Handleplaner Kirurgisk Afdeling HEV (på baggrund af resultater fra LUP 2009, DDKM/TAK: selvevaluering/journalaudit november 2010)

Transkript

1 1 Kvalitets- Brist/ Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi Hvem følger op på, i hvilket omfang hvornår og hvordan det er gjort Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvad skal vi bruge til at gøre det med Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser LUP At patienterne modtager skriftlig information (Se også 2.2.2) Nuværende niveau er 38 %. opnå 95% tilfredshed v. LUP - Alle patienter i kirurgisk afdeling modtager al relevant skriftlig information - Alt personale der indgår i patientforløbene. - lh/km/ah/anj -NN - v. MUS mindet om alle at spørge til og dokumenterer at info.foldere er udleveret, inkl til rtg - evt. printe 5-10 foldere til CT, UL og skopier, så mest anvendte er let tilgængelige - udarbejde folder om forebyggelse af hæmorider og obstipation - startet jan start jan udkast foreligger til møde i sept løbende - løbende, dokumenteres på US/behandl. ark - ved indlæggelse spørges patienten - dok.nøglepers. Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet) At alle relevante info.foldere forefindes - sygepl. I amb/ll - agsi/ba Kval.udvalg - der udleveres info,foldere i amb. - Der udsendes resterende info.foldere med indkaldelsesbreve - gjort flere år, foldertyper justeret nov startet nov afkrydses på blå indl. seddel - afkrydses på blå indl. seddel - ved evt. telefonkontakt spørges patienten LUP Ventetid ved fremmøde i ambulatorier Herning Holstebro ( se også 2.6.2) Nuværende er ca. 30 % tilfredse Mål: opnå 95 % tilfredshed v. LUP -HJF/BA/(LL) - se på bookingprofiler, om der er indbygget ventetid i dem/få reduceret evt. ventetid - vil flytning af sekretærer til kir. Amb. Reducere ventetid/øge info. Til - til møde i sept efter 1/7 - observere i amb. ved LUP sygepl./sekretær Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet)

2 2 LUP Ventetid ved fremmøde i sengeafsnit A 1+2 K 1 ( se også 2.6.2) Nuværende er ca. 46 % tilfredse. MÅL: at nå 95% tilfredshed v. LUP - HJF/EB - afdelingssy.pl (lh/km/ah) patienterne i breve og mundtligt - HVIS økonomi til det: farmakonomer lægge med. i MEM/reducerer ventetid på lægen - afdække hvem el. hvad patienterne faktisk synes de venter på. KVA studie, Rapport: udkommet. Sammenlignet med rapport om Kirurgiske patienters prioriteringer, hvor ventetid ved indl. Er lavt prioriteret, derfor:-> skærpe opmærksomhed på info. til patienterne Foråret LUP 2010 HJF marts Er gjort, OK pr. 15/2 Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet) LUP Information om ventetid i ambulatorier Herning Holstebro ( se også 2.6.2) Nuværende er ca. 35 % tilfredse MÅL: opnå 95% tilfredshed v. LUP - BA/(LL) - kan man booke tid til lab./ AAtilsyn og undgå ventetid der? Ikke for nuværende - egne kir. Sekr. Indgår efter ombygning af amb., forventes at kunne give bedre info./færre patienter. - i Holstebro øge info ved ankomst - juni 2010 LUP 2010 Er gjort, OK pr. 15/2 Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet) LUP Information om ventetider i sengeafsnit A 1+2 K1 ( se også 2.6.2) Nuværende niveau: 45 % er tilfredse (obs. Rapport = 84%!) MÅL: at opnå 95% tilfredshed v. LUP - hvem i Holstebro? - lh/km/ah - andre? -KVA studie i A. Rapport: Rapport: udkommet. Sammenlignet med rapport om Kirurgiske patienters prioriteringer, hvor ventetid ved indl. Er lavt prioriteret, derfor:-> skærpe opmærksomhed på info. til patienterne Er gjort, OK pr. 15/2 Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet)

3 3 - indgå endnu mere info. I infofolder om afsnit / er i indkaldelses brev LUP Personalets håndtering af fejl LUP Ingen tvivl om livsstilens betydning LUP I amb. Inddragelse af pårørende Herning Holstebro LUP I sengeafsnit, orientering af praktiserende læge Nuværende: ca 75 % er tilfredse MÅL: at opnå 95% tilfredshed v. LUP Nuværende er ca. 78 % tilfredse MÅL: at opnå 95 % tilfredshed v. LUP Nuværende: 80 % er tilfredse MÅL: at opnå 95% tilfredshed v. LUP Nuværende: 75% tilfredse MÅL: at opnå 95% tilfredshed v. LUP - HJF undersøger Afdelingens patientsikkerhedsteam HEV har lavet kvalitativ intern undersøgelse for at afdække hvad patienterne anser for fejl, og personalets håndtering heraf. (publ. I Sygeplehjersken nr. 2 ) Kan de, der har svaret, fremfindes i LUP? Undervisning og retningslinje om UTH, indberetning samt varetagelse af patienter og personale - EB/AGSI - i alle eksisterende og kommende patient info. foldere skrives kort evt. relevans af KRAM efter/i forbindelse med aktuelle operation - udkast er lavet - LL/amb. Sygepl./læger. - i amb. - BA - det indføres i brevindkaldelse til amb., at pårørende er meget velkomne med - HJF - at der skrives epikriser af stuegangslægen samme dag som patienten udskrives ved stuegang (fremgår i retningslinje) om patienter kan findes det kan de IKKE Fra maj til nov LUP 2010 efteråret 2010 el. foråret (da alle info. Foldere skal lægges i ny skabelon + i e-dok) - ER sket april 2010 Kontinuerligt, info ved morgenmøder når nye læger starter - journalaudit maj og På afdelingssygeplejerske møde i HEV foråret er rapporten på dagsordenen Kvalitetsudvalgsmøde i marts Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet) Resultat af LUP Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet) Resultat af LUP 2010 (pr. 15/2 ikke udkommet)

4 4 DDKM Den Danske Kvalitets Model / Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling DDKM/TAK Journalaudit (Der findes samlet resultatoversigt udsendt fra KVA) Indhold i henvisning DKE Indhold i henvisning A1+2 Indhold i henvisning brystkir. (Se også 2.4.1) Informeret samtykke DKE Brystkirurgisk A1+2 At alle områder, der auditeres på er i journalen 100 % Nuværende er niveauet: K 95 % A 85 % DKE 90 % -HJF/BA HJF/lægegruppen HJF/EB/BA - vurderer i samarbejde med andre afdelinger brug af resumeark / skabelon i den lægefagl del af journalen, der rummer alle de journaldata, som indgår i audit, så de nemmere kan indgå og genfindes - der findes i HEV fælles vejledning til, hvad en henvisning skal rumme. Skal linkes på hjemmesiden (BA/Astrid) Overlæger ved HEV har haft møde m. praksiskonsulenter i dec ER sagt adskillige gange ved morgenkonf., at det SKAL dikteres. - journalgangen fra ASK, at få renskrevet før OP, så det kan ses i journalen Medio før sommerferien/ i takt med ny hjemmeside Journalaudit maj og Journalaudit i maj og Ingen andre afdelinger er interesseret i dette nuværende Jan : I MidtEPJ har vi bedt om overbliksbillede sv.t auditområderne? Erfaringen fra praksis er, at det fungerer bedre, audit dokumenterer dog ikke bedre resultat Informeret samtykke til procedure i DKE, A1+2 ( se også v ) Vi ligger på %. På røntgen henvisninger, er det her dokumenteret? - KM/LH/AH HJF/AGSI - sengeafsnit må ikke melde patienten klar til OP, hvis det informerede samtykke ikke er dokumenteret Spørge til evt. resultat af audit i rtg.: de laver ikke US hvis det ikke er Til mødet sept. 10 Som ovenfor

5 5 Lægemiddelafstemning ved indlæggelse i DKE A1+2 (se også ) Dosering af lægemiddel i DKE (se også 2.9.1) Vurdering af smertebehandling i A1+2 ( se også 2.7.5) Pt. Ja i 84 % i A, (100 % i K), og 45 % i DKE. Bør være 100 % I DKE er der i 42 % (A+K 100 %) Bør være 100 % A 88 %, (K+ DKE 100 %) HJF dokumenteret Sagt ved morgenkonference adskillige gange over året Journalaudit maj og HJF At alle enheder er på MEM Journalaudit i nov. LH/KM + dok.nøglepersoner + stuegangsgående læger Der er maj/juni 2010 indført nyt fortrykt ark med skema til dokumentation af VAS Efteråret 2010 Manuel optælling af databaseark (BC/AGSI) lav databasekomplethed, men resultat på de ca. 50% OK Ikke bedret generelt Gennemførelse af de 5 trin i A1+2 Brystkirurgisk (se også ) Ernæringsscreening i A1+2 Brystkir/K1 ( se også ) Er p.t. i A 55 % og i K 89 % Skal være 100 % Er p.t. i A 89 % og i K 67 % Bør ligge på 95% Opererende læge/hjf ASC/LH/KM + ernæringsnøglepersonerne Ny retningslinje/skema indført primo Undervisning/information Et fokusområde efteråret 2010 i sengeafsnit 1. kvartal Journalaudit nov. 10 Journalaudit maj Journalaudit maj Fastsat ernæringsbehov i A1+2 (se også ) Er p.t. i A 89 % og i K 67 % Bør ca. ligge på 95 % Ordination af kostform i A1+2+K (se også ) Er p.t. i A 89 % og i K 67 % Bør ligge på 100% Sundhedsmæssig Nuværende: OBS der findes Skal KRAM faktorer

6 6 risiko ved rygning i K1 A1+2 DKE Endo (se også ) Sundhedsmæssig risiko ved alkohol i K1 A1+2 ( se også ) Intervention ved sundhedsmæssig risiko i DKE A1+2 Brystkir/K1 (se også ) Lægemiddelafstemning ved udskrivning i DKE A 1+2 K1 ( se også 2.9.4) Afsendelse af epikrise i DKE A 1+2 K1 (se også ) Epikrise svarer til indikator 1 DKE A 1+2 K 1/brystkirurgisk K 100 % af de relevante, A 94 % og DKE 17 %. MÅL: 100 % Nuværende: K 50 %, A 89%, DKE 0% MÅL: 100% Nuværende: 0 % (K1 ved en fejl ikke opgjort) Nuværende: K 0 %, A 21%, DKE 0% MÅL 100% Nuværende: K 0%, A 100% DKE 100 % MÅL: 100% Nuværende: K 0%, A 20%, DKE42% MÅL: 100% HJF/læger HJF/JR HJF retningslinje m. skema til tjek som vi p.t. ikke anvender/er en vurderingssag. OBS der findes retningslinje m. skema til tjek som vi p.t. ikke anvender/er en vurderingssag. OBS der findes retningslinje m. skema til tjek som vi p.t. ikke anvender/er en vurderingssag. Sagt ved morgenkonferencer adskillige gange over året Sekr. MV i K + BA undersøger om samme model, som anvendes i A kan anvendes her, dvs. foreløbig epikrise og endelig når patologisvar foreligger Evt. Indføre epikrise, der laves efter skabelon med de data DDKM forlanger dette er jan 2010 efterspurgt i MidtEPJ evt. fremstå tydeligere? Skal KRAM faktorer evt. fremstå tydeligere? Skal KRAM faktorer evt. fremstå tydeligere? Journalaudit i maj og Journalaudit maj og Journalaudit maj og DDKM/TAK

7 7 Selvevaluering maj 2010 Organisatoriske standarder Virksomhedsgrundlag Planlægning og drift Datasikkerhed og fortrolighed Trin/indikator Institutionens bygninger osv Dokumentation og monitorering af kval. & patientsikkerhed Fra delvis til nu helt (i TAK tastet til helt/fremkommer v. søgefunktion) (i TAK tastet til helt/fremkommer v. søgefunktion) Fra delvis på 7 til helt (i TAK tastet 1 til helt/fremkommer v. søgefunktion) 1 fra delvis til hel 3 AGSI/HJF/EBE AGSI/HJF/EBE Regional retningslinje indarbejdes / lokal evt. udarbejdes? Link fra HEV fælles til kir. Regional retningslinje indarbejdes / lokal evt. udarbejdes? Link fra HEV fælles til kir. AGSI/HJF/EBE - Ad 1 & 3 Regional - retningslinje indarbejdes / lokal udarbejdes - Ad 7 - dokumenteres AGSI/HJF/EBE AGSI/HJF/EBE/RV 1: Regional retningslinje indarbejdes / lokal udarbejdes 3: logbøger Monitoreringskadence over året er nu indarbejdet (eks. UTH), og synlighed af kvaliteten mangler på Kir.Afd.s hjemmeside-> ER indsat OK pr. 15/ Kvalitetsforbedring 1- agsi/eb/hjf 2 hjf/eb/lh/km /ah/an/ba 3 kval.udvalget 4 kval.udv./agsi Trin 1: Årshjul dagsordner laves/godkendes Trin 3: = denne handleplan, skal prioriteres/udfyldes AL/FL Der foreligger forsalg til Møde i sept.

8 8 Anvendelse af kliniske retningslinjer Risikostyring Patientidentifikation Rapportering og opfølgning på UTH den proaktive del skal indarbejdes * 1. hjf/eb/lh 2. hjf/eb/lh/km /ah/an/ba 3. hjf/eb/lh 4. hjf/eb/kval.udv. AGSI/HJF/EBE AS/LH/KM/ANJ/BA Som ovenfor plan for tid og emner, der dog skal konkretiseres helt 1. den proaktive del skal indarbejdes + der mangler link fra HEV til Kir Kendskab og anvendelse: Dok. af kvalitetsforbedring: forventes et fald i UTH mv. Andet? Er sat i årshjul +retningslinje lavet+på møder. *Kendskab og rapportering? Omsorg for patt., pår., personale e. UTH s Trin 2 AL/FL Trin 3 lavet. Kendskab+anvendelse: LUP Patientklager og patientforsikring HJF/EBE/AGSI 1 retningsl. HEV fælles mangler (link til kir) dog findes noget info. I hjælp til patt. E. UTH = Dokumentstyring AL + e-dok superbrugere samt lokal instruks udarbejdes Patientjournalen Kir. Journal + sypl. Dok har vi men indhols/audit. MidtEPJ

9 9 Trin1/indikator 2 Trin2/indikator 3 Trin4/indikator Ensartethed og genkendelighed Trin 1/indikator 2 Trin 2/indikator Allergi og intolerans Trin3/indikator 4 Trin Ansættelse af personale Ansættelse af overlæger Introduktion af nyt personale HJF/EBE/AS/KM/LH/ANJ HJF/EBE Trin 3 Trin 4 Trin 2 AL + funktionsledere Trin 3 Trin 4 Trin 3 + 4: funktionsledere + AL (+BC) Regional retningslinje foreligger. Implementerbarhed lav (usystematisk mv)?? Se ovenfor Vi har det hele, men er der indsats ift. vores niveau? 3 Vi skal tage stikprøver:det er besluttet at HR gør det 4 Kvalitetsforbedring herud fra: 2 kendskab og anvendelse: 3 stikprøver: v.hr 4 kvalitetsforbedring herudfra: 1 Programmer findes i papir, skal i e-dok + link fra HEV fælles: lokal for plejepersonale er i høring. For læger og sekretærer skal laves. 3. dokumentation der ikke smides ud med arbejdsplanen? /modul tj. tid? 4 forbedringer: Uddannelse og Trin 3 funktions- og afdelingsledelse 1 HEV fælles findes endnu ikke, link til Kir samt lokal

10 10 kompetenceudvikling retningslinje skal udarbejdes for alle faggrupper Findes i papir (= helt, og DOG FOCUSOMRÅDER + UDD. Behov 3 lag? 2 kendes = helt)) 3 lister over afviklede MUS/dok. for afholdt med hvem? : 4kvalitetsforbedring: Hygiejnepolitik Trin 2, kendskab og anvendelse generelt i st specifik inkl. ex MRSA : genbehandling af med. udstyr osv Trin 1 - Link fra HEV fælles til Kir (findes i papir, derfor svaret helt, men skal i e-dok) 2 kender og anvender+ 3 udfører + dok. kvalitetskontrol/log bøger 4 irrelevant (kontrol af dampautoklaver) 5 ud fra 3, kvalitets forbedringer Håndhygiejne 1-4 er helt (2) 5 - delvist 1 der er generelt Link fra HEV fælles til Kir 2 kendskab og anvendelse: Håndhygiejne Uniformsetikette (3 - ja, vi overvåger/auditerer) Lægers uniformsetikette samt håndvask med vand før sæbe ER informeret ud ved HFH/hygiejne nøglepersoner Næste håndhyg.audit forår

11 11 (4 ja, årligt forbrug opgøres (sprit+sæbe) 5 kvalitetsforbedring ud fra håndhyg.rapport: Beredskabsplan Trin 1+2 er (findes og kendes) Trin 3 - delvis 3 - plan for personale uddannelse/øvelser: på personalemøde i respektive faggrupper 4 rapporter (ingen haft) Kritiske patient nære tekniske forsyninger 1.7.1anskaffelse og implementering af apparatur t. klinisk brug Fra /delvis til Fra ikke til AGSI/EBE/HJF Trin 1: Trin 3: Trin 1:AGSI HFF/EBE 5 - kvalitetsforbedring, samt lokale instrukser skal udarbejdes hvor relevant (patientsikkerhed, skal prioriteres) Der er regional retningslinje+ Link skal laves fra HEV fælles til Kir (obs. er alle emner relevante?al?) Evt.lokale forhold? Håndtering af apparatur t. klinisk brug Trin 1: Trin 3: Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur t.k.b. Trin 1: AGSI HJF/LH/KM/AS/ANJ Trin 3: do do Trin 1: AGSI/HJF/EBE HJF/EBE Der kommer regional retningslinje, Link fra HEV fælles til Kir Evt. lokale forhold? Er under udarbejdelse febr. Der er regional retningslinje, Link fra HEV fælles til Kir skal laves. Obs lokalt indhold? Marts

12 12 Trin 3: Generelle patientforløbsstandarder Informeret samtykke til behandling (+ se s. 4 ved audit) 1 og konneks mellem dette og den lokale instruks i Kir håndbog 2 kender/anvender: på implementerings fyraftensmøder nov 2010 febr Patient inddrages i beslutning vedr. behandling (se også journalaudit) Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (se LUP) Religiøs og kulturel støtte til patienter Vigtige samtaler med patienten Fra og konneks mellem dette og den lokale instruks i Kir håndbog på implementerings + fyraftensmøder nov 2010 febr 3 det er tilføjet i indkaldelsesbreve om at gerne tage pårørende med 4 kvalitetsforbedring: og konneks mellem dette og den lokale instruks i Kir håndbog er på vej i dokumenthjulet 1 Er lavet i regionen, Link fra HEV fælles til Kir skal laves + OBS : lokal retningslinje laves

13 (se evt. også under LUP) Trin4/indikator 5 yderligere? Ja, + på implementerings fyraftensmøder nov 2010 febr Skriftlig information i behandlingsforløbet (se også under LUP) Pakkeforløb Sundhedsfaglig kontaktperson Trin 3/indikator 5s Trin 4/indikator 6 (se også LUP resultat) Henvisninger (se også journalaudit) Er i TAK alle sat til hel MEN, de nyeste forløb i samarb. Med MED afd tjekkes Trin 1: Trin 3: HJF/EBE/BeBa Trin1: AGSI Afd.+ Funkt. ledere Trin 3 Trin 4 Trin 1: AGSI/HJF? Trin 4 1 Der udarbejdes både regional og HEV fælles retningslinje, mangler, + + evt. lokal instruks Udleveret info. Foldere dokumenteres nu fra amb, fra AG og videre (LUP) Mangler evt. sikker beskrivelse af ansvar/forløb? skal laves, men OBS: Evt. lokal instruks for det kvalitative indhold laves senere. skal laves. Der er dog flere udgaver + På HEV s hjemmeside fremgår også hvad en henvisning bør indeholde. SST trækker forløbstider. HEV fælles retningslinjer er pr. 15/2 ikke udkommet Audit februar i samarbejde med praktiserende læger Journalaudit maj og Tal fra SST Evt. fælles kontakt til praksis henvisningsindhold Trin 2 fremgår af

14 14 Visitation af akutte patienter t. korrekt enhed Indkaldelse af patienter til US/BEH Trin3/indikator 5 Trin 4/indikator Modtagelse af elektivt henviste patienter (se LUP) Trin 1: AGSI/HJF/EBE Trin 3/indikator 5 Trin 4/indikator 6 ligger til godkendelse. Samt evt. lokal instruks herud fra I sekretærinstrukser fremgår arbejdsgange som skal medtænkes/linkes + Der findes såvel læge-, sygepleje og sekretærfagligt instrukser om modtagelse, samtale mv. Samles/linkes visitationsretnings linjer v. HEV/kir Er i dokumenthjulet pr Er i dokumenthjulet pr. 15/ Behandlingsplan Trin4/indikator 6 ( ingen probl. ved journalaudit) Vurdering af selvmordsrisiko Udgå som, når der er taget stilling til, om der alene skal være link, eller om der skal tilføjes noget i lokal instruks Trin 1: AGSI/EBE/HJF Trin 3: Trin4: og konnekses med eksisterende instruks i kir håndbog Der er regional retningslinje som er i HEV fælles, link til Kir Var med som emne på implementerings fyraftensmøder Smertevurdering og behandling Trin4/indikator Planlægning af udredningsforløb Trin 3(LUP) Trin 4/indik. 5 samt konnekses med det vi har Journalaudit: Der kommer regional retningslinje, Link fra HEV fælles til Kir OG der skal konnekses til lokale

15 15 Trin 4 instrukser i Kir håndbog Ventetids rapport: Rekvisition af og prøvetagning til diag.us Der kommer regional retningslinje, er der ikke endnu, skal laves når Identifikation/sikring af CPR + patient sammenhæng med prøve (retningslinje kun delvist kendt/anvendt) -> var med på implementerings fyraftens møder Fortsat OBS ved UTH Undersøgelser udført udenfor diagnostisk enhed Rettidig reaktion på prøvesvar Trin3/indikator 3+4 Trin4/indikator Lægemiddelordination Trin3/indikator 3+4 (se også journalaudit) Trin4/indikator 5 Fra ikke til Trin 1: Trin 3: Trin 1: Trin 3: Trin 1: (regional) Trin 3: Der kommer regional retningslinje Der kommer regional retningslinje. + lokal retnl. Der kommer regional retningslinje Og vi har lokal instruks, der skal konnekses til Der kommer regional Blev gennemgået ved info møder + ophængt i kopi febr. Journalaudit maj og

16 16 Lægemiddeldispensering Trin 1. (regional) Trin 3: retningslinje når den kommer - Og vi har lokal instruks, der skal konnekses til. Vi praktiserer ikke helt: - Dosisberegning, kontrol af: - Optrukne/ophældte medicamina mærkes med indhold + CPR nr Lægemiddeladministration Medicinafstemning () Trin4/indikator 5 (se også journalaudit) Trin 1: (regional) Trin 3: (Trin 1: + regional) Var med på implementerings fyraftensmødet Der kommer regional retningslinje Og vi har lokal instruks, der skal konnekses til. ID af patienter: + på implementerings fyraftensmøde 1. Der kommer regional retningslinje Og vi har lokal instruks, der skal konnekses til 2. Sker ikke altid viser audit + hverdagen 3. farmaceuter ved indlæggelse 4. ID af patienter et tema for UTH indsats i Trin 1+2 Er gjort OK pr. 15/ Opbevaring af lægemidler Trin 1 + Regional retningslinje Der kommer regional retningslinje Og vi har lokal instruks, der skal konnekses til instruks for opbevaring af patienters medbragte

17 Lægemidler til akutte situationer Observation og opfølgning på kritiske fund (trin 1 lokal??) + Regional retningslinje medicin skal foreligge Der kommer regional retningslinje Og vi har lokal instruks, der skal konnekses til 1. Retningslinje er der. Evt. lokalt tilretning, nej 2. der er givet MAT undervisning er det implementeret? 3. UTH analyse x 1årligt, se også Opfølgende er i feb. indskærpet, at MATE ikke er en mulighed men et skal. når en patient scorer til det Sedation af patienter ifm. Invasive procedurer u. AApersonale Trin/indikator Vurdering forud for invasiv behandling i AA Trin/indikator 5 Trin/indikator 6 Trin/indikator 7 Trin/indikator 8 Vedr. samtykke til AA form + plan for AA må være AA - Øvrige, inkl. hvilke læger der kan sætte til invasiv = kir. (se i DDKM) 4. HEV monitorere alle patienter opfølgning herpå 1. retningslinje er i HEV, linkes UTH årlig analyse, se også ved logbøger på tjek af overvågningsudstyr Der kommer regional retningslinje Og vi har lokal instruks, der skal konnekses til : Se også v. LUP, informeret samtykke + ASA 7. =AA 8. OK AA har fået felt til informeret samtykke kan dokumenteres i deres AA tilsyns skemaer Journalaudit i maj og

18 Patientens ophold i opvågn.enhed HJF der skal være plan for det postoperative forløb Der er regional retningslinje i HEV fælles. link til Kir - Og vi har lokal instruks om postoperativ plan, der skal konnekses til Forebyggelse af forvekslingsindgreb Trin/indikator Optælling og kontrol af anvendt materiale..kir/invasiv procedure Adgang til ydelser på intensiv terapienhed Trin3/indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Trin 4/indikator Genoplivning, hjertestopbehandling Indikator 1,2,4,og 6 Fra delvis til helt. Indikator 3 SAPS II/DID skal i kraft først Indikator 4: ITA ansvar? Og som 3 Trin 3/indik 4 UTH årlig analyse, se også Trin 4/indik. 5 kan der gøres mere? ( se også ved journalaudit DDKM) Trin 3/indik 3 UTH årlig analyse, se også ved evt. behov Indikator 1: Der mangler link fra HEV fælles til Kirurgisk håndbog (AG/BC/LL/LS) Indikator 5: v. evt. behov 1. Den lokale retningslinje skal matche/opfylde krav i trin 1 (+ link til et HEVfælles, når den kommer) 2. personalet deltager systematisk i HLR kursus 3. UTH analyse min 1 x årligt (jvf ) 4. Journalaudit maj og Mangler HEV fælles

19 Ernæringsscreening Trin 4 (evt. også 2?) Ernæringsplan og opfølgning () I TAK besvaret helt på indikator Ikke nået 4 grundet sen audit. I TAK besvaret helt på indikator Ikke nået 4 grundet sen audit. 2.. Kender og anvender alle læger/plejepersonale retningslinjen for screening? 4. ud fra journalaudit: evt. tiltag?: 2. Kender og anvender alle læger/plejepersonale retningslinjen for ernæring? 4. ud fra audit: tiltag til kvalitetesforbedring? Var emne på implementerings fyraftens møder i dec feb. Journalaudit maj og Do Rehabilitering Trin1/indikator 1 Trin1/indikator 2 Trin2/indikator 3 Trin 4/indikator 7 Fra delvist til helt 1. retningslinje/link mangler 2. retningslinje/link mangler 3. kendskab ikke kun til optræn., også til rehab. efter ret,l. 4. indik. 7: indsats på baggrund af journalaudit= Er i dokumenthjulet pr. 15/ Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme Identifikation af sundhedsmæssig risiko Trin3/indikator 4 Trin 4/indikator Intervention overfor patienter med sundhedsmæssig Fra ikke/delvist til helt I TAK har vi svaret helt ud fra en sundhedsfaglig viden, men kendte da ikke den regionale I TAK har vi svaret helt ud fra en sundhedsfaglig Der er regional retningslinje Link i HEV fælles, skal linkes til Kir + evt. lokal? 1. Der foreligger en regional retningslinje med et skema (sendt fra PBR) ikke brugt ved audit * der er lavet audit* Indikator 5 ud fra audit: 1. der mangler retningslinje for intervention KRAM + ansvarsfordeling mellem primær/sekundær Drøftes på kvalitetsudvalgsmøde marts do

20 20 risiko Aftaler om samarbejde med primærsektor Information til e.l. ved udskrivelse af patient viden, men der ER ikke noget på skrift 1. Mangler link fra HEV fælles til Kir livsstils betydning ER patienterne i tvivl om (se LUP), skal indarbejdes i samtlige patientinformations-foldere 1. link. (1) + Vores retningslinje skal matche indhold i journalaudit Fortsat journalaudit Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution Er vi tilfredse med LUP resultatet? 4. Fra audit, kvalitetsforbedre vedr. epikriser skal laves! Trin 4 evt Information ved overflytning mellem enheder og institutioner Fra delvist til helt 1. der mangler en retningslinje ud over teksten i dok.instruksen LUP er OK Desuden kvalitativ audit, der viste manglende info. til pt./pår. om årsag til overflytning + manglende opdatering/resume internt 4. Indsats: Var på implementerings fyraftensmøder dec til feb Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager Trin1/indikator 2 Trin2/indikator 3 2? 3 og 4 fra delvis til hel 5 2 undervisningsprogram, har vi det? Skal vi ikke have, følger ikke pat. 3 Kender vores personale retningslinjer lokalt + HEV fælles for transport ja, Er gjort, OK pr. 15/2

21 21 Trin3/indikator 4 Trin4/indikator Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for pårørende Fra nej til delvist/helt udsendt feb. 4 UTH rapport/analyser 5 1 Mangler retningslinje for undervisning/støtte af pårørende, desuden mangler link fra HEV fælles til kir., men den er IKKE i HEV endnu( vi har , den inoperable terminale patient, men er ikke fyldestgørende) 2 Uvist om alt personalet kender eller anvender andet, eks. Palliativ enheds retningslinjer HEV fælles Omsorg for den afdøde patient Vi har svaret helt til retningsl., delvist til adfærd. Gør pers. det de skal ud fra den nye retningsl.? 2 Er gjort, OK pr. 15/2 Var emne på implementerings fyraftensmøder Sygdomsspecifikke standarder Brystkræft Trin4/indikator 4 Trin4/indikator 5 1 Vi har svaret helt i TAK da en lokal retningslinje var undervejs + vi følger den regionale, men 1 der mangler lokal retningslinje 2 3 vi rapporterer data til DBCG, årlige auditrapporter?? Ligger i dokumenthjulet den regionale er feb. efterspurgt opdateret mht. forældede link 3 helt 4 forbedringstiltag? 4+5 delvist, eftersom der vist ikke er komet nye resultater at agere på (?) 5 kvalitetsforbedringer eller fastholdelsestiltag dokumenteret over 3 år På linje eller bedre end landsgennemsnittet ved sidste rapport i Fra delvist til helt 1 der mangler retningslinje Er gjort, OK pr. 15/2

22 22 Akut blødende mavesår Trin 4/indikator Perforation af mavesår Trin 4/indikator 5 på 1,2,4,5 (3 = at vi rapporterer til NIP) Fra delvist til helt på 1,2,4,5 jf. NIP. Ligger til 3. godk. i vores e-dok hjul 2 der er stadig nogen få som ikke kender.. 4 der er iværksat forbedringer, men vi mangler dokumentation/link til referater etc. 5 vi kan dokumentere forbedring over 3 år/men fortsat? - HJF/NH/NHN 1 - retningslinje ift. NIP mangler, Ligger til 3. godk. i vores e-dok hjul 2 - bedre og tidligere introduktion til NIP akut kir. til nye læger samt vikarer 4 der er iværksat forbedringer, men vi mangler dokumentation/link til referater etc. + om tid til OP-perf. Ulcus (se nedenfor) 5 vi kan dokumentere forbedring over 3 år inkl. monitoreringen /fortsat forbedring? Er gjort, OK pr. 15/2 Referat fra regionale auditmøde dec Tyk- og endetarmskræft Trin 4/indikator 5 Fra delvist til helt på indikator 4 og 5 i vi mangler link til dokumentation af forbedringstiltag/referater, beslutninger andet Er gjort, OK pr. 15/2 5 kan vi i DCCG dokumentere fremgang over en 3 års periode/hvordan vi vil fastholde? DCCG rapport/interne referater?

23 23 Andre databaser eller kvalitetsområder, der skal arbejdes med: NIP Tid til akut gastroskopi - opfylder standarden i NIP HJF/NHN/EBE DCCG HJF/NH/MR - i samarb. med AA sikre uopsættelig patient 3 timer som pejlemærke - inden juni følges i kvartals rapporter fra NIP Hernie database HJF/EW (?) Galde database HJF/ Stomi database (lokal) Acc forløb (lokal) ER NEDLAGT jan 2010