Temadag om kræft Akutte problemer relateret til kræftbehandling

Transkript

1 Temadag om kræft Akutte problemer relateret til kræftbehandling Onkolog og tidl prakt. Læge Dag Stormoen Praktiserende læge Thomas Gorlen, Lægerne Søborg Torv

2 Ursula 65 årig lærerinde med cancer coli. Nyligt påvist 2 metastaser i lever, samt i lille bækken, lille plet i højre lunge. Følges onkologerne og får kemoterapi. Mand ringer klinikken kl. 8 og fortæller at hustruen har feber 38.5!! Hun fik kemo for 8 dage siden!!!

3 Tager ikke onkologene sig af dette? Behandlingen af kræft er i rivende udvikling Vi får flere og flere kræftpatienter og de kontakter ofte egen læge Fra Kræftopfølgning i almen praksis: Gennemsnitspraksis (1600 pt): 10 nye kræftpatienter/år 90 patienter som har haft eller har kræft (stigende -> 140 i 2040) (Diabetes: 90 patienter og 8 nye/år) Hvornår skal vi reagere hurtig?

4 Akut onkologi Dag Stormoen H-læge onkologi / Tidl. fastlæge i Norge. Onkologisk Klinik, Rigshospitalet / Hæmatologisk afd. Roskilde

5 Diagnostisk tankegang ved akut onkologisk problemstilling: Hæmatologiske - anæmi, trombocytopeni, leukopeni Strukturelle - Tryksymptomer fra tumor. Kemoterapeutiske bivirkninger - Diarre/opkast, marvsuppression Metaboliske - Sjelden i praksis (hypercalciæmi, tumorlyse)

6 Overvejelser ved undersøgelse og behandling Symptomer og kliniske fund: Skyldes de tumor eller behandlingskomplikation? Hvor hurtigt udvikler de sig? Primærtumor: Er der malign histologisk diagnose? Hvor langt er tidsinterval mellem diagnose af primærtumor og aktuelle tilstand? Er aktuelle tilstand led i terminalt forløb?

7 72-årig mand - rygsmerter Baggrund Tidl plaget med lænderygssmerter. Får Pamol og Dolol. 70-års helbredsundersøgelse normal. Bypass-opereret som 65 årig, symptomfri og aktiv. Magnyl + statin. Aktuelt Forværring af lænderygssmerter sidste 4 uger. Møder i praksis for kraftigere smertestillende. Pt. ses af KBU læge som konfererer.?

8 72-årig mand - rygsmerter - Smerterne er blevet gradvist værre. - Syntes han skal op og tisse hyppigere om natten, små volumen og pludselig trang. - Angiver ved spm at have en svag sovende fornemmelse i benene. Han kan ikke helt at afgrænse hvor det går. Kan godt abstrahere fra det. Objektiv - grov- neurologisk undersøgelse upåfaldende. Expl. rectalis i.a.

9 72-årig mand - rygsmerter Svar på blodprøver efter 2 dage: Biokemi: Hb 8.5, Leu 9.2, PSA 72, CRP 10, Kreatinin 90. Ved opkald til pt. angiver han at det er blevet meget værre og han havde tænkt at kontakte dig idag. Hvad gør vi?

10 Patologisk sammenfald af Th7 med epidural indvækst og medullær kompression

11 Undersøgelsen af føleforstyrrelser giver det mest præcise niveau for et tværsnit Undersøgelser i praksis ved mistanke TH10

12 Metastatisk Medullært tværsnitssyndrom (kompression af medulla spinalis) Optræder hos 5-10 % af alle onkologiske patienter Symptomer: smerter (~ 100%) Kraftnedsættelse (~ 75%) Sensibilitetsudfald (~ 50%) Sphinctersymptomer Debutsymptom hos 10%

13 Metastatisk Medullært tværrsnit - Karakteristika Skyldes: hyppigst knoglemetastaser i columna sjældnere: - epidural metastase uden knogleinvolvering - indvækst gennem foramina af paravertrebrale tumorer Hyppigst ved: Mammacancer (20%), prostatacancer (25%), lungecancer (25%), malignt lymfom, myelomatose.

14 Medullært tværsnitssyndrom, behandling Højdosissteroid straks (prednisolon 150mg, mindsker ødem Akut kirurgisk indgreb (ryg-/ neurokirurg) hvis stabiliserende operation er mulig altid ved ukendt histologi (obs. absces eller hæmatom, diagnostisk materiale) Akut strålebehandling altid ved multiple læsioner og hvor neurokirurgisk indgreb ikke er muligt ca 2 uger efter neurokirurgisk indgreb Obs tidligere strålebehandling i området

15 Metastatisk medullært tværsnitssyndrom, behandlingsresultater Median overlevelse 3-16 måneder Dødsårsag langt hyppigst systemisk tumorprogression Prognosen for funktionel restitution afhængig af sværhedsgraden af de neurologisk udfald på diagnosetidspunktet: Neurologisk status ved start på behandling Ingen væsentlige neurologisk udfald Lette neurologiske udfald Paraplegi Funktionel status efter behandling 80 % gangfunktion 50 % gangfunktion 5 % gangfunktion

16 50 årig kvinde med feber - Feber og utilpas. Tp Fik strålebehandling mod lungekræft for et år siden Husk å spørg patienten om sidste gang der blev givet kemoterapi. - Pt fik sidste gang kemo for 1 uge siden. Skal indlægges akut efter aftale med behandlende onkologisk afdeling

17 Febril neutropeni - Almindelig komplikation ved kemoterapi - Feber over 38,5º C og neutrofile under 0,5 x 10^9/liter Klinisk billede ofte uden fokale symptomer - Høj mortalitet - Oftest bakterielle infektioner men svampeinfektioner forekommer i tiltagende grad

18 Leuko/Neutropeni Risikoen for infektion afhænger af: - Dybden af neutropeni - Varighed af neutropeni - <5 døgn: lille risiko døgn: intermediær - >10 dage: højrisiko

19 Risikovurdering febril neutropeni Risikoen er højest efter første kur med kemoterapi, men kan komme i hele forløbet Konsekvens i efterfølgende kemoterapi-behandlinger: dosisreduktion eller seponering Ved febril neutropeni, behandles empirisk med antibiotika (Neutrofile > 0,5 x 10 9 per L 3 i mindst 24 timer) Laveste værdier af neutrofile (nadir) ses erfaringsmæssig 8-12 dage efter behandling Ikke alle, men de fleste typer kemoterapi medfører knoglemarvstoxicitet med varierende grad af neutropeni

20 Diagnostik BP (Blodkulturer, B-hæmoglobin, B-leukocytter (specielt neutrofile), B-thrombocytter, S-kreatinin, S-urinstof og S-transaminaser) Ofte vil der ikke foreligge et klinisk fokus, da antallet neutrofile celler ikke er højt nok til at udløse en inflammatorisk respons Hurtig antibiotisk behandling kan være livreddende Flerstof iv AB for at dække både gram-positive og -negative bakterier. Ofte bruges iv pencillin (Piperacillin/Tazocin) og aminoglykosid, alternativt karbapenem eller 3. generations cephalosporiner Kontraindikation at give aminoglykosider efter cisplatinholdig kemoterapi

21

22 43 årig mand - hukommelsesbesvær - Hustru booket tid hos EL da ægtemanden er blevet meget glemsom. - MMSE 20/30, Forstår ikke klokke test. Kognitiv testning svær at gennemføre pga modvilje fra patienten. - Hustru angiver adfærdsendring

23 43 årig mand - hukommelsesbesvær - Fremstår høflig. Svarer kort på spørgsmål. - blank i blikket - Får følelsen af manglende forståelse af situationen og sygdomsfornemmelse

24 Forhøjet intrakranielt tryk Hjernetumor kan give akutte livstruende symptomer på forhøjet intrakranielt tryk p.g.a.: obstruktion af CSF hjerneødem ekspanderende tumormasse Symptomer: globale: hovedpine, kvalme, opkastning, bevidsthedssvækkelse, kramper fokale: pareser, sensibilitetsudfald Diagnose: akut CT-scanning evt. MR-scanning

25 Forhøjet intrakranielt tryk, behandling Højdosis steroid fx 1 g solu-cortef i.v. el 75 mg prednisolon x 1 Elevation af hovedgærde Ved kramper: antikonvulsiva (diazepam i.v.) Strålebehandling (TBI/SRK) Evt. neurokirurgisk behandling med resektion eller shunt ved CSF-obstruktion

26 SRK (stereotaktisk strålebehandling med høj dosis på få fraktioner)

27 Undersøgelser Indkaldes akut i ambulatoriet til anamnese og objektiv us. Usikker gang, positiv Romberg Ingen kræftnedsættelser eller føleforstyrrelser? Steroid CT/MR?

28 Hjernemetastaser

29 Kørselsforbud Ved påvisning af hjernetumor, både asymtomatiske og symptomatiske, er der som udgangspunkt et kørselsforbud, der kan være midlertidigt eller permanent. Forudsætninger for at kørselsforbuddet kan ophæves er Stabile cerebrale forhold ved scanning tidligst 3 måneder efter opstart af antineoplastisk behandling. Ingen epilepsi eller medicinsk behandlet for epilepsi gennem 12 måneder uden forekomst af anfald i perioden. Opiatbehandling (anbefalinger): Påbegyndelse af behandling med opiater vil som hovedregel medføre en påvirkning af de kognitive funktioner. Det vil derfor være relevant med en kørselspause på 1-2 uger Korttidsvirkende opiater: Er som udgangspunkt ikke forenelig med bilkørsel. Tages korttidsvirkende midler kun som enkelt dosis og i særlige situationer (pn-doser), skal det ikke nødvendigvis medføre kørselsforbud. Langtidsvirkende opiater: Forudsætter at dosis holder sig under maksimale døgndosis og at lægen i øvrigt skønner, at patienten ikke er kognitivt påvirket af behandlingen. Det er ikke tilladt at udføre erhvervsmæssig personbefordring.

30 Overvejelser ved undersøgelse og behandling Behandlingens effektivitet: Hvor meget tidligere behandling? Skal behandling rettes mod underliggende tumor og/eller den akutte komplikation? Er der konkurrerende lidelser af betydning? Behandlingens formål: Er helbredelse mulig? Er hurtig palliation nødvendig for at undgå yderligere invalidering? Hvad er risk-benefit ratio af behandlingen? Skal behandling undlades ved terminal sygdom?

31 Funktionsniveau og behandling PS 0 PS 1 Fuldt aktiv som før man blev syg. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet. PS 2 Oppegående mere end 50% af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde. PS 3 PS 4 - PS 5 - I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen, og brug for hjælp til at klare sig selv. Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt Død Onkologi: Performance 3-4: Normal ikke stråle eller kemoterapi Hæmatologi: Performance 4 kan være udløst af sygdommen og skal behandles, ofte med kurativt sigte

32 Tak for opmærksomheden