Morten Sodemann Indvandrermedicinsk klinik Afd. Q, Odense Universitetshospital

Transkript

1 Photo by Ashtyn Renee - Creative Commons Attribution License Morten Sodemann Indvandrermedicinsk klinik Afd. Q, Odense Universitetshospital Created with Haiku Deck

2 Indvandrermedicinsk klinik: Klinik for de patienter vi altid bliver sure på

3 Reddede liv skal leves Men helst før det går helt galt

4 Alle kan blive sårbare hvis vi gør os umage Vores tilgang afgør om det kommer til udtryk, hvornår det udfolder sig og hvordan det påvirker patienten

5 Sårbare patienter støder ofte ind i sundhedsvæsenets usynlige overlevelses teknikker (der normalt er skjult)

6 Sårbarhed..øhhh, det kommer an på.. Synshæmmede Langsomt gående Indsatte Børn Psykisk syge Borgmestre Lokale pinger Højt uddannede Pt der har problemer med at løse problemer Kræftpatienter i krise Alkoholmisbrugende Narkomaner Meget bange pt Unge Pt der ikke vil være syge Pt med for kort tidshorisont Fejlhenviste pt Pt. med venner/familie i sundhedsvæsenet Personlighedsforstyrrede pt Splittere Stressede patienter Patienter med kræft Ensomme Mænd Mange pårørende For vidende patienter For krævende patienter Utålmodige patienter Patienter der skal have hjælp Demente Indvandrere Overvægtige Mistroiske Patienter med dårlige erfaringer Sociale forhold fylder mere end sygdom Sociale modspillere Kolleger fra sundhedsvæsenet Impulsive patienter Utaknemmelige patienter Stille pt

7 Og den (hidtil) værste: Patienter, der tror vi har styr på det, er de mest sårbare Sygeplejerske

8 Sårbarhed afhænger af kontekst Sengeafdeling (misbrug, rutiner, miljøskifte, alder) Ambulatorie (tid, kommunikation, hastighed, sekretær)

9 Samme speciale forskellige sygehuse: Forskellige opfattelser

10 Vi læser ikke i journalen Vi har jo en retningslinje for knæopererede Ansat på en ortopæd kir afd

11 Når XX kirurg er på arbejde Så sætter vi ikke de tunge patienter på programmet Sekretær på kirurgisk afd

12 24 timer, GIV AGT!

13 Copy-paste fortællinger & dominoproblemer Kædeansvar: Overser man patient pointen i første led misser hele kæden pointen

14 Banko!

15 Relationel sårbarhed Nielsen & Sodemann 2017

16 Kunsten at lave en besværlig patient Patienter kan flytte sig Sød kompetent Sød inkompetent Irriterende kompetent Irriterende inkompetent Opmærksomhed, bonus info, tilgivelse, patient taletid, Inviteres til deltagelse ekstra follow-up, flere beh muligheder Kvalitet og tilbud afhænger af interpersonel relation & interaktion Mindre information, mere skæld ud, Inviteres ikke til dialog, Mindre follow-up, færre Beh options Morten Sodemann

17 De SØDE patienter kommer i centrum De andre er som sæbe i systemhænderne

18 Jo mindre jeg ved om patienten Jo lettere kan jeg være hård Sygeplejerske om en svær patient

19 Patient tilstande Rationel Irrationel Vidende Ekspert, altvidende, Udfordrer faglighed og patientrolle Uforudsigelig, u-korrigérbar, tvetydig Ligeglad Strudse-tilstand, ved usikkerhed bedst ikke at gøre noget, snyder Illusorisk, stærkt overdreven, selvsikkerhed, splitter Omfortolket efter Knowledge vs rationality

20 Beslutning = kognitive processer + følelsesrelaterede processer Ved komplekse problemstillinger overloades hjerneprocesser og erstattes af følelsesbaserede beslutninger og KOGNITIVE smutveje

21 Vi lader os let forstyrre af uventede eller ukendte signaler = uprofessionelle beslutninger

22 Tilliden til os ryger lynhurtigt hos sårbare patienter

23 De fleste mennesker lytter ikke for at forstå Men venter kun på at få lov til at svare Stephen R Covey

24 I lægevidenskab er kultur en generende defekt giver lægen irriterende problemer i klinikken det er ikke noget lægen har, det er noget patienten kommer med Kutalek, Ruth. "Diversity competence in medicine: equity, culture and practice." Wiener klinische Wochenschrift (2012): 3-9.

25 Overdreven brug af kultur er farligt

26 De sure er de bedste

27 Hvad ved vi egentlig om patient liv? Opgaver som sygehuset giver patienten? Patientens Behandlings byrde Hvordan opgaverne påvirker patientens hverdag

28 Faktorer der forstærker behandlings byrden

29

30 Sårbare rammes af Syndemier Multisygdom + udsat boligområde + fattigdom + svagt netværk + levevilkårssygdomme + synergi mellem sygdomme + ulighed i behandling

31 Bør vi ikke tale om som sociale faktorer som en co-morbiditet - hvis de: 1) Er årsagen til sygdom 2) Forhindrer rehabilitering 3) Gør patienten mere syg

32 De fiktive sygdomme er de farligste

33 Hvordan forhandler vi om de sårbare patienter?

34 Alle vil gerne have rene patienter Fejler én sygdom Ved selv hvad de fejler Alle andre sygdomme er ryddet op Ingen sociale problemer Ingen psykiske problemer Sårbare blir evige kastebolde og karrusel patienter Vi kan ikke starte beh før det psykiatriske er afklaret Vi kan ikke beh hjertesygdom før lungemed er færdige Der er for mange sociale problemstillinger Som må løses før vi overvejer behandling

35 Når vi alle forlanger rene patienter får vi alle beskidte patienter

36 Fru Drusse: Neurokirurgisk afdeling? det er den allerfineste afdeling man kan komme på

37 Neurolog Organkir Lungemed Kardiolog Ortopæd Rheumatolog Psykiater Urolog Hudlæge Thoraxkirurg Antallet af options for en læge i en given klinisk situation er eksploderet og dermed er antallet af muligheder for at slippe ud af en vanskelig situation mangedoblet

38 Drift Plejer Plejer Plejer Plejer Patient Patient Patient Patient Patient

39 Tempo & rolle skift stresser patienter: Enhver afdeling har eget tempo Og sine unikke styrker og svagheder Det udfordrer de sårbare at de ikke får støtte på samme måde på hver afdeling og at de hele tiden skal skifte tempo, regler, arbejdsgange og være på vagt for ændringer, forventninger

40 Det sværeste ved at blive mor Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

41 Det sværeste ved at blive mor er at man OSSE får et barn Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

42 Dørmåtte, kriger eller nomade

43 Åh-nej patienten Rutinebrud det knækkede snørebånd Ødelægger flow og tidsrammer Udstiller magtesløshed og mangler Fremprovokerer vrede og irritation Problem løses på laveste kompetenceniveau Giver flaskehalse Kommer forkert ind og ud af systemet For tidlig afslutning uden plan Kommer hurtigt igen

44 Patienter tillærer sig strategier til at tale lægens sprog ellers bliver de ikke accepteret som rigtigt syge og lægen lytter ikke

45 Indvandrerens fornemmelse for kroppen Svært ved at tolke deres egne krops signaler i en dansk kontekst (flyt mindset!) Samme symptom forskellig betydning i forskellige sammenhænge

46 Den sårbare er ufrivilligt blind Kan ikke se dit analyse apparat Kan ikke gætte hvordan du analyserer & fortolker Inviteres ikke med i analysen Den sårbare kan verbalt ikke ændre på samtalens præmisser, analyse apparat eller resultatet Manglende inddragelse/fælles analyse fører til to uafhængige og meget forskellige resultater

47 Den avancerede ulighed Kort uddannede og fattige har svært ved at: - planlægge overskue sammenhænge, - kombinere informationer - tage strategiske beslutninger - Kort tidshorisont Mani, A., et al., Poverty Impedes Cognitive Function. Science, (6149): p

48 Patientologi for begyndere Siger ja for at komme væk - men mener nej Bange for at få skæld ud Hellere ikke gøre noget end lave ulykker Aner ikke hvor de er Ved ikke hvad de fejler Stoler kun på: empati + respekt + øjenkontakt Beslutningstrætte Du får ikke én chance tag den

49 Shitstorms analyse Sjældne events: Manglende tryghed ved hvad der foregår hastige beslutninger med følger (Begravelse.) Manglende kontrol over kvaliteten af hvad der foregår (din bil skal have ny gearkasse) Manglende konsekvens hvis noget går galt (juridisk rådgivning v skilsmisse afgørende for økonomi, forældremyndighed) Høj kompleksitet får forløbet til at foregå i en sort boks og fornemmelse af magtesløshed (Computeren er død) Hvert step = ny stress ovenpå eksisterende stress (Serielle nye fund ved blodprøver, scanning) Eskalering:Langvarige forløb med serielle hændelser, undersøgelser, resultater og behandlinger (Bryllup) Harvard Business Review October

50 Tag patientens stress temperatur Ellers får lægen samme temperatur

51 Mennesker bliver funktionelt analfabeter & (auto-) umyndiggjorte Når de bliver syge Vi skal regne med det & tage højde for det

52 Vores uvidenhed er grænseløs

53 Vi mister kompetencen at lære en patient at kende. 57 dages indlæggelse omkring år 1890

54 Tiden med patienten er blevet lidt kort 5-10 min i ambulatoriet 2017?

55 Mest sårbare patienter skaber falsk positive fortællinger om tilfredshed Ressource stærke presser på for mere faglighed og højere specialist niveau Jensen, Jakob D., et al. "Patient provider communication and low-income adults: Age, race, literacy, and optimism predict communication satisfaction." Patient education and counseling 79.1 (2010):

56 De beskidte professionelle værktøjer Hastighed, sprog, attitude, kultur, uhøflighed, afvisning, tydelig stress, mærkværdiggørelse Hyperspecialisering, Stramme regler, retningslinjer, lovgivning, organisation, digitalisering, omorganisering, sammenlægning, usammenhæng, overleveringer

57 De selvdøde automatløsninger Ikke mit bord Det må andre tage sig af Pt ligger udenfor vores henvisningskriterier Det må egen læge tage sig af

58 Uhøflige sure læger stresser deres læge kolleger Sårbare patienter Stresser sure læger

59 Djævelen i detaljen: Handover hostility

60 De bekvemme faglige smutveje Neuropsykologisk undersøgelse fordrer et vist uddannelsesmæssigt bundniveau Meningsfuld undersøgelse af analfabeter o.l. er ganske enkelt ikke mulig også som følge af ukendt og uberegnelig kulturel inkompatibilitet Afvisning af henvisning til neuropsykolog (patienten viste sig senere at have en meget lav IQ pga. hjerneskade)

61 Mærkværdiggørelse fritager os men tvinger patienter til at gøre sig fortjent til vores opmærksomhed

62 Politiker: lighed=patient guides og youtube

63 Forløbskoordination på stenalderstadie

64 Spørg løs program:

65 Forhandler kompetencer ikke ligeligt fordelt

66 SPROGBARRIERER MEDFØRER Begge parter bliver passive Stilles færre spørgsmål Grundlæggende tvivlsspørgsmål stilles ikke Faglige indhold bliver mindre Sproget formelt og unuanceret Humoren & kropssprog forsvinder Sproglige nuancer, der skaber personer forsvinder Historier udelades Flere sætninger til at forklare det samme Thøgersen, J.J., Olle; Londén, Monica; Salö. Linus, Engelsk som undervisningssprog på nordiske universiteter hvordan gør man? 2013, Netværket for Parallelsproglige mål på Nordens Internationaliserede Universiteter.

67 80 % af offentlige hjemmesider kræver universitetsuddannelse Rigsrevisionen &

68 3 linjer 3 fejl

69 44 % af udeblivelser er sygehusets fejl Gebyr for udeblivelse uden effekt

70

71

72 Photo by Bitterjug - Creative Commons Attribution License Created with Haiku Deck

73 Hvad kræver flest muskler Problemet? Løsningen?

74 Hvis jeg ikke kan forstå eller løse problemet Så er det heldigvis ikke mit problem

75 Den lette løsning er ikke den rette løsning Læger og patienter leder begge efter den første løsning der ligner en smart udvej

76 Gorillaen i klinikken: den skjulte socialisering

77 Det formelle curriculum Det uformelle curriculum Det skjulte curriculum

78 Den kulturelle uddannelses pakke bag Det uformelle kliniske curriculum Klinisk interti Den onde hverdags etik Tvetydigheds tolerance Beslutnings træthed Klinisk empati Socio-kulturel indifference Værdi signalering Patient framing Hyperspecialiseringens bekvemme bånd Ansvars fraskrivelse Kollektive blind spots Professionel kynisme Kollektive udbrændtheds fortællinger Uforskammet ond sprogbrug Negativ afdelings psykologi Lejligheds regler Plastiske normalitets begreber Overapplikation af epidemiologiske data i det kliniske rum Disruptive patienttyper

79 Hvem rammes oftest af det skjulte curriculum?

80 Den humanistiske forvitring: fra patientcentreret til selvcentreret Medicin studerendes første journal optagelse Samme studerende efter 7 måneders klinik med EPJ Lown, Beth A., and Dayron Rodriguez. "Commentary: Lost in translation? How electronic health records structure communication, relationships, and meaning." Academic Medicine 87.4 (2012):

81 Willems S, De Maesschalck S, Deveugele M, Derese A, and De Maeseneer J. Socioeconomic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? Patient.Educ.Couns. 2005; 56(2): Lægernes kommunikationsstil styres af patienternes Patienter fra højere social klasser er mere aktive, mere følelsesmæssigt ekspressive, og udløser dermed mere information fra deres læge Patienter fra de lavere socialklasser er ugunstigt stillede på grund af lægernes manglende opfattelse af deres ønske og behov for information, samt deres manglende muligheder for at tage aktivt del i behandlingsprocessen

82 KAMP- adfærd Getting rid of patients GOP- adfærd Tillæres som en overlevelses strategi for pressede yngre læger Skjulte socialisering vinder over den teoretiske/fakultære viden for yngre læger Normative GRoP standarder for lægers opførsel formidles aktivt af ældre kolleger For at overleve påtager YL sig de effektive teknikker Tingsliggørelse, distancering, intimidering, udeladelser & undgåelser ifht patienter Sjældent tid afsat til humanistiske/relationelle færdigheder Struktur + socialisering forhindrer læger i at etablere et ordentligt læge-patient forhold Mizrahi, Terry. "Getting rid of patients: contradictions in the socialisation of internists to the doctor patient relationship." Sociology of health & illness 7.2 (1985):

83 Sårbares værste fjende: Forhandlings sygdomme Pointsygdomme med patientopgaver: Sygdomme der kræver flerårig observation og opsamling af symptomer med elementer af forhandling, mange løbende patienter observationer og stor patient involvering Sygdomme der hyppigt fører til diagnoseforsinkelser: gigtsygdomme, visse neurologiske sygdomme, astma, allergi, muskellidelser, bivirkninger, erhvervssygdomme

84 Dobbelt (morgen) moral

85 konsultationer Receptudskrivelse (antibiotika til luftvejs infektion) Stiger med 14 % i 3. time og 26 % i 4. time Samme mønster efter frokost Linder JA, Doctor JN, Friedberg MW, et al. Time of Day and the Decision to Prescribe Antibiotics. JAMA Intern Med. Published online October 06, 2014.

86 Frokost effekten! Ego-depletion Mental udtrætning Censorer træffer de sikre lette valg lige før frokost Kort bedring af frokost Økonomer Dommere Læger

87 JAMA, 273 (4), 1995 Flere valgmuligheder får læger til IKKE at beslutte noget Kirurgisk scenarie Medicinsk scenarie

88 Specialers sproglige eskalering, abstraktions niveau og kliniske præmisser udfordrer de sårbare Praktiserende læge: det du siger betyder at du nok har en discus prolaps så du skal undersøges nærmere af en specialist Neurolog (specialist 1): Mine undersøgelser tyder på du har en discusprolaps og du skal derfor undersøges af en anden ekspert Rheumatolog (specialist 2): scanningen viser at du har tydelige tegn på nervepåvirkning så før vi går videre skal du undersøges af en anden ekspert Neuro/ryg kirurg (specialist 3): scanningen viser en lille smule slidgigt men ikke mere end forventeligt og det er bestemt ikke noget der skal opereres og ryggen skal bare trænes så bliver du rask

89 Læger forelsker sig i hurtige lækre robotsætninger med komplekse præmisser, skjulte koder og meget højt informationsindhold der udfordrer de sårbare

90 Vi har fundet en tumor i din lever & en lidt stor lymfeknude Det er nok ikke noget men.vi skal lige have en nåleprøve så vi er lidt mere sikre

91 Flere læger? så er det rigtig alvorligt Tilfældigt? er der så flere de ikke har fundet endnu? KRÆFT! Hvad er det lige den gør? Vi har fundet en tumor i din lever & en lidt stor lymfeknude Det er nok ikke noget men.vi skal lige have en nåleprøve så vi er lidt mere sikre Mere kræft Det lægen hører Det patienten hører Det patienten hører Endnu mere kræft

92

93 Photo by Rolf Brecher - Creative Commons Attribution-ShareAlike License Created with Haiku Deck

94 Tvetydighed er det nye normale Usikkerhed er et vilkår sikkerhed er en illusion (men vi lærer det modsatte) Organisationen har lav tvetydighedstolerance: resultatorienteret, diagnose, behandling, afslutning Lav tvetydighedstolerance får læger til at afslutte kliniske beslutningsproces for hurtigt: gætterier, fordomme, uformelle curriculum fylder hullet Simpkin & Schwartzstein Tolerating Uncertainty The Next Medical Revolution? NEJM 3 Nov

95 Photo by taufuuu - Creative Commons Attribution-NonCommercial License Created with Haiku Deck

96 Photo by Timm Suess - Creative Commons Attribution-ShareAlike License Created with Haiku Deck

97 En plan for de 10 %?

98 Skal vi have en gartner? Fjerner ukrudt der ikke gør noget godt Sprøjter ødelæggende lus og mider Gøder sammenhæng og flow Vander innovations ideer & konstruktive medarbejdere Støtter planter der har brug for det Identificerer havens stress punkter Taler med planterne hver dag og stikker en finger i jorden

99 Vil vi involvere de sårbare eller bare give dem en illusion af at de er med til at bestemme?

100 Vi gir alt for hurtigt op når det er svært

101 Empati virker faktisk Lægeempati = bedre diabetes kontrol, lavere blodtryk, mindre forkølet, bedre LDL, mindre sygdoms angst, mere egenomsorg, bedre livskvalitet

102 To-do list Fra kaos til kompleksitet Sårbarheds analyse på afdelings / speciale niveau Patient støtte enhed (tvær sektoriel?) Brand, hjertestop, transfusion..sårbarhed Kompleksmedicinsk enhed Fælles ambulatorier Sårbarheds/ligheds vurdering af nye tiltag Træne: skjulte curriculuim, prof. empati, tvetydighedstolerance, social co-morbiditet, kognitive short cuts, det kroniske hjemmearbejde, syndemiforståelse

103 Hvorfor gå i stangvarer når man kan få skræddersyet? Lars Løkke, sundhedsminister