Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine. Læs om:

Transkript

1 Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine NYHEDSBREV # 11 December 2008 Læs om: Malaria importeret fra Gambia Den barmhjertige Samaritan Madagascar dagbog Traditionel Kinesisk Medicin

2 NYHEDSBREV Dansk Selskab for Rejsemedicin Danish Society of Travel Medicine # 11 December 2008 Redaktionsgrupperne December Overlæge, dr. med. Carsten Schade Larsen Infektionsmedicinsk afdeling Q Skejby Sygehus csr@sks.aaa.dk Medlemsinfo Modtag nyhedsbrevet via Alle medlemmer opfordres til at sende deres adresse til sekretær Nina Christensen: nina@it.dk Desuden opfordres alle medlemmer til jævnligt at logge ind på foreningens hjemmeside: Overlæge, dr. med. Ida Gjørup Medicinsk afdeling Q 107 KAS Herlev idgj@herlevhosp.kbhamt.dk Speciallæge i almen medicin Claus Boss Madvigsgade Svaneke bornboss@dadlnet.dk Speciallæger i almen medicin Steffen og Lise Jarlov Hovmosevej Hillerød jarlov@dadlnet.dk August Overlæge dr. med. Mads R. Buhl, Mbu@sks.aaa.dk, Infektionsmedicinsk Afd. Q, Skejby Sygehus, Brendstrupgårdvej 100, 8200 Århus N. Speciallæge i almen medicin Anette Marboe, Marboe@dadlnet.dk, Kongensgade 18, 1, 6700 Esbjerg. Reservelæge Steen Villumsen, stv@ssi.dk, Statens Serum Institut, Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Artillerivej 5, 2300 København S Speciallæge i alm. medicin Mogens Rishøj, Mrn@dadlnet.dk, Rejseklinikken Ordrupvej 60, 4. sal, 2920 Charlottenlund. Den vil fremover være mere aktiv, og der vil være mulighed for at stille rejsemedicinske spørgsmål og forhåbentlig få kvalificeret svar på disse spørgsmål. Debat & kommentarer Er åben for alle medlemmers ucensurerede meninger om næsten alt. Det der gives udtryk for i debat og kommentarer er ikke nødvendigvis et udtryk for bestyrelsens eller redaktørernes mening og bringes på forfatterens eget ansvar. Bemærkninger fra læserne vedrørende emnet vil blive gengivet ordret i den følgende udgave hvis fremsendt til nina@it.dk inden deadline. Deadline Indlevering af stof til nyhedsbrevet er 14 dage før udgivelse. Næste nyhedsbrev Næste nummer af nyhedsbrevet udkommer Grafisk tilrettelægning: Anette Bonde April Speciallæge i almen medicin Karin Stausholm, Birkerød Speciallæge i almen medicin Niels Jacob Nielsen, Rønne Speciallæge i almen medicin Peter Winge, Birkerød Speciallæge lunge-, infektionsog intern medicinske sygdomme Torben Seefeldt, Århus Overlæge dr.med. i infektionsmedicin Eskild Petersen, Århus Speciallæge i almen medicin Lis Andersen HUSK: Næste nyhedsbrev udkommer Artikler/debat/kommentarer kan sendes pr. til: nina@it.dk 2 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

3 MALARIA: Malaria importeret fra Gambia Carsten Schade Larsen De seneste ti år er antallet af malariatilfælde per år importeret til Danmark faldet fra omkring 200 til under 100 (Fig. 1). Således blev der i 2007 kun anmeldt 80 tilfælde. Den farlige form for malaria, plasmodium falciparum, udgjorde 58 tilfælde, hvoraf 54 var importeret fra tropisk Afrika. Det betyder at det er relativt sjældent at vi på infektionsmedicinsk afdeling Q på Skejby sygehus får patienter indlagt med malaria. Næppe mere end 1-2 patienter om måneden. Faktisk tror jeg vi ser flere patienter med dengue feber end med malaria. Hvad der er årsagen til faldet i antallet af importerede malariatilfælde er ikke klart. Det er i hvert fald ikke fordi danskerne rejser mindre til malariaområder end tidligere. Så måske er rejserådgivningen blevet bedre og de rejsende blevet bedre til at beskytte sig mod myggestik og tage malariapiller. Der er også destinationer hvor risikoen for malaria er faldende, fx Central- og Sydamerika. vagtholdet beretter om weekendens hændelser. Det varede dog ikke længe inden alle tilstedeværende læger, inklusive undertegnede, var lysvågne. Fredag den 21/ , var der blevet indlagt en 50- årig kvinde med cerebral malaria og en parasitæmi-grad på 2,2 %. Hun havde sammen med en 49-årig veninde været én uge i Gambia i perioden 30/10-7/11. De havde fundet en billig rejse på tekst-tv relativt kort før afrejse. Ingen af dem havde taget malaria-profylakse eller var blevet vaccineret mod gul feber. Hun havde seks dage efter hjemkomsten fået symptomer i form af konfusion og desorientering og haft svedeture. De følgende dage var hun sengeliggende. En bekendt, der tilfældigvis kom på besøg, kontaktede læge, der indlagde hende. På indlæggelsesdagen oplyste hun at hun flere gange havde været i kontakt med rejsefællen, der havde lignende sympto- Alarmklokkerne ringer! Midt i uge 47 blev der overflyttet en 58- årig mand fra Regionshospital Holstebro med falciparum malaria. Han havde været to uger i Gambia (fig. 2) på badeferie med hjemkomst 7/ , og havde ikke taget malariaprofylakse. Ved indlæggelsen er han højfebril og cerebralt påvirket og kan derfor ikke give oplysninger om rejseanamnese. Derfor bliver der først undersøgt for malaria dagen efter, da pårørende fortæller at han har været i Gambia. Der påvises i blod-udstrygninger plasmodium falciparum, med en parasitæmi grad på 5,8 % (Fig. 3). Hvorefter han overflyttes til intensiv afdeling på Skejby Sygehus med cerebral malaria/kompliceret falciparum malaria (Tabel 1), hvilket der ikke var noget udsædvanligt ved. Uge 48 begyndte med den sædvanlige søvndyssende morgenkonference, hvor Fig. 2. Kort over Gambia. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 3

4 mer og de havde derfor aflyst et planlagt møde. Derfor havde vagtholdet kontaktet politiet for at få dem til at opspore veninden. Politiet kunne desværre oplyse at hun var fundet død i hjemmet. Tilfældigvis havde en af afdelingens reservelæger taget nogle vagter på Nykøbing Falster Sygehus den foregående uge og kunne fortælle at der var kommet to patienter, der havde været i Gambia, med falciparum malaria. De var begge blevet overflyttet til Rigshospitalet. Det fik alarmklokkerne til at ringe! Det kunne ikke være tilfældigt. Fig. 3. Tykdråbe-præparat med talrige malariaparasitter. Vagthavende på epidemiklinikken, Rigshospitalet blev efterfølgende kontaktet og kunne oplyse at inden for de seneste par uger havde fået indlagt tre patienter, en 49-årig kvinde, en 58-årig kvinde Fig. 4 Malariamyg. 4 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

5 og en 69-årig mand, som alle havde været én uge i Gambia og ikke havde taget malariaprofylakse. Deres parasitæmigrad var henholdsvis < 1 %, 6 % og 4 %. Den 58-årige kvinde havde cerebral malaria og blev behandlet på intensiv afdeling. Tilsvarende havde infektionsmedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital to brødre på 48- og 49 år, som havde været i Gambia fra 30/10-7/11, uden malariaprofylakse eller vaccination mod gul feber. Den ene bror var initialt blevet indlagt på et regionshospital. De havde begge cerebrale symptomer og parasitæmigrad på henholdsvis 5 % og 3 %. Hverken infektionsmedicinsk afdeling på Odense Universitetshospital eller Aalborg Sygehus havde haft malariatilfælde fra Gambia indenfor de seneste uger. Fig. 5. Johanna Tukiainen, fik malaria efter rejse til Gambia. Fig. 6. Den geografiske udbredelse af malaria. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 5

6 Awareness Malaria profylakse Bite prevention Chemoprophylaxis Diagnosis Der har også i Finland været national mediedækning og rejsebureauet er øjeblikkeligt stoppet med at sælge last-minute trips til Gambia. Der er ligeledes set fem tilfælde af falciparum malaria importeret fra Gambia til Rotterdam, Holland. Alle rejser købt hos samme rejsebureau. Hvad sker der i Gambia? Det har længe været kendt at Vestafrika inkl. Gambia er et af de områder i verden, hvor risikoen for at få malaria er størst. Risikoen er i størrelsesordenen 2 % per måneds ophold, hvis man ikke tager malariaprofylakse. Fig. 7 Malaria ABCD Advarsel udsendes! Samlet syv tilfælde af falciparum malaria og muligvis et dødsfald. Alle rejsende, der havde været 1-2 uger i Gambia med samme rejsebureau i perioden 24/10-7/11 uden at tage malariaprofylakse. De fleste indlagt med cerebral malaria og høj parasitæmigrad, hvilket viser at diagnosen stilles sent i forløbet. Der er noget helt galt! Det er jo ikke en badeferie til Mallorca! For at gøre opmærksom på hvor farligt det er at tage til Gambia uden malariaprofylakse og vigtigheden af at søge læge ved symptomer besluttes det sammen med Skejby sygehus informationschef, Lars Elgaard, at udsende en pressemeddelelse. Allerede inden denne er nået ud, bliver jeg kontaktet af en journalist fra Jyllands Posten, som er blevet kontaktet af en bekendt til den afdøde kvinde. Han oplyser at han lige havde været på internettet og havde bestilt to afbudsrejser til Gambia med afrejse om tre dage! Herefter går det slag i slag og budskabet når samme aften nationalt TV. Næste dag lavede jeg stort set ikke andet end at tale med journalister. Det startede allerede da jeg var i gang med mit morgenbrusebad. Telefonen ringede, det var radioavisen, der gerne ville have en udtalelse. Heldigvis var det radio for jeg var splittertragende Kong Hans. Flere aviser og DR1 samt TV2 lavede interview med et par af malariapatienterne. Ligesom jeg nåede både at komme i TVavisen og Godaften Danmark. Selvom medierne er gået en del efter rejsebureauets rolle, kan jeg kun glæde mig over at budskabet kom ud. Jeg tror ikke der er nogen danskere, der er rejst til Gambia uden malariapiller den seneste uge. På afdelingen har vi også haft flere indlæggelser med diagnosen malaria obs. pro. end vanligt. Jeg har også fået s fra rejsende, der har købt rejse til Gambia, som spørger om de skal aflyse turen. Hvilket jeg bestemt ikke synes! Ikke kun et dansk fænomen For at høre om andre lande i Europa havde oplevet noget tilsvarende med malaria importeret fra Gambia blev TropNet Europe kontaktet. Flere infektionsmedicinske afdelinger, heraf flere danske, i Europa rapporterer bl.a. malariatilfælde til TropNet Europe. Heli Siikamäki, Helsinki, Finland oplyser at man siden 3/11 har set 11 tilfælde af falciparum malaria hos rejsende, der har været i Gambia. Otte havde ikke taget malariaprofylakse og tre havde taget klorokinfosfat. Der er kun én udbyder af rejser til Gambia i Finland. Flere af de rejsende havde købt rejsen fem dage før afrejse. En af de ramte er en kendt Finsk danserinde. Johanna Tukiainen (Fig. 5). Jeg ved ikke præcis hvor mange danske rejsende der tager til Gambia, men det er næppe mere end ét fyldt fly per uge, d.v.s. omkring rejsende per uge, hvor forhåbentlig størstedelen tager malariapiller. En nylig undersøgelse har vist at kun 76 % af danskere, der rejser til tropisk Afrika tager malariaprofylakse. Hvis man bruger disse antagelser vil man ikke forvente meget mere end ét tilfælde af malaria importeret fra Gambia i løbet af en fire ugers periode. Så hvad sker der i Gambia? Tilsyneladende er der for øjeblikket en øget risiko for at få malaria. Ingen af de danske tilfælde havde rejst rundt i landet, men alene opholdt sig ude ved kysten. Regntiden går normalt fra juli til oktober. Hvis det har regnet mere end sædvanligt kan det betyde at der er flere myg, men jeg har ingen oplysninger om dette. SSI er i øjeblikket ved at skaffe nærmere oplysninger og har i den anledning kontaktet WHO. Hvad gik der galt? Malaria, selv falciparum malaria, er nemt at behandle og kurere hvis man kommer tidligt i forløbet. Hvis en dansker dør af malaria i Danmark, må man konkludere at noget er gået galt. Omkring malaria taler vores engelske kolleger om malaria-abcd, som står for: Awareness, Bite prevention; Chemoprophylaxis og Diagnosis (Fig. 7). Har de rejsende været opmærksomme på risikoen for at malaria? De fleste har nok været klar over at der var en risiko, men ikke vidst hvor stor den reelt var. De har ikke søgt rejserådgivning. Der er ingen 6 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

7 Fig. 8 Badestrand i Gambia. tvivl om at de rejsende her selv bærer størstedelen af ansvaret for dette. Rejsebureauet synes dog mere eller mindre bevidst at have nedtonet risikoen for malaria. Det ville have været mere moralsk ansvarligt hvis det i stedet havde advaret mod malaria og understreget vigtigheden af at søge rejserådgivning. Der sælges rejser op til tre dage før afrejse, hvilket kan gøre det vanskeligt for den rejsende at nå at få rejserådgivning. De kan sagtens nå at få malariaprofylakse, men ikke nå at blive vaccineret mod gul feber, som er en sygdom med en dødelighed på %. Har de beskyttet sig mod myggestik? Det er der ingen præcise oplysninger om, så det er uvist. Der synes at have været den generelle fejlopfattelse af at hvis man ikke hører myg eller mærker myggestik er der ingen risiko for malaria. Malariamyggen, anopheles spp., summer ikke og stikket er nødvendigvis ikke kløende. Har de taget kemoprofylakse? Her er svaret et rungende nej! Hvorfor ikke! Formentlig igen en undervurdering af risikoen for malaria og opfattelse at det måske ikke var nødvendigt når man bare skal på badeferie. Endelig hvad med diagnostik? Helt klart har de rejsende ikke været klar over vigtigheden af at søge læge ved feber eller influenzasymptomer. Der er derfor gået flere dage fra symptomdebut til indlæggelse. Flere synes endvidere at været kommet i en tilstand hvor de ikke længere kan tage vare på sig selv. Hvis ikke der tilfældigvis var kommet en bekendt på besøg hos den 50-årige kvinde var hun muligvis ikke blevet indlagt og kunne have delt skæbne med veninden. To af patienterne blev indlagt på perifert sygehus under anden diagnose og var ikke selv i stand til at oplyse at de havde været i et malariaområde, hvilket yderligere forsinkede diagnostikken. Den forsinkede diagnostik betød at de fleste patienter ved indlæggelsen havde kompliceret og livstruende falciparum malaria og to måtte behandles på intensiv afdeling. Det er vigtigt at informere rejsende om at selvom de tager malariapiller og beskytter sig mod myggestik, skal de straks søge læge hvis de efter hjemkomsten får feber eller influenzalignende symptomer. Det gælder de første 3 (-6) måneder. Der er absolut ingen grund til at fraråde rejsende at tage til Gambia, medmindre de er gravide eller under 9 måneder gamle. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 7

8 FLYREJSE: Den Barmhjertige Samaritan... og hans vilkår i fods højde Klaus Boss, Almen Medicinsk speciallæge Under flyrejse kan man blive tilkaldt i sin egenskab af medicinalperson/læge. I artiklen gennemgås de basale lovgivningsmæssige og fysiske forhold ombord. Chancen for at der er en læge ombord i et fly, angives til mellem %, og det kunne være Dig og det er ikke sikkert, der også er en advokat ombord. Iflg. lignelsen (Lukas: 10, 23-37) udførte personen fra Samaria, som en af de mere tidligt beskrevne, den u-egennyttige adfærd, som vi som medicinske fagfolk forventes at yde, også når vi er på rejse. I USA er det bestemt i American Medical Association kodex, som the Good Samaritan Action, hvor hjælpepligten og ansvars-fraskrivelsen går hånd-i-hånd. Dette forudsat, at indsatsen er frivillig (dvs. man ikke har pligt til at handle udover den kodex-bestemte), at handlingen foretages i en god mening, samt at det sker uden forventning om kompensation. Liability of individuals. An individual shall not be liable for damages in any action brought in a Federal or State court arising out of the acts or omissions of the individual in providing or attempting to provide assistance in the case of an in-flight medical emergency unless the individual, while rendering such assistance, is guilty of gross negligence or willful misconduct. I henhold til Lægeløftet er vi forpligtet til stedse og efter bedste skønnende med flid og omhu at virke for (mine) medmenneskers gavn. I Lægeloven 6 udtales at Enhver læge er forpligtiget til på begæring at yde den første, fornødne lægehjælp, når hurtig lægehjælp efter det foreliggende må anses for påtrængende nødvendig... Lægelovens 8 udtaler sig om handlepligten, når Lægen tilkaldes til en syg (og det efter det oplyste antages, at hurtig lægehjælp er påtrængende nødvendig), skal Lægen yde hjælp snarest muligt. Begge disse aspekter er vedtaget i World Medical Association /senest tiltrådt 1983, således at vi worldwide forventes at følge samme kodex. Det er således Lægeloven der juridisk forpligter en dansk læge for en eventuel lægelig/medmenneskelig indsats på dansk indregistrerede (luft-) fartøjer i og over dansk samt i og over internationalt luftrum/farvand. Og hvad er der så at gøre godt med? Der findes ingen deciderede minimumskrav for hvad et flyselskab skal udstyre flyet med, men US Federal Aviation Authority og i Europa Joint Aviation Authority, har lavet en rekommanderet basal liste: Førstehjælpspakke samt en Grab and Go pakke til opkast og akut blødning. Ad 1: Plastre, diverse forbindingsstoffer med lugt, tryk samt varme og kulde egenskaber, bandager for brandsår samt stabiliserende ekstremitetsbandager (såkaldte splints = oppustelig pose). Derudover smertestillende, anti-kvalme, syreneutraliserende, anti-diarre samt detumescerende mediciner. Derudover en førstehjælps håndbog. HUSK ved anlæggelse af splints, skal der tages hensyn til at ved op- og ned-stigning skal tages hensyn til trykforskellene; man skal for optimalt tryk kunne presse en tommelfinger ind til ekstremiteten på det mest luftfyldte sted. 2) Doctors Kit : som må bruges af medicinsk uddannet person, eller af lægmand i kontakt med medicinsk ekspert. Ad2: Blodtryksapparat, stetoskop, endotracheal tube, nåle, venflon, væsker samt handsker. Medicin: Parenteralt: Hjerte: Nitroglycerin, adrenalin, atropin, diuretika, digoxin Lunge: Bricanyl Allergi: adrenalin, steroid Epilepsi/Psykiatri: diazepam Endokrint/ blodsukker: glucose Smerte: Temgesic (buprenorfin), NSAID(diclofenac) Peroralt: Antihistamin, benzodiazepin, analgetica samt antiobstipantia (Imodium) Og i tilfælde af en akut fødsel findes Methergin samt navlesnorsklemme. derudover 3) Iltudstyr på maske 4) Automatised External Defibrillator (= AED) findes på de fleste oversøiske og langdistanceflyvninger, samt på stort set alle nordamerikanske fly. 5) Overvågningsenheden ProPac som indeholder en samlet EKG overvågning, BT måler, saturationsmåler, er så småt ved at vinde frem. Efterhånden er der til mange flyselskaber knyttet en systematiseret on-line hjælp til kvalificeret lægefaglig rådgivning fra Jorden (f.eks Medlink). Mulighederne for at foretage en medicinsk begrundet landing (= diverting) er tilstede, men afhænger af patientens akutte tilstand, samt af nærmest mulige tilstrækkelige medicinske tilbud (-og det er igen afhængigt af flyve-vejret, lufttrafikken, slots for flypassage, uønsket turbulens og afstande. Denne vurdering ligger i sidste ende hos Luftkaptajnen, men vil grunde sig på lægens anvisninger. 8 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

9 Forfattet af Klaus Boss,Almen Medicinsk speciallæge. Inspireret af Steffen Ulrik Friis, Medicinsk Gastroenterologisk overlæge. HUSK at det handler om at få løst en NØD-situation, hvor Din medicinske viden kan være afgørende for et muligt tilfredsstillende resultat. I tilfælde af ophørt cirkulation gælder, at for hvert minut der forløber, reduceres overlevelseschancen med 7-10 %. Seneste anbefaling for hjerte-kompression/indblæsning er ratio 30:2. MEDIF (= flyselskabets forhåndgodkendelse) kan være en medvirkende faktor til at nedbringe et antal forebyggelige medicinske sygdomstilstande; dette kan selvvalgt rekvireres hos flyselskabet, men rejseforsikringer vil nok i tiltagende grad også spørge ind til medicinske problemer i takt med, at ældre og derved potentielt skrøbeligere personer begiver sig ud på rejse. Skadespanoramaet i fly er neurologisk (36%), gastrointestinalt (13%), lungesygdomme (11%), traumer (5%) samt derudover akut hjertesygdom, allergi & shock, psykiatri (herunder abstinenser) og diabetesrelateret sygdom. En mindre del grundes i forstyrrelse af døgnrytmen (diabetes, psykiatri). Dyb Vene Trombose (-og sekundært en lungeembolus) er efter senere studier jo ikke koblet decideret til flyvning, men grundes i sekundære faktorer, som grundmorbus, dehydrering samt især immobilisation og giver ofte først kliniske symptomer efter selve flyveturen.. Vær dog her opmærksom på, at det så kan være på vejen hjem. På krydstogt- og passagerskibe skal tillægges søsyge og solskoldning. Søfartsstyrelsens regel for læge ombord i danske skibe er kortfattet: ved passagertal over 100 pax, at rejsens længde er mere end 3 døgn, samt foregår udenfor Nord-Europæisk terroterialfarvand. Bestemmelserne er forskellige fra land til land. Forholdene i cruise-højde ( m), giver tør, delvis recirkuleret og filtreret samt mindre iltholdig luft (obs. for inhalationsallergier og smitte). Her er kabinetrykket forsøgt holdt på ca 0,75 atm. Ilt-dissociations- kurven knækker netop ved ca 0,75 atm (svarende til fysisk m h.o.h), og kan for en kroniker (hjerte, lunge, anemi) være den sidste og afgørende marginal, for udvikling af hjerte-lunge insufficiens. Dysbarisme, hvor aflukkede hulrum, (bihuler, mellemøre, tarme etc.) indeholder expanderende luft, giver smerter. I flyet er udfordringen at bringe en måske bevidstløs, måske overvægtig patient fra en midterplads, til området bagerst i flyets pantry eller i mellemgang, hvor man kan opnå de bedst mulige (men fortsat trange) pladsforhold til at arbejde. Støjen er generende og stetoskopi nærmer sig det umulige. Ligeledes er belysningen ikke optimal, men der forefindes håndbåren nødbelysning. Flypersonalet er alle uddannede i førstehjælp. Besætningen er typisk RIGTIG glad for at kunne trække på medicinsk ekspertise, og vil gøre meget for at assistere. Men sørg altid for at få efterspurgt det skønnet nødvendige og tilgængelige medicinske udstyr, inklusive ilt, hvis der skønnes det mindste behov for det. Da alt er plomberet, skal du ikke være bange for at bryde plomberne for at orientere dig i de medicinske muligheder. I tilfælde af at man bliver spurgt om at hjælpe (= tilkald), vil flyselskabet typisk beskytte én ved anvendelse af den såkaldte liability (= ansvar) formular, således at man dækkes af flyselskabets forsikring i tilfælde af senere retskrav. Dette kan være en god ide at sikre sig hos besætningen (typisk kabinechefen, men ultimativt luftkaptajnen), efter at situationen har stabiliseret sig. Ordningen er dog frivillig for luftfartsselskabet, da International Civil Aviation Organization ikke har opnået koncensus. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 9

10 Kursus i international rejsemedicin - september 2008 Madagascar Dagbog Henrik Mørk Mobilen ringede kl et sted i København. Et ugudeligt tidspunkt, men hvad gør det, når rejseadrenalinet er begyndt at pumpe. Det var dog en noget søvndrukken forsamling, der gav møde i Kastrup kl.5, men efterhånden som man fik øjne op ad formiddagen og mange begyndte at genkende hinanden, kom der mere facon på det hele. Efter 12½ timer i luften, eksklusive mellemlanding i Paris, er der nu 27 minutter til landing i Antananarivo, Madagascars hovedstad. Fin, glat flyvning. Flot tordenvejr i tusmørke omkring Kilimanjaro, ellers ingen dramaer. Benpladsen sparsom. Hvad ved vi så på forhånd om Madagascar? Ikke så meget, men lidt fra nettet, Lonely Planet og leksikon. Det er verdens 4. største ø, hvordan man så definerer det. Det er en republik og har været det i snart 50 år, efter tidligere fransk overherredømme, som det hedder. Befolkningen, ca. 17 millioner, er blandet afrikansk, arabisk, indisk, indonesisk og europæisk. Sproget malagasy, angiveligt en lige så blandet cocktail som befolkningssammensætningen, men der tales vist også en del fransk, hvorimod engelsk ikke er specielt gangbart. Klima og natur mangeartet, der er 3 klimazoner og betragtelige højdeforskelle. En stor del af flora og fauna er endemisk d.v.s. findes kun på Madagascar, så hvad biologien angår, kunne det være en anden planet. Vi skal flytte os meget omkring, så vi bliver nok en hel del klogere den næste halve snes dage. Vi blev modtaget af Mads Buhl og vores rejseleder Henrik Annesen i lufthavnen. De var ankommet dagen før og havde sonderet terrænet lidt. Vi blev også modtaget af en noget nidkær security. Efter tjek ind på Hotel La France strejfede vi i samlet flok byens natteliv og prøvesmagte den lokale øl. Det blev ikke vildt, men vi kom først i seng ved 2 tiden. Den første Doxycyclin skyllet ned med øl gav ½ times ulidelig kvalme. Det fremgår af natbordsfolderen, at det her på hotellet koster det 2000 ariary - ca. 6 kr - at få vasket underbukser og ariary at få vasket en brudekjole. Fint tilbud, men vi klarer os indtil videre Ok morgenmad på hotellet. Kl entrede vi bussen, som skulle køre os til Pasteurinstituttet. Man skal ikke have været længe i denne by for at se fattigdommen. Masser af tiggende mødre med spædbørn, folk der sover på gaden, mange prostituerede, meget slum. Men også en flot, spraglet by med sin egen eksotiske stemning. Brolagte gader, alle slags huse i mange farver og med meget forskellige facader, farvestrålende gademarkeder. Vi bor på Boulevard Independence, byens monumentale hovedstrøg, bygget af den franske kolonimagt før republikkens tid og efter europæisk målestok temmelig provinsielt. Så snart vi træder ud af hotellet, bliver vi overfaldet af gadesælgere, der falbyder lokale strengeinstrumenter, broderede billedtæpper, tilvirkede fossiler, vanilje, kunstfærdigt emballerede krydderier og ditto halvædelstene. Noget for enhver smag, kan man sige. Pasteurinstituttet ligger højere oppe ad bjerget afsondret fra det virkelige liv i en næsten paradisisk, parklignende have. Her blev vi vist rundt af 3 meget venlige læger, som briefede os om Madagascars status m.h.t. infektionssygdomme på et engelsk, de skulle hente meget langt væk. Madagascars officielle opgivelser om incidenser, stemmer ikke helt overens med WHO s estimater og det ved de godt - nogen har pyntet på tallene. Essensen var, at HIV ligger væsentlig lavere end i mange afrikanske lande, omkring 1,7, angiveligt. Derimod er syfilis hyppig, TB og pest ligeledes. I Antananarivo gives 5000 post exposure rabies behandlinger årligt, og mange dyrebid bliver ikke behandlet. Jeg tror lige, vi holder lidt øje med hundene. Der har været flere store koleraepidemier de senere år. Instituttets udstyr og lokaleforhold virkede beskedne efter danske forhold. Fra instituttet kørte vi højere op ad bjerget og fik nu et flot vue over by og omgivelser. Der bor 1,2 millioner i Tana og ca. 4 millioner i Antananarivo regionen. Besynderligt med en millionby, hvor det urbane veksler med særdeles landlige, lavtliggende vådområder med rismarker. 10 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

11 Vi måtte vente længe på frokosten på en nærliggende, hyggelig restaurant, men da maden kom, var den upåklagelig røget fisk til forret, bøf af den lokale okse zebu til hovedret. Vi kom for sent til besøget på byens store, offentlige sygehus, som viste sig at være et helt overvejende kirurgisk hospital, lidt uden for vores interessesfære. Vi blev dog vist lidt rundt og det var ikke specielt opløftende. Selve sygehuset er en nedslidt betonrædsel, antagelig fra 60-erne. Patienterne lå i ældgamle, ramponerede jernsenge direkte på plastikbeklædte madrasser eller i bedste fald i nusset sengetøj, de selv havde medbragt. Behandlingen af en traumepatient med skudsår gennem lår og abdomen og en anden med fremskreden ileus var meget expecterende, præget af mangel på ressourcer. En 20 årig mand havde været udsat for kynisk, grov vold. Nogen havde amputeret hans penis. Han var helt tom i øjnene. Ellers syntes patienterne tålmodigt at affinde sig med tingenes tilstand. På os virkede det rystende. Fra dette sygehus blev der i al hast arrangeret et besøg på et langt mindre infektionshospital. Det var vores indtryk, at dette var noget man nødigt viste os og vi fik med det samme at vide, at her måtte vi ikke fotografere. Stedet var endnu mere utidssvarende og nedslidt, sygestuerne mørke som fængelsceller, triste, snavsede og dårligt ventilerede. Vi blev vist rundt af en heltinde af en sygeplejerske, som kunne berette, at hun er en af de få, der tør arbejde på stedet, folk er bange for infektionsfaren. Der var tydeligvis mangel på lægelig ekspertise. En pige på 21 år havde febris causa ignota, 40 i feber gennem 3 uger, bleg og kronisk medtaget, antibiotisk behandlet for endocarditis, hvad hun ikke havde symptomer på. Hun havde angiveligt været igennem en masse undersøgelser. Der lå også et thoraxrøntgen som ingen læge havde fået kigget på. Det viste infiltrat i venstre lunge og store hilusglandler, altså efter al sandsynlighed lunge TB. Mads var insisterende m.h.t. at spørge ind til tilfældet. Måske bliver hun nu behandlet, fordi vi tilfældigt kom forbi Tilbage på hotellet fik vi formelt præsenteret os for hinanden og så var der to timers intensiv undervisning i rejsemedicin, som virker endnu mere relevant i disse omgivelser. For vores vedkommende meget lækker middag grouper (stor fisk) - på fransk restaurant med 60-er jazz. Fig. 2: Gademarked i Tana. Fig. 2: Pasteurinstituttet i Antananarivo. Kontrasterne er til at få øje på i denne by. Gad vist hvordan privathospitalerne ser ud? Livlig snak og hyggeligt selskab, vores rejseguide Henrik, Mads, Carsten, Eva og Flemming fra Silkeborg Bussen var der kl.8.00, programmet er stramt. Man kunne godt bruge en stund på at vegetere lidt. Men meget skal nås. Det var nogle spændende og fremmedartede views, der blev rullet ud for os under turen østpå. Ikke de store vidder, men skiftende tableauer af floddale, små afgrænsede områder med grønsagsdyrkning og rismarkspatchwork, små landsbyer meget forskellige og meget pittoreske, men beskedne og fattige bebyggelser med huse i alle tænkelige materialer: mursten fra de utallige miniteglværker som ligger midt i rismarkerne, eller træ, lerklining, bambusflet dækket af blik- eller stråtage. Og masser af menneskelig aktivitet: bear- Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 11

12 Fig. 3: Trætte chauffører. Fig. 4: Leprapatient. bejdning af marker med håndkraft med den velkendte hakkelignende skovl eller etskærsplov med okseforspand i mudder til knæene, tøjvask i mudret flodvand, hvor tøjet ikke hænges, men lægges til tørre på marker og klipper og bagefter ser rent ud!? Mange i øvrigt i søndagsdress med stærke farver i fin kontrast til husenes jordfarver. Landskabet efterhånden mere varierende, kuperet fra ret åbent til mere tæt vegetation, regnskovsagtigt. Vejret stille, skiftende, sol, skyer, støvregn, sol. Behagelig temperatur, grader. Efter 2½ time gjorde vi holdt i en større landsby, som i dag nærmest lignede et stort marked, hvor man forsøgte at sælge hvad som helst: fødevarer, flettede kurve, tøj - mest brugt -, gamle udslidte sko, levende dyr, CD-er, mobiltelefoner, isenkram og skrammel. I dette farverige virvar tågede et enormt antal rickshaws rundt og endnu flere stod ledige med chaufføren hvilende i passagersædet. Nogen har åbenbart råd til at lade sig transportere på den måde og man kunne da også se, at enkelte huse bar præg af lidt mere velstand end den ekstremt fattige standard. Vi har selv en uoverstigelig tærskel for at sætte os op i en rickshaw, som alt for tydeligt symboliserer herre-tjener kulturen på disse breddegrader. Egentlig burde man vel støtte forretningen ved at tage en tur. I byen var de masser af søde, smilende, generte børn, nysgerrige som alle andre steder. Flere af os købte flotte, spraglede fletkurve. Få dage i forvejen var der blevet arrangeret et besøg på et lille leprahospital. Det lå afsides efter guidernes udsagn gemt af vejen og egentlig noget, vi helst ikke skulle se. Men en af de indfødte guider Rakotondrasoa Emile Jean Prosper er opvokset i Andasibe en nærliggende landsby og kunne formidle kontakt til stedet. Vores anden lokale guide hedder Benjamin Raveloarimanana. Det er ikke kun bynavne, man brækker tungen på. På leprahospitalet blev vi modtaget at en elskelig, munter og storsmilende nonne, som vist brugte sin fridag på os. Hun var tydeligvis stolt af stedet og glad for at vise rundt. Der var plads til 26 leprapatienter og derudover ambulant virksomhed. Husene og faciliteterne var af langt højere standard end på universitetshospitalet i Tana og hovedsagelig drevet af midler fra en kristen organisation, men omfattede også en offentlig finansieret afdeling. Diagnoserne hvilede på det kliniske og mikroskopi af udstrygninger fra hudbiopsier, farvet for mycobakterier. Man havde også røntgen og UL-apparatur til rådighed. Vi så mange patienter med lepromatøs lepra og svære angreb af neuropati med deraf følgende komplikationer med manglende fingre og tæer og andre svært mutilerende læsioner. De lod sig tålmodigt vise frem og vi fik set ting, de fleste af os hidtil kun har set på billeder i lærebøger. Hospitalet var omgivet af en mønsterværdigt dyrket have med frugter, grønsager og masser af blomster. Man fornemmede, at det er uegennyttige ildsjæle, der arbejder her. Vores lokale guide Rakodondrasoa måtte klare oversættelsen fra malagasy/fransk til engelsk og det klarede han flot. Han er en lille, stilfærdig kasketklædt mand, som ser yngre ud end sine 30 år. Han træder i karakter, når der er brug for det. Han taler 12 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

13 engelsk bedre end de fleste andre her og det er et stort aktiv i turistbranchen. Fra spedalskhedshospitalet gik det videre over stok, sten, flod mm. til Vakona Lodge som er et hotel bestående af træbygninger beliggende på en kunstig halvø i en rydning i regnskoven med central restaurant omgivet af værelseshytter. Meget flot og ok værelser, men et setup der forekommer noget absurd her in the middle of nowhere omgivet af landsbyer præget af ekstrem fattigdom, hvor man bor i usle træskure med åbne ildsteder uden nogen form for komfort. Efter en udmærket frokost begav vi os til Lemur Island, for at tage på regnskovssafari. Stedet sejler man til med tre tag i en kano og det er en temmelig friseret kunstig ø omgivet af kanaler, hvorpå man har udsat et antal lemurer, som ikke bryder sig om vand og derfor bliver boende. Der har de det også glimrende, er tamme og bliver forkælet med bananer af deres halvfætre. Det er nogle herlige dyr, meget omgængelige for ikke at sige nærgående og meget adrætte. Det er meget hyggeligt, men det hele har mest karakter af zoo. Der var 3 timers undervisning inden aftensmaden. En velplaceret kop kaffe holdt os nogenlunde til ilden. Det øsregnede et par timer om aftenen, frøerne kvækkede livligt i søen... udover vores fatteevne. Vi fik også lov til at se den lokale lægeklinik, fødestuen og en slags sundhedsplejerske konsultation. Nogle meget sparsomt udstyrede, slidte, små rum med en hygiejnisk standard meget fjernt fra den vi kender. Lægen var en venlig, lille lidt kraftig mand - stort set alle andre er meget magre. Han kunne berette om masser af infektionssygdomme, som han heldigvis så ud til at have antibiotika til at behandle. Og så lidt Fansidar til malariaprofylakse til særligt udsatte grupper som gravide og svage børn. Masser af diarresygdomme, TB og kønssygdomme, men ingen HIV. Der var en veludstyret anticonceptionsklinik med en stor skålfuld Depoproveraampuller og diverse andre midler, men trods det ca. 1 fødsel pr. dag. Vi hørte ikke om spædbarnsdødeligheden, men den må være høj. Der er alt for lidt arbejde i området. De der arbejder på lodgen skiftes, så arbejdet deles jævnt mellem familierne. Ca. 60 % af mændene har et alkoholproblem, så I byen er der mange få kvadratmeter store barer, der kaldes hoteller. Cigaretter køber man enkeltvis i de små butikker. Danske socioøkonomiske problemer perspektiveres i disse omgivelser. Fra Andasibe tog vi turen tilbage til Antananarivo uden pauser. Byen har ingen omfartsveje og trafikken var tæt, så vi ankom noget forsinket til lufthavnen ved tiden. Heldigvis er vores to små turbopropfly chartrede og de ventede på os. Der kan være 13 passagerer + bagage i hvert fly. De har små primitive sæder og det er trangt med pladsen. Piloterne flinke og tillidvækkende. Flot tur på 45 minutter til Antsirabe. Fra luften ser man tydeligt, hvorfor Madagascar kaldes den røde ø. Et flot mønster af røde og grønne farver med enorme, slyngede floder og flade vådområder med rismarker. Flyet kan være lidt uroligt og mindst et par stykker var lidt luftsyge, men landingen var glat i Antsirabes lufthavn, som er en græsmark med et skur. To busser ventede på os og bragte os uden svinkeærinder til byens offentlige sygehus, hvor vi blev modtaget af en særdeles karismatisk læge i bordeauxfarvet operationstøj. Mads kunne her henrykt bevise, at han ikke havde overdrevet betydningen af tyfusvaccination i gårsdagens undervisning, for denne mand var leveringsdygtig i indtil flere tyfustilfælde, bl.a. en mand, som var nyopereret for tyfoide tarmperforationer. En anden havde hydrocele på baggrund af schistosomiasis. Der var malaria og STD i massevis. Dette var relevant rejsemedicinsk bedside undervisning i lyntempo. Få minutter senere checkede vi ind på vores nye hotel Arotel i byens centrum og et 22.9 Det er utroligt, som denne verdens materielle goder er ujævnt fordelt. Dagens første stop var den nærliggende landsby Andasibe, som umiddelbart virker ganske lille, men hvor der bor mennesker tæt stuvet sammen i bittesmå, ældgamle, udtjente bræddeskure. En lang hovedgade med ujævn brolægning og fortove af leret jord, enkelte små stikveje til siderne også mest jordveje. Der er ingen tagrender, det hele må blive slemt pløret, når det regner, og det gør det tit. Guiden Rakotondrasoa er opvokset i byen, hans mor og flere søskende, bor der stadig. Han havde udvirket, at vi kunne få lov at komme indenfor et par steder. Et sted boede en familie med flere børn, heriblandt et spastisk barn på 2 3 år uden sprog og uden evne til at gå. Loftet i rummet var delvist isoleret af et enkelt lag bølgepap og væggene delvist med noget tapetagtigt papir, som hang løst ned. Et utæt, mørkt rum på ca. 6 kvadratmeter med et bord, en taburet og et par senge. Armod helt Fig. 5: Det kan være svært at fravælge kontakt med dyr. Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 13

14 Fig. 6: Morgenstemning i Antsirabe. kvarter senere startede undervisningen. Bagefter spiste vi middag på en nærliggende restaurant. Jeg fik grillspyd. Ikke den store kulinariske oplevelse, men vi hyggede os gevaldigt. Folk hænger beundringsværdigt med på det strabadserende program, ingen surmulen i krogende, alle er ude for at få en på opleveren og det får vi. Og falder i søvn, når vi lægger hovedet på puden. Passende mængder af Three Horse Beer, Madagascars bedste -også eneste, ser det ud til - øl, fremskynder processen Vi stod op ved 6 tiden for at få rørt os lidt mellem rejserne. Fin stemning i byen i det tidlige morgenlys. Trods tidspunktet en vrimmel af mennesker på gaderne. De fleste noget mere velklædte, end det vi hidtil har set. Her er massevis af flotte huse, givetvis bygget som villaer under den franske kolonitid. Antsirabe var engang kurby for rige europæere og det præger den stadig. Men husene er dårligt vedligeholdte, ligesom gader og fortove. Lige fra morgenstunden er der en vrimmel af rickshaws, som kæmper indædt om de få kunder. Når de har fået en eller flere i vognen, løber de uden pause til destinationen, ofte i bare tæer. Det må være hårdt og de har heller ikke et overflødigt gram på kroppen. Her er næsten ikke tiggere og de handlende er ikke så aggressive som i Tana. Tilfældigt kom vi forbi Hotel Les Thermes, hvor vi egentlig skulle have boet, men det var opgivet p.g.a. dårlig standard. Udefra ligner det et mellemstort kejserpalads, monumentalt med facaden vendende ud mod et stort parkområde med udsigt til byens store sø. Det er bygget i Med denne kulisse er det ikke svært at forestille sig det daværende Europas jetset leve deres dekadente kurliv, hvor de har dyrket deres dårligdomme og pikante intriger med en tjener på hver finger. Den norske skole står der pludselig på et skilt ved gitterlågen ind til et af de flottere huse. En norsk mission har ifølge Lonely Planet i mange år holdt til i byen og de driver skolen. Hvorfor lige Antsirabe på Madagascar? Morgenmad på hotellet. Vi nikkede uden begejstring genkendende til de hvide luftbaguetter og slatne croissanter, vi har fået de andre steder. Madagascar bugner af frisk frugt. I bedste fald serveres frugt som konserves til morgenmaden, det anses for mere eksklusivt, siger vores guide Henrik. Der var arrangeret en kort bustur rundt i omegnen om formiddagen, dels til et marked ved en sø, hvor man i de talrige boder forhandlede meget af det samme, vi har set i Tana, smykkesten, tørklæder, bearbejdede forsteninger, seriefremstillede figurer i sten og metal, sjove håndlavede cykel- og bilmodeller i blik - mest 2 CV-er, som ikke synes at være veteranbiler her på øen, de bliver i høj grad brugt som taxaer i Tana. Fra markedet kørte vi til et stensliberi i byen, hvor man også kunne handle. Her var det mest dyre sten, som safirer og den slags. Bent så ud til at have den fornødne specialviden og fik købt nogle stjernesafirer til en god pris. Tilbage på hotellet fik vi en øl og en ostesandwich. Posthuset ligger overfor hotellet og her havde der lige fra morgenstunden stået en enorm kø uden synderlig dynamik. Ifølge servitricen stod folk og ventede på udbetaling af deres pension på ariary - ca. 90 kr - for 3 måneder. Vi har lige købt en broderet dug med dækkeservietter til ariary. Enten en meget dyr dug eller en meget lille pension eller begge dele? De handlende var meget ivrige for at gøre en sidste øjebliks forretning, inden busserne drog af det var her dugen kom ind i billedet. Ole er altid frisk på en hurtig handel, han nænner ikke at skuffe de handlende. Han hævder, at han har flere skabe fulde af souvenirs derhjemme. Her erhvervede han den spæde begyndelse til en prismelysekrone i ægte megadiamanter. Vores kække piloter ventede med deres fly på airstrippen og efter få minutter var vi igen i luften med kurs mod Isalo Park. Vi skulle mellemlande for at tanke brændstof, selvom det er mindre end to timers flyvning i alt. I starten lignede landskabet, det vi hidtil har fløjet over, men til sidst skiftede det karakter og blev mere øde og afbrændt og uden de store floder, men med mange, karakterfyldte små bjerge, der brat rejser sig over et i øvrigt ret fladt, sparsomt bevokset landskab. Isalo park er vidt berømt for sin særegne natur, der leder tanken hen på månelandskaber og andet eksotisk. Den er en af Madagascars 4 nationalparker og er 200 km lang og 60 km bred. Jeg vidste meget lidt om Madagascar før denne tur, men Isalo havde jeg hørt om. Hvad vi ikke havde hørt var, at man aldrig tidligere havde landet så store fly på den foruroligende korte airstrip i ørknen. Vi fornemmede godt nok, at piloterne virkede lidt tøvende, indtil det pludselig gik meget brat nedad langs en klippeside og få sekunder senere ramte landingshjulene en nogenlunde jævn, afsvedet græsmark, Hotel la Reines private lufthavn. Glade og lidt overstadigt lettede steg vi ud og efter få minutter kom vores rejsekammeraters fly ud af himlen. Deres piloter virkede endnu mere tøvende, men efter et par overflyvninger og en mobilkonference 14 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

15 Fig. 7: Epokegørende landing i Isalo. med vores piloter, besluttede de sig for at lande i den modsatte retning. Da de kom ned, så det alt for længe ud til, at de holdt kurs lige mod det sted, vi stod, men de ændrede kurs i sidste øjeblik og flyet gled flot ned på banen. Hotelmutter i skikkelse af en høj, slank, fransk dame med et ganske myndigt udseende var på plads i sin 4-hjulstrækker muligvis mest for at overvære den epokegørende landing og ledsagede os til Hotel la Reine, som er noget af de smukkeste og skulle det vise sig mest velfungerende, vi har set. Og her taler vi ikke bare om Madagascar. Hotellet er bygget af granitsten fra stedet, formoder jeg, i hvert fald camouflerer det sig smukt her i dette sælsomme, stenede ørkenlandskab, til overflod omkranset af blomstrende buske og træer. Værelserne med interiør lige så flot og harmonisk som det ydre - spredt som små bungalows omkring hovedbygningen. Det hele adskilt af smalle brolagte stier, som diskret fører til pool, tennisbane og massage esthetique. Sidstnævntes personale så overordentlig sympatiske ud og ville givetvis have vundet ved nærmere bekendtskab desværre var tiden ikke til det. Men her og nu var vi nødt at nyde al denne luksus, så en planlagt tur til en landsby blev aflyst og vi fik os et tiltrængt frikvarter ved poolen inden dagens undervisning, som vi indtog halvt liggende i lovligt magelige lænestole i hovedhusets pejsestue. Middagen var super. Jeg fik først røget fisk med spændende kunstfærdigt serveret tilbehør. Derefter and i pikant sauce og delikat is med frugt til dessert. Selv de bedste køkkener ville have svært ved at leve op til den standard. Vi sov glimrende i vores myggenet-himmelseng og morgenmaden var på niveau med middagen Mildt stemte og med åbent sind efter al den desværre så flygtige overdådighed, begav vi os af sted på dagens udflugt i Isalo Park. Vi startede med at køre til en nærliggende by, som igen så ud til at huse nogle få hundrede, men hvor der boede 7000 mennesker. Herfra udgår mange vandre- og trekkingture i parken. Vores var i den første kategori. I byen samlede vi de to påbudte guider op. Ham i vores bus driver normalt landbrug ikke det mest indlysende erhverv i dette afsvedne hjørne af verden. Men han er altså også guide som bierhverv, når det er sæson for det. Han har haft engelsk i skolen 1 time pr. måned i nogle år, men det meste af det han kan, har han lært sig selv ved hjælp af nogle sprogundervisningsbånd, en ven i USA har sendt ham. Han talte et udmærket, forståeligt engelsk. Vi startede ved en primitiv lejrplads, som Carsten med god sans for proportioner døbte Base Camp. Der er nogle ildsteder og stråtækte pavilloner og mulighed for at campere med telte. Derfra gik det i gåsegang op langs en lille rislende flod, som Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 15

16 Fig. 8: Hotel La Reine i Isalo. Fig. 9: På tur i Isalo park. gav en oaseagtig frodig stribe i ørknen. Der havde været mennesker før, der var hugget velanbragte trin i klipperne og det var fint, for det gik temmelig meget op og ned i den smukke, fugtige frodighed, hvor vi passerede flere flotte vandfald og småsøer. Vi så en særlig mimose, hvis blade foldede sig sammen ved berøring og en kamæleon, der blev foreviget på niveau med en Hollywoodstjerne. Vi så også en del fugle, men ikke nogle vi kunne bestemme. Om det skyldes manglende ornitologiske kundskaber, eller at der var tale om endemiske arter, må stå hen i det uvisse. Til sidst nåede vi frem til den blå og den sorte lagune, små bjergsøer for foden af vandfald. Nogle af os, inklusive de to infektionsmedicinere, som ikke havde givet den for lidt med schistosomaadvarsler, hoppede i baljen. Det var køligt, men meget forfriskende. Tilbage i Base Camp blev vi modtaget af adskillige lemurer, tydeligvis vante til mennesker, men dog lidt mere vilde end dem på Lemur Island. Flemming så en kolibri. Vi har set masser af store fugle i det mere ørkenagtige Isalo, mest glenter og nogle store hvidhalsede krager. Efter en god frokost og en kop kaffe på terrassen kørte vi til lufthavnen. Starten gik over al forventning, der var endda flere meter tilbage på banen, da maskinen gled op over dette besynderlige, eventyrlige luksushotel, som hurtigt blev mindre og forsvandt i ørknen. Var det hele bare en luftspejling? Kursen var sat mod Tulear på Madagascars sydlige vestkyst, hvor lufthavnen var mere civiliseret end i Isalo, men skulle det vise sig også noget af det mest avancerede i denne ekstremt fattige by. Inden landingen havde vi set en del baobabtræer fra flyet. Dem havde vi ikke har set før. De er ellers godt opreklamerede i rejselitteraturen. I en noget antik, buslignende ombygget lastbil, som stank af diesel, blev vi kørt til byen og Hotel Victory, som ligger i en muromkranset have med alskens tropiske vækster bl.a. nogle enorme mangotræer og med masser af fuglekvidder og en stor pool midt i det hele. Selve hotellet med Hotel la Reine i frisk erindring en noget rodet affære, men meget hyggeligt. Vi nåede lige at checke ind og tørre sveden af panden, inden undervisningen begyndte. Den foregik under en pavillon ved siden af poolen i den tropiske skumring, mens myggene kom frem og flagermusene begyndte at flakse over forsamlingen. De øvrige hotelgæster kiggede lidt undersøgende på foretagenet. I øvrigt fungerer disse interimistiske undervisningssteder glimrende. Stemningen, påklædningen og dialogerne er afgjort mere laid-back end i et sterilt auditorium, men undervisningen super og på et niveau, der holder folk fanget. Victory er ifølge rejselitteraturen et af byens bedste spisesteder, så vi blev der til middagen. Man kan få fisk og skaldyr i mange udgaver overalt på Madagascar og priserne er helt overkommelige. For mit vedkommende stod den i dag på setmenu: grønsagssuppe og fiskespyd, sidstnævnte fremkommelig, men ikke noget at skrive dagbog om. Andre havde mere eksotiske gastronomiske oplevelser. Vores undervisere var helt absorberede i nogle mega skaldyrsanretninger der fyldte 1½ kuvert. Lone fik lokket Bent til at krydre suppen med noget hakket chili, som at dømme efter hans ansigtskulør var noget 16 Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors

17 hot. Det måtte hun høre en del for. Samme Bent er fra Nakskov og hans syngende sydhavsdialekt er som skræddersyet til alle de underholdende historier, han synes at have et uudtømmeligt lager af. Det er ikke kedeligt at spise med dette hold. De velvoksne Three Horse Beers har i vidt omfang fortrængt vin, og bidrager mærkbart til stemningen Efter morgenbad i poolen og morgenmad tog vi en slentretur på hovedgaden. Hotellets nabo fremstiller oksekærrer på absolut gammeldags maner af ubearbejdet tømmer. Han var i gang med et vognhjul, som uden videre ville gøre god fyldest som gavlpynt på en sydfynsk bindingsværksidyl. Det hele lavet med gammeldags håndværktøj. Jeg så ham fra hotellets balkon, da vi stod op. Da afbrød han arbejdet for at tage sin mobiltelefon. Sikkert 4. generation. Surrealistisk. På gaden var der andre små virksomheder, f.eks. et mobilt cykelværksted under et simpelt palmebladsdækket stativ, helt sikkert uden iværksætterydelse. Eller små primitive forretninger med nogle få maniokrødder, et par klaser bananer og intet andet. Beboelserne igen simple bræddeskure. Alt vidner om stor fattigdom og der er masser af mennesker. Også her er der nogle, der har råd til at lade sig transportere i det enorme antal rickshaws, der også findes her, dog i et lettere og mere elegant design, end dem vi hidtil har set. Busserne kørte os til havnen, hvorfra vi skulle sejles til Anacao Beach i en lille passagerkatamaran, som på grund af lavvande måtte ankre op nogle hundrede meter fra kysten. Det betød, at hele selskabet skulle fragtes hen over lavtvandsområdet i oksekærrer. Da der blev givet signal til at der var brug for dem, kom kærrerne flintrende henover området fra nær og fjern, alle styret af ivrige kuske, som piskede løs på de stakkels okser for at komme først til en god forretning. Stemningen var høj og let nervøst afventende m.h.t. hvordan det projekt skulle spænde af. Ingen af os havde vist prøvet at køre i oksekærre før og slet ikke i mudder eller vand til hjulnavene, men bortset fra en enkelt punktering - de fleste af disse havgående kærrer havde gummihjul - af en noget tungt lastet kærre, blev al skepsis gjort til skamme og vi nåede velbeholdne ud til mellembådene, som skulle sejle os fra kærrer til Fig. 11: Utraditionel befordring. Fig. 10: Undervisning på hotel Victory i Tulear. katamaran. Kuskene så ud til at have det lige så sjovt som os andre. Der blev givet godt med drikkepenge og jeg tror, vores kuske havde en god dag. Vejret var fantastisk, skyfrit, brise, behagelig temperatur og det blev en skøn sejltur i adstadigt tempo, fordi kun den ene af to motorer var funktionsdygtig. Vi sejlede fra kl. 10 til 14, så solen var næsten i zenit. Mange af os tilbragte de timer på fordækket, så der var godt gang i solcremen. Stemningen blev meget høj, grænsende til det ekstatiske, da vi pludselig så hvaler om styrbord, først på ret lang afstand, hvor vi næsten kun så skyen fra de vældige blåst, men efterhånden kom vi tættere på, helt ned til omkring 100 m. Det var en kæmpemæssig hunhval med en unge. Det var stort at se de enorme rygge komme op af vandet i en lang glidende bevægelse fra mange vinkler. Der var en del diskussion om hvilken hval, der var tale om. Efter hjemkomst har nærmere studier af farver, blåsthøjde, adfærd - vi så aldrig halefin- Dansk Selskab for Rejsemedicin Nyhedsbrev # 11 Tema: Travelling doctors 17