MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. Den Administrative Styregruppe :00. Standard mødested

Transkript

1 BESLUTNINGER Den Administrative Styregruppe Den Administrative Styregruppe MØDETIDSPUNKT :00 MØDESTED Standard mødested MEDLEMMER Christian Worm Torben Laurén Niels-Peter Møller Katja Kayser Mette Riegels Sven Bjerre Mette Vaaben Mortensen Mette Bierbaum Thomas Bille Mette Dissing Frederikke Beer Anne-Sofie Fischer Petersen Flemming Skovsgaard Line Soot Kirsten Breindal Bente Ourø Rørth Janne Elsborg Anne Gotlieb Hertz Pernille Slebsager Else Hjortsø Jean Hald Jensen Birgitte Harbo Winnie Brandt Formand Afbud Afbud Afbud Afbud Afbud Afbud Afbud Side 1 af 24

2 INDHOLDSLISTE 1. Opfølgning på møde i SKU den 2. oktober Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Organisering af indsatserne i sundhedsaftalen på børneområdet 4. Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) 5. Status på arbejdet med rehabiliteringsdatabasen og det videre forløb 6. Status vedr. specialiseret rehabilitering og anvendelsen af fritvalgsrammen til Center for Hjerneskade 7. Udpegning af styregruppe for Videncenter for hjælpemidler og velfærdsteknologi VihTek 8. Udkast til revideret Kommunikationsaftale udsendelse i høring 9. Meddelelser 10. Eventuelt Side 2 af 24

3 1. OPFØLGNING PÅ MØDE I SKU DEN 2. OKTOBER 2015 SAGSFREMSTILLING Der blev afholdt møde i Sundhedskoordinationsudvalgets den 2. oktober Konklusionerne på mødet giver anledning til opfølgning på følgende områder: Ad. 1 Godkendelse af dagsordenen Opfølgning: SKU skal på mødet den 11. december 2015 drøfte emner for temadrøftelser i Temadrøftelsen den 11. december 2015 er "Borgeren som aktiv samarbejdspart". Ad. 2 Godkendelse af mødeplan for 2016 SKU godkendte forslag til mødeplan for Beslutningen betyder, at der berammes 4 møder i SKU i Datoerne er som følger: 5. februar 2016, kl. 9-11, 27. maj 2016, kl. 9-11, 30. september 2016, kl og 2. december 2016, kl Opfølgning: _ Ad. 3 Temadrøftelse drøftelse nye organisatoriske samarbejdsformer - herunder sundhedshuse SKU drøftede med afsæt i to oplæg principper for det videre arbejde med nye organisatoriske samarbejdsformer. Udvalget tilkendegav, at man i forhold til det videre arbejde ønsker, at der sættes særligt fokus på: at modellerne bidrager til at sikre bedre kvalitet for borgerne. at modelafprøvning sker på områder hvor den nuværende sektor-opdelte struktur ikke i tilstrækkeligt omfang tilgodeser borgernes behov for samtidig indsats - fokus på de "brændende platforme". at modellerne har potentiale til generel udbredelse. at der afprøves modeller med forskellig grad af samdrift - herunder ønskes, at der afprøves: A) model baseret på udstrakt grad af samdrift med fælles drift, ledelse og økonomi, og B) model hvor samarbejdet bygges op med en løsere struktur / "klyngestruktur". at der ved modelafprøvning sættes fokus på datasikkerhed. Opfølgning: SKU anmodede Den Administrative Styregruppe om at sikre, at ovennævnte principper medtages i det administrative arbejde med udarbejdelsen af forslag til principper for arbejdet med nye integrerede organisatoriske samarbejdsformer. Det administrative oplæg til principper for arbejdet med nye samarbejdsformer, skal forelægges for SKU den 27. maj Forslag til modeller for sundhedshuse forventes at kunne præsenteres på SKU's møde den 5. februar Ad. 4 Godkendelse af Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016 SKU godkendte det foreliggende forslag til Sundhedsaftalens implementeringsplan for Udvalget anmodede DAS om at sikre, at de indkomne bemærkninger medtages i det videre arbejde med implementeringen af Sundhedsaftalen. Side 3 af 24

4 Opfølgning: Forslag til organisatorisk forankring af indsatserne i implementeringsplanen for 2016 blev godkendt på møde i Den Administrative Styregruppe den 25. september På mødet den 25. september drøftede Styregruppen endvidere forslag til videre proces i forhold til de indkomne bemærkninger til implementeringsplanen. Herunder blev aftalt, at projektsekretariatet udarbejder et oplæg om hvilke indsatser, der kunne have et udvidet fokus i forhold til brugerinddragelse. Oplægget sendes til drøftelse/kommentering i arbejdsgrupperne og derefter til Arbejdsgrupper vedr. borgerinddragelse med henblik på kvalificering. Håndtering af udvidet fokus på borgerinddragelse i relevante indsatser kunne derefter indgå i arbejdsgruppernes udarbejdelse af arbejdsplanerne for 2016, som Styregruppen bliver præsenteret for på deres møde i januar Ad 5 Drøftelse af cases vedr. færdigbehandlede psykiatriske patienter SKU drøftede cases vedr. færdigbehandlede borgere på det psykiatriske område, og hvilke overvejelser de giver anledning til i forhold til det videre arbejde med udarbejdelse og implementering af sundhedsaftalens indsat 52 og 54 vedr. udarbejdelse af en kommunikationsaftale og revision af samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet. Endvidere drøftede udvalget udviklingen i antallet af færdigbehandlingsdage på de psykiatriske centre. Opfølgning: De fremlagte cases (undtaget person-casen) skal - suppleret med bemærkninger fra distriktpsykiatrien - påny drøftes på SKU's møde den 27. maj Den 27. maj skal der ligeledes orienteres om status på revision af samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet. Herudover må det forventes, at der også vil blive efterspurgt status på udvikling af en kommunikationsaftale for området. Ad. 6 Høring af praksisplan for almen praksis Sundhedskoordinationsudvalget har drøftet høringsudkastet til praksisplan for almen praksis. Udvalget finder, at udkastet udgør en god ramme for det videre arbejde med implementering af de dele af sundhedsaftalen, som vedrører almen praksis. Opfølgning: Bemærkninger fremsendes til PPU/PAS. Ad. 7 Meddelelser - Orientering vedr. kronikerprofilen Der blev orienteret om status på infomationsmøder vedr. kronikerprofilen. Kommunerne, der endnu ikke har aftalt oplæg om Kronikerprofilen, er fortsat velkomne til at kontakte Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS) herom. Opfølgning: - Ad. 7. Eventuelt Budgetforlig i Region Hovedstaden reduktion i ansøgningspuljen for 2016 til tværsektorielle udviklingsprojekter Det blev oplyst, at der er indgået budgetforlig i Region Hovedstaden den 28. september Med budgetaftalen er der lagt vægt på, at regionen skal nå i mål med de store planer, der er igangsat. Samtidig har det været nødvendigt at foretage budgetreduktioner på nogle områder. Herunder har det været nødvendigt at foretage en reduktion i ansøgningspuljen til tværsektorielle udviklingsprojekter. Puljen udgør efter reduktion 2,8 mio. kr. i Herudover kommer den kommunale medfinansiering af de projekter, der støttes af puljen. Beslutning om udmøntning af puljen træffes som aftalt på udvalgets møde den 11. december Side 4 af 24

5 Det blev ligeledes oplyst, at regionens budget for udover ansøgningspuljen - indeholder en pulje til understøttelse af de indsatser, der er aftalt i sundhedsaftalen. Opfølgning: Vurderingsudvalgets anbefalinger til udmøntning af ansøgningspuljen i 2016 forelægges for Den Administrative Styregruppe på mødet i november måned. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter opfølgning på Sundhedskoordinationationsudvalgets møde den 2. oktober 2015, herunder drøfter: Forslag til oplægsholdere til udvalgets temadrøftelse den 11. december 2015 om " borgeren som aktiv samarbejdspart" Forslag til emner for temadrøftelser i 2016 Hvordan SKU's ønsker til principper for arbejdet med nye samarbejdsmodeller skal håndteres i den videre administrative proces med udarbejdelse af forslag til aftale-principper. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede opfølgning på Sundhedskoordinationsudvalgets møde den 2. oktober Vedr. forslag til oplægsholdere til SKU temadrøftelse den 11. december 2015 om " borgeren som aktiv samarbejdspart" var der enighed om at foreslå, at drøftelsen skal tage afsæt i to oplæg. Konkret blev foreslået, at Marie Fuglsang fra Enhed fra brugerundersøgelser indledningsvist præsenterer et view over, hvordan der bliver arbejdet med borgerinddragelse generelt i sundhedsvæsenet. Envidere blev det foreslået, at formandsskabet fra Arbejdsgruppen om aktivt samarbejde med borgere og pårørende anmodes om at komme med et fælles oplæg om status for arbejdet. Der blev herudover foreslået, at Patientinddragelsesudvalget inviteres til at deltage på den del af mødet, der vedr. temadrøftelsen om "borgeren som aktiv samarbejdspart". Vedr. forslag til emner for temadrøftelser i 2016 blev det aftalt at stille forslag om følgende temadrøftelser: - Møde den 5. februar: Temadrøftelse om udspil om det nære sundhedsvæsen fra hhv. Danske Regioner og KL. - Møde den 27. maj: Temadrøftelse om demens. - Møde den 30. september: Temadrøftelse om borgere med samtidig somatisk og psykiatrisk sygdom. - Møde den 2. december: Temadrøftelse om status på børneområdet. Det blev drøftet om indikatorer for opfølgning på sundhedsaftalen skal være emne for en selvstændig temadrøftelse, eller om opfølgning på indikatorerne for sundhedsaftalen alene skal indgå som en del af SKU's drøftelse af den samlede opfølgning på sundhedsaftalen indsatser DAS tager stilling hertil på deres møde den 23. januar SKU's foreløbige årsplan 2016 blev omdelt på mødet. Styregruppen drøftede Sundhedskoordinationsudvalgets ønske om at sikre, at de aftalte principper for arbejdet med nye samarbejdsmodeller medtages i det videre administrative arbejde i regi af sundhedsaftalen. Styregruppen var enige om, at de fokusområder, som er fremhævet af Sundhedskoordinationsudvalget, skal betragtes som input til det videre arbejde. Side 5 af 24

6 2. ARBEJDSPLANER FOR ARBEJDSGRUPPER UNDER SUNDHEDSAFTALEN SAGSFREMSTILLING Der er i forbindelse med udvikling og konkretisering af indsatserne i sundhedsaftalen nedsat permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper. Grupperne skal i henhold til deres kommissorium udarbejde en arbejdsplan for hvert år. Arbejdsplanen skal beskrive opgaverne, og hvordan gruppen har tænkt sig at gribe det an. Derudover skal de største milepæle og forventede leverancer til Den Administrative Styregruppe beskrives. Grupperne udarbejder arbejdsplanen i et fastlagt skema. Arbejdsgrupperne blev først bemandet efter juni Formandskaberne for de enkelte arbejdsgrupper havde deres første møde inden sommerferien, og efterfølgende er arbejdsgrupperne startet op ultimo august/medio september. Det betyder, at arbejdsgrupperne har haft meget kort tid til at udarbejde deres arbejdsplaner for Den Administrative Styregruppe fik den 25. september 2015 forelagt arbejdsplanerne for 2015, dog manglede planerne fra arbejdsgrupperne vedr. Sundheds-IT og elektronisk kommunikation og Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. De to resterende arbejdsplaner forelægges hermed til godkendelse Kommentarer til arbejdsplanerne: Sundheds-IT og elektronisk kommunikation Arbejdsgruppen bemærker: Opgaven med at udbrede beskedbaseret digital kommunikation og udarbejde en kommunikationsaftale på det psykiatriske område kan ikke løses i 2015, da det i kommunerne fortsat er en udfordring at kunne sende og modtage MedCom standarderne udenfor de kommunale elektroniske omsorgsjournaler. Opgaven med at afdække muligheden for anvendelse af samme MedCom standard til både genoptræning og rehabilitering er problematisk, da genoptræningsområdet og forebyggelse er to adskilte enheder i de fleste kommuner Implementering af LÆ-blanketter har udfordringer, der ikke kan løses i Arbejdsgruppen har endnu ikke taget stilling til, hvornår ovenstående opgaver kan løses. Dette vil blive kommenteret i forbindelse med gruppens afrapportering i januar Arbejdsgruppen har sammen med arbejdsplanen vedlagt et overblikspapir: "Øvrige tværsektorielle sundhedsdigitale områder". Papiret giver overblik over opgaver og aktiviteter såvel på nationalt som lokalt niveau, som arbejdsgruppen ikke har ansvar for, men som grænser op til arbejdsgruppens arbejdsplan og har potentiel indflydelse herpå. Forebyggelse af ind- og genindlæggelser Arbejdsgruppen bemærker: Analysedelen i Indsats 22 (data der kan identificere borgere med et særligt stort forbrug af sundhedsydelser) vil først blive leveret i sidste kvartal 2016 (var planlagt til 2015), hvorfor vurderingen for udvikling og afprøvning af intervention vil ligge herefter Indsats 29 om udvikling af en overordnet ramme for samarbejdet om lægelige ordinationer slås sammen med indsats 56 om samarbejdsaftaler om de kommunale akutfunktioner, der var planlagt til Begge indsatser foreslås derfor opstartet i arbejdsplanen for Det primære ansvar for indsats 52 og 59 vedr. kommunikationsaftaler er placeret i arbejdsgruppen for sundheds-it. Arbejdsplanen for denne indsats er derfor markeret med gult, da der er en Side 6 af 24

7 indbyrdes afhængighed. For nærmere detaljer henvises til de enkelte arbejdsplaner i bilag. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter de udfordringer, som Arbejdsgruppen vedr. Sundheds-it og elektronisk kommunikation peger på i deres arbejdsplan, og kommer med konkrete forslag til håndtering heraf. At Den Administrative Styregruppe tager orienteringen om snitflader til de indsatser, som fremgår af overblikspapiret vedr. øvrige tværsektorielle sundhedsdigitale områder til efterretning. At Den Administrative Styregruppe godkender arbejdsplanen for 2015 for Arbejdsgruppen vedr. Sundheds-it og elektronisk kommunikation med evt. kommentarer afledt af drøftelserne. At Den Administrative Styregruppe godkender arbejdsplanen for 2015 for Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af ind- og genindlæggelser. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede de udfordringer, som Arbejdsgruppen vedr. Sundheds-it og elektronisk kommunikation peger på i deres arbejdsplan. Styregruppen besluttede, at bede Arbejdsgruppen om en nærmere redegørelse for forsinkelsen af indsats 16 vedr. indførelse af beskedbaseret kommunikation på det psykiatriske område. Den Administrative Styregruppe tog orientering om snitflader til øvrige tværsektorielle sundhedsdigitale områder til efterretning med bemærkning om, at Arbejdsgruppen bedes fokusere på opgaverne i gruppens kommissorium, og at eventuelle nye opgaver skal godkendes af Den Administrative Styregruppe. Den Administrative Styregruppe godkendte med ovenstående kommentarer arbejdsplanerne 2015 for henholdsvis Arbejdsgruppen vedr. Sundheds-it og elektronisk kommunikation og Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af ind- og genindlæggelser. BILAGSFORTEGNELSE 1. samlet it og ind_gen arbejdsplaner2015 Side 7 af 24

8 3. ORGANISERING AF INDSATSERNE I SUNDHEDSAFTALEN PÅ BØRNEOMRÅDET SAGSFREMSTILLING Baggrund På møde i Den Administrative Styregruppe den 27. marts 2015 blev der indgået aftale om organiseringen af samarbejdet omkring sundhedsaftalen. Det blev i den forbindelse besluttet, at børneområdet ikke indgik i første omgang, men skulle afvente et oplæg fra projektsekretariatet. Der blev den 2. september 2015 afholdt et tværsektorielt temamøde om organiseringen af børneområdet i sundhedsaftalen. Mødets formål var med udgangspunkt i syv konkrete indsatser i Sundhedsaftalen på børneområdet at få input til hvilken organisering, der mest hensigtsmæssigt kan løse opgaven. Deltagerne fremgår af bilaget, hvor der også er en oversigt over de indsatser fra Sundhedsaftalen, som der blev taget udgangspunkt i. Konklusionen på mødet var, at der er behov for en separat organisering, som kan løfte indsatserne på børneområdet. Mødedeltagerne vurderede, at børneområdet vil være vanskeligt at løfte i de allerede nedsatte arbejdsgrupper samt, at en separat organisering ville kunne sikre et styrket fokus på børneområdet. Det er helt centralt for at sikre kvalitet og forankring af de indsatser, som skal igangsættes på børneområdet, at indsatserne foldes ud af fagpersoner på området. Dette vil kunne sikre forståelse for de særlige udfordringer, der er på børneområdet. F.eks. er det centralt for de fleste af indsatserne, at der arbejdes med en familieorienteret tilgang. Det foreslås, at der etableres én overordnet arbejdsgruppe på børneområdet (en paraply med status af en tidafgrænset arbejdsgruppe), som holder overblikket over de specifikke indsatser, sammenhængen imellem dem samt arbejder med de brede indsatser. Herudover anbefales, at der ad hoc nedsættes mindre skrivegrupper i forbindelse med de enkelte indsatser, når der er behov for mere specifikke kompetencer, end de der er til stede i den overordnede gruppe. Argumentationen herfor er, at indsatserne på børneområdet er meget forskellige, og derfor vanskeligt vil kunne løftes af én arbejdsgruppe alene. Den overordnede arbejdsgruppe skal være bredt sammensat, og der skal tænkes i, at både ledelsesniveau og det mere praksisnære niveau er repræsenteret. I forhold til den kommunale repræsentation skal der tænkes i at finde repræsentanter med kendskab til/indblik i kommunernes forskellige organisering på børneområdet. Opgaver på børneområdet i Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2016 I 2016 er der tre indsatser, som skal igangsættes. Det drejer sig om indsats 8 om støtte til syge børn i sårbare familier og indsats 43 om at synliggøre eksisterende tilbud til børn i familier med misbrugsproblemer. Derudover skulle indsats 50 om tidlig opsporing af astma igangsættes i 2015, men denne afventer en national udmelding, hvilket forventes medio Det er vurderingen, at indsats 8 i første fase kræver en afgrænsning af, hvilke målgrupper, som vil være mest relevante for indsatsen, hvilket kunne finde sted i den tidsafgrænsede arbejdsgruppe. Den kan så efterfølgende etablere en mindre skrivegruppe til udvikling af samarbejdsmodellen med folk, som har kompetencer inden for den valgte målgruppe/område. Den overordnede gruppe vil udover indsats 8 have til opgave at følge nationale initiativer vedr. børneastma. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender, at der etableres en tidsafgrænset arbejdsgruppe på børneområdet, som har mulighed for at nedsætte mindre ad-hoc skrivegrupper. At Den Administrative Styregruppe godkender udkast til kommissorium for en tidsafgrænset arbejdsgruppe på børneområdet. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte, at der etableres en tidsafgrænset arbejdsgruppe på Side 8 af 24

9 børneområdet, som har mulighed for at nedsætte mindre ad-hoc skrivegrupper. Den Administrative Styregruppe godkendte udkast til kommissorium for en tidsafgrænset arbejdsgruppe på børneområdet med bemærkning om at supplere arbejdsgruppen med to deltagere, èn fra hospitalerne (en samordningskonsulent) og èn fra kommunerne. Der var desuden enighed om at slette tekst om tidlig opsporing af KOL i indsats 32 i kommissoriet, idet det er en indsats ift. voksne. BILAGSFORTEGNELSE 1. DAS fremstilling-bilag 2. Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. organiseringen af børneområdet Side 9 af 24

10 4. EVALUERING AF TVÆRSEKTORIEL UDREDNINGSENHED (TUE) SAGSFREMSTILLING Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er et 3-årigt samarbejdsprojekt mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital, som startede op i Formålet er at give sårbare ældre og andre medicinske patienter et hurtigt, sammenhængende og målrettet patientforløb i tilfælde, hvor patienten/borgeren har behov for at blive set af en speciallæge, men ikke har behov for en indlæggelse. For at imødegå dette, har hospital og kommune sammen udviklet og afprøvet en ny organisationsform bestående af speciallæger ansat i en medicinsk afdeling, som har stået for udredning og behandling, og kommunale sygeplejersker der har stået for pleje og omsorg. Fysisk ligger TUE på Bispebjerg Hospital matriklen. Med TUE er der skabt et sammenhængende forløb for borgerne, hvor der er tæt opfølgning og god kommunikation som et alternativ til indlæggelse. Evalueringen af projektet viser, at antallet af forebyggelige indlæggelser blandt ældre medicinske patienter er reduceret, og der er skabt et potentiale for et bedre samarbejde på tværs. To ud af tre borgere, som kommer i TUE, hjemsendes efter få timer med en plan for det videre forløb og opfølgning ved hjemmeplejen efter behov. Borgerne oplever behandlingen som kvalificeret, nærværende og tryg. Erfaringerne med den nye enhed er gode, men den ideelle organisering af TUE er ikke fundet endnu. Derfor har samarbejdsparterne valgt at forlænge projektet yderligere for at videreudvikle modellen. Evalueringen kan ses på: /Sider/TUE.aspx, på: og på: Janne Elsborg, hospitalsdirektør på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler og Katja Kayser, adm. direktør i Københavns Kommune vil på mødet præsentere resultater fra evalueringen og orientere om projektets næste fase. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager orienteringen til efterretning. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog orienteringen til efterretning. Slides er vedlagt referatet fra mødet. BILAGSFORTEGNELSE 1. TUE Evalueringsrapport 2. TUE Evalueringsrapport - pixi 3. Slides om TUE_DAS d Side 10 af 24

11 5. STATUS PÅ ARBEJDET MED REHABILITERINGSDATABASEN OG DET VIDERE FORLØB SAGSFREMSTILLING Baggrund Den tværsektorielle rehabiliteringsindsats til borgere med kroniske sygdomme er et helt centralt element i forløbsprogrammerne. Systematisk information om, hvem der modtager rehabilitering, hvem der gennemfører og med hvilket resultat, bliver imidlertid ikke indsamlet, hverken i hospitals- eller kommunalt regi. Derfor har det været et prioriteret område i Region Hovedstaden at få bedre kendskab til kvaliteten og effekten af de tværsektorielle rehabiliteringsindsatser. Visionen er, at en systematisk registrering af indsatserne kan være med til at løfte indholdet og kvaliteten af de regionale og kommunale tilbud til et ensartet højt niveau i Region Hovedstaden. Rehabiliteringsdatabasen er et af fem delprojekter i Region Hovedstadens Evaluerings- og analysemodel, jf. bilag x. Evaluerings- og analysemodellen skal være med til at sikre, at hospitaler, kommuner og almen praksis opnår et fælles overblik over behovet for sundhedsfaglige indsatser i forhold til borgere med kroniske sygdomme. Dette skal ske ved, at den færdige model skal levere information om forekomsten og udviklingen i kroniske sygdomme samt data til kvalitetssikring/-udvikling af indsatserne i forløbsprogrammerne. Oprindeligt var der en styregruppe for Evaluerings- og analysemodellen (med repræsentation fra både almen praksis, kommuner, hospitaler og regionsadministration), som blev nedlagt ifm. Kronikerprogrammets ophør i Derudover var der en selvstændig styregruppe for delprojektet om rehabiliteringsdatabasen (også med repræsentation fra både almen praksis, kommuner, hospitaler og regionsadministration). Efter Kronikerprogrammets ophør blev der afsat regionale midler i Region Hovedstaden til videreudvikling og implementering af Evaluerings- og analysemodellen, herunder også rehabiliteringsdatabasen. Ved Kronikerprogrammets ophør overtog Udviklingsgruppen for patientrettet forebyggelse opgaven som styregruppe for det overordnede projekt Evaluerings- og analysemodellen. Der viste sig imidlertid behov for generelt at styrke Evaluerings- og analysemodellens (og herunder rehabiliteringsdatabasens) videre udvikling og anvendelse bl.a. ved at sikre repræsentation af nødvendige kompetencer og ledelsesniveau. Derfor blev der i foråret 2015 etableret en ny styregruppe for hele Evaluerings- og analysemodellen med repræsentation fra alle tre sektorer. Rehabiliteringsdatabasen ligger også under denne nye tværsektorielle styregruppe. En national løsning En af de principielle beslutninger i projektet har handlet om, hvorvidt projektet vedrørende rehabiliteringsdatabasen skulle fortsætte ud af det regionale spor, hvor Region Hovedstaden, kommunerne og almen praksis i regionen udvikler deres egen database, eller om man skulle satse på nationale løsninger fremadrettet. For KOL blev der i den oprindelige styregruppe for både Evalueringsog analysemodellen og styregruppen for rehabiliteringsdatabasen taget beslutning om, at der skulle satses på en national løsning i samarbejde med den kliniske kvalitetsdatabase DrKOL. Det er i Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen (den nye) efterfølgende besluttet, at der generelt bør satses på nationale løsninger med forankring i de respektive kliniske databaser under Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) i stedet for at udvikle regionale løsninger. En af de væsentlige årsager er, at der har vist sig national interesse for at få data for rehabiliteringsindsatser indarbejdet i de kliniske databaser. Hvis vi fastholder udvikling af egne regionale løsninger, så risikerer man at udvikle lokale løsninger, som kun holder i kort tid. På KOL-området arbejdes der således allerede på en national løsning, hvor indikatorer for rehabilitering på hospitalerne inkorporeres i den eksisterende kliniske kvalitetsdatabase DrKOL, og der planlægges en udviklingsindsats for indarbejdelse af kommunale data. I dette nationale samarbejde er Kommunernes Landsforening (KL) også repræsenteret i både styregruppen og projektgruppen. Det forventes, at der derudover vil indgå repræsentanter fra de kommuner, som udvælges til at indgå i udviklingsprojektet på Side 11 af 24

12 KOL-området. Da der satses på nationale løsninger med forankring i de nationale kliniske databaser, betyder det, at Region Hovedstadens rehabiliteringsdatabase nedlægges eller rettere, at den ikke færdigudvikles som en regional database. Der er i projektet med udvikling af en regional rehabiliteringsdatabase gjort væsentlige erfaringer og udviklet indikatorer, som er taget med over i det nationale samarbejde. Region Hovedstaden indgår derfor også som en væsentlig samarbejdspart i det nationale projekt både i styregruppen og i projektgruppen. På diabetes-området er der en dialog i gang med Dansk Voksen DiabetesDatabasen (DVDD) om en mulig national løsning. Status for hospitalerne Pr. 1. januar 2016 påbegyndes en registrering i DrKOL (nationale kliniske database) af to indikatorer for rehabiliteringen, der gør det muligt at monitorere på antallet af patienter i rehabilitering i tilknytning til hospitalerne i Danmark: 1. Er patienten påbegyndt rehabilitering på hospital? 2. Har patienten afsluttet rehabilitering? Derudover er der fra 1. januar 2015 påbegyndt en registrering af, hvorvidt patienten siger, at de har fået et rehabiliteringstilbud inden for de sidste to år i tilknytning til a) hospital, b) kommune eller c) ikke har modtaget et tilbud. Data om rehabiliteringsindsatserne på hospitalerne kan tidligst forventes at blive tilgængelige i Status for kommunerne Registrering i database eller elektronisk indhentning af data fra de kommunale omsorgssystemer? En af hovedudfordringerne har været at finde en løsning for, hvordan der bedst indhentes kommunale data for rehabiliteringen. Oprindeligt blev der nationalt (og før da også regionalt) arbejdet efter en løsning, hvor kommunerne registrerede data i en elektronisk indtastningsflade. Kommunerne (20 kommuner) har på en national workshop i januar i år imidlertid klart givet udtryk for, at de ikke ønsker at registrere i en database, da dette indebærer, at de så skal registrere de samme data to gange. Kommunerne mener, at data bør kunne hentes direkte fra kommunernes elektroniske omsorgssystemer. For kommunerne er det på nationalt niveau (i regi af RKKP) og dernæst i styregruppen for Evalueringsog analysemodellen således besluttet, at der arbejdes for en løsning, som gør at kommunerne kan undgå dobbeltregistrering. Pt. undersøges derfor mulighederne for løsninger, hvor data indhentes direkte fra kommunernes omsorgssystemer. Forventningen er, at der i kommunerne bliver flere og mere specifikke indikatorer end på hospitalsniveau (bl.a. skelnes mellem forskellige typer af rehabiliteringsindsats som fysisk træning, patientundervisning, diætvejledning og rygestop). Pt. er det ved at blive undersøgt, hvorvidt 4-5 udvalgte kommuner i Region Hovedstaden har data og systemer, der gør det realistisk at arbejde for at udvikle sådanne løsninger. I det nationale samarbejde med RKKP er der derfor ved at blive udarbejdet en revideret ansøgning til styregruppen for DrKOL med henblik på at få midler til et pilotprojekt om elektronisk indhentning af data fra kommunerne for KOL-rehabilitering samt anvendelse og opfølgning på tværsektorielle data. Til dette projekt er det foreslået, at der startes med 1-6 kommuner og herunder sandsynligvis 3-4 kommuner i Region Hovedstaden afhængig af, hvad igangværende afklaring viser. Det er derfor for tidligt at sige noget sikkert om, hvornår der kan forventes kommunale data om rehabiliteringen på KOL-området (og de andre områder). Der er tale om en udviklingsindsats og afventning af nationale løsninger betyder, at det kan vare flere år før, at der er udviklet en samlet løsning. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager orienteringen til efterretning. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog orienteringen til efterretning Side 12 af 24

13 BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag_Evaluering- og analysemodellen Side 13 af 24

14 6. STATUS VEDR. SPECIALISERET REHABILITERING OG ANVENDELSEN AF FRITVALGSRAMMEN TIL CENTER FOR HJERNESKADE SAGSFREMSTILLING På møde den 19. juni 2015 besluttede Den Administrative Styregruppe at nedsætte en hurtigt arbejdende gruppe, som havde til opgave at besvare spørgsmål vedr. specialiseret rehabilitering og anvendelse af fritvalgsrammen, herunder at skabe klarhed over evt. uenigheder mellem region og kommuner og lave et forslag til mulige løsninger og evt. videre proces. Gruppens opgavebeskrivelse blev godkendt ved skriftlig høring i Den Administrative Styregruppe i juni Der er afholdt et møde i arbejdsgruppen den 26. august 2015 (se opsamling i bilag 3) og efterfølgende et møde mellem regionsadministration og repræsentanter fra kommuner. Arbejdsgruppen drøftede med udgangspunkt i kommissoriet følgende: 1. Afklaring af, hvornår der skal udarbejdes en genoptræningsplan til specialiseret rehabilitering, herunder: drøfte behandlingsansvaret i forhold til snitflader vedr. specialiseret rehabilitering og forløb i fritvalgsrammen, om der er tale om nye opgaver, opgaveflytning, opgaver som ikke tidligere er blevet løst i tilstrækkelig grad. drøfte behovet for at rejse en fælles henvendelse til centrale myndigheder med henblik på afklaring af konkrete uenigheder eller udfordringer ift. snitflader og dermed finansiering, herunder hvilke borgere, der skal have en genoptræningsplan til specialiseret rehabilitering og behandlingsansvar. 2. Udskrivningsdialog og samarbejde vedr. ambulante forløb, herunder: udarbejde forslag til, hvordan udskrivningsdialog mellem hospital og kommune skal foregå ifm. udarbejdelse af genoptræningsplan til specialiseret rehabilitering, med fokus på borgere som er fulgt ambulant eller udredt via tilbageløbsambulatorium. 3. Anvendelse af fritvalgsrammen til Center for Hjerneskade, herunder: udarbejde et forslag til, hvordan der bedst muligt samarbejdes om borgere, der henvises til et tilbud via fritvalgsrammen på Center for Hjerneskade, herunder om genoptræningsplanen kan anvendes ved henvisning indenfor fritvalgsrammen. udarbejde et forslag til afklaring af behandlingsansvar, hvis der er ventetid eller henvises til forforløb på Center for Hjerneskade. Status og forslag til mulige løsninger og videre proces Arbejdsgruppen er enig om, at dette område er meget komplekst, og at der er mange gråzoner. Der er en række punkter, hvor kommunerne og regionen har forskellige forståelser af opgaver og ansvar i forbindelse med specialiseret rehabilitering jævnfør den nye bekendtgørelse, vejledning og visitationsretningslinjer. En overordnet problematik er: Hvem har behandlingsansvaret, når hospitalerne udskriver borgere med en henvisning til et forløb under fritvalgsrammen? Problematikken bliver forstærket i tilfælde, hvor der er ventetid på forløbet under fritvalgsrammen, eller når borgeren bliver afvist, idet det øger risikoen for, at borgeren falder mellem to stole. Den regionale administration er efterfølgende blevet gjort opmærksom på, at i en skrivelse fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af den 2. december 2009, fremgår det, at behandlingsansvaret er placeret hos regionen: I tilfælde af at det specialsygehus, der er henvist til, har lang ventetid fx hvis fritvalgsrammen er opbrugt, kan patienten efter reglerne om frit sygehusvalg vælge at stå på venteliste, indtil der er plads, eller at blive omvisiteret til et andet sygehus. Såfremt ventetiden til Side 14 af 24

15 specialsygehuset overskrider ventetidsfristen, har patienten efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg mulighed for at blive omvisiteret til et privat sygehus, der har indgået aftale med Danske Regioner om et tilsvarende tilbud i henhold til reglerne om udvidet frit sygehusvalg. Herunder er en væsentlig problematik: At der er sammenfald mellem målgruppen af borgere, der kan henvises under fritvalgsrammen, og de borgere som er målgruppe for at blive udskrevet med en genoptræningsplan til specialiseret rehabilitering i kommunerne (og dermed et kommunalt myndighedsansvar). Dermed opstår en gråzone, der giver udfordringer i forhold til, hvordan behandlingsog finansieringsansvaret fordeles mellem Region og kommuner. Med henblik på afklaring af om der er tale om nye opgaver, opgaveflytning eller opgaver som ikke tidligere er blevet løst i tilstrækkelig grad, har kommunerne udarbejdet et notat, der giver overblik over opgaver, som efter kommunernes vurdering er nye opgaver eller opgaveflytning i forbindelse med, at specialiseret rehabilitering er effektueret via den nye bekendtgørelse og vejledning fra 1. januar I notatet fremgår også Regionens kommentarer til de enkelte problemstillinger (se bilag 2). I forlængelse af ovenstående er der enighed om, at det øgede nationale fokus på opsporing af patienter med muligt rehabiliteringsbehov efter erhvervet hjerneskade, kombineret med Region Hovedstadens nye ambulante tilbud om opfølgning på erhvervet hjerneskade jf. bilag 1 og 2, kan medføre, at et antal borgere - med tidligere rehabiliteringsbehov, som kan være kendt i kommunen, men ikke nødvendigvis - vil blive opsporet. For at sikre en løbende dialog mellem Region og kommuner om denne nye funktion, ville det være hensigtsmæssigt at etablere et samarbejdsforum med deltagelse af et antal ledelsesrepræsentanter fra kommunerne og ambulatoriet. Herunder foreslås, at der i dialogen sættes særligt fokus på læring og vidensdeling på baggrund af drøftelser af konkrete patientforløb. Det foreslås, at samarbejdsforummet etableres for en tidsafgrænset periode på 2 år og med forankring til Den Administrative Styregruppe. Angående videre proces i forhold til afklaring af gråzoner vedr. specialiseret rehabilitering og anvendelse af fritvalgsrammen til Center for Hjerneskade: Der er ikke aftalt flere møder i arbejdsgruppen. Det vurderes, at der i forbindelse med e anbefalede henvendelser til nationale myndigheder er behov for, at gruppen mødes igen mhp. at samle op på om svar på henvendelserne løser de hidtidige uklarheder. Angående videre proces i forhold til om der er tale om nye opgaver, opgaveflytning, opgaver som ikke tidligere er blevet løst i tilstrækkelig grad: Da region og kommuner ikke er enige, hvilket fremgår af notatet med afklaring af nye opgaver og opgaveflytning (se bilag 2), lægges der op til, at Den Administrative Styregruppe drøfter hvordan problemstillinger vedr. evt. nye opgaver og opgaveflytning skal håndteres. Angående videre proces i forhold til implementeringsplanerne for forløbsprogrammerne for rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade: Der er udarbejdet høringsudkast til de to implementeringsplaner for forløbsprogrammerne, som afventer, at Den Administrative Styregruppe godkender, at udkastene sendes i høring. Kommunerne og regionen har forskelligt syn på, hvornår implementeringsplanerne for forløbsprogrammerne vedr. rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade kan sendes i høring (se bilag 1). Kommunerne vurderer fortsat, at der er nogle vigtige problemstillinger i forbindelse med specialiseret rehabilitering, hvor der er behov for afklaring, før implementeringsplanerne kan godkendes. Det er Regionens vurdering, at implementeringsplanerne godt kan sendes i høring med orientering om, at der sideløbende søges afklaring og løsninger vedr. gråzoner indenfor specialiseret rehabilitering samt anvendelse af fritvalgsrammen. På baggrund af drøftelserne vedr. punkt 1-3 er kommunerne og regionen enige om nedenstående Side 15 af 24

16 indstilling til Den Administrative Styregruppe. Drøftelserne og anbefalingerne vedr. punkterne 1-3 er udfoldet yderligere i et notat (se bilag 1). INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe beslutter, hvorvidt anbefalingerne fra arbejdsgruppen kan tiltrædes, herunder: a. At der i regi af Sundhedsfagligt Råd (SFR) for Neurologi og Neurofysiologi udarbejdes faglige visitationskriterier til Center for Hjerneskade, og at kommunerne indgår i beskrivelsen af de faglige visitationskriterier for forløb under fritvalgsrammen. b. At regionen igangsætter revision af driftsaftalen med Center for Hjerneskade, og der skal aftales en proces for kommunernes inddragelse i dette arbejde. c. At der nedsættes en lille tværsektoriel arbejdsgruppe, der skal udarbejde forslag til udskrivningsdialog vedr. borgere, der henvises til specialiseret rehabilitering fra ambulatorium. Kommuner og region udpeger hver 1-2 deltagere. d. At kommuner og region retter en henvendelse til hhv. KL og Danske Regioner mhp. at drøfte muligheden for at flytte udmøntningsansvaret for fritvalgsrammen til kommunerne. Herunder beslutte om Den Administrative Styregruppe er afsender på henvendelserne. At der udarbejdes en fælles henvendelse til Ministeriet for Sundhed og Ældre vedr.: a. Præcisering af behandlings- og finansieringsansvar ved henvisning til forløb under fritvalgsrammen med særlig fokus på problemstillingen, når der er ventetid eller såfremt borgerens forløb via fritvalgsrammen afvises af CfH. Herunder afklaring af, hvorvidt regionen ikke må sende en genoptræningsplan til kommunen samtidig med henvisning til Center for Hjerneskade under fritvalgsrammen. b. Afklaring af, om der kan udarbejdes en genoptræningsplan (GOP), som ikke involverer sundhedsfaglige ydelser omfattet af sundhedsloven. At Den Administrative Styregruppe drøfter, hvordan problemstillinger vedr. evt. nye opgaver og opgaveflytning skal håndteres i lyset af, at kommuner og region på nogle områder er enige og på andre områder uenige(se bilag 2), herunder: At Den Administrative Styregruppe drøfter, om der skal etableres et samarbejdsforum mellem kommunerne og Regionens nye ambulatoriefunktioner for opfølgning på borgere med erhvervet hjerneskade. At Den Administrative Styregruppe beslutter, at arbejdsgruppen mødes igen (1-2 møder), hvori svar fra henvendelser til nationale myndigheder kan drøftes mhp. at afklare, om disse svar løser de hidtidige uklarheder. At Den Administrative Styregruppe beslutter, hvornår implementeringsplanerne for forløbsprogrammerne for børn og voksne med erhvervet hjerneskade kan behandles i Styregruppen med henblik på at sende planerne i høring. KONKLUSION Kommunerne rejste krav om, at der øjeblikkeligt sker et midlertidigt stop for udarbejdelse af genoptræningsplaner for specialiseret rehabilitering fra tilbageløbsambulationerne. Regionen tilkendegav, at man ikke ved om kravet kan imødekommes, men afklarer muligheden herfor. Alternativt ønsker kommunerne sagen rejst på førstkommende møde i Sundhedskoordinationsudvalget. Det blev aftalt, at regionsadministrationen og KKR skal udarbejde en fælles henvendelse til Ministeriet for Sundhed og Ældre, hvor hver part redegør for egne vurderinger til spørgsmål omkring nye opgaver, opgaveoverdragelse, opgaveflytninger i forbindelse med implementering af bekendtgørelse og vejledning vedr. specialiseret rehabilitering, med henblik på afklaring. I forlængelse af ovenstående tilkendegav kommunerne, at høring af implementeringsplanerne for Side 16 af 24

17 forløbsprogrammerne for børn og voksne med erhvervet hjerneskade må afvente afklaring af spørgsmålene omkring nye opgaver, opgaveoverdragelse, opgaveflytninger. BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 - Baggrundsnotat specialiseret rehablitering 2. Bilag 2- Afklaring af nye opgaver notat til DAS okt2015 HMkommentarer - final + jhj Bilag 3 opsamlingsnotat Side 17 af 24

18 7. UDPEGNING AF STYREGRUPPE FOR VIDENCENTER FOR HJÆLPEMIDLER OG VELFÆRDSTEKNOLOGI VIHTEK SAGSFREMSTILLING Regionsrådet har med vedtagelse af budget afsat midler til et Videncenter for hjælpemidler og velfærdsteknologi - VihTek. VihTek er et regionalt center, der skal sikre, at patienter med funktionsnedsættelser opnår højere livskvalitet og selvhjulpenhed ved, at regionen er i front med udviklingen inden for rehabilitering, hjælpemidler og velfærdsteknologiske løsninger. Videncenteret skal skabe overblik over eksisterende hjælpemidler og velfærdsteknologiske løsninger samt bidrage til forskning, udvikling og innovation på området. VihTek startede 1. december 2014 og videncenteret består i dag af 3,5 årsværk. VihTek ligger fysisk på Rigshospitalet, Glostrup, og det forventes, at centeret flytter til nye lokaler i nærheden af det kommende Neurorehabiliteringshus i løbet af Det samlede årlige budget for VihTek er 3,8 mio. VihTek skal være med til at gøre hjælpemiddelområdet mere overskueligt ved at sikre lettere adgang til viden, samt bedre betingelserne for udnyttelse af potentialerne i den teknologiske udvikling. Der er desuden et ønske om mere forskning og evidens på hjælpemiddelområdet, og videncenteret skal derfor være med til at facilitere forskning for at skabe mere evidens om de enkelte hjælpemidler og velfærds- og rehabiliteringsteknologiske løsninger. Kommunerne var inddraget i forarbejdet [1] om videncenterets virke. Her pegede både kommuner og hospitaler på vigtigheden af, at forskning på området skal være med til at definere best practice mht effekt, økonomi, drift og hygiejne. Der var desuden et ønske om, at videncenteret skal være en idégenererende enhed, som kan understøtte udvikling af løsninger, der tager udgangspunkt i de udfordringer der eksisterer i praksis på hospitaler og i kommuner. Der er generelt klarhed både i kommunerne og på hospitalerne over gængse hjælpemidler og fokus for videncenteret skal derfor være på de specialiserede hjælpemidler og velfærds- og rehabiliteringsteknologiske løsninger, hvor udviklingen går hurtigt, og hvor der mangler overblik og forskning. I etableringsfasen har VihTek fokus på det neurologiske fagområde, for at sikre tæt kobling og samarbejde med det højt specialiserede fagområde i udviklingen og tilpasningen af centerets ydelser. Det har været overvejet at nedsætte en selvstændig styregruppe for VihTek, men for at sikre det tværsektorielle indhold og af hensyn til ressourcer, foreslår regionen, at Arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler fungerer som styregruppe for VihTek. Arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler's opgaver som styregruppe vil være: Biddrage til og godkende en strategi for VihTek, der skaber værdi for Region Hovedstaden og kommunerne i regionen Sætte agenda for udvikling af hjælpemidler og velfærdsteknologi i Region Hovedstaden Følge fremdrift for og udvikling af videncenteret i henhold til VihTeks formål Bidrage til udviklingen af videncenteret ved at understøtte adgang til og samarbejde med relevante aktører i og uden for Region Hovedstaden Bidrage med et regionalt og tværsektorielt blik på VihTeks arbejdsområde. VihTek står for udarbejdelse af dagsorden og beslutningsreferat vedr. punkterne, der omhandler VihTek. Når VihTek er på dagsordenen i Arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler inviteres en repræsentant fra Center for Regional Udvikling og en repræsentant for Videncenter for telemedicin. Såfremt opgaven lægges i arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler, vil arbejdsgruppen blive bedt om at indarbejde det i deres arbejdsplan for Side 18 af 24

19 [1] Lohfert & Lohfert 2014: Videncenter for hjælpemidler og velfærdsteknologi. Analyse af videncenterets virke INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender, at arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler bliver styregruppe for VihTek. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte, at arbejdsgruppen vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler bliver styregruppe for VihTek. Side 19 af 24

20 8. UDKAST TIL REVIDERET KOMMUNIKATIONSAFTALE UDSENDELSE I HØRING SAGSFREMSTILLING I henhold til Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2015, indsats 51 er det besluttet, at den gældende aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger skal revideres. I forbindelse med revideringen har der blandt andet været peget på, at aftalen bør forenkles, at aftaleteksten skal være realistisk i forhold til fagpersonernes muligheder for at efterleve aftalen og justering af 48 timers reglen. I forbindelse med revideringen skal der i henhold til aftaleteksten i sundhedsaftalen sættes fokus på aktiv inddragelse af og samarbejde med borgeren i forbindelse med udskrivelsen. Revideringsopgaven er forankret i Den Centrale Koordinering (DCK), der er nedsat under den administrative styregruppe med henblik på en revision og kvalificering af aftalen på baggrund af evalueringen fra KORA. DCK har udarbejdet et udkast til en revideret aftale. I forbindelse med udarbejdelse har Patientinddragelsesudvalget og ERFA-grupperne under samordningsudvalgene været inddraget. Den reviderede aftale er forenklet således, at der nu kun er to workflow - under og over 48 timers indlæggelse, plejeforløbsplanen sendes ikke i forhold til antal timer, men når der er brug for udvidet koordinering og/eller når der er valide oplysninger om udskrivelsestidspunktet. Inddragelse af borgeren i forhold til udskrivningsrapporten er gjort mere tydelig og teksten i aftalen tager mere udgangspunkt i hvorfor kommunikationen er vigtig. Aftalen sendes i høring med bemærkning om, at det forventes at version af hjemmeplejehospitalsmeddelelserne implementeres i maj 2016, samt at bilag 3 i aftalen Definition af begrebet terminal hvornår er en patient terminal i forhold til melding om færdigbehandling vil blive revideret. Revidering af bilag 3 bør foregå sideløbende med høringen, således at den administrative styregruppe kan behandle en revideret udgave sammen med den endelige godkendelse af Kommunikationsaftalen. DCK ønsker at sende aftaleudkastet i høring i kommuner, på hospitaler, i relevante arbejdsgrupper under sundhedsaftalen, ERFA-grupperne og i Patientinddragelsesudvalget. Det foreslås, at høringsperioden sættes til 1. november 4. december Det forventes, at der efter behandling og indarbejdelse af høringssvarene kan forelægges en endelig revideret Kommunikationsaftale til godkendelse i den Administrative Styregruppe i januar INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender, at udkast til revideret Kommunikationsaftale udsendes i høring i perioden. 1. november 4. december At Den Administrative Styregruppe godkender, at bilaget Definition af begrebet terminal hvornår er en patient terminal i forhold til melding om færdigbehandling revideres. KONKLUSION Kommunerne spurgte om tidsplanen for Fælles Sprog III var indtænkt i forhold til høringsudgaven. Sekretariatet kan bekræfte, at Fælles Sprog III er indtænkt. Den Administrative Styregruppe godkendte, at udkast til revideret Kommunikationsaftale udsendes i høring i perioden. 1. november 4. december 2015 med bemærkning om, at der bør foretages en pilotafprøvning i forbindelse med implementeringen. Side 20 af 24

21 Den Administrative Styregruppe godkendte endvidere, at bilaget Definition af begrebet terminal hvornår er en patient terminal i forhold til melding om færdigbehandling revideres. BILAGSFORTEGNELSE 1. 03_40789_Kommunikationsaftale_høringsudkast Side 21 af 24

22 9. MEDDELELSER SAGSFREMSTILLING 1. Status fra projekt om aktiv patientstøtte Som Den Administrative Styreguppe blev orienteret om på deres møde i juni 2015 beskrev den tidligere regering i deres sundhedsstrategi Jo før jo bedre initiativet Aktiv patientstøtte. Initiativet handler om, at tilbyde de svageste kroniske patienter telefonbaseret støtte fra en fast, særligt uddannet sygeplejerske, der kan hjælpe patienter gennem systemet og give individuel støtte. Dette med henblik på at styrke patienternes egenomsorg. Målet er at øge patienternes livskvalitet og samtidig forebygge og reducere antallet af genindlæggelser og akutte indlæggelser. Modellen er udviklet og afprøvet i Sverige og det er regionerne, der har ansvar for arbejdet med interventionen. Der er forsinkelser i projektet på grund af valget. Der er således endnu ikke sket en økonomisk udmøntning af midlerne. Det er dog meddelt, at midlerne stadig udgør 270 mio. kr., hvilket skal dække uddannelse af sygeplejersker, registeranalyser, selve interventionen "Aktiv patientstøtte" samt evaluering og opfølgning. Endelig skal beløbet dække konsulentbistand hos det svenske firma, som har udviklet konceptet, og som skal bistå regionerne i implementering af konceptet i Danmark. Der er, som meddelt på mødet i juni, etableret en fælles regional ledelse med en repræsentant fra hver af regionerne samt et fælles programkontor. Derudover er der etableret en fælles forskningsledelse, der refererer til programledelsen, og som skal stå for at gennemføre den tilknyttede forskning og evaluering. Forventningen er lige nu, at der skal inkluderes i alt patienter og heraf ca. 173 i Region Hovedstaden. Det er fortsat under afklaring, hvordan den konkrete implementering af interventionen skal ske og i hvilket tempo. Den lokale organisering, herunder hvilke opgaver, der skal løftes lokalt (i Region Hovedstaden) versus centralt i det fælles programkontor, er ligeledes under afklaring og vil formentlig få væsentlig indflydelse på, hvordan implementeringen kan ske lokalt. Der foregår pt. en drøftelse af, hvilken målgruppe(r) "Aktiv patientstøtte" skal rette sig mod. Valget afhænger af resultaterne fra registeranalyser, som gennemføres for hver af de fem regioner. De første analyser, som er gennemført for Region Sjælland og Region Nord, tyder på, at der kan blive tale om en målgruppe på tværs af diagnoser, herunder de patienter, som har højst beregnet risiko for at blive "storforbruger". Det skal dog understreges, at analyser fra de tre øvrige regioner afventes, før der kan ske et valg af målgruppe. Der er vedlagt to bilag som baggrundsmateriale, der beskriver rammerne og indholdet i ordningen. 2. Orientering om proces for kapacitetsanalyse af det medicinske område På sidste møde i Den Administrative Styregruppe udtrykte kommunerne ønske om tidlig involvering i arbejdet med analyse af den samlede kapacitet i de medicinske specialer. Regionen har set på muligheden for involvering og der anbefales en bilateral proces, hvor kommunerne inddrages via KKR's fællessekretariat. Konkret lægges der op til, at kommunerne vil få mulighed for at kvalificere de afsnit, der vedrører sammenhængen til indsatser i kommuner. Her vil fokus primært være på relevante indsatser i sundhedsaftalen, men der vil også blive givet eksempler på kommunale indsatser, som har indvirkning på kapaciteten på de medicinske afdelinger, f.eks. akutpladser/akutfunktioner. Desuden kan der i begrænset omfang blive tale om rekvirering af information om kommunale aktiviteter via KKR. Den Administrative Styregruppe vil på mødet den 20. november 2015 få en mundtlig orientering om status for arbejdet. Når regionens forretningsudvalg har drøftet oplægget den 26. januar 2016, orienteres Styregruppen skriftligt om oplægget. Det endelige oplæg forelægges Regionsrådet den 2. februar 2016 og Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar Styregruppen kan på deres møde den 11. marts 2016 drøfte det endelige oplæg med henblik på evt. tværsektoriel opfølgning. Side 22 af 24

23 3. Orientering om model for KMF-prognose En af anbefalingerne i Gennemsigtighedsrapporten [1] var, at Arbejdsgruppe vedr. data om økonomi og aktivitet skulle udvikle og udgive en mekanisk prognose for kommunal medfinansiering på kommuneniveau. Den permanente arbejdsgruppe er nu klar med model og første udgivelse. Modellen indebærer, at der årligt udarbejdes to mekaniske prognoser én i juli måned, når data for første halvår foreligger og én i oktober, når data for de første ni måneder foreligger. Den mekaniske prognose baseret på de første ni måneder af 2015 er netop færdiggjort og vil blive udsendt til dem, der modtager den øvrige kommunale ledelsesinformation. Ud over selve den mekaniske prognose er der lavet en vejledning i, hvordan en kommune selv laver yderligere og yderligere specificerede prognoser og der vil blive vedhæftet en excel-skabelon til inspiration. [1] Afrapportering fra Arbejdsgruppen vedrørende gennemsigtighed i kommunal medfinansiering, juni INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager meddelelserne til efterretning. KONKLUSION BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag_Faktaark 2. Bilag_Hvad er aktiv patientstøtte Side 23 af 24

24 10. EVENTUELT SAGSFREMSTILLING INDSTILLING KONKLUSION Der var intet under eventuelt. Side 24 af 24

25 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -1 af 9 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: Sundheds-it og elektronisk kommunikation Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte risici: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre risici foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store risici foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Generel status Arbejdsgruppen afholdt første møde d. 31. august 2015, hvor gruppens organisatoriske ophæng, kommissorium og overordnede arbejdsplan blev præsenteret for medlemmerne. Efterfølgende har sekretariatet udarbejdet et oplæg til opgavebeskrivelser ud fra kommissoriet samt en skabelon til en opfølgnings- og styringsmodel. Denne danner grundlag for en mere detaljeret arbejdsplan for 2016, som skal godkendes på gruppens næste møde i november Den sene opstart af gruppens arbejde medfører, at de grønt markerede opgaver vil blive igangsat i 2015, men ikke nødvendigvis fuldført. Øvrige opgaver Af sundhedsaftalen fremgår (side 21) det at: Parterne følger den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet, hvorfor hovedparten af tiltag i sundhedsaftalen om sundheds-it og digitale arbejdsgange er knyttet til generelle og nationale initiativer. For at leve op til dette, har arbejdsgruppen udarbejdet et overblik over øvrige tværsektorielle digitale initiativer og hvordan disse er organisatorisk forankret. Disse er beskrevet i Øvrige områder som er faneblad 2 i afrapporteringen. Det fremgår heraf, at enkelte opgaver ikke har et klart og entydig organisatorisk ophæng. Indsats nr: 15 (1.1) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal afdækkes Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 52 (1.2) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Ambulante forløb Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:i lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for det ambulante området Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal

26 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -2 af 9 Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 15 (1.3) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for akutområdet Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data. Behov for udveksling af data fra hospital til kommune og vice versa. For kommune at undgå forgæves gang til borger. For hospital at kunne se kontakt til kommune. Pt. sker al kommunikation over telefon Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 52 (1.4) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Det akutte område Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for det akutte området Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 16 (1.5) Indsatstekst: Udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation i psykiatrien - herunder socialpsykiatri og handikap Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for at understøtte en elektroniske kommunikation mellem kommuner og hospital kan imødekommes af den nye version af hjemmepleje - hospitalsmeddelelserne. Der er ligeledes mulighed for at benytte korrespondance meddelelsen. Denne version vil være tilgængelig ved den næste opdatering af meddelelserne (maj 2016) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Opdateret it-landskab Pilotafprøvning af ibrugtagning af en eller flere MedCom standarder Note til gul markering Regionens psykiatriske afdelinger er klar til at kunne sende og modtage MedCom standarder Derimod er der i kommunerne fortsat en udfordring med at kunne sende og Note til rød markering modtage de forskellige standarder uden for de kommunale EOJ systemer. Indsats nr: 52 ( 1.6) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Psykiatriområdet - herunder social psykiatri og handikap

27 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -3 af 9 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for området Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Note til gul markering Note til rød markering Afhænger af indsats nr. 1.5 Indsats nr: 52 (1.7) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for børn og unge Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal afdækkes Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 52 (1.8) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Børn og unge Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for området Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udarbejde aftale om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 1.9 Indsatstekst: Koordinere implementering af version 1.03 af de 4 hjemmepleje hospitalsmeddelelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Koordinere samtidige implementering af ny standard i regionen og kommunerne Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Målet er at alle parter skal være på den nye version maj Der skal udarbejdes overblik for kommunernes og regionens overgang til den nye version ="hønsestrik" Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 1.10 Videreført fra sundhedsaftale Indsatstekst: E-kommunikation hos jobcentre

28 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -4 af 9 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Kommunerne kan tilkøbe korrespondancemodul til ad hoc kommunikation supplerende ift. LÆ-blanketter/status blanketter. Få kommuner har købt dette. PLO har sagt ja til lokationsnummer til jobcenter Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Støtte op om at kommuner køber KM modul Note til gul markering Note til rød markering Enkelte kommuner har ikke LÆ-blanketter. Hospital mangler snitflade til Netforvaltning Sundhed. Indsats nr: 1.11 Videreført fra sundhedsaftale Indsatstekst: Implementering af LÆ-blanketter Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: LÆ-blanketter (Læge-blanketter) er blanketter inden for det socialmedicinske arbejde og indeholder en lægelig vurdering af diagnoser og prognosers betydning for borgernes funktionsevne i forbindelse med kommunernes vurdering omkring: Revalidering, fleksjob, førtidspension og sygedagpenge Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Netforvaltning Sundhed/EG-Information mellem hospitaler og kommunerne Note til gul markering Budget til indkøb Note til rød markering Indsats nr: 68 (1.12) Indsatstekst: Smidig kommunikation mellem hospital og kommune vedr. borgere med behov for samtidig genoptræning og rehabilitering Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Afdække mulighed for anvendelse af samme MedCom standard for både genoptræning og rehabilitering Note til gul markering Note til rød markering Fremsendelse af én Medcomstandard er problematisk da genoptræningsområdet og forebyggelse er to adskilte enheder i de fleste kommuner. Indsats nr: 1.13 Indsatstekst: Den gode genoptræningsplan (GOP) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen har til opgave at koordinere den tekniske implementering af den nye "gode genoptræningsplan" i hhv. kommuner og Region og deltage i arbejdet med organisatorisk implementering. Det forventes, at samtlige kommuner og Regionen er klar til drift 1. maj 2016 Endvidere skal gruppen følge arbejdet i Medcom Regi med udvikling af standarden Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal I regionen er der udfordringer i forhold til overgangen til den nye sundhedsplatform. Note til gul markering I regionen er der udfordringer i forhold til overgangen til den nye sundhedsplatform. Note til rød markering Indsats nr: 1.14 Videreført fra sundhedsaftale Indsatstekst: Analyse af behov og muligheder for E-kommunikation mellem privathospital og spec.læger Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Er pt. ikke en del af kommunikationsflow. Speciallæger kommunikeres til som almen praksis men reelt uden aftalegrundlag Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Den tidligere arbejdsgruppe har udarbejder første bidrag til analyse for området - Denne skal gennemgås og resultatet videre formidles Note til gul markering

29 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -5 af 9 Note til rød markering Indsats nr: 1.15 Videreført fra sundhedsaftale Indsatstekst: Analyse af behov og muligheder for E-kommunikationsbehov i forb. med præhospital indsats Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Den tidligere arbejdsgruppe har udarbejder første bidrag til analyse for området - Denne skal gennemgås og resultatet videre formidles Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 1.16 Videreført fra sundhedsaftale Indsatstekst: Udvikling af ledelsesinformation omkring elektronisk kommunikation Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I forbindelse med ambulant behandling kan en hospitalslæge vurdere, at den praktiserende læge eller lignende skal informeres omkring behandling, særligt Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udarbejdelse af ledelsesinformation om ambulante notater fra hospital til praksis. Ledelsesinformationen skal vise udbredelse af elektroniske ambulante notater fordelt på hospitaler og afdelinger. Note til gul markering Note til rød markering

30 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -6 af 9 Nr Opgave Beskrivelse Organisatorisk ophæng/ samarbejdspartnere Øvrige tværsektorielle sundhedsdigitale områder Telemedicin Kilde 2.1 Telemedicinsk sårvurdering Udbredningsprojekt. Tages i brug på ambulatorier i løbet af starten på Sundhedsaftale 3.0 Telemedicinsk Videnscenter (DAS) Økonomiaftale Klinisk integreret hjemmemonitorering for borgere med KOL Udbredningsprojekt. Storskalaafprøvning i Reg Nord, kommuner og almen praksis. Forventes indført senest med udgang af Telemedicinsk Videnscenter (DAS) Sundhedsaftale Ny dansk model for tværsektoriel telemedicin Beskrive en organisatorisk forretningsmodel, der adresserer de rammebetingelser, der danner vilkår for tværsektorielle telemedicinske projekter Telemedicinsk Videnscenter (DAS) Adgang til egne sundhedsdata 2.4 Sundhed.dk Sikre organisatorisk forankring af sundhed.dk som fælles portal til vidensdeling mellem fagfolk og borgere Sundhedsaftale Sundhed.dk SOFT SOFT Sundhed.dk Patient rettet forebyggelse og kronisk sygdom (DAS) Ny fælleskommunal digitaliseringsstrategi 2.6 Sundhedsjournal 2.0 Udbygning af sundhedsjournalen 1.0 Sund.dk KL udarbejder analyse for link til eoj systemer Region Hovedstaden - brugergrænseflade - BC for området Forventes at blive forankret i Sundhedsaftalen Medicinoplysninger 2.7 FMK Organisatorisk forankring og optimering af faglig anvendelse - Aftale om tværsektorielle arbejdsgange FMK-tværsektoriel Økonomiaftale 2010 Sundhedsaftale Kvalitet og effektivitet 2.8 Implementering af Fælles Sprog III i kommunerne KL har nedsat kommunale arbejdsgrupper Økonomiaftale 2014 Den fællesoffentlige digitaliseringsstrategi 2.9 Nye lokale registreringssystemer skal kunne aflevere data til nationale registre National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet 2.10 National infrastruktur Open Telemedicinsk Videnscenter RSI-beslutning Tele IT-drift 2.11 Øget datasikkerhed BR-beslutning Ny fælleskommunal digitaliseringsstrategi 2.12 Fælles infrastruktur skal indarbejdes i alle relevante ITprojekter i sundhedsvæsenet National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet Økonomiaftale 2015

31 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -7 af 9 Versionsdato: ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 22 Med henblik på mere effektiv ressourceudnyttelse og bedre patientoplevet kvalitet gennemføres først et fælles analysearbejde, hvor der kan samkøres data på tværs af sektorgrænser. Dernæst udvikles og afprøves en model, der kan reducere forebyggeligt storforbrug af sundhedsydelser for ældre medicinske patienter med kroniske sygdomme. Efterfølgende vurderes mulighederne for udbredelse af modellen. (red. data der kan identificere borgere med et særligt stort forbrug af sundhedsydelser). Projektets analysedel er sat i gang i samarbejde med Københavns Kommune. Der vil på baggrund af analyserne ske en yderligere afgrænsning af målgrupper for mulig afprøvning af forebyggende intervention. Der vil efter gennemførte analyser ske en bredere inddragelse af interessenter med henblik på at vurdere resultater og muligheder for udvikling og afprøvning af intervention. Milepæle Levering fra Storforbrugsprojektet Analyse af resultater Udbredelse? kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Note til gul markering Note til rød markering Storforbrugsprojektet leverer planmæssigt i 1Q Indsats nr: 29 Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud. (Skal løftes i sammenhæng med indsats 56) Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis og hospitalerne (samme som under 56) med henblik på at udarbejde en overordnet ramme omkring lægelige ordinationer Milepæle Afdækning af området i ad hoc gruppe kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udpegning af udfordringer Løse udfordringer Tilbagemelding til DAS Note til gul markering Tilbagemelding til DAS i 2015 vil sandsynligvis ikke kunne indeholde en handlingsorienteret ramme pga. de politisk-faglige udfordringer i opgaven. Men der kan sandsynligvis gives en status til DAS, hvor udfordringerne og evt. mulighed for løsning skitseres. Der er politisk-faglige udfordringer omkring almen praksis på dette område. Det synes ikke realistisk, at disse udfordringer løses i Note til rød markering Indsats nr: 52 52: Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne- og ungdomspsykiatrien (børn+unge+psyk). 15: For at understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data vil vi implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område og akutområdet. Indsats 15 og 52 skal løftes i sammenhæng. 52: Der skal udvikles aftaler om anvendelse af og samarbejdet om beskedbaseret digital kommunikation på områderne: Psykiatrien - herunder også børne og ungdomspsykiatrien, det ambulante område, det akutte område og børneområdet. Forud for udarbejdelse af udkast til samarbejdsaftalerne skal kommunikationsbehovet og mulighederne for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) for hver område afdækkes. Efter indgåelse af aftalerne skal de implementeres. Milepæle Skrivegruppe: Afdækning af børne- /ungeområdet Skrivegruppe: Afdækning af det ambulante område Skrivegruppe: Afdækning af psykiatriområdet Skrivegruppe: Koordinering mellem områderne hvor det er muligt Skrivegruppe: Skitse til kommunikationsaftale(r) udarbejdes kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Drøftes i arbejdsgruppen Udkast sendes til DAS Note til gul markering Ansvaret for indsatsen ligger i sundheds-it arbejdsgruppen, og leverancer afhænger derfor af denne arbejdsgruppe. Note til rød markering Indsats nr: 58 For at skabe overblik og effektiv ressourceudnyttelse vil vi sikre koordinering og implementering i forhold til forløbskoordination og de regionale og kommunale følgeordniniger: Følge hjem, ringe hjem og opfølgende hjemmebesøg samt kommunale ordninger, der følger op efter udskrivning (red. Forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter). Igangsætte et evalueringsarbejde med henblik på at kortlægge og anbefale optimering af anvendelsen af regionale og kommunale ordninger, som følger op på en udskrivning. Implementeringer af anbefalinger. Milepæle Evaluering ringe hjem/følge hjem Eval. opfølgende hjemmebesøg FNUG-projektet Evt. kortlægning, kommunale inds. Anbefaling til DAS Note til gul markering Note til rød markering 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Overskrider tidsrammen

32 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -8 af 9 Fra sundhedsaftale videreføres opgaver vedrørende: Løbende opfølgning på udmøntningen af den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Herunder følge og understøtte implementering af fælles model for forløbskoordination samt opfølgende hjemmebesøg. Arbejdsgruppen er styregruppe for fælles regional/kommunal forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter i projektperioden, som udløber Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Fælles regional/kommunal forløbskoordination Opfølgende hjemmebesøg Anbefaling til DAS Note til gul markering Overskrider tidsrammen Note til rød markering Andre opgaver i 2015: Opgaver vedrørende aktiv patientstøtte (udmøntning af regeringens sundhedsudspil "Jo før jo bedre"). Arbejdsgruppen følger implementeringen, men har ikke en formaliseret rolle i forhold til indsatsen. Indsats nr: 56 Med udgangspunkt i eksisterende erfaringer udarbejdes aftaler for samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Aftalerne skal beskrive samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægefaglige behandlingsansvar, tilgængelighed for lægefaglig rådgivning og vurdering af borgerens situation og samarbejde om understøttelse og oplæring af medarbejdere. Aftalerne skal omfatte både psykiatri og somatik. (sammenhæng til indsats 29) Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis og hospitalerne (samme som under 29) med henblik på at udarbejde aftaler for det tværsektorielle samarbejde omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Afklaring af ansvarsfordelingen Afdækning af de organisatoriske muligheder Drøftes i arbejdsgruppen Udkast sendes til DAS Note til gul markering Tilbagemelding til DAS i 2015 vil sandsynligvis ikke kunne indeholde en handlingsorienteret ramme pga. de politisk-faglige udfordringer i opgaven. Men der kan sandsynligvis gives en status til DAS, hvor udfordringerne og evt. mulighed for løsning skitseres. OBS på tidsmæssig overskridelse. Note til rød markering Der er politisk-faglige udfordringer omkring almen praksis på dette område. Det synes ikke realistisk, at disse udfordringer løses i OBS på tidsmæssig overskridelse. Indsats nr: 55 Styrke det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing og tidlig indsats vedr. begyndende sygdomsudvikling eller forværring af sygdom ved at implementere redskaber, som er udviklet til formål, og som så vidt muligt er evidensbaseret og derudover tage afsæt i en opsamling af erfaringerne med tidlig opsporing og tidlig indsats. Opgaven skal løses i samarbejde med samordningsudvalgene. Følge op på implementering af redskaber til tidlig opsporing, herunder afklaring af, hvorvidt der er behov for understøttende aktiviteter i kommunerne og almen praksis Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Afdækning af området Analyse og evaluering Tilbagemelding til DAS Note til gul markering Note til rød markering Indsats nr: 56 Med udgangspunkt i eksisterende erfaringer udarbejdes aftaler for samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Aftalerne skal beskrive samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægefaglige behandlingsansvar, tilgængelighed for lægefaglig rådgivning og vurdering af borgerens situation og samarbejde om understøttelse og oplæring af medarbejdere. Aftalerne skal omfatte både psykiatri og somatik. (sammenhæng til indsats 29) Nedsætte arbejdsgruppe med repræsentation fra kommuner, almen praksis og hospitalerne (samme som under 29) med henblik på at udarbejde aftaler for det tværsektorielle samarbejde omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Milepæle Afklaring af ansvarsfordelingen Afdækning af de organisatoriske muligheder Drøftes i arbejdsgruppen Udkast sendes til DAS Note til gul markering Note til rød markering 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Tilbagemelding til DAS i 2015 vil sandsynligvis ikke kunne indeholde en handlingsorienteret ramme pga. de politisk-faglige udfordringer i opgaven. Men der kan sandsynligvis gives en status til DAS, hvor udfordringerne og evt. mulighed for løsning skitseres. OBS på tidsmæssig overskridelse. Der er politisk-faglige udfordringer omkring almen praksis på dette område. Det synes ikke realistisk, at disse udfordringer løses i OBS på tidsmæssig overskridelse. Indsats nr: 59 Præcisere organiseringen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem kommunerne, hospitalerne og praksissektoren med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation. Der skal til enhver tid være klart kommunikeret, hvem der har det lægefaglige ansvar for den samlede medicinering af borgeren. Afventer resultatet af FMK tværsektoriel arbejdsgruppen se punkt Milepæle Resultat fra anden arbejdsgruppe afventes Afdækning af området Drøftelse i arbejdsgruppen Udkast sendes til DAS Note til gul markering Note til rød markering kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Arbejdet er afhængig af FMK-arbejdsgruppens tidsplan.

33 Punkt nr. 2 - Arbejdsplaner for arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -9 af 9 Indsats nr: 26: Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. medicin. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder f.eks. FMK og polyfarmaci (anvendelse af mange slags medicin) hos borgere med multisygdom. At udarbejde en aftale om regionens rådgivning på medicinområdet. Aftalen skal beskrive indsatsområderne samt indholdet af rådgivningen, formen, organiseringen, økonomi samt evaluering. Milepæle Nedsætte ad hoc udvalg fra arb.grp kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Analyse af området Bud på aftale drøftes i arbejdsgruppen Bud på aftale til DAS Note til gul markering Note til rød markering

34 Punkt nr. 3 - Organisering af indsatserne i sundhedsaftalen på børneområdet Bilag 1 - Side -1 af 2 Bilag til sag om organisering af samarbejdet på børneområdet Deltagere i mødet om organiseringen på børneområder den 2. september 2015 var: Annette Steglich-Petersen, børne- og ungelæge, Københavns Kommune Bettina Skovmand, ledende socialrådgiver, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Region H Tine Buch Juhl, centerchef, Center for Familie og Forebyggelse, Glostrup Kommune Jesper Andersen, ledende overlæge, Nordsjællands Hospital Merete Eshøj Thomsen, ledende oversygeplejerske, Herlev Hospital Nikolaj Askjær, specialepraksiskonsulent og praktiserende læge Jean Hald Jensen, enhedschef, ETU, Region H Frederikke Beer, specialkonsulent, Det fælleskommunale sundhedssekretariat (sekretær) Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, ETU, Region H (sekretær) (Pia Rønnenkamp, fagchef, sundhedsplejen, Brøndby Kommune var forhindret) Baggrunden for deltagelse var en tidligere udpegning til at diskutere organiseringen på børneområdet i forbindelse med en indsats under den foregående sundhedsaftale. Desuden har deltagerne på forskellige vis været inddraget i arbejdet med den nuværende sundhedsaftale Sundhedsaftalens indsatser på børneområdet som var udgangspunkt for diskussionen om organiseringen: Indsats Indsats Igangsættelse nr. 50 For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af borgere med KOL og astma hos børn udarbejdes samarbejdsaftale. 8 For at styrke behandlingen af børn med sygdom i socialt sårbare 2016 familier vil vi udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn. 43 Synliggøre eksisterende tilbud til børn i familier med 2016 misbrugsproblemer. 36 Aftale retningslinjer for systematisk kommunikation på børneområdet 2017 mellem almen praksis og den kommunale sundhedspleje om udveksling af relevante helbredsoplysninger. 37 Udvælge og udbrede værtøjer til brug for tidligere opsporing af psykisk 2017 mistrivsel hos børn i forskellige aldersgrupper hos såvel kommune som almen praksis. 40 Udarbejde retningslinjer for tidlig opsporing af børn og unge som Er på nuværende tidspunkt forankret i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom, som har fået godkendt af DAS, at indsatsen flyttes fra 2015 til 2016 med henvisning til, at indsatsen skal koordineres med nationale initiativer, som først forventes ultimo 2015/medio Indsatsen kunne flyttes til arbejdsgruppen vedr. samarbejdet på børneområdet.

35 Punkt nr. 3 - Organisering af indsatserne i sundhedsaftalen på børneområdet Bilag 1 - Side -2 af 2 pårørende og aftale, hvordan der varsles mellem sektorerne i forhold til børn og unge, der oplever dødsfald og/eller er pårørende til familiemedlemmer med alvorlig psykisk eller somatisk sygdom. 44 Aftale, hvordan varsling mellem sektorerne kan udbygges i forhold til børn i familier med misbrugsproblemer. 2017

36 Punkt nr. 3 - Organisering af indsatserne i sundhedsaftalen på børneområdet Bilag 2 - Side -1 af 4 SUNDHEDSAFTALE Kommissorium for tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. samarbejdet på børneområdet Godkendt: Den administrative styregruppe den Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne i regionen har aftalt, at der som en del af grundstrukturen for arbejdet med udvikling og konkretisering af Sundhedsaftale etableres en tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. samarbejdet på børneområdet. Arbejdsgruppen er nedsat med reference til Den administrative styregruppe for sundhedsaftalen og er nedsat for perioden Arbejdsgruppen dækker både somatik og psykiatri. Formål og opgaver Arbejdsgruppen skal, inden for de rammer der fastlægges med Sundhedsaftalens årlige implementeringsplan, arbejde med udvikling, konkretisering og opfølgning på Sundhedsaftalens indsatser på børneområdet. Herudover skal arbejdsgruppen i relevant omfang indgå i dialog med øvrige arbejdsgrupper med henblik på kvalitetssikring af leverancer, inden de forelægges for den administrative styregruppe. Der er som bilag til kommissoriet vedlagt en oversigt over de opgaver, som Den administrative styregruppe har forankret i arbejdsgruppen i forbindelse med gruppens nedsættelse. Procedure for godkendelse af leverancer Arbejdsgruppens leverancer leveres til Den administrative styregruppe, der tager stilling til procedure for leverancens godkendelse i region og kommuner. Herunder sikrer den administrative styregruppe, at delleverancer, der vedrører opgaver som udmøntes via praksisplanen for almen praksis, godkendes i praksisplanens administrative styregruppe (PAS). Arbejdsgruppen skal i arbejdet med de enkelte leverancer/opgaver have særlig opmærksomhed på behov for tiltag, der kan understøtte implementering af indsatserne i kommuner, på hospitalerne og i almen praksis, herunder behov for kompetenceudvikling. Arbejdsgruppen skal ligeledes have fokus på økonomi. Herunder skal arbejdsgruppen ved fremsendelse af leverancer til Den 1

37 Punkt nr. 3 - Organisering af indsatserne i sundhedsaftalen på børneområdet Bilag 2 - Side -2 af 4 SUNDHEDSAFTALE Administrative styregruppe beskrive hvilke elementer i indsatserne, der potentielt set kan være udgiftsdrivende for kommuner eller regionen. Arbejdsplan og afrapportering Arbejdsgruppen udarbejder inden for rammerne af sundhedsaftalens implementeringsplan og arbejdsgruppens opgaveportefølje en arbejdsplan for det kommende år. Arbejdsplanen udarbejdes normalt en gang årligt i 4. kvartal og gælder for det kommende kalenderår. Arbejdsplanen for 2016 udarbejdes dog umiddelbart efter gruppens nedsættelse. Arbejdsgruppens formandskab afrapporterer en gang årligt i 4. kvartal om fremdriften i gruppens arbejde til Den administrative styregruppe. Afrapporteringen sker efter en fast skabelon, hvor fremdriften i gruppens arbejde i forhold til arbejdsplanen måles med anvendelse af en lyskurvsmodel. Arbejdsgruppens sammensætning: Arbejdsgruppen sammensættes på en måde, der sikrer, at gruppen besidder såvel faglige som administrative/ledelseskompetencer inden for de områder som arbejdsgruppen varetager. Arbejdsgruppen består af: 6 faglige og administrative-/ledelsesrepræsentanter fra kommunerne i regionen, der udpeges via KKR-Hovedstaden. Der bør ved udpegningen sikres repræsentation fra både sundhedstjenesten, familie-/socialområdet og skoleområdet/ppr, så både somatik og psykiatri er repræsenteret. 6 faglige og administrative-/ledelsesrepræsentanter fra hospitalerne i Regionen Hovedstaden med børneafdelinger, heraf mindst en samordningskonsulent og mindst en repræsentant fra Region Hovedstadens Psykiatri. 1 administrativ-/ledelsesrepræsentant fra Region Hovedstaden, Center for Sundhed. 2 repræsentanter for almen praksis, heraf en praksiskonsulent og en fagpolitisk repræsentant udpeget af PLO Hovedstaden. Arbejdsgruppen kan i forbindelse med løsning af konkrete opgaver og for en tidsafgrænset periode tilknytte yderligere ressourcepersoner til arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen kan endvidere nedsætte mindre skrivegrupper på ad hoc basis til løsning af hele eller dele af sundhedsaftalens indsatser, som gruppen vurderer, kræver mere specifikke kompetencer. Det er forventningen, at arbejdsgruppen i stor udstrækning vil skulle benytte sig af denne mulighed, idet gruppens opgaver er meget forskelligartede. Formandskab Arbejdsgruppen nedsættes med et delt formandskab bestående af: 1 repræsentant fra kommunerne 1 repræsentant fra regionen PLO-Hovedstaden deltager som udgangspunkt ikke i formandskabet. 2

38 Punkt nr. 3 - Organisering af indsatserne i sundhedsaftalen på børneområdet Bilag 2 - Side -3 af 4 SUNDHEDSAFTALE Formandskabet er ansvarligt for fremdriften i gruppens arbejde, herunder at gruppens leverancer følger de tidsfrister, der er angivet i arbejdsgruppens arbejdsplan. Formandskabet deltager i halvårlige møder med formandskaberne fra samordningsudvalgene og de permanente arbejdsgrupper. Ved udpegningen af formandskabet sikres, at formandskabet har et indgående kendskab til den samlede implementeringsorganisation for Sundhedsaftalen. Sekretariat Der etableres et sekretariat bestående en administrativ medarbejder fra Region Hovedstaden, Center for Sundhed. Sekretariatet bistår formandsskabet med praktisk mødeforberedelse, herunder opgaver vedr. udarbejdelse og udsendelse af dagsordener samt referater. I forbindelse med udarbejdelse af større delleverancer bistår sekretariatet formandsskabet med sammenskrivning og bearbejdning af arbejdsgruppemedlemmernes skriftlige input. Mødefrekvens Arbejdsgruppen mødes efter behov, dog mindst 4 gange årligt. Bilag Oversigt over den opgaveportefølje som den administrative styregruppe har forankret i arbejdsgruppen i forbindelse med gruppens nedsættelse. Opgaver afledt af Sundhedsaftale Opgaver i 2016: Arbejdsgruppen skal i 2016 jf. implementeringsplan for Sundhedsaftalen påbegynde arbejdet med udvikling og konkretisering af følgende indsatser fra Sundhedsaftalen: For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af astma hos børn udarbejdes samarbejdsaftale herom 1 (indsats 32). For at styrke behandlingen af børn med sygdom i socialt sårbare familier vil vi udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn (indsats 8). Synliggøre eksisterende tilbud til børn i familier med misbrugsproblemer (indsats 43) 2. 1 Indsatsen er en del af indsats 32 idet tidlig opsporing i almen praksis af borgere med KOL indgår i samme indsats, men ansvarsmæssigt er placeret i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. 2 Denne indsats kunne håndteres fælles med Sundhedsaftalens indsats 43 om at sikre entydig og lettilgængelige henvisningsprocedure til misbrugsbehandling, hvortil der allerede er nedsat en administrativ arbejdsgruppe, som i så fald kunne udvides med regionale medlemmer. 3

39 Punkt nr. 3 - Organisering af indsatserne i sundhedsaftalen på børneområdet Bilag 2 - Side -4 af 4 SUNDHEDSAFTALE Opgaver i : Det forventes, at arbejdsgruppen i skal påbegynde arbejdet med udvikling og konkretisering af følgende indsatser fra Sundhedsaftalen Endelig afklaring af gruppens opgaver i afventer Sundhedskoordinationsudvalgets godkendelse af Sundhedsaftalens implementeringsplan for Aftale retningslinjer for systematisk kommunikation på børneområdet mellem almen praksis og den kommunale sundhedspleje om udveksling af relevante helbredsoplysninger (indsats 36). Udvælge og udbrede værtøjer til brug for tidligere opsporing af psykisk mistrivsel hos børn i forskellige aldersgrupper hos såvel kommune som almen praksis (indsats 37) Udarbejde retningslinjer for tidlig opsporing af børn og unge som pårørende og aftale, hvordan der varsles mellem sektorerne i forhold til børn og unge, der oplever dødsfald og/eller er pårørende til familiemedlemmer med alvorlig psykisk eller somatisk sygdom (indsats 40) Aftale, hvordan varsling mellem sektorerne kan udbygges i forhold til børn i familier med misbrugsproblemer (indsats 44). 4

40 Bilag 1 - Side -1 af 126 Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) et samarbejdsprojekt mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune & Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Evalueringsrapport August 2015

41 Bilag 1 - Side -2 af 126 Udgivere Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade København N Forfattere Anette Ekmann, sygeplejerske, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Thilde Lydiksen, cand.scient.san.publ., Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Kathrine Helnæs, cand.scient.san.publ., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge, dr.med., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Spørgsmål til rapporten kan rettes til Carsten Hendriksen: Carsten.Hendriksen@regionh.dk ISBN(elektronisk): Rapporten kan downloades fra eller

42 Bilag 1 - Side -3 af 126 Forord Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Københavns Kommune har i tæt samarbejde med almen praksis fra 2012 til 2014 afprøvet og implementeret en samarbejdsmodel for integreret opgaveløsning med samdrift af ressourcer og kompetencer på tværs af hospital og kommune. Samarbejdsmodellen, Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) har haft som overordnet formål at skabe et hurtigt sammenhængende patient-/borgerforløb for den ældre medicinske patient/borger, der har behov for at blive set af en speciallæge, men ikke har behov for en indlæggelse. For at imødegå dette, har vi i fællesskab udviklet og afprøvet en ny organisationsform bestående af speciallæger ansat i en medicinsk afdeling, som har stået for udredning og behandling og kommunale sygeplejersker, der har stået for pleje og omsorg. Fysisk ligger TUE på Bispebjerg Hospital matriklen. Der er udarbejdet et ambitiøst evalueringsdesign for samarbejdsmodellen med det overordnede formål, at klarlægge om den nye måde at organisere samarbejdet mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter/borgere, samt hvilke økonomiske konsekvenser, det indebærer. Evalueringsrapporten foreligger her i sin fulde længde. For de læsere der ikke har behov for en detaljeret gennemgang af data, er der tillige udarbejdet en pixi-udgave, som kan findes på eller En erfaring, vi tager med os fra dette projekt, er at nye organisationsformer tager tid at implementere. Først efter dataindsamlingens ophør, overstiger antallet af borgere/dag i TUE det oprindeligt fastlagte mål. Vi ønsker alle en god læselyst. Janne Elsborg Hospitalsdirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Katja Kayser Direktør for Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune

43 Bilag 1 - Side -4 af 126 Projektejere Janne Elsborg, hospitalsdirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Katja Kayser, direktør, Københavns Kommune (fra april 2014) Jens Egsgaard, sundhedschef, Københavns Kommune (fra maj 2012 til april 2014) Anne Mette Fugleholm, direktør, Københavns kommune (frem til maj 2012) Andre deltagere i projektet Ane Friis Bendix, Vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Anette Ekmann, Specialkonsulent, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Anne Kathrine Helnæs, Videnskabelig medarb., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital (fra februar 2015) Annemette Olesen, Sundhedsfaglig konsulent, Sundheds- og omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Berit Juhl, Samordningskonsulent, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2013) Carsten Hendriksen, Overlæge, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Charlotte Rahbek, Ledende oversygeplejerske MMA, Bispebjerg Hospital (fra oktober 2013) Christian Homann, Overlæge Afdeling I, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2013) Eva Merete Lerche-Black, Overlæge Afdeling I, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (fra oktober 2013 til juni 2014) Hans Perrild, Ledende overlæge Afdeling I, Bispebjerg Hospital Jens Egsgaard, Sundhedschef, Københavns Kommune (frem til oktober 2014) Jessie Kjærsgaard, Souschef, Københavns Kommune (frem til maj 2012) Jesper Søholt Jørgensen, Chefkonsulent, Økonomiafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (fra november 2014) Lasse Poulsen, Afdelingssygeplejerske MMA, Bispebjerg Hospital (fra oktober 2013) Louise Stage, Konsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (frem til maj 2014) Mette Christensen, Direktionssekretær, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (frem til september 2012) Mette Faber, Afdelingschef, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Hospital Mette Vestergaard, Specialkonsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (frem til oktober 2012) Steen Werner Hansen, Vicedirektør, Bispebjerg Hospital (frem til marts 2012) Thilde Lydiksen, Konsulent, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (fra juni 2014) Vivian Buse, Lokalområdechef, Omsorgs- og sundhedsforvaltningen, Københavns Kommune

44 Bilag 1 - Side -5 af 126 Indholdsfortegnelse RESUMÉ... 1 FORKORTELSER/DEFINITIONER BAGGRUND, FORMÅL OG MÅLGRUPPE BAGGRUND PROJEKTETS FORMÅL MÅLGRUPPE OPRETTELSE AF TUE PLANLÆGNING Estimering af antal borgere Organisering af indsatsen Den faglige indsats Fysiske rammer Samarbejde med praktiserende læger Juridiske udfordringer Mål BORGERENS FORLØB I TUE HENVISNING UDREDNING Modtagelse Ophold Hjemsendelse OPFØLGNING ÅBNING, DRIFT OG JUSTERING LØBENDE TILTAG OG JUSTERINGER Vedligeholdelse af projektopmærksomhed hos samarbejdspartnere Justeringer af projektorganisation og arbejdsgange EVALUERING AF TUE EVALUERINGSDESIGN MATERIALE Klinisk database Borgernes oplevelse... 21

45 Bilag 1 - Side -6 af Samarbejdspartneres vurdering Sundhedsøkonomisk beskrivelse ANALYSE Klinisk database Borgernes oplevelser Almen praksis Hjemmesygeplejersker, visitatorer og sundhedspersonale på TUE Sundhedsøkonomisk beskrivelse VIDENSKABSETISK KOMITÉ OG DATATILSYNET RESULTATER MÅL Dækningsgrad Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Indlæggelser inden for 30 dage BESKRIVELSE AF BORGERE OG FORLØB I TUE Antal borgere, ankomsttid og demografi Funktionsniveau Henvisning Ophold Afslutning og opfølgning Tid i TUE BORGERPERSPEKTIV Overgang til TUE og ventetid Positive oplevelser af modtagelsen Hurtigere forløb med mindre ventetid Omgivelserne og atmosfære Klar til at komme hjem SUNDHEDSPROFESSIONELLE Almen praksis Sygeplejersker og visitatorer i kommunen Personale i TUE SUNDHEDSØKONOMISK BESKRIVELSE Direkte udgifter Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb Kasseøkonomiske forhold REFLEKSION...54

46 Bilag 1 - Side -7 af MÅL Dækningsgrad Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Indlæggelse inden for 30 dage efter ophold i TUE DET SAMMENHÆNGENDE PATIENTFORLØB ET ORGANISATORISK PERSPEKTIV DEN SÅRBARE ÆLDRE MEDICINSKE BORGER OG TUE SUNDHEDSØKONOMI PROJEKTETABLERING OG IMPLEMENTERING KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAGSLISTE...65

47 Bilag 1 - Side -8 af 126 Resumé Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker på hospitalet modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Borgerne kan henvises efter lægelig vurdering enten fra primærsektoren eller fra hospitalets akutte modtagelser. Enheden er åben dagligt mellem kl. 9 og 22. Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (KK) og Bispebjerg Hospital (BBH) fra 17. september 2012 til 24. juni I de knapt to år accepterede 964 borgere (ud af 1.015), at oplysninger om deres forløb i TUE indgik i en klinisk database. Data fra den kliniske database præsenteres for den samlede periode og opdelt i opstartsfasen (17. september september 2013) og i driftsfasen (1. oktober juni 2014). Resultaterne viser, at antallet af dagligt henviste borgere var betydeligt lavere end de fire der var kalkuleret med på forhånd, men med en stigning i belægningsprocent fra opstartsfasens 38 % til driftsfasens 54 %. Den mediane opholdstid i TUE var tre timer og 55 minutter fra modtagelse til afslutning. 36 % blev indlagt på Medicinsk Modtageafdeling (MMA). Efter afslutning i TUE blev 82 % ikke indlagt på hospital 30 dage efter ophold i TUE. En detaljeret beskrivelse af borgernes køn, alder, funktionsevne og henvisnings- og aktionsdiagnoser fremlægges i rapporten. Kvalitative interview med borgere viser, at indsatsen i TUE opleves som kvalificeret, nærværende og tryg. Besvarelser på spørgeskema fra praktiserende læger viser, at de generelt er godt tilfredse med indsatsen, men tilkendegiver at målgruppen dækker et lille behov blandt akutte ældre patienter. Den organisatoriske ændring har betydning for medfinansieringen, idet kommunen undgår medfinansiering mod til gengæld at finansiere sygeplejerskerne på hospitalet. Til gengæld mister hospitalet DRG finansiering. Den sundhedsøkonomiske vurdering afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Det der adskiller det tværsektorielle samarbejde på TUE fra indsatsen på en traditionel klinisk afdeling, er den hurtige og systematiske vurdering, udredning og behandling (fast track). Derudover er der direkte adgang til de kommunale data og mulighed for visitation til kommunale tilbud ved behov. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et tættere samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. 1

48 Bilag 1 - Side -9 af 126 Som resultaterne viser, har den ændrede organisering taget mange måneder, før et acceptabelt antal daglige modtagelser er opnået. Ved at inddrage henvisning fra MMA er antal daglige modtagelser langsomt steget til fem i de første uger af Nærværende evalueringsrapport fremstiller detaljeret resultater og erfaringer fra hele projektperioden ( ). En kortere pixi-udgave, der fokuserer på resultater og erfaringer fra driftsfasen, kan downloades på eller 2

49 Bilag 1 - Side -10 af 126 Forkortelser/definitioner ADL Almindelig Daglig Levevis AKM Akutmodtagelsen (Skadestuen), Bispebjerg Hospital APE Akut Plejeenhed, Københavns Kommune. Midlertidig døgnplads med pleje og sygepleje BBH Bispebjerg Hospital CAST Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense Driftsfase Refererer til perioden 1. oktober juni 2014, dvs. efter flytning til MMA CVI Centralvisitationen, Bispebjerg Hospital. Enhed hvor læger ringer ind og melder patienter til indlæggelse DVT Dyb venetrombose EWS Early Warning Score. System til vurdering af niveau for patienters kliniske tilstand og akutte behov for observation og behandling INR International Normaliserede Ratio, vedr. koagulationsfaktorerne II, VII og X. Fortæller hvor længe, patientens blod er om at størkne ift. normal standard KISO Elektronisk sygeplejejournal, Bispebjerg Hospital KK Københavns Kommune KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom KOS Det Kommunale Elektroniske Omsorgssystem MMA Medicinsk Modtageafsnit, Bispebjerg Hospital Opstartsfase Refererer til perioden 17. september september 2013, dvs. før flytning til MMA OPUS Elektronisk lægejournal, Bispebjerg Hospital Praksiskoordinator Daværende betegnelse for nuværende hospitalspraksiskonsulent SOF Socialforvaltningen, Københavns Kommune (vedrører borgere under 65 år) SUF Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune (vedrører borgere over 65 år) TUE Tværsektoriel Udredningsenhed UVI Urinvejsinfektion 1813 Region Hovedstadens vagtlægeordning, fra 1. januar

50 Bilag 1 - Side -11 af Baggrund, formål og målgruppe 1.1 Baggrund Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er gennemført som projekt fra september 2012 til september Projektet udspringer af Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden , hvor der i tillægsaftalen mellem Københavns Kommune (KK) og Region Hovedstaden beskrives en række initiativer under overskriften Tidlig indsats. Desuden fandtes et generelt behov for at afprøve nye samarbejdsmodeller mellem hospital og kommune som følge af stadig specialisering og accelerering af hospitalernes opgaveløsning og nye og ændrede sundhedsopgaver og patientgrupper i kommunerne og dermed behov for øget lægefagligt backup og supervision i kommunerne. Bispebjerg Hospital (BBH) oplevede et stort pres på de medicinske afdelinger med overbelægning som konsekvens. Derfor havde hospitalet en interesse i at afprøve løsninger, som kunne bidrage til at reducere antallet af indlæggelser. Dertil kom de risici, der, som patient, er forbundet med indlæggelse i form af øget infektionsrisiko, risiko for udvikling af forvirringstilstand og reduceret funktionsevne m.m. En undersøgelse af sygehuserhvervede infektioner gennemført på danske sygehuse i 2011 viste fx, at 8,9 % af patienterne pådrog sig en infektion under indlæggelse (Petersen 2011). Etableringen af TUE baserede sig ligeledes på en viden om, at der er nogle særlige udfordringer for gruppen af ældre medicinske patienter (2010 tal): +65-årige i Region Hovedstaden står for omkring 1/3 af alle indlæggelser. Af disse er omkring 18 % relateret til de såkaldt forebyggelige indlæggelser (nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/faldtruet m.fl.) KK har erfaring med, at omkring halvdelen af indlagte borgere havde kontakt med kommunen forud for indlæggelse enten via hjemmepleje eller plejehjem Mere end 1/3 af de ældre medicinske patienter er kun indlagt én dag Endelig viste en prospektiv undersøgelse på BBH af 470 konsekutive akutte indlæggelser over tre uger, at de oftest var fagligt relevante, dvs. med behov for udredning og behandling (Jepsen 2013). Men undersøgelsen viste desuden, at 14 % (65) af indlæggelserne var forebyggelige, og at disse kunne have været håndteret uden indlæggelse i seng i et subakut forløb eller i en tværsektoriel udredningsenhed, idet der reelt var behov for diagnostisk afklaring og/eller behandlingsstart. Herudover fandt man 120 hensigtsmæssige indlæggelser, 4

51 Bilag 1 - Side -12 af 126 hvor borgeren blev udskrevet inden for 24 timer efter indlæggelsen. I nogle af disse tilfælde ville et ophold i en tværsektoriel udredningsenhed evt. have været tilstrækkeligt. Alt i alt var denne undersøgelse en central forudsætning for, at Sundheds- og Omsorgsforvaltningen (SUF), KK og BBH udviklede nærværende projekt. SUF og BBH har haft et mangeårigt samarbejde dels i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser dels mht. konkrete samarbejdsprojekter som fx Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) (Borg 2008). Nærværende projekt blev således en ny samarbejdsmodel inden for intermediate care altså et tilbud i grænsefladerne mellem hospital og kommune. 1.2 Projektets formål Gennem en ny samarbejdsmodel mellem SUF og BBH oprettes en tværsektoriel udredningsenhed med det formål at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre medicinske patient samt at undgå indlæggelser af borgere fra KK. Enheden er fysisk placeret på BBH. KK leverer sygepleje, omsorg og mobilisering, mens BBH stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed med henblik på hurtig udredning, vurdering, igangsætning af behandling og hjemsendelse uden traditionel indlæggelse. 1.3 Målgruppe Målgruppen er ældre medicinske patienter med somatisk sygdom. Konkret defineres målgruppen i projektet på følgende måde: +65-årige sårbare ældre med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der ikke behov for indlæggelse og forventet mulighed for hjemsendelse til egen bolig eller en midlertidig døgnplads i kommunen i løbet af få timer. 5

52 Bilag 1 - Side -13 af Oprettelse af TUE 2.1 Planlægning De første skridt til TUE blev taget ved et møde mellem direktionerne for SUF og BBH 3. september 2010, hvor emner til udviklingsprojekter blev drøftet med henblik på forebyggelse af indlæggelser. Det blev foreslået, at arbejde videre med et forslag til tillægsaftale til Sundhedsaftalen mht. at et mindre antal senge i Medicinsk Modtageafdeling (MMA), BBH blev allokeret til gråzonepatienter, hvor ansvaret for pasning af patienter blev delt mellem kommune og hospital. I april 2011 blev en arbejdsgruppe med deltagelse fra såvel SUF som BBH nedsat, og første forslag til projektbeskrivelsen blev fremlagt for de to direktioner juni Gennem det næste år udviklede en tværsektoriel projektgruppe, med en tovholderfunktion i såvel kommune som hospital, den endelige projektbeskrivelse. Udkast blev løbende godkendt i en fælles styregruppe med repræsentation fra begge direktioner samt deltagelse fra almen praksis ved daværende praksiskoordinator. Styregruppen afholdt otte møder i planlægningsåret inden den officielle åbning af TUE 17. september Inden åbningen holdt de to direktioner ligeledes en række møder med bl.a. Region Hovedstadens Direktion, Sundhedsministeriet, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening. I planlægningsperioden blev det besluttet, at såvel den faglige ledelse, driftsledelse som projektledelse skulle omfatte deltagelse fra kommunen såvel som fra hospitalet (Figur 1). En detaljeret planlægning af indhold i projektet, den fysiske indretning, samarbejdsaftaler m.m. blev udarbejdet af en projektgruppe med deltagelse fra såvel BBH og SUF. Desuden etableredes en evalueringsgruppe, som skulle forestå indsamling, analyse og afrapportering af projektet (Figur 1). Styregruppen godkendte den endelige projektbeskrivelse april

53 Bilag 1 - Side -14 af 126 Figur 1 Organisering af projektet. Bispebjerg Hospital Københavns Kommune Styregruppe Evalueringsgruppe Ledergruppe Projektledergruppe Daglig drift Lægefaglig ledelse Sygeplejefaglig ledelse Tidsplan for det toårige projekt fremgår af Figur 2. Midtvejsevalueringen blev brugt til evt. at justere projektet på baggrund af de foreløbige resultater og til at kvalificere slutevalueringen. Figur 2 Tidsplan for projektet. Nedenfor gives en beskrivelse af de enkelte områder, der indgik i planlægningen. 7

54 Bilag 1 - Side -15 af Estimering af antal borgere Borgergrundlaget blev estimeret på et fagligt såvel som på et organisatorisk niveau. Fagligt Antallet af borgere blev estimeret på baggrund af den tidligere omtalte undersøgelse fra BBH i 2010 af henholdsvis forebyggelige indlæggelser og hensigtsmæssige, men korte indlæggelser, hvor patienten kom hjem igen inden for ét døgn efter indlæggelsen (Jepsen 2013). Antagelsen var, at begge typer patientgrupper i stedet for at blive indlagt kunne håndteres på anden vis i et subakut forløb eller på en tværsektoriel udredningsenhed. Resultatet af 470 konsekutive akutte indlæggelser viste, at 14 % af indlæggelserne var forebyggelige og kunne være blevet håndteret i et subakut forløb eller på en tværsektoriel udredningsenhed. Det svarede til 65 borgere. Derudover fandt man 120 hensigtsmæssige indlæggelser, hvor borgeren blev udskrevet inden for samme døgn. Vurderingen var, at siden borgeren kun var indlagt kort tid, var der tale om en ukompliceret indlæggelse, og at omkring 1/3 ville kunne håndteres i TUE svarende til yderligere 40 borgere. Af de 105 estimerede borgere på tre uger blev det forventet, at omkring 80 borgere var over 65 år; altså målgruppen for TUE. På én måned ville det svare til omkring 3,5 borgere om dagen. Dertil var en forventning om, at hvis de praktiserende læger oplevede TUE som en forbedring for målgruppen, ville antallet af borgere erfaringsmæssigt stige, efterhånden som tilbuddet blev etableret og kendt blandt lægerne. Organisatorisk Der var samtidig en række organisatoriske tilvalg, der havde betydning for borgerindtaget. Vigtigst blev det besluttet, at TUE alene skulle bemandes med kommunale sygeplejersker. Dermed kunne man afprøve en model med en 100 % kommunal enhed placeret i hospitalsrammer. Der blev lagt vægt på, at TUE skulle være åben i dag- og aftentimerne alle ugens syv dage inkl. helligdage. Endeligt vurderede man, at det var nødvendigt, at enheden var bemandet med minimum to sygeplejersker på vagt sammen i den del af åbningstiden, hvor de fleste borgere forventeligt ville dukke op. Det betød, at det var nødvendigt og tilstrækkeligt med i alt seks kommunale sygeplejersker tilknyttet. Antal forventede borgere til TUE blev desuden vurderet ud fra, at alene borgere fra BBH s optageområde lokalområderne Nørrebro/Bispebjerg, Indre By/Østerbro samt Brønshøj/Husum kunne modtages i TUE. Samlet set betød det, at projektgruppen vurderede, at der ville komme omkring fire borgere om dagen i TUE; svarende til 120 borgere om måneden, og at disse borgere kunne plejes af bemandingen på i alt seks sygeplejersker. 8

55 Bilag 1 - Side -16 af Organisering af indsatsen Den daglige ledelse af TUE blev planlagt til at blive varetaget i samarbejde mellem en kommunal sygeplejefaglig leder, en hospitals-sygeplejefaglig leder og en overlæge, BBH. I etablerings- og opstartsfasen af projektet fungerede den hospitals-sygeplejefaglige leder tillige som projektleder for at sikre koordination og tæt kobling mellem projektledelse og den kliniske hverdag. Enheden blev bemandet med et fast team af seks kommunale sygeplejersker. Stillingsopslag mht. ønskede kvalifikationer fremgår af Bilag 1. Sygeplejerskernes dækning af åbningstiden ses nedenfor. Tabel 1 Sygeplejerskebemanding i TUE. Tid Antal på vagt Kl Kl Kl En sygeplejerske To sygeplejersker En sygeplejerske Enheden var åben mellem kl. 9 og 22 alle ugens dage inkl. helligdage med mulighed for lægelig vurdering mellem kl. 9 og 20. Borgere som stadig var i enheden kl. 20 blev vurderet med henblik på, om de kunne hjemsendes til eget hjem eller en midlertidig kommunal døgnplads inden kl. 22. Hvis ikke det var muligt, blev de indlagt på BBH. BBH stillede specialekompetente læger til rådighed fra Afdeling I (Endokrinologisk/Gastromedicinsk Afdeling). De modtagne borgere skulle lægeligt vurderes inden for ½ time efter ankomsten til TUE. Der blev indgået aftale med Klinisk Biokemisk Afdeling, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Røntgenafdelingen, BBH mht. hurtig udredning efter lægelig ordination. Det betød, at alle blodprøver, røntgenundersøgelser, ultralydsundersøgelser m.m. blev analyseret akut, således at svartiden på undersøgelser ikke forlængede tiden i TUE unødigt. Sygeplejerskerne i TUE havde fået uddelegeret ansvar til at foretage basale blodprøver ved borgerens ankomst før lægelig vurdering. Læger i Akutmodtagelsen (Skadestuen) (AKM) fik mulighed for at henvise til TUE. Der blev indgået aftale med den Centrale Visitation (CVI), BBH med henblik på kommunikation med henvisende læge om muligheden for visitation til TUE. Hospitalets hjertestophold kunne ved behov tilkaldes af det kommunale team. 9

56 Bilag 1 - Side -17 af Den faglige indsats Den faglige indsats er beskrevet detaljeret i del 3, hvortil der henvises Fysiske rammer Det var en central beslutning, at de modtagne borgere skulle modtages i TUE på en anden måde end ved akutte indlæggelser. Ved at undgå traditionelle hospitalssenge og -tøj, men i stedet benytte moderne klinikstole og borgerens eget tøj, ville man signalere ro, hjemlige omgivelser og professionalisme. Som det fremgår af billedet, endte det med seks dialysestole i ét observationslokale og en briks i ét undersøgelseslokale. Billede 1 Indretning i TUE. Placeringen blev i første omgang i forlængelse af en kirurgisk sengeafdeling, da det ikke var muligt at placere enheden sammen med MMA, som oprindeligt var ønsket for at understøtte et tættere samarbejde mellem TUE og MMA. I september 2013 blev det dog muligt at flytte TUE fysisk såvel som ledelsesmæssigt til samme gang som MMA Samarbejde med praktiserende læger Som anført blev planlægningen af TUE foretaget i samarbejde med hospitalets praksiskoordinator. Foruden læger i AKM blev det aftalt, at såvel praktiserende læger som vagtlæger kunne henvise til TUE via CVI. Information af de praktiserende læger foregik ved to papirbreve, orientering i Praksis Nyt (elektronisk kommunikation blandt praktiserende læger i Region Hovedstaden), besøg i flere lægelaug samt ved det årlige informationsmøde mellem BBH og de praktiserende læger. Vagtlæger blev orienteret om TUE via daværende vagtlægedirektør samt ved informationsmateriale på vagtlægernes daværende arbejdssted Juridiske udfordringer En enhed der har tilknyttet personale ansat i to forskellige sektorer, medførte omfattende planlægning og tydeliggørelse af arbejdsgange og tilladelser. 10

57 Bilag 1 - Side -18 af 126 De kommunale sygeplejersker søger oplysninger og dokumenterer i KK s IT-system Det Kommunale Elektroniske Omsorgssystem (KOS), mens lægerne benytter og dokumenterer i Region Hovedstadens elektroniske journalsystem (OPUS). Det er ikke muligt at kommunikere/åbne op mellem kommunens og hospitalets IT-systemer. Kommunikation mellem systemerne foregår således med korrespondancemeddelelser på samme måde som kommunikationen til praktiserende læger. Der blev udarbejdet arbejdsgangsbeskrivelser og dokumentationsark for, hvad der dokumenteres, af hvem og i hvilket system, samt hvad og hvordan der kommunikeres med praktiserende læger. Journalføringspligt og ansvar følger hospitalets akkrediteringsstandarder. Kommunens og regionens jurister vurderede journalføringspligten, og herefter godkendte Sundhedsstyrelsen planerne for journalføring i projektet. For at optimere arbejdsgangen i TUE fik de kommunale sygeplejersker tilladelse til at gå ind i OPUS for at bestille blodprøver og røntgenundersøgelser. De kommunale sygeplejersker fik således ikke tilladelse til at dokumentere i hospitalsjournalen, men alene bestille lægeordinerede prøver. Lægerne skulle alene dokumentere i hospitalsjournalerne og fik således ikke adgang til de kommunale journaler. Lægelig epikrise blev sendt til egen læge. Alle borgere afgav mundtligt samtykke til dokumentering i KOS og afsendelse af epikrise til egen læge Mål Følgende mål blev opstillet af styregruppen: Dækningsgrad: 95 % af pladserne i den tværsektorielle udredningsenhed er belagt Rette målgruppe: 80 % af de borgere som henvises til den tværsektorielle udredningsenhed kan sendes hjem uden indlæggelse, dvs. til egen bolig (herunder plejehjem) eller til en midlertidig døgnplads i kommunen Effekt: 80 % af de borgere der har gennemgået et forløb i TUE er ikke blevet indlagt inden for 30 dage efter hjemkomst 11

58 Bilag 1 - Side -19 af Borgerens forløb i TUE Case 1 69-årig kvindelig plejehjemsbeboer med seq. efter apoplexi hemiparetisk samt ekspressiv afasi henvises til TUE fra egen læge med obs. infektion. Borgers søster følger med i TUE som oversætter af borgers signaler og skaber tryghed. I TUE tager sygeplejerskerne blodprøver, urinstix og EKG. Borgeren får desuden taget røntgen af thorax. Efter lægelig vurdering sættes borgeren i behandling for hypokaliæmi og urinvejsinfektion (UVI). Inden hjemsendelse tager sygeplejerskerne kontakt til plejehjemmet, således at plejepersonalet er orienteret om forløb, hjemsendelse og videre behandling. Borgeren udskrives efter seks timers ophold i TUE. Den faglige indsats og borgerens ophold i TUE kan overordnet opdeles i tre faser: henvisning, udredning og opfølgning (Figur 3). Opfølgning foregår i hjemmeplejen ved behov, på midlertidig døgnophold eller i plejebolig. 12

59 Bilag 1 - Side -20 af 126 Figur 3 Forløbsbeskrivelse TUE. AMA er den nuværende MMA. 3.1 Henvisning Henvisning til TUE kan ske fra egen læge, vagtlæge, AKM eller MMA. Den oprindelige idé med TUE var, at det primært var de praktiserende læger, der skulle henvise til TUE, når de vurderede, at deres patienter havde brug for udredning hos specialekompetente læger, men ikke behov for indlæggelse. Når egen læge eller vagtlæge ønsker at indlægge en borger, kontaktes CVI på BBH. CVI beder lægen overveje følgende muligheder: Indlæggelse på MMA Subakut tid i et af hospitalets ambulatorier eller psykiatrisk ambulatorium samme dag eller næste formiddag Udredning på TUE Ønskedes udredning på TUE, blev henvisende læge det første halve år omstillet til vagthavende TUE-læge for at diskutere relevansen af henvisningen til TUE. Efter udtalelser fra de praktiserende læger om tidskrævende henvisningsprocedure ændredes processen, således at TUE-lægen ikke nødvendigvis skulle kontaktes. Henvisning kunne herefter foregå alene i samarbejde med CVI. Det har dog gennem hele projektperioden været muligt for praktiserende læger at kontakte TUE-lægen for faglig sparring. 13

60 Bilag 1 - Side -21 af 126 Læger i AKM og MMA henviser direkte til TUE, men har også mulighed for at kontakte TUE-lægen for en vurdering. 3.2 Udredning Opholdet i TUE kan opdeles i: modtagelse, ophold og hjemsendelse (Figur 3) Modtagelse I TUE modtages borgeren af sygeplejersken, som gennemfører modtagelsessamtale og foretager en sygeplejefaglig vurdering. Hvis modtagelsessamtalen ikke straks kan gennemføres, bydes borgeren velkommen og anvises en plads Ophold Sygeplejerskerne har fået delegeret ansvaret for umiddelbart at igangsætte relevante prøver: basispakke blodprøver, EKG og røntgen. Prøver bestilles og registreres i hospitalets elektroniske systemer. Det tilstræbes, at borgeren er tilset af læge inden for ½ time efter ankomst. Specialekompetent læge vurderer behov for yderligere udredning og behandling og gennemfører medicinstatus hvis relevant. Under opholdet er sygeplejersken tovholder og koordinator for forløbet. Hun vurderer funktionsniveau, mobiliserer, afdækker sociale netværk, inddrager evt. pårørende og tilbyder mad og drikke. Hvis kendt i kommunen, kan sygeplejersken hurtigt danne sig et overblik over borgerens situation ved direkte adgang til det kommunale omsorgssystem. Ved afslutning og hjemsendelse kan sygeplejerskerne på TUE sammensætte en borgerspecifik omsorgsplan for de første døgn efter opholdet på TUE. Ydermere har sygeplejerskerne fået delegeret visitationsret, og omsorgsplanen kan således træde i kraft fra samme dag, som udredningen finder sted. Sygeplejerskerne kan således iværksætte fx hjælp til indtagelse af antibiotika og væske eller ekstra tilsyn ved feber samme aften, som borgeren kommer hjem. Læge og sygeplejerske drøfter i samarbejde med borgeren planen for det videre forløb, hjemsendelse og det kommende døgn. Er der lægelig begrundelse, påbegyndes medicinsk behandling og/eller iv-væsketerapi i TUE, og der kan henvises til ambulant behandling og yderligere udredning Hjemsendelse Sygeplejersken gennemfører en afsluttende samtale med borgeren og evt. pårørende, således at der er klarhed over alle aftaler. Der arrangeres transport, oftest i form af taxa. Som udgangspunkt foregår transport efter gældende regler som ved indlæggelse/ambulant besøg. Dvs., at siddende transport til og fra hospitalet finansieres af BBH, mens liggende transport finansieres af Region Hovedstaden. Transporten bestilles af TUE-sygeplejerskerne. Borgeren medgives epikrise og medicinstatus. 14

61 Bilag 1 - Side -22 af 126 Sygeplejersken dokumenterer opholdet i KOS og for borgere der indlægges, dokumenteres opholdet ligeledes i KISO (hospitalets elektroniske sygeplejejournal). Lægen dokumenterer udredning, behandling og lægefaglig plan i OPUS. Lægedikterede journalnotater renskrives af lægesekretær på MMA. Såfremt borgerens tilstand nødvendiggør det, eller der er behov for yderligere udredning, indlægges borgeren på MMA eller direkte på relevant afdeling. Case 2 94-årig mand henvises til TUE fra vagtlægen efter flere faldepisoder i hjemmet. Bor med rask hustru i hjemmet. I TUE tager sygeplejersken blodprøver, urinstix og gennemfører en funktionsvurdering med forsøg på at mobilisere borger med rollator. Dette lykkes dog ikke, da borger ikke har kognitive evner til at betjene denne. Blodprøverne viser tegn på dehydrering og infektion. Efter lægelig vurdering gives iv-væske, og der opstartes behandling for UVI. TUE-sygeplejersken er i dialog med hustru vedr. borgers faldepisoder, og hvordan ægteparret klarer sig i dagligdagen. På denne baggrund og efter aftale med borger og hustru sender sygeplejersken advis til lokal visitator med henblik på faldudredning samt personlig og praktisk hjælp i hjemmet. Borger udskrives til hjemmet efter seks timers ophold i TUE. Dagen efter effektueres visitationsbesøg. 3.3 Opfølgning Borgerne hjemsendes til eget hjem, plejebolig eller midlertidig døgnplads med en plan for det første halve til hele døgn efter hjemsendelse (Figur 4). 15

62 Bilag 1 - Side -23 af 126 Figur 4 Forløbsbeskrivelse efter hjemsendelse. ved behov. Den kommunale sygepleje tilser de borgere, hvor besøg er relevant og følger op på borgerens situation og plan, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der udarbejdes en plan for det videre forløb inkl. evt. visitation til træning eller andre ydelser. De kommunale sygeplejersker i TUE kan visitere til den kommunale Akutplejeenhed (APE). På APE tilbydes borgerne et midlertidigt døgnophold i en afdeling med fokus på særlig sygeplejefaglig indsats, omsorg og træning gennem hele døgnet. APE er for borgere, som ikke har behov for hospitalsindlæggelse, men som midlertidigt har brug for sygeplejefaglig bistand døgnet rundt. Efter modtagelse følger APE op på borgerens situation og plan samt vurderer, hvilken plan der udarbejdes for det videre forløb, både hvad angår træning og pleje. Ved behov tages kontakt til egen læge. Den ansvarlige teamleder/sygeplejerske på plejehjemmet vurderer borgeren og følger op på borgerens situation, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der udarbejdes en plan for det videre forløb. 16

63 Bilag 1 - Side -24 af Åbning, drift og justering Åbning af TUE fandt sted på BBH 17. september Der deltog en lang række politikere, embedsmænd fra region og kommune samt sundhedspersonale fra hospital, kommune og almen praksis (Billede 2). Billede 2 Åbning af TUE. 4.1 Løbende tiltag og justeringer Siden projektets start er der kontinuerligt blevet arbejdet på at tilrette og justere projektet bl.a. med henblik på at øge borgerindtaget, der har været mindre end forventet Vedligeholdelse af projektopmærksomhed hos samarbejdspartnere Der har i projektgruppen været fokus på at holde et højt informations- og fokusniveau på projektet, og der har således løbende været afholdt orienterings- og informationsmøder med samarbejdspartnere. Tiltag overfor de enkelte samarbejdspartnere er beskrevet nedenfor Praktiserende læger Der var ved projektstart 136 læger i optageområdet, så projektledelsen har løbende haft fokus på, hvordan man i projektperioden bedst har forankret viden om projektet hos almen praksis. Under projektudformningen har der været tæt samarbejde med almen praksis via praksiskoordinatoren. De praktiserende læger blev inviteret til et møde på hospitalet, hvor de blev orienteret om TUE. De har løbende og ved ændringer fået fremsendt foldere og visitationskriterier. Praksiskoordinatoren er blevet orienteret flere gange og har ved lejlighed påmindet og opfrisket praktiserende lægers viden om henvisningsprocedure og målgrupper for TUE. Der har desuden været information og oplæg om TUE på lægernes lægelaugsmøder Hospitalets centrale visitation For at styrke indsatsen ift. CVI på BBH har projektledelsen deltaget i flere møder med CVI med henblik på at sikre personalets opmærksomhed på muligheden for TUE. 17

64 Bilag 1 - Side -25 af Den kommunale sygepleje Den kommunale sygepleje er løbende blevet informeret om TUE og proceduren ved modtagelse af borgere fra TUE. Der har desuden været fokus på optimering af samarbejdet mellem hjemmesygeplejerskerne og almen praksis ved, at de kommunale sygeplejersker mere aktivt overvejer TUE som en mulighed for akut syge borgerne og henvender sig til borgerens praktiserende læge eller vagtlæge for henvisning til TUE Plejehjem og rehabiliteringspladser Sygeplejersker fra TUE har aflagt besøg på plejehjem og rehabiliteringsenheder i optageområdet med henblik på at orientere om TUE Vagtlæger og 1813-telefonen Der har i projektperioden frem til 31. december 2013 kontinuerligt været kontakt til vagtlægerne via vagtchefen, der mundtlig er blevet orienteret om TUE. Desuden har skriftligt materiale om TUE været tilgængeligt i vagtstuen. Den 1. januar 2014 blev vagtlægeordningen i Region Hovedstaden omlagt. Borgere, der før kontaktede vagtlægen for lægelig vurdering af akut opstået sygdom, skal fremover kontakte regionens 1813-funktion. Projektgruppen vurderede, at det i 1813-funktionens opstartsfase ikke var muligt at implementere arbejdsgange for henvisninger til TUE Justeringer af projektorganisation og arbejdsgange På baggrund af løbende dataindsamling og analyse blev der ændret på projektorganisationen og arbejdsgange ift. visitation, ledelse, fysisk placering, åbningstider og samarbejde med hospitalets afdelinger Visitationsveje og -kriterier Visitationskriterierne til TUE blev løbende drøftet med henblik på at øge borgerindtaget. Siden projektets start er henvisningskriterierne blevet ændret således, at de praktiserende læger ikke længere nødvendigvis skulle tale med lægen på TUE før henvisning (jf. afsnit 3.1), ligesom at samarbejdet med MMA er blevet systematiseret. Der har været og er daglig kontakt mellem TUE og MMA for at afklare, hvor konkrete borgere bedst udredes og behandles. Fra medio september 2013 har det været muligt for den visiterende sygeplejerske på MMA at omvisitere borgere til TUE inden ankomst til MMA. Visitationen foregår i samarbejde med TUE-sygeplejerskerne, der forud for omvisiteringen kan indhente kommunale oplysninger om borgeren og vurdere, om udredningen mest hensigtsmæssigt skal foregå i TUE eller MMA. Erfaringen fra projektperioden er, at henvisningsdiagnoserne kun stemmer overens med aktionsdiagnoserne hos 52 % af de borgere, der udredes i TUE (jf. tekst i forlængelse af Tabel 13). 18

65 Bilag 1 - Side -26 af 126 Medio september 2013 blev der også mulighed for, at borgere der kom med liggende transport kunne komme i TUE. Tilsvarende blev det besluttet, at alle borgere der ved egen transport ankom til MMA som udgangspunkt bliver henvist til TUE. Med det udvidede samarbejde mellem TUE og MMA opstod der opmærksomhed omkring aldersgrænsen 65 år. Særligt oplevedes det uhensigtsmæssigt, at borgere mellem 55 og 65 år ikke kunne udredes i TUE. Vurderingen var, at en del af disse borgere blev udredt på MMA for de samme akutte sygdomme som de lidt ældre borgere på TUE. Med start 1. maj 2014 blev TUE-samarbejdet mellem BBH og KK således udvidet til også at inkludere borgere under 65 år Åbningstider Meget få borgere kom på TUE i weekender og helligdage. Derfor blev TUE henover sommeren 2013 og siden juni 2014 lukket i weekender og på helligdage Fysisk flytning og ny sygeplejefaglig daglig ledelse fra hospitalet Som led i en større rokade på BBH blev det med udgangen af september 2013 muligt at flytte TUE til lokaler i umiddelbar nærhed af MMA. Den fysiske placering af TUE kom således til at svare til de oprindelige ønsker, da det forventedes, at den fysisk tætte placering ville understøtte samarbejdet mellem TUE og MMA. Samtidig med flytningen blev afdelingssygeplejersken på MMA ansat som hospitalets repræsentant for TUE s daglige sygeplejefaglige ledelse. Ændringen i ledelsen blev ligeledes foretaget med henblik på at understøtte og sikre det mest hensigtsmæssige samarbejde mellem MMA og TUE. 19

66 Bilag 1 - Side -27 af Evaluering af TUE 5.1 Evalueringsdesign Evalueringsgruppen planlagde den samlede evaluering. Den første tidlige diskussion indeholdt overvejelser om, hvorvidt det ville være muligt at gennemføre projektet som et randomiseret, kontrolleret studie (RCT). Dette ville give mulighed for at foretage en klassisk effektevaluering mellem en traditionel indlæggelse i MMA og forløbet i TUE. Evalueringsgruppen afstod dog tidligt i forløbet fra dette. Samtykke til deltagelse i projektet skulle i givet fald indhentes ved ankomsten til MMA eller af alment praktiserende læge. Det ansås for ikke at være praktisk gennemførbart. Desuden blev en historisk kontrolgruppe overvejet fx ved sammenligning af forløbet i TUE med forløbet i en tilsvarende periode for patienter indlagt i MMA og udskrevet inden for 24 timer. Dette blev også afvist ud fra betragtningen om, at det er en stærkt selekteret gruppe, der udredes i TUE ift. MMA, og resultatet af en omfattende dataindsamling ville ikke bidrage væsentligt til evalueringen. Evalueringsgruppen besluttede derefter, at der skulle gennemføres et evalueringsdesign sammensat af: Indsatsen i TUE herunder beskrivelse af borgernes forløb i TUE Borgernes oplevelse af TUE Samarbejdsparternes vurdering af TUE Sundhedsøkonomisk beskrivelse Formålet med evalueringen var at klarlægge, om den nye måde hvorpå samarbejdet organiseres mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter. Evalueringen af TUE vurderer ikke den opfølgende indsats for borgerne, men alene kommunikationen mellem hospital og relevante kommunale instanser. 5.2 Materiale Klinisk database Fra projektets start blev der oprettet en elektronisk klinisk database til sikring af data samt til evalueringen. Data blev dagligt indtastet af sygeplejerskerne i TUE. Databasen rummer oplysninger om de enkelte borgerforløb i TUE, herunder oplysninger om alder, køn, henvisningsårsag, bopæl, samlivsstatus og socialt netværk. Udredning, pleje, funktionsniveau, behandling samt afslutningsdiagnose noteredes, ligesom hvilket personale der har været involveret i forløbet og tidsforbrug registreredes. Tid fra henvisning til afslutning i 20

67 Bilag 1 - Side -28 af 126 TUE herunder ventetider samt hvortil borgeren afsluttes og planlagt opfølgning i kommune og hospital dokumenteredes (Bilag 2). Databasen blev kombineret med registeroplysninger fra OPUS og indeholder således oplysninger om klinisk relevante parametre fra opholdet i TUE samt borgernes efterfølgende kontakter med hospital. Til oprettelse af databasen samt tilhørende sikkerhed blev benyttet ekstern konsulentbistand. Kvalitetssikring af data blev foretaget i samarbejde med Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet. Den kliniske database blev benyttet til løbende og afsluttende intern evaluering foretaget af evalueringsgruppen Borgernes oplevelse For at undersøge borgernes oplevelse af den hurtige indsats i TUE blev der gennemført kvalitative interview med borgere og pårørende. Interviewene er gennemført eksternt af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE er gennemført i to dele. I august 2013 er der udarbejdet en delevaluering, som havde til formål at give input til forbedringer af indsatsen i projektperioden. Ved projektets afslutning i 2014 er der gennemført en afsluttende evaluering. Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i én rapport (Bilag 3). Materiale, analyse og resultater gengives i ordrette uddrag i denne rapport. Evalueringen er gennemført vha. telefoninterview med borgere og pårørende til borgere, der har haft et forløb i TUE. Borgere og pårørende er, ved deres besøg i TUE, blevet spurgt af personalet, om de ville deltage i telefoninterview om deres oplevelser. De, som har indvilget i at deltage, er efterfølgende blevet kontaktet af en medarbejder fra Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Interviewene er gennemført som semistrukturerede interview og tager udgangspunkt i en række på forhånd udvalgte emner, men giver samtidig rum for, at intervieweren kan udforske temaer og nuancer i borgere og pårørendes oplevelser, som ikke er fastlagt på forhånd, men viser sig at være betydningsfulde. Borgere, der var hørehæmmede, ikke talte tilstrækkelig dansk, havde hukommelsesproblemer og borgere der i forlængelse af deres ophold i TUE blev indlagt på hospital eller henvist til midlertidigt døgnophold i kommunen blev ekskluderet fra deltagelse i interviewene. 21

68 Bilag 1 - Side -29 af Samarbejdspartneres vurdering Samarbejdspartnerne i TUE består af almen praksis, kommunale visitatorer og sygeplejersker samt sygeplejersker og læger i TUE Almen praksis Områdets 139 praktiserende læger modtog i august 2014 et kort spørgeskema med posten. Hensigten med spørgeskemaet var, at undersøge hvor udbredt kendskabet til TUE var blandt områdets praktiserende læger samt erfaringer med henvisning og efterfølgende opsamling i almen praksis (Bilag 4) Hjemmesygeplejersker og visitatorer I oktober 2014 blev der gennemført et fokusgruppeinterview med ledende sygeplejersker og visitatorer, som arbejder for KK i BBH s optageområde. Formålet med fokusgruppeinterviewene var at få kendskab til det kommunale sundhedspersonales erfaringer omkring samarbejdet med sygeplejerskerne på TUE samt erfaringerne med at følge op på borgere, der er sendt hjem efter udredning i TUE. Fokusgruppeinterviewene blev tilrettelagt som semistrukturerede interview med overordnede emnekategorier. Der blev spurgt til samarbejdet med TUE-sygeplejerskerne i forbindelse med borgernes overgang fra TUE til eget hjem og fordele og ulemper ved organiseringen af TUE-sygeplejerskerne som kommunalt ansatte. Desuden blev der spurgt ind til faglighed og kvalitet af arbejdet omkring TUE-borgeren. Der blev taget udførlige noter under fokusgruppeinterviewet, og de samlede konklusioner blev bekræftet af deltagerne inden interviewets afslutning Sundhedspersonale på TUE I september og oktober 2014 fik sygeplejersker og læger på TUE et kort spørgeskema om deres oplevelser og erfaringer omkring samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle på og udenfor TUE. Spørgeskemaet var tilrettelagt som overordnede emnekategorier, hvor personalet blev bedt om at skrive om oplevede og erfarede fordele og ulemper. Formålet var at belyse erfaringer ved samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle ansat i kommune og på hospital (Bilag 5) Sundhedsøkonomisk beskrivelse Analyse af de sundhedsøkonomiske forhold omkring TUE er foretaget i samarbejde mellem CAST, Syddansk Universitet, Afdeling for Data og Analyse, KK og Økonomiafdelingen, BBH. Data til analyserne er hentet i den kliniske database (se afsnit 5.2.1), kommunens omsorgssystem og hospitalets interne registre. Resultaterne er samlet i tre rapporter (Bilag 6 8). Uddrag af materiale, analyse og resultater gengives ordret i nærværende evalueringsrapport. 22

69 Bilag 1 - Side -30 af Analyse Klinisk database Der har i alt været udredt 1015 borgere på TUE, heraf har 51 ikke ønsket at deltage i evalueringen. Den kliniske database baseres således på data fra 964 borgere, der er udredt, behandlet og plejet på TUE i perioden 17. september juni Data fra den kliniske database præsenteres for den samlede periode og for henholdsvis perioden før flytningen til lokaler i umiddelbar forlængelse af MMA (17. september september 2013) og efter flytningen (1. oktober juni 2014). For yderligere om flytningen og organisatoriske ændringer i forbindelse hermed se afsnit Data for den sidste periode stratificeres yderligere på borgere under/over 65 år, da inklusionskriteriet ændredes i løbet af anden periode til også at inkludere borgere under 65 år (jf ). De to perioder omtales som henholdsvis projektets opstartsfase (17. september september 2013) og driftsfase (1. oktober juni 2014). Analyserne af data fra den kliniske database fremstilles primært deskriptivt. Beregningerne baseres på, at TUE i opstartsfasen har haft åbent for indtag af borgere i 343 dage (261 hverdage, 82 weekender og helligdage, 12,5 måneder og 54 uger), mens der i driftsfasen har været åbent for indtag af borgere i 259 dage (182 hverdage, 77 weekender og helligdage, 9 måneder og 38 uger). Enkelte måleparametre præsenteres og vurderes i seriediagrammer. Seriediagrammer skelner mellem tilfældig og ikke-tilfældig variation i indikatormålinger over tid. Tilfældig variation er en del af alle processer og er altid til stede. En tilfældig proces er stabil og inden for visse rammer forudsigelig. Ikketilfældig variation kan tilskrives udefrakommende påvirkninger, som griber ind og påvirker dele af en proces og kan være resultat af ønskede forbedringer eller uønskede forværringer. Ikke-tilfældig variation viser sig ved mønstre og tendenser i indikatormålingerne over tid og kan påvises med skiftsignal og/eller krydssignal. Skiftsignal er usædvanligt lange serier af datapunkter på samme side af medianen, mens krydssignal er usædvanligt få kryds af medianen. Grænsen for usædvanlige lange serier og/eller kryds afgøres ud fra antallet af målepunkter. I resultatafsnittet angives faktiske målinger og grænseværdier under hvert seriediagram, og ikke-tilfældig variation markeres med rødt Borgernes oplevelser I alt seks mænd og otte kvinder samt to pårørende til kvindelige borgere er interviewet. Borgerne er mellem 55 og 95 år. Borgernes forløb i TUE er af forskellig varighed og strækker sig fra to timer til en hel dag. Tre borgere har været i TUE mere end én gang. Datamaterialet er analyseret med udgangspunkt i en meningskondenserende analyse. Analysen har til formål at identificere og belyse temaer og emner, som er centrale i borgere og pårørendes vurdering af TUE. 23

70 Bilag 1 - Side -31 af 126 I analysen af datamaterialet er der løbende identificeret temaer og underemner, som borgere og pårørendes udsagn er kodet under. Analysen af interviewene fra anden interviewrunde har taget udgangspunkt i temaer og underemner fra første runde, men er løbende suppleret og nuanceret på baggrund af ny viden fra datamaterialet. Kodningen er foretaget elektronisk i databehandlingsprogrammet NVIVO. Af anonymitetshensyn omtales samtlige informanter som han i resultatafsnittet Almen praksis Spørgeskemaet er sendt til de 139 praktiserende læger, der i august er registreret i TUE s optageområde. Heraf kom ét spørgeskema retur fra Post Danmark med besked om ukendt modtager. Af de 138 udsendte skemaer er 84 besvaret og returneret, hvilket giver en svarprocent på 61 %. Spørgsmålet om kendskab og anvendelse af TUE er opgjort kvantitativt med deskriptiv analyse, mens kommentarer om oplevelser og erfaring med TUE er tilgået med kvalitativ metode og samlet i overordnede emnekategorier Hjemmesygeplejersker, visitatorer og sundhedspersonale på TUE Svar fra spørgeskemaer og fokusgruppeinterview blev analyseret under hvert emneområde og kategoriseret ud fra en meningskondenserende tilgang. Desuden er der identificeret underemner, som informanterne fandt centrale og vigtige for samarbejdet internt og eksternt. Resultaterne fremstår anonymiserede Sundhedsøkonomisk beskrivelse Ud fra de registrerede udgifter er der lavet en samlet opgørelse af de konterede udgifter ved TUE ift. etablering af enheden, løbende driftsudgifter i projektperioden og udgifter i forbindelse med gennemførelse og evaluering af projektet. Som en del af projektet er der gennemført en prospektiv registrering af personalets tidsforbrug til behandling af individuelle borgere og hvilke undersøgelser, der er blevet rekvireret i forbindelse med de enkelte forløb. På baggrund af disse data er der gennemført en analyse af ressourceforbrug og omkostninger ved borgerforløb i TUE. Herudover er der gennemført en analyse, som fokuserer på de kasseøkonomiske aspekter af TUE for henholdsvis BBH og KK. 24

71 Bilag 1 - Side -32 af Videnskabsetisk komité og datatilsynet TUE er et tilbud om udredning og behandling i forbindelse med akut sygdom. Tilbuddet etableres i gråzonen mellem kommune og hospital, og behandling foregår således ikke som tidligere under indlæggelse. Borgeren er orienteret i forbindelse med beslutning om tilbud på TUE. Studiet er ikke designet som et randomiseret og kontrolleret studie og videnskabsetisk komité er orienteret, men en egentlig godkendelse er ikke nødvendig. I forbindelse med indsamling af data i den kliniske database har borgerne givet mundtligt samtykke. Det Regionale Datatilsyn har godkendt proceduren og udveksling af data mellem kommune, CAST og database i forbindelse med evaluering. Godkendelserne har journalnumre BBH og BBH med IDnr

72 Bilag 1 - Side -33 af Resultater Nedenfor præsenteres resultaterne fra dataindsamlingerne og analyserne. Først præsenteres resultater, der relaterer sig til målopfyldelse, og efterfølgende præsenteres mere udførlige resultater fra den kliniske database, borgerinterview, interview med og spørgeskemaer til fagpersoner og resultater fra den sundhedsøkonomiske analyse. I hele projektperioden (17. september juni 2014) blev 1015 borgere udredt, behandlet og plejet på TUE. Heraf har 964 givet samtykke til, at data kan benyttes i evalueringen. Overordnet præsenteres data for hele projektperioden stratificeret på opstarts- (17. september september 2013) og driftsfasen (1. oktober juni 2014) (se afsnit 5.3.1). Driftsfasen stratificeres i udvalgte tabeller yderligere på alder over/under 65 år. 6.1 Mål Nedenfor gives en udførlig gennemgang af data fra den kliniske database, der relaterer sig til de tre mål: 95 % dækningsgrad, 80 % hjemsendt efter udredning, behandling og pleje og 80 % ikke indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE Dækningsgrad Dækningsgraden i TUE beregnes ud fra antallet af borgere på de dage, TUE har haft åbent ift. fuld belægning (100 %), der forud for projektet blev defineret som 4,2 borgere pr. dag. Samlet har TUE i hele projektperioden haft åbent i 603 dage. Tabel 2 viser dækningsgraden i TUE for den samlede periode stratificeret for opstarts- og driftsfasen. Overordnet har der på TUE været en dækning af pladserne på 38 %. Betragtes de to perioder, ses en stigning i dækningsgraden fra 26 % i opstartsfasen til 54 % i driftsfasen (Tabel 2). Tabel 2 Dækningsgraden. Dækningsgrad Samlede projektperiode Opstartsfase 21,5 måneder, 603 dage 12,5 måneder, 343 dage Antal borgere pr. måned 44,8 29,7 65,9 Driftsfase 9 måneder, 260 dage Antal borgere pr. dag 1,6 1,1 2,3 Dækningsgrad, % 38 % 26 % 54 % Beregnes dækningsgraden på hverdage, ses at der i 40 % af hverdagene i driftsfasen var fire eller flere borgere til udredning i TUE. På 40 % af hverdagene i driftsfasen er succeskriteriet med 95 % belægning således opnået. Samlet for driftsfasen har der været 73 % dækning på hverdage (data ikke vist). 26

73 dækningsgrad % Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -34 af 126 Figur 5 viser variationen af dækningsgraden over projektperioden i et seriediagram (for læseguide se afsnit 5.3.1). Overordnet er der, ud fra variationen omkring medianen (rød vandret linje) for den samlede periode, ikke grundlag for at antage, at stigningen i belægningsgraden kan tilskrives en systematisk tendens. Dette skyldes den lange periode fra marts november 2013 med meget stabile belægningsprocenter omkring 34 %. Figur 5 Seriediagram: dækningsgraden over projektperioden Udvikling i dækningsgraden over projektperioden måneder dækningsgrad pr.måned median sep12-sep13 median hele perioden median aug13-jun14 Rød: Datapunkter (brugbare) = 22 (22) Længste serie (max) = 7 (7) Kryds (min) = 9 (7) Grøn: Datapunkter (brugbare) = 11 (10) Længste serie (max) = 5 (6) Kryds (min) = 1 (2) Lilla: Datapunkter (brugbare) = 11 (10) Længste serie (max) = 5 (6) Kryds (min) = 1 (2) Belægningsprocenten i perioden før og efter denne periode ligger dog henholdsvis noget lavere og noget højere. Hvis man alene ser på perioden fra september 2012 juli 2013, ses en ikke-tilfældig variation over medianen (grøn vandret linje) og dermed tendens til en stigning i belægningsprocenten fra lavt til middelniveau i denne periode. På samme måde ses en ikke-tilfældig variation over medianen (lilla vandret linje) i perioden august 2013 juni 2014, der angiver en tendens til yderligere stigning i belægningsprocenten i denne periode. Det kan på baggrund af den trinvise stigning antages, at belægningsprocenten på TUE stiger og i sidste periode ligger stabilt højere end i tidligere perioder Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Tabel 3 viser antallet/andelen af borgere, der hjemsendes fra TUE (går til eget hjem, plejebolig eller APE efter udredning) og antallet/andelen, der indlægges på hospital efter udredning i TUE. Opgørelsen er stratificeret på opstarts- og driftsfasen. 27

74 sep 12* okt.12 nov.12 dec.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 maj.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 dec.13 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 maj.14 jun.14 % Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -35 af 126 Overordnet ses, at 64 % af borgerne i TUE hjemsendes efter udredning. Succeskriteriet, med 80 % hjemsendt efter udredning, er således ikke opfyldt. Derudover ses en ændring i forholdet mellem andelen af borgere, der hjemsendes i de to faser hvor andelen, der hjemsendes er større i opstartsfasen end i driftsfasen. Tabel 3 Afsluttet til efter ophold i TUE. Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfase Antal (%) Driftsfase Antal (%) Indlagt 349 (36 %) 112 (30 %) 237 (40 %) Hjemsendt 615 (64 %) 259 (70 %) 356 (60 %) Figur 6 viser andelen, der sendes hjem efter udredning i TUE fordelt på måneder (seriediagram). Medianen for den samlede periode er 68 (rød vandret linje), og det ses, at udsvingene kan forklares med tilfældig variation. Over projektperioden ses, at andelen af borgere der hjemsendes, varierer svagt. Andelen er høj i en kort periode i starten af projektperioden og varierer senere med to kortvarige større udsving til lavt niveau og et lidt længerevarende udsving ligeledes til lavt niveau sidst i projektet. Den umiddelbare længere periode fra november 2013 til maj 2014 med en lavere afslutningsandel kan pga. den stigning, der ses sidst i denne perioden ikke tilskrives som systematisk fald. Det høje niveau i starten af projektperioden tilskrives en indkøringsfase hvor de borgere, der blev henvist med meget stor sandsynlighed kunne hjemsendes. Det medførte den viste meget høje hjemsendelsesprocent, men et samtidig lavt antal udredte borgere (jf. Figur 8). Samlet giver data ikke grundlag for med sikkerhed at konkludere et fald i andelen af hjemsendte borgere efter udredning i TUE over hele projektperioden. Figur 6 Seriediagram: andelen af hjemsendelser efter ophold i TUE i hele projektperioden Andel hjemsendelser fra TUE andel hjem median hele perioden måneder Datapunkter (brugbare) = 22 (21) Længste serie (max) = 6 (7) Kryds (min) = 10 (6) 28

75 % Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -36 af Indlæggelser inden for 30 dage Tabel 4 viser andelen af borgere, der ikke bliver indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE. Opgørelsen er foretaget blandt borgere, der hjemsendes fra TUE (N=615). Tabellen viser, at succeskriteriet med 80 % borgere ikke indlagt 30 dage efter opholdet i TUE er opnået for den samlede periode og for opstarts- og driftsfasen hver for sig. Tabel 4 Andel borgere, der ikke indlægges efter ophold i TUE. Samlet projektperiode %, N=615 Opstartsfase %, N=259 Driftsfase %, N=356 Ikke indlagt efter 30 dage efter 82 % 82 % 82 % ophold i TUE Figur 7 viser variationen af andelen af borgere, der ikke indlægges inden for 30 dage efter ophold i TUE over projektperioden. Variationen kan tilskrives tilfældighed, og grafen antyder en mindre spredning sidst i projektperioden. Det antyder en vedvarende kvalitet i udredningen, der ikke medfører efterfølgende indlæggelser inden for 30 dage. Figur 7 Seriediagram: andelen af borgere der ikke indlægges inden for 30 dage efter udredning i TUE over projektperioden Andel borgere der ikke genindlægges inden for 30 dage efter afslutning andel ikke genindlagt median måneder Datapunkter (brugbare) = 22 (20) Længste serie (max) = 2 (7) Kryds (min) = 15 (6) 29

76 sep 12* okt.12 nov.12 dec.12 jan.13 feb.13 mar.13 apr.13 maj.13 jun.13 jul.13 aug.13 sep.13 okt.13 nov.13 dec.13 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 maj.14 jun.14* antal borgere i TUE Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -37 af Beskrivelse af borgere og forløb i TUE Nedenfor præsenteres mere udførlige resultater fra den kliniske database. Først præsenteres data relateret til antal borgere, ankomsttid og demografi. Herefter præsenteres data relateret til ophold, afslutning og opfølgning Antal borgere, ankomsttid og demografi Figur 8 viser fordelingen af antal borgere i TUE pr. måned over projektperioden. Overgangen mellem opstarts- og driftsfasen er markeret ved den grønne lodrette streg. Det ses, at stigningen i indtaget af borgere til TUE sker jævnt over hele projektperioden (r=0,8). Figur 8 Antal borgere i TUE i perioden 17. september juni Antal borgere i TUE 17.sep jun 2014 måneder Pearsons korrelationskoefficient for den samlet periode, r = 0,8. *for månederne september 2012 og juni 2014 gælder, at der ikke er samlet data for hele måneden. Data er samlet fra 17. september og frem til 24. juni I driftsfasen udredes 593 borgere i TUE fordelt med 558 borgere på 182 hverdage og 35 borgere på 77 weekender/helligdage. Tabel 5 viser indtaget af borgere pr. dag stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på hverdage og weekender/helligdage. Det ses, at der i gennemsnit kom 3,1 borgere pr. hverdag. Det svarer til, at 94 % af borgerne i driftsfasen kom på hverdage, mens kun 6 % af borgerne kom i TUE på weekender/helligdage. Tabel 5 Antal borgere pr. dag stratificeret på hverdag, weekender/helligdag. Samlede projektperiode Opstartsfasen Driftsfasen Antal Antal Antal I alt Hverdage Weekender og helligdage Gennemsnit 1,5 1,0 2,2 3,1 0,4 Median Minimum Maximum

77 antal borgere antal dage Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -38 af 126 Der er i projektperioden blevet udredt op til ni borgere på samme dag. Figur 9 viser, at antallet af hverdage med ingen eller én borger er faldet fra opstarts- til driftsfasen, mens antallet af dage med fire eller flere borgere til udredning på samme hverdag er steget fra opstarts- til driftsfasen. Desuden er fordelingen i driftsfasen tilnærmelsesvis normalfordelt med toppunkt ved tre borgere pr. dag. Figur 9 Antal dage med 0 9 borgere i TUE. Antal hverdage med 0 9 borgere i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfase antal borgere på samme dag 1.periode 2.periode Figur 10 viser fordelingen af ankomsttidspunkt til TUE over den samlede projektperiode. Søjlerne angiver abolutte antal, mens andelen er angivet over søjlerne. Det ses, at 3/4 af borgerne ankommer til TUE mellem kl. 10 og kl. 15. Figur 10 Fordeling af ankomsttidspunkt til TUE. Ankomsttidspunkt % 17% 14% 12% 11% 9% 7% 6% 3% 2% 0,3% timeintervaller 31

78 Bilag 1 - Side -39 af 126 Tabel 6 viser den samlede gennemsnitlige alder for borgere i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og aldersgrupper. Gennemsnitsalderen for den samlede periode er 77,3 år (16 104). I opstartsfasen er der inkluderet to borgere under 65 år, hvoraf begge er 64 år. For denne periode er den gennemsnitlige aldersfordeling 81,2 år. I driftsfasen ses en gennemsnitsalder på 78,4 år for gruppen af borgere over 65 år. Gennemsnitsalderen blandt borgere i TUE falder således uafhængigt af, at der i driftsfasen også udredes borgere under 65 år. Tabel 6 Aldersfordeling (år). Samlet projektperiode År Opstartsfasen År Driftsfasen År Alle <65 år >65 år Gennemsnit 77,3 81,2 74,9 49,6 78,4 Median Minimum Maximum Indtaget af borgere under 65 år begynder fra februar 2014 med stigende andel i månederne april juni 2014 (data ikke vist). I månederne april juni 2014 er 215 borgere udredt i TUE, heraf er 62 borgere (29 %) under 65 år. Det svarer til, at 0,7 borger pr. dag under 65 år udredes i TUE. Tabel 7 viser kønsfordelingen blandt borgere udredt i TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder (over/under 65 år). Det ses, at andelen af kvinder er størst i alle projektets perioder. Andelen af mænd er dog højere i driftsfasen end i opstartsfasen. For borgere under 65 år ses signifikant flere mænd end kvinder sammenlignet med borgere over 65 år b. Tabel 7 Kønsfordeling. Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 år >= 65 år Mænd 386 (40 %) 132 (36 %) 254 (43 %) a 39 (54 %) 215 (41 %) b kvinder 578 (60 %) 239 (64 %) 339 (57 %) 33 (46 %) 306 (59 %) a Test af nul-hypotese: ingen forskel i fordeling af køn på perioderne. Chi 2 =4,94 df=1 p-værdi=0,02. b Test af nul-hypotese: ingen forskel i fordeling af køn på aldersgrupperne. Chi 2 =4,33 df=1 p-værdi=0, Funktionsniveau. Tabel 8 viser funktionsniveauet målt som behov for hjælp til ADL (Almindelig Daglig Levevis) stratificeret på opstarts- og driftsfase og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Tabellen viser, at størstedelen af borgerne har et godt funktionsniveau, mens 1/3 har behov for mere eller mindre hjælp til ADL 1. Der ses en stigning i andelen af borgere, der ikke har behov for hjælp til ADL fra opstarts- til driftsfasen. Det bedre 1 Meget hjælp defineret som hjælp til personlig pleje (bad og omklædning). 32

79 Andel i % Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -40 af 126 funktionsniveau er uafhængig af alder, da også borgere over 65 år, der udredes i driftsfasen, har et bedre funktionsniveau end borgere i opstartsfasen. Tabel 8 Funktionsniveau. Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 år >= 65 år Ingen hjælp til ADL 652 (68 %) 233 (63 %) 419 (71 %) 66 (92 %) 353 (68 %) Lidt hjælp til ADL 238 (25 %) 99 (27 %) 139 (23 %) 6 (8 %) 133 (26 %) Meget hjælp til ADL 73 (8 %) 39 (11 %) 34 (6 %) 0 34 (7 %) Missing=1. Figur 11 viser fordelingen af andelen med EWS 2 (Early Warning Score) fra 0 10 fordelt på opstarts- og driftsfasen. For begge perioder ses, at størstedelen af borgerne har en lav EWS. Fordelingen i de to perioder er forskellig ved større andel med lav score i opstartsfasen og kun borgere med meget høj score (9 og 10) i driftsfasen. Figur 11 Andel EWS for opstarts- og driftsfasen # periode 2.periode EWS score *signifikant forskellig andel i de to perioder. # N=869. Andelen af borgere der i opstartsfasen har en EWS fra 4 10 er 9 %, mens det tilsvarende er 14 % i driftsfasen. Der ses således en tendens til, at andelen af borgere der er klinisk dårlige ved ankomst til TUE er stigende fra opstarts- til driftsfasen. Denne tendens ses tillige, når analyserne opgøres alene på borgere over 65 år (data ikke vist). 2 Kort beskrivelse af EWS, Bilag 9. 33

80 Bilag 1 - Side -41 af Henvisning Borgere der udredes i TUE henvises fra almen praksis, vagtlægeordningen, AKM, MMA og andre læger, særligt i ambulatorier. Tabel 9 viser hvorfra borgeren er henvist stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Det ses, at over den samlede projektperiode har almen praksis henvist den største andel borgere (48 %), mens MMA har henvist 34 %. Stratificeres på opstarts- og driftsfasen ses, at andelen af henvisninger er størst fra almen praksis i opstartsfasen (63 %), mens der i driftsfasen henvises en større andel fra MMA (50 %). Tabel 9 Henvisningskilde. Henvist fra Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 >=65 Almen praksis 467 (48 %) 235 (63 %) 232 (39 %) 12 (17 %) 220 (42 %) Vagtlæge/ (2 %) 11 (3 %) 5 (1 %) 1 (1 %) 4 (1 %) AKM 89 (9 %) 71 (19 %) 18 (3 %) 0 (0 %) 18 (3 % ) MMA 328 (34 %) 29 (8 %) 299 (50 %) 51 (71 %) 248 (48 %) Andre 64 (7 %) 25 (7 %) 39 (7 %) 8 (11 %) 31 (6 %) Henvisninger fra vagtlæge og AKM falder hen over projektperioden og særligt andelen af patienter fra AKM falder mellem opstarts- og driftsfasen. Antallet af henvisninger fra almen praksis er det samme i de to faser trods fasernes forskellige længde. Det antydes således, at der er en stigning i antallet af daglige henvisninger fra almen praksis. Af Figur 12 fremgår det, at der over hele perioden ses tilfældig variation i antallet af henvisninger fra almen praksis og at der særligt fra marts 2013 ikke ses en vedvarende stigning. Det kan således ikke med sikkerhed konkluderes, at der over projektperioden har været en stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis. 34

81 antal borgere Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -42 af 126 Figur 12 Seriediagram: antal henviste borgere fra almen praksis Antal henviste borgere fra almen praksis over projektperioden antal borgere i TUE fra almen praksis median måneder Datapunkter (brugbare) = 20 (20) Længste serie (max) = 6 (7) Kryds (min) = 9 (6) Tabel 10 viser fordelingen af henvisningsdiagnoser til TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Generelt ændrer henvisningsmønstret sig fra opstarts- til driftsfasen for alle diagnoser på nær svimmelhed. I opstartsfasen udgør anæmi 3 den største andel af henvisninger, mens infektioner (pneumoni, UVI og andre infektioner) udgør den største andel i driftsfasen. 22 % af borgerne henvises med diagnoser under kategorien andet. Mange borgere har symptomer på almen utilpashed, konfusion, og svækkelse. Flere kommer med dyspnø og KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse) i exacerbation, mens andre henvises under diagnoser som skæve blodprøver, fejlmedicinering og høj INR (International Normaliserede Ratio). En større gruppe henvises med mavesmerter og diarre. 3 Dækker over alle former for anæmi og inkluderer således ernæringsbetinget anæmi samt sygdomsrelateret anæmi. 35

82 Bilag 1 - Side -43 af 126 Tabel 10 Henvisningsdiagnoser. Henvisningsdiagnose Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) N=962* N=371 I alt N=591 < 65 år N=71 >= 65 år N=520 Pneumoni 97 (10 %) 17 (5 %) 80 (14 %) 12 (17 %) 68 (13 %) Dehydrering 109 (11 %) 49 (13 %) 60 (10 %) 4 (6 %) 56 (11 %) Fald 45 (5 %) 25 (7 %) 20 (3 %) 0 20 (4 %) UVI 52 (6 %) 24 (6 %) 28 (5 %) 1 (1 %) 27 (5 %) Anæmi 205 (21 %) 94 (25 %) 111 (19 %) 9 (13 %) 102 (20 %) Obstipation 14 (1 %) 3 (1 %) 11 (2 %) 2 (3 %) 9 (2 %) Demens 1 (0 %) 0 1 (0 %) 0 1 (0 %) Elektrolytforstyrrelser 36 (4 %) 15 (4 %) 21 (3 %) 3 (4 %) 18 (3 %) Diabetes 22 (2 %) 4 (1 %) 18 (3 %) 1 (1 %) 17 (3 %) DVT 11 (1 %) 6 (2 %) 5 (1 %) 0 5 (1 %) MB.Cordis 46 (5 %) 13 (4 %) 33 (6 %) 6 (8 %) 27 (5 %) Svimmelhed 39 (4 %) 14 (4 %) 25 (4 %) 2 (3 %) 23 (4 %) Infektion (ikke pneumoni og UVI) 47 (5 %) 12 (3 %) 35 (6 %) 10 (14 %) 25 (5 %) Smerter i ben og ryg 27 (3 %) 8 (2 %) 19 (3 %) 1 (1 %) 18 (3 %) Andet 211 (22 %) 87 (23 %) 124 (21 %) 20 (28 %) 104 (20 %) *tabellen opgjort på de 962 borgere i TUE for hvem der er registreret en henvisningsdiagnose/årsag Ophold Fra borgeren ankommer til TUE, og til lægen tilser borgeren, går der gennemsnitligt én time og tre minutter dvs. længere end den forventede halve time. Den gennemsnitlige ventetid er ens over hele projektperioden og for borgere over og under 65 år (data ikke vist). Tabel 11 viser antallet af kliniske prøver og behandling, der iværksættes på TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. For udredning ses et fald i andelen af borgere, der får foretaget en ultralydsscanning og et mindre fald i andelen af borgere, der får taget blodprøve. For røntgen og CT-scanninger er andelen uændret over de to faser. For behandling med iv-væske og blod ses overordnet et fald fra opstarts- til driftsfasen på henholdsvis 13 % og 8 %. Det overordnede fald i behandlinger med iv-væske forklares ikke af lavere behandlingsfrekvens blandt borgere under 65 år, da faldet i andelen af behandlinger tillige ses, når der sammenlignes mellem opstartsfasen og +65-årige i driftsfasen. 36

83 Bilag 1 - Side -44 af 126 For medicinsk behandling og for specifik antibiotisk behandling ses tillige et fald fra opstarts- til driftsfasen på henholdsvis 6 % og 3 %. Desuden ses en større andel borgere under 65 år, der behandles med antibiotika sammenlignet med borgere over 65 år. Tabel 11 Udredning og behandling på TUE. Udredning og behandling Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt < 65 år >= 65 år Mindst én blodprøve 910 (94 %) 356 (95 %) 554 (93 %) 62 (86 %) 492 (94 %) Røntgen 332 (34 %) 128 (35 %) 204 (34 %) 25 (35 %) 179 (34 %) Ultralyd 28 (3 %) 14 (4 %) 14 (2 %) 3 (4 %) 11 (2 %) CT 16 (2 %) 6 (2 %) 10 (2 %) 1 (1 %) 9 (2 %) Iv-væskebehandling 184 (19 %) 100 (27 %) 84 (14 %) 4 (6 %) 80 (15 %) Blodtransfusion 137 (14 %) 70 (19 %) 67 (11 %) 8 (11 %) 59 (11 %) Medicinsk behandling 455 (47 %) 188 (51 %) 267 (45 %) 35 (49 %) 232 (45 %) Antibiotisk behandling 157 (16 %) 67 (18 %) 90 (15 %) 15 (21 %) 75 (14 %) Tabel 12 viser sammenhængen mellem, hvortil borgerne afsluttes, og om de har fået medicinsk behandling på TUE. Tallene er for driftsfasen. Det ses, at der er en signifikant sammenhæng mellem afslutning og medicinsk behandling. Borgere, der hjemsendes, behandles på TUE, mens borgere der indlægges efter udredning i TUE i færre tilfælde behandles med medicin under ophold på TUE. Det fald der ses, i andelen af borgere der behandles på TUE, kan således forklares med, at andelen der indlægges stiger, og at man derved også overflytter opgaven med behandling. Tabel 12 Sammenhæng mellem medicinsk behandling på TUE og afslutningssted. Medicinsk behandling på TUE Antal Ja Nej Indlagt Hjem Chi 2 =73 df=1 p-værdi<0,0001. Tabel 13 viser fordelingen af afslutningsdiagnoser til TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Generelt ændrer mønstret for afslutningsdiagnoser sig fra opstarts- til driftsfasen for alle diagnoser på nær obstipation, svimmelhed og smerter i ryg og ben. I opstartsfasen udgør anæmi og infektion (pneumoni, UVI og andre infektioner) de største andele, mens infektion alene udgør den største andel af afslutningsdiagnoser i driftsfasen. Tre og tyve procent (23 %) af borgerne afsluttes med anden diagnose. Mange afsluttes med diagnoser som KOL i exacerbation, dyspnø, astma, bronkitis og lungeemboli, andre med høj INR og medicinbivirkninger. 37

84 Bilag 1 - Side -45 af 126 En del borgere afsluttes med tilstande som almen svækkelse, dårlig ernæringstilstand og træthed. Diagnoser som nyreinsufficiens, urinretention, hypertension og apoplexi ses også. Desuden afsluttes borgere med diagnoserne obs. cancer og frakturer af særligt hofte og ekstremiteter. Tabel 13 Afslutningsdiagnose. Afslutningsdiagnose Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) N=935* N=367 I alt N=568 < 65 år N=70 >= 65 år N=498 Pneumoni 111 (12 %) 24 (6 %) 87 (15 %) 12 (17 %) 75 (15 %) Dehydrering 56 (6 %) 36 (10 %) 20 (4 %) 1 (1 %) 19 (4 %) Fald 31 (3 %) 17 (5 %) 14 (3 %) 0 14 (3 %) UVI 78 (8 %) 42 (11 %) 36 (6 %) 5 (7 %) 31 (6 %) Anæmi 181 (19 %) 82 (22 %) 99 (17 %) 10 (14 %) 89 (18 %) Obstipation 19 (2 %) 6 (2 %) 13 (2 %) 2 (3 %) 11 (2 %) Demens 10 (1 %) 6 (2 %) 4 (1 %) 0 4 (1 %) Elektrolytforstyrrelser 44 (5 %) 25 (7 %) 19 (3 %) 2 (3 %) 17 (3 %) Diabetes 27 (3 %) 9 (2 %) 18 (3 %) 1 (1 %) 17 (3 %) DVT 4 (0,5 %) 3 (1 %) 1 (0 %) 0 1 (0 %) MB.Cordis 70 (7 %) 22 (6 %) 48 (9 %) 9 (13 %) 39 (8 %) Svimmelhed 20 (2 %) 7 (2 %) 13 (2 %) 2 (3 %) 11 (2 %) Infektion (ikke pneumoni og UVI) 46 (5 %) 10 (3 %) 36 (6 %) 5 (7 %) 31 (6 %) Smerter i ben og ryg 26 (3 %) 10 (3 %) 16 (3 %) 2 (3 %) 14 (3 %) Andet 212 (23 %) 68 (18 %) 144 (25 %) 19 (27 %) 125 (25 %) *tabellen opgjort på de 935 borgere i TUE for hvem der er registreret en afslutningsdiagnose/årsag. Sammenholdes afslutningsdiagnoserne i Tabel 13 med henvisningsdiagnoserne i Tabel 10, ses det, at der for 52 % af borgerne er overensstemmelse mellem henvisningsdiagnose og afslutningsdiagnose (data ikke vist) Afslutning og opfølgning Tabel 14 viser, hvortil borgerne afsluttes efter ophold på TUE stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. For den samlede periode ses, at 64 % af borgerne hjemsendes (går til eget hjem, plejehjem eller APE) efter udredning, behandling og pleje i TUE. Overordnet ses et fald i andelen af borgere, der hjemsendes over de to perioder. For driftsfasen ses en tendens med lavere andel borgere over 65 år, der går hjem sammenlignet med borgere under 65 år. 38

85 Bilag 1 - Side -46 af 126 Tabel 14 Afslutningssted. Afsluttet til Samlet projektperiode Antal (%) Opstartsfasen Antal (%) Driftsfasen Antal (%) I alt <65 år >=65 år Hjem 544 (56 %) 218 (58 %) 326 (55 %) 44 (61 %) 282 (54 %) Plejebolig 49 (5 %) 28 (7 %) 21 (4 %) 1 (1 %) 20 (4 %) Akut Plejeenhed 22 (2 %) 13 (4 %) 9 (2 %) 0 9 (2 %) (midlertidig døgnplads) MMA 263 (27 %) 80 (22 %) 183 (31 %) 20 (28 %) 163 (31 %) Kardiologisk Afdeling 45 (5 %) 19 (5 %) 26 (4 %) 5 (7 %) 21 (4 %) Medicinsk Afdeling 17 (2 %) 6 (2 %) 11 (2 %) 0 11 (2 %) Neurologisk Afdeling 9 (1 %) 2 (0,6 %) 7 (1 %) 0 7 (1 %) Kirurgisk Afdeling 6 (0,6 %) 1 (0,3 %) 5 (0,8 %) 1 (1 %) 4 (1 %) Andet hospital 6 (0,6 %) 3 (1 %) 3 (0,5 %) 1 (1 %) 2 (0,4 %) Ortopædkirurgisk 3 (0,3 %) 1 (0,3 %) 2 (0,3 %) 0 2 (0,4 %) Afdeling Død Samtidig med at andelen der hjemsendes falder over de to faser, ses en stigning i andelen af borgere, der bliver indlagt på MMA. Der er ingen forskel i andelen af borgere, der bliver indlagt på stamafdelinger i de to perioder. Sammenholdes ankomsttidspunktet til TUE med afslutningsstedet ses, at der er signifikant større risiko for at blive indlagt, hvis ankomsten til TUE er efter kl. 15 end før kl. 15 (p<0,0001). Figur 10 viser, at 16 % af borgerne ankommer til TUE efter kl. 15. Heraf er 50 % blevet indlagt, mens det for borgere der ankommer før kl. 15 tilsvarende er 33 %, der bliver indlagt efter udredning i TUE (data ikke vist). Tabel 15 viser den opfølgning, der planlægges i forbindelse med udredningen i TUE blandt borgere, der hjemsendes. Resultaterne vises stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen yderligere stratificeret på alder. Der ses stigninger i andelen af henvisninger til hospitalsambulatorie, kommunal sygeplejerske og kommunal visitator over de to faser. Meget få borgere under 65 år har opfølgning ved kommunal sygeplejerske eller visitator. 39

86 Bilag 1 - Side -47 af 126 Tabel 15 Opfølgning efter udredning i TUE. Opfølgning Samlet projektperiode Antal (%)* Opstartsfasen Antal (%)* Driftsfasen Antal (%)* N=544 N=218 I alt N=326 <65 år N=44 >=65 år N=282 Henvisning til 260 (48 %) 93 (43 %) 167 (51 %) 21 (48 %) 146 (52 %) hospitalsambulatorie Kommunal sygeplejerske 189 (35 %) 68 (31 %) 121 (37 %) 2 (5 %) 119 (42 %) Kommunal visitator 152 (28 %) 57 (26 %) 95 (29 %) 2 (5 %) 93 (33 %) *procenterne beregnet som andelen af de borgere der hjemsendes til eget hjem, ikke plejehjem eller APE. 71 borgere følges op af både den kommunale sygeplejerske og visitator. Heraf følger, at henholdsvis 118 og 81 borgere alene modtager opfølgning fra den kommunale hjemmesygeplejerske eller visitator (data ikke vist). Af de 544 borgere der hjemsendes fra TUE, følger den kommunale hjemmepleje op på 270 (50 %) af forløbene Tid i TUE Tabel 16 viser den tid, borgerne opholder sig i TUE (fra ankomst til afgang) stratificeret på opstarts- og driftsfasen og for driftsfasen tillige stratificeret på alder. Det ses, at borgerne i gennemsnit over den samlede periode opholder sig i TUE i fire timer og 12 minutter (00:25 12:10). Den overordnede samlede gennemsnitlige opholdstid i TUE falder fra fire timer og 19 minutter i opstartsfasen til fire timer og otte minutter i driftsfasen. Sammenlignes de to aldersgrupper i driftsfasen, ses at borgere under 65 år har en væsentlig kortere opholdstid på TUE. En chi 2 -test på sammenhængen mellem opholdstid (over/under 04:08) og afslutningssted viser, at borgere, der bliver indlagt har en kortere opholdstid på TUE (p-værdi<0,0001) (data ikke vist). Det antyder, at borgere, der efter udredning i TUE vurderes indlæggelseskrævende, hurtigt overflyttes til videre udredning og behandling i MMA eller relevant afdeling. Tabel 16 Tid i TUE (timer:minutter). Samlet projektperiode Opstartsfasen Driftsfasen I alt <65 år >=65 år Gennemsnit 04:12 04:19 04:08 03:19 04:14 Median 03:55 04:01 03:53 03:00 04:00 Minimum 00:25 00:45 00:25 00:51 00:25 Maximum 12:10 12:10 11:30 09:55 11:30 Figur 13 viser fordelingen af opholdstid fordelt på timeintervaller for de to faser. Trods en overordnet tilnærmelsesvis ens gennemsnitstid og median ses, at fordelingerne i de to faser adskiller sig fra hinanden. I opstartsfasen er der ikke en tydelig normalfordeling, da antallet af borgere er tilnærmelsesvis ens i

87 Antal borgere Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -48 af 126 timers, 3 4 timers og 4 5 timers intervallerne. For borgere i driftsfasen ses derimod en tydeligere normalfordeling med langt flest borgere i 3 4 timers intervallet (24,6 %). Figur 13 Opholdstid i timer stratificeret på faser. %-angivelserne over søjlerne er for driftsfasen ,5% 8,6% 17,1% 24,6% 20,2% 12,4% Tid i TUE 6,8% 4,6% 2,5% 1,4% 0,2% 0,2% 0% sep.12-sep.13 okt.13-jun.14 timer 6.3 Borgerperspektiv Resultaterne fra borgerinterviewene er udpluk citeret direkte fra rapporten Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed, udarbejdet af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Rapporten kan læses i sin helhed i Bilag Overgang til TUE og ventetid Størsteparten af borgerne fortæller, at de ikke er henvist direkte til TUE. I stedet er de, efter at være ankommet til BBH, blevet sendt videre til TUE fra fx AKM eller MMA. Nogle borgere er henvist fra egen læge eller vagtlæge direkte til TUE. Jeg havde ikke forventet noget, for jeg vidste jo ikke, at der var den afdeling, så jeg var positivt overrasket pga. den måde, man blev taget imod på og det hele. Borgerne giver generelt udtryk for, at de ikke på forhånd har kendskab til, hvad TUE er for en afdeling, og hvorfor de er henvist til netop TUE. Det afspejler sig også i borgernes forventninger til TUE, hvor de generelt ikke har mange forventninger til afdelingen, når de ankommer. En borger forventer et hurtigere forløb i TUE, andre forventer at skulle indlægges og bliver positivt overraskede over at kunne komme hjem 41

88 Bilag 1 - Side -49 af 126 samme dag. Andre igen forventer at blive udredt og få hjælp til behandling af de problemer, de henvender sig med Positive oplevelser af modtagelsen Når der bliver spurgt ind til borgernes oplevelse af modtagelsen på TUE, fortæller de positivt om den måde, personalet har taget imod dem. Borgerne lægger vægt på, at personalet er imødekommende, søde, personlige og venlige. At opleve at være ventet eller at personalet henvender sig til borgeren med det samme, vedkommende ankommer til TUE, er andre eksempler på, hvad borgerne fortæller om modtagelsen. Det var super. Det var ligesom om, jeg var ventet. Kom endelig ind og tag plads. Det var rigtig fint gjort. Borgerne oplever at personalet, ved modtagelsen i TUE, er klar over, at de skal komme. Størstedelen oplever, at personalet ved, hvorfor de kommer til TUE, mens enkelte borgere dog ikke er klar over, om personalet ved hvorfor de kommer. Det skyldes fx, at de er henvist til TUE fra andre afdelinger på hospitalet kort forud for ankomsten i TUE Hurtigere forløb med mindre ventetid Det er et helt centralt tema i borgernes oplevelser af deres forløb i TUE, at det er positivt, at forløbet foregår hurtigt og uden så meget ventetid. En borger uddyber, at det bevirker, at han føler sig godt behandlet og tilfreds. Nogle borgere sammenligner med, hvad de ville forvente på andre afdelinger og oplever, at forløbet i TUE bliver gennemført hurtigere end forventet. Blandt borgerne er det forskelligt, hvad det har betydet for deres oplevelser af fremdrift i forløbet i TUE. De fortæller fx om, at forskellige undersøgelser bliver sat i gang sideløbende for at mindske ventetiden eller om hurtigt at blive tilset af personalet. En anden borger fortæller, at forløbet i TUE virker som en velsmurt maskine, hvor personalet hurtigt selv kan gennemføre undersøgelser, i stedet for, at undersøgelserne bliver gennemført andre steder eller med ventetid på andet personale. En borger fortæller, at løbende kontakt med personalet giver ham viden om det forløb, han skal igennem og dermed en fornemmelse af fremdrift. Her [i TUE] kunne du se folk, fordi du havde kontakt med dem indimellem, selv efter hun havde taget blodprøver. Du havde hele tiden en oplevelse af fremdrift, hvorimod sidst jeg var inde, anede jeg ikke, hvad det næste der ville ske var, om der kom en sygeplejerske eller læge, eller hvad der ville ske. Det gør at du har det bedre. Her [i TUE] havde du sådan en forventning, en fornemmelse af, at der skete hele tiden et eller andet Omgivelserne og atmosfære Et centralt tema i forholdene i TUE er borgernes oplevelse af en rolig atmosfære. 42

89 Bilag 1 - Side -50 af 126 Jo, selvfølgelig oplevede jeg det anderledes. Præcis når man kommer nede fra en sådan afdeling, hvor det hele er kaos med vagtskifte, og på gangen var der overbelægning. Og så kommer man derop [i TUE], der var roligt og stille, der var kun mig og en anden patient. Det var roligt og stille og sødt personale, så det var en god oplevelse. En anden borger oplever omvendt irriterende uro fra de øvrige borgere i TUE, og det betyder, at han vælger at sidde på gangen ved modtagelsen. Begge synsvinkler giver indblik i, hvordan en rolig atmosfære har betydning for borgerens oplevelser. Nogle borgere fortæller, at de godt kan lide, at omgivelserne i TUE er mere frie og mindre hospitalsagtige end på andre afdelinger. Et andet tema er borgernes oplevelse af muligheden for at få forplejning i TUE. Det handler både om at kunne tage kaffe, the og saft, og om at borgerne bliver tilbudt mad under forløbet. Der er forskel på borgernes oplevelse af de specielle stole, som findes på TUE. Hvor nogle borgere er glade for at sidde i de specielle stole, er andre ikke tilfredse med stolene. Andre igen fortrækker at sidde i en almindelig stol. Om borgerne foretrækker en speciel stol, en almindelig stol eller en seng er for nogle knyttet til deres oplevelse af, hvor dårligt de har det. En borger ville således foretrække at ligge i en seng i stedet for de specielle stole, netop fordi han har det rigtigt dårligt. Andre synes godt om stolene i TUE, fordi de ikke føler sig så syge, at de har behov for en seng, eller fordi borgeren undgår at komme op i en seng og blive gjort syg Klar til at komme hjem Borgerne fortæller, at de er klare til at komme hjem på det tidspunkt, de bliver sendt hjem fra TUE. En borger uddyber, om det at være klar til at komme hjem fra TUE, at han har fået udmærket information om, hvor han kan henvende sig, hvis han ikke oplever bedring, mens en anden fortæller, at han oplever at have overblik over forløbet, og at det giver mening, at han skal hjem på netop det tidspunkt. Åh jo, du ved jo godt, hvis man skal indlægges jeg har ligget meget på hospitaler og jeg hader det med at skulle indlægges, og så næste morgen skal man op. Nej, det er en pragtfuld ting, at man kun skal være der én dag, og så kommer man hjem til sig selv. Det syntes jeg er alfa omega. Overordnet tegner der sig et billede af, at det kan være vanskeligt at svare på spørgsmålet omkring sammenhæng i overgangen, men interviewene tyder generelt ikke på, at borgerne oplever problemer i overgangen fra TUE til eget hjem. De borgere der modtog hjemmepleje havde generelt vanskeligt ved at vurdere, om hjemmeplejen var orienteret om deres ophold på TUE, og om det var relevant i deres tilfælde, at hjemmeplejen blev orienteret. 43

90 Bilag 1 - Side -51 af Sundhedsprofessionelle Almen praksis Spørgeskemaet er sendt til de 138 praktiserende læger. Heraf er 84 besvaret og returneret, hvilket giver en svarprocent på 61 %. Tabel 17 viser, i hvilken udstrækning almen praksis kender og har brugt TUE. Det ses, at 98 % af de praktiserende læger, der har svaret på spørgeskemaet, angiver at de kender TUE og 81 % at de har brugt TUE. Tabel 17 Almen praksis kendskab og anvendelse af TUE. Almen praksis Antal (%) N=84 Kender TUE 82 (98 %) Har brugt TUE 68 (81 %) Samarbejde De praktiserende læger beskriver TUE overvejende positivt hurtig opsamling, hurtig udredning og hurtig visitering. Ud over at mange praktiserende læger beskriver TUE med ordet hurtig, så gentages begreber som tilfredsstillende, fin service, nemt, bekvemt og venlig, mens en enkelt praktiserende læge har beskrevet TUE som elendig. TUE vurderes at være et relevant tilbud for borgere med komplicerede og uklare symptombilleder, som er for klinisk dårlige til udredning i almen praksis, eller som har brug for undersøgelser, der ikke er mulige. TUE er en perfekt løsning for de patienter, som ikke nødvendigvis kræver indlæggelse, men dog en hurtig og mere omfattende afklaring end vi kan klare i primærsektoren (Citat fra spørgeskema) Organisering En enkelt praktiserende læge angiver, at henvisningsproceduren til TUE kan være omstændig. Flere angiver, at de kun har brugt TUE få gange, og at deres erfaringer derfor er begrænsede. Ligeledes angiver flere, at TUE dækker et lille behov og en snæver målgruppe. De snævre inklusionskriterier har betydet, at flere praktiserende læger har oplevet, at henvise borgere som senere er blevet afvist, idet de ikke passer ind i målgruppen. Den snævre målgruppe betyder også, at flere praktiserende læger angiver, at de glemmer TUE i henvisningssituationen. 44

91 Bilag 1 - Side -52 af Faglighed og kvalitet Kvaliteten af det kliniske arbejde på TUE beskrives positivt med ord som velundersøgt, kompetent, klinisk god hjælp og godt samarbejde med hjemmeplejen. Enkelte praktiserende læger angiver dog, at de har oplevet fejldiagnosticering, manglende svar på prøver og manglende plan for opfølgning. Af svarene fremgår det også, at de praktiserende læger ønsker inddragelse af flere forskellige specialer i TUE. De angiver, at der mangler uddybende overblik over de medicinske lidelser og mangler vurdering fra flere medicinske specialer. Mange af de praktiserende læger oplever dog, at borgerne er tilfredse med TUE. Borgerne beskrives som glade, tilfredse og positive. Der er dog også få eksempler på borgere, der har en dårlig oplevelse, og én der har oplevet lang ventetid på TUE-lægen Sygeplejersker og visitatorer i kommunen Samarbejde og kommunikation Ledende sygeplejersker og visitatorer i kommunen beskriver to former for samarbejde med TUEsygeplejerskerne. For det første er der hasteopgaver fx i forbindelse med hjemsendelse af en borger, der har behov for ekstra pleje og omsorg de første døgn efter opholdet i TUE. Her kontakter TUE-sygeplejerskerne visitationen eller døgnbasen 4, når borgeren planlægges hjemsendt. For det andet er der opfølgende besøg fra visitationen, når der i TUE er planlagt opstart eller ændring af allerede eksisterende bevilliget hjælp i hjemmet. Kommunikationen foregår i begge tilfælde oftest skriftlig via advis eller handleplaner, men kan også suppleres med mundtlig overlevering via telefon. Opgaverne og de tiltag der iværksættes fra TUE, opleves i kommunen som overvejende relevante og mulige at imødekomme. Der er dog tilfælde, hvor plejeopgaven er så ressourcekrævende, at det formentlig havde været bedre med henvisning til ophold på APE. Når opgaven drejer sig om opstart af hjælp i hjemmet, er det ikke sjældent, at borgerne, når de er kommet hjem og har overstået den akutte fase af deres sygdom, alligevel ikke ønsker hjælp. Det opleves dog ikke som unødvendigt, at TUE-sygeplejerskerne henviser til disse opfølgende visitationer i hjemmet Faglighed og kvalitet Erfaringen er, at plejen, omsorgen og opfølgningsplanerne er grundigt udført i TUE. De fleste beskrivelser af forløbet i TUE og tilhørende handleplaner er meget udførlige og af høj kvalitet. Generelt opleves det, at TUE opfylder behovet for akut udredning ved akut forværring af borgeres tilstand. Samtidig er det en erfaring, at der er behov for endnu mere opmærksomhed på, at de rigtige borgere skal 4 KK s ledende og visiterende sygeplejersker i aften-, nat- og weekendtimerne. 45

92 Bilag 1 - Side -53 af 126 være de rigtige steder på de rigtige tidspunkter. De kommunale tilbud for pleje og omsorg er mange, og hos de ledende sygeplejersker og visitatorer er der fokus på, at kommunens tilbud som APE og sygepleje, omsorg og pleje i hjemmet tilbydes til de borgere, som får mest gavn af netop disse tilbud. Det vurderes, at TUE kunne spille en større rolle i denne stratificering med at få plejet de rigtige borgere på APE-pladser og de rigtige borgere i eget hjem Organisering Der er således et ønske om, at TUE kommer væsentlig tættere på kommunen, og at der bliver kommunikeret begge veje. Som TUE er organiseret nu, kommunikeres der fra TUE og ud i kommunen, men der er et ønske om, at der i lige så høj grad kommunikeres fra kommunen og ind i TUE. Det kan være sparring på pleje eller sygepleje, men også henvisning af borgere til udredning inden beslutning om plejested. Som beskrevet ovenfor er samarbejdet mellem personalet i kommunen og TUE-sygeplejerskerne velfungerende. På trods af at TUE-sygeplejerskerne er ansat i kommunalt regi, opleves de ikke som kollegaer, men som sygeplejersker på hospitalet. De ledende sygeplejersker og visitatorer vurderer, at det ikke umiddelbart betyder noget for TUE under nuværende organisering. Fremadrettet ville det styrke samarbejdet og kommunikationen hvis TUE-sygeplejersken og andre kommunale sygeplejersker mødtes om fx case-beskrivelser for læring om opfølgning, overdragelse og behov for indhold i handleplaner Personale i TUE Organisation og samarbejde Der er bred enighed i personalegruppen i TUE om, at organiseringen, med kombination af kommunalt- og hospitalsansatte, fremmer oplevelsen af overblik over og samarbejdet omkring borgerens samlede situation. Det giver bredere forståelse for og indsigt i andre faggruppers arbejdsgange og fremmer oplevelsen af at levere pleje, behandling og ikke mindst afslutninger af høj kvalitet, hvor borgeren og hele forløbet er i centrum. Den organisatoriske kombination giver særligt TUE-sygeplejerskerne udfordringer. Helt konkret angiver de, at det er et stort arbejde at holde sig opdateret i to organisationer og at der er meget dobbeltdokumentation - både i kommunens og hospitalets systemer. En anden udfordring er oplevelsen af uklart tilhørsforhold. En sygeplejerske skriver, Efter at have været kommunalt ansat i en periode oplever jeg mest at være hospitalssygeplejerske. Sygeplejerskerne oplever, at deres viden om kommunale tilbud ikke er opdateret, og at de ikke har fornemmelse for, om de handleplaner de sender har det rette indhold og når modtageren. Desuden oplever flere TUE-sygeplejersker, at hospitalet ikke kender nok til TUE. Særligt opleves den manglende viden at 46

93 Bilag 1 - Side -54 af 126 relatere sig til opgaver og inklusionskriterier til TUE, hvilket indimellem fører til misforståelser og kommunikationsproblemer med MMA i hverdagen Faglighed og kvalitet Sygeplejerskerne i TUE oplever, at de yder god sygepleje. Samstemmende vurderer de, at det kræver bred medicinsk erfaring og erfaring inden for akut sygepleje. Lægerne på TUE angiver ligeledes, at de lægefaglige opgaver kræver bred intern medicinsk erfaring og indsigt også i andre specialer, som fx kirurgi, neurologi, onkologi m.fl Fysiske rammer De fysiske rammer giver mulighed for nærvær og konstant visuel kontakt. Det opleves at fremme tryghed og informationsniveauet ift. forløbet og den videre plan. Den tætte kontakt til borgerne giver sygeplejerskerne en oplevelse af at være til stede, hvilket igen fremmer oplevelsen af at yde god omsorg og sygepleje. Den største udfordring er diskretion i forbindelse med prøvetagning og anamneseoptag. Desuden opleves rummet for lille og stolene for tæt stående, når borgerne har behov for rollator eller ved forflytninger til en seng Den rigtige TUE-borger Både læger og sygeplejersker i TUE nævner udfordringerne med at få den rigtige borger på TUE. Som tidligere beskrevet oplever personalet, at der henvises borgere, der ikke falder inden for kriterierne, da de fagpersoner der henviser ikke er ordentligt informeret om TUE (se under organisation og samarbejde). Derudover kan det være meget svært at vurdere borgerne ud fra de oplysninger, der gives fra almen praksis eller CVI. Konsekvensen er, at der indlægges mange fra TUE, og at muligheden for et tæt samarbejde med den kommunale pleje/sygepleje derved ikke udnyttes optimalt. Det er også erfaret, at der sendes mange borgere til videre udredning og behandling i ambulant regi. 6.5 Sundhedsøkonomisk beskrivelse Direkte udgifter Ud fra projektets regnskabsoplysninger er de samlede udgifter for TUE i hele projektperioden, fra september 2012 til juni 2014, opgjort til 8,7 mio. kr. og er specificeret i Tabel 18. Etableringsomkostningerne andrager i alt kr. eller omkring 8 % af de samlede udgifter. BBH og KK delte etableringsudgifterne, dog 47

94 Bilag 1 - Side -55 af 126 således at KK finansierede projektets IT-udgifter. BBH finansierede således kr. (42 %), og KK finansierede kr. (58 %) af etableringsudgifterne. Projektudgifterne er opgjort til kr. eller omkring 11 % af de samlede udgifter. Omkring 2/3 af projektudgifterne er afholdt i opstartsperioden. Projektudgifterne er nogenlunde ligeligt fordelt mellem BBH og KK. De faktiske projektudgifter formodes at være større end de opgjorte, idet afholdte udgifter forud for opstartsfasen (september 2012) ikke er opgjort i regnskabssystemet. Da der har været en betydelig mødeaktivitet og gennemført forskellige analyser i planlægningsperioden, udgør de manglende udgifter et ikke-ubetydeligt beløb. Det har dog ikke været muligt at give en realistisk vurdering af disse udgifter. Tabel 18. Etablerings-, drifts-, og projektudgifter for TUE (alle beløb i kr.). BBH KK I alt Etableringsudgifter Renovering Indretning og møblering af lokaler Sundhedsfagligt udstyr IT-arbejdspladser Etableringsudgifter i alt Opstart (sep.12-sep.13) Driftsfase (okt.13-jun.14) BBH 1 KK I alt BBH 1 KK I alt Driftsudgifter Ansættelse af medicinsk speciallæge Lægesekretærfunktion i Akutmodtagelsen Leder af TUE Driftsudgifter for TUE Informationsmateriale Sygeplejerskeløn Diagnostiske tests Møder Driftsudgifter i alt Note 1: Omfatter kun bogførte udgifter og ekskluderer derfor blandt andet medicin, lokaleomkostninger og overhead 2: Opgjort med udgangspunkt i den prospektive registrering af rekvirerede diagnostiske tests og BBHs enhedspriser Opstart (sep.12-sep.13) Driftsfase (okt.13-jun.14) I alt BBH KK I alt BBH KK I alt Projektudgifter Projektledelse inkl. møder Projekt- og evalueringsmedarbejder Evalueringsudgifter i øvrigt Projektudgifter i alt I alt 48

95 Bilag 1 - Side -56 af 126 De resterende udgifter på kr. udgør projektets driftsudgifter, der svarer til omkring 81 % af de samlede udgifter. I opstartsperioden var driftsudgifterne 3,8 mio. kr., hvoraf 28 % afholdtes af BBH og 72 % af KK. Langt de fleste driftsomkostninger vedrører personale (henholdsvis læger og sekretærer ansat af BBH og sygeplejersker ansat af KK). I opgørelsen af driftsomkostningerne indgår også omkostninger til diagnostiske tests, som ikke direkte konteres i regnskaberne, men er opgjort ud fra den prospektive dataindsamling med anvendelse af BBH s enhedspriser for diagnostiske tests. I opgørelsen indgår ikke BBH s udgifter til medicin, lokaleomkostninger eller overhead. I driftsfasen var driftsomkostningerne 3,3 mio. kr. med nogenlunde tilsvarende fordeling mellem BBH og KK som i opstartsperioden. De gennemsnitlige månedlige driftsomkostninger kan således beregnes til henholdsvis kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. I opstartsperioden var der 378 borgere i TUE og i driftsperioden 637 borgere. I forhold til de samlede udgifter kan de gennemsnitlige udgifter i hele projektperioden beregnes til omkring kr. pr. borger (=8,7 mio. kr./1.015 borgere). De gennemsnitlige driftsudgifter i opstartsperioden kan beregnes til kr. pr. borger (=3,8 mio. kr./378 borgere) og i driftsperioden kr. pr. borger (=3,3 mio. kr./637 borgere). Den gennemsnitlige driftsudgift pr. borger i hele projektperioden udgør kr. (=7,1 mio. kr./1.015 borgere) Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb I forbindelse med de enkelte borgerforløb i TUE er der sket en prospektiv registrering af kontakttiden (i minutter) for den enkelte borger med en sygeplejerske og læge. Herudover er der registreringer af hvilke typer diagnostiske test, der har været igangsat for de enkelte forløb. Datamaterialet omfatter registrering for 964 borgere ud af de borgere, som i projektperioden har haft kontakt med TUE. For de resterende 51 borgere findes der ikke data fra den prospektive dataregistrering, fordi de pågældende borgere ikke har ønsket at give samtykke til deltagelse i projektets dataopsamling. I analysen er det antaget, at de borgere, som ikke har givet samtykke til dataregistrering, har haft samme tidsforbrug og diagnostiske tests som de borgere, der findes data for. I opgørelsen af de samlede omkostninger indgår således alle borgere, som har haft et forløb i TUE. Med udgangspunkt i en optælling af ydelser for den enkelte borger multipliceres ydelsesantallet med enhedsomkostninger, oplyst af BBH s Økonomiafdeling, til en samlet omkostning pr. borger. Disse omkostninger er opgjort samlet for opstarts- og driftsperioden i Tabel

96 Bilag 1 - Side -57 af 126 De samlede omkostninger pr. borgerforløb i TUE er opgjort til henholdsvis kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. Dette svarer til gennemsnitlige omkostninger pr. borger på kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. Tabel 19. Opgørelse af omkostninger. 50

97 Bilag 1 - Side -58 af 126 Der er stor diskrepans mellem denne omkostningsopgørelse og den regnskabsmæssige udgiftsopgørelse for TUE. En væsentlig del af forskellen ligger i hvor mange personaleomkostninger, der indregnes. I den prospektive analyse medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med borgerne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE-borgere, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også skal bære personaleomkostningerne. I ovenstående omkostningsopgørelse er indregnet BBH s omkostninger til brug af lokaler. Disse omkostninger indgår ikke i den regnskabsmæssige opgørelse. Denne opgørelse af omkostningerne må fortolkes som minimumsomkostninger, idet fx medicinomkostninger ikke er medregnet. Tilsvarende har analysen heller ikke indregnet bidrag til fællesomkostninger og overhead (udover omkostninger til lokaler). I opgørelsen ovenfor indgår heller ikke omkostninger til indlæggelse for de TUE-borgere, som indlægges på sengeafsnit i umiddelbar forlængelse af TUE-opholdet. De 28,3 % af borgerne, som blev indlagt efter TUE-opholdet i opstartsperioden, havde indlæggelsesomkostninger svarende til 5,4 mio. kr., mens de 39,8 % af borgerne, som blev indlagt efter TUE-opholdet i driftsperioden, havde omkostninger svarende til 12,2 mio. kr Kasseøkonomiske forhold Til at gennemføre projektet har BBH modtaget en bevilling fra Region Hovedstaden på 2,350 mio. kr. De øvrige udgifter for BBH har været afholdt af BBH selv (dvs. omkring 0,5 mio. kr. (=2,847 mio. kr. 2,350 mio. kr.)). KK s udgifter (5,880 mio. kr.) har været afholdt af KK (Tabel 18). Der er gennemført en vurdering af de potentielt sparede omkostninger for henholdsvis BBH og KK som en konsekvens af TUE. Det metodemæssige grundlag er forholdsvist svagt som følge af manglende kontrolgruppe, der kunne beskrive omkostninger, hvis TUE ikke eksisterede. Analysen er gennemført på baggrund af indhentede individbaserede oplysninger for alle TUE-borgere. Analysen er således gennemført på et detaljeret og bedst mulige grundlag. Analysen for BBH er fokuseret på, hvor mange indlæggelser der er undgået, som følge af etableringen af TUE, og en værdiansættelse af de sparede sengedage. Fra inspektion af data fra det patientadministrative system vides, at der i opstartsperioden var 259 borgere (svarende til 69 % af periodens TUE-borgere), som undgik indlæggelse, fordi de blev færdigbehandlet og hjemsendt fra TUE. I driftsperioden udgjorde dette tal 377 borgere (svarende til 60 % af periodens TUE-borgere). Der er indhentet diagnoseoplysninger om de indlagte patienter. Til at værdisætte de sparede omkostninger ved undgåede indlæggelser anvendes liggetider svarende til diagnosekoderne. Da behandlingen af TUE-borgere må antages at være relativt ukompliceret, forudsættes en liggetid svarende til 25-percentilen for DRG-gruppen, hvilket typisk udgør én liggedag. Sengedagsprisen er indhentet fra det lokale DRG-fordelingsregnskab og opdelt i en indlæggelses- og sengedagsomkostning. Sengedagsomkostningen for de enkelte DRG-grupper anvendes til bestemmelse af 51

98 Bilag 1 - Side -59 af 126 sengedagsomkostningen. Herudfra beregnes en gennemsnitlig sengedagsomkostning på omkring kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. De samlede besparelser ved undgåede indlæggelser er beregnet til kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden eller en samlet besparelse i hele projektperioden på i alt kr. De færre indlagte patienter har medført et mindre DRG-indtægtsgrundlag for BBH. Dette kan have betydning for hospitalets præstationsbudget. I det konkrete projekt har Region Hovedstaden imødekommet projektets ansøgning om en reduceret baseline i den statslige pulje, således at hverken hospitalet eller regionen har haft tab som følge af TUE-projektet udover den reducerede medfinansiering fra KK. De sparede omkostninger som følge af færre sengedage modsvarer mere end BBH s regnskabsførte driftsomkostninger. I forhold til KK er der gennemført en analyse (Tabel 20), som søger at anslå kommunens driftsbesparelser i driftsperioden. Analysen er baseret på samme forudsætninger som er anvendt for besparelsespotentialet for BBH. Tabel 20 Den kommunale kasseøkonomi med og uden TUE i driftsperioden (beløb i kr.). Med TUE Uden TUE Etablerings-, projekt- og driftsomkostninger Mindre ressourceforbrug ved hjemmepleje, midlertidig døgnplads m.v. under ophold ved BBH Samlet ressourceforbrug for KK Udgifter til kommunal medfinansiering Samlet kommunal økonomi Note 1: Negative beløb betyder udgifter for KK, positive beløb betyder besparelser for KK. KK har i driftsperioden afholdt udgifter til driften af TUE svarende til 2,9 mio. kr. Disse udgifter skal modsvares af potentielle besparelser i udgifter til hjemmepleje og døgnpladser samt besparelser i den kommunale medfinansiering, fordi en del borgere færdigbehandles i TUE fremfor under indlæggelse. Blandt driftsperiodens 593 TUE-borgere blev 236 borgere (svarende til 40 %) indlagt i umiddelbar forlængelse af opholdet på TUE. Uden projektet ville alle 593 borgere have været indlagt. Det skønnes, at besparelsen i udgifter til hjemmehjælp og døgnpladser er i størrelsesordenen kr. i alt, dvs. en ret begrænset besparelse. 52

99 Bilag 1 - Side -60 af 126 I forhold til den kommunale medfinansiering ville indlæggelse af de 377 borgere, som blev hjemsendt som færdigbehandlede i TUE, medføre et øget medfinansieringsbehov hvis de i stedet var blevet indlagt. De anvendte forudsætninger medfører, at den kommunale medfinansiering uden TUE fordobles fra 2,5 mio. kr. til 5,0 mio. kr. TUE har altså medført en potentiel besparelse i den kommunale medfinansiering på godt 2,5 mio. kr. Besparelsen er dog ikke realiseret i projektperioden pga. øget aktivitet på BBH. KK har således ikke opnået besparelse i den samlede medfinansiering. Med en sådan besparelse ville KK s udgifter til TUE i driftsperioden blive reduceret til omkring kr. Hvis etableringsomkostningerne for TUE fordeles over fem år, ville KK s driftsomkostninger til TUE blive opvejet af de reducerede udgifter til kommunal medfinansiering, således at TUE ville blive udgiftsneutral for KK. Samarbejdsmodellen har således besparelsespotentiale både for kommune (sparet medfinansiering) og for hospital (reduceret antal senge og reduceret plejenorm). I projektperioden har det dog ikke været muligt at realisere disse besparelser pga. øget aktivitet på BBH. 53

100 Bilag 1 - Side -61 af Refleksion 7.1 Mål Dækningsgrad Evalueringen har vist, at der ét år og 10 måneder efter åbningen af TUE i gennemsnit kommer tre borgere på hverdage svarende til 73 % dækningsgrad. Der kommer meget få borgere i weekender og på helligdage, og den samlede gennemsnitlige dækningsgrad for en uge er 54 % i driftsfasen mod de 95 %, som var forventet. Det forventede antal borgere blev estimeret til fire borgere om dagen ud fra et fagligt og organisatorisk grundlag. Dels blev det vurderet på basis af et auditeringsstudie gennemført på BBH s medicinske modtagelse (Jepsen 2013) og dels ud fra en antagelse om, at almen praksis også ville henvise ikkeindlæggelseskrævende borgere, når TUE-funktionen var implementeret og kendt. Det faktiske lave antal henvisninger og udredninger på TUE kan tyde på, at almen praksis ikke ved projektafslutning har etableret tilstrækkeligt kendskab til TUE. Denne hypotese understøttes af de praktiserende lægers egne udsagn om, at de har svært ved at huske TUE, da de har få patienter, der matcher målgruppen. Ligeledes viser data, at antallet af henvisninger fra almen praksis har været stabilt siden marts Vi ved fra møder med almen praksis, at de foretrækker én henvisningspraksis til hospitalet, og at hospitalet herefter så kan visitere patienterne hensigtsmæssigt. Det forventes således ikke, at de praktiserende læger finder flere patienter egnede til TUE. I projektperioden blev der foretaget journalauditering på patienter indlagt på og udskrevet fra MMA inden for ét døgn, med det formål at undersøge om patienter, der udfyldte inklusionskriterierne til TUE, blev visiteret forkert og udredt på MMA. Auditeringen blev udført over fire uafhængige og tilfældigt udvalgte uger og viste, at der i gennemsnit var 0,6 patient om dagen på MMA, som formentlig i stedet for kunne have været håndteret i TUE. Dette understøtter ikke hypotesen om at de praktiserende læger henviser til MMA, fordi de glemmer at benytte TUE. Det tyder på, at der i perioden mellem den oprindelige undersøgelse, der gav grundlag for estimering af borgergrundlaget, og etableringen af TUE, er andre forhold, der har ændret sig. Gennem en længere periode har KK haft fokus på at forebygge indlæggelser blandt ældre borgere. Kommunale opgørelser viser, at andelen af alle indlæggelser blandt borgere over 65 år, der bliver indlagt på Bispebjerg eller Frederiksberg Hospital med en af de forebyggelige diagnoser 5, falder fra 17,8 % i 2012 til 14,1 % i Tilsvarende falder antallet af indlæggelser på MMA med 15 % i perioden 1. januar Nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/faldtruet m.fl. 54

101 Bilag 1 - Side -62 af 126 november Dette kunne tyde på, at der, samtidig med etablering af TUE, generelt sker et fald i antallet af ældre borgere i optageområdet, der har behov for akut lægelig udredning. Faldet i indlæggelser blandt ældre kan dels forklares med en ændret alderssammensætning for borgere i KK. Over en periode fra 2009 til 2012 stiger antallet af ældre mellem år med 12 %, mens antallet af ældre over 80 år falder med 13 %. Sammenholdes den demografiske udvikling med viden om at yngre ældre lever længere og med bedre funktionsevne end de ældre ældre (Christensen 2008; Christensen 2013), kan det formodes, at det nuværende behov for TUE ikke er det samme som tidligere vurderet (For yderligere se afsnit 2.1.1). Faldet i indlæggelser blandt ældre kan derudover også forklares ved den opgraderede sygeplejefaglige indsats i KK over en årrække. Antallet af sygeplejersker er steget med 40 %, mens antallet af uuddannet personale er faldet med 65 %. På trods af dette skift og et mindre antal borgere er antallet af visterede sygeplejetimer ikke mindsket tilsvarende. Det øgede antal uddannet personale skønnes at løfte kvaliteten af pleje og øge muligheden for at forebygge udvalgte indlæggelser. Samtidig blev APE-pladserne etableret i Formålet med APE var at yde sygepleje og omsorg 24 timer i døgnet til borgere, der oplever en forværring af helbredssituation og/eller funktionsniveau for at genoprette habituel sundhedstilstand og forebygge indlæggelse. Til forskel fra TUE er der på APE-pladserne ikke mulighed for lægelig udredning, ligesom der på TUE ikke kan tilbydes døgnophold Hjemsendt eller indlagt efter udredning i TUE Evalueringen viser at succeskriteriet med 80 %, der hjemsendes efter udredning i TUE ikke er opfyldt. Samlet over hele projektperioden hjemsendes 64 %, for driftsfasen er andelen 60 %. På trods af en umiddelbar forskellig hjemsendelsesprocent i de to faser viser variationen over projektperioden dog, at der ikke er grundlag for at konkludere, at hjemsendelsesprocenten falder over projektperioden. En del af den lave hjemsendelsesprocent kan forklares ved, at man ved ankomst ikke er i stand til at vurdere på målopfyldelsen om formodet mulighed for hjemsendelse efter udredning. Data viser, at kun 52 % af borgerne ankommer og afsluttes med samme diagnose. Samtidig angiver personalet, at de ofte får meget sparsomme oplysninger om borgerne, og det er derfor en udfordring at visitere de borgere til TUE, som med stor sandsynlighed kan hjemsendes efter udredning og behandling. Samtidig er åbningstiderne en udfordring for afslutningen. Evalueringen viser, at borgere der kommer på TUE efter kl. 15 har større risiko for at blive indlagt sammenlignet med de borgere, der kommer før kl. 15. Det tidsrum hvor udredning og behandling med større sandsynlighed fører til udskrivelse er således snævert og begrænset til dagvagten. 55

102 Bilag 1 - Side -63 af Indlæggelse inden for 30 dage efter ophold i TUE 82 % af de borgere der er blevet udredt i TUE og som efterfølgende er blevet hjemsendt er ikke blevet indlagt på hospital inden for 30 dage efter deres ophold i TUE. Succeskriteriet med 80 % ikke indlagt inden for 30 dage er således opfyldt. Tal fra Danmarks Statistik 6 viser, at blandt borgere over 67 år og bosiddende i KK, der udskrives fra hospital efter behandling for en række udvalgte diagnoser 7, vil gennemsnitligt 25 % blive genindlagt inden for 30 dage (statistikbanken). Der er således intet, der tyder på, at udredning på TUE øger eller sænker risikoen for (gen)indlæggelse sammenlignet med udredninger og behandling foretaget på sengeafdeling. Kvaliteten af udredningen på TUE er ydermere belyst ved data, der viser en lille spredning på andelen af (gen)indlæggelser, hvilket tyder på vedvarende ensartet udredning over projektperioden. Desuden angiver almen praksis tilfredshed med de tilbagemeldinger og epikriser, de får fra TUE. 7.2 Det sammenhængende patientforløb et organisatorisk perspektiv TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af mennesker med akut behov for lægefaglig indsats. Hypotesen var, at det tætte samarbejde kunne forbedre overgangen mellem hospital og kommune ved hjemsendelser efter udredning og behandling. Overordnet er det muligheden for et bedre kendskab til borgeren og et mere nuanceret kendskab og adgang til kommunens plejemuligheder, der adskiller det tværsektorielle samarbejde på TUE fra samarbejdet på en almindelig klinisk afdeling. Borgerne der udredes på hospitalets matrikel kan opdeles i fire grupper. Gruppe 1 er borgere, der udredes i TUE, og som har sygepleje eller praktisk hjælp i hjemmet. For denne gruppe af borgere har sygeplejerskerne på TUE direkte adgang til kommunale data vedr. borgerne. Oplysningerne kan indhentes, inden borgeren ankommer i TUE, og TUE-sygeplejersken har således mulighed for at være forberedt på den akutte situation ved ankomst. Samtidig har lægerne på TUE adgang til borgerens sygehistorie i OPUS. Det giver, sammen med oplysninger fra borgeren i forbindelse med journaloptagelse, mulighed for hurtigt at danne sig et helhedsbillede af borgerens akutte situation. Når disse borgere hjemsendes, kan TUE-sygeplejerskerne etablere relevant opfølgning og pleje i hjemmet grundet deres kendskab til kommunale tilbud og delegerede 6 Tal opgjort i Slagtilfælde, væskemangel, forstoppelse, lungebetændelse, blærebetændelse, KOL, hjertesvigt, tarminfektion, knoglebrug, blodmangel og gigt. 56

103 Bilag 1 - Side -64 af 126 visitationsret. Kommunikationen mellem hospitalets matrikel og kommunen bliver håndterbar og nærværende, da den foregår direkte i kommunens systemer eller via telefon. Gruppe 2 er borgere der udredes på TUE, men som ikke har sygepleje eller praktisk hjælp i hjemmet. Denne gruppe af borgere drager ikke nytte af TUE-sygeplejerskernes mulighed for direkte adgang til kommunale data. Derimod har de samme mulighed for at drage nytte af TUE-sygeplejerskernes mulighed for at etablere hjælp i hjemmet i en kortere periode i forbindelse med den akutte sygdom som borgere i gruppe 1. Borgere i gruppe 3 har hjælp i hjemmet og er indlagt på MMA. Her får sygeplejerskerne oplysninger fra kommunen via den elektroniske kommunikation inden for ½ time efter ankomst. Sygeplejerskerne på de kliniske afdelinger kan således ikke bruge de kommunale oplysninger som forberedelse, men alene som supplement til de oplysninger de samler, når borgeren er ankommet i afdelingen. De elektroniske oplysninger fra kommunen er overordnede funktionsvurderinger og tildelte ydelser, men ikke indblik i den daglige kommunikation som TUE-sygeplejerskerne har adgang til. I gruppe 4 er borgere, som ikke har hjælp fra kommunen, og som indlægges på MMA. En evt. kommunal opfølgning for borgere i gruppe 3 og 4 tilrettelægges af hospitalssygeplejersker, der ikke har indgående kendskab til de kommunale ydelser. For borgere der udredes og behandles på TUE har den samlede personalegruppe således en bedre forudsætning for, at være bedre forberedt og hurtigt at kunne danne sig et helhedsindtryk af borgerens habituelle tilstand og akutte sygdom end personale på en traditionel klinisk hospitalsafdeling. Sygeplejerskerne på TUE angiver at netop adgangen til oplysninger i både kommune- og hospitalsregi, fremmer oplevelsen af overblik over borgerens samlede situation. Udredning på TUE betyder også, at forudsætningerne for bedre overdragelse af plejeopgaver til kommunale sygeplejersker er bedre pga. TUEsygeplejerskens bedre kendskab til kommunale tilbud og ydelser. Visitatorer i kommunen nævner, at samarbejdet med TUE-sygeplejerskerne er bedre end samarbejdet med hospitalssygeplejersker pga. mere udførlige og relevante handleplaner, der mere kvalificeret kan følges op på. Organisatorisk skaber TUE forudsætningen for et tættere samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. Samarbejdet mellem kommune og hospital bliver nærværende på TUE. På en traditionel klinisk afdeling foregår samarbejdet primært virtuelt via elektronisk korrespondance, mens det tværsektorielle samarbejde på TUE mellem kommunens sygeplejersker og hospitalets læger reelt opleves. Forhold i den anden sektor bliver tydeligere, og kendskab til disse fremstår som mere relevante for udredning, behandling og pleje. Blandt personalet på TUE er det erfaret, at forståelsen for hinandens sektorer har ført til oplevelsen af mere sammenhæng i borgerforløbene. Borgerne derimod angiver, at det er vanskeligt at vurdere, om de to sektorer kommunikerer med hinanden, men at de oplever et højt informationsniveau og inddragelse under opholdet på TUE. I en rapport fra Region Sjælland konkluderes det, at sammenhæng og kontinuitet for patienterne handler om tryghed i, at der bliver 57

104 Bilag 1 - Side -65 af 126 taget ansvar, og at personalet er velforberedt og har styr på forløbet (Pålsson, 2014). Sammenhæng for borgerne er således ikke nødvendigvis koblet til overgangen, men til personalet og oplevelsen i den sektor hvor de er. Det må formodes, at TUE-sygeplejerskens mulighed for at forberede sig inden borgeren ankommer og det heraf brede kendskab til borgeren og til plejemuligheder i kommunen er med til at give borgerne oplevelsen af, at personalet på TUE har styr på forløbet og er velforberedte. Kendskab til hinanden og kommunikation understøttes af TUE s indretning og placering. Både personalet på TUE og borgerne fremhæver de fysiske rammer omkring TUE som understøttende for integrationstanken og arbejdsprocessen. Det fysisk lille areal med borgerstue og personalekontor i umiddelbart sammenhæng medfører, at borgerne oplever sygeplejerskerne som tæt på. Det giver indblik i personalets arbejdsopgaver og gøremål og efterlader en fornemmelse af fremdrift og højt informationsniveau. På samme måde fremmes samarbejdet mellem læger og sygeplejersker på TUE, da de fysiske rammer understøtter stort kendskab til hinandens arbejdsgange og fremmer, at personalet sammen får borgeren udredt, behandlet, plejet og udskrevet inden for gennemsnitligt fire timer. Derudover fremmer TUE s placering samarbejdet med MMA omkring de patienter, der indlægges, da man gensidigt har kendskab til hinandens personaler. Det er i evalueringen erfaret, at TUE-sygeplejerskernes kendskab til kommunale tilbud skal vedligeholdes, og at sygeplejerskerne på TUE oplever det som en stor opgave selv at holde sig opdateret med tilbud og muligheder i kommunalt regi. Der pålægges derfor den sygeplejefaglige ledelse et ansvar for kontinuerligt at sikre TUE-sygeplejerskernes kendskab til kommunale ydelser og arbejdsgange. Organiseringen med kommunale sygeplejersker og hospitalsansatte læger på samme sted giver således mulighed for at mindske eller eliminere oplevelsen af gap et i overgangen mellem hospital og kommune. Organiseringen af TUE er en reel brobygning for borgerne mellem de kommunale tilbud og hospitalets ekspertise. 7.3 Den sårbare ældre medicinske borger og TUE Målgruppen for TUE blev defineret som +65-årige sårbare ældre med behov for akut medicinsk udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet og med forventet mulighed for hjemsendelse eller henvisning til midlertidig døgnplads efter få timer. Målgruppen for projektet blev defineret ud fra hypotesen om, at netop de sårbare borgere ikke skal immobiliseres i hospitalssenge, hvis udredning og pleje kan håndteres uden indlæggelse. Sårbarhed kan bl.a. vurderes ud fra funktionsniveau, som i dette projekt blev kategoriseret som ingen, lidt eller meget hjælp til ADL (vurderet af TUE-sygeplejersken ved ankomst til TUE). Evalueringen har vist, at 33 % af de borgere, der udredes i TUE har behov for lidt eller meget hjælp til ADL (Tabel 8). Desuden ses det, at andelen der har 58

105 Bilag 1 - Side -66 af 126 behov for hjælp til ADL falder over projektperioden. Andelen af sårbare ældre, der udredes på TUE, er således lav og faldende. Som vurderet i afsnit 7.2 er det unikke ved TUE muligheden for ved ankomst og afslutning at koble akutte lægefaglige tiltag tæt sammen med kommunale data og omsorgsydelser. Evalueringen har vist, at TUEsygeplejerskerne etablerer kommunal opfølgning for 270 borgere (afsnit 6.2.5). Heraf har 148 (55 %) behov for lidt eller meget hjælp til ADL og kan betragtes som sårbare. Af de 964 borgere, der udredes på TUE, er det således 15 %, der betragtes som sårbare ældre og samtidig drager nytte af sygeplejerskernes delegerede visitationsret og kommunale specialviden. Således er det forholdsvis få borgere i TUE, der matcher den oprindelige målgruppe, og som samtidig udnytter det tætte samarbejde. Udover funktionsniveauet kan EWS benyttes til at vurdere sårbarhed. EWS er et udtryk for den akutte kliniske sårbarhed og er mere knyttet til den aktuelle sygdom end til en generel sårbarhed. Blandt ældre sårbare borgere i TUE (behov for lidt eller meget hjælp til ADL) har 73 % en EWS < 3. Det betyder, at størstedelen af de ældre sårbare borgere alene på EWS indikationen kan forventes at blive udskrevet efter udredning i TUE. Men det betyder samtidig, at næsten 1/4 af de sårbare ældre allerede ved ankomst til TUE er så klinisk påvirkede af deres akutte sygdom, at udredning og ikke mindst behandling og pleje kræver en indlæggelse. Til sammenligning er det kun 1/5 af alle borgere på TUE (ingen, lidt eller meget hjælp til ADL), der har en EWS på 3 eller over og derved formodes at skulle indlægges allerede ved ankomsten til TUE. Den oprindelige målgruppe for TUE er således begrænset af forholdsvis få henviste sårbare ældre, og når de sårbare ældre henvises, er en større andel klinisk påvirket af deres akutte sygdom. Disse resultater understøttes af udsagn fra de praktiserende læger, der angiver, at det i hverdagen er et meget begrænset antal af deres patienter, der matcher målgruppen for TUE, og som har behov for udredning uden samtidig indlæggelse. For den ældre sårbare medicinske borger viser evalueringen, at de primært bliver udredt for diagnoserne fald, UVI, obstipation, demens og Mb. Cordis. For diagnoserne fald, UVI og obstipation gælder, at de er en del af de diagnoser, som KK arbejder med som forebyggelige. Evalueringen har vist, at for de tre diagnoser indlægges 14 % af de ældre sårbare borgere, der diagnosticeres på TUE med obstipation, mens andelen er henholdsvis 42 % og 71 % for UVI og fald. Det antydes således, at ældre borgere, der udredes med forebyggelige diagnoser, til en vis grad undgår indlæggelse ved udredning, behandling og pleje på TUE. TUE udreder og hjemsender således en mindre gruppe af ældre sårbare borgere, som oprindeligt var målgruppen for indsatsen. Som forventet har størstedelen af de borgere der kommer i TUE en EWS < 3 (Figur 11), da en højere score indikerer mere alvorlig sygdom, behov for indlæggelse og tæt observation. Otteogtres procent (68 %) af borgerne i TUE har ikke behov for hjælp til ADL (Tabel 8) og kan derfor betegnes som velfungerende og ikke sårbare udover deres akutte sygdom. Blandt borgere med højt 59

106 Bilag 1 - Side -67 af 126 funktionsniveau har 83 % en EWS < 3. Således er gruppen af ikke sårbare ældre gennemsnitlig mindre kliniske påvirket af deres akutte sygdom end ældre med nedsat funktionsniveau. Derudover er der 81 % af borgerne med godt funktionsniveau og lav EWS, der ikke har behov for opfølgning i kommunen efter afslutning. For den enkelte ældre sårbare borger er TUE en reel mulighed for at blive behandlet for en akut medicinsk sygdom uden samtidig indlæggelse, men med tilbud om efterfølgende nødvendige pleje og omsorg. Ligeledes når TUE en noget større gruppe af ikke sårbare ældre, der udredes uden indlæggelse, og som ikke har behov for efterfølgende pleje og det tætte tværsektorielle samarbejde. 7.4 Sundhedsøkonomi Projektperiodens samlede udgifter til TUE er opgjort til 8,7 mio. kr., hvoraf de egentlige driftsudgifter udgør 7,1 mio. kr. svarende til omkring kr. pr. borger. Analysen har vist, at de mange borgere, der hjemsendes efter ophold i TUE, har medført en potentiel besparelse i BBH s udgifter til sengedage. Denne besparelse svarer nogenlunde til BBH s direkte driftsudgifter til TUE. For KK giver TUE en potentiel besparelse i kommunal medfinansiering som følge af, at en del borgere med TUE kan undgå indlæggelse. Analysen har vist, at hvis KK s samlede udgifter til TUE modregnes i disse potentielle besparelser, så ville KK have haft ekstra udgifter i størrelsesordenen kr. Hvis TUE s etableringsudgifter blev fordelt over en femårig periode (i stedet for i projektperioden), så ville TUE være udgiftsneutral for KK, såfremt de potentielle besparelser var realiseret. Analysen af de prospektivt indsamlede oplysninger om borgerforløb og ressourceforbrug har vist, at et gennemsnitligt forløb i TUE koster under kr. i reelt ressourceforbrug. Dette er væsentligt under de gennemsnitlige udgifter på kr. pr. borger som anført ovenfor. Dette skyldes, at der i analysen af ressourceforbrug ikke er indregnet omkostninger til fx medicin, samt at der ikke er medregnet omkostninger til etablering af TUE og projektgennemførelsen. Der er heller ikke indregnet omkostninger svarende til vagtberedskabet i TUE. Analyse af borgernes ophold i TUE har vist, at kapaciteten ikke er effektivt udnyttet. I en gennemsnitlig uge i opstartsperioden og driftsperioden var der henholdsvis 30 borgertimer og 69 borgertimer (borgernes opholdstid i TUE), mens TUE havde åbent i gennemsnitligt 91 timer. I hele projektperioden har borgernes opholdstid i TUE været omkring halvdelen af TUE s åbningstid. Da TUE kan have flere samtidige borgere, har udnyttelsen af kapaciteten været dårligere, end tallene umiddelbart antyder. Hvis kapaciteten i TUE havde været udnyttet bedre (dvs. der var kommet flere borgere i TUE eller at sygeplejerskerne havde varetaget flere funktioner), så havde besparelserne ift. både BBH og KK været større. 60

107 Bilag 1 - Side -68 af 126 Hvis flere borgere var blevet hjemsendt (fx hvis målsætningen om at 80 % ville blive hjemsendt ift. det faktiske antal på 60 %, som blev hjemsendt efter ophold i TUE), så ville både BBH s og KK s udgifter til TUE have været mindre. 7.5 Projektetablering og implementering Det har vist sig, at etableringen af en ny organisering af samarbejdet mellem hospital og kommune er kompliceret og langvarig. Etablering af den integrerede organisation har krævet betydeligt arbejde mht. planlægning fra ledelse til daglig klinisk arbejde. Perioden fra første møde mellem de to direktioner til åbningen af TUE varede to år. Til trods for at hospital og kommune kendte hinanden fra tidligere projektsamarbejder, var det nødvendigt med grundig planlægning. Etablering og drift af den integrerede organisationen omkring TUE nødvendiggjorde at projektudvalg, overordnede ledelser og daglige ledelser altid var ligeværdigt repræsenteret fra henholdsvis kommune og hospital (Figur 1). Denne omfattende repræsentation pålægger (projekt)ledelsen et stort ansvar for etablering af faste systemer for kommunikationsveje, -ansvar og mødefrekvenser. Et projekt med så omfattende organisatoriske forandringer medførte desuden, at det politiske bagland i både kommune og region løbende blev inddraget. Den grundige planlægning medførte, at arbejdsgangene på TUE hurtigt blev etableret på trods af håndtering af flere it-systemer og nyetablerede lokaler. Den nære kliniske hverdag fungerede således hurtigt tilfredsstillende. Data viser dog, at nye arbejdsgange er noget sværere at etablere hos perifere samarbejdspartnere. Således henvises der i opstartsfasen meget få borgere til udredning i TUE samtidig med, at samarbejdspartnere i kommune og på hospital langt hen i projektperioden har haft behov for, gentagende gange, at få præciseret formålet med TUE og hermed målgruppen. Erfaringen fra etableringen og drift af TUE er, at det kræver tålmodighed både i den kliniske hverdag, på ledelsesniveau og politisk niveau at etablere nye omfattende samarbejdsformer. 61

108 Bilag 1 - Side -69 af Konklusion TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Overordnet kan det konkluderes, at det er muligt at integrere kommunens og hospitalets fast track indsats i et velfungerende tværsektorielt forløb. På TUE modtager borgerne en velkvalificeret lægefaglig udredning og behandling, samtidig med at kommunen varetager pleje og omsorg. De borgere der hjemsendes, går hjem efter ca. fire timer med en plan for det videre forløb og opfølgning ved hjemmeplejen, hvis der er behov herfor. Evalueringen beskriver, at den faglige indsats har en kvalitet som ved traditionel indlæggelse. Etablering og implementering af en integreret organisation tager tid og kræver omfattende forarbejde. Det har taget lidt over et år og et tæt samarbejde med MMA og praktiserende læger før borger-flowet gennem TUE har nået et antal, der kan retfærdiggøre organiseringen og udgifterne. Målopfyldelsen på fire borgere dagligt gennem TUE er først opnået i driftsfasens sidste del. Borgerne oplever indsatsen i TUE som kvalificeret, nærværende og tryg. Desuden opleves personalet at have et stort overblik over den samlede situation, og at handlinger og beslutninger foretages med borgeren i centrum. Almen praksis er generelt tilfreds med samarbejdet og kvaliteten af de lægelige udredninger, men efterlyser mere tværfaglighed og en mindre omstændig henvisningsprocedure. Personalet på TUE oplever muligheden for at yde kvalificeret sygepleje, hvor helhedstankegangen gavner forløbet. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et hurtigt forløb og et tættere tværsektorielt samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. Den organisatoriske ændring får betydning for både kommunens og hospitalets udgifter og medfinansiering. Konklusionen afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Der er således behov for at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. Samlet konkluderes det, at TUE er et kvalificeret og egnet alternativ til indlæggelse af sårbare ældre, men den ideelle organisering kan ikke udsiges på baggrund af nærværende projekt. 62

109 Bilag 1 - Side -70 af Perspektivering TUE har taget udgangspunkt i et mangeårigt tværsektorielt samarbejde mellem BBH og SUF. Organiseringen kan ikke direkte overføres til andre hospitaler, der har samarbejde med flere kommuner, men de differentierede tilbud og tæt tværsektorielt samarbejde er et helt centralt område at udvikle i det sammenhængende sundhedsvæsen uanset ansættelse af kommunale sygeplejersker i hospitalet eller ej. Væsentlige dele af TUE-samarbejdet er videreført i drift med modtagelse af borgere i dagtiden på hverdage. Færre kommunalt ansatte sygeplejersker er tilknyttet. TUE er nu tæt knyttet organisatorisk og ledelsesmæssigt til MMA i samarbejde med KK. I de første måneder af 2015 blev fem borgere dagligt henvist til TUE, hvorved den oprindelige målsætning er opnået. BBH og KK er enige om fremtidigt at benytte erfaringerne fra TUE til at udvikle differentierede og integrerede tilbud til akutte medicinske patienter bl.a. i forbindelse med triagering. En mindre ændring af organisering vil kunne medføre, at en del akut henviste patienter kan visiteres til en TUE-lignende indsats. TUE giver samtidig anledning til at vurdere det samlede tværsektorielle og tværfaglige samarbejde herunder andre tværsektorielle initiativer (følge hjem og ringe hjem ordninger, udskrivningskoordinatorer m.m.) ved henvisning og afslutning fra hospital. Den organisatoriske ændring har som beskrevet betydning for medfinansieringen og indtægter. Det er nødvendigt fremover at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. 63

110 Bilag 1 - Side -71 af Litteraturliste Anhøj J. Kompendium i kvalitetsforbedring. Rammer og redskaber. Munksgaard Borg E, Egsgaard J, Frølich A, Hendriksen C, Høst D, Jensen CR, Gade B, Schnor H. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital Christensen K, McGue M, Petersen I, Jeune B, Vaupel JW. Exceptional longevity does not result in excessive levels of disability. PNAS 2008 May 31; doi: /pnas Christensen K, Thinggaard M, Oksuzyan A, Steenstrup T, Andersen-Ranberg K, Jeune B, McGue M, Vaupel JW. Physical and cognitive functioning of people older than 90 years: a comparison of two Danish cohorts born 10 years apart. Lancet. 2013, November 2; 382(9903): doi: /s (13) Jepsen HK, Hendriksen C, Nielsen H, Nybo B, Perrild H. Hver syvende akutte medicinske indlæggelse kan forebygges. Ugeskrift for Læger 2013;175(22):1551. Petersen MH, Holm MO, Pedersen SS, Lassen AT, Pedersen C. Incidens og prævalens af hospitalserhvervede infektioner på medicinske afdelinger. Ugeskrift for Læger 2011;173(2):106. Pålsson LR, Poulsen HS, Jöhncke S. Patientoplevelser som inspiration til forbedringsarbejde. Afrapportering af pilotundersøgelse. PFI Produktion, Forskning og Innovation. Region Sjælland. Oktober Regeringen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Mere borger, mindre patient /2013:24, elektronisk publikation , ISBN Statistikbanken.dk (tværgående ældreområdet andet variabel AED20). Analyseret for København

111 Bilag 1 - Side -72 af Bilagsliste Bilag 1: Stillingsopslag for TUE-sygeplejersker Bilag 2: Skærmprint af databasen Bilag 3: Evaluering af borger og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE). Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse Bilag 4: Spørgeskema til almen praksis Bilag 5: Spørgeskema til TUE-personale Bilag 6: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense Bilag 7: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Københavns Kommune Bilag 8: Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Bispebjerg Hospital Bilag 9: EWS score 65

112 Bilag 1 - Side -73 af 126 Bilag 1 Stillingsopslag for TUE-sygeplejersker

113 Bilag 1 - Side -74 af 126 Bilag 1 Banebrydende tværsektorielt samarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital 6 sygeplejersker søges til 2 årigt pilotprojekt TUE Har du lyst til at være med til noget som aldrig er prøvet før i det tværsektorielle samarbejde? - at medvirke til udviklingen af en helt ny type enhed - at medvirke til etablering og udvikling af et helt nyt kommunalt team på hospitalet - at medvirke til udvikling af samarbejde i sundhedsvæsenet mellem kommune og hospital.så er dette måske noget for dig. Københavns Kommune søger 3 sygeplejersker på fuld tid og 3 sygeplejersker på 32 timer til skiftende dag- og aftenvagter i TUE i en to-årig projektperiode. Ansættelse pr. 1. juni TUE er en tværesektoriel udredningsenhed, et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune. Enheden skal fysisk placeres på Bispebjerg Hospital. Københavns Kommune leverer sygepleje, opfølgning og rehabilitering. Bispebjerg Hospital leverer specialekompetente læger samt diagnostik og behandling. Formålet med TUE er at forebygge indlæggelser gennem hurtig udredning, vurdering og igangsætning af behandling af sårbare ældre, samt at sikre opfølgning efter hjemsendelse. TUE bemandes udelukkende med sygeplejersker. Sygeplejerskens opgave er at sikre kvalitet og flow i observation, behandling og pleje mhp. korte, effektive og fleksible borgerforløb til borgere som i udgangspunktet ikke har brug for en indlæggelse. Sygeplejerskerne sikrer tværfaglig koordinering og samarbejde mellem Bispebjerg Hospitals læger, Københavns Kommunes sundhedsfaglige medarbejdere samt de praktiserende læger. Borgeren kan højest opholde sig i TUE nogle timer og senest til kl Du skal være god til at skabe hurtig kontakt til både borgere og samarbejdspartnere. Du skal have overblik og være god til at koordinere og strukturere. Du skal kunne beherske subakut instrumentel sygepleje og observation på et højt niveau. Du skal have stor faglighed og mod til at tage selvstændigt ansvar og til at handle. TUE skal bemandes med sygeplejersker alle årets dage fra kl til Vi lægger vægt på følgende: Erfaring som sygeplejerske på et kompetent niveau Erfaring fra både hjemmepleje og hospitalsarbejde Erfaring med akut/subakut sygepleje Erfaring med kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet Relevant videreuddannelse på diplomniveau (evt. masterniveau)

114 Bilag 1 - Side -75 af 126 Bilag 1 Yderligere oplysninger hos faglig sygeplejeleder Birthe M. Pedersen tlf eller sundhedsfaglig konsulent Annemette Olesen tlf Ansøgningsfrist den 19. april Ansættelsessamtaler i uge 17. Ansøgningen mailes til att. Helle Olsen, stillinger-bin@suf.kk.dk, mærket TUE

115 Bilag 1 - Side -76 af 126 Bilag 2 Skærmprint af databasen

116 Bilag 1 - Side -77 af 126

117 Bilag 1 - Side -78 af 126

118 Bilag 1 - Side -79 af 126

119 Bilag 1 - Side -80 af 126 Bilag 3 Evaluering af borger og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE). Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse

120 Borgere og pårørendes vurdering af TUE Tværsektoriel Udredningsenhed Bispebjerg Hospital Punkt nr. 4 - Evaluering Region af Tværsektoriel Hovedstaden Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -81 af 126 Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse

121 Bilag 1 - Side -82 af 126 Evaluering af borgere og pårørendes vurdering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE), Bispebjerg Hospital Evalueringskonsulent Christine Enevoldsen Flink Chefkonsulent Rikke Gut Enhedschef Marie Fuglsang Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Region Hovedstaden, august 2014 ISBN: Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Rapporten kan findes på Henvendelser vedrørende undersøgelsen til: Chefkonsulent Rikke Gut Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej Frederiksberg Telefon: eeb@regionh.dk Henvendelse vedrørende projektet til: Mette Faber Afdelingschef, overlæge Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Bispebjerg Bakke København NV Mobil: mette.faber@regionh.dk Eller Jens Egsgaard Sundhedschef Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade København N Mobil: M743@suf.kk.dk Fotograf: Tværsektoriel Udredningsenhed 2

122 Bilag 1 - Side -83 af 126 Indholdsfortegnelse 1 Introduktion Baggrund Evalueringens formål Evalueringsdesign og metode 4 2 Borgernes oplevelser i TUE Overgangen til TUE sker på forskellige måder Positive oplevelser af modtagelsen i TUE Hurtigere forløb med mindre ventetid Borgernes oplevelser af personalet i TUE Omgivelser og atmosfære i TUE Overgangen fra TUE til eget hjem 15 3 Opsamling 17 3

123 Introduktion Bilag 1 - Side -84 af Introduktion 1.1 Baggrund I september 2012 slog Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital dørene op for en tværsektoriel udredningsenhed, TUE. TUE har til formål at reducere antallet af indlæggelser af borgere fra Københavns Kommune og sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre borger med medicinsk sygdom. Den tværsektorielle udredningsenhed holder fysisk til på Bispebjerg Hospital, som også stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed. Selve udredningsenheden er bemandet af seks kommunalt ansatte sygeplejersker, som leverer sygepleje, omsorg og mobilisering. Målgruppen for enheden er ældre borgere (+ 65 år) med medicinsk somatisk sygdom, der har behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der behov for udredning, men ikke indlæggelse, og det er forventet, at borgeren hurtigt kan sendes hjem til egen bolig (eller til en midlertidig døgnplads i kommunen). Fra maj 2014 er målgruppen udvidet til også at inkludere yngre borgere. Projektet (TUE) er toårigt og skal evalueres i løbet af projektperioden, så projektet kan justeres løbende på baggrund af de foreløbige resultater. Derudover skal der foretages en afsluttende evaluering af projektet. 1.2 Evalueringens formål Denne rapport indeholder resultaterne fra evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE. Evalueringen er gennemført af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Formålet med evalueringen er at: Belyse borgere og pårørendes oplevelser af udredning og behandling i TUE og tilfredsheden med indsatsens kvalitet Belyse borgere og pårørendes oplevelser af det samlede forløb fra første overvejelse om nødvendigheden af lægeligt tilsyn til hjemsendelse og kommunal opfølgning Udover denne evaluering, der har fokus på borgere og pårørendes vurdering af TUE, skal medarbejderes og samarbejdsparters vurderinger evalueres samt projektets kliniske effekt og økonomiske gevinst. Det er ikke en del af denne rapport. 1.3 Evalueringsdesign og metode Evalueringen af borgere og pårørendes vurdering af TUE er gennemført i to dele. I august 2013 er der udarbejdet en delevaluering, som havde til formål at give input til forbedringer af indsatsen i projektperioden. Ved projektets afslutning i 2014 er der gennemført en afsluttende evaluering. Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i denne rapport. 4

124 Bilag 1 - Side -85 af 126 Introduktion Metode og materiale Evalueringen af TUE er gennemført vha. telefoninterview med borgere eller pårørende til borgere, der har haft et forløb i TUE. Som beskrevet ovenfor er evalueringen gennemført i to interviewrunder: Fire borgere og to pårørende er interviewet i første interviewrunde, mens ti borgere er interviewet i anden runde. Anden interviewrunde skulle som udgangspunkt indeholde interview med både borgere og pårørende. Det har dog ikke været muligt at rekruttere et tilstrækkeligt antal pårørende til anden runde, og der er derfor udelukkende gennemført interview med borgere. I alt seks mænd og otte kvinder samt to pårørende til kvindelige borgere er interviewet. Borgerne er mellem 55 og 95 år. Borgernes forløb i TUE er af forskellig varighed og strækker sig fra to timer til en hel dag. Tre borgere har været i TUE mere end én gang. Borgere og pårørende er ved deres besøg i TUE blevet spurgt af personalet, om de ville deltage i et telefoninterview om deres oplevelser. De, som har indvilget i at deltage, er efterfølgende blevet kontaktet af en medarbejder fra Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse. Interviewene med borgere og pårørende er gennemført som semistrukturerede interview. Semistrukturerede interview tager udgangspunkt i en række på forhånd udvalgte emner, men giver samtidig rum for, at intervieweren kan udforske temaer og nuancer i borgere og pårørendes oplevelser, som ikke er fastlagt på forhånd men viser sig at være betydningsfulde. Én borger i anden interviewrunde er ikke interviewet efter den semistrukturerede interviewguide, da vedkommende ikke ønskede at deltage i et langt interview. Borgeren gav i stedet en kort beskrivelse af sine oplevelser i TUE. Eksklusionskriterierne til interview er: Borgere og pårørende, der er hørehæmmede Borgere og pårørende, der ikke behersker dansk i tilstrækkelig grad Borgere og pårørende, der har omfattende hukommelsesproblemer Borgere og pårørende, der i forlængelse af besøget i TUE er blevet indlagt på hospitalet eller henvist til kommunalt, midlertidigt døgnophold En borger fra første interviewrunde blev efter opholdet i TUE indlagt på hospitalet, og falder dermed uden for eksklusionskriterierne. Interviewet er, pga. den lille mængde interview i første interviewrunde, inddraget i datamaterialet Analyse af datamaterialet Datamaterialet er analyseret med udgangspunkt i meningskondenserende analyse. Analysen har til formål at identificere og belyse temaer og emner, som er centrale i borgere og pårørendes vurdering af TUE. I analysen af datamaterialet er der løbende identificeret temaer og undertemaer, som borgere og pårørendes udsagn er kodet under. Analysen af interviewene fra anden interviewrunde har taget udgangspunkt i temaer og undertemaer fra første runde, men er løbende suppleret og nuanceret 5

125 Introduktion Bilag 1 - Side -86 af 126 på baggrund af ny viden fra datamaterialet. Kodningen er foretaget elektronisk i databehandlingsprogrammet NVIVO. Borgere og pårørendes udsagn under de enkelte temaer og undertemaer er sammenfattet til evalueringsresultaterne, som findes i afsnit 2. Resultaterne bygger altså på kvalitativ analyse. Formålet med denne type analyse er at identificere temaer, som er centrale for borgere og pårørende, og belyse de forskellige nuancer, der eksisterer inden for temaerne. Det betyder, at både nuancer som flere borgere og pårørende oplever, og nuancer som en enkelt eller få oplever, bliver beskrevet på lige fod. Resultaterne fortæller altså ikke noget om, hvor udbredt en problemstilling evt. er, men går i stedet i dybden og belyser den variation, der kan være inden for et tema. Af anonymitetshensyn omtales samtlige informanter som han i beskrivelsen af resultaterne. Resultaterne bygger på både borgere og pårørendes oplevelser. Af hensyn til læsevenligheden henviser beskrivelsen af resultaterne kun til borgere. Enkelte nuancer opleves specifikt af de pårørende. Dette er markeret særskilt i teksten. 6

126 Bilag 1 - Side -87 af 126 Borgernes oplevelser i TUE 2 Borgernes oplevelser i TUE Resultaterne fra de to dele af evalueringen er samlet i dette afsnit. Resultaterne er generelt samstemmende for de to dele - anden del bidrager dog med nye resultater bl.a. om borgernes oplevelser af hurtige forløb uden så meget ventetid og om betydningen af at undgå indlæggelse. Anden del nuancerer også resultaterne fra første del yderligere bl.a. i forhold til borgernes oplevelse af den fysiske indretning i TUE. Enkelte pointer kommer kun til udtryk i første del af evalueringen. 2.1 Overgangen til TUE sker på forskellige måder Borgerne er henvist til hospitalet på forskellige måder, men hovedparten er henvist til hospitalet af deres praktiserende læge. En borger har modtaget et brev med indkaldelse fra Bispebjerg hospital, mens en anden er henvist fra et andet hospital i Region Hovedstaden. Størsteparten af borgerne fortæller, at de ikke er henvist direkte til TUE. I stedet er de, efter at være ankommet til Bispebjerg Hospital, blevet sendt videre til TUE fra fx akutmodtagelsen eller den medicinske modtagelse. Nogle borgere er henvist fra egen læge eller vagtlæge direkte til TUE. For en borger er overgangen til TUE vanskelig, fordi borgeren ikke får sin rollator med fra sit hjem. I TUE får borgeren ikke stillet en rollator til rådighed. Han giver udtryk for, at det er svært for ham at være i TUE uden sit hjælpemiddel, fordi han oplever svimmelhed, og at han gerne ville have haft sin rollator med hjemmefra, hvilket personalet også noterer til fremadrettet brug. Borgerne giver generelt udtryk for, at de ikke på forhånd har kendskab til, hvad TUE er for en afdeling, og hvorfor de er henvist til netop TUE. Det afspejler sig også i borgernes forventninger til TUE, hvor de generelt ikke har deciderede forventninger til afdelingen, når de ankommer. En borger forventer et hurtigere forløb i TUE, andre forventer at skulle indlægges og bliver positivt overraskede over at kunne komme hjem samme dag. Andre igen forventer at blive udredt og få hjælp til behandling af de problemer, de henvender sig med. Jeg havde ikke forventet noget, for jeg vidste jo ikke, at der var den afdeling, så jeg var positivt overrasket pga. den måde, man blev taget imod på og det hele. Borger i TUE Nogle borgere fortæller i interviewene, hvorfor de er henvist til hospitalet. Det handler bl.a. om lav iltmætning, vejrtrækningsbesvær, feber, lavt blodtryk samt forstyrret hjerterytme og puls. 7

127 Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -88 af Positive oplevelser af modtagelsen i TUE Når vi spørger til borgernes oplevelser af modtagelsen i TUE, fortæller de positivt om den måde, personalet har taget imod dem. Forskellige oplevelser ligger til grund for borgernes gode oplevelser, de lægger bl.a. vægt på, at personalet er imødekommende, søde, personlige og venlige. At opleve at være ventet, eller at personalet henvender sig til borgeren med det samme, vedkommende ankommer til TUE, er andre eksempler på, hvad borgerne fortæller om modtagelsen. Det var super. Det var ligesom om, jeg var ventet. Kom endelig ind og tag plads. Det var rigtig fint gjort. Borger i TUE Borgerne oplever, at personalet, ved modtagelsen i TUE, er klar over, at de skal komme. Størstedelen oplever, at personalet ved, hvorfor de kommer til TUE, mens enkelte borgere dog ikke er klar over, om personalet ved, hvorfor de kommer. Nogle borgere oplever ikke, at personalet er klar over, hvorfor borgeren ankommer til TUE. Det skyldes fx, at de er henvist til TUE fra andre afdelinger på hospitalet kort forud for ankomsten i TUE. For nogle borgere har det, at personalet er forberedt på, hvorfor borgeren kommer, positiv betydning, fordi de oplever, at forløbet i TUE så kan startes op med det samme uden unødig ventetid. For andre har det positiv betydning, fordi de så ikke skal forklare så meget om deres forudgående forløb, hvilket, de oplever, kan være krævende. Det er da fint, i stedet for at man skal sidde hver eneste gang og fortælle om, hvornår man er født, og hvornår man har ligget på hospitalet og alle de ting der. Det kan nogle gange være lidt irriterende, fordi nogle gange har jeg tænkt, hvorfor pokker kigger de ikke lige i journalen. Men hende her vidste det hele, hun var meget kompetent og sød og venlig også. Borger i TUE En borger peger omvendt på, at det også er centralt, at personalet lytter til og spørger borgeren i stedet for kun at støtte sig til det, der står i borgerens henvisning. Det giver denne borger en følelse af at være involveret og af, at personalet respekterer ham. I stedet for udelukkende at støtte sig til, hvad der måtte stå på den henvisning, jeg havde med, så lyttede de til patienten, hvilket jeg jo kan sige, at det sætter jeg jo enormt stor pris på. Én gang i mit liv [ ] har jeg oplevet en speciallæge sige, når jeg siger; du skal vel høre, hvorfor jeg er kommet? : Næ nej, jeg har henvisningen fra din praktiserende læge, og det er alt jeg behøver. Så jeg synes, det er kanon, at man får lov at sætte nogle ord på det.[ ] Det betyder, at man føler sig involveret på en eller anden måde, det er jo en eller anden form for respekt. Borger i TUE Borgerne oplever ikke, at personalet i TUE mangler viden om dem, når de bliver modtaget i TUE. 8

128 Bilag 1 - Side -89 af 126 Borgernes oplevelser i TUE 2.3 Hurtigere forløb med mindre ventetid Det et centralt tema i borgernes oplevelser af deres forløb i TUE, at det er positivt, at forløbet foregår hurtigt og uden så meget ventetid. En borger uddyber, at det gør, at han føler sig godt behandlet og tilfreds. Nogle borgere sammenligner med, hvad de ville forvente på andre afdelinger, og oplever, at forløbet i TUE bliver gennemført hurtigere end forventet. Blandt borgerne er det forskelligt, hvad der har betydning for deres oplevelser af fremdrift i forløbet i TUE. De fortæller fx om, at forskellige undersøgelser bliver sat i gang sideløbende for at mindske ventetiden eller om hurtigt at blive tilset af personalet. En anden borger fortæller, at forløbet i TUE virker som en velsmurt maskine, hvor personalet hurtigt kan gennemføre undersøgelser, i modsætning til at undersøgelserne bliver gennemført andre steder eller med ventetid på andet personale. En borger fortæller, at løbende kontakt med personalet giver ham viden om det forløb, han skal igennem, og dermed en fornemmelse af fremdrift. [ ]Her [i TUE] kunne du se folk, fordi du havde kontakt med dem indimellem, selv efter hun havde taget blodprøverne. Du havde hele tiden en oplevelse af fremdrift, hvorimod sidst jeg var inde, anede jeg ikke, hvad det næste, der ville ske, var, om der kom en sygeplejerske eller læge, eller hvad der ville ske. [ ] Det gør, at du har det bedre. Du føler dig jeg vil ikke sige tryg, for det er ikke sådan, at man er utryg men du føler en større tilfredshed, fordi du har en forventning om, at når du kommer ind på et hospital, så bliver du lagt et eller andet sted, og så venter du til det bliver din tur, og så sker der en lille bitte smule, og så sker der ikke noget i meget lang tid igen. Her [i TUE] havde du sådan en forventning, en fornemmelse af, at der skete hele tiden et eller andet. Borger i TUE Nogle borgere oplever ventetid under deres forløb i TUE. Det handler bl.a. om ventetid i forbindelse med undersøgelser, ventetid på kommunikation med et andet hospital eller ventetid på en læge. De borgere, der oplever ventetid, udtrykker dog samtidig forståelse for, at ventetiden opstår, og oplever forløbet i TUE positivt på trods af ventetiden. 9

129 Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -90 af Borgernes oplevelser af personalet i TUE Evalueringen fokuserer også på borgernes oplevelser af den behandling og pleje, de får fra sygeplejersker og læger i TUE, samt borgernes oplevelser af den måde sygeplejersker og læger taler med dem på. Også her har borgerne gode oplevelser. Borgernes oplevelser af sygeplejersker og læger adskiller sig overordnet ikke, og de følgende afsnit beskriver borgernes oplevelser med begge personalegrupper under ét Positivt at personalet er opsøgende og informerer Borgerne udtrykker de positive oplevelser af personalets behandling og pleje i forskellige vendinger. Ord som kompetent og god går igen i borgernes beskrivelser af behandling og pleje i TUE. Figur 2.1 giver et overblik over de udsagn, borgerne bruger, når de fortæller om den behandling og pleje personalet i TUE giver dem. Figur 2.1 Borgernes udsagn om personalets behandling og pleje Omhyggelig Fin Gør alt hvad de kan I orden Excellent Står på hovedet for én Effektiv Flot God Tilstrækkelig Inkluderende Har en engels tålmodighed Beroligende Borgernes udsagn om personalets behandling og pleje Kompetent Personlig Åben Fantastisk Har travlt Fornuftig Kunne ikke være bedre Pæn Har ikke noget at klage over Fantastisk overskud Hurtig Sagde pænt goddag 10

130 Bilag 1 - Side -91 af 126 Borgernes oplevelser i TUE Et centralt tema, i borgernes beskrivelser af den behandling og pleje, personalet giver dem, er, at personalet er opsøgende i forhold til borgerne, når de er i TUE. Borgene fortæller om, at personalet spørger til borgerens forløb, løbende ser til borgeren og spørger til, hvordan vedkommende har det, gør opmærksom på, at de er der eller spørger, om borgeren har brug for forplejning. Det var helt fantastisk, de var så flinke alle sammen. De var imødekommende, og de spurgte til én hele tiden, og de vimsede om én, det var rigtig dejligt. Man følte sig virkelig hjemme. Der var ikke noget at udsætte dér. Borger i TUE Et andet betydningsfuldt tema i borgernes oplevelser af personalets behandling og pleje er, at det er positivt, når personalet informerer borgerne. Det handler fx om, at personalet kontinuerligt informerer borgeren om forløbet i TUE, sådan at borgeren kan følge med i det, der sker. Det handler også om, at personalet svarer på borgerens spørgsmål eller giver tydelig instruktion i, hvad borgeren skal gøre, hvis han får det værre. Det er da super rart ikke at jeg har de store problemer med, hvis det bliver lidt mere lægesprog, men omvendt kan man sige, at det er i hvert fald rart, at have nemt ved at følge med. Det er i hvert fald rart, at man både føler sig i gode hænder, samtidig med, at man også får maksimalt at vide. Borger i TUE Nogle borgere fortæller desuden positivt om lægernes information til dem, at lægerne giver sig god tid til at forklare, og lader samtalen tage den tid, den tager. 11

131 Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -92 af Dialog i øjenhøjde Når vi spørger borgerne om deres oplevelser af den måde personalet i TUE taler med dem på, har de også positive oplevelser. Figur 2.2 viser et overblik over de udsagn, borgerne bruger, når de fortæller om den måde, personalet taler med dem på. Figur 2.2 Borgernes udsagn om personalets måde at tale med dem på Pænt Rare Godt Snaksagelige På lige fod Imødekommende Mand til mand Søde Smilende Positive Personlige Rolige Empatiske Behagelige Menneskelige Borgernes udsagn om personalets måde at tale med dem på I øjenhøjde Almindelige Gode til at se hvem de står over for Okay Flinke Venlige Fin Dejlige En betydningsfuld pointe i borgernes oplevelser er, at personalet taler ligeværdigt med dem. Borgerne beskriver det på forskellige måder som fx at blive talt til i øjenhøjde og ikke blive talt ned til, eller at personalet er personlige og taler med borgeren på en menneskelig måde. En borger fortæller, at det giver tryghed, at personalet ikke taler ned til ham. Som man kunne ønske. Både i øjenhøje og også som om det måtte tage den tid, det nu skulle tage. Så det var ikke stressende, og det var respektfuldt og samtidig kompetent. Borger i TUE 12

132 Bilag 1 - Side -93 af 126 Borgernes oplevelser i TUE En borger har været i TUE to på hinanden følgende dage og fortæller positivt om den betydning, det har for ham, at personalet tiltaler ham ved navn, kan huske ham og virker glade for at se ham igen. En pårørende oplever, at det er værdigt, at sygeplejersken henvender sig direkte til vedkommendes mor og ikke taler hen over hovedet på hende, selv om den pårørende fungerer som talerør pga. moderens dårlige tilstand. 2.5 Omgivelser og atmosfære i TUE En del af evalueringen drejer sig om omgivelserne og atmosfæren i TUE. Her har vi spurgt særligt ind til de specielle stole, som findes i enheden. Derudover går positive oplevelser med ro i enheden og tilbud om forplejning igen. Et centralt tema i forhold til omgivelserne i TUE er altså borgernes oplevelser af en rolig atmosfære. Jo, selvfølgelig oplevede jeg det anderledes. Præcis når man kommer nede fra sådan en afdeling [ ] hvor det hele er kaos med vagtskifte [ ], og på gangen var der overbelægning. Og så kommer man derop [i TUE], der var roligt og stille, der var kun mig og en anden patient. Det var roligt og stille og sødt personale, så det var en god oplevelse. Borger i TUE En borger oplever omvendt irriterende uro fra de øvrige borgere i TUE, og det betyder, at han vælger at sidde på gangen ved modtagelsen. Begge synsvinkler giver indblik i, hvordan en rolig atmosfære har betydning for borgernes oplevelser. Nogle borgere fortæller, at de godt kan lide, at omgivelserne i TUE er mere frie og mindre hospitalsagtige end på andre afdelinger. En anden borger oplever, at en ansat ikke spritter hænderne af på et tidspunkt, hvor borgeren har en forventning om det. Det får borgeren til at overveje, om den afslappede atmosfære betyder, at det er vigtigt at have særligt fokus på hygiejnen. Et tema, som går igen i borgernes beskrivelser, er, at borgerne oplever det positivt, at de har mulighed for at få forplejning i TUE. Det handler både om at kunne tage kaffe, te og saft, og om at borgerne bliver tilbudt mad under forløbet. For en borger er det positivt, at hans pårørende også bliver tilbudt mad. [ ]Her [i TUE], der tilbød man det bare helt af sig selv: Har du fået noget at spise? Nu skal jeg lige gå ud og se, jeg tror, vi har noget. Alt i alt var det ret imponerende, både at smørrebrødet rent faktisk smagte godt, og at det var der, [ ] det var luksus, at det blev tilbudt. Jeg var ikke død eller havde fået ubehag af ikke at have spist i det tidsrum dér. Men igen lidt på overskudskontoen, at andre hospitalsafdelinger af den ene eller anden grund har valgt at spare på de felter, så her gør man det ikke. Det virker rart [ ]. Borger i TUE 13

133 Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -94 af Borgerne oplever stolene i TUE forskelligt Der er forskel på borgernes oplevelser af de specielle stole, som findes i TUE. Hvor nogle borgere er glade for at sidde i de specielle stole, er andre ikke tilfredse med stolene. Andre igen foretrækker at sidde i en almindelig stol. Når borgerne uddyber, hvad de godt kan lide eller ikke kan lide ved de specielle stole i TUE, er muligheden for at kunne tilpasse stolene til borgerens individuelle behov centralt. Det handler på den ene side om, at borgere, som er tilfredse med stolene, fremhæver, at stolene kan tilpasses på forskellige måder, så de er behagelige for dem at sidde i. Det er nogle fantastiske stole, det er både hvilestole og liggestole og det hele, både arme, ryg og puder, det hele kan bevæge sig. Og det er en pæn kvalitet. Borger i TUE På den anden side er andre borgere ikke tilfredse med stolene netop fordi, de mangler mulighed for at tilpasse stolene til deres behov. En af disse borgere oplever også, at stolene er glatte, og at det er trættende for ryggen at sidde i dem. Selve stolene som sådan, de var altså ikke sådan helt til voksne. Jeg er temmelig høj, jeg kunne ikke strække mig helt ud i dem. Det er sådan nogle hvilestole af en art med en fodskammel, og den fodskammel kan ikke komme langt nok ned, så du kan ikke få benet helt ned. Borger TUE Om borgerne foretrækker en speciel stol, en almindelig stol eller en seng er for nogle knyttet til deres oplevelse af, hvor dårligt, de har det. En borger ville således foretrække at ligge i en seng i stedet for de specielle stole, netop fordi han har det rigtig dårligt. Andre synes godt om de specielle stole i TUE, fordi borgeren ikke føler sig så syg, at han har behov for en seng, eller fordi borgeren, fordi der er de specielle stole i TUE, undgår at komme op i en seng og blive gjort syg. Jamen jeg vil hellere sidde i sådan en, end jeg vil sidde i en seng. Skal man i sengen, skal man simpelthen være død syg. Borger i TUE En borger synes omvendt, at de specielle stole er kliniske og foretrækker en almindelig stol, fordi han føler sig frisk, og ikke vil gøre sig mere syg end han er. Der er altså en række forskellige oplevelser af de specielle stole i TUE blandt borgerne og også af, hvad borgerne foretrækker at sidde eller ligge i. Det understreger betydningen af at afdække den enkelte borgers behov. Udover de ovenfor nævnte fokuspunkter giver borgerne generelt ikke udtryk for, at der er noget, de savner i forhold til omgivelserne i TUE. 14

134 Bilag 1 - Side -95 af 126 Borgernes oplevelser i TUE 2.6 Overgangen fra TUE til eget hjem I interviewene er borgerne spurgt til deres oplevelse af overgangen fra TUE til eget hjem. Overordnet set tegner der sig et billede af, at det kan være vanskeligt at svare på spørgsmål omkring sammenhæng i overgangen, men interviewene tyder generelt ikke på, at borgerne oplever problemer i overgangen fra TUE til eget hjem. Nogle borgere har dog oplevet at være i tvivl om deres medicin, efter de er kommet hjem fra TUE. En pårørende fortæller desuden, at han og hans kone, efter de er kommet hjem fra TUE, er i tvivl om, hvad der er årsag til det helbredsproblem, hans kone har henvendt sig med. Når vi spørger til overgangen fra TUE til eget hjem, er nogle borgere positivt overraskede over, at de bliver tilbudt transport hjem fra TUE. I første interviewrunde modtog nogle borgere hjemmepleje, men de havde generelt vanskeligt ved at vurdere overgangen fra TUE, bl.a. om hjemmeplejen var orienteret om deres besøg i TUE, og om det var relevant i deres tilfælde, at hjemmeplejen blev orienteret. Ingen af de interviewede borgere i anden interviewrunde modtager hjemmepleje, og overgangen til den kommunale hjemmepleje er derfor ikke belyst her Rart at den praktiserende læge er orienteret Størstedelen af borgerne fortæller, at deres praktiserende læge er orienteret om deres forløb i TUE, og at de ønsker, at lægen bliver orienteret. Enkelte har en overbevisning om, at deres praktiserende læge er orienteret uden at vide det med sikkerhed, mens en enkelt ikke ved, om lægen er orienteret. Nogle borgere uddyber, hvorfor det er positivt for dem, at deres praktiserende læge er orienteret om forløbet i TUE. Det handler fx om, at lægen derigennem får en lægefaglig viden, som borgeren ikke nødvendigvis kan formidle videre. [ ] Jeg synes, at når han [praktiserende læge] har sendt én på hospitalet, så synes jeg også, det er rart, at han ved, hvad der er sket mere lægeligt, end jeg kan fortælle det. Borger i TUE Andre fortæller, at de får en del medicin, og det derfor er rart for dem, at den praktiserende læge eller andre læger i borgerens forløb er orienteret om forløbet i TUE Klar til at komme hjem - betydningsfuldt at undgå indlæggelse Borgerne fortæller, at de er klar til at komme hjem på det tidspunkt, de bliver sendt hjem fra TUE. En borger uddyber, om det at være klar til at komme hjem fra TUE, at han har fået udmærket information om, hvor han kan henvende sig, hvis han ikke oplever bedring, mens en anden fortæller, at han oplever at have overblik over forløbet, og at det giver mening, at han skal hjem på netop det tidspunkt. 15

135 Borgernes oplevelser i TUE Bilag 1 - Side -96 af 126 Det var jo ligesom et forløb, der kunne følges. Der var en slags køreplan, ikke nedskreven, men det virkede sådan, forløbet igennem, som om der blev tegnet et kort og nu er vi nået her til og så var det ligesom, at ved det at der ikke blev fundet noget skidt i de konkluderende prøver, så var det jo oplagt, at så skulle man jo nok hjem. Hele forløbet igennem har det været afmystificeret ved, at der var nogenlunde klarhed over, hvad forløbet var. Nu var det så heller ikke super komplekst, men det var nemt at følge med i, hvad slagets gang var. Borger i TUE Et betydningsfuldt tema i interviewene er desuden, hvor positivt det er for borgerne, at de ikke skal indlægges, men kan komme hjem fra TUE samme dag. Nu har jeg aldrig sådan haft noget imod at blive indlagt, når man er syg, men det er jo en kæmpe fordel, at man bare kan tage over [i TUE] og få lavet de ting der.[ ] Altså, hvis det var sådan igen, at man bare var sådan et nummer, så ville det ikke være smart vel? Men jeg synes omgivelserne til, at man kommer og bliver vel modtaget, og de siger du kan bare ringe, hvis der er noget, og man får en brochure med hjem på det. [ ] Jeg synes, det er fint, jeg havde ikke nogen utryghed ved at tage hjem derfra. Borger i TUE Nogle borgere uddyber, at de ikke bryder sig om at være indlagt, og at det derfor har stor betydning for dem, at kunne komme hjem til sig selv i stedet for at skulle overnatte på hospitalet. Åh jo, du ved jo godt, hvis man skal indlægges jeg har ligget meget på hospitaler og jeg hader det med at skulle indlægges, og så næste morgen skal man op. Nej, det er en pragtfuld ting, at man kun skal være der én dag, og så kommer man hjem til sig selv. Det synes jeg er alfa omega. Borger i TUE 16

136 Bilag 1 - Side -97 af 126 Opsamling 3 Opsamling Overordnet set viser evalueringen, at borgere og pårørende vurderer TUE positivt. Borgerne oplever en god modtagelse i TUE og fortæller om god og kompetent behandling og pleje, hvor centrale temaer er, at personalet er opsøgende og informerer borgerne. Borgerne fremhæver desuden en god og ligeværdig dialog med et sødt og venligt personale. Når vi spørger til omgivelser og indretning i TUE er det betydningsfuldt, at atmosfæren i TUE er rolig, og borgerne er glade for forplejningen i enheden. I forhold til de specielle stole, som findes i TUE, viser evalueringen, at der er forskellige behov blandt borgerne - særligt muligheden for at indstille stolene, så de passer til borgerne, er væsentlig for borgernes tilfredshed med stolene. I forhold til overgangen til eget hjem efter besøget i TUE viser evalueringen, at borgerne føler sig klar til at komme hjem, når de bliver sendt hjem fra TUE. De ønsker, at den praktiserende læge bliver orienteret, bl.a. så vigtig lægelig information bliver overført. For borgerne har det stor betydning, at de med besøget i TUE undgår at blive indlagt og i stedet kan komme hjem fra hospitalet samme dag. 17

137 Bilag 1 - Side -98 af 126 Jeg tror ikke, jeg har været i en tilsvarende situation. Hvis jeg må sige det sådan, så synes jeg, at ting gik rimeligt hurtigt, og det blev hurtigt afklaret, hvad det var. Det havde jeg nok ikke forventet, at det ville gå så hurtigt. Jeg håber, at den afdeling bliver ved med at være derude, og den måtte også godt være på andre hospitaler også. Jeg er så tilfreds og glad over det. Behageligt at være, og alt foregår stille og roligt. Og så det med at man kan undgå at blive indlagt. De kan tage alle de relevante undersøgelser med det samme, og man får svar med det samme, og man skal ikke i en seng og ligge og vente. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Nordre Fasanvej Frederiksberg Telefon: eeb@regionh.dk

138 Bilag 1 - Side -99 af 126 Bilag 4 Spørgeskema til almen praksis

139 Bilag 1 - Side -100 af 126 Bilag 4 Juli 2014 Kort vurdering af TUE Som en del af evalueringen af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) er det centralt at høre erfaringerne fra almen praksis. Vi beder dig derfor om at udfylde nedenstående spørgsmål og returnere svarene i den vedlagte frankerede svarkuvert til Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, der evaluerer projektet. Har du spørgsmål er du velkommen til at ringe til evalueringsmedarbejder Anette Ekmann, tlf På forhånd tak for hjælpen Overlæge, Carsten Hendriksen 1) Kender du TUE? JA NEJ 2) Har du brugt TUE? JA NEJ 3) Hvis NEJ i sp.2 hvorfor ikke? 4) Hvis JA i sp.2 hvad er dine erfaringer? Gode Dårlige

140 Bilag 1 - Side -101 af 126 Bilag 5 Spørgeskema til TUE-personale

141 Bilag 1 - Side -102 af 126 Bilag 5 2.okt 2014 Evaluering af TUE Som led i evalueringen af TUE har vi brug for oplevelser, erfaringer og meninger fra de sundhedsfaglige personalegrupper, der har haft kontakt til TUE. Evalueringsgruppen under TUE har udarbejdet et kort spørgeskema som retter fokus mod organisation, samarbejde og faglighed i TUE. Undersøgelsen er selvfølgelig anonym og rapporteringen af resultaterne vil være i overordnede temaer. Vi beder dig om at besvare og returnere spørgeskemaet til Anette Ekmann på anette.addy.ekmann@regionh.dk senest fredag d.24/ Spørgeskemaet er udformet således, at du får mulighed for at fortælle om dine oplevelser og erfaringer i tekst, fremfor afkrydsning af spørgsmål. Vi spørger til fordele og ulemper indenfor: Organisationen: samarbejdsmodellen med det meget tætte integrerede samarbejde mellem kommune og hospital har ikke tidligere været afprøvet i dansk kontekst. Hvordan har det været at arbejde i en sådan organisation? Hvordan har det virket i/påvirket din hverdag? Personale samarbejde: i TUE arbejder kommunalt ansatte sygeplejersker og hospitals ansatte læger, der samarbejder internt og eksternt med kommunale visitatorer, hjemmesygeplejersker og almen praktiserende læger. Hvordan er det at arbejde/samarbejde internt og eksternt med disse faggrupper omkring TUE borger/patienter? Faglighed/kvalitet: som fagpersoner ønsker man, at den omsorg, pleje og behandling man leverer er af bedst muligt kvalitet. Er det i TUE muligt at yde faglig forsvarlig pleje, omsorg og behandling af tilfredsstillende kvalitet? Hvorfor/hvorfor ikke? Spørgsmålene er vejledende og har du andet du gerne vil fortælle inden for emnerne er du meget velkommen. Der er ikke begrænsning på hvor meget du må skrive og du må gerne skrive mere end vi i første omgang har gjort plads til. På forhånd tak for hjælpen. Carsten Hendriksen og Anette Ekmann Evalueringsansvarlige på TUE projektet Afdeling for Sammenhængende Patientforløb

142 Bilag 1 - Side -103 af 126 Bilag 5 2.okt 2014 Sæt kryds 1. Faggruppe: TUE sygeplejerske Kommunal visitator Hjemmesygeplejerske Læge afdeling I 2. Organisationen af TUE har ændret sig i løbet af projektperioden. Vi har derfor brug for at vide i hvilken del af projektperioden du har arbejdet i TUE/med TUE-borgere. TUE blev etableret 17.sep 2012: Hele projektperioden Del af projektperioden Fra til

143 Bilag 1 - Side -104 af 126 Bilag 5 2.okt 2014 Organisation: Fordele: Ulemper: Personale samarbejde: Fordele: Ulemper: Faglighed/kvalitet: Fordele: Ulemper:

144 Bilag 1 - Side -105 af 126 Bilag 6 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Center for Anvendt Sundhedstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Odense

145 Bilag 1 - Side -106 af 126 Analyse af prospektiv registrering af ressourceforbrug og omkostninger for patienter med behandling i Tværsektoriel Udredningsenhed etableret som et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune Baggrund Nærværende analyse beskriver omkostningerne ved TUE opgjort efter en Bottum-up tilgang. Denne tilgang tager udgangspunkt i en række definerede aktiviteter, som er forbundet med et ressourceforbrug, der kvantificeres og værdisættes. Ved at aggregere omkostningerne for aktiviteterne i individuelle TUE-forløb konstrueres en omkostningsbeskrivelse nedefra, som herefter anvendes til at beregne de gennemsnitlige omkostninger og de samlede driftsomkostninger for TUE. Opgørelsen er lavet for to perioder: opstartsperioden (17. september september 2013) og driftsperioden (1. oktober juni 2014). Metode Individbaseret ressourceforbrug og omkostninger (bottum-up) Det patientrelaterede ressourceforbrug og omkostningerne hermed er opgjort med en Activity Based Costing (ABC) model, der går ud på at identificere en række aktiviteter, som er: a) klinisk meningsfulde, b) kan defineres entydigt og c) er forbundet med et nogenlunde ensartet ressourceforbrug. Der kan være tale om aktiviteter, som kun anvender en enkelt ressource (fx kontakttid mellem personale og patient) eller aktiviteter, hvori der indgår flere ressourcer (fx diagnostisk test, hvor der indgår personale, teknisk udstyr og know-how). For hver af disse definerede aktiviteter fastlægges en enhedsomkostning, som er udtryk for en gennemsnitlig omkostning pr. enhed. For at finde gennemsnitlige omkostninger ved et patientforløb er det nødvendigt at opgøre forbruget af forskellige aktiviteter, der har indgået i de enkelte patientforløb. I denne analyse er opgørelsen baseret på en dataindsamling, som har været gennemført med løbende registrering i en database, når aktiviteten er gennemført. Omkostningerne for et patientforløb er beregnet som mængden af de forskellige aktiviteter, der har indgået i det enkelte patientforløb multipliceret med enhedsomkostningen summeret for alle definerede aktiviteter. De gennemsnitlige omkostninger ved patientforløb beregnes ud fra summen af aktiviteter for en hel population (fx alle patienter, som har været i kontakt med TUE). 1

146 Bilag 1 - Side -107 af 126 Materiale Datamaterialet omfatter registrering for 964 patienter ud af de patienter, som i projektperioden har haft kontakt med TUE. For de resterende 51 patienter findes der ikke data fra den prospektive dataregistrering, fordi de pågældende patienter ikke har givet samtykke til at deltage i projektets dataopsamling. Datamaterialet omfatter registreret kontakttid (i minutter) for den enkelte patient, sygeplejerske og læge. Herudover er der registreringer omkring hvilke typer udredninger, der har været igangsat for de enkelte patientforløb. I datamaterialet er det registreret med ja/nej svar, om en af de følgende typer udredninger har været iværksat: Blodprøver Røntgenundersøgelser Ultralyd af ekstremiteter (defineret ved DVT som henvisningsdiagnose) Ultralyd af abdomen (defineret uden DVT som henvisningsdiagnose) CT-scanning Endelig findes der oplysninger om de faktiske tidspunkter for ankomst og udskrivning til/fra TUE. Herudover er der indhentet data om indlæggelser i forbindelse med TUE-forløbet. Med udgangspunkt i datamaterialet laves en optælling af det samlede antal ydelser som multipliceret med enhedsomkostningerne giver de samlede omkostninger pr. patient. Disse aggregeres for alle patienter til de samlede omkostninger ved TUE. Ved beregningen af de samlede omkostninger for TUE er det antaget, at de 51 patienter, som ikke har ønsket at deltage i dataindsamlingen, har haft et ressourceforbrug, som svarer til gennemsnittet for de deltagende patienter. I opgørelsen af de samlede omkostninger indgår således alle patienter, som har haft et forløb i TUE. Enhedsomkostninger Personale: Til at beregne enhedsomkostninger for personale er anvendt gennemsnitlige bruttotimelønsomkostninger for sygeplejersker, læger og sekretærer, som er indhentet fra den lokale økonomiafdeling for november Der er anvendt følgende gennemsnitlige årlige bruttolønninger for månedslønnede og overenskomstansatte i følgende stillingskategorier: Ikke ledende sygeplejersker ( kr.) Afdelingslæger ( kr.) Sekretærer ( kr.) 2

147 Bilag 1 - Side -108 af 126 Til beregning af timelønsomkostning forudsættes det, at hver fuldtidsansat i gennemsnit arbejder timer pr. år (44 uger af 37 timer dvs. efter fradrag fra ferie og fridage (8 uger)). Timelønsomkostningen multipliceres med faktor to for at indregne tidsanvendelse til ikkepatientrelaterede opgaver. Denne faktor viser, hvor stor en andel af arbejdstiden der anvendes til direkte patientkontakt. Denne faktor er meget lokalt bestemt og afhænger af organiseringen af personalet, og hvorledes arbejdsopgaverne tilrettelægges. Den anvendte faktor er et skøn, som tidligere har været anvendt i andre tilsvarende analyser. Det er vurderingen, at den reelle faktor er noget højere, men det er på det foreliggende grundlag ikke muligt at kvantificere niveauet. Den lave faktor kan derfor give anledning til en undervurdering af de aktivitetsbaserede omkostninger. Enhedsomkostningen for en times kontakt mellem patient og en sygeplejerske, læge og sekretær er beregnet og forudsat til henholdsvis 616 kr., kr. og 473 kr. pr. kontakttime. Der findes ikke tidsregistrering for sekretærer, og derfor er det forudsat, at hver patient i gennemsnit vil kræve et tidsforbrug på 30 minutter. Med disse enhedsomkostninger opgøres TUE-omkostningerne i forhold til det reelle ressourceforbrug. Omkostninger til uudnyttet kapacitet indregnes ikke og forudsættes anvendt til andre opgaver, som ikke har relation til TUE. Para-kliniske ydelser: I forhold til de øvrige enhedsomkostninger er anvendt følgende forudsætninger, som er overleveret fra projektteamet: Blodprøver/I-pakke: Klinisk biokemisk afdeling anvender en gennemsnitspris på blodanalyser/pakker/ekg generelt og har ikke specifikke priser for forskellige prøver/pakker. Omkostningen for en patient, der har modtaget en eller flere blodprøver/i-pakker, er forudsat til 79,71 kr. uanset antallet af prøver. Røntgen: For alle røntgen af thorax, ekstremiteter, columna o.a. forudsættes en enhedspriser på 519 kr. Ultralyd: Ultralyd af abdomen forudsættes at koste kr. og ultralyd af ekstremiteter kr. CT-scanning: CT-scanninger forudsættes at koste kr. Medicin: Omkostningsanalysen indeholder således ikke omkostninger, der vedrører medicinforbrug. Det vurderes, at der ikke er særskilte medicinomkostninger til patienter i TUE, og derfor beregnes 3

148 Bilag 1 - Side -109 af 126 der ikke meromkostninger ved medicinforbrug. For at finde totalomkostningen kunne der defineres en gennemsnitlig omkostning pr. patient til medicinforbrug. Dette er ikke gjort. Transport i forbindelse med blodtransfusion og hjemtransport: Der er foretaget en analyse af en stikprøve for hele 2013 mht. kørselsudgifter til taxa. Det blev opgjort at kørsel med blod/blodprøver etc. udgjorde 107 kørsler, der kostede i alt kr. svarende til 203 kr. pr kørsel. Hjemtransport af borgere efter ophold i TUE udgjorde 137 kørsler, der kostede i alt kr. svarende til 219 kr. pr. kørsel. I 2013 var der 468 patienter i TUE. Da transportydelser ikke er registreret separat, forudsættes en gennemsnitlig omkostning svarende til 110,50 kr. pr patient (=( kr kr.)/468 patienter). Fysiske faciliteter: Værdiansættelse af de nødvendige fysiske rammer herunder behandlingsrum er kompliceret. Det er nødvendigt at tage udgangspunkt i indkøbs- og anlægsomkostninger, forventet levetid af faciliteterne og herudfra beregne en gennemsnitlig enhedsomkostning. Til at fastlægge omkostningerne ved det fysisk areal forudsættes TUE at kræve følgende areal: stole-stue : 8x5 m 2 kontor: 3x5 m 2 undersøgelse: 5x2½ m 2 gang: 11x2 m 2 køkken*: 5x2½ m 2 skyllerum*: 5x2½ m 2 Svarende til i alt 114,5 m 2. Standardomkostningen for anlæggelse af sygehuse ligger i størrelsesordenen kr. pr m 2 1. En facilitet svarende til TUE vil således koste mellem 2,2-2,9 mio. kr. i anlæggelse. Med en afskrivningstid på 10 år og en diskonteringsrate på 4 % p.a. (anbefalet af Finansministeriet 2 ), kan anlægsudgiften amortiseres til en årlig omkostning på kr. (kapitalindvindingsfaktor 0,1295). Med daglig åbningstid fra 9-22 (= 13 timer i 365 dage) kan timeomkostningen beregnes til kr. pr. time. I denne beregning forudsættes omkostninger til nødvendigt inventar og udstyr at være indeholdt i anlægsomkostningen. 1 Et ekspertpanel har vurderet, at et nybyggeri må have et samlet prisniveau på kr./m 2, hvoraf kr.vedrører apparatur, IT og løst inventar. Jf. Oplag I 20rammer.aspx 2 4

149 Bilag 1 - Side -110 af 126 Yderligere skal tillægges almindelige driftsudgifter som rengøring, elektricitet, varme og udluftning i behandlingsrummet, som anslås at være 10 % af anlægsomkostningen svarende til omkring 20 kr. pr. time. Ud fra dette overslag anvendes en enhedsomkostning for fysiske faciliteter på 100 kr. pr. time. Resultat Varighed af ophold i TUE I opstartsperioden havde patienter i gennemsnit et ophold på 259 minutter (4,3 time), mens patienter i driftsperioden havde et ophold på 248 minutter (4,1 time). I opstartsperioden havde alle patienter (n=1.015) således timers ophold i TUE svarende til 30 timer pr. uge, og i driftsfasen timer svarende til 69 timer pr. uge. Perioden med patienter i TUE er således fordoblet i driftsfasen i forhold til opstartsperioden. Disse tal skal ses i forhold til, at TUE havde åbent i gennemsnit 91 timer pr. uge. I hele projektperioden havde TUE åbent i timer, og patienternes samlede opholdstid i TUE var timer, hvilket svarer til, at der var én patient i omkring halvdelen af TUE s åbningstid. Dette tal tager ikke højde for, at der kan være perioder med flere samtidige patienter, hvorfor kapacitetsudnyttelsen i åbningstiden kan være mindre. Kontakttid med personale Den opgjorte kontakttid mellem patient og personale er opgjort til hhv. 45 minutter med sygeplejerske og 19 minutter med læge i opstartsperioden og lidt kortere i driftsperioden (hhv. 38 og 17 minutter). For sekretærer antages kontakttiden at være 30 minutter pr. patient. Dette betyder, at sygeplejerskerne anvendte 282 timer til direkte patientkontakt i opstartsperioden, læger brugte 116 timer, og sekretærer brugte 189 timer. I driftsfasen brugte sygeplejersker 405 timer, læger 182 timer og sekretærer 319 timer på direkte patientkontakt. Med anvendelse af de specificerede timeomkostninger beregnes personaleomkostningen til patientkontakt til hhv kr. i opstartsperioden og kr. i driftsperioden. Når der ikke var patienter, kunne læger og sekretærer varetage andre opgaver på medicinsk afdeling. De kommunalt ansatte sygeplejersker har i begrænset omfang udført andre opgaver i kommunalt regi, men tiden anvendt til disse opgaver er ikke opgjort. 5

150 Bilag 1 - Side -111 af 126 Sygeplejerskebemandingen var én sygeplejerske i tidsrummet 9-12, to sygeplejersker i tidsrummet og én sygeplejerske i tidsrummet Dette kræver en daglig sygeplejerskekapacitet på 21 timer. I hele projektperioden kan sygeplejerskekapaciteten beregnes til timer. Den samlede registrerede sygeplejersketid til patientaktiviteter (686 timer) udgør omkring 5 % af projektets sygeplejerskekapacitet. Diagnostiske omkostninger De diagnostiske omkostninger beregnes til hhv. 330 kr. og 305 kr. pr. patient i opstarts- og driftsperioden, svarende til en samlet omkostning på hhv kr. og kr. Samlede omkostninger De samlede omkostninger pr. patientforløb i TUE er i Tabel 1 opgjort til kr. for opstartsperioden og kr. i driftsperioden. De samlede omkostninger beregnes herefter til hhv kr. og kr. Tabel 1. Beregning af driftsomkostninger ved TUE (kr.). 6

151 Bilag 1 - Side -112 af 126 Indlæggelser I opstartsperioden blev omkring 28,3 % af patienterne indlagt på hospitalet i forlængelse af deres ophold i TUE. I driftsfasen var det tilfældet for 39,8 % af patienterne. Dette svarer til, at der blandt samtlige patienter i TUE (inklusiv de patienter som ikke gav samtykke til dataindsamling) ville være henholdsvis 106 og 253 patienter i opstarts- og driftsperioden, der blev direkte indlagt på hospitalet efter opholdet i TUE. Med gennemsnitlige liggetider på henholdsvis 8,3 og 6,9 dage har de hospitalsindlagte TUE-patienter haft et sengedagsforbrug på hospitalet på henholdsvis 883 og dage. Den gennemsnitlige DRG-takst for de hospitalsindlagte TUE-patienter er henholdsvis og kr. Patientgruppen har således haft indlæggelsesomkostninger svarende til 5,4 mio. kr. i opstartsperioden og 12,2 mio. kr. i driftsperioden. Diskussion I denne analyse er omkostningerne ved TUE søgt belyst ud fra en bottum-up tilgang. De gennemsnitlige forløbsomkostninger beregnes herudfra til omkring kr. pr. patientforløb. Dette omkostningsestimat omfatter de direkte omkostninger relateret til patientforløbet og forudsætter, at uudnyttet personale- og lokalekapacitet anvendes til andre opgaver. I forhold til den regnskabsmæssige opgørelse over omkostningerne ved TUE er der en stor diskrepans, hvoraf en væsentlig del ligger i hvor store personaleomkostninger, der indregnes. I bottum-up tilgangen medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med patienterne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE patienter, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også bærer personaleomkostningerne. Denne opgørelse af omkostningerne må fortolkes som minimumsomkostninger, idet fx medicinomkostninger ikke er medregnet. Tilsvarende har analysen heller ikke indregnet bidrag til fællesomkostninger og overhead (udover omkostninger til lokaler). I analysen anvendes faste enhedsomkostninger (for personale), og det antages således, at enhedsomkostningerne er konstante uanset antallet af patienter og ydelser. Det betyder, at analysen ikke tager højde for stordriftsfordele eller bedre kapacitetsudnyttelse. I denne analyse forventes det ikke at have stor betydning fordi de fleste enhedsomkostninger stammer fra centrale serviceafdelinger, hvor TUE-patienter ikke forventes at påvirke den nødvendige produktionskapacitet. 7

152 Bilag 1 - Side -113 af 126 Bilag 7 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Københavns Kommune

153 Bilag 1 - Side -114 af 126 KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Kasseøkonomisk analyse af københavnere på TUE (tværfaglig udredningsenhed) Der analyseres på driftsperioden 1. okt juni Der anvendes 2014 DRG- og DAGS-takster. Endvidere indregnes de initiale etableringsomkostninger, som blev afholdt før driftsfasen indtrådte. Indledningsvis bør det understreges, at når borgere er så syge, at de skal behandles på hospitalet, så skal de på hospitalet. Kommunen skal betale kommunal medfinansiering for hospitalsbehandlingen. Denne analyse har ikke til formål at ændre på disse to forhold. Den snævre økonomiske analyse tager ej heller stilling til om det for en række borgere er at foretrække at få et ambulant besøg frem for en indlæggelse. Men, at dette er tilfældet, må betragtes som en fælles opfattelse i hele sundhedsvæsenet. Analysen har alene til formål at belyse, hvad konsekvensen er for den kommunale økonomi med og uden TUE (hvis TUE ikke var oprettet). Københavns Kommune har haft omkostninger til etablering og drift af TUE, samt projektomkostninger. Endvidere bemærkes, at når en borger, som fik fx hjemmehjælp indlægges i fx 10 dage på hospital, så sparer kommunen omkostningerne til hjemmehjælpen i disse 10 dage. Sparede omkostninger skal forstås som et sparet ressourceforbrug, som har en alternativ anvendelse (eller budgetreduktion) ved den rette ledelsesmæssige anvendelse af det sparede ressourceforbrug. Kommunal medfinansiering indgår også i regnestykket. Kommunal medfinansiering skal forstås som en kommunal betaling, som ikke har en alternativ kommunal anvendelse. Den kommunale medfinansiering er højere for en indlæggelse end et ambulant besøg. Sammenfattende kan man sige, at analysen viser konsekvenserne for den kommunale økonomi ved to forskellige former for finansiering og organisering af håndteringen af især ældre medicinske borgere, som enten får et ambulant besøg eller indlægges. Altså konsekvenserne med og uden TUE. Resultater med og uden TUE Oprettelsen af TUE har betydet, at 357 ud af 593 borgere (60 %) alene fik et ophold (= ambulant besøg) på TUE. 236 borgere (40 %) blev i forlængelse af TUE-opholdet indlagt. Det forudsættes i det følgende, at alle 593 var blevet indlagt på hospitalet uden oprettelsen TUE. Afdeling for Data og Analyse Sjællandsgade 40, Bygning G, 3. sal 2200 København N Telefon EW97@suf.kk.dk EAN nummer

154 Bilag 1 - Side -115 af 126 Tabel 1. Den kommunale økonomi med og uden TUE i driftsperioden Med TUE Uden TUE 1 Etablerings-, projekt Note 1 - og driftsomkostninger 4 2 Mindre ressourceforbrug hjemmepleje, midlertidig døgnplads mv Samlet ressourceforbrug (- betyder tab ) 4 Udgift til kommunal medfinansiering Samlet kommunal økonomi (- betyder tab ) Note 1: Der er ikke indregnet initiale projektomkostninger. De er vanskelige at opgøre. Der har været afholdt flere møder med flere deltagere mellem hospital og kommune for at aftale og planlægge mv. Der er indregnet løbende projektomkostninger i driftsfasen. Det fremgår af ovenstående tabels række 1, at der samlet set har været etablerings-, projekt og driftsomkostninger for (mindst) 2.9 mio. kr. Endvidere fremgår af række 2, at den kommunale besparelse i hjemmeplejen mv. stort set er den samme med og uden TUE. Dette leder i række 3 frem til, at det er langt billigere for kommunen, hvis TUE ikke eksisterer. Endelig ses af række fire, at den kommunale medfinansiering fordobles, hvis TUE ikke eksisterer. Det skyldes, at de 60 %, som alene fik et ambulant besøg på TUE, i en situation uden TUE ville have været indlagt på hospitalet. Række 5 indeholder det endelige resultat, hvor det hele regnes med. Det fremgår, at det samlede kommunale forbrug (= omkostninger og betalinger under ét) er på 3,4 mio. kr. med TUE og 3,0 mio. kr. uden TUE. Altså belastes den kommunale økonomi noget mere med TUE end uden TUE. I det følgende er fokus på etablerings- projekt- og driftsomkostninger. I nedenstående tabel 2 forudsættes det, at de initiale etableringsomkostninger afskrives over 5 år. Der diskonteres ikke. Det giver en omkostning til etablering i den 9 måneder lange driftsfase på kr. og ikke som er indeholdt i række 1 i tabel 1. Side 2 af 5

155 Bilag 1 - Side -116 af 126 Tabel 2. Den kommunale økonomi med og uden TUE i driftsperioden. Nu med etableringsomkostningen fordelt ud på 5 år. Alt andet uændret i forhold til tabel 1. Med TUE Uden TUE 1 Etablerings-, projekt Note 1 - og driftsomkostninger 3 2 Mindre ressourceforbrug hjemmepleje, midlertidig døgnplads mv Samlet ressourceforbrug (- betyder tab ) 4 Udgift til kommunal medfinansiering Samlet kommunal økonomi (- betyder tab ) Note 1: Som i tabel 1. Det fremgår, at det samlede økonomiske forbrug i Københavns Kommune nu er det samme med og uden TUE. Endelig kan det konkluderes, at såfremt driftsomkostningerne nedbringes, fx ved at kunne tilvejebringe en bedre tilrettelæggelse og anvendelse af de kommunale sygeplejerskers arbejdstid vil løsningen med TUE ud fra et snævert økonomisk perspektiv være at foretrække for kommunen frem for en situation uden TUE. Der ligger således et økonomisk potentiale i at få en bedre proportion mellem antallet af borgere og bemandingen, og/eller at øge den andel af borgerne, som hjemsendes efter TUE-opholdet. Sammenfatning med hensyn til kommunal medfinansiering TUE har ikke ført til en besparelse på den kommunale medfinansiering for Københavns Kommune. Etableringen af TUE betyder, at KK potentielt sparer omkring 2,5 mio. kr. i medfinansiering på TUE-patienterne. Der er dog kun tale en teoretisk besparelse, som ikke er realiseret, fordi BBH ikke har reduceret kapaciteten som følge af de færre indlæggelser. TUE medfører således kun en besparelse i den kommunale medfinansiering, hvis der ikke indlægges nye patienter i den sengekapacitet, som TUE frigør på BBH. Hvis der er indlagt nye patienter i den frigjorte sengekapacitet, må denne aktivitet opfattes som et serviceløft, som samtidig medfører udgifter til kommunal medfinansiering. Uddybninger Der henvises i det følgende til tabellen: Kommunal økonomi i forbindelse med TUE på BBH på side 5 Side 3 af 5

156 Bilag 1 - Side -117 af 126 I det følgende er fokus på kolonnen Med TUE, dog kommenteres nogle få gange også på situationen Uden TUE. Ad 1): - 2,862 mio. kr. Etablerings- og driftsomkostningerne knytter sig til henholdsvis etableringsfasen og driftsfasen. Driftsomkostningerne er lønninger. Ad 2): 1,977 mio. kr. Besparelsen for borgere indlagt direkte fra TUE er udregnet ved via cpr.nr at koble BBHs oplysninger om borgeren med SUFs registre. Hvis borgeren har fået hjemmehjælp før indlæggelsen, så har kommunen sparet omkostningen til denne hjemmehjælp i indlæggelsesperioden. Der er nogle detaljerede regneregler, som vil blive belyst i et bilag. Hvis borgeren indlægges fra eget hjem, men udskrives til en midlertidig døgnplads, så ganges antallet af indlæggelsesdage med døgntaksten for ophold på kommunens Akut Plejeenhed. Uden TUE ville borgeren også have været indlagt. Liggetiden skønnes at ville have været den samme, hvorfor den kommunale besparelse er uændret 1,977 mio. kr. Ad 3): 0 kr. Den ambulante kontakt er så kortvarig at det antages ikke at være til nogen ændring i borgernes ydelser (allerhøjst en forsinkelse). Derfor sker der ingen besparelse. Uden TUE skønnes besparelsen at være 0,028 mio. kr. Det er en grundantagelse, at hvis TUE ikke eksisterede, ville de borgere, som nøjes med et TUE-besøg, have været indlagt. BBH har skønnet, hvor længe indlæggelsestiden ville have været. Den er forholdsvis kort. Så kort et det ikke forekommer realistisk, at der vil ske en nævneværdig besparelse i borgerens hjemmehjælp. Derfor i alt en skønnet besparelse på kr. Ad B): - 2,477 mio. kr. Dette er en sammentælling af BBHs oplysninger om kommunens faktiske KMF-betalinger med TUE Uden TUE er antagelsen, at de borgere, som kun blev udredt på TUE under et ambulant besøg, ville have været indlagt. Det giver en af BBH skønnet KMF på 2,692 mio. kr (altså en væsentlig større KMF på 0,136 mio kr), hvis de samme borgere afvikles ambulant. Side 4 af 5

157 Bilag 1 - Side -118 af 126 Side 5 af 5

158 Bilag 1 - Side -119 af 126 Bilag 8 Sundhedsøkonomisk analyse udarbejdet af Bispebjerg Hospital

159 [Ref. nr.] Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 1 - Side -120 af 126 Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Notat Telefon Direkte Fax Mail Web Økonomiafdelingen Bispebjerg Bakke 23 Opgang 20D, 1. sal 2400 København NV jjoe0039@bbh.regionh.dk Dato: Kasseøkonomi i TUE-projektet for Bispebjerg Hospital. I dette notat beskrives de kasseøkonomiske aspekter i TUE-projektet for Bispebjerg Hospital (BBH). Først vurderes de faktiske udgifter, som hospitalet har haft i projektperioden. Derefter beregnes et skøn over, hvor meget hospitalet har sparet ved undgåede indlæggelser pga. TUE. Dernæst kommer nogle betragtninger om DRG/takststyring og endelig en konklusion og perspektivering. Udgifter på BBH til TUE Den samlede bevilling til hospitalet fra Region Hovedstaden har i projektperioden været på 2,350 mio. kr. Denne bevilling har dog ikke helt kunne dække udgifterne og hospitalsdirektionen har derudover måttet dække en mindre ekstrabevillig. I alt har nettoudgiften for hospitalet således været på 2,560 mio. kr. Dette beløb er de direkte nettoudgifter til TUE efter København Kommunes bidrag. Indirekte driftsudgifter på BBH (f.eks. til kliniske tværgående afdelinger mv.) er ikke medregnet. Det skyldes, at der i denne analyse fokuseres på en nettobetragtning, dvs. ekstra udgifter minus sparede udgifter. BBH ville også uden TUE skulle afholde de omtalte indirekte udgifter, blot under patienternes indlæggelse. Af de knap 2,6 mio. kr. kan knapt 0,8 mio. henføres til etablerings- og projektudgifter. Af de egentlige driftsudgifter er langt den overvejende del gået til en overlægestilling samt sekretærfunktion. Tabel 1 opsummerer udgifterne. Tabel 1, Regnskab for TUE, BBH s andel Sep12-Sep13 Okt13-Jun14 I alt Etableringsudgifter: Renovering Indretning og møblering af lokaler Sundhedsfagligt udstyr Driftsomkostninger: Ansættelse af læge i afd. I Lægesekretærfunktion i Akutmodtagelsen Driftsomkostninger for BBH Informationsmateriale Projektudgifter: - Projektledelse inkl. møder Projekt- og evalueringsmedarbejder Evalueringsudgifter i øvrigt Udgifter i alt

160 Bilag 1 - Side -121 af 126 Sparede omkostningerne på sengeafsnit ved færdigbehandling i TUE. Formålet med TUE er at undgå unødige indlæggelser, hvilket alt andet lige har medført et mindsket udgiftspres på sengeafdelinger på BBH. Til at estimere disse sparede omkostninger anvendes følgende metode: For hver undgået indlæggelse bestemmes først hvilken DRG-gruppe patienten ville være kommet i, hvis patienten var blevet indlagt. Idet TUE-patienter overvejende er medicinske patienter kan dette gøres på baggrund af aktionsdiagnosen. For disse DRG-grupper kan man bestemme gennemsnitsomkostningen på hospitalsniveau vha. SSIs omkostningsdatabase, der bygger på hospitalets fordelingsregnskab. De samlede gennemsnitsomkostninger kan deles i såkaldte ydelsesomkostninger og sengedagsomkostninger. Ydelsesomkostninger er omkostninger, der relaterer til specifikke ydelser fra egen og andre kliniske afdelinger f.eks. anæstesi, operation, røntgen, biokemi og andre diagnostiske specialer. Sengedagsomkostninger er omkostninger forbundet med at patienten ligger på en sengeafdeling og indeholder bl.a. plejepersonalets løn, forplejning, rengøring mv. Det antages, at hospitalet stort set ikke kan spare på ydelsesomkostninger da disse ydelser forsat vil blive givet til patienten. Derimod kan der spares på sengedagsomkostningerne. Dog vil det være sådan at det er de forholdsvis lette indlæggelser, der kan undgås. Det vil derfor være en overestimering af de sparede omkostninger, hvis man blot anvendte f.eks. en gennemsnitlig lungebetændelse til at opgøre, hvor meget hospitalet har sparet ved at færdigbehandle en patient med lungebetændelse i TUE. I stedet har vi kigget på profilerne for hver type af indlæggelse, og beregnet kvartiler for liggetider. Herefter er anvendt 25 pct. kvartilen som estimat for den sparende liggetid. 25. pct. kvartilen er den liggetid, hvor 25 pct. af indlæggelserne har en kortere liggetid og 75 pct. har en længere. Med lungebetændelse som eksempel kommer beregningen til at se sådan ud: Lungebetændelser grupperes normalt til DRG-gruppe 0427, som i gennemsnit har kostet kr. at behandle ved indlæggelse på BBH. Af disse kan kr. relateres til sengedagsudgifter. Patienterne har i gennemsnit ligget 6,3 dage, svarende til at det har kostet kr. pr. dag. Betragtes liggetidsprofilen for gruppen findes at liggetiden for 25 pct. kvartilen er 2 dage. Det antages derfor, at de sparede omkostninger ved den undgåede indlæggelse er 2*3.132 = kr. Der har i perioden september 2012 september 2013 været i alt 16 undgåede patienter med denne diagnose. Dvs. at den samlede besparelse er 6.265*16 = kr. i perioden. Tilsvarende beregning laves for de øvrige diagnosegrupper. For diagnosekategorierne andet og uoplyst er regnet med en dagspris på kr. og en liggetid på én dag. Det er i den lave ende men det formodes også at disse er forholdsvis lette patienter. Beregningen er delt op i de to perioder, der svarer til de perioder, der er anvendt i TUE evalueringsnotatet. Sparede udgifter i perioden september 2012 september [Emne/vedrørende] Side 2 den 6. marts 2015

161 Bilag 1 - Side -122 af 126 Liggetider - dage udgifter - kr. Diagnose DRG Middel 0,25 Q Sengedags omkostning Median er Sengedags omk. pr. dag sparet pr. undgået indlæggelse antal I alt Fald 117 4,5 1,0 4, Svimmelhed 324 1,9 1,0 1, Pneumoni 427 6,3 2,0 4, Md Cordis 554 5,7 1,0 1, Ostipation 645 1,7 1,0 1, Ryg/ben 883 2,9 1,0 1, Diabetes ,2 1,0 2, Dehydrering ,2 1,0 2, Elektrolyt forsty ,2 1,0 2, UVI ,5 1,0 2, Anæmi ,5 1,0 1, Infektion mv ,6 1,0 1, Demens ,4 1,0 4, Andet Ialt Som det ses har de samlede sparede omkostninger i perioden september 2012 september 2013 været på ca. 0,9 mio. kr., mens de sparede omkostninger i perioden oktober 2013 juni 2014 har været på godt 1,265 mio. kr. Sparede udgifter i perioden oktober 2013 juni Liggetider - dage udgifter - kr. Diagnose DRG Middel 0,25 Q Sengedags omkostning Median er Sengedags omk. pr. time sparet pr. undgået indlæggelse antal I alt Fald 117 4,5 1,0 44, Svimmelhed 324 1,9 1,0 1, Pneumoni 427 6,3 2,0 4, Md Cordis 554 5,7 1,0 1, Ostipation 645 1,7 1,0 1, Ryg/ben 883 2,9 1,0 1, Diabetes ,2 1,0 2, Dehydrering ,2 1,0 2, Elektrolyt forsty ,2 1,0 2, UVI ,5 1,0 2, Anæmi ,5 1,0 1, Infektion mv ,6 1,0 1, Demens ,4 1,0 4, Andet Ialt Alt i alt er der sparet ca. 2,15 mio. kr. i en periode på 22 måneder. Dette en anelse mindre end de samlede udgifter for hospitalet, men til gengæld mere end de rene driftsudgifter minus projekt- og etableringsudgifter. [Emne/vedrørende] Side 3 den 6. marts 2015

162 Bilag 1 - Side -123 af 126 Specielt vedr. DRG/takststyring Oprindelig var hospitalet bekymret for DRG-tabet på grund af de manglende indlæggelser og udgifter, der ikke tilsvarende kunne spares. Region Hovedstadens takststyringsmodel er således at hospitalerne ved mindre aktivitet skal tilbagebetale 50 pct. af DRG-værdi. Derfor udarbejdede hospitalet et notat til CØK i Region Hovedstaden. Efterfølgende blev det aftalt, at hospitalet skulle sende en ansøgning til CØK om nedsættelse af præstationsbudgettet. Ansøgningen blev imødekommet og efterfølgende har Region H. fået tilsvarende nedsættelse af baseline i den statslige pulje. Derfor har hverken hospitalet eller Regionen i første omgang lidt tab i forbindelse med takststyringsordenen - udover Regionens tab på den kommunale medfinansiering. Det skal understreges at det er uvist om dette kan overføres til nye lignende projekter. Konklusion og perspektiver. De sparede omkostninger pga. færre indlæggelser kan i projektperioden opgøres til et beløb, der ligger meget tæt på driftsudgifterne. Det skal dog fremhæves at dette er en teoretisk beregning af sparede omkostninger, snarere end reelt sparede udgifter, idet hospitalet ikke har skåret i nogle afdelingers driftsbudget direkte som følge af TUE. Dog er der løbende sket justeringer i de medicinske afdelingers antal senge og her kan TUE have bidraget. I den samlede periode har udgifterne ligget en anelse højere end de sparede omkostninger, men i sidste halvdel af perioden, hvor der har været flere patienter, har de sparede omkostninger opvejet driftsomkostningerne. Det koster hospitalet lidt over 1 mio. kr. om året at drive TUE udover de indirekte udgifter. Den teoretiske beregning viser, at der potentielt kan spares over 1 mio. kr. pga. færre indlæggelser om året, og derfor er der noget der tyder på at TUE kan være fornuftigt rent økonomisk for hospitalet. Denne konklusion afhænger dog af, at det i praksis er muligt at realisere de potentielle besparelser, hvilket det ikke har været i projektperioden. Såfremt der kan gennemføres effektiviseringer i form af tættere samarbejde med andre afdelinger, om f.eks. brugen af overlægen, er det muligt at økonomien i TUE kan blive bedre. [Emne/vedrørende] Side 4 den 6. marts 2015

163 Bilag 1 - Side -124 af 126 Bilag 9 EWS score

164 Bilag 1 - Side -125 af 126 Bilag 9 Uddrag af retningslinjer for brug af EWS score på Bispebjerg Hospital Hentet 6. marts 2015 Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme Formål At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos indlagte patienter At der rettidigt iværksættes relevante handlinger på baggrund af konstaterede forværringer i indlagte patienters tilstand. Definitioner Early Warning Score (EWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier. EWS observationsskema: Specifikt skema til dokumentation af vitale værdier, der måles samt udregning af EWS score. 1. Observation Vitale værdier måles på alle voksne patienter, der er indlagt på somatisk sengeafsnit, med det interval, som EWS algoritmen foreskriver. Se afsnit 3 Handlingsalgoritme. Der observeres følgende: Respirationsfrekvens Saturation Tilskud af ilt, anføres som liter/ min. Puls Blodtryk systolisk og diastolisk Bevidsthedsniveau Temperatur. 2. Dokumentation og EWS-scoring De målte og observerede værdier registreres på EWS observationsskemaet med den numeriske værdi i den rubrik, der indeholder den målte værdi. Når alle værdier på samme tidspunkt er indskrevet, sammentælles scoren, som de enkelte værdier udløser, automatisk, og der dokumenteres elektronisk en total EWS-score nederst på skemaet. 3. Handlingsalgoritm På baggrund af den samlede EWS score følges observationshyppighed og de anbefalede handlinger i EWS handlingsalgoritmen. EWS handlingsalgoritme EWS score Minimums observationsinterval Handlingsalgoritme Plejeansvar 0-1 Hver 12. time (+/- 1 time) Fortsæt scoring hver 12. time. Scoringshyppigheden kan øges. Plejepersonale

165 Bilag 1 - Side -126 af 126 Bilag 9 Uddrag af retningslinjer for brug af EWS score på Bispebjerg Hospital Hentet 6. marts 2015 Plejepersonale ABCDE optimerer * se lommekort. 2 Hver 6.time (+/- 30 min.) Scoringshyppigheden kan øges. Ved en enkelparameterscore på 2 skal sygeplejersken orienteres. Sygeplejersken har ansvaret for at ABCDE optimering udføres. Plejepersonale Sygeplejerske Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. 3-5 Hver 4. time Lægen orienteres. Lægen lægger en plan og scoringshyppigheden kan øges. Ved en enkelparameterscore på 3 skal lægen straks tilkaldes. Sygeplejerske 6 Hver 4. time Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. Lægen tilser patienten, lægger en plan og signerer for denne. Scoringshyppigheden kan øges. Sygeplejerske 7-8 Hver time Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. Lægen tilser patienten indenfor 30 min., lægger en plan og signerer for denne. Scoringshyppigheden kan øges. Tænk MAT eller anæstesiologisk assistance. Sygeplejerske 9 eller derover Hver 30. minut Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort. Tilkald straks vagthavende læge. Lægen tilser patienten indenfor 15 min., lægger en plan og signerer for denne. Sygeplejerske Vagthavende læge konfererer med speciallæge eller MAT/anæstesiologisk assistance. Ved et markant fald eller stigning i en enkelt værdi, som trods dette holder sig indenfor en score 0 (f.eks. fald i BT fra 180 til 115), orienteres vagthavende læge. Ved score op til 5 (dog ikke ved en enkelparameterscore på 3) kan sygeplejersken signere for, at lægen er kontaktet. Ved førstkommende lejlighed dokumenterer lægen planen i journalen. Øvrige kliniske observationer og patientens samlede sygdomsbillede skal altid vurderes. Ved bekymring over patientens tilstand uanset EWS score bør vagthavende læge orienteres eller MAT tilkaldes.

166 Bilag 2 - Side -1 af 22 Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) et samarbejdsprojekt mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune & Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Pixi-udgave August 2015

167 Bilag 2 - Side -2 af 22 Udgivere Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Københavns Kommune Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade København N Forfattere Anette Ekmann, sygeplejerske, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Thilde Lydiksen, cand.scient.san.publ., Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Kathrine Helnæs, cand.scient.san.publ., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge, dr.med., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Spørgsmål til rapporten kan rettes til Carsten Hendriksen: Carsten.Hendriksen@regionh.dk ISBN(elektronisk): Pixi-udgaven kan downloades fra eller

168 Bilag 2 - Side -3 af 22 Forord Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Københavns Kommune har i tæt samarbejde med almen praksis fra 2012 til 2014 afprøvet og implementeret en samarbejdsmodel for integreret opgaveløsning med samdrift af ressourcer og kompetencer på tværs af hospital og kommune. Samarbejdsmodellen, Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) har haft som overordnet formål at skabe et hurtigt sammenhængende patient-/borgerforløb for den ældre medicinske patient/borger, der har behov for at blive set af en speciallæge, men ikke har behov for en indlæggelse. For at imødegå dette, har vi i fællesskab udviklet og afprøvet en ny organisationsform bestående af speciallæger ansat i en medicinsk afdeling, som har stået for udredning og behandling og kommunale sygeplejersker, der har stået for pleje og omsorg. Fysisk ligger TUE på Bispebjerg Hospital matriklen. Der er udarbejdet et ambitiøst evalueringsdesign for samarbejdsmodellen med det overordnede formål, at klarlægge om den nye måde at organisere samarbejdet mellem kommune, hospital og almen praksis giver et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter/borgere, samt hvilke økonomiske konsekvenser, det indebærer. En erfaring, vi tager med os fra dette projekt er, at nye organisationsformer tager tid at implementere. Først efter dataindsamlingens ophør, overstiger antallet af borgere/dag i TUE det oprindeligt fastlagte mål. Denne udgave er et sammendrag af en mere uddybende evalueringsrapport om projektet og tiltænkt alle, der arbejder med integrerede indsatser i sundhedsvæsenet, planlæggere og beslutningstagere, som ønsker et hurtigt indblik i de opnåede resultater og erfaringer. Vi håber hermed at kunne inspirere andre aktører i sundhedsvæsenet til at fremme det sammenhængende sundhedsvæsen. Pixi-udgaven fokuserer på de resultater og erfaringer, der er opnået i driftsfasen efter en længere opstartsfase. For yderligere om etablering og opstartsfasen se rapporten for den samlede evaluering på eller Vi ønsker alle en god læselyst. Janne Elsborg Hospitalsdirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Katja Kayser Direktør for Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune

169 Bilag 2 - Side -4 af 22 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND, FORMÅL OG MÅLGRUPPE BAGGRUND PROJEKTETS FORMÅL MÅLGRUPPE OPRETTELSE OG ORGANISERING AF TUE ORGANISERING LØBENDE TILTAG OG JUSTERINGER BORGERENS FORLØB I TUE EVALUERINGSDESIGN, METODE OG ANALYSE KLINISK DATABASE BORGERE OG SUNDHEDSPROFESSIONELLES ERFARINGER SUNDHEDSØKONOMISK BESKRIVELSE RESULTATER KLINISK DATABASE BORGERE OG SUNDHEDSPROFESSIONELLES ERFARINGER SUNDHEDSØKONOMISK BESKRIVELSE KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE...18

170 Bilag 2 - Side -5 af 22 1 Baggrund, formål og målgruppe 1.1 Baggrund Projektet udsprang af Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden , hvori tillægsaftalen mellem Københavns Kommune (KK) og Region Hovedstaden beskrev en række initiativer under overskriften Tidlig indsats. Etableringen af TUE baserede sig ligeledes på en viden om særlige udfordringer for gruppen af ældre medicinske patienter (2010 tal): +65-årige i Region Hovedstaden står for omkring 1/3 af alle indlæggelser. Heraf er omkring 18 % relateret til de såkaldt forebyggelige indlæggelser 1 KK har erfaring med, at omkring halvdelen af indlagte borgere har kontakt med kommunen forud for indlæggelse enten via hjemmepleje eller plejehjem Mere end 1/3 af de ældre medicinske patienter er kun indlagt én dag En prospektiv undersøgelse på Bispebjerg Hospital (BBH) af 470 konsekutive akutte indlæggelser over tre uger viste, at indlæggelserne oftest var fagligt relevante, dvs. med behov for udredning og behandling, men også at 14 % var forebyggelige, og at disse kunne have været håndteret i et subakut forløb, evt. i en tværsektoriel udredningsenhed uden indlæggelse i seng (Jepsen, 2013). 1.2 Projektets formål Projektets formål var at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre medicinske patient samt at undgå indlæggelser af borgere fra KK gennem oprettelse af en ny samarbejdsmodel mellem KK og BBH; en tværsektoriel udredningsenhed. Følgende mål blev opstillet af styregruppen: Dækningsgrad: 95 % af pladserne i den tværsektorielle udredningsenhed er belagt Rette målgruppe: 80 % af de borgere, som henvises til den tværsektorielle udredningsenhed kan sendes hjem uden indlæggelse, dvs. til egen bolig (herunder plejehjem) eller til en midlertidig døgnplads i kommunen Effekt på indlæggelser: 80 % af de borgere, der har gennemgået et forløb i TUE er ikke blevet indlagt inden for 30 dage efter hjemkomst 1.3 Målgruppe Målgruppen defineredes som +65-årige sårbare ældre med behov for akut udredning, vurdering og behandling af somatisk sygdom uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der ikke behov for indlæggelse, og 1 Nedre luftvejssygdomme, blærebetændelse, fald/ faldtruet m.fl. 1

171 Bilag 2 - Side -6 af 22 det forventes at borgeren kan hjemsendes til egen bolig eller evt. midlertidig døgnplads i kommunen i løbet af få timer. 2

172 Bilag 2 - Side -7 af 22 2 Oprettelse og organisering af TUE Direktionerne fra BBH og KK mødtes første gang for at tale om TUE-projektet i september Fra 2010 til projektets start i september 2012 udarbejdedes projektbeskrivelse og evalueringsdesign. Det besluttedes, at projektorganisationen blev opbygget med parallel repræsentation (Figur 1). Desuden blev hospitalets praksiskoordinator inddraget i planlægningen af TUE. Figur 1 Organisering af projektet. Bispebjerg Hospital Københavns Kommune Styregruppe Evalueringsgruppe Ledergruppe Projektledergruppe Daglig drift Lægefaglig ledelse Sygeplejefaglig ledelse 2.1 Organisering TUE er fysisk placeret på BBH, først i forlængelse af en kirurgisk sengeafdeling og sidenhen flyttet til Medicinsk Modtageafsnit (MMA). Hospitalet stiller specialekompetente læger, diagnostik og behandling til rådighed med henblik på hurtig udredning, vurdering, igangsætning af behandling og hjemsendelse. KK leverer sygepleje, omsorg og mobilisering. Den tværsektorielle organisering medførte udfordringer ift. dokumentation og dataindsamling. Således dokumenterer lægerne i BBH s IT-system OPUS, og sygeplejerskerne dokumenterer i KK s IT-system KOS. På baggrund af den førnævnte undersøgelse (Jepsen 2013) estimeredes det daglige borgerindtag til ca. fire borgere/dag. Det besluttedes, at TUE skulle være åben i dag- og aftentimerne (kl. 9 22) alle ugens syv dage 3

173 Bilag 2 - Side -8 af 22 inkl. helligdage og modtage borgere fra BBH s optageområde (lokalområderne Nørrebro/Bispebjerg, Indre By/Østerbro samt Brønshøj/Husum). Hvis borgerne ikke kunne færdigbehandles inden kl. 22, blev de indlagt på MMA. Seks kommunale sygeplejersker blev ansat til at varetage funktionen. Varetagelsen af den daglige ledelse foregik i et samarbejde mellem en kommunal sygeplejefaglig leder, en hospitalssygeplejefaglig leder og en overlæge fra Endokrinologisk-Gastromedicinsk Afdeling på BBH (Figur 1). Det var centralt for styregruppen, at indretningen af TUE skulle signalere ro og hjemlige rammer og således adskille sig fra en traditionel hospitalsramme. TUE blev indrettet med moderne klinikstole, og borgeren skulle ikke iføres hospitalstøj. 2.2 Løbende tiltag og justeringer Der blev afsat to år til implementering og udvikling af samarbejdsmodellen (17. september september 2014). Siden projektets start blev der kontinuerligt arbejdet på at justere projektet, særligt ift. fysisk placering, borgerindtag, kommunikation med samarbejdspartnere og åbningstider. Oprindeligt var hensigten, at TUE skulle placeres i forlængelse af MMA. Ved projektets åbning var dette ikke muligt og først medio september 2013, flyttede TUE til lokaler i umiddelbar forlængelse af MMA. Et tæt samarbejde mellem TUE og MMA var derfor først muligt fra dette tidspunkt, hvorefter borgerindtaget steg betydeligt. For yderligere at øge indtaget af borgere besluttedes, at borgere under 65 år ligeledes kunne udredes og behandles i TUE fra 1. maj De praktiserende læger og vagtlæger blev kontinuerligt kontaktet ved brev, mails og lægelaugsmøder med henblik på at gøre opmærksom på TUE og ændrede procedurer. Åbningstiderne har løbende været diskuteret og blev, på baggrund af et lavere borgerindtag end forventet i weekenderne, besluttet begrænset til hverdage. 4

174 Bilag 2 - Side -9 af 22 3 Borgerens forløb i TUE Forløbet kan opdeles i tre faser henvisning, udredning og opfølgning (Figur 2). Figur 2 Forløbsbeskrivelse TUE. AMA er den nuværende MMA. Henvisning: Henvisning kan ske fra egen læge eller vagtlæge via Centralvisitationen (CVI), Akutmodtagelsen (skadestuen) (AKM) eller MMA. Udredning: Borgeren modtages af sygeplejersken, som gennemfører modtagelsessamtale og foretager en sygeplejefaglig vurdering, inkl. funktionsniveau, baseret på klinisk observation og undersøgelse samt indsamling af data fra kommunens omsorgssystem og hospitalets journal. Specialekompetent læge udreder, behandler og laver medicinstatus. Den lægefaglige udredning skulle påbegyndes inden for ½ time efter ankomsten til TUE. Der blev truffet aftaler med Klinisk Biokemisk Afdeling, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Røntgenafdelingen om at prioritere TUE-borgere. Under opholdet er sygeplejersken tovholder og koordinator for forløbet. Hun vurderer funktionsniveau, mobiliserer, afdækker sociale netværk, inddrager evt. pårørende og tilbyder mad og drikke. Sygeplejersken kan hurtigt danne sig et mere nuanceret overblik over borgerens situation ved hurtig og direkte adgang til KOS. Ved hjemsendelse samarbejder læge og sygeplejerske om planen for det videre forløb. Sygeplejerskerne anvender det kommunale ydelseskatalog og sammensætter en borgerspecifik omsorgsplan for de første døgn efter opholdet på TUE. Det er muligt at henvise til ambulant behandling på hospitalet. Lægen udarbejder en epikrise, som sendes til praktiserende læge og gives borgeren med hjem. Sygeplejersken gennemfører en afsluttende samtale med borgeren og evt. pårørende, således at der er klarhed over alle aftaler. Der arrangeres transport, oftest i form af taxa. 5

175 Bilag 2 - Side -10 af 22 Såfremt der er behov for yderligere akut udredning eller behandling, indlægges borgeren på MMA eller direkte på relevant afdeling. Opfølgning: Ved behov tilser den kommunale sygepleje borgere ved hjemkomst, samt udarbejder videre forløbsplan. På APE tilbydes borgerne et midlertidigt døgnophold i en afdeling med sygeplejersker med særlige sygeplejefaglige kompetencer døgnet rundt. Ved hjemsendelse til plejebolig vurderer den ansvarlige teamleder/sygeplejerske på plejehjemmet borgeren, følger op på borgerens situation og udarbejder en plan for det videre forløb (Figur 3). Figur 3 Forløbsbeskrivelse efter hjemsendelse. ved behov. 6

176 Bilag 2 - Side -11 af 22 4 Evalueringsdesign, metode og analyse Evalueringen af TUE er i denne pixi-udgave alene baseret på data fra driftsfasen (1. oktober juni 2014). For en mere omfattende beskrivelse henvises til den fulde evalueringsrapport. Evalueringsdesignet bestod dels af kvantitative analyser af data fra en klinisk database, oprettet ved projektets start, og dels af kvalitative undersøgelser af borgeres, TUE-personales og samarbejdspartneres erfaringer med TUE. Dertil blev udarbejdet en sundhedsøkonomisk beskrivelse. 4.1 Klinisk database Den kliniske database indeholder oplysninger om de enkelte borgerforløb i TUE suppleret med oplysninger fra OPUS. I driftsfasen blev 637 borgere udredt på TUE, hvoraf 44 ikke ønskede at deltage i evalueringen. Resultaterne fra den kliniske database baserer sig således på 593 borgere. Beregningerne baseres på, at TUE i driftsfasen har været åben for indtag af borgere i 259 dage (182 hverdag og 177 weekender og helligdage, ni måneder og 38 uger). Enkelte måleparametre præsenteres og vurderes i seriediagrammer. For læsevejledning se den samlede evalueringsrapport. 4.2 Borgere og sundhedsprofessionelles erfaringer Evaluering af borgernes oplevelse i TUE er gennemført ved semistrukturerede telefoninterview med seks mænd og otte kvinder samt to pårørende i alderen år. Evalueringen er foretaget eksternt af Enheden for Evaluering og Brugerinddragelse. Personalet på TUE, hospitalslæger og kommunale sygeplejersker er gennem spørgeskemaer med åbne spørgsmål blevet spurgt til deres erfaringer med den nye samarbejdsmodel og samarbejdet med øvrige samarbejdspartnere. Samarbejdspartnerne i TUE består af almen praksis, kommunale visitatorer og sygeplejersker. Disse aktørers erfaring med TUE er undersøgt gennem spørgeskemaer (almen praksis) og ét fokusgruppeinterview (kommunale visitatorer og sygeplejersker). Spørgeskemaet er sendt til 138 praktiserende læger, hvoraf 84 (61 %) har besvaret og returneret skemaet. 4.3 Sundhedsøkonomisk beskrivelse Den sundhedsøkonomiske analyse er udført i et samarbejde mellem Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet, Afdeling for Data og Analyse, KK og Økonomiafdelingen, BBH. Data til analyserne er indhentet fra den kliniske database, KK s omsorgssystem og BBH s interne registre. Der er gennemført en samlet opgørelse af de konterede udgifter ved TUE ift. etablering af enheden, løbende driftsudgifter i projektperioden og udgifter i forbindelse med gennemførelse og evaluering af projektet. Desuden er der gennemført en analyse af ressourceforbrug og omkostninger ved borgerforløb i TUE og en analyse, som fokuserer på de kasseøkonomiske aspekter af TUE for henholdsvis BBH og KK. 7

177 dækningsgrad % Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -12 af 22 5 Resultater 5.1 Klinisk database Her præsenteres målopfyldelse og karakteristika for borgere i TUE Opfyldelse af mål Dækningsgrad: Dækningsgraden i TUE beregnes ud fra antallet af borgere på de dage, TUE har haft åbent ift. fuld belægning (defineret som 4,2 borgere pr. dag). Dækningsgraden har været stigende med et gennemsnit på 54 % (Tabel 1, Figur 4) svarede til 2,3 borgere pr. dag. Målet (95 % dækning) er således ikke nået. Figur 4 Seriediagram: Dækningsgrad dækningsgrad pr.uge median uger 2013/14 Rette målgruppe: 60 % af borgerne i TUE hjemsendes (eget hjem, plejebolig eller APE) efter udredning. Målet (80 %) er ikke opnået. Effekt på indlæggelser: 82 % af borgere der hjemsendes fra TUE bliver ikke indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE. Målet (80 %) er derfor opnået. Tabel 1 Mål og opnåede resultater. Dækningsgrad Mål Antal borgere pr. måned 65,9 Antal borgere pr. dag 2,3 Dækningsgrad 54 % 95 % Rette målgruppe Hjemsendes efter udredning 60 % 80 % Effekt på indlæggelser Ikke indlagt inden for 30 dage 82 % 80 % 8

178 antal borgere Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -13 af Borgerkarakteristika Indledningsvist præsenteres data relateret til antal, ankomsttid og funktionsniveau. Herefter præsenteres data relateret til henvisning, udredning og opfølgning for borgere i TUE. Antal borgere, ankomsttid og funktionsniveau 94 % af borgerne er udredt på hverdage, hvilket svarer til gennemsnitlig 3,1 borgere. Der er i perioden udredt op til ni borgere på samme dag og på 40 % af hverdagene, bliver der udredt fire eller flere borgere i TUE. Figur 5 viser, at 3/4 af borgerne ankommer til TUE mellem kl. 10 og kl. 15. Figur 5 Fordeling af borgernes ankomsttidspunkt til TUE % 17% % 12% 11% 100 9% 7% 6% % 3% 0,3% timeintervaller Tabel 2 viser funktionsniveauet målt som behov for hjælp til Almindelig Daglig Levevis (ADL). Størstedelen af borgerne har et godt funktionsniveau, mens ca. 1/3 har behov for mere eller mindre hjælp til ADL. Tabel 2 Funktionsniveau. I alt Antal (%) <65 år Antal (%) >= 65 år Antal (%) Ingen hjælp til ADL 419 (71 %) 66 (92 %) 353 (68 %) Lidt hjælp til ADL 139 (23 %) 6 (8 %) 133 (26 %) Meget hjælp til ADL 34 (6 %) 0 34 (7 %) Missing=1. Henvisning Tabel 3 viser hvorfra borgerne er henvist. MMA henviser halvdelen af de borgere, der er udredt, behandlet og plejet i TUE. Meget få borgere henvises fra vagtlæger og AKM. 9

179 Antal henviste borgere Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -14 af 22 Tabel 3 Henvisningskilde. Henvist fra: Antal (%) MMA 299 (50 %) Almen praksis 232 (39 %) Andre 39 (7 %) AKM (Skadestuen) 18 (3 %) Vagtlæge/ (1 %) Af Figur 6 fremgår det, at der i perioden har været et stabilt niveau af henvisninger fra almen praksis, mens antallet af henvisninger fra MMA stiger markant. Sidst i perioden er antallet af henvisninger fra MMA således væsentlig højere end antallet af henvisninger fra almen praksis. Figur 6 Seriediagram: antal henvisninger fra almen praksis og MMA (pr. uge) uger 2013/14 henvist fra MMA henvist fra almen praksis median MMA median almen praksis Udredning Fra borgeren ankommer til TUE, til lægen tilser borgeren, går der gennemsnitligt én time og fire minutter. Tabel 4 viser, at næsten alle borgere får taget mindst én blodprøve, og 1/3 får foretaget røntgenundersøgelse i forbindelse med udredningen. Omkring halvdelen af borgerne startes i medicinsk behandling under opholdet på TUE. 10

180 Bilag 2 - Side -15 af 22 Tabel 4 Udredning og behandling på TUE. Udredning og behandling Antal (%) Mindst én blodprøve 554 (93 %) Røntgen 204 (34 %) Ultralyd 14 (2 %) CT 10 (2 %) Medicinsk behandling 267 (45 %) Antibiotisk behandling 90 (15 %) IV-væskebehandling 84 (14 %) Blodtransfusion 67 (11 %) Tabel 5 viser fordelingen af henvisnings- og afslutningsdiagnoser. 24 % af borgerne henvises med infektioner, hvilket således udgør den største gruppe af henvisningsdiagnoser. Infektioner udgør ligeledes den største andel af afslutningsdiagnoser efterfulgt af anæmi % af borgerne afsluttes med anden diagnose (KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse) i exacerbation, astma, bronkitis og lungeemboli, høj INR (International Normaliserede Ratio), medicinbivirkninger m.fl). For 52 % af borgerne er der overensstemmelse mellem henvisnings- og afslutningsdiagnose. Tabel 5 Henvisnings- og afslutningsdiagnose. Henvisningsdiagnose Antal (%), N=591 Afslutningsdiagnose Antal (%), N=568 Infektion 143 (24 %) 159 (27 %) Anæmi 111 (19 %) 99 (17 %) MB.Cordis 33 (6 %) 48 (9 %) Dehydrering 60 (10 %) 20 (4 %) Fald 20 (3 %) 14 (3 %) Elektrolytforstyrrelser 21 (3 %) 19 (3 %) Diabetes 18 (3 %) 18 (3 %) Smerter i ben og ryg 19 (3 %) 16 (3 %) Obstipation 11 (2 %) 13 (2 %) Svimmel 25 (4 %) 13 (2 %) Demens 1 (0 %) 4 (1 %) Dyb venetrombose (DVT) 5 (1 %) 1 (0 %) Andet 124 (21 %) 144 (25 %) Gennemsnitligt opholder borgerne sig i TUE i fire timer og otte minutter. Størstedelen af borgerne har en opholdstid i TUE på 3 4 timer (24,6 %) (Figur 7). 2 Dækker over alle former for anæmi og inkluderer således ernæringsbetinget anæmi samt sygdomsrelateret anæmi. 11

181 antal borgere Punkt nr. 4 - Evaluering af Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) Bilag 2 - Side -16 af 22 Figur 7 Opholdstid i timer (%-angivelser over søjlerne) ,6% 20,2% 17,7% 12,4% 8,6% 6,8% 4,6% 1,5% 2,5% 1,4% 0,2% 0,2% timeintervaller Afslutning og opfølgning Tabel 6 viser hvortil borgerne bliver afsluttet efter ophold på TUE. 60 % af borgerne på TUE bliver hjemsendt (hjem, plejehjem, APE) efter udredning, behandling og pleje. Sammenholdes ankomsttidspunktet til TUE med afslutningsstedet ses, at der er signifikant større risiko for at blive indlagt, hvis ankomsten til TUE er efter kl. 15 end før kl. 15 (p<0,0001). Tabel 6 Afslutningssted. Afsluttet til Antal (%) Hjem 326 (55 %) Plejebolig 21 (4 %) APE 9 (1 %) MMA 183 (31 %) Relevant afdeling 54 (9 %) Af de 326 borgere, der går til eget hjem efter ophold på TUE, bliver 51 % henvist til hospitalsambulatorium (Tabel 7). Den kommunale hjemmepleje følger op på 166 (51 %) af de 326 borgere. Heraf bliver der ved 50 af opfølgningerne både etableret opfølgning ved sygeplejerske og visitator. Tabel 7 Opfølgning efter udredning i TUE. Opfølgning Antal (%), N=326 Henvisning til hospitals ambulatorie 167 (51 %) Kommunal sygeplejerske 121 (37 %) Kommunal visitator 95 (29 %) *procenterne er beregnet som andelen af de borgere der går til eget hjem fra TUE (ikke plejehjem eller APE). 5.2 Borgere og sundhedsprofessionelles erfaringer Borgerperspektiv Samtlige interviewede borgere tilkendegiver deres tilfredshed med TUE. De giver udtryk for, at personalet er 12

182 Bilag 2 - Side -17 af 22 imødekommende og venlige, og de oplever at føle sig ventet og velkommen. Centralt for borgernes oplevelse er desuden, at ventetiden er kort, dels fordi der kontinuerligt er kontakt til personalet, og dels fordi undersøgelser bliver igangsat sideløbende, hvilket sikrer fremdrift. En borger anvender udtrykket en velsmurt maskine. Indretningen af TUE opleves generelt som rolig og mindre hospitalsagtig. Borgerne fortæller, at de, ved hjemsendelse, er velinformerede og klare til at blive sendt hjem fra TUE TUE-personale Der er bred enighed i personalegruppen i TUE om, at organiseringen med kombination af kommunalt- og hospitalsansatte fremmer oplevelsen af overblik over og samarbejde om borgerens samlede situation. Det giver større forståelse for og indsigt i andre faggruppers arbejdsgange og fremmer oplevelsen af at levere pleje, behandling og ikke mindst afslutninger af høj kvalitet, hvor borgeren og hele forløbet er i centrum. Sygeplejerskerne i TUE oplever, at de yder god sygepleje. Samstemmende vurderes, at det kræver brede sygeplejefaglige og medicinske kompetencer. Samarbejdsmodellen giver dog udfordringer ift. at holde sig opdateret i to organisationer og ift. at dokumentere både i hospitalets og kommunens systemer. Lægerne på TUE angiver ligeledes, at de lægefaglige opgaver kræver bred intern medicinsk erfaring og indsigt også i andre specialer, som fx kirurgi, neurologi, onkologi m.fl Samarbejdspartnere (almen praksis, kommunale visitatorer og ledende sygeplejersker) 98 % af de praktiserende læger angiver at kende TUE, og 81 % har henvist til TUE. De praktiserende læger beskriver TUE overvejende positivt hurtig opsamling, udredning og visitering. Ud over at mange praktiserende læger beskriver TUE med ordet hurtig, gentages begreber som tilfredsstillende, fin service, nemt, bekvemt og venlig. En enkelt praktiserende læge har haft dårlige oplevelser med TUE. Flere praktiserende læger angiver, at TUE dækker et lille behov og en begrænset målgruppe, og at de derfor kan glemme TUE i henvisningssituationen. Kvaliteten af det kliniske arbejde på TUE beskrives med ord som velundersøgt, kompetent, klinisk god hjælp og godt samarbejde med hjemmeplejen. Få praktiserende læger angiver dog, at de har oplevet fejldiagnosticering, manglende svar på prøver og manglende plan for opfølgning. Sygeplejersker og visitatorer i kommunen giver udtryk for, at de tiltag der iværksættes fra TUE opleves som overvejende relevante, mulige at imødekomme og af høj kvalitet. Som TUE er organiseret nu, kommunikeres der fra TUE og ud i kommunen, men der er et ønske om, at der i lige så høj grad kommunikeres fra kommunen og ind i TUE. Det kan være sparring på pleje eller sygepleje, men også henvisning af borgere til medicinsk udredning inden beslutning om plejested. 13

183 Bilag 2 - Side -18 af Sundhedsøkonomisk beskrivelse Direkte udgifter i TUE Ud fra projektets regnskabsoplysninger er de samlede udgifter for TUE i hele projektperioden, fra september 2012 til juni 2014, opgjort til 8,7 mio. kr. Udgifterne i driftsfasen ( ) udgør 3,3 mio. kr., hvoraf 28 % afholdtes af BBH og 72 % af KK. Langt de fleste driftsomkostninger vedrører personale (henholdsvis læger og sekretærer ansat af BBH og sygeplejersker ansat af KK). I opgørelsen af driftsomkostningerne indgår også omkostninger til diagnostiske tests, som ikke direkte konteres i regnskaberne, men er opgjort ud fra den prospektive dataindsamling med anvendelse af BBH s enhedspriser for diagnostiske tests. I opgørelsen indgår ikke BBH s udgifter til medicin, lokaleomkostninger eller overhead. De gennemsnitlige månedlige driftsomkostninger kan således beregnes til kr. i driftsperioden. Mens de gennemsnitlige driftsudgifter beregnes til kr. pr. borger (=3,3 mio. kr./637 borgere) Prospektiv opgørelse af omkostninger ved TUE-forløb I forbindelse med de enkelte borgerforløb i TUE er der sket en prospektiv registrering af kontakttiden (i minutter) for den enkelte borger med en sygeplejerske og en læge. Herudover er der registreringer af hvilke typer diagnostiske test, der har været igangsat for de enkelte borgerforløb. Ud fra disse registreringer er de samlede omkostninger pr. borgerforløb i TUE opgjort til kr. i driftsperioden, hvilket svarer til gennemsnitlige omkostninger pr. borger på kr. Der er stor diskrepans mellem denne omkostningsopgørelse og den regnskabsmæssige udgiftsopgørelse for TUE. En væsentlig del af forskellen ligger i hvor mange personaleomkostninger, der indregnes. I den prospektive analyse medregnes alene den tid, hvor personalet har direkte kontakt med borgerne og forudsætter således, at når personalet ikke er optaget af TUE-borgere, så anvender de arbejdstiden til andre formål, som således også skal bære personaleomkostningerne Kasseøkonomiske forhold Til at gennemføre projektet har BBH modtaget en bevilling fra Region Hovedstaden på 2,350 mio. kr. De øvrige udgifter for BBH har været afholdt af BBH selv (dvs. omkring 0,5 mio. kr). KK s udgifter (5,880 mio. kr.) har været afholdt af KK. Den samlede potentielle besparelse ved undgåede indlæggelser er beregnet til kr. i driftsperioden. De sparede omkostninger som følge af færre sengedage modsvarer mere end BBH s regnskabsførte driftsomkostninger. 14

184 Bilag 2 - Side -19 af 22 KK har i driftsperioden afholdt udgifter til driften af TUE svarende til 2,9 mio. kr. Disse udgifter skal modsvares af potentielle besparelser i udgifter til hjemmepleje og døgnpladser, samt besparelser i den kommunale medfinansiering, fordi en del borgere færdigbehandles i TUE fremfor under indlæggelse. Det skønnes, at besparelsen i udgifter til hjemmehjælp og døgnpladser er i størrelsesordenen kr. i alt, dvs. en ret begrænset besparelse. De anvendte forudsætninger medfører, at den kommunale medfinansiering uden TUE fordobles fra 2,5 mio. kr. til 5,0 mio. kr. TUE har altså medført en potentiel besparelse i den kommunale medfinansiering på godt 2,5 mio. kr. Med en sådan besparelse bliver KK s udgifter til TUE i driftsperioden reduceret til omkring kr. KK har således ikke opnået besparelse i den samlede medfinansiering. Hvis kapaciteten i TUE havde været udnyttet bedre (dvs. der var kommet flere borgere i TUE eller at sygeplejerskerne havde varetaget flere funktioner), så havde besparelserne ift. både BBH og KK været større. Hvis flere borgere var blevet hjemsendt (fx hvis målsætningen om at 80 % ville blive hjemsendt ift. det faktiske antal på 60 %, som blev hjemsendt efter ophold i TUE), så ville både BBH s og KK s udgifter til TUE have været mindre. Samarbejdsmodellen har således besparelsespotentiale både for kommune (sparet medfinansiering) og for hospital (reduceret antal senge og reduceret plejenorm). I projektperioden har det dog ikke været muligt at realisere disse besparelser pga. øget aktivitet på BBH. 15

185 Bilag 2 - Side -20 af 22 6 Konklusion TUE er det først kendte eksempel på et integreret samarbejde, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker modtager, plejer, koordinerer ophold og følger op på borgerforløb i tæt samarbejde med hospitalets læger, som foretager udredning, behandling og visitation af sårbare ældre medicinsk akut syge borgere. Overordnet kan det konkluderes, at det er muligt at integrere kommunens og hospitalets fast track indsats i et velfungerende tværsektorielt forløb. På TUE modtager borgerne en velkvalificeret lægefaglig udredning og behandling, samtidig med at kommunen varetager pleje og omsorg. De borgere der hjemsendes, går hjem efter ca. fire timer med en plan for det videre forløb og opfølgning ved hjemmeplejen, hvis der er behov herfor. Evalueringen beskriver, at den faglige indsats har en kvalitet som ved traditionel indlæggelse. Etablering og implementering af en integreret organisation tager tid og kræver omfattende forarbejde. Det har taget lidt over et år og et tæt samarbejde med MMA og praktiserende læger før borger-flowet gennem TUE har nået et antal, der kan retfærdiggøre organiseringen og udgifterne. Målopfyldelsen på fire borgere dagligt gennem TUE er først opnået i driftsfasens sidste del. Borgerne oplever indsatsen i TUE som kvalificeret, nærværende og tryg. Desuden opleves personalet at have et stort overblik over den samlede situation, og at handlinger og beslutninger foretages med borgeren i centrum. Almen praksis er generelt tilfreds med samarbejdet og kvaliteten af de lægelige udredninger, men efterlyser mere tværfaglighed og en mindre omstændig henvisningsprocedure. Personalet på TUE oplever muligheden for at yde kvalificeret sygepleje, hvor helhedstankegangen gavner forløbet. Organisatorisk skaber TUE således forudsætning for et hurtigt forløb og et tættere tværsektorielt samarbejde mellem kommune og hospital omkring det enkelte borgerforløb både ved indlæggelse og udskrivelse. Den organisatoriske ændring får betydning for både kommunens og hospitalets udgifter og medfinansiering. Konklusionen afhænger af, om opgørelse er foretaget over direkte udgifter i TUE, registrering af personalets direkte kontakttid til borgerne eller ved en kasseøkonomisk opgørelse. Der er således behov for at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. Samlet konkluderes det, at TUE er et kvalificeret og egnet alternativ til indlæggelse af sårbare ældre, men den ideelle organisering kan ikke udsiges på baggrund af nærværende projekt. 16

186 Bilag 2 - Side -21 af 22 7 Perspektivering TUE har taget udgangspunkt i et mangeårigt tværsektorielt samarbejde mellem BBH og SUF. Organiseringen kan ikke direkte overføres til andre hospitaler, der har samarbejde med flere kommuner, men de differentierede tilbud og tæt tværsektorielt samarbejde er et helt centralt område at udvikle i det sammenhængende sundhedsvæsen uanset ansættelse af kommunale sygeplejersker i hospitalet eller ej. Væsentlige dele af TUE-samarbejdet er videreført i drift med modtagelse af borgere i dagtiden på hverdage. Færre kommunalt ansatte sygeplejersker er tilknyttet. TUE er nu tæt knyttet organisatorisk og ledelsesmæssigt til MMA i samarbejde med KK. I de første måneder af 2015 blev fem borgere dagligt henvist til TUE, hvorved den oprindelige målsætning er opnået. BBH og KK er enige om fremtidigt at benytte erfaringerne fra TUE til at udvikle differentierede og integrerede tilbud til akutte medicinske patienter bl.a. i forbindelse med triagering. En mindre ændring af organisering vil kunne medføre, at en del akut henviste patienter kan visiteres til en TUE-lignende indsats. TUE giver samtidig anledning til at vurdere det samlede tværsektorielle og tværfaglige samarbejde herunder andre tværsektorielle initiativer (følge hjem og ringe hjem ordninger, udskrivningskoordinatorer m.m.) ved henvisning og afslutning fra hospital. Den organisatoriske ændring har som beskrevet betydning for medfinansieringen og indtægter. Det er nødvendigt fremover at udvikle de overordnede økonomiske incitamenter mellem kommuner og hospitaler. 17

187 Bilag 2 - Side -22 af 22 8 Litteraturliste Anhøj J. Kompendium i kvalitetsforbedring. Rammer og redskaber. Munksgaard Jepsen HK, Hendriksen C, Nielsen H, Nybo B, Perrild H. Hver syvende akutte medicinske indlæggelse kan forebygges. Ugeskrift for Læger 2013;175(22):1551. Statistikbanken.dk (tværgående ældreområdet andet variabel AED20). Analyseret for København

188 Bilag 3 - Side -1 af 11

189 Bilag 3 - Side -2 af 11 Hvad er TUE? TUE er et samarbejdsprojekt mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital med henblik på at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. Organiseret i fysisk enhed på Bispebjerg Hospital, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker og hospitalslæger arbejder sammen i fysisk afdeling Primær målgruppe for TUE er sårbare ældre over 65 år med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet

190 Bilag 3 - Side -3 af 11 Fakta om TUE-projektet Projektet har varet i to år Åbnede i 2012 Der blev afsat to år til projektet Placeret på Bispebjerg Hospital antal borgere har været igennem (sep til juni 2014) borgere i TUE fra sep sep Projektet forlænges 1 år

191 Bilag 3 - Side -4 af 11 Hvem kommer på TUE? Gennemsnitsalder: 77,3 år (fra 16 til 104 år). I opstartsfasen er der kun inkluderet to borgere under 65 år (de var begge 64 år) Kønsfordeling: 60 % kvinder og 40 % mænd Hyppigste henvisningsdiagnoser: Anæmi (for lidt hæmoglobin i blodet) (21 %), dehydrering (11 %) og Pneumoni (lungebetændelse) (10 %)* *tallene er fra projektperioden. Efterfølgende er flere borgere under 65 år kommet til.

192 Bilag 3 - Side -5 af 11 Målopfyldelse Dækningsgrad (Mål på 95 %) Dækningsgraden har været stigende med et gennemsnit på 54 % Hjemsendelse (Mål på 80 %) 60 % af borgerne på TUE hjemsendes (eget hjem, plejebolig eller APE) efter udredning Effekt på indlæggelser (Mål 80 % ikke indlagt) 82 % af borgere, der hjemsendes fra TUE bliver ikke indlagt inden for 30 dage efter ophold i TUE

193 Bilag 3 - Side -6 af 11 Sundhedspersonalets vurdering At vi både er hospitalslæger og kommunale, sundhedsfaglige medarbejdere skaber bedre overblik og samarbejde om borgeren TUE-medarbejder Hurtig udredning, tilfredsstillende, fin service, nemt, bekvemt Praktiserende læger Tiltag i TUE er overvejende relevante, mulige at imødekomme og af høj kvalitet Kommunale sygeplejersker og visitatorer

194 Bilag 3 - Side -7 af 11 Borgernes oplevelser Her kunne du se folk, fordi du havde kontakt med dem indimellem, selv efter hun havde taget blodprøver. Du havde hele tiden en oplevelse af fremdrift. Her havde du sådan en fornemmelse af, at der hele tiden skete et eller andet. Borger i TUE I stedet for udelukkende at støtte sig til, hvad der måtte stå på den henvisning, jeg havde med, så lyttede de til mig. Det betyder, at man føler sig involveret, det er jo en eller anden form for respekt. Borger i TUE Snakken var i øjenhøjde og som om den måtte tage den tid, det nu skulle tage. Det var ikke stressende, og det var respektfuldt og samtidig kompetent Borger i TUE

195 Bilag 3 - Side -8 af 11 TUE i tal Samlede udgifter i projektperioden: 8,7 mio. kr. Samlet potentiel besparelse ved undgåede indlæggelser: knap 1,3 mio. kr. i driftsperioden Besparelsespotentiale både for kommune (sparet medfinansiering) og for hospital (reduceret antal senge og reduceret plejenorm). I projektperioden har det dog ikke været muligt at realisere disse besparelser pga. øget aktivitet på BBH.

196 Bilag 3 - Side -9 af 11 Hvad har fungeret? At skabe tryg og nærværende pleje for ældre sårbare borgere At få erfaringer med alternative løsninger til indlæggelse af ældre, sårbare borgere At opnå tættere tværsektorielt samarbejde mellem kommune og hospital At skabe et sammenhængende forløb for borgerne, hvor der er tæt opfølgning og god kommunikation At indtænke og inddrage almen praksis med høj tilfredshed fra de alment praktiserede læger

197 Bilag 3 - Side -10 af 11 TUE har stort potentiale Færre indlæggelser blandt ældre medicinske patienter Borgere oplever behandlingen som kvalificeret, nærværende og tryg Medarbejdere og samarbejdspartnere oplever bedre samarbejde på tværs af sektor, hospital og kommuner til gavn for borgerne

198 Bilag 3 - Side -11 af 11 Hvad skal vi arbejde videre med? tydeligere definition af målgruppen for TUE finde den ideelle organisering og ansvarsdeling mellem hospital og kommune finde den bedst mulige finansieringsmodel skabe større kendskab til TUE hos lægerne, så alle relevante borgere henvises udvikle en model for TUE, der kan anvendes i samarbejde med andre hospitaler/kommuner nationalt bør indsatser koordineres og evalueres for at få en samlet vurdering af, hvilke indsatser der skal prioriteres til hvilke borgere

199 Punkt nr. 5 - Status på arbejdet med rehabiliteringsdatabasen og det videre forløb Bilag 1 - Side -1 af 3 Bilag 1: Kort beskrivelse af Evaluerings- og analysemodellen samt dens delprojekter Projektets organisering Projektet er organiseret med en styregruppe (formand Pernille Slebsager, vicedirektør Herlev og Gentofte Hospital) en projektporteføljeleder (Anne Hvenegaard, Enhed for tværsektoriel udvikling (ETU), Center for Sundhed) og en projektgruppe bestående af medarbejdere fra ETU og Forskningscenteret for Forebyggelse og Sundhed (FCFS) (Center for Sundhed). Projektet består af fem delprojekter, hvor der for hvert delprojekt er tilknyttet en projektleder fra projektgruppen. Projektet har også tilknyttet en forskningsmæssig rådgivningsfunktion. Se nedenstående figur 1 for en oversigt over projektets og de fem delprojekters organisering. Delprojekt 1: Sundhedsprofil del II ( Kronikerprofil ) Populationsoverblikket for mennesker med kroniske sygdomme er en integreret del af sundhedsprofilerne. Fra 2014 indeholder Sundhedsprofilen således en registerbaseret Kronikerprofil med incidens- og prævalenstal for de store kroniske sygdomme (Kronikerprofil), for hvilke der er udviklet forløbsprogrammer. I kronikerprofilerne findes opgørelser på forbrug af sundhedsydelser for mennesker med kroniske sygdomme samt omkostninger til sundhedsydelser i kronikerpopulationerne. I første omgang omfatter forbrug og omkostninger alene regionale ydelser og omkostninger (praksissektor og hospital). Der arbejdes lige nu på at udvikle kronikerprofilerne til også at omfatte kommunalt forbrug af sundheds- og omsorgsydelser. Forventningen er, at disse analyser kan afrapporteres i første halvdel af Sundhedsprofil 2013 Kronisk Sygdom (Kronikerprofilen) blev præsenteret ved en konference den 18. marts Den næste rapport planlægges at komme efter den næste Sundhedsprofilundersøgelse i 2017.