriens elementer hvordan hænger det hele sammen? i Illeris, Knud (2012): 49 tekster om læring (red), Samfundslitteratur Illeris, Knud (2012): Hvad er det særlige ved voksnes læring? i Illeris, Knud (2012): 49 tekster om læring (red), Samfundslitteratur, Grøn, Lone, Franck Eline Boysen, Rahbek Laura Emilie Buch, Nielsen Mikka, Buch Martin Sandberg: (2012) Egenomsorg og patientuddannelse i grænsefladen mellem medicin og humaniora, DSI nr.5 Referencer vedr. fælles beslutningstagning: Charles C, Gafni A, Whelan T Shared Decision Making in the Clinical Encounter: what does it mean? (or it takes two to tango). Social Science and Medicince; 44 nr 5, s Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M. 2012a. Shared decision making: a model for clinical practice.journal of General Intern Medicine;27 nr.10 s Holm-Petersen C, Navne L Ledelse af brugerinddragelse. Tre case-baserede eksempler. København: KORA. Joseph-Williams, N., Elwyn, G, Edwards, A (2014): Knowledge is not power for patients: a systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making. I: Patient education and Counselling 94 (3) : Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Thomson R, Trevena L, Wu JHC. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions (review). The Cochrane Collaboration. Issue 1, Eksempler til at øge fleksibiliteten i tilbud 8 Brug af indledende planlægningssamtaler baseret på den motiverende samtale inden start på rehabiliteringstilbud. Formålet er at afdække borgerens behov og forventninger til et rehabiliteringsforløb samt opstille mål og handleplan for forløbet. I samtalen afdækkes forhold som: o Vidensniveau, ressourcer og motivation o Hvilke mål der er individuelt relevante 8 Forslagene er erfaringsbaserede og er formuleret af en arbejdsgruppe nedsat under den arbejdsgruppe, som har udarbejdet denne vejledning. 17

398 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -18 af 22 o o Fysiske, psykiske, sociale og sproglige udfordringer Eventuelle andre barrierer, der skal tages hensyn til At borgere med særlige behov kan støttes til at påbegynde et rehabiliteringsforløb, fx ved deltagelse af en kendt person ved første mødegang. At de standardiserede tilbud tilrettelægges som selvstændige delelementer, fx om diætvejledning, undervisning, træning og rygestoptilbud separat, så der i højere grad kan udvælges og sammensættes et individuelt forløb og rækkefølge herudfra. Der kan tænkes i tilbud på tværs af diagnoser. At der er en vis differentiering af de standardiserede hold, fx med hensyn til deltagernes alder, funktionsevne og aktivitetsniveau. Dette bør være sygdomspecifikt. At differentierede tilbud både omhandler, at svage patienter skal have et særligt tilbud, men også at patienter som har nået/er tæt på de overordnede mål for rehabiliteringen får et mindre omfattende tilbud om fx vedligeholdende træning. 18

399 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -19 af Værktøjer til at understøtte implementering Ved implementering af forløbsprogrammer er det centralt at vælge de implementeringsværktøjer, der bedst støtter de ændringer, som forløbsprogrammet planlægges at skulle fremme. Ofte vil en kombination af flere metoder formentlig sikre den bedste implementering. Videnspredning: Udbredelse af viden og information om et nyt forløbsprogram skal fokusere på de relevante målgrupper for programmet, dvs. ledere, administratorer, klinikere og patienter og foregå over en længere tidsperiode. Det er vigtigt at være opmærksom på, at forskellige målgrupper skal nås på forskellige måder. Viden kan fx udbredes gennem tidsskrifter, foldere, internet, personlig kommunikation, lokale gruppemøder samt ved involvering af respekterede nøglepersoner, der bringer viden ud i relevante fora. Undervisning af klinikere: Løbende undervisning og opdatering af klinikere er en central komponent ved implementering af forløbsprogrammer. Undervisning anbefales at foregå på baggrund af evidensbaserede undervisningsmetoder og -principper. Mål for effekten af undervisningen skal være klare og veldefinerede og baseret på kendte velbeskrevne mangler og kvalitetsbrist. Dette vil i sig selv stimulere læringsprocessen. Undervisning foregår typisk ved større eller mindre undervisningssessioner af forskellig varighed. Til gennemførelse af undervisningen skal der udvikles relevant undervisningsmateriale rettet til de enkelte målgrupper, som implementeringen retter sig mod. Den mest effektive undervisningsform er direkte undervisning (outreach) af klinikerne i deres kliniske praksis. Feedback og reminders: Anvendelse af feedback, der er relateret til de processer, der ønskes optimeret, er ofte et effektivt implementeringsværktøj. Feedback relater sig til en given tidsperiode og omfatter rapportering af centrale resultater. Effekten opnås gennem klinikerens ønske om målopfyldelse af egen arbejdsindsats. Reminders, dvs. påmindelser om udførelse af specifikke kliniske ydelser, bruges til at støtte klinikeren i at udføre eller ikke-udføre vigtige kliniske ydelser. For at remindere skal være effektive, må man kun anvende et lille antal reminders. Organisationen af klinikken og af sundhedsydelserne: Anvendelse af forskellige organisatoriske indsatser eller ændringer i organisationen ved implementering kan være effektivt i den rette sammenhæng inden for udvalgte problemstillinger. Effekten er ligeledes relateret til, om opgaverne defineres klart, og at målet for ændringen er veldefineret. Det kan fx omfatte opgaveglidninger (eller aftaler om ændret arbejdsdeling) og indsatser til forbedring af det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde mellem klinikere. Desuden kan anvendelse af team-dannelser, hvor specifikke opgavefordelinger i teamet bliver veldefinerede og rollerne afklarede, være effektivt. Anvendelse af forløbskoordinatorer, for at fremme sammenhængende patientforløb for særlige patientgrupper, er også en hyppig anvendt organisatorisk indsats. Patientorienterede indsatser: Patientinvolverende indsatser har til formål fremme patientens involvering og aktive deltagelse i eget sygdomsforløb. Patienten kan tilbydes støtte til at forberede sig til mødet med klinikeren gennem beskrivelse af egne helbredsproblemer, livskvalitet og behov for behandling og pleje. Dette kan ske gennem anvendelse af skriftligt og andet informationsmateriale samt validerede spørgeskemaer. Patientuddannelse kan være med til at fremme et højt vidensniveau hos patienten med det mål at understøtte samarbejdet mellem patient og kliniker. Patientuddannelse omfatter således både den information, som patienten modtager ved enkelt konsultationer, dvs. information rettet specifikt til den enkelte patients behov, samt kurser for grupper af patienter. Derudover uddannes patienter på både sygdomsspecifikke og ikke-sygdomsspecifikke patientuddannelseskurser for grupper af patienter. Det er væsentligt, at indholdet i undervisningen retter sig mod patienternes faktiske behov, og at undervisningen hviler på evidensbaserede principper og formidler den nyeste kliniske viden. 19

400 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -20 af 22 Kvalitetsudvikling: To velkendte kvalitetsstrategikoncepter, total quality management (TQM) samt løbende kvalitetsudvikling (CQI), kan anvendes i forbindelse med implementering. Det er centralt, at metoderne anvendes med stor omhu for at opnå de efterspurgte kvalitetsforbedringer. Flere indsatser: Anvendelse af flere implementeringsværktøjer er ofte mere effektivt end anvendelse af én metode. Dog findes ingen specifikke kombinationer der sikrer en fuld implementering. Derudover kan implementeringen understøttes af enkelte værktøjer, der er målrettet udvalgte grupper af klinikere, patienter og organisationer. En sådan samlet skræddersyet indsats skal tage hensyn til relevante barrierer for ændringer samt behov i de målgrupper, indsatsen retter sig mod. Referencer: Improving patient care, the implementation of change in health care; Richard Grol, Michel Wensing, Martin Eccles, David Davis, 2013 SST: National Klinisk retningslinjer for implementering Statens Institut for Folkesundhed: Hvordan kan kommunerne bedst implementere kliniske retningslinjer en evaluering af implementeringsprocesser i 9 pilotkommuner,

401 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -21 af Medlemmer af arbejdsgruppen Denne vejledning er udarbejdet af en arbejdsgruppe, der er nedsat af Udviklingsgruppen for patientrettet forebyggelse i Arbejdsgruppen bestod af: Jean Hald Jensen, enhedschef, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Ole Snorgaard, overlæge, Hvidovre og Amager Hospital Thomas Bo Drivsholm, praktiserende læge Anne Frølich, overlæge, afdeling for sammenhængende patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Mette Ryle Tamstorf, specialkonsulent, Københavns Kommune Addie Just Frederiksen, leder af forebyggelsesområdet, Frederiksberg Kommune Nanett Borges, leder, Hvidovre Kommune (indtil april 2015) Sekretariat: Anne Hvenegaard, chefkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Maria Altschuler, specialkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Der blev nedsat tre underarbejdsgrupper til at beskrive udvalgte temaer; Aktivt samarbejde med borgeren: Vibe Hjelholt Baker, projektleder i Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBiS) & Danske Patienter Dorthe Jeppesen, chefkonsulent, Center for HR og Uddannelse, Region Hovedstaden Lone Holm, chefkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Mette Ryle Tamstorf, specialkonsulent, Københavns Kommune Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Maria Altschuler, specialkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Stratificering og differentierede indsatser: Thomas Bo Drivsholm, praktiserende læge Jon Torgny Wilcke, overlæge, Herlev og Gentofte Hospital Lise Gøttsche Jørgensen, sundhedskoordinator, Ishøj Kommune Mette Ryle Tamstorf, specialkonsulent, Københavns Kommune Lillian Møller, sundhedskoordinator, Helsingør Kommune Marianne Frederiksen, overlæge, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Anne Hvenegaard, chefkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden Implementering: Addie Just Frederiksen, leder af forebyggelsesområdet, Frederiksberg Kommune Nanett Borges, leder, Hvidovre Kommune (indtil april 2015) 21

402 Punkt nr. 9 - Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -22 af 22 Thomas Bo Drivsholm, praktiserende læge Anne Frølich, overlæge, afdeling for sammenhængene patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Morten Finnemann, konsulent, Rigshospitalet og Glostrup Hospital Lene Tokkesdal Dunker, konsulent, Herlev og Gentofte Hospital Maria Altschuler, specialkonsulent, Enhed for Tværsektoriel Udvikling, Region Hovedstaden 22

403 Punkt nr Etablering af samordningsudvalg for psykiatri og somatik på Bornholm Bilag 1 - Side -1 af 3Sundhedsaftale Kommissorium for fælles samordningsudvalg på Bornholm Nr. Bemærkninger: Udkast til kommissorium for fælles samordningsudvalg på Bornholm. Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne i regionen har aftalt, at der som en del af grundstrukturen for arbejdet med udvikling, konkretisering og implementering af sundhedsaftale etableres selvstændige samordningsudvalg for det somatiske henholdsvis det psykiatriske område. Samordningsudvalgene på det psykiatriske område dækker både børn- og voksne. Der etableres et samordningsudvalg inden for hvert af de 4 planlægningsområder. Herudover etableres et fælles samordningsudvalg for Bornholm for somatik og psykiatri, idet der fra alle sider lokalt på Bornholm er tilkendegivet interesse for at have et fælles samordningsudvalg. I Sundhedsaftalen for 2015 til 2018 er der fokus på et tæt samarbejde mellem det somatiske og psykiatriske område for at sikre borgeren en sammenhængende og koordineret indsats. Bornholms beliggende og begrænsede antal borgere betyder desuden, at det i en række tilfælde både er nødvendigt, men også muligt at finde lokale løsninger, der går på tværs somatik og psykiatri. Formål og indhold Samordningsudvalget for Bornholm har til formål at understøtte effektiv implementering og opfølgning på sundhedsaftale Samordningsordningsudvalget skal desuden understøtte videreudvikling og effektiv koordinering af det praksisnære driftssamarbejde mellem kommuner, hospitaler og almen praksis på sundhedsområdet. Samordningsudvalget skal endvidere understøtte, at særlige lokale behov for tværsektorielt forankrede indsatser tilgodeses gennem etablering af lokale udviklings- og eller forskningsprojekter. Samordningsudvalget skal ligeledes understøtte de dele af sundhedsaftalen, som udmøntes i regi af praksisplanen for almen praksis. Samordningsudvalgets opgaver er: Opgaver i relation til sundhedsaftalerne: At sikre den lokale konkretisering og implementering af sundhedsaftalens indsatser jf. de årlige implementeringsplaner At bidrage til kvalificering af arbejdet med udvikling og konkretisering af de indsatser, der er aftalt i sundhedsaftalen gennem deltagelse i temamøder, høringsrunder og tilsvarende aktivite-

404 Punkt nr Etablering af samordningsudvalg for psykiatri og somatik på Bornholm Bilag 1 - Side -2 af 3Sundhedsaftale ter. At bidrage til den årlige opfølgning på sundhedsaftalen At følge op på aktivitetsudviklingen via drøftelse af relevante LIS-data At sikre den lokale konkretisering og implementering af de dele af sundhedsaftalen, som udmøntes i regi af praksisplanen for almen praksis At drøfte udviklingen i kapaciteten på hospitalet og i kommunerne i relation til områder, der har betydning det tværsektorielle samarbejde om sundhed f.eks. HOPP At afklare tvivlsspørgsmål om sundhedsaftalens fortolkning og efterlevelse, som ikke har kunnet løses i direkte dialog med de involverede parter. Opgaver i relation til samarbejdet på Bornholm: At afklare om der på Bornholm er særlige behov f.eks. betinget af geografiske forhold - for afprøvning og/eller etablering af nye tværsektorielle indsatser på sundhedsområdet At sikre styring og opfølgning på indsatser og udviklingsprojekter aftalt i regi af samordningsudvalget At sikre gensidig orientering om tiltag af permanent eller midlertidig karakter af betydning for den samlede opgaveløsning, herunder også videns- og erfaringsudveksling Andre opgaver: At levere bidrag til brug for drøftelser i Sundhedskoordinationsudvalget og Den administrative styregruppe. Udvalgets sammensætning 4-6 ledelsesrepræsentanter fra Bornholms Regionskommune (herunder deltager servicedirektøren samt chefer fra kommunens fagcentre: Psykiatri og Handicap, Sundhed, Erhverv, Uddannelse og Beskæftigelse, Børn og familie samt Ældre. 1-2 Ledelsesrepræsentanter fra Bornholms Hospital. 1-2 Ledelsesrepræsentanter fra Psykiatrisk Center Bornholm. 1-2 Ledelsesrepræsentanter fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region Hovedstaden 2-3 repræsentanter for almen praksis, heraf 1 hospitalspraksiskonsulent tilknyttet Region Hovedstadens hhv. psykiatri og somatik samt 1 fagpolitisk repræsentant udpeget af PLO Hovedstaden. 1 repræsentant fra Region Hovedstaden, Center for Sundhed. Desuden deltager en repræsentant fra Region Hovedstadens psykiatridirektion og Centerledelsen fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center én gang årligt i det fælles samordningsudvalg Derudover indgås aftale om deltagelse fra Den Præhospitale Virksomhed i Region Hovedstaden. Samordningsudvalget kan efter behov tilknytte yderligere ressourcepersoner til udvalget. Formandsskab Der etableres et formandskab bestående af en kommunal repræsentant, en fagpolitisk repræsentant udpeget af PLO Hovedstaden og en repræsentant fra hhv. Region Hovedstadens Somatik og Psykiatri. Sekretariat Sekretariatsbetjeningen af samordningsudvalget varetages som udgangspunkt af Bornholms Hospital i samarbejde med Bornholms Regionskommune, Psykiatrisk Center Bornholm og

405 Punkt nr Etablering af samordningsudvalg for psykiatri og somatik på Bornholm Bilag 1 - Side -3 af 3Sundhedsaftale Børne- Unge Ambulatoriet. Mødefrekvens Samordningsudvalget mødes efter behov dog mindst 2 gange årligt. Underudvalg Det fælles samordningsudvalg på Bornholm nedsætter 3 underudvalg: Driftsgruppen for voksen somatik på Bornholm Driftsgruppen for voksen psykiatri Driftsgruppen for børne- ungeområdet. Det fælles samordningsudvalg på Bornholm udarbejder kommissorier for driftsgruppernes arbejde. Forretningsorden Samordningsudvalget udarbejder selv sin forretningsorden. Evaluering af samarbejdsorganisationen på Bornholm Samordningsudvalget gennemfører en evaluering af samarbejdsorganisationen på Bornholm ultimo 2017.

406 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -1 af 2 Holbergsgade 6 DK-1057 København K T F M sum@sum.dk W sum.dk Til KL, Danske Regioner og MedCom Dato: 13. august 2015 Enhed: Sundhedsjura og lægemiddelpolitik Sagsbeh.: DEPJBJ Sagsnr.: Dok. nr.: Ændring af tidsplan for implementering af den tekniske understøttelse af nye genoptræningsplaner (G-GOP) Som led i opfølgningen på evalueringen af kommunalreformen har Sundheds- og Ældreministeriet fastsat nye krav til genoptræningsplaner, der trådte i kraft den 1. januar De nye krav er fastsat i bekendtgørelse nr af 6. oktober 2014 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus. Sammen med den nye bekendtgørelse blev der iværksat en ambitiøs tidsplan for implementering af en ny teknisk understøttelse af genoptræningsplaner, der understøtter bekendtgørelsen. Den nye tekniske standard (G-GOP) skulle efter denne plan være understøttet i kommuner og regioner fra 1. oktober Der er imidlertid sket forskydninger i forhold til tidsplanen bl.a. som følge af en forsinket fastfrysning af standarden. KL og Danske Regioner har på den baggrund meddelt, at de støtter op om en revideret tidsplan. Sundheds- og Ældreministeriet har derfor nu godkendt, at implementeringen af G- GOP udskydes, således at ibrugtagningsdatoen for regioner og kommuner ændres fra 1. oktober 2015 til 2. maj Det er dog en væsentlig forudsætning for den reviderede tidsplan, at alle parter vil være klar til overgang til drift pr. 2. maj Mens den oprindelige tidsplan opererede med en indkøringsfase på seks måneder, er denne i den reviderede plan ændret til tre måneder. Den nye standard skal således være fuldt implementeret pr. 1. august Sundheds- og Ældreministeriet forudsætter desuden, at kommuner og regioner også i perioden indtil den tekniske understøttelse af G-GOP er implementeret fuldt ud lever op til kravene i bekendtgørelsen, og at der i både regioner og kommuner tages de nødvendige skridt til den organisatoriske implementering af bekendtgørelsen. For at sikre den nødvendige progression i processen opstilles der i samarbejde med MedCom milepæle for implementeringen. Fra ministeriets side vil der blive fulgt op på, at kommuner og regioner lever op til ovenstående. Af hensyn til at lette det praktiske arbejde med at anvende den eksisterende standard Den gode henvisning til Genoptræning (DGOP) sammen med de nye krav til genoptræningsplaner har Sundheds- og Ældreministeriet ved årsskiftet 2014/15 i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og MedCom udarbejdet tre guides til, hvordan

Vis mere