Navn: Hold: Dato: Type: Vejledere: Uddannelsesenhed: Antal tegn:

Transkript

1 Av, det gør ondt! Navn: Rikke Andersen, Parasto Azizi & Dea Joensen Hold: F10 Dato: 10/ Type: Bachelor-projekt Vejledere: Inge Bundgård Øster, Adjunkt, cand.scient.san Uddannelsesenhed: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Kraghs Plads Randers C Antal tegn:

2 Undertegnede bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget i fuld overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College- Sygeplejerskeuddannelsen i Randers. Dato: Dea Joensen Rikke Andersen Parasto Azizi

3 Resumé Baggrund Dette bachelorprojekt har til formål at undersøge hvad den eksisterende litteratur anbefaler i forhold til brugen af sedoanalgesi og hvilke kompetencer anbefales det at sygeplejersken besidder. Metode Vi har arbejdet ud fra den naturvidenskabelige tradition og foretaget et systematisk litteraturstudie. Vi har brugt Frederiksen & Beedholm samt Forsberg & Wengströms teori, til at udarbejde analysespørgsmål. Vi havde i analysen fokus på sedoanalgesi, mænd og kvinders smerteoplevelse, non-drug interventions og sygeplejerskens rolle, observationer og kompetencer. Resultater Vi fandt ikke frem til en klar anbefaling vedrørende brugen af sedoanalgesi, samt hvilke kompetencer sygeplejersken bør besidde. Dog skal sygeplejersken have gode observations-, vurderings- og handlekompetencer. Diskussion Vi har diskuteret vores fund med teori om det faglige skøn og omsorg, retningslinjer og korttidssygepleje.

4 Indhold 1.0 Indledning Problembeskrivelse Journalgennemgang Afsnittet Data Sygeplejefaglige relevans Colorectal cancer Coloskopi Screening Retningslinjer Smerter Forskellige metoder Sedoanalgesi Observationer Indledende litteratursøgning Håndsøgning Opsummering Afgrænsning - fælles Problemformulering - fælles Metode Dataindsamling et systematisk litteraturstudie Analysens opbygning Systematisk litteratursøgning Databaser Søgeord Inklusions- og eksklusionskriterier Litteratursøgning... 15

5 5.4 Vurdering af udvalgt litteratur Kædesøgning Review Etiske overvejelser Analyse analyse analyse Resultater Sedation og analgesi Sygeplejerskens observationer Sygeplejerskens tiltag Mænd og kvinders smerteoplevelse Opsummering Diskussion Retningslinjer og e-dok E-dok Center for Kliniske Retningslinjer Det faglige skøn og omsorg Kari Martinsens teori Diskussion - fagligt skøn Diskussion omsorg Korttidssygepleje og det faglige skøn Non-drug interventions Smerter Metodekritik Fordele og ulemper Validitet og reliabilitet Vurderingsskema Kvalitativ tilgang Konklusion - fælles... 38

6 9.0 Perspektivering Screening eller ej? Sygeplejerskens nye rolle Referenceliste: Bilagsfortegnelse... 60

7 1.0 Indledning (Rikke) Fra år 2014 indføres der screening for colorectal cancer (tarmkræft), hvorfor der forventes en kraftig stigning i antallet af coloskopier. På baggrund af dette kunne det være interessant, at undersøge litteraturens anbefalinger i forhold til medicinering under en coloskopi, samt hvilke kompetencer der kræves af sygeplejersken. Vi har observeret og foretaget en journalgennemgang på et endoskopisk afsnit, og vi har oplevet, at der er stor forskel på praksis og hvilken holdning de forskellige endoskopiske afsnit har til medicinering under en coloskopi. 2.0 Problembeskrivelse 2.1 Journalgennemgang (Parasto) Vi har været ude på et endoskopisk afsnit i Region Midtjylland og foretage en journalgennemgang af 169 journaler. På dette endoskopiske afsnit anbefaler den specifikke retningslinje, at de fleste elektive skopier bør og kan foretages uden brug af sedoanalgesi (E-dok 2011g). Vi har valgt at foretage denne journalgennemgang, da der foretages et stigende antal coloskopier, og da vi gerne vil skabe et overblik over brugen af sedoanalgesi på dette specifikke afsnit, samt hvilke observationer sygeplejersken gør sig under undersøgelsen (Se bilag A) Afsnittet (Dea) Det endoskopiske afsnit er et korttidsafsnit, hvor der praktiseres korttidssygepleje. Afdelingen har et højt patient flow, hvor der dagligt foretages Side 1

8 mange endoskopiske undersøgelser fordelt på 4 stuer. Der foretages ca. 600 skopier om måneden og disse er en blanding af både gastroskopi, sigmoideoskopi, coloskopi og ERCP. Der foretages ca coloskopier dagligt. Der er både medicinske overlæger eller afdelingslæger samt kirurgiske overlæger eller 1. reservelæger tilknyttet og der er derfor tværfagligt samarbejde læger og sygeplejersker imellem, samt med forskellige sengeafdelinger på sygehuset. 2 dage om ugen er der anæstesipersonale tilknyttet den ene stue, hvor der udføres endoskopiske undersøgelser i generel anæstesi Data (Rikke) I alt gennemgik vi 169 journaler, som var fordelt på 79 mænd og 90 kvinder. 32 % af mændene og 73 % af kvinderne fik medicin under undersøgelsen. I alt har 54 % af patienterne fået medicin under coloskopierne. 65 % af de patienter der fik medicin, fik sedoanalgesi. Vi kiggede ligeledes efter, hvorvidt der var dokumenteret en udskrivningsscore og en SAT-måling på de medicinerede patienter. Der er i EPJ kvitteret for, at sygeplejersken observerer patienterne i forhold til gældende retningslinje, dog er der ikke dokumenteret nogle målinger, jævnfør retningslinjen skal kun afvigende målinger dokumenteres. 2.2 Sygeplejefaglige relevans (Parasto) På et endoskopisk afsnit praktiseres der korttidssygepleje, og sygeplejersken skal under en coloskopi både assistere lægen og samtid observere og tage vare på patienten. Sygeplejersken har 5-10 minutter inden undersøgelsen starter, til at kalde patienten ind, informere patienten om forestående undersøgelse, dokumentere, samt klargøre stuen. Sygeplejersken har under undersøgelsen mange funktioner, hun skal både administrere medicin og dokumentere dette, klargøre til biopsitagning og evt. polypfjernelse, assistere lægen og samtidig Side 2

9 observere, støtte og vejlede patienten. Hvis der benyttes medicin under undersøgelsen, skaber dette mere arbejde og flere opgaver for sygeplejersken både før, under og efter undersøgelsen (E-dok 2011g). Der findes forskellige retningslinjer på de forskellige endoskopiske afsnit i Region Midtjylland og nogle retningslinjer har en mere dybdegående beskrivelse af sygeplejerskens rolle på stuen, mens andre er korte og præcise i forhold til proceduren. På nogle endoskopiske afsnit anbefaler retningslinjerne, at der skal være to sygeplejersker til stede på stuen under en coloskopi og der findes en beskrivelse af arbejdsfordelingen de to i mellem (E-dok 2011d). 2.3 Colorectal cancer (Dea) I Danmark er colorectal cancer den tredjehyppigste kræftform og der konstateres hver år ca nye tilfælde (Kræftens bekæmpelse 2013c, Sundhedsstyrelsen 2010a). I 2008 fik danskere konstateret colorectal cancer og samme år døde 2033 danskere af sygdommen. Sygdommen er lige så hyppig hos mænd, som hos kvinder. Colorectal cancer optræder oftest hos personer over 50 år og har en høj dødelighed, da sygdommen oftest opdages sent i forløbet, når spredning er sket. Op imod hver 5. patient med colorectal cancer har fjernmetastaser, når sygdommen opdages og behandles. De væsentlige symptomer på colorectal cancer er ændring i afføringsmønsteret, blod i afføringen, slimet afføring, anæmi (blodmangel) og diarre (Kræftens bekæmpelse 2011a) Coloskopi (Rikke) Coloskopi er en kikkertundersøgelse af hele tyktarmen, fra rectum til cercum, som kan bruges, til at diagnosticere og behandle sygdomme i colon. Side 3

10 Undersøgelsen udføres med et fleksibelt skop (kikkert), og man kan gennem skopet blandt andet bioptere og fjerne polypper. Under undersøgelsen indblæses luft i tarmen, for at holde tarmlumen udspilet og dette kan være ubehageligt og smertefuld for patienten. Forhold som divertikler og en lang colon kan gøre undersøgelsen mere smertefuld for patienten. Undersøgelsen varer alt fra min. (Kræftens bekæmpelse 2013c). Der kan i få tilfælde være risiko forbundet med en coloskopi, såsom perforation og gastrointestinalblødning (Sundhedsstyrelsen 2010a) Screening (Parasto) Colorectalcancer er som tidligere nævnt den tredjehyppigste kræftform og fra år 2014 vil alle personer i aldersgruppen år blive tilbudt screening hvert andet år for colorectal cancer. Dette indebærer, at man indsender en afføringsprøve, som testes for bl.a. blod. Hvis afføringsprøver skaber mistanke om uregelmæssige forhold, tilbydes en coloskopi (Sundhedsstyrelsen 2010a, 2012). Formålet med screening er, at man vil forsøge at nedsætte dødeligheden af sygdommen, ved at opdage kræfttilfældene i de tidlige stadier, så chancen for helbredelse er bedre og mulig. Man vil også, om muligt, forsøge at nedsætte forekomsten af colorectal cancer, ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før de udvikler sig til kræft (Sundhedsstyrelsen 2010b). Der er god evidens for, at man kan nedsætte risikoen for colorectal cancer med 25 %, for de borgere, der deltager i screeningsprogrammet. Der forventes, at et sådant program vil medføre screenings-coloskopier, og at screeningsprogrammet hvert år vil identificere ca patienter med svære grader af forstadier til tarmkræft (Sundhedsstyrelsen 2010a, 2012). Side 4

11 2.4 Retningslinjer (Dea) I Danmark praktiseres der forskelligt på sygehusene i forhold til medicinering under en coloskopi. På et endoskopisk afsnit i Region Midtjylland benytter man medicin til alle patienter, som skal have foretaget en coloskopi (E-dok 2011c), hvorimod andre endoskopiske afsnit i Region Midtjylland kun benytter medicin ved behov, hvilket vurderes af den skoperende læge og sygeplejerske (E-dok 2011a, 2011b, 2011d). På et endoskopisk afsnit på Sjælland kan patienterne selv vælge, om de vil have medicin til undersøgelsen (Rigshospitalet.dk 2013). På det endoskopiske afsnit hvor vi har foretaget en journalgennemgang, anbefaler den specifikke retningslinje, at patienterne opfordres til at starte undersøgelsen uden medicin og at det kun benyttes ved behov, da man tilstræber, at kunne foretage elektive coloskopier uden brug af medicin (E-dok 2011g). Retningslinjen anbefaler, at der måles en saturation (SAT), at patienten gives 3 L ilt og at klinisk påvirkede patienter scores efter udskrivningskriterierne (E-dok 2011g). 2.5 Smerter (Rikke) Ifølge International Association for the Study of Pain (IASP) defineres smerte som: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse (Hansen 2006) IASPs definition fortæller altså, at smerte ikke kun er noget fysisk betinget, men at smerte også kan være noget emotionelt og psykisk betinget. Smerte vil derfor Side 5

12 altid være noget subjektivt og derfor må sygeplejersken altid tage hensyn til det enkelte individ (Hansen 2006). De smerter patienterne oplever under en coloskopi, er en visceral smerte, der beskrives som værende en trykkende, borende, kolikagtig og diffus smerte. Patienternes tidligere erfaringer med smerte, påvirker hvordan de reagerer og tackler det emotionelt og psykisk (Eberl et al. 2012, Ylinen et al. 2009a). Patienterne sammenligner smerterne med mavekramper, migræne, tandpine og fødselssmerter (Ylinen et al. 2009a). De patienter der er psykisk påvirkede forud for undersøgelsen, i form af angst og nervøsitet, vil opleve undersøgelsen som værende mere smertefuld end ikke psykisk påvirkede patienter (Ylinen et al. 2009a, McLachlan et al. 2011). (Parasto) En undersøgelse fra Finland fra år 2009 viser, at der oftest skelnes mellem sederende og analgetisk medicin til den enkelte patient. Der skal foretages en faglig vurdering af hver enkelt patient, for at vurdere hvilken medicintype der skal benyttes og er relevant at give. Undersøgelsen viste også, at 1/6 af de patienter der får udført en coloskopi, er helt smertedækket under hele undersøgelsen (Ylinen et al. 2009a). Flere europæiske undersøgelser peger på, at mænd er mere tilbøjelige til, at få foretaget undersøgelsen uden brug af medicin i forhold til kvinder (Addley et al. 2013). (Dea) En anden undersøgelse foretaget i Finland fra år 2009 viser, at de fleste af patienterne under undersøgelsen scorede mellem 2-7 på VAS skalaen (Ylinen et al. 2009b). VAS skalaen bruges til at få et mål for patienternes subjektive smerteoplevelse. VAS skalaen er en visuel skala, hvor patienterne scorer deres smerte mellem ingen smerte og værst tænkelige smerte, og derefter kan Side 6

13 sygeplejersken aflæse dette i tal. Sygeplejersken benytter denne score til, at vurdere patientens smerteniveau og behovet for medicin. (E-dok 2011j) Forskellige metoder (Parasto) Vi har valgt kort at præsentere de forskellige metoder, som kan benyttes under en coloskopi, men vi har ikke medtaget dette yderligere i vores projekt, da vi har fokus på studier, som benytter sig af luft metoden, samt at denne metode benyttes på det udvalgte endoskopiske afsnit. En spansk undersøgelse fra 2012 undersøger brugen af CO 2 metoden kontra luft metoden til indblæsning i tarmen hos sederede patienter. CO 2 er en dyr metode, men undersøgelsen her viste, at denne metode er forbundet med færre smerter for patienterne, både under og efter undersøgelsen. 38 % af patientgruppen der fik indblæst CO 2, havde ingen smerter under undersøgelsen, mens 15 % af patientgruppen der fik indblæst luft, ingen smerter havde. CO 2 metoden er mere vandopløseligt end luft, og derfor mindskes fylden, strækket af tarmen, mavesmerterne og oppustetheden (Diez- Redondo et al. 2012). 2.6 Sedoanalgesi (Dea) Når man skal have foretaget en coloskopi, har man ofte mulighed for at få enten sederende eller analgetisk medicin eller en kombination heraf. Sedoanalgesi kan være en kombination af Midazolam og Rapifen, hvor man udnytter, at de potenserer hinanden (Medicin.dk 2013a, 2013c). Ofte benytter man Midazolam, som er et benzodiazepin med en sederende virkning. Der er få bivirkninger til Midazolam ved kortvarigt brug, men en væsentlig bivirkning er respirationsdepression og apnø (Medicin.dk 2013a, Triantafillids et al. 2013, Eberl et al. 2012). Man benytter sig også af Rapifen, som er et syntetisk morfinlignende præparat, med analgetisk og angstdæmpende virkning. Rapifen har maximal effekt efter 2- Side 7

14 3 minutter, dog ses kvalme og opkast hyppigt som en bivirkning til Rapifen og i sjældne tilfælde ses respirationsdespression og respirationsstop (Medicin.dk 2013c). På nogle afdelinger har man anæstesipersonale med til endoskopisk undersøgelse, da man benytter Propofol som sederende. Propofol er et kortvarigt virkende anæstesikum, som bruges til sedering, dog med en ringe analgetisk virkning. Propofol virker efter et halvt minut og halveringstiden er ½-1 time og der er færre bivirkninger end ved brugen af eksempelvis Midazolam. De væsentligste bivirkninger ved Propofol er apnø, kvalme, opkast og bradykardi (Medicin.dk 2013b, Triantafillids et al. 2013) Observationer (Rikke) Sygeplejersken observerer patienten under undersøgelsen, og sygeplejersken skal kunne vurdere patientens smerte, ubehag og bevidsthedsniveau under undersøgelsen. Der stilles især store krav til observationskompetencerne, når der bentyttes sedoanalgesi, da der er flere bivirkninger og risici forbundet med dette, som vi i forrige afsnit har beskrevet (Ylinen et al. 2007, 2009b). Der findes forskellige retningslinjer, som anbefaler forskelligt i forhold til observation under en coloskopi. På nogle endoskopiske afsnit anbefales det, at der måles blodtryk og SAT kontinuerligt ved en coloskopi (E-dok 2011d), mens der på det endoskopiske afsnit vi besøgte, findes både en regional og specifik retningslinje, hvor der i den specifikke anbefales en SAT-måling og i den regionale anbefales det både en SAT-måling og kontinuerlig blodtryksmåling. Dog benyttes kun den specifikke retningslinje (E-dok 2011f). Undersøgelser fra Finland og Holland understreger vigtigheden af sygeplejerskers viden om smerter og deres evne til at handle på observationerne, de foretager sig, og at de derudfra kan lindre patienters smerteoplevelse. Sygeplejersken skal observere, både ud fra værdier og det kliniske blik, og foretage en faglig Side 8

15 vurdering af behovet for medicin under smerte (Eberl et al. 2012, Ylinen et al. 2009b). Begge undersøgelser peger på, at sygeplejerskerne trækker på sine erfaringer og rutiner i forhold til smertevurdering og smertelindring, og ikke holder sig ajourført med den nyeste viden på området (Ylinen et al. 2007). 2.7 Indledende litteratursøgning (Parasto) For at belyse vores emne, har vi indledende foretaget en litteratursøgning i forskellige databaser. Vi har søgt bredt i Cinahl, Pubmed og Cochrane og beskrivelse af databaserne findes i metodeafsnittet. I alle tre databaser har vi anvendt de samme søgeord. Vi har søgt på følgende søgeord enkeltvis: colonoscopy og endoscopy. Følgende søgeord har vi søgt sammen: colonoscopy AND sedoanalgesia, colonoscopy AND medicine og colonoscopy AND drugs. I Cochrane søgte vi under title, abstract og keywords og i Pubmed og Cinahl, søgte vi under abstract. Der findes meget litteratur på området og vi har udvalgt det, vi fandt relevant, ud fra vores kriterier. Inklusionskriterier: Begge køn. Over 18 år. Kun coloskopier. Sammenlignelige lande med Danmark. Både kvalitative og kvantitative undersøgelser. Sedoanalgesi/medicinering ved coloskopier. Tidsbegrænsning til senest fra år Engelsksprogede artikler. Side 9

16 2.7.1 Håndsøgning (Dea) Vi har håndsøgt på e-dok, for at finde de gældende retningslinjer indenfor coloskopier, på diverse sygehuse i Region Midtjylland. Vi har ligeledes søgt på Rigshospitalets hjemmeside, for at finde en gældende retningslinje for coloskopi. Vi har søgt på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside, for at finde fakta om colorectal cancer og selve undersøgelsen. Vi har søgt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, for at finde anbefalinger vedrørende screening for colorectal cancer, samt tiltag på kræftområdet. Medicin.dk har vi brugt, til at finde information om de forskellige præparater. 2.8 Opsummering (Rikke) Vores fund fra journalgennemgangen viser os, at det oftest er kvinderne, der får medicin under undersøgelsen og dette stemmer overens med det, litteraturen peger på. Vores fund giver os et billede af, at man ofte benytter en kombination af Midazolam og Rapifen på dette endoskopiske afsnit. 3.0 Afgrænsning - fælles Litteraturen indikerer, at coloskopi er en smertefuld undersøgelse, at der er en forskel på mænd og kvinders oplevelse heraf, at brugen af sedoanalgesi er vekslende og at der stilles større krav til sygeplejerskens observationskompetencer, når der benyttes sedoanalgesi. Vi har ligeledes foretaget en journalgennemgang på et endoskopisk afsnit og fundene viser, at der i over 50 % af tilfældene benyttes sedoanalgesi under en coloskopi, på trods af anbefalingen fra e-dok om at undgå brugen af medicin eller starte uden medicin. Derfor finder vi det relevant, at foretage et systematisk litteraturstudie, for at kortlægge den eksisterende viden på området og holde det op mod vores journaldata og eksisterende retningslinjer. Side 10

17 Dette emne er relevant at undersøge, for at kortlægge, hvad der er best practice og evt. hvad der er evidens for i forhold til brugen af sedoanalgesi og sygeplejerskens kompetencer. Vi vil klarlægge den eksisterende viden på området, så det kan bruges til at udvikle kvaliteten. 4.0 Problemformulering - fælles Hvad anbefaler den eksisterende litteratur i forhold til brugen af sedoanalgesi ved en coloskopi og hvilke kompetencer anbefales det, at sygeplejersken besidder? 5.0 Metode 5.1 Dataindsamling et systematisk litteraturstudie (Parasto) Vi har valgt, at udarbejde et systematisk litteraturstudie, da vi finder denne metode bedst egnet, til at besvare projektets problemformulering. Dette vil ske med udgangspunkt i bogen At göra systematiska litteraturstudier med Forsbergs teori (Forsberg, C. & Wengström, Y. 2008) og kapitlerne Litteratursøgning (Hørmann, E. 2011) og Litteraturreview i bogen Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (Frederiksen & Beedholm 2012). Disse bøger er valgt på baggrund af deres anerkendelse og udbredte brug. Vi har valgt, at foretage et systematisk litteraturstudie, da man på denne måde effektivt kan belyse en problemstilling. Metoden er egnet til, at finde den bedste evidens indenfor et område, fordi man systematisk søger i udvalgte databaser og studierne vurderes kritisk. Et systematisk litteraturstudie indebærer en systematisk litteratursøgning, kritisk udvælgelse af den fundne litteratur samt en efterfølgende samlet vurdering, hvor man sammenfatter de gennemførte undersøgelsers resultater. Et Side 11

18 systematisk litteraturstudie indebærer ligeledes, at man præsenterer og vurderer sine udvalgte studier, at man analyserer, præsenterer og diskuterer sine resultater. Målet med et systematisk litteraturstudie er, at finde relevant og aktuel litteratur inden for det valgte område og derefter sammenfatte resultater fra de forskellige studier på en systematisk måde (Forsberg & Wengström 2008). Vores projekt er en kvantitativ undersøgelse som bygger på den naturvidenskabelige tradition (Thisted 2011). 5.2 Analysens opbygning (Dea) Vores analyseafsnit udarbejder vi ud fra den metode, som anbefales i Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område af Frederiksen og Beedholm samt Forsbergs teori. Første analysefase er udarbejdet med udgangspunkt i Frederiksen og Beedholm, som tager udgangspunk i Forsbergs teori, mens andet analyseafsnit er udarbejdet ved hjælp af Forsbergs egen teori. Der beskrives to analysefaser som gennemgås, når man foretager et systematisk litteraturstudie. Første analysefase er en vurdering og udvælgelse af den litteratur, vi finder i litteratursøgningen (Frederiksen & Beedholm 2012). Vi udformer inklusionskriterier som støtte til udvælgelse af artikler og vi vil benytte VIA University Colleges Vurdering af kvantitative videnskabelige artikler. Til sidst vil vi præsentere vores artikler og deres fund. Anden analysefases formål er, at besvare problemformuleringens spørgsmål. Her bearbejdes de udvalgte artikler til en samlet præsentation i et systematisk litteraturstudie. Vi vil udarbejde nogle spørgsmål til artiklerne, for at komme i dybden og for at kunne sammenholde teksterne med hinanden. Side 12

19 5.3 Systematisk litteratursøgning Databaser (Rikke) Vi har søgt efter studier i følgende databaser, for at finde relevante artikler inden for det sygeplejefaglige, lægelige og det medicinske område, samt for at finde metaanalyser: Databaser Cinahl Pubmed The Cochrane Library Beskrivelse og valg af databaser Cinahl indeholder mange studier fra den kvalitative verden og artikler som er relevante for sygeplejerskens genstandsområde (Hørmann 2011). Vi søgte her, for at finde studier, der præsenterer patienternes og sygeplejerskernes oplevelse af undersøgelsen. Pubmed er en udgave af MEDLINE, hvor emneområderne er medicin, farmakologi og sygepleje. Pubmed er en database, der opdateres dagligt og det er muligt, at finde helt nye artikler, som endnu ikke er trykt. I Pubmed kan man søge med og uden MESH, som gør det muligt at søge på specifikke emneord, som er udvalgt af forfatteren, i teksterne (Hørmann 2011). Studierne i Pubmed giver os en anden vinkel på vores emne, en lægefaglig og medicinsk vinkel, som vi kan bruge til at undersøge medicin og proceduren med. Cochrane, indeholder kritiske systematiske oversigter over resultater af randomiserede undersøgelser indenfor forebyggelse, diagnostik, behandling og pleje (Hørmann 2011). Databasen opdateres jævnligt og vi har brugt databasen, til at søge efter Side 13

20 systematiske litteraturstudier, så vi kunne danne os et overblik over eksisterende viden på området Søgeord (Parasto) De emner vi gerne vil finde litteratur om, er: smerte, sedoanalgesi, coloskopi og sygeplejerskens observationer. Dette har ledt os til følgende søgeord: colonoscopy AND pain, colonoscopy AND observations, colonoscopy AND sedoanalgesia, colonoscopy AND analgesia, colonoscopy AND sedation. Vi har valgt, at sammensætte vores søgeord med AND, da dette indsnævrer søgningen og sammenkæder ordene. Vi har I Pubmed databasen søgt både med og uden MESH ord, for at indsnævre vores søgning. I Cochrane søgte vi under title, abstract og keywords, hvilket betyder, at vores søgeord skal indgå i title, abstract eller keywords. I Cinahl søgte vi under i abstract, hvilket betyder, at vores søgeord skal indgå i abstractet. På denne måde har vi gjort vores søgning målrettet, da vi sikrer os, at vores søgeord er centralt i artiklerne Inklusions- og eksklusionskriterier (Dea) Vi har opstillet følgende inklusionskriterier til at udvælge litteraturen: Sammenlignelige lande med Danmark: Skandinavien, Europa og USA. Kun engelsksprogede studier. Kun kvantitative studier. Studierne må max være 5 år gamle - fra år Studierne skal omhandle patienter over 18 år. Studierne skal kun omhandle coloskopier. Side 14

21 Studier skal kun omhandle luft-metoden, da denne metode benyttes på det endoskopiske afsnit, hvor vi foretog en journalgennemgang. Skal omhandle smerter, sedoanalgesi og sygeplejerskens rolle. Eksklusionskriterier: I første del af søgeprocessen har der ikke været nogen eksklusionskriterier, kun i form af inklusionskriterierne, men i forbindelse med den videre udvælgelse af litteraturen, er der anvendt følgende eksklusionskriterier: Studier som ikke forholder sig til eller diskuterer sygeplejerskens rolle. Studier som handler om det tekniske ved en coloskopi. Studier som kun omhandler medicin og forskellige præparater. Studier som omhandler vand- og CO 2 metoden. Kvalitative artikler Litteratursøgning (Parasto) Vi har læst overskrifter på 1686 studier, og vi endte med at læse abstracts på 356 studier, da de resterende overskrifter ikke var relevante. Vi har læst abstracts på 356 studier, som passede til vores problemformulering og emnerne coloskopi, screening, sedoanalgesi og sygeplejerskens rolle. Vi har frasorteret 313 studier, da de omhandlede vand og CO 2 metoden, medicinering og specifikke præparater og ikke omhandlede sygeplejerskens rolle og observationer. Vi har gennemlæst de restende 43 studier. Vi har frasorteret 34 studier, da de ikke var sammenlignelige med Danmark, da de ikke havde en sygeplejefaglig relevans og at der i nogle af artiklerne kun var fokus på det lægelige og tekniske dele af undersøgelsen, mavesmerter og smertescore. Side 15

22 Vi har udvalgt og vurderet 9 studier, som vi fandt aktuelle og relevante for vores projekt. Vi har fravalgt 4 studier, da vi under vurderingen fandt dem mangelfulde i forhold metodebeskrivelsen. (Dea) Systematisk litteratursøgning Vores søgning har givet os 1686 resultater i alt, som vi har læst overskrifter på: Cinahl: 117 resultater. Cochrane: 37 resultater. Pubmed uden MESH: 1280 resultater. Pubmed med MESH: 250 resultater. Ud af de 1686 resultater, har vi udvalgt og læst abstract på 356 artikler: Cinahl: 37 studier. Cochrane: 4 studier. Pubmed uden MESH: 237 studier. Pub med MESH: 78 studier. Ud af de 356 studier har vi udvalgt og læst 43 igennem: Cinahl: 11 studier. Cochrane: 1 studier. Pubmed uden MESH: 12 studier. Pubmed med MESH: 19 studier. Ud af disse 43 studier har vi i første omgang udvalgt, læst og vurderet 9 studier, som vi fandt aktuelle: Cinahl: 3 studier. Cochrane: 0 studier. Pubmed uden MESH: 4 studier. Pubmed med MESH: 2 studier. Vi har ud fra vores vurdering udvalgt 5 studier: Cinahl: 2 studier. Cochrane: 0 studier. Side 16

23 Pubmed uden MESH: 1 studier. Pubmed med MESH: 2 studier. Vi har læst og vurderet studierne uafhængigt af hinanden og derefter sammenholdt vores resultater og diskuteret studierne. 5.4 Vurdering af udvalgt litteratur (Rikke) Vi har udvalgt og vurderet de 9 studier fra vores systematiske litteraturstudie og efter den kritiske vurdering er vi endt med 5 studier, som vi vil bruge videre i analysen. Vi har brugt vurderingsskemaet Vurdering af kvantitative videnskabelige artikler fra VIA University College, hvor man kritisk gennemgår studierne. Skemaet omhandler styrker og begrænsninger ved undersøgelsen i form af fejlkilder, bias mv., dataindsamlingsmetoden, diskussion af resultaterne og konklusionen (Se bilag B). 4 studier blev valgt fra efter den kritiske vurdering. Studiet fra England fra år 2008 blev fravalgt, da dette omhandlede lattergas som sederende (Elphick et al. 2008). Studiet fra Italien fra år 2009 blev fravalgt, da dette kun omhandlede musikterapi og ikke andre af vores kriterier (Costa et al. 2009). Studiet fra Italien fra år 2012 blev fravalgt, da dette omhandlede lattergas og infusion af varmt vand i tarmen (Paggi et al. 2012). Studiet fra USA fra år 2011 blev fravalgt, da det ikke indeholdt en metodebeskrivelse (Leung 2011). Denne udvælgelse og vurdering er en del af 1. analyse, som vi i analyse afsnittet vil bygge videre på. Side 17

24 5.5 Kædesøgning (Rikke) Vi har på de 5 udvalgte studier foretaget en kædesøgning og gennemlæst de 5 studiers referencelister, i et forsøg på, at finde yderligere relevante studier ud fra vores in- og eksklusionskriterier. Vi har ikke fundet nogle nye brugbare studier, dog refererer vores ene studie til to af vores udvalgte studier. 5.6 Review (Rikke) Vi har fundet et review fra år 2012 som er en del af vores systematiske litteraturstudie, men vi har fortsat vores søgning, da dette review ikke var dækkende, da det ikke beskriver sygeplejerskernes kompetencer. Reviewet refererer til to af de andre artikler vi har udvalgt artikel nr. 2 fra USA og artikel nr. 5 fra Finland som er beskrevet længere nede. 5.7 Etiske overvejelser (Rikke) Ifølge Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, skal man undersøge eksisterende litteratur på området, inden man selv udfører en undersøgelse. Det er etisk forsvarligt, at undersøge vores problemstilling, da vi ikke unødigt skal forstyrre patienter og personale, men i stedet benytter os af den eksisterende litteratur på området (Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2004, Lindahlm & Juhl 2007). Side 18

25 6.0 Analyse analyse (Parasto) Første del af 1. analyse er beskrevet og gennemgået i metodeafsnittet. Vi har nu vores 5 artikler tilbage, som vi præsenterer her. Forfatter/årstal / land 1 ) Eberl, S., et al. Holland, Studier Formål Metode Resultater Konklusion Analgesia without sedatives during colonoscopies: worth considering? At undersøge hvor mange patienter der kan gennemføre coloskopi uden brug af sedation. Review, som inkluderer 51 artikler. Tidligere erfaringer har betydning for smerteoplevels en. Der er i praksis stor forskel på, hvor meget og hvor man benytter sedation. Flere studier skal til, for at kunne fastslå, hvad den bedste metode er. Litteraturen giver ikke et entydigt svar på, om man skal benytte sedoanalgesi eller ej. 2) Petrini, J., Egan, J. & Hahn, W. USA, ) Baudet, J., et al. Spanien, Unsedated colonoscopy: patient characteristics and satisfaction in a community-based endoscopy unit. The sedation increases the acceptance of repeat colonoscopies. Undersøge hvor mange patienter der er villige, til at få foretaget undersøgelse n uden brug af sedation. At undersøge, hvordan brug af sedation påvirker patienternes angst, frygt, tilfredshed og villighed til at gentage undersøgelse n. Prospektivcase studie med spørgeskem aer patienter deltager i undersøgels en kvinder og 1003 mænd. Prospektiv casekontrol studie. Spørgeskem a og interview patienter deltog i undersøgels en, 47 % var mænd og Undersøgelsen viser, at størstedelen af coloskopierne blev gennemført, og at det er muligt at gennemføre undersøgelsen uden brug af sedation. Sedation øger patienttilfredsh eden og øger villigheden til at gentage undersøgelsen. Det er muligt at gennemføre coloskopier uden brug af sedation. Sedation mindsker angst og frygt hos patienterne. De som har haft en god oplevelse, fortæller positivt videre om undersøgelse Side 19

26 4) Ylinen, E., et al. Finland, 2009a. 5) Ylinen, E., et al. Finland, 2009b. Effects of patients anxiety, previous pain experience and non-drug interventions on the pain experience during colonoscopy. Medication-free colonoscopy factors related to pain and its assessment. Identificere sammenhæn g mellem angst før og efter coloskopi og tidligere smerteopleve lser, non-drug interventions og smerteintensi teten. Vil gerne fastslå, om det er muligt, at foretage undersøgelse n uden brug af sedation og hvilke faktorer der kan relatere sig til smerte. Sygeplejerske ns og lægens observationer og vurdering af smerten, samt patienternes vurdering af smerterne. 53% var kvinder. Tværsnitsst udie og spørgeskem a. 130 deltog I undersøgels en, 67 mænd og 63 kvinder. Tværsnitsst udie med spørgeskem a. 138 deltog i undersøgels en, 73 mænd og 65 kvinder. Non-drug interventions har god effekt hos både mænd og kvinder (ikke brugt sedation). Undersøgelsen var smertefuld for over halvdelen af patienterne, men ingen modtog sedation. Sygeplejersker og læger vurderede patienternes smerter lavere end patienterne selv. Alle patienterne i undersøgelsen gennemførte undersøgelsen uden brug af sedation. n. Tidligere smerteopleve lser havde ingen indflydelse på angstniveaue t hos patienterne. Sygeplejerske n skal være mere opmærksom på brugen af non-drug interventions og de angste patienter. Coloskopier kan foretages uden brug af sedation, men sygeplejerske rne skal tilegne sig ny og opdateret viden i forhold til at smertevurder e og observere patienterne analyse (Dea) Vi har udarbejdet nogle spørgsmål, som vi vil bruge, til at bryde teksten op og efterfølgende sammenholde disse dele fra de forskellige tekster. Spørgsmålene har vi udarbejdet på baggrund af vores problemformulering: Side 20

27 Hvilke fordele, ulemper og komplikationer er der ved brugen af sederende eller/og analgetisk medicin? Hvilke observationer medfølger for sygeplejersken ved brug af sederende eller/og analgetisk medicin? Hvilke tiltag kan sygeplejersken foretage, for at mindske angst og smerte - og har disse effekt? Er der forskelle på mænd og kvinders smerteoplevelse under en coloskopi? 6.3 Resultater Sedation og analgesi (Rikke) Alle fem studier forholdte sig til dette spørgsmål. Studie 1 fra Holland af Eberl, S. et al. fandt, at fordelene ved at benytte moderat sedation var, at der var få bivirkninger ved dette og at patienterne ikke var så bevidsthedssvækket, som ved brug af dyb sedation. Ligeledes konkluderes det, at sederede patienter oftest var mere tilfredse med undersøgelsen efterfølgende. Studiet viste, at ulemperne ved brug af medicin var, at der i nogle tilfælde skulle være anæstesipersonale til stede på stuerne, at det var dyrere og mere ressourcekrævende at benytte medicin, at patienterne skulle afsætte en hel dag til undersøgelsen, samt at de ikke måtte køre bil i 24 timer efterfølgende og derfor var afhængige af andre. Komplikationer ved brug af sedation var for eksempel respirationsdepression og kardiovaskulær påvirkning (Eberl et al. 2012). Studie 2 fra USA af Petrini, J. et al. inkluderede 2090 patienter, hvoraf 1501 patienter gennemførte undersøgelsen med medicin. Patienterne modtog enten medicin inden undersøgelsen eller undervejs. 578 valgte at starte undersøgelsen uden medicin, mens kun 467 af dem gennemførte uden brug af medicin. Undersøgelsen viste, at fordelene ved ikke at benytte medicin var, at disse Side 21

28 patienter var mere tilfredse i form af, at de var mere villige til at gentage undersøgelsen (97,4% af de 467 patienter), at patienterne under undersøgelsen kunne følge med og stille spørgsmål, at patienterne ikke var medicinpåvirkede og derfor kunne udskrives umiddelbart efter undersøgelsen, og at de ikke efterfølgende var afhængig af andre. Undersøgelsen fandt, at både sederede og ikke sederede patienter gennemførte undersøgelsen på lige fod og at den hyppigste komplikation var kardiovaskulær påvirkning, i form af blodtryksfald (Petrini et al. 2009). Studie 3 fra Spanien af Baudet, J. et al. viste, ud fra spørgeskema og interview, at fordelene ved at benytte sedation var, at dette mindskede patienternes angst og frygt for undersøgelsen, at undersøgelsen var mindre ubehagelig, at patienterne var mere tilfredse i form af, at de var mere villige til at gentage undersøgelsen (70% af de sederede, mod 25% af de ikke sederede), samt at patienternes gode oplevelse oftest fortælles videre og dette skabte et godt ry omkring undersøgelsen (Baudet et al. 2012). Studie 4 fra Finland af Ylinen, E. et al. fandt, at fordelene ved ikke at benytte medicin var, at patienterne kunne udskrives umiddelbart efter undersøgelsen og at de dermed ikke var medicinpåvirkede og ressourcekrævende (Ylinen et al. 2009a). Studie 5 fra Finland af Ylinen, E. et al. fandt, at fordelene ved ikke at benytte medicin var, at det var mindre tidskrævende, mindre ressourcekrævende, billigere og at der var færre komplikationer forbundet med undersøgelsen (Ylinen et al. 2009b). Studierne er modstridende. Nogle studier mener, at brugen af sedation øger patienttilfredsheden og at det kan bidrage til et højere deltagelsesniveau ved screening. Ligeledes peger andre studier på, at det er en fordel at gennemføre undersøgelsen uden brug af medicin, da man mindsker risikoen for komplikationer, at patienterne kan udskrives umiddelbart efter undersøgelsen, samt at afdelingerne sparer penge. Side 22

29 6.3.2 Sygeplejerskens observationer (Dea) Tre ud af vores fem studier belyser denne problematik. Studie 2 af af Petrini, J. et al. fra USA inkluderede både sederede patienter og ikke sederede patienter, og studiet fandt, at der hos alle patienter blev målt blodtryk, puls, saturation og EKG løbende under undersøgelsen af sygeplejersken (Petrini et al. 2009). Studie 4 fra Finland af Ylinen, E. et al., hvor patienterne ikke fik medicin, viste, at sygeplejerskerne observerede patienternes smerteniveau og benyttede VAS scoren som et redskab. Ligeledes skulle sygeplejerskerne observere respirationen hos patienterne, for at forhindre hyperventilation. Undersøgelsen påpegede også vigtigheden af, at sygeplejersken inden undersøgelsen spottede de meget angste patienter, så der kunne foretages en faglig vurdering i samråd med lægen om, hvorvidt patienten skulle have medicin eller ej (Ylinen et al. 2009a). Studie 5 af Ylinen, E. et al. fra Finland konkluderede, at der ingen monitorering af patienterne blev foretaget, da der som regel ikke benyttes medicin. Monitorering af patienterne ville ofte være blodtryk, puls og saturation. Sygeplejersken observerede patienternes smerteniveau og brugte VAS scoren som et redskab. Undersøgelsen konkluderede, at sygeplejerskerne og lægerne ofte vurderede patienternes smerteniveau lavere end patienterne selv (Ylinen et al. 2009b). Vores studier har i nogen grad beskrevet sygeplejerskens observationer under en coloskopi, men vi kan ud fra vores analyse se, at der ikke findes en ensartet måde, at handle på, i forhold til for hvilke observationer man som sygeplejerske skal gøre sig under en coloskopi, både med og uden medicin Sygeplejerskens tiltag (Dea) Et af vores studier forholdte sig til dette spørgsmål. Side 23

30 Studie 4 af Ylinen, E. et al. inkluderede 130 patienter, hvoraf ingen fik medicin. Studiet fandt, at non-drug interventions havde en stor og god effekt på patienterne, og denne metode blev benyttet i stedet for medicin. Sygeplejersken snakkede roligt med patienten og afledte opmærksomheden ved at snakke om hverdagsting og 39 % af patienterne havde gavn af dette. Sygeplejersken guidede patienten gennem undersøgelsen, 33 % af patienterne havde gavn af at dette og forsøgte hele tiden at forklare patienterne, hvad der skete og hvorfor de oplevede smerter og 28 % af patienterne havde gavn af dette. Både mænd og kvinder havde lige meget gavn af non-drug interventions. Undersøgelsen viste, at nogle af patienterne følte smerte og ubehag under undersøgelsen, men sygeplejerskernes interventioner gjorde undersøgelsen lettere, at gennemføre. Sygeplejerskens rolle var på denne måde central og det var vigtigt, at sygeplejersken besad gode observationskompetencer, så de angste patienter blev spottet inden undersøgelsen, så sygeplejersken kunne anvende non-drug interventions allerede inden undersøgelsen startede og dermed mindske angsten (Ylinen et al. 2009a). Studiet fra Finland benytter non-drug interventions, men dette fænomen er ikke ret udbredt endnu og derfor omtales dette ikke i vores andre artikler Mænd og kvinders smerteoplevelse (Parasto) Fire af vores studier omhandler dette spørgsmål. Studiet fra Holland af Eberl, S. et al. peger på, at yngre kvinder og folk med et lavt BMI ofte tolerer smerter under undersøgelsen dårligere, og at mænd og personer med et højt uddannelsesniveau har nemmere ved at gennemføre undersøgelsen uden brug af medicin (Eberl et al. 2012). Studie 2 fra USA af Petrini, J. et al. fandt, at kvinder med et højere BMI ofte gennemførte undersøgelsen uden brug af medicin og at uddannelsesniveauet hos kvinder spillede en rolle i forhold til, om de valgte at starte undersøgelsen Side 24

31 uden brug af medicin. Kvinder efterspurgte oftere medicin før undersøgelsen (83,9 %) i forhold til mændene (59,8%), men også under undersøgelsen (33,1%) sammenlignet med mænd (12,4%). Både mænd og kvinder, som fik medicin inden undersøgelsens start, scorede mindst på smertescoren, sammenlignet med de ikke sederede og de patienter som fik medicin under undersøgelsen (Petrini et al. 2009). (Dea) Studie 4 af Ylinen, E. et al. viste, at kvinder oftere oplevede undersøgelsen som værende mere smertefuld end mænd, da de som regel havde en længere colon og der derfor kunne opstå slynger. Studiet fandt, at undersøgelsen var smertefuld for 58 % at patienterne, både mænd og kvinder. Kvinder var oftere angste og nervøse forud for undersøgelsen, og angst generelt spillede en rolle i forhold til sværhedsgraden og smerteniveauet under undersøgelsen. Patienterne sammenlignede smerterne de oplevede under undersøgelsen med fx mavekramper, muskelkramper og tandpine. Der anbefales, at sygeplejerskerne benytter non-drug interventions som smertelindring og at de holder sig opdateret med nye metoder (Ylinen et al. 2009a). Studie 5 af Ylinen, E. et al. pegede også på, at kvinder, yngre patienter og personer med et lavt BMI ofte tolererede smerter under undersøgelsen dårligere. Undersøgelsen var nemmere at udføre på yngre personer, men ældre tolererede undersøgelsen bedre. Nervøsitet spillede en rolle, for både mænd og kvinder, i forhold til smerteniveauet under undersøgelsen. Der anbefales, at sygeplejerskerne tilegner sig flere kompetencer indenfor vurdering og lindring af smerter samt bedre observationskompetencer (Ylinen et al. 2009b). Studierne er enige om, at det oftest er kvinder, yngre personer og personer med et lavt BMI der oplever undersøgelsen mere smertefuld. Kvinder generelt, oplever mere smerte under undersøgelsen, til dels på grund af, at de ofte har en længere colon og da de oftere har et højere angstniveau inden undersøgelsen. Side 25

32 6.3.5 Opsummering (Parasto) Vores analyse giver os et billede af, at coloskopi er en smertefuld undersøgelse og at mænd og kvinder oplever og tolerer den forskelligt. Det er meget udbredt at benytte medicin til undersøgelsen, og der er både fordele og ulemper herved. Få steder benytter man stort set ikke medicin til undersøgelsen, og i Finland benytter man sig af non-drug interventions i stedet, som har stor effekt for patienterne. Sygeplejersken har en central rolle under undersøgelsen, men det er ikke tydeligt beskrevet, hvilke observationer hun bør foretage sig. 7.0 Diskussion (Dea) Vi vil i vores diskussion inddrage relevant teori til at belyse og diskutere vores spørgsmål og fund fra analysen. Vi vil diskutere retningslinjer og sygeplejerskens rolle, Kari Martinsens teori om omsorg og det faglige skøn, korttidssygepleje, non-drug interventions og smerteteori. Til sidst i diskussionen vil vi foretage en kritisk vurdering af dem anvendte metode. 7.1 Retningslinjer og e-dok (Parasto) Som tidligere nævnt, findes der forskellige retningslinjer for en coloskopi i e-dok, og der praktiseres derfor forskelligt fra sygehus til sygehus. Der findes ingen evidensbaseret retningslinje i Center for Kliniske Retningslinjer på området og derfor har vi nedenfor valgt, at redegøre for e-dok og Center for Kliniske Retningslinjer, samt problematisere standardisering og det faglige skøn. I dag laves der mange instrukser, anbefalinger og retningslinjer på mange områder, som sundhedspersonale kan og/eller skal handle ud fra. Retningslinjer skal sygeplejersken handle efter, mens instrukser og anbefalinger er noget Side 26

33 sygeplejersken kan følge. Dog skal der altid foretages en faglig vurdering og der kan altid afviges fra retningslinjen, dog skal dette dokumenteres (Jørgensen et al. 2011) E-dok (Dea) E-dok er et elektronisk system, hvor dokumenter såsom vejledninger og instrukser samles. Der findes både regionale og afdelingsspecifikke instrukser og vejledninger, hvoraf en del af disse har en relation til de landsdækkende standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Dokumenterne er ikke nødvendigvis evidensbaseret, men er udarbejdet efter best practice princippet på den enkelte afdeling. Best practice princippet kan medføre, at den samme handling udføres forskelligt afhængig af afdelingerne (E-dok 2011i). På hver afdeling udpeges nogle fra personalegruppen, som står, for at oprette og opdatere dokumenterne, der ligger i e-dok, dog skal dette godkendes gennem 3 trin hos ledelsen. Formålet med e-dok er blandt andet, at sikre patienterne en høj ensartet kvalitet og at personalet hurtigt og nemt har adgang til opdateret viden (Mathiasen 2009) Center for Kliniske Retningslinjer (Rikke) Der er i disse år meget fokus på dokumentation og kvalitetsudvikling, og de eksisterende retningslinjer kan være af varierende kvalitet og evidensen kan være mangelfuld. Der findes mange retningslinjer med forskellige handleanvisninger for samme opgave. Center for kliniske retningslinjer er en institution, der samler, organiserer, filtrerer og vurderer viden og information, der er produceret af andre. Formålet med Centeret er blandt andet, at kvalitetsvurdere kliniske retningslinjer, at oprette og vedligeholde en base af godkendte retningslinjer, at indgå i et nationalt og internationalt samarbejde om udvikling af kliniske retningslinjer, samt at formidle viden om eksisterende Side 27

34 kliniske retningslinjer. Man er i dag på de fleste sygehuse overgået til elektronisk patientjournal (EPJ) og dette er baseret på standardplaner for pleje og behandling, med udgangspunkt i eksisterende evidens. Evidensbaserede retningslinjer er derfor afgørende for en ensartet kvalitet som standardplanerne kan tage afsæt i. Center For Kliniske Retningslinjer er i første omgang etableret af og for sygeplejen, men der er et stort ønske om, at der på sigt kan etableres et tværfagligt samarbejde (Center for Kliniske Retningslinjer 2009). I Center for Kliniske Retningslinjer sidder fagpersonale, som er udpeget af Dansk Sygepleje Selskab. Der findes lige nu 24 godkendte retningslinjer, som alle er evidensbaseret. Evidensbaseret viden indebærer, at man samler og vurderer alt eksisterende viden på området og samler dette til en retningslinje, så man handler efter, hvad der er bedst evidens for. Evidensbaseret viden i denne forstand bygger på den naturvidenskabelige tradition (Center for Kliniske Retningslinjer 2009). Den store forskel på e-dok og Center for Kliniske Retningslinjer er den evidensbaserede viden. Center for Kliniske Retningslinjer indeholder kun evidensbaserede retningslinjer, som er nationalt gældende, mens e-dok både indeholder disse, men også instrukser og vejledninger som er sygehus og afdelingsspecifikke og som ikke er evidensbaseret (Center for Kliniske Retningslinjer 2009, E-dok 2011i). I og med der benyttes instrukser og retningslinjer på mange områder i dag, kan det faglige skøn hurtigt blive nedprioriteret, og kvaliteten af den sygepleje som udøves, kan være af varierende kvalitet, da der ikke findes en evidensbaseret retningslinje. Problemet med standardisering er, at det indsnævrer handlerummet for sygeplejerskerne og man kan glemme at være kritisk og foretage et skøn. Øget standardisering kan være svært at forene med, at skulle lave individuelle løsninger baseret på patientens ønsker (Holen 2011). Side 28

35 7.2 Det faglige skøn og omsorg Kari Martinsens teori (Parasto) Det faglige skøn bygger på sanserne og Martinsen deler dette op i blikke: det sansende blik, det registrerende blik, det dobbelte blik og tvivlens blik. Det sansende blik indebærer, at man bruger sine sanser, hvor det registrerende blik indebærer, at man ser objektivt på patienten og forholder sig til målinger. Det dobbelte blik, består af både det sansende og det registrerende blik, og dette indebærer, at man både sanser, registrerer og forstår helheden i menneskets situation. Martinsen mener, at man skal huske, at turde bruge tvivlens blik, hvilket vil sige, at man skal turde være kritisk overfor det sansende blik, dog uden at man kun benytter det registrerende blik. Det faglige skøn er dermed en kombination af, at se med de forskellige blikke (Martinsen 2001). Sygeplejersken foretager et skøn af patienten og handler derudfra, til patientens bedste. Det faglige skøn tilegnes gennem erfaringen og er dermed noget, alle vil have, men i forskellige grader. Sygeplejersken skal kunne foretage et fagligt skøn, før hun handler, men samtidig skal hun kunne forholde sig til både sit skøn og til standarder og vurderingsredskaber (Martinsen 2001). (Dea) Mennesker er afhængige af hinanden og i relationen skal sygeplejersken drage omsorg for patienterne og handle til dennes bedste. Man indgår altid i en relation og omsorgen er altid til stede i disse relationer. Omsorg er ifølge Martinsen noget helt grundlæggende og hun siger, at sygepleje er omsorg. Sygeplejerskerne møder patienterne med det sansende blik og patienten gør indtryk på sygeplejersken. Sygeplejersken skal handle til den andens bedste og ved at gøre dette, udviser hun omsorg. Når sygeplejersken handler til den andens bedste, indebærer dette, at hun benytter det faglige skøn, til at foretage en vurdering af patienten og patientens behov, før hun handler (Martinsen 2006). Side 29