NAKKEBESVÆR. Undersøgelse og behandling. af columna cervikalis

Transkript

1 NAKKEBESVÆR Undersøgelse og behandling af columna cervikalis

2 ii Indholdsfortegnelse EVIDENS UNDERSØGELSE Klassifikation Task Force Neck Pain Childs et al MDT Evidens for specifikke undersøgelser og tests KLINISK HÅNDTERING Anamnese Undersøgelse Alvorlig columnapatologi Neurologisk undersøgelse tegn på rodtryk Screening for psykosociale faktorer Uspecifikt nakkebesvær subgruppering klinisk klassifikation Inspektion Aktiv ROM Passiv ROM MDT NMK Kontrol af neutral Kontrol af bevægelse Udholdenhed Muskulære restriktioner Scapula Scapula stabilitet - oversigt Skulderkompleksets bevægelser Idealstilling scapula Thorako-scapulo-humeral rytme Scapula stabilitet Wallslide Knæ4stående Armstrækninger v væg Differentiering scapula kontra g/h stabilitet Scapula setting Skulder Skulder-cervikal differentiering Specifikke skuldertests Neers test Hawkins O Brien Crossover Andre tests Hovedpine Svimmelhed VBI/CAD Neurodynamik Hovedpine Svimmelhed Cervikal relateret svimmelhed Anamnestiske punkter Undersøgelse og behandling Godartet positions svimmelhed BPPV Anamnestiske punkter Undersøgelse og behandling

3 Dix Hallpike Epleys manøvre Semonts mønøvre Supine roll-test Barbeque-roll test Evidens BPPV VBI/CAD Kliniske tegn og symptomer Objektiv undersøgelse Neurodynamiske tests ULNT + ULNT 2B ULNT ULNT EVIDENS BEHANDLING Kombineret øvelsesterapi og manuel ledbehandling Stabiliserende øvelser Styrketræning Øvelsesterapi og manuel behandling # styrketræning og udholdenhedstræning Proprioceptive øvelser Nakkebesvær med radikulopati Manipulation og mobilisering ANBEFALINGER OG KLINISK HÅNDTERING Undersøgelse, diagnostik og klinisk ræsonnering bør være udgangspunkt for enhver behandling Træning og aktive øvelser Kliniske guidelines i.f.t. ICFDH Cervikal mobilisering eller manipulation Thorakal mobilisering eller manipulation MDT McKenzie REFERENCER Referencer numerisk Referencer alfabetisk BILAG 1. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger Cervikale røde flag (inkl neurologiske tests, lig instabilitet) Neurologi 1. neuron Neurologi 2. neuron Sharp Purser test Øvre cervikal fleksionstest Ligamentum Alaria test Fleksion-rotation-test Cervikale gule flag (inkl non organiske flag) Neurologisk undersøgelse Psykologiske faktorer klassifikation, subjektivt, spørgeskemaer Depression Fear avoidance beliefs Opgivenhed Cranio-Cervikal-Fleksions-Test skulder Differentialdiagnostiske tests Neer + Hawkins iii

4 O Brien + Crossover Neurodynamiske tests ULNT1 (n.medianus) + ULNT2a (n.medianus) ULNT2b (n.radialis) + ULNT3 (n.ulnaris) Diagnostisk hovedpine-dagbog Skema: Hovedpine-karakteristika Skema: Svimmelhed karakteristika Cervikal arteriel dysfunktion (VBI/CAD) Behandlingsstrategi II Jull, Falla et al: Cervikal muskulatur fase Sensomotorisk kontrol: Cervikal JPS øje-hoved-koordination balancetr Algoritme ved svimmelhed FIGUR OVERSIGT Figur 1: mm. longus capitis et longus colli Figur 2: oversigt anteriore cervikale muskulatur Figur 3: oversigt posteriore cervikale muskulatur Figur 4: muskulær stabilitet og mobilitet af scapula v. S. Sahrmann Figur 5: klavikula bevægelser Figur 6: scapula bevægelser Figur 7: humerus bevægelser Figur 8: scapulas idealstilling Figur 9-10: thorako-scapulo-humerale rytme Figur 11: wallslide Figur 12: knæ4stående scapula stabilitet Figur 13: scapula setting Figur 14: assisteret Wallslide Figur 15: dysfunktion ved scapula kontrol Figur 16: JPS test Figur 17-18: sensomotorisk træning Figur 19-20: Dix Hallpike Figur 21: Epleys manøvre Figur 22: Semonts manøvre Figur 23: supine-roll test Figur 24: barbeque-roll test Figur 25: atypiske nakkesmerter ved VBI/CAD Figur 26: ULNT Figur 27: ULNT2a Figur 28: ULNT Figur 29: behandlingsstrategi I S. Sahrmann Figur 30: behandlingsstrategi II Jull, Falla et al Figur 31: behandlingsstrategi III Dynamisk Stabilitet Flemming Enoch Figur 32: Sharp Purser test Figur 33: øvre cervikal fleksionstest Figur 34: ligamentum Alaria test Figur 35: fleksion-rotation-test Figur 36: Spurling test Figur 37: distraktionstest Figur 38: ULTT Figur 39: Neers test Figur 40: Hawkins test Figur 41: O Brien test Figur 42: Crossover Figur 43: ULNT1 n.medianus Figur 44: ULNT2b n.radialis Figur 45: ULNT3 n.ulnaris Figur 46-48: rehabilitering cervikale fleksorer Figur 49: rehabilitering cervikale ekstensorer iv

5 Figur 50: scapula kontrol i.f.t. thorax Figur 51: balancetræning sensomotorik TABEL OVERSIGT Tabel 1: kliniske guidelines i.f.t. ICFDH Tabel 2: evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger Tabel 3: cervikal røde flag Tabel 4: cervikal gule flag TILLÆG OVERSIGT TILLÆG 1: Cervikal biopsykosocial model TILLÆG 2: Cervikal flowchart TILLÆG 3: Cervikal undersøgelsesskema TILLÆG 4: Cools scapulaøvelser og algoritme for impingement v

6 - 1 - NAKKEBESVÆR EVIDENS UNDERSØGELSE Hvad angår undersøgelse og klassifikation af nakkebesvær er grundlaget blandt andet DFs Kliniske retningslinier for udredning af personer med nakkebesvær 1, og tilhørende litteratur/studier. KLASSIFIKATION Der foreligger forskellige bud på klassifikationssystemer af nakkebesvær, med tilhørende forskellig evidens. Evidenshierakiet er opbygget efter følgende retningslinier: 1a systematisk review af RCT 1b individuel RCT 1c alt eller intet 2a systematisk review af kohorte studier 2b individuelle kohorte studier, lav kvalitet RCT 3a systematisk review af case-control studier 3b individuelle case-control studier 4 case serier, lav kvalitet kohorte og case-control studier 5 ekspertvurdering Se Bilag 1 for mere detaljeret beskrivelse af evidensniveau. Her beskrives 3 forskellige klassifikationssystemer som alle har lav grad af evidens og primært baseret på ekspertvurderinger. 1. Task Force Neck Pain (TFNP 2 )som graduerer i 4 grupper og er symptombaseret (evidensniveau 5): I. Grad I nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi og ingen eller kun lidt påvirkning af daglige aktiviteter. II. Grad II nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi med stor påvirkning af daglige aktiviteter. III. Grad III nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi, men med tilstedeværende neurologiske udfaldssymptomer som f.eks. ændrede reflekser, nedsat kraft og/eller sensoriske udfald. IV. Grad IV nakkesmerter: Nakkesmerter med tilhørende nakkeproblemer med symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi. 2. Childs et al 3,6 foreslår 5 grupper baseret på intervention og er behandlingsrettet (evidensniveau 5): Mobilitet o Patienter med akutte problemer, uden udstrålende smerter eller nerverodssymptomer og med nedsat bevægelighed inden de første 3 gange enten cervikal eller thorakal mobilisering/manipulation og styrkeøvelser for de dybe nakkefleksorer Centralisering

7 o Patienter med refererede eller radikulære smerter, nerverodskompression og centralisering/periferalisering af symptomer cervikal traktion (50 % af behandlingstiden) eller cervikale retraktions øvelser (50 % af behandlingstiden) Træning o Patienter med længere varende smerter af mindre grad uden udstråling. i mindst 50 % af behandlingstiden laves styrkeøvelser af de dybe nakkefleksorer eller styrkeøvelse for øvre kvadrant Smertekontrol o Patienter med mange akutte smerter, traume, udstrålende smerter, som ikke kan tåle undersøgelse eller behandling. inden de første 3 gange er startet cervikal nakkemobilisering og cervikale mobiliserende øvelser Hovedpine o Cervikogen hovedpine, udløst af nakkebevægelser eller stillinger og ved tryk på posteriore side af nakken. indeholder cervikal manipulation eller mobilisering, styrkeøvelser for de dybe nakkefleksorer og styrkeøvelser for øvre quadrant. 3. MDT klassifikation 4,5 som er strukturbaseret (evidensniveau kan ikke vurderes, da diagnostisk værdi ikke kan udledes. Klassifikationen i sig selv ser ud til at være reproducerbar, men ikke valideret i.f.t. nakkebesvær) 88,3,5 : Derangement syndrom Dysfunktion syndrom Posturalt syndrom Andet syndrom EVIDENS FOR SPECIFIKKE UNDERSØGELSER OG TESTS Generelt har kliniske tests ringe reliabilitet og savner validitet, hvorfor pato-anatomiske strukturer ikke kan afgøres. Men der er nogen evidens for at smerte ved segmentær palpation har værdi 3,7,8,9, hvorimod ren palpation ikke tillægges reliabilitet. De australske guidelines mener at cervikal aktiv bevægeudslag samt cervikal og thorakal segmentær mobilitet kan være brugbare for at klassificere en patient med nakkesmerter med mobilitets-defecit 3 (evidensniveau 2). Ved cervikogen hovedpine er det relevant at anvende følgende cervikale undersøgelser: aktivt bevægeudslag, segmentær mobilitet og craniocervikal fleksionstest (evidensniveau 2). Hos patienter med nakkesmerter med bevægelses/koordinations begrænsninger anbefales craniocervikal fleksionstest og udholdenhedstest for de dybe nakkefleksorer 3 (evidensniveau 2). Anbefalinger kan gradinddeles fra A-D på baggrund af evidenshierakiet (niveau 1-5)(bilag 1). På baggrund af ovenstående evidens anbefaler Danske Fysioterapeuter følgende: Overordnet klassifikation (anbefaling D) På baggrund af anamnestiske oplysninger placeres patienten i en af TFNPs 4 grader, varighed registreres samt mønsteret af episoderne 1. Udelukke alvorlig patologi (anbefaling D) Der er bred enighed i litteratur og guidelines om, at den første del af undersøgelsen skal handle om at udelukke alvorlig patologi eller iværksætte relevant supplerende udredning med labaratorietest eller billeddiagnostik 1 (bilag 2)

8 - 3 - Screening for psykologiske og sociale faktorer (anbefaling A) Anbefales til at afsløre tilstedeværelsen af risikofaktorer for et langvarigt forløb (bilag 3). Ved mistanke om depression anbefales viderehenvisning til test hos egen læge eller psykolog 1. Radikulopati (anbefaling B og D) Ved radikulære symptomer anbefales brug af foramen kompressionstest (Spurlings), ULNT samt kompression/separation af nakken 1 (B). Det anbefales i den forbindelse også neurologisk undersøgelse af sensibilitet, kraft og reflekser af overekstremiteten (D). Refereret smerte (anbefaling B) Ved refererede symptomer anbefales undersøgelse med gentagne bevægelser med henblik på om symptomer kan centralisere eller ej. Til identifikation af symptomudløsende segment anbefales segmentær bevægepalpation 1. Bevægerestriktion (anbefaling B) Til identifikation af bevægerestriktion anbefales undersøgelse af bevægeudslag og specifik segmentær palpation for columna cervikalis 1. Muskelfunktion (anbefaling B) Ved følger efter overbelastningsskader eller langvarige tilstande anbefales brug af cervikal fleksionstest og udholdenhedstest. Behandlingsrettet klassifikation (anbefaling B) Childs et al s klassifikation anbefales til patienter i grupperne mobilitet, centralisering, træning, smertekontrol og hovedpine. På baggrund af ovenstående evidens, kan følgende sammenfattes i forhold til kliniske anbefalinger på RGK som beskrives yderligere på de følgende sider. S A M M E N F A T N I N G : 1. Der kan udføres en overordnet klassifikation i.f.t. alvorligheden af symptomer (TFNP). Grad I strukturpatalogi let ADL Grad II strukturpatalogi meget ADL Grad III strukturpatalogi + neurologi Grad IV + strukturpatalogi 2. Røde flag klarlægges (inkl kontraindikationer) 3. Psykosociale faktorer screenes. Den objektive undersøgelse handler om behandlingsrettet klassifikation (mobilitet, centralisering, træning, smertekontrol, hovedpine), og forsøge at subgruppere yderligere i.f.t. fysiske funktioner og eventuelle restriktioner. 4. Neurologisk undersøgelse. 5. Bevægefunktion (mobilitets dysfunktion; hypo/hypermobilitet)(inkl skulder-scapula) 6. Muskelfunktion (muskulær dysfunktion)(inkl skulder-scapula) 7. Refereret smerte (centralisering, neurodynamik) 8. Hovedpine Andre undersøgelser: Svimmelhed (inkl vestibulær dysfunktion), VBI/CAD.

9 KLINISK HÅNDTERING PÅ RGK ANAMNESE Symptomområder: Indtegn på personkort (bodychart) Lokalisation: Arten af symptomer: Frekvens: Symptomadfærd: Forværrende/lettende Faktorer: Nat: Morgen: Dag: Historie: Aktuelle: Tidligere: Dyb/superficiel, diffus/præcis, prioritet af de enkelte områder i.f.t. hinanden og indbyrdes relation (ex. 1 > 2). Smerte, ømhed, stivhed, paræstesi, anæstesi o.a. Konstant, intermitterende, lejlighedsvis. Aktivitet, bevægelse, stilling Vågner? (hvor mange gange), ud af seng? Smerte om morgenen? +/- stivhed. Hvordan påvirker aktiviteter med vedvarende Cx F nakken? (Cx E?). Hvornår begyndte symptomerne? Hvordan? (gradvist, spontant, traume). Er symptomerne bedre/værre/samme i.f.t. start. Nogen former for behandling; art? effekt? Lignende tilfælde? hvornår, hvordan, hvor, hvor længe? Var anfald værre/bedre/samme i.f.t. nu? Behandling art og effekt? 100 % bedring? Hver gang? PSFS Patient Specifik Funktionel Status 3 aktiviteter gives en samlet funktionsscore Specielle spørgsmål: Andre sygdomme G.H., appetit, vægt, familiære dispositioner Medicinering Røntgen, MR hvornår? Hvad viste de? Traumer/operationer Vertigo Bilaterale paræstesier hænder og/eller fødder medullær aff. Gangfortsyrrelser Hovedpine hvor, beskrivelse, frekvens Klump i halsen, kvalme, p/s i tungen Susen/ringen/smerter fra ører Synsforstyrrelser Mål og forventninger til forløb Obs PSFS, delmål på kort og lang sigt (plan for fremtiden?) Socialt: Alder, erhverv (sygemelding), jobtilfredshed, barrierer for TTA, netværk, kulturelle faktorer, erstatnings/forsikringssager, fritidsinteresser, sport (begrænsninger i disse pga. smerter?)

10 - 5 - UNDERSØGELSE Indledningsvis udføres screening med fokus på røde flag og tegn på rodtryk, for primært at udelukke alvorlige lidelser som eventuelt kræver yderligere udredning. Screening for psykosociale faktorer mhp prognose og risiko for langvarigt forløb. Uspecifikt nakkebesvær forsøges klassificeret i henhold til klinisk diagnose som sammenfattet på side 3; neurologisk undersøgelse, bevægefunktion, muskelfunktion, refereret smerte (centralisering), hovedpine, svimmelhed, VBI/CAD. Alvorlig columnapatologi Fraktur/traume Tumor/malignitet Medullær kompression (myelopati) Systemisk lidelse Infektioner Smerte (ulidelig) Arterie vertebralis insufficiens Højcervikal ligamentær instabilitet Tidligere medicinsk historie Radikulopati Alvorlig patologi vurderes primært på anamnestiske oplysninger (bilag 2), men suppleres med objektive tests. Arterie vertebralis insufficiens/cervikal arteriel dysfunktion (VBI/CAD) (bilag 12). Højcervikal ligamentær instabilitet (bilag 2). Radikulopati (bilag 4 + nedenstående). Test for 1. neuron (bilag 2), samt perkussionstest. Hovedpine (bilag 9-10), svimmelhed (bilag 11), vestibulær dysfunktion (bilag 11) Neurologisk undersøgelse Tegn på rodtryk 1. Foramen kompressionstest (Spurlings test) 2. Kompression/traktionstest 3. ULTT (upper limb tension test) 4. Cervikal rotation < 60 Test for nerveledning 5. Kraft 6. Sensibilitet 7. Reflekser; biceps, brachioradialis, triceps. Test 1-3 er dækket af evidensniveau B som tidligere beskrevet. Wainner et al 10 har undersøgt reliabilitet af diverse neurologiske tests, og inkluderer også test 4. Samlet har disse 4 tests meget høj specificitet, som betyder at positive tests inkluderer tegn på rodtryk med høj sandsynlighed; specificiteten var 99 % ved alle 4 tests positive og 94 % ved 3 positive. ULTT er enkeltstående den bedste screeningtest med høj sensitivitet, således at en negativ test med høj sandsynlighed kan udelukke tegn på rodtryk (97 %) 10. Tests 5-7 anbefales af evidensniveau D (ekspertudtalelser), men er stadig almindelig klinisk praksis, som tilfældet er ved screening lumbalt. For udførelsen af de enkelte tests se bilag

11 - 6 - Screening for psykosociale faktorer Vurderes ud fra anamnese og test for non organiske tegn (bilag 3 + 5). Behandleren kan overveje at benytte spørgeskemaer til præcisering af psykologiske faktorer som depression, fear-avoidance-beliefs, lavt stemningsleje/opgivenhed som beskrevet i bilag 5, eller benytte de ligeledes beskrevne afdækkende spørgsmål. Uspecifikt nakkebesvær klassifikation og subgruppering Nedenstående opdeling er ikke et udtryk for prioriteret, men refererer blot til rækkefølgen af gennemgangen i kompendiet, på de følgende sider. 1. Inspektion 2. Aktiv ROM 3. Passiv ROM a. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4. MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5. NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6. Scapula 7. Skulder 8. Andre tests: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) Figur 1. Den dybe stabiliserende muskulatur longus capitis og longus colli, som testes ved CCFT, og som også kan anskues i Figur 2 på side 8.

12 INSPEKTION Følgende punkter kan vurderes: holdning, Torticollis, fremskudt hage, tiltet hoved, skulderniveau etc. villighed hvormed hoved og nakke bevæges, forflytninger o.a. siddende stilling respiration 2. AKTIV ROM fleksion, ekstension, rotation, LF, RET, PRO. o evt overpres o vurdere bevægekvaliteten o differentiering mellem øvre/nedre Cx o baseline vurdering/effekt o obs. smerter og bevægeindskrænkning 3. PASSIV ROM segmentær mobilitet; øvre og nedre Cx samt øvre Tx. o primært mål at reproducere PTs symptomer fra et led samt sekundær kvalitetsvurdering mhp hypo- eller hypermobilitet o accessoriske og fysiologiske bevægelser o Fleksion-Rotation-Test kan bruges som screening for restriktion af C1/C2, og er beskrevet i bilag 2 (obs. ved cervikogen hovedpine) USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1. Inspektion 2. Aktiv ROM 3. Passiv ROM a. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4. MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5. NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6. Scapula 7. Skulder 8. Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) 4. MDT MDT bevægetests primært i henhold til centralisering periferalisering, men kan også benyttes i henhold til nedenstående diagnoser. o derangement o dysfunktion o postural

13 - 8 - Oversigter over cervikal-columnas muskulatur Figur 2 og 3 viser henholdsvis den anteriore og posteriore region, samt opdeling af den relevante posturale (stabiliserende) og fasiske (mobiliserende) muskulatur. Figur 2. Muskulatur anteriore cervikale region Stabiliserende/postural Rectus capitis anterior Rectus capitis lateralis Longus colli Longus capitis Mobiliserende/fasisk Scalenae Sternocleidomastoideus Platysma Supra- og infrahyoide mm.

14 - 9 - Figur 3 Muskulatur posteriore cervikale region - muskulatur Stabiliserende/postural Sub-occipitale ekstensorer Interspinalis Intertransversarii Rotatores Superiore multifidus Spinalis cervicus Semispinalis cervicus Mobiliserende/fasisk Splenius capitis Splenius cervicus Longissimus capitus Iliocostalis cervicus Semispinalis capitis Øvre trapezius Semispinalis capitis

15 NMK Neuro Muskulær Kontrol er primært en undersøgelse og vurdering af muskelfunktionen og bevægekvaliteten i nakkeregionen og består af nedenstående 4 parametre: a. Kontrol af neutralstilling, bl.a. ved CCFT (CranioCervikalFleksionsTest). b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests i diverse udgangsstillinger. c. Muskulær udholdenhed d. Muskulære restriktioner a. Kontrol af neutral Vurdering af den stabiliserende posturale muskulatur, med fokus på CCFT (se bilag 6 for beskrivelse af test). Evidens og rationale bag CCFT er beskrevet i bilag 6, med tilhørende relevante studier CCFT (rygligg.) Stabiliserende cervikale fleksorer: m. longus colli og m. longus capitis Fasiske muskulatur vurders for overaktivitet: især mm. SCM/Scalenii (hyoide mm.) USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1 Inspektion 2 Aktiv ROM 3 Passiv ROM a. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4 MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5 NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6 Scapula 7 Skulder 8 Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) Udførelse: Trin 1: 5 niveauer m. hold i 2-3 sek. ( x aktivitet) Trin 2: 5 niveauer med hold 10 sek ( x udholdenhed) (bilag 6). Isometrisk hold af CCF - anterior Hold af hoved anterior test - isometrisk hold af CCF (rygligg) tester primært de overfladiske cervikale fleksorer; SCM og SA Udførelse: Rygliggende med bøjede ben og fødderne i underlaget. TP løfter hovedet fra briksen og PT holder hovedet i neutral. Observer: udholdenhed, tab af CCF/neutral, kvalitet; stabilt roligt hold, at kunne udføre let hovedryst.

16 Isometrisk hold af CCF posterior Hold af hoved posterior test isometrisk hold af CCF (fremliggende) tester nakkeekstensorer: m. semispinalis capitis, m. spleneii et cervicis + dybe fleksorer (m. longus colli/capitis) obs. øvre trapezius, levator scapulae, (SCM) Udførelse: Fremliggende. TP løfter hovedet fra briksen og PT holder hovedet i neutral. Observer: Udholdenhed, tab af CCF/neutral, kvalitet; stabilt roligt hold, at kunne udføre let hovedryst. Der vil være aktivitet i de mobiliserende/fasiske muskler, men de må ikke dominere og skabe rigiditet. b. Kontrol af bevægelse Kontrol af bevægeretning = specifikke test af aktiv ROM. Tests for om PT i stand til at differentiere bevægelser af øvre i.f.t. nedre cervikale region, således at PT kan stabilisere et område og bevæge et andet, på samme tid. RET EXT (siddende) kontrol af øvre cervikal bevæg nedre cervikal kontrol af nedre cervikal bevæg øvre cervikal del bevægelsen op i flere niveauer hvis nødvendigt (overvej udg.still.; v. væg, skråt sidd.) Siddende nakkeekstension. Kombineret bevægelse af RET EXT, at kunne bevæge øvre cervikal i.f.t. midt/nedre cervikal og omvendt. Kontrol af øvre cervikal og bevæg nedre cervikal Kontrol af nedre cervikal og bevæg øvre cervikal Kombineret bevægelse. Retur fra ekstension ved CCF RET EXT (knæ4stå/albueligg) samme som ovenstående men med fokus scapulae og tyngden især relevant ved midt- til nedre cervikale kontroldysfunktioner

17 Knæ4stående RET fra denne stilling; Kontrol af øvre cervikal og bevæg nedre cervikal. Obs. scapula/tx fleksion. Albueliggende Kontrol af øvre cervikal og bevæg nedre cervikal. Hold scapula neutral. Ekstendér nedre cervikal. Hvis kontrol af ovenstående test, kan PT udføre ekstension af øvre cervikal. PT kan også udføre rotationer fra denne stilling. Rotationer (siddende, rygligg, knæ4stå, albueligg, fremligg) rygliggende med underlag som kan glide, er et godt udgangspunkt for senere at kunne progrediere til siddende (skråt til opret) Rotationer Siddende med kontrol af neutral under rotation. laser i øjnene (undgå lateral fleksion/rotation) og undgå fremskudt hage. Obs. eventuel artikulær restriktion i.f.t. myofasciel/neurogen restriktion (kan testes ved passiv løft af skuldre).

18 Skråt siddende. Udføres initialt med hovedet hvilende på briksen, på glidbart underlag, herefter kan man progrediere til lille løft fra briksen. Albueliggende (evt. knæ4stående). Rotationer. Obs scapula. Fremliggende CCF og let løft fra underlaget, udfør herefter rotationer. Fleksion mod tyngden (rygligg) Fleksion mod tyngden Rygliggende fleksion hvor hagen bevæges mod brystet, forudgået af initial CCF. Mobiliserende muskler vil være aktive, men skal ikke være overaktive og skabe rigiditet. Kontrol af NZ i.f.t. armbevægelser (primært stående, evt. siddende) diverse armbevægelser hvor cervikal neutral observeres skulderfleksion kan forårsage cervikal rotation: o til samme side som skulderbevægelsen = stræk af levator scapulae o til modsat side af skulderbevægelsen = kontraktion af øvre trapezius Armbevægelser i stående Hold cervikal neutral under diverse armbevægelser; Fleksion, abduktion, unilateral og bilateral bevægelse. Obs. scapula kontrol. Obs levator scapula og trapezius.

19 Funktioner specifikke funktioner som PT har udvalgt (PSFS) andre almene funktioner kan testes, afhængig af om der er tale om symptomer ved lav belastning (LL) eller høj belastning (HL): o liggende stilling o siddestilling o rejsning fra siddende o squat o løft o.a. Siddende stilling Siddende fremfældning. Progredierende til stående stilling. STS. Squat, løft, række til gulv, evt PSFS relateret.

20 c. Udholdenhed En vurdering af udholdenhed af muskulatur både med direkte og indirekte relation til nakken: Cervikale fleksorer (som tidl beskrevet) bl.a. udholdenhed ved CCF Stabiliserende muskulatur relateret til skulder/scapula: o Trapezius I - III o Serratus anterior Cervikale ekstensorer d. Restriktioner muskulatur. En vurdering af om myogene restriktioner kan være årsag til nedsat kvalitativ bevægelse i nakkeregionen. Muskulaturen er relateret til nakke og skulder/scapula. Ekspertvurderinger anbefaler bl.a. test af følgende muskulatur 3 : o Anterior/medial/posterior scalenii, trap I, levator scapulae, pectoralis minor, (pectoralis major). Ligamentum nuchae Fremliggende på albuer. Scapula og thorax i neutral, vægten af hovedet udspænder ligamentet (?) der føles en skarp kant ved restriktion. USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1 Inspektion 2 Aktiv ROM 3 Passiv ROM a. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4 MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5 NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6 Scapula 7 Skulder Suboccipitale ekstensorer Rygliggende fikserer TP C2 el C1. Fleksion passivt eller som aktivt stræk. PT kan forsøge at udføre strækket selv fra siddende stilling, evt. v. væg. 8 Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) Levator scapula Siddende cervikal fleksion, lateral fleksion og rotation til modsat side. Scapula i neutral. Øvre trapezius Siddende. Lateral fleksion til modsat side, uden rotation.

21 Hyoide muskler Cervikal ekstension i siddende. Ved stramning vil munden åbne sig. Udspænd ved at lukke munden. Anterior scalenae Siddende (evt v. væg), udfør sidebøjning og rotér til modsat side. Midt scalenae Sidebøjning. Posterior scalenae Siddende. Lateral fleksion og rotation til samme side. Stræk: Ved udånding og evt. stabilisering af 1. ribben. Sternocleidomastoideus a) Siddende op ad væg. Sidebøjning til modsat side og rotation mod samme side. b) Strækket fremkommer ved fleksion af øvre cervikal (nikkebevægelse C1).

22 Rhomboideii Siddende. Fat om tommelfingeren og bevæg armene i fortsat fleksion. Pectoralis minor Rygliggende. TP fikserer sternum og presser skulderbæltet i retraktion. Sammenlign siderne, men udføres bedst på én side ad gangen. (se Tillæg 4 for andre teknikker) Pectoralis major Rygliggende. Graden af abduktion i skulderleddet bestemmer hvilken del af musklen der udspændes. Latissimus dorsi Rygliggende. Max. fleksion i g/h leddet. Obs for lumbal ekstension eller indadrot. i g/h leddet.

23 6. SCAPULA Afsnit 6 og 7 om scapula og skulder er best practise ud fra diverse ekspertanbefalinger: Shirley Sahrmann et al Jull/Falla et al Ludewig et al Cools A et al Kursusmateriale Dynamisk Stabilitet Mogens Dam vedr. skulderdiagnostik Lærebog Ortopædkirurgi for ergo og fys Scapula stabilitet USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1 Inspektion 2 Aktiv ROM 3 Passiv ROM a. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4 MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5 NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6 Scapula Muskulaturen omkring skulder/scapularegionen påvirker - gennem belastning, stress og statik cervikal columna, hvorfor statikken i denne region er en vigtig faktor i.f.t. cervikal dysfunktion og smerte (Shirley Sahrmann 45 ). Det handler således primært om at teste muskulaturen i.f.t. kontrol omkring scapula (Cools 82,87 ) og finde eventuelle restriktioner (obs. pectoralis minor, levator scapula), især hvad angår indvirkning på cervikale region. Generelt når det drejer sig om scapula-skulder gener, beskriver 7 Skulder Cools 82-84,87, screening for scapula dyskinesi (= ændret scapula funktion) som vigtig. Involverede faktorer kan være bløddelsrestriktioner eller nedsat muskelfunktion: Bløddelsrestriktion: o Scapula muskulatur (levator scapula, pectoralis minor) o G/h kapsel/muskel Nedsat muskelfunktion: o Muskelkontrol (ko-kontraktioner og koordination I Trap II-III, SA) o Muskelstyrke/udholdenhed (Trap II-III, SA) Eksempler på scapula rehabilitering ifølge Cools er vedlagt kompendiet. 8 Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) Stabilisatorer mobilisatorer scapula mobilisatorer g/h-led serratus anterior øvre trapezius latissimus dorsi midt trapezius levator scapulae pectoralis major nedre trapezius rhomboideii deltoideus øvre trapezius pectoralis minor Scapula stabilitet Scapula mobilitet Øvre trapezius Levator scapula Midt trapezius rhomboideii Pectoralis minor Nedre trapezius Serratus anterior Figur 4. Den stabiliserende og mobiliserende muskulaturs trækretning i.f.t. rotation af scapula (Sahrmann)

24 Skulderkompleksets bevægelser Figur 5 Clavikula bevægelser Bevægelse af clavikula 89 : (A) Protraktion-retraktion, set ovenfra på venstre skulder hvor skyggebevægelsen viser retraktion. (B) Elevation-depression, set forfra på venstre skulder hvor skyggebevægelsen viser øget elevation. (C) Anterior-posterior rotation, set lateralt fra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser posterior rotation. Figur 6 Scapulas bevægelser Figur 7 Humerus bevægelser (A) Intern-ekstern rotation, set ovenfra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser øget intern rotation. (B) Opad-nedadrotation, set bagfra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser øget opadrotation. (C) Anterior-posterior tilt, set lateralt fra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser posterior tilt. (D) Glenohumeral elevation, set ovenfra på højre skulder hvor skyggebevægelsen viser anterior og posterior position i relation til scapula, og elevation (E) set bagfra på den højre skulder. 89

25 Kliniske guidelines for idealstilling af scapula 48 Scapulas plan skal være mellem anteriort i frontalplanet. Hvis det er mere end 30, er scapula protraheret. Hvis det er under 15, er scapula retraheret. Den mediale kant af spina scapula skal være i niveau med Th3 og pege imod Th4. Angulus inferior er i niveau med Th7. Margo medialis er lodret eller let opad roteret med angulus inferior mere lateral end den mediale kant af spina scapula. True winging er en tilstand, hvor hele margo medialis er synlig. Pseudo winging eller tipning af scapula er en tilstand, hvor kun det inferiore hjørne er synligt. pseudo winging ved inspektion indikerer en stram Pectoralis Minor, hvorimod hvis det indtræder under aktiv bevægelse, er der tale om nedsat koordination af kontrollerende muskulatur (dyskinesi ) Acromion er horisontal og højere end angulus superior. Klavikulae er symmetriske. Ikke mere end en tredjedel af caput humeri ligger foran acromion. Når rotationen af humerus skal vurderes, skal scapula være i neutral stilling, således at der kan differentieres mellem indadroteret glenohumeralled og scapulaprotraktion Figur 8. Scapulas idealstilling vurderes, især mhp symmetri. Thoraco-scapulo-humeral rytme 48 humerus 2:1 eller 3:2 1. fase hovedsagelig g/h elevation 90 grader flex 60 grader abd g/h udadrotation 2. fase Udadrotation af scapula g/h elevation 3. fase Efter 160 grader let bevægelse i trunkus Figur 9. Fase 1 og 2 i den T-S-H rytme. Figur 10. Fase 3 i den T-S-H rytme.

26 Scapulas stabilitet kan ifølge lærebog Ortopædkirurgi for ergo og fys 48 - vurderes ved følgende tests: Wallslide 48 Vurdering af scapula stabilitet fra 90 grader g/h flex Udadrotation af scapula til angulus inferior når midt på thorax Kan smerterne ændres ved assisteret udadrotation (terapeutstyret) Figur 11. Ved wallslide vurderes stabiliteten omkring scapula, primært i form af bevægelsens neuromuskulære koordination. Knæ4stående position 48 neutral gennem columna og scapula. Scapula holdes stabilt og må ikke vinge, elevere, retrahere eller nedadrotere. Figur 12. Vurdering af scapulas stabilitet i knæ4stående position. Stillingen kan varieres på adskillige måder, som også illustreres på øvelser fra Cools, som er vedlagt dette kompendium. Armstrækninger ved væg 48 Scapula holdes stabilt og må ikke vinge, elevere, retrahere eller nedadrotere. Scapulas stabilitet vurderes ex. ved armstrækninger op ad væggen. Hvis det højre skulderblad mister stabiliteten (fx vinger) efter ti bevægelser, mens det venstre vedbliver med at være stabilt, vurderes det højre instabilt. Der er dog ingen grænse for, hvor mange armstrækninger, man skal kunne lave, for at scapula betragtes som stabilt, og hvis man bliver ved, udtrættes musklerne på et tidspunkt hos alle. Derfor er det hensigtsmæssigt at tage de daglige krav til skulderen (dvs. målet for genoptræningen) i betragtning. Hvis personen vil tilbage til at kunne lave 40 armbøjninger, men scapula vinger efter 20, er scapula instabilt hos denne person, selvom de fleste andre med lavere krav til skulderen ville klare sig godt med den pågældende grad af stabilitet 48.

27 Scapula stabilitetstest rygliggende Differentiering mellem g/h og scapula. Rygliggende med 90 graders flex i albue. TP tester udadrotation (isometrisk test) med og uden fikseret scapula. Hvis der er nedsat styrke uden fiksation, men god styrke med fiksation, tænkes svaghed omkring scapula. Hvis der ikke ændres på stabiliteten fortsat nedsat tænkes infraspinatus/teres minor. Kan testes i andre udgangsstillinger. Scapula setting siddende/stående Scapula placeres i neutralstilling. Ved setting af scapula holdes scapula i en stabil position med margo medialis ind til thorax og angulus inf. lateralt placeret. I denne position er de scapulastabiliserende muskler aktive, og cavitas placeres i en position, så glenohumeralleddet er mere stabilt. Med scapula holdt i denne stilling arbejdes der op imod 90 fleksion og 60 abduktion. 48 Kan PT holde denne stilling uden overaktivitet af: o Rhomboideii o Levator scapula o Infraspinatus/teres minor o Latissimus dorsi o Pectoralis minor o Ko-kontraktion rigiditet Hold stillingen 2 x 15 sek. Ingen smerter. Figur 13. Scapula setting kan foregå i siddende, stående eller evt ryg- eller sideliggende, afhængig af hvilken progrediering man ønsker. Figur 14. Behandleren kan assistere bevægelsen af scapula. Dysfunktion af scapula kontrol Dominans af nedadrotation Dominans af adduktion Scapula elevation eller initiering af bevægelsen under abduktion/fleksion (skal først ske ved abduktion:45-60 og fleksion: ) Scapula winging ( true eller pseudo ) Scapula hypermobilitet (relative fleksibilitet) (Enoch 47 ) Scapula depression (Shirley Sahrmann 45 ) Anterior tilt (= pseudo winging) pga restriktioner I Pectoralis Minor (Cools 82,87 ) Figur 15. Dysfunktion af scapula kontrol: Opsummering ved diverse eksperter.

28 SKULDER Skulder cervikal differentiering Mest almindelige smerte fra skulderen er lokaliseret til henholdsvis anteriore og posteriore del af deltoideus. Patologi som kommer subacromielt, fra supraspinatus og labrum, mærkes på forreste del af deltoideus. 90 Smerte som mærkes i nakke, scapula og bagerste del af skulderen, stammer mest sandsynligt fra cervikale region. Associerede symptomer som nedsat følelse og prikken/stikken (brænden) stammer mest sandsynligt fra cervikale region. 90 Undersøgelses baseline. o Patient-relateret test: Hvad udløser med garanti dine symptomer, vis mig? o Cervikalt bevægelsestab o o G/h bevægelsestab Specialtests (som baseline for re-test): Ex. ULTT (Spurling, nervemobilisering), specifikke bevægelser nakke. Gentagne cervikale bevægelser a.m. MDT 90. USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1. Inspektion 2. Aktiv ROM 3. Passiv ROM e. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4 MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5 NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6 Scapula 7 Skulder 8 Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) Specifikke skuldertests Neers test Formål: Afdække subacromial Impingment. Hawkins test Formål: At afdække subacromial Impingment. O Brien test (active compression test) Formål: At afdække SLAP-læsion (superior labrum anterior posterior). Crossover test (McLaughlin) Formål: At afdække patologi i acromioclaviculærleddet. Se bilag 7 for udførelse af tests. 50 En fuld skulderundersøgelse vil indebære mange andre tests, som ikke bliver beskrevet her, da det primære formål er at differentiere mellem specifik skulderproblematik og gener som stammer fra cervikal regionen. Ovenstående tests er primært tests for impingement. Generelt er de karakteriseret ved at have høj sensitivitet og lav specificitet, og negative tests er således egnede til at udelukke skulderledsproblematik, hvorimod den diagnostiske værdi ved en positiv test er begrænset.

29 8. Andre tests a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse A. Hovedpine De hyppigste hovedpinetyper er spændingshovedpine, migræne og cervikogen hovedpine. Symptomer overlapper ofte, hvorfor et miks af de enkelte typer ses i klinikken. Anamnese er især vigtig i denne udredning og differentiering mellem de enkelte typer og udlevering af en diagnostisk hovedpinedagbog (med registrering af symptomer og antal episoder, bilag 9) kan ofte være en hjælp til afklaring. Differentiering af de enkelte hovedpinetyper i.f.t. årsag, anamnese, undersøgelse og behandling er forsøgt listet i bilag 10. Den objektive undersøgelse er som ved almindelig nakkebesvær, som skitseret i figuren til højre. Hovedpine ved alvorlig patologi kan optræde og opmærksomheden er på: Alvorlig pludselig hovedpine Subakut hovedpine med løbende forværring, evt neurologiske udfald Kraftig hovedpine med kvalme og opkast Hovedpine med neurologiske udfald, evt bevidsthedstab USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1 Inspektion 2 Aktiv ROM 3 Passiv ROM e. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4 MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5 NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6 Scapula 7 Skulder 8 Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) B. Svimmelhed Svimmelhed er en beskrivelse af en oplevelse, og kan skyldes flere faktorer, og årsagen kan være multifacetteret. Det som vi vil beskrive her er svimmelhed i henhold til cervikalcolumna eller til balancesystemet, i særdeleshed den vestibulære funktion, da det er disse årsager som hyppigst mødes i klinikken, og som det findes relevant at kunne undersøge på RGK. Der foreligger ingen evidens for eksistensen af cervikogen svimmelhed, som den primære ætiologi til svimmelhed. Diagnosen stilles typisk på baggrund af tilstedeværelsen af ukarakteristisk svimmelhed uden anden kendt årsag, hvor svimmelheden synes at opstå i forbindelse med smerter og / eller intermitterende nedsat cervikal bevægelighed. Problemet ved disse kriterier er, at patienter med vestibulær betinget svimmelhed stort set altid har nakke / skulderproblematikker, fordi de som en kompensationsstrategi fikserer nakken ubevidst 108. Således beskrives følgende svimmelhedstyper: Cervikal relateret svimmelhed BPPV = benign paroxysmal positionel vertigo = ørestenssvimmelhed = godartet positionssvimmelhed For en generel oversigt over svimmelhedskarakteristika se bilag 11.

30 Cervikal relateret svimmelhed Mulige årsager til svimmelhed i denne region kan skyldes: Reflekser fra nakkemuskulatur o COR = cervico-oculare-refleks o CCR = cervico-colic-refleks o VCR = vestibulo-colic-refleks (svag ikke kraftig svimmelhed) Cervikogen hovedpine og svimmelhed Whiplash/WAD og svimmelhed Eksperimentelle studier 95,100,101,102 har bl.a. vist at anæstetiske injektioner i øvre cervikale strukturer kan medføre: Ændret stillingssans Svimmelhed Positionel nystagmus Ataksi Følelse af ubalance Endvidere er der en hypotese om ændret proprioception, somatosensorisk input, som har indflydelse på det posturale system. Dysbalance mellem input fra balancesystemets enkelte dele : Synet Det vestibulære apparat Proprioceptorer især fra cervikal columna Anamnestiske punkter Følelse af ubalance og usikkerhed o Sjældent kraftig rotatorisk o Provokative episoder kan vare fra minutter til timer Typisk associeret med nakkebesvær o Forværring ved cervikal smertefuld bevægelse/stilling/belastning o Bedres ved interventioner der lindrer cervikale smerter Ofte forudgået af traume o WAD og andet Tegn på degenerative forandringer o Opstået over tid Belastninger, holdning, arbejde Hovedpine Undersøgelse og behandling Der forefindes d.d. ingen kliniske validerede tests, der kan differentiere nakkesvimmelhed fra andre typer svimmelhed. Ud fra adskillige studier planlægges undersøgelsen ud fra best practice: Ud fra fysiske fund, dysfunktioner (beskrevet i tidligere afsnit) Leddysfunktioner (beskrevet i tidligere afsnit) Generel koordination Stabilitet og proprioception o Sensomotorisk kontrol: Øjenbevægelseskontrol (øje-hoved-koordination) JPS (joint position sense) Balancetest

31 Sensomotorisk kan undersøges ved følgende tests 61 : Detaljeret beskrivelse af testene og progression i behandling, kan ses i bilag 14: JPS Joint position sense o PT bevæger hovedet i diverse retninger og skal vende tilbage til udgangsstillingen efter hver bevægelse Øjenbevægelseskontrol (øje-hoved-koordination = smooth pursuit) o o Smooth pursuit eye follow øje kontroltest Smooth pursuit neck torsion test siddende/stående rotationstest (hovedet bevæges, øjne fikseret) Stående balancetest Figur 16. Eksempel på JPS-test, øje-nakke koordination og progression af træning. Illustration fra kursusmateriale "Dynamisk stabilitet - cervikal" ved Flemming Enoch. Figur 18. Eksempel på træning af sensomotorik i nakkeregionen. Illustration gengivet fra kursusmateriale "Dynamisk stabilitet - cervikal" ved Flemming Enoch. Figur 17. Eksempel på sensomotorisk træning ved brug af Sitfit. Illustration gengivet fra kursusmateriale "Dynamisk stabilitet - cervikal" ved Flemming Enoch. Godartet positionssvimmelhed Ørestenssvimmelhed er den mest almindelige vestibulære dysfunktion 109. Prævalensen stiger med alderen og kvinder rammes hyppigere end mænd 108,110. Ætiologien til BPPV er ikke kendt. Otolitter (øresten) afstødes fra utriculus som følge af degeneration eller mekanisk påvirkning (traume) 108. Det er de frie otolitters bevægelse i buegangene som forårsager svimmelhed. Anamnestiske punkter Korte anfald af svimmelhed ved bestemte hovedbevægelser Anfald varer fra sekunder (sjældent over 1 minut) Opstår ved: o Bukke sig fremover o Ekstendere nakken for at kigge op eller lægge sig ned o Vendinger i sengen o Typisk kraftigere efter en periode med inaktivitet, ex efter at have sovet

32 Patienter kan næsten altid beskrive helt præcist, hvilke bevægelser som fremkalder symptomerne, og undgår efterhånden bevægelserne 108. Undersøgelse og behandling 1. Dix Hallpike eller sidelying test (for anteriore og posteriore buegange) Epleys manøvre Semonts frigørelsesmanøvre 2. Supine roll-test (horisontale buegange) Barbeque-roll Testene er positive når: Kendt svimmelhed reproduceres Nystagmus; ufrivillige rytmiske øjenbevægelser up- eller downbeat (vertikale buegange = anteriore/posteriore) mod eller væk fra jorden (horisontale buegange) Latenstid på 1-40 sek a. Dix Hallpike PT sidder langsiddende, evt med flekterede knæ. TP står foran eller bagved PT. Testen beskrives grundigt for PT, evt tæl læg dig ned på 3. Hovedet roteres 45 til symptomside. PT lægges ned i en hurtig bevægelse med hovedet ekstenderet under behandlingslejet. TP observerer for nystagmus. Bliver i stillingen op til 45 sek eller til symptomer er aftaget. Ved positiv test fortsættes med Epleys manøvre. Epleys manøvre Udføres initialt som ved Dix Hallpike. Roter hovedet 90 mod modsat side, hold stillingen og observer for nystagmus, op til 45 sek. TP holder hovedet i samme stilling, mens PT lægger sig om på siden (modsat afficeret side). Hold stillingen og observer for nystagmus. TP understøtter PTs hoved, mens PT rejser sig i en hurtig bevægelse fra sideliggende til siddende. Observer i denne stilling mens hovedet holdes. Til sidst føres hovedet tilbage til neutral i den siddende stilling. Behandling gentages indtil symptomerne aftager/forsvinder ved ovenstående bevægelser. Figur 19. Dix Hallpike. Test for BPPV posteriore og anteriore buegange, i dette tilfælde ved svimmelhed til venstre side. Figur 20. Dix Hallpike kan udføres hjemme ved evt at benytte en pude, således bliver udførelsen mere sikker i.f.t. at hovedet ud over sengekanten.

33 Figur 21. Epleys manøvre til behandling af BPPV ved berørte posteriore eller anteriore buegange. Start og trin 1 er som ved Dix Hallpike, i dette tilfælde ved svimmelhed til venstre side. Semonts frigørelsesmanøvre Semonts kan benyttes som alternativ til Epleys manøvre, evt til udførelse hjemme, da denne bevægelse kan være lettere tilgængelig. Figur 22. Semonts frigørelsesmanøvre for posterior buegang BPPV i det venstre øre. b. Supine roll-test PT rygliggende med hovedgærdet 30 flekteret. Drej hovedet til symptomsiden og observer for nystagmus. Drej hovedet langsomt tilbage neutral igen. Drej derefter i hurtig bevægelse hovedet til modsat side, og observer for nystagmus, og vend langsomt tilbage til neutral igen. Ved positiv test kan Barbeque-roll benyttes til behandling.

34 Figur 23. Supine roll-test for horisontale buegange ved svimmelhed på venstre øre. Barbeque-roll manøvre TP sidder for enden af briksen ved PTs hoved. PT skal dreje hovedet 360 i 4 stadier, med 1 minuts mellemrum og begyndende til den afficerede side (hovedet drejes herefter tilbage til neutral og videre til modsat side) I 3. stadie hviler PT på albuerne og hovedet skal være afslappet (således bliver den horisontale kanal vertikal). Bevægelsen gentages indtil symptomerne aftager/forsvinder. Figur 24. Barbeque-roll manøvre for horisontale buegang ved BPPV, illustreret ved svimmelhed på venstre øre. Evidens BPPV Succesrate på %. Spontan bedring i løbet af 2-4 uger uden behandling. Cochrane review : Epleys manøvre er en sikker og effektiv metode til behandling af posterior BPPV. 2 randomiserede studier 97 viser at Epleys kurerer posterior BPPV, og der er ingen forskel på Epleys sammenlignet med Semonts. 50 % oplever recidiv i løbet af 3 år. Der er et eksempel på klinisk ræsonnering i.f.t. svimmelhed i bilag 15.

35 C. VBI/CAD Vertebrobasilar insufficiens (VBI) og cervikal arteriel dysfunktion (CAD). Senere studier og reviews foreslår at den bredere definition CAD anvendes, da VBI er inkluderet i denne, og også inddrager den større arterie Carotis. Risiko-vurdering er næsten umulig at bestemme og brugbarheden af tests er meget ringe. CAD udgør måske 2% af samtlige slagtilfælde , med en årlig incidens: CAD 2,5-3,00 pr VBI 1,1-1,5 pr Udover de ovenstående referencer kan henvises til andre studier som opsummerer evidensen. I klinikken handler det primært om at vurdere risikoen for arteriosklerose (blodprop), om der har været tidligere nakketraume og symptomer som ikke passer med den øvrige historie. Risiko markører 118,120 : Mange (!) også manipulationsbehandling oftest yngre (30-45 år) Kliniske tegn og symptomer 119,120 : Hovedpine 5DA3N Kranielle nerver Øvre cervikal instabilitet Hovedpine Nakkesmerter inkl (usædvanlige) Ansigtssmerter inkl (usædvanlige) 5DA3N Dizziness svimmelhed Dropattacks pludselige og spontane faldtendenser Diplopia dobbelt syn (inkl blink- og synsforstyrrelser) Dysarthria taleproblemer Dysphagia synkeproblemer (inkl hæshed og hikke) Ataxi gang motorisk tab perifert, gangforstyrrelse Nausea opkast-fornemmelse, kvalme Numbness nedsat sensibilitet inkl prikken og stikken Nystagmus rytmiske øjenbevægelser Kranielle nerver undersøgelse af 1. neuron (bilag 2) Øvre cervikal instabilitet Test er beskrevet i bilag 2 Atypiske nakkesmerter Figur 25. Atypiske nakkesmerter ved mistanke om arteriel dysfunktion/læsion. Carotis (ICA): Ipsilateral øvre og midtcervikal smerte, frontal-temporal hovedpine. Vertebralis (VA)(inkl basilaris): centrale nakkesmerter, occipital hovedpine. Se bilag 12 for patient eksempler patient-karakteristika

36 Objektiv undersøgelse Blodtryk Funktionelle positionstest o Rotation Cx tester flow i kontralaterale vertebrale arterie, er sensitiv for alvorlige Carotis læsioner. o Rotation-ekstension, er sensitiv ved mildere Carotis læsioner. US Dobbler Kraniel nerveundersøgelse Pulspalpation A. Vertebralis test med ekstension og rotation (modsat side) Øjen-undersøgelse Proprioceptionstest (Rhomberg + Tandemtest) USPECIFIKT NAKKEBESVÆR 1 Inspektion 2 Aktiv ROM 3 Passiv ROM e. Manuelle tests af segmentær mobilitet; passivt og under bevægelse 4 MDT Mekanisk Diagnose og Terapi a. Centralisering - periferalisering 5 NMK Neuro Muskulær Kontrol a. Kontrol af neutral CCFT funktionelt hold b. Kontrol af bevægelse funktionelle tests, div udg.dtillinger c. Udholdenhed d. Restriktioner 6 Scapula D. Neurodynamiske tests Neurodynamiske tests kan være en metode til differentiering af hvilken struktur som er påvirket (nervevæv kontra muskler/led), samt være relevant ved radikulære symptomer. ULTT (= upper limb tension test) benyttes som neurologisk test i.f.t. rodtrykstegn (bilag 4), og er en generel test for nervus brachialis (= ULNT1). 7 Skulder 8 Andre test: a. Hovedpine b. Svimmelhed c. VBI/CAD d. Neurodynamisk undersøgelse ULNT 1,2,3 (diff. mellem muskler, led og nervevæv) I det følgende beskrives de neurodynamiske tests som ULNT (upper limb neural tension som beskrevet af David Butler 66 ) og er en undersøgelse af de perifere nerver. For specifik beskrivelse af de enkelte tests henvises til bilag 8. Testene er positive når: 1. Patientens symptomer reproduceres. 2. Testen udviser forskelle fra side til side eller fra det, der er kendt som normale fund. 3. Reaktionen på testen kan ændres ved at bevæge en kropsdel, der ligger langt væk fra den undersøgte. UNDERSØGELSE ULNT 1 og ULNT 2b: n.medianus Quick test: Stræk armen strakt bagud til modstand eller andre symptomer, tilføj håndleds dorsalfleksion og/eller cervikal lateralfleksion. ULNT 1: Sk abd 100 Carpal DF Underarm supination Sk LatRot Albue E Differentiering med Cx LatF begge sider Figur 26. Slutstilling for ULNT 1 med fokus på skulderabduktion til ca. 100.

37 ULNT 2b: Sk depres Alb E Arm LatRot Carpal DF, 1. finger E Evt Sk Abd Differentiering med Sk Depres/elevation Er en variant over n. medianus, som minder om ULNT 2 (radialis) med armen ned langs siden, men blot dorsalfleksion af hånd og fingre. ULNT 2a: n. radialis Quick test: Skulder depression/elevation med underarm proneret, tommel i hånd, øre til skulder. ULNT 2a: Sk depres Alb E Arm MedRot Carpal PF, 1.finger F Evt Sk Abd Differentiering med Sk Depres/elevation Figur 27. Slutstilling for ULNT 2. ULNT 3: n. ulnaris Quick test: Hånden på øret og fingrene peger nedad, albuen ud til siden. ULNT 3: Carpal DF, 4., 5.finger E Underarm Pron Sk LatRot Alb F Sk Depres Sk Abd Differentiering skulder elev el Cx LatF Figur 28. Slutstilling for ULNT 3.

38 EVIDENS BEHANDLING Det fortløbende er en opsummering af den tilgængelige evidens baseret på diverse reviews (og enkeltstående studier) frem til juni Kombineret øvelsesterapi og manuel ledbehandling Der er stærk evidens for effekt på kort sigt af kombineret øvelsesterapi og manuel ledbehandling til nakkebesvær. Der er moderat evidens for at øvelser er effektive til akut og kronisk nakkebesvær på kort og lang sigt. Der er stærk evidens for at øvelser kombineret med mobilisering/manipulation til akut og kronisk nakkebesvær, både med og uden associeret hovedpine 53,57, er effektiv. Som eksempel på ovenstående viser et højkvalitativt studie med Jull et al 22 fra 2002 angående cervikogen hovedpine, effekt på kombinationen af øvelser og manuel behandling. Adskillige vurderinger af effekt af behandling til cervikogen hovedpine viser at både manuelle teknikker og øvelsesterapi har effekt enkeltstående, men at især kombinationen kan anbefales 79,80,3. Generelt er øvelsesterapi en blanding af mange træningsformer, og der er evidens for ingen tydelig forskel i effekt angående typen af øvelsestilgang 53. Stabiliserende øvelser Der er moderat evidens for stabiliserende øvelser. Jull et al 22 anvendte specifikke udholdenhedsøvelser målrettet den lokale stabiliserende muskulatur, især de dybe nakkefleksorer (longus capitis og longus colli). CCFT og CCF udholdenhed som samtidig minimerer den globale muskelaktivitet. Der var ligeledes inkluderet strækøvelser. Mange studier har efterhånden observeret dysfunktion i den lokale stabiliserende muskulatur ved nakkebesvær og undersøgelses- og øvelsestilgangen er bl.a. beskrevet af Jull og Falla. Se bilag 6 for referencer i henhold til ovenstående Disse observationelle studier påpeger betydningen af den thorakolumbale stilling (slouch-lumbal opretning-thorakal opretning) i.f.t. hovedets stilling og den deraf følgende ændring af muskelaktivitet, både thorakalt og cervikalt. Nogle studier har vist, at ved nakkebesvær ses en holdning med mere fremskudt hoved sammenlignet med ikke nakkebesvær 42,76, og betyder blandt andet ændret muskelaktivitet i den cervikale region 77 og øget aktivitet i cervikale erector spinae 78, og kan indikere behandling indeholdende postural korrektion 72,22,54. Jull et al 54 har i et studie sammenlignet stabilitetstræning (CCF) med styrketræning (hovedløft/fleksion fra rygliggende med vægtmodstand efter princippet rep x 3) til kronisk nakkebesvær. 64 PTT blev delt i 2 grupper og trænede i 6 uger. Målinger (EMG) viste at stabilitetstræning reducerede aktiviteten i SCM og AS og øgede aktiviteten i de dybe stabilisatorer, hvorimod styrketræning ikke øgede aktiviteten i den stabiliserende muskulatur. Dette kan være forklaringen på at CCF træning er effektiv i.f.t. nakkebesvær, hvor man finder nedsat funktion ved CCFT, uanset hovedpine eller ej. Styrketræning Uklar evidens for om styrketræning er effektiv til kronisk nakkebesvær alene 53. Der er sandsynligvis bedst mulighed for effekt, når styrketræning rettes specielt mod muskler i nakkeregionen. Det er igen den kombinerede behandling med øvelser og manipulation/mobilisering som anbefales 57.

39 Øvelsesterapi og manuel behandling sammenlignet med styrketræning og udholdenhedstræning 53 Uklar evidens for om der er forskel i effekt mellem hhv. øvelsesterapi og manuel behandling eller hhv. styrketræning og udholdenhedstræning 53. Nyere studier 57 pointerer dog at det er kombinationen af øvelser og manip/mob som øger effekten. Mange former for øvelser som omhandler træning af muskulatur, synes effektive, således også styrketræning i særlige nakketræningsmaskine, hvor modstanden kan lægges i bestemte bevægeretninger 55, og betragtes som mere generel form for styrketræning (modsat CCF udholdenhedstræning af stabilisatorer). På nuværende tidspunkt kan bestemte typer øvelser ikke anbefales frem for andre. Studier fra NFA har vist effekt af træning med modstand i form af elastik eller håndvægte - til folk med nakke-skuldersmerter (defineret som trapezius myalgier) og til folk med hovedpine 75 (indenfor kontorarbejde). Studierne kan ikke sammenlignes med folk som henvender sig til behandling for nakkebesvær (henvendelserne har været bl.a. via annoncer) men er alligevel interessante da træning ved forholdsvis simple metoder og øvelser kendt fra almindelig træningsterapi viser reduktion i smerter og ændret muskelaktivitet (målt ved EMG), således at der opnås en styrke-effekt i trapezius. Studierne giver interessant information omkring træning af smertefuld muskulatur. Et andet studie har vist effekt af blot 2 minutters daglig træning til reduktion af spændingshovedpine, hos folk med kontorarbejde 75. Disse resultater kan bidrage til brugen af træning omkring skulder-scapula regionen med inddragelse af relevant muskulatur. Proprioceptive øvelser Moderat evidens for proprioceptive øvelser (inkl øjenfikseringsøvelser), når de kombineres med et mere sammensat øvelsesprogram til kronisk nakkebesvær på kort og lang sigt, samt til akut/subakut nakkebesvær med hovedpine/whiplash symptomer på lang sigt 53. Det er især studier af whiplash symptomer hvor man har iagttaget forstyrrelser i det sensomotoriske system. Der er set forbedringer i den kinæstetiske sans (joint position sense) og reduktion i smerter, ved specifik muskeltræning 53,56, samt ved mere traditionelle programmer hvor man har trænet stillingssans og øje-hoved koordination 56. Nakkebesvær med radikulopati 57,58 Der er utilstrækkelig evidens til at drage nogle konklusioner angående nakkebesvær med radikulopati 57,58 Ligeledes evidens for at der på lang sigt ikke er forskel på effekten af konservativ behandling sammenlignet med operation til nakkebesvær med radikulopati 53. Manipulation - mobilisering Begrænset og usikker evidens for at manipulation har effekt på kort sigt til akut og kronisk nakkebesvær. Moderat evidens at manipulation sammenlignet med mobilisering har samme effekt på umiddelbar, og kort sigt. Der forefindes ingen data på langtidseffekt 62. Hvilken teknik og dosis er uafklaret 62. Det handler sandsynligvis mere om at der sker lokal bevægelse på symptomatisk segment og omgivende strukturer, end hvilken teknik som anvendes 61. Begrænset og usikker evidens for at thorakal manipulation muligvis kan have korttidseffekt på smerte og funktion, ved nakkebesvær 62. Begrænset evidens for at thrust manipulation er bedre end non-thrust 85, samt at thorakal manipulation er mindre effektiv end cervikal manipulation til akut nakkebesvær 86.

40 Nyt højkvalitativt studie fra viser at thorakal manipulation (2 behandlinger), i kombination med øvelser (styrke CCF + stræk AS/SCM), er signifikant bedre end øvelser alene til akut nakkebesvær, både ved kort og lang tids opfølgning. Et review fra viser begrænset usikker evidens for at thorakal manipulation kan forbedre smerte, bevægelighed, og funktioner ved akut og subakut mekanisk nakkebesvær. Resultaterne kan ikke generaliseres pga. manglende antal studier (inklusion = 6). Der ses større effekt af manipulation ved sammenligning med placebo eller anden passiv behandling, i.f.t. sammenligning med øvelser/træning, hvilket igen påpeger den generelle anbefaling om kombinationen af passiv og aktiv behandling. Hvad angår effekt for manuelle behandlinger mod cervikogen svimmelhed er der begrænset effekt 81, generelt for få studier af god kvalitet og for få forsøgspersoner.

41 ANBEFALINGER OG KLINISK HÅNDTERING Undersøgelse, diagnostik og klinisk ræsonnering bør være udgangspunkt for enhver behandling. I praksis handler det om at anvende klinisk ræsonnering i forhold til den enkelte patient og i første omgang undersøge og diagnosticere patienten. Ved at forsøge at klassificere og subgruppere patientens symptomer, kan behandlingen i højere grad målrettes (se eksempel i tabel 1, side 37) 63. At afdække hvilke former for muskuloskeletale dysfunktioner - artikulære og/eller muskulære - samt eventuelt neurogene, der er til stede i det enkelte tilfælde 63. Endvidere er det væsentligt altid at være opmærksom på indikationer og kontraindikationer for konservative behandlingsformer og følgelig udelukke røde flag 63 (bilag 2). Desuden bør der, som på lænderygområdet, i en samlet håndtering af nakkebesvær indgå en overordnet bio-psyko-social tilgang. Patientens forståelse for, og mestring af egen situation, er sandsynligvis en vigtig del af forløbet 63. Træning og aktive øvelser Muskulær stabilitet, styrke, udholdenhed - initialt med fokus på de dybe cervikale fleksorer - og progredierende til at inddrage armbevægelser, træning omkring scapula og mere almene øvelser med fokus på ko-kontraktioner omkring cervikale region. Behandlingsstrategi I-III er eksempler på ovenstående principper. Valg af øvelser afhænger i høj grad også af patientens smerter, hvorfor eksempelvis styrketræning ved high-load kan være smerteprovokerende frem for reducerende 61. Træning af de craniocervikale fleksorer (= low load) har ved flere tilfælde vist sig at have smertereducerende effekt 64,22. Samarbejdet mellem muskulaturen på for- og bagsiden af nakken (ko-kontraktioner) er vigtig i.f.t. kontrol af cervikal funktion 61 (behandlingsstrategi II). CCFT er beskrevet i bilag 6. Et eksempel på træning af nakkeekstensorer og fleksorer er beskrevet i bilag 13. Generelt har kredsløbsfremmende (aerob træning) træning vist effekt overfor reducering af smerter 65 (ved kronisk LBP), hvorfor dette også kan anbefales ved nakkebesvær. Det kunne eventuelt dreje sig om gangtræning eller langsomt løb, som er ikke-provokerende i.f.t. nakkesmerter 61. Træning af proprioception og sensomotorik - inklusive øje-hoved-koordination kan udføres efter behov. Eksempler i bilag 14. Stræk af relevant muskulatur (oftest beskrevet er SA, SCM, pect maj/min, levator scapula, øvre trapezius) udføres efter behov. Mobilisering af nervevæv kan være indikeret ved reproduktion af kendte symptomer gennem Upper-Limb-Tension-tests (ULTT) 61. En differentiering af de enkelte nervegrene, kan eventuelt foretages ved flere neurodynamiske tests; ULNT 1, ULNT 2, ULNT 3 (bilag 8). (

42 Klassifikation Symptomer Undersøgelse Behandling Cervikal smerte med bevægedysfunktion Cervicalgia Smerte thorakal columna Unilateral Cx smerte Påvirket Cx bevægelse Årsag til Sx ofte grundet pludselig ubeskyttet bevægelse eller stilling Associeret OE smerte kan være til stede (refereret) Nedsat ROM Cx Sx reproduceres ved både passiv og aktiv ER Restriktioner i segmental mobilitet Cx og Tx Kendte Sx reproduceres ved mobilitet af aktuelle Cx eller Tx segment Cervikal mobilisering, manipulation (STE*) Thorakal mobilisering, manipulation (SVE*) Strækøvelser (SVE*) 1 Koordination, styrke og udholdenhedsøvelser (STE*) Cervikal smerte med hovedpine Hovedpine Cervicocranial syndrom Cervikal smerte med kontroldysfunktion Cervikal smerte med udstråling Spondylosis med udstråling Cervikal diskusdysfunktion med udstråling Ikke vedvarende unilateral Cx smerte og associeret (refereret) hovedpine Hovedpinen er pludselig forårsaget eller aggraveret af Cx bevægelser eller vedvarende stillinger Cx smerte og associeret (refereret) OE smerte Sx er ofte hæftet på pludseligt traume/whiplash, og kan være til stede i en forlænget periode Cx smerte med associeret udstrålende smerte i involverede OE OE paræstesi, nedsat følelse og nedsat kraft kan være til stede (neurologiske udfald) Tabel 1. Kliniske guidelines i.f.t. ICFDH standard, foreslået af JOSPT 3 Hovedpinen reproduceres ved provokation af involverede øvre Cx segment Nedsat ROM Cx Restriktioner i øvre segmental mobilitet Nedsat styrke- og udholdenhed af de dybe Cx fleksorer Nedsat koordination, styrke- og udholdenhed af de dybe Cx fleksorer Cx smerte ved bevægelse i midterbane eller stillinger i samme position Cx reproduceres ved involvering af aktuelle segment(er) Cervikal instabilitet kan være til stede Cx smerte og udstrålende smerte kan reproduceres ved: 1. Cx E, LF, R mod den involverede side (Spurling s test) 2. ULTT (upper limb tension test) Cx smerte og udstrålende smerte reduceres ved traktion Der kan være neur. udfald i OE sv.t. involverede nerve. Cervikal mobilisering, manipulation (STE*) Strækøvelser (SVE*) Koordination, styrke og udholdenhedsøvelser (STE*) Koordination, styrke og udholdenhedsøvelser (STE*) Patientudd., vejledning, råd (STE*) Strækøvelser (SVE*) OE nervemobilisering (ME*) Traktion (ME*) Thorakal mobilisering, manipulation (SVE*) 1 Følgende stræk anbefales: scalenii ant/med/post, øvre trapezius, lev.scap., pect. maj/min.

43 Behandlingsstrategi I (Shirley Sahrmann kompendium 2006) Normaliser aktiviteten i de dybe cervikale fleksorer Normaliser stabiliteten omkring scapulae fra midterste og nederste del af trapezius og serratus anterior Nedsæt modstanden fra latissimus dorsi, pectoralis major/minor, hvis skuldrene er flekterede Nedsæt kompressionen på cervikal columna fra øvre trapezius og levator scapulae Nedsæt kompressionen på cervikal columna fra scalenii (løft af ribben) Figur 29. Behandlingsforslag ifølge Shirley Sahrmann. Behandlingsstrategi II (Jull, Falla, Streling et al ) Se bilag 13 Aktiver de dybe cervikale fleksorer (low load specifikke øvelser) Træn udholdenhed i de dybe cervikale fleksorer Træn aktivitet og muskelbalance mellem dybe og overfladiske cervikale muskulatur Øvelser med fokus på ko-kontraktioner (dybe fleksorer og ekstensorer) Indlæring af muskelfunktion Diverse stillinger Funktionelle bevægelser Fokuser på styrke og udholdenhed under funktionelle krav Figur 30. Behandlingsforslag som foreslået af Jull et al.

44 Behandlingsstrategi III (Dynamisk stabilitet kompendium Flemming Enoch, 2008) Patient specifik funktionel træning o De vigtigste funktionelle problematiske bevægelser og posturale funktion analyseres o Ny strategi tillæres for postural funktion o Ny strategi tillæres for funktion Dynamisk stabilitet lokal o Træning af ledposition opmærksomhed o Specifik aktivering i leddets neutralstilling o Aktivitet under smertefri bevægelse o Aktivitet under funktionelle smerteprovokerende stillinger/bevægelser o Aktivitet under high load/high speed bevægelser Dynamisk stabilitet global (retning) o Under low load aktivitet o Under high load aktivitet o Under high speed aktivitet Myofasciel mobilitet o Passiv stræk o Stræk under dynamisk kontrol Artikulær mobilitet o Manipulation/ledmobilisering o Repetative bevægelser Figur 31. Behandlingsforslag som beskrevet i kursusmateriale i Dynamisk Stabilitet 2008, ved Flemming Enoch. Cervikal mobilisering eller manipulation Kan anbefales i kombination med anden behandling og primært aktive øvelser. Undersøgelse af den cervikale mobilitet handler primært om at finde det relevante segmentære symptomniveau. Ved manuelle behandlinger kan det anbefales at patienten vedligeholder den opnåede bedre mobilitet ved aktive mobiliseringsøvelser som udføres hjemme 61. Thorakal mobilisering eller manipulation Der er primært designet studier som undersøger manipulation, hvorfor effekten af mobilisering er uvis. Hvis man skal drage paralleller til cervikal regionen, hvor mobilisering og manipulation viser samme effekt, kan det tænkes at det også er tilfældet i den thorakale region. Thorakal manipulation kan overvejes ved nakkebesvær, især ved kontraindikationer for cervikal manipulation eller hvis patienten ikke ønsker cervikal manipulation 60. MDT (McKenzie principper) Som tidligere beskrevet er der ikke evidens for specifik behandling ved radikulære symptomer, hvorfor det er undersøgelsen og den kliniske ræsonnering som ligger til grund for valgte tiltag. Således kan MDT benyttes hvis der kan opnås centralisering, eller generelt som mobiliserende øvelser før eller efter manipulation (og kan også benyttes ved hjemmeøvelser).

45 REFERENCER DFs kliniske retningslinier for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær Guzman j et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade task force on neck pain and it s associated disorders; form concepts and findings to recommendations. Spine 2008 feb 15;33(4 suppl):s199-s Childs et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the ICFDH from the orthopaedic section of the American physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(9); A1-A Clare HA. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical og lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther 2005 feb;28(2): Werneke et al. Centralization: Prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J Orthop Sports Phys Ther 2008 mar;38(3): Fritz et al. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther 2007 may;87(5): Sandmark H et al. Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scand J Rehab Med 1995 sep;27(3): Jull G et al. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 1988 mar 7;148(5): Seffinger MA et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine 2004 oct 1;29(19):E413-E Wainner RS. Reliability and Diagnostic Accuracy of the Clinical Examination and Patient Self-Report Measures for Cervical Radiculopathy. Spine vol 28 (1); Hall T et al. The flexion-rotation test and active cervical mobility a comparative measurement study in cervicogenic headache. Manual Therapy 9; , Ogince M et al. The diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test in C1/2-related cervicogenic headache. Manual Therapy 12; , Hall T et al. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J of Manip physiol Ther 2008; 31; Hall T et al. Comparative analysis and diagnostic accuracy of the cervical flexion-rotation test. J Headache Pain 2010;11; Hall T et al. Long term stability and minimal detectable change of the cervical flexion-rotation test. JOSPT 2010; vol 40;no 4; Jull et al. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther 2004; 9: Falla D et al. Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task. Spine 2004; 14: Jull GA, O Leary S, Falla D. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: The craniocervical flexion test. Journal of manipulative physiological therapeutics, sept Chiu T, Law E. Performance of the craniocervikal flexion test in subjects with and without chronic neck pain. J Orthop Sports Phys Ther; 35: Fernandez-de-las-Penas C et al. Performance of the craniocervical flexion test, forward head posture, and headache clinical parametres in patients with chronic tension-type headache: a pilot study. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37: Eldridge L et al. Effectiveness of cervical spine manipulation and prescribed exercise in reduction of cervicogenic headache pain and frequency: a single case study experimental design. Int J Osteopath Med 2005; 8: Jull G et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002; 27: Petersen A. Articular and muscular impairments in cervicigenic headache: a case report. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: Rodeghero J et al. Role of manual physical therapy and specific exercise intervention in the treatment of a patient with cervicogenic headaches: a case report. J Man Manipulative Ther 2006; 14: Falla D et al. Further evaluation of an EMG technique for assessment of the deep cervical flexor muscles. J Electromyogr Kinesiol 2006; 16: Grimmer K. Measuring the endurance capacity of the cervical short flexor muscle group. Aust J Physiother 1994; 40: Harris K et al. Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 2005; 85: Olson L et al. Reliability of a clinical test for deep cervical flexor endurance. J Manipulative Physiol Ther 2006; 29: Vasavada AN et al. Influence of muscle morphology and moment arms on moment-generating capacity of human neck muscle. Spine 1998; 23: O Leary S, Falla D et al. Muscle specificity in tests of cervical flexor muscle performance. J Electromyogr Kinesiol 2007; 17: Cagnie et al. The use of functional MRI to evaluate cervical flexor activity during different cervical flexion exercises. J Appl Physiol 2008; 104: Jull GA. Deep cervical neck flexor dysfunction in whiplash. J Musculoskel Pain 2000; 8: Falla DL, Jull GA et al. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004; 29: Jull G et al. Further characterisation of muscle dysfunction in cervical headache. Cephalalgia 1999; 19:

46 O Leary S et al. Cranio-cervical flexor muscle impairment at maximal, moderate, and low loads is a feature of neck pain. Man Ther 2007; 12: Bronfort G et al. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine 2001; 26 (7): Ylinen J et al. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Ass. 2003; 289: Chiu TT et al. A randomized controlled trial on the efficiacy of exercise for patients with chronic neck pain. Spine 2005; 30: E Falla et al. An endurance-strenght training regime is effective in reducing myoelectric manifestations of cervical flexor muscle fatique in females with chronic neck pain. Clinical Neurophys 2006; 117: Falla D, Jull G, Hodges P. Training the cervical muscles with prescribed motor tasks does not change muscle activation during a functional activity. Manual Therapy 2008; 13: Falla D et al. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Physical Therapy 2007; 87: Falla et al. Recruitment of the deep cervical muscles during a postural-correction exercise in sitting. Manual Therapy 2007; 12: O Sullivan et al. The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free population. Spine 2002; 27: Jull G, Falla D et al. Retraining cervical joint sense: the effect of two exercise regimes. Inc J Orthop Res 2007; 25: Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby 2002; Enoch F. Cervical columna dynamisk stabilitet, kompendium Enoch F. Skulder dynamisk stabilitet, kompendium Krogsgaard M et al. Ortopædkirurgi, for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 2009, kap Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Terapi arbejdskompendium Dam Mogens. Skulderdiagnostik. Fysioterapeuten nr. 5 marts Ris Inge, Kjær Per. Hvor sikre er sikkerhedstests for columna cervicalis? Søndergaard Kasper. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr. 13. august Kay et al. Exercises for mechanical neck disorders (Cochrane review), The Cochrane Library 2005, issue Jull G.A. et al. The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people with chronic neck pain. Manual Therapy 2009; 1-6 (may) 55. Jordan et al. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single blinded randomized clinical trial. Spine 1998 feb 1;23(3): Jull et al. Retraining cervical joint position sense: the effect of two exercise regimes. J Orthop Res 2007;25: Miller J et al. Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review. Manual Therapy 2010; 15; Salt E et al.. A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain. 2011; Manual Therapy 16: Cleland J.A. et al. Examination of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from thoracic spine thrust manipulation and a general cervical range of motion exercise. Physical Therapy: 2010; 9: Cross K.M. et al. Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reproted function in patients with mechanical neck pain: a systemativ review. JOSPT vol 41;no 9: Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O Leary S. Whiplash, headache, and neck pain research-based directions for physical therapies. Churchill Livingstone Gross A et al. Manipulation or mobilisation for neck pain. The Cochrane Library 2010, issue Josefsen M.B. Øvelser er effektive til nakkebesvær. Anbefalinger på baggrund af Cochrane review om øvelser til nakkebesvær. Fysioterapeuten nr 17 okt O Leary S et al. Specific therapeutic exercises of the neck induces immediate local hypoakgesia. The Journal of Pain, Vol 8, No 11 (November), 2007: pp Hoffman M. et al. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev 2005;42: Butler D. The sensitive nervous system. Noigroupe. 67. Miley ML et al. Does cervical manipulative therapy cause vertebral artery dissection and stroke? The neurologist vol 14 no 1;66-73; jan Kerry R. Cervical arterial dysfunction: Knowledge and reasoning for manual therapists. JOSPT vol 39 no 5; ; may Thomas LC et al. Risk factors and clinical features of craniocervikal arterial dissection. Manual Therapy 16; ; McCarthy C. Cervical spine general health assessment. WCPT slides Andersen LL et al. Effects of two contrasting types of physical exercises on chronic neck muscle pain. Arthritis Rheum 2008;59: Andersen LL et al. Effectiveness of a small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: Randomised controlled trial. Pain 152 (2011): Jørgensen MB et al. A randomised controlled trial among cleaners effects on strength, balance and kinesiophobia. BMC Public Health 2011, 11: Andersen LL et al. Effects of contrasting physical exercise interventions on rapid force capacity of chronically painful muscles. J Appl Physiol 107: , 2009.

47 Andersen LL et al. Effect of brief daily exercise on headache among adults secondary analysis of a randomized controlled trial. Scand J Work Environ Health, online doi: /sjweh Yip CHT et al. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain. Manual Therapy 2008;13(2): Caneiro JP et al. The influence of different sitting postures on head/neck posture and muscle activity. Manual Therapy 15;2010: Szeto GPY et al. Examining the low, high and range measures of muscle activity amplitudes in symptomatic and asymptomatic computer users performing typing and mousing tasks. Eur J Appl Physiol (2009) 106: Brønfort G. Non invasive physical treatments for recurrent/chronic headache. The Cochrane collaboration 2004 (3) 80. Fernandez-de-las-penas. Spinal manipulative therapy in the management of cervicogenic headache. Headache 2005;45: Reid SA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual Therapy 10 (2005) Cools AM et al. Rehabilitation of scapular muscle balance. Am J Sports Med ;10: Cools AM et al. Screening the athlete s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med 2008;42: Ellenbecker TS, Cools AM. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med 2010;44: Cleland JA et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment og a subgroup of patients with neck pain: Use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Physical therapy 2007;87(1): Puentedura EJ et al. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: A randomized clinical trial. JOSPT 2011;vol 41, no 4: Cools A. Rehabilitation strategies for the overhead athlete with shoulder pain: focus on scapular rehabilitation. Powerpoint ved kursus RGK 1/ Nordin M et al. Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the bone and joint decade task force on neck pain and its associated dirorders. Spine 2008 feb 15;33 (4 suppl):s101-s Ludewig PM et al. Motion of the Shoulder Complex During Multiplanar Humeral elevation. J Bone Joint Surg Am. 2009;91: Butler D. Differentiation of Shoulder From Neck Problems. Fagfestival 2009, presentation slides. 91. Hilton MP et al. The Epley manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo, a Cochrane review Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo Reid SA et al. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness - a systematic review. Manual Therapy 10: 4 13; Zito G et al. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual Therapy 11; Wrisley DM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. JOSPT 2000;30(12) : Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) - History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions. International Journal of Otolaryngology Volume 2011, Article ID , 13 pages doi: /2011/ Helminski JO et al. Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. Volume 90 Number 5 Physical Therapy, Balatsouras DG et al. Benign paroxysmal positional vertigo with multiple canal involvement. American Journal of Otolaryngology Head and Neck Medicine and Surgery xx 2011 (article in press). 99. Kristjansson E et al. Sensorimotor Function and Dizziness in Neck Pain: Implications for Assessment and Management. JOSPT;may 2009: volume 39: number Ryan MS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet. 1955;2: Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otology and Neurotology 2005;26(5): De Jong PTVM, et al. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol. 1977;1: Heikkilä H et al. Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study. Man Ther Aug;5(3): Tjell C, Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol Jan;19(1): Treleaven et al. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med Jan;35(1): Treleaven et al. Smooth pursuit neck torsion test in whiplash-associated disorders: relationship to selfreports of neck pain and disability, dizziness and anxiety. J Rehabil Med Jul;37(4): Treleaven J et al. Standing balance in persistent whiplash: a comparison between subjects with and without dizziness. J Rehabil Med Jul;37(4): Søndergaard K. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr Von BM, Radtke et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 jul;78(7): Salvinelli F et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment. Clin Ter 2004 sep;155(9): Dittrich R et al. Mild mechanical traumas are possible risk factors for cervical artery dissection. Cerebrovascular Diseases 2007;23:

48 Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of Medicine 2001;344(12): Touze E et al. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection. Neurology 003;61(2): Lee et al Dziewas R et al. Cervical artery dissection e clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. Journal of Neurology 2003;250: Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of Medicine 2001;344(12): Hurwitz E et al. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine 1996;21(No.15): Kerry R et al. Cervical arterial dysfunction assessment and manual therapy. Manual Therapy. 11(4), , Huijbregts PA et al. Cervical artery dissection and manipulation: a review of relevant research with implications for diagnosis and management. WCPT conference june 2011 Amsterdam, slides McCarthy C et al. Spinal Manipulation Evidence for Physiotherapist Delivery of Effective Procedures a focussed symposia. Cervical Spine Health & Manipulation. WCPT conference june 2011 Amsterdam, symposia slides Horn KK. The patient-specific functional scale: Psychometrics, clinimetrics, and application as a ouycome measure. JOSPT, vol 42 nr 1, jan Westaway MD. The patient-specific functional scale: Validation of its use in persons with neck dysfunction. JOSPT, vol 27 nr 5, maj REFERENCER alfabetisk Andersen LL et al. Effect of brief daily exercise on headache among adults secondary analysis of a randomized controlled trial. Scand J Work Environ Health, online doi: /sjweh Andersen LL et al. Effectiveness of a small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: Randomised controlled trial. Pain 152 (2011): Andersen LL et al. Effects of contrasting physical exercise interventions on rapid force capacity of chronically painful muscles. J Appl Physiol 107: , Andersen LL et al. Effects of two contrasting types of physical exercises on chronic neck muscle pain. Arthritis Rheum 2008;59: Balatsouras DG et al. Benign paroxysmal positional vertigo with multiple canal involvement. American Journal of Otolaryngology Head and Neck Medicine and Surgery xx 2011 (article in press). Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo Bronfort G et al. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine 2001; 26 (7): Brønfort G. Non invasive physical treatments for recurrent/chronic headache. The Cochrane collaboration 2004 (3) Butler D. Differentiation of Shoulder From Neck Problems. Fagfestival 2009, presentation slides. Butler D. The sensitive nervous system. Noigroupe. Cagnie et al. The use of functional MRI to evaluate cervical flexor activity during different cervical flexion exercises. J Appl Physiol 2008; 104: Caneiro JP et al. The influence of different sitting postures on head/neck posture and muscle activity. Manual Therapy 15;2010: Childs et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the ICFDH from the orthopaedic section of the American physical therapy association. J Orthop Sports Phys Ther 2008; 38(9); A1-A34. Chiu T, Law E. Performance of the craniocervikal flexion test in subjects with and without chronic neck pain. J Orthop Sports Phys Ther; 35: Chiu TT et al. A randomized controlled trial on the efficiacy of exercise for patients with chronic neck pain. Spine 2005; 30: E1-7. Clare HA. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical og lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther 2005 feb;28(2): Cleland J.A. et al. Examination of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from thoracic spine thrust manipulation and a general cervical range of motion exercise. Physical Therapy: 2010; 9: Cleland JA et al. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment og a subgroup of patients with neck pain: Use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Physical therapy 2007;87(1):9-23. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otology and Neurotology 2005;26(5): Cools A. Rehabilitation strategies for the overhead athlete with shoulder pain: focus on scapular rehabilitation. Powerpoint ved kursus RGK 1/ Cools AM et al. Rehabilitation of scapular muscle balance. Am J Sports Med ;10: Cools AM et al. Screening the athlete s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med 2008;42:

49 Cross K.M. et al. Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reproted function in patients with mechanical neck pain: a systemativ review. JOSPT vol 41;no 9: Dam Mogens. Skulderdiagnostik. Fysioterapeuten nr. 5 marts Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Terapi arbejdskompendium. De Jong PTVM, et al. Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck. Ann Neurol. 1977;1: DFs kliniske retningslinier for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær Dittrich R et al. Mild mechanical traumas are possible risk factors for cervical artery dissection. Cerebrovascular Diseases 2007;23: Dziewas R et al. Cervical artery dissection e clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. Journal of Neurology 2003;250: Eldridge L et al. Effectiveness of cervical spine manipulation and prescribed exercise in reduction of cervicogenic headache pain and frequency: a single case study experimental design. Int J Osteopath Med 2005; 8: Ellenbecker TS, Cools AM. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med 2010;44: Enoch F. Cervical columna dynamisk stabilitet, kompendium Enoch F. Skulder dynamisk stabilitet, kompendium Falla D et al. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Physical Therapy 2007; 87: Falla D et al. Further evaluation of an EMG technique for assessment of the deep cervical flexor muscles. J Electromyogr Kinesiol 2006; 16: Falla D et al. Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task. Spine 2004; 14: Falla D, Jull G, Hodges P. Training the cervical muscles with prescribed motor tasks does not change muscle activation during a functional activity. Manual Therapy 2008; 13: Falla DL, Jull GA et al. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine 2004; 29: Falla et al. An endurance-strenght training regime is effective in reducing myoelectric manifestations of cervical flexor muscle fatique in females with chronic neck pain. Clinical Neurophys 2006; 117: Falla et al. Recruitment of the deep cervical muscles during a postural-correction exercise in sitting. Manual Therapy 2007; 12: Fernandez-de-las-Penas C et al. Performance of the craniocervical flexion test, forward head posture, and headache clinical parametres in patients with chronic tension-type headache: a pilot study. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37: Fernandez-de-las-penas. Spinal manipulative therapy in the management of cervicogenic headache. Headache 2005;45: Fritz et al. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther 2007 may;87(5): Grimmer K. Measuring the endurance capacity of the cervical short flexor muscle group. Aust J Physiother 1994; 40: Gross A et al. Manipulation or mobilisation for neck pain. The Cochrane Library 2010, issue 5. Guzman j et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade task force on neck pain and it s associated disorders; form concepts and findings to recommendations. Spine 2008 feb 15;33(4 suppl):s199-s213. Hall T et al. Comparative analysis and diagnostic accuracy of the cervical flexion-rotation test. J Headache Pain 2010;11; Hall T et al. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J of Manip physiol Ther 2008; 31; Hall T et al. Long term stability and minimal detectable change of the cervical flexion-rotation test. JOSPT 2010; vol 40;no 4; Hall T et al. The flexion-rotation test and active cervical mobility a comparative measurement study in cervicogenic headache. Manual Therapy 9; , Harris K et al. Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 2005; 85: Heikkilä H et al. Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study. Man Ther Aug;5(3): Helminski JO et al. Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. Volume 90 Number 5 Physical Therapy, Hilton MP et al. The Epley manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo, a Cochrane review Hoffman M. et al. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev 2005;42: Horn KK. The patient-specific functional scale: Psychometrics, clinimetrics, and application as a ouycome measure. JOSPT, vol 42 nr 1, jan Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) - History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions. International Journal of Otolaryngology Volume 2011, Article ID , 13 pages doi: /2011/ Huijbregts PA et al. Cervical artery dissection and manipulation: a review of relevant research with implications for diagnosis and management. WCPT konference juni 2011 Amsterdam, slides.

50 Hurwitz E et al. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine 1996;21(No.15): Jordan et al. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single blinded randomized clinical trial. Spine 1998 feb 1;23(3): Josefsen M.B. Øvelser er effektive til nakkebesvær. Anbefalinger på baggrund af Cochrane review om øvelser til nakkebesvær. Fysioterapeuten nr 17 okt Jull et al. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther 2004; 9: Jull et al. Retraining cervical joint position sense: the effect of two exercise regimes. J Orthop Res 2007;25: Jull G et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002; 27: Jull G et al. Further characterisation of muscle dysfunction in cervical headache. Cephalalgia 1999; 19: Jull G et al. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 1988 mar 7;148(5): Jull G, Falla D et al. Retraining cervical joint sense: the effect of two exercise regimes. Inc J Orthop Res 2007; 25: Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O Leary S. Whiplash, headache, and neck pain research-based directions for physical therapies. Churchill Livingstone Jull G.A. et al. The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people with chronic neck pain. Manual Therapy 2009; 1-6 (may) Jull GA, O Leary S, Falla D. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: The craniocervical flexion test. Journal of manipulative physiological therapeutics, sept Jull GA. Deep cervical neck flexor dysfunction in whiplash. J Musculoskel Pain 2000; 8: Jørgensen MB et al. A randomised controlled trial among cleaners effects on strength, balance and kinesiophobia. BMC Public Health 2011, 11:776. Kay et al. Exercises for mechanical neck disorders (Cochrane review), The Cochrane Library 2005, issue 3. Kerry R et al. Cervical arterial dysfunction assessment and manual therapy. Manual Therapy. 11(4), , Kerry R. Cervical arterial dysfunction: Knowledge and reasoning for manual therapists. JOSPT vol 39 no 5; ; may Kristjansson E et al. Sensorimotor Function and Dizziness in Neck Pain: Implications for Assessment and Management. JOSPT;may 2009: volume 39: number 5. Krogsgaard M et al. Ortopædkirurgi, for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 2009, kap 17. Lee et al. Ludewig PM et al. Motion of the Shoulder Complex During Multiplanar Humeral elevation. J Bone Joint Surg Am. 2009;91: McCarthy C et al. Spinal Manipulation Evidence for Physiotherapist Delivery of Effective Procedures a focussed symposia. Cervical Spine Health & Manipulation. WCPT conference june 2011 Amsterdam, symposia slides. McCarthy C. Cervical spine general health assessment. WCPT slides Miley ML et al. Does cervical manipulative therapy cause vertebral artery dissection and stroke? The neurologist vol 14 no 1;66-73; jan Miller J et al. Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review. Manual Therapy 2010; 15; Nordin M et al. Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the bone and joint decade task force on neck pain and its associated dirorders. Spine 2008 feb 15;33 (4 suppl):s101-s122. O Leary S et al. Cranio-cervical flexor muscle impairment at maximal, moderate, and low loads is a feature of neck pain. Man Ther 2007; 12: O Leary S et al. Specific therapeutic exercises of the neck induces immediate local hypoakgesia. The Journal of Pain, Vol 8, No 11 (November), 2007: pp O Leary S, Falla D et al. Muscle specificity in tests of cervical flexor muscle performance. J Electromyogr Kinesiol 2007; 17: O Sullivan et al. The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free population. Spine 2002; 27: Ogince M et al. The diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test in C1/2-related cervicogenic headache. Manual Therapy 12; , Olson L et al. Reliability of a clinical test for deep cervical flexor endurance. J Manipulative Physiol Ther 2006; 29: Petersen A. Articular and muscular impairments in cervicigenic headache: a case report. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: Puentedura EJ et al. Thoracic spine thrust manipulation versus cervical spine thrust manipulation in patients with acute neck pain: A randomized clinical trial. JOSPT 2011;vol 41, no 4: Reid SA et al. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness - a systematic review. Manual Therapy 10: 4 13; Reid SA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Manual Therapy 10 (2005) Ris Inge, Kjær Per. Hvor sikre er sikkerhedstests for columna cervicalis?

51 Rodeghero J et al. Role of manual physical therapy and specific exercise intervention in the treatment of a patient with cervicogenic headaches: a case report. J Man Manipulative Ther 2006; 14: Ryan MS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet. 1955;2: Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby 2002; Salt E et al.. A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain. 2011; Manual Therapy 16: Salvinelli F et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment. Clin Ter 2004 sep;155(9): Sandmark H et al. Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scand J Rehab Med 1995 sep;27(3): Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of Medicine 2001;344(12): Schievinck WI et al. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New England Journal of Medicine 2001;344(12): Seffinger MA et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine 2004 oct 1;29(19):E413-E425. Szeto GPY et al. Examining the low, high and range measures of muscle activity amplitudes in symptomatic and asymptomatic computer users performing typing and mousing tasks. Eur J Appl Physiol (2009) 106: Søndergaard K. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr Søndergaard K. Fysioterapeutens undersøgelse ved vestibulær dysfunktion. Fysioterapeuten nr. 13. august Thomas LC et al. Risk factors and clinical features of craniocervikal arterial dissection. Manual Therapy 16; ; Tjell C, Rosenhall U. Smooth pursuit neck torsion test: a specific test for cervical dizziness. Am J Otol Jan;19(1): Touze E et al. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection. Neurology 003;61(2): Treleaven et al. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med Jan;35(1): Treleaven et al. Smooth pursuit neck torsion test in whiplash-associated disorders: relationship to selfreports of neck pain and disability, dizziness and anxiety. J Rehabil Med Jul;37(4): Treleaven J et al. Standing balance in persistent whiplash: a comparison between subjects with and without dizziness. J Rehabil Med Jul;37(4): Vasavada AN et al. Influence of muscle morphology and moment arms on moment-generating capacity of human neck muscle. Spine 1998; 23: Von BM, Radtke et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007 jul;78(7): Wainner RS. Reliability and Diagnostic Accuracy of the Clinical Examination and Patient Self-Report Measures for Cervical Radiculopathy. Spine vol 28 (1); Werneke et al. Centralization: Prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J Orthop Sports Phys Ther 2008 mar;38(3): Westaway MD. The patient-specific functional scale: Validation of its use in persons with neck dysfunction. JOSPT, vol 27 nr 5, maj Wrisley DM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. JOSPT 2000;30(12) : Yip CHT et al. The relationship between head posture and severity and disability of patients with neck pain. Manual Therapy 2008;13(2): Ylinen J et al. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Ass. 2003; 289: Zito G et al. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Manual Therapy 11;

52 BILAG 1 EVIDENSNIVEAUER OG STYRKEGRADERINGER AF ANBEFALINGER Tabel 2. Tabellen viser evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger. Gengivet fra DFs kliniske retningslinier for udredning af personer med nakkebesvær 1.

53 CERVIKAL RØDE FLAG BILAG 2 Patologi Evidensniveau Definition Traume 5 Mindre eller intet traume men nedsat knoglestyrke på grund af osteoporose evt. forårsaget af behandling med corticosteroider. Tumor/ Malignitet 5 Tidligere historie med kræft, uforklaret vægttab og/eller ingen forbedring ved behandling Medullær kompression 5 Cervical myelopati (halvdelen af patienter med myelopati har smerter i nakke eller arme; de fleste har symptomer i form af neurologiske forstyrrelse i arme og ben, eller mere sjældent blære-/tarmpåvirkning) Systemisk lidelse 5 Ankyloserende spondylit inflammatorisk arthrit Infektioner 5 Stofmisbrug, urinvejsinfektioner eller hudinfektioner Systemisk infektion Vigtige fund og symptomer Lokale somatiske muligvis konstante smerter, +/- neurologisk udfald Alder over 50, konstant smerte som ikke lindres ved hvile, natsmerter og natlige svedeture Sensoriske forstyrrelser i hænder, atrofi af dybe håndmuskler, ujævn gang,(spasticitet, ataxi), Hoffman s reflex, hyperrefleksi, multisegmentær kraftnedsættelse og sensoriske forstyrrelser. Temperatur >37gr. C., Blodtryk >160/95mm Hg, Hvilepuls >100 Hvilerespiration >25bpm, Udtrættet Morgenstivhed Smerte 5 Ulidelig smerte, ømhed over vertebrae Højcervical ligamentær instabilitet Arterie vertebralis insufficiens 5 Obs efter eksternt traume i forbindelse med udspring etc; ved osteoporose eller systemisk langvarig corticosteorid behandling sequela, inflammatoriske lidelser Tidligere medicinsk histore 5 Nakkekirurgi Occipital hovedpine og ømhed, svært nedsat aktiv bevægeudslag i nakken i alle retninger, tegn på cervical myelopati 5 Unilateral kraftig hovedpine, drop attacks, svimmelhed, uklar i hovedet ved nakkebevægelser i yderstillinger, synkebesvær, kvalme, talebesvær, dobbeltsyn, positive tegn fra kranienerver nystagmus, (numbness i ansigt) Radiculopati 2a Positiv Spurling test, kompression/traktion og bugpresse har høj specificitet. ULTT har høj sensitivitet Tabel 3. Oversigt over de mest nævnte tegn på alvorlig patologi hos patienter som søger behandling for nakkeproblemer uden forudgående traume. Skemaet er baseret på TFNP (3;4) og Childs et al (52) og støttes af en række andre forfattere. DF Kliniske retningslinier for nakkebesvær

54 Undersøgelse BILAG 2 I undersøgelsen kan indgå yderligere test med henblik på afklaring af røde flag. Det er kliniske test relateret til 1. og 2. neuron, perkussionstest, ligament test og VBI/CAD test. Specifikt kan følgende test anvendes: For 1. neuron: Babinski, hyperrefleksi, klonus, rigiditet, Rhomberg, gang, koordinationstest for arm og ben og test af følesans For 2. neuron: Reflekser, kraft, følesans (vibrationssans) (rodtrykstegn bilag 4) Perkussion: På processus spinosus eller heel-drop A. Vertebralis test med ekstension og rotation (modsat side) Ligament test for lig. Alaria og Transversum (udførelse beskrevet nedenfor) Neurologiske tegn i armen for 1. neuron. Observation af gang styringsbesvær (føles som vat) Styring af OE test finger mod næse Styring af UE test rygliggende; hæl til modsat knæ og køre hælen langs tibia. Reflekser: Babinski hurtig strygning under foden, med let spids genstand, gående fra hæl langs laterale fodrand medialt til forfoden. Negativ: Ingen reaktion eller tæerne krummes sammen. POSITIV: Storetåen ekstenderes, mens øvrige tæer spredes og bøjes. Hyperrefleksi Muskler: Øget tonus Sensibilitet: normale reflekstest udløser hyperaktive reaktioner rigiditet rygliggende test ved bevægelse af arm eller ben udløser hakkende urolige bevægelser klonus rygliggende test med hurtig kraftfuld dorsalfleksion af ankel, som udløser rystende hakkende respons ændret over flere segmenter, flere ekstremiteter (fornemmelse af lange strømper, handsker) Neurologiske tegn i armen for 2. neuron. DISKUS ROD REFLEKS MUSKEL SENSORIK C4-C5 C5 Biceps Deltoideus Lateral overarm Biceps C5-C6 C6 Brachioradialis Håndled ext Biceps C6-C7 C7 Triceps Håndled flex Finger ext Triceps C7-T1 C8 - Finger flex Fingre interossei Lateral underarm til 1. og 2. finger 3. finger Medial underarm T1-T2 T1 - Fingre interossei Medial underarm v albuen

55 BILAG 2 Ved mistanke om øvre cervikal instabilitet udføres nedenstående tests. 1. Sharp Purser test (ligamentum transversum) 2. Øvre cervikal fleksionstest 3. Ligamentum Alaria test Sharp Purser test Figur 32. Sharp Purser kan udføres med forskellige håndgreb, som illustreret på ovenstående billeder. Udførelse: PT siddende TP stående ved PTs højre side (billede 1). TPs højre arm støtter hovedet med underarmen langs med PTs arcus zygomaticus, overarmen mod panden og hånden om nakken. Venstre tommel- og pegefinger holder om processus spinosus af Axis. Højre hånd flekterer hovedet. Efterfølgende udføres en bevægelse af PTs hoved i posterior retning, mens venstre hånd holder imod på C2. Testen er positiv, hvis der sker bevægelse, hvis symptomerne aftager efter forværring eller ved klunkelyd (når Dens reponeres) Aspinall, W., (1990). Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome. JOSPT 12: 2, Øvre cervikal fleksionstest Figur 33. Øvre cervikal fleksionstest, C1 i.f.t. C2. Udførelse: PT rygliggende, hovedet hviler på en pude. TP står ved PTs hoved. Den fikserende hånds tommel- og pegefinger holder om arcus af Axis. Den undersøgende hånd er placeret bagtil på PTs occiput. TPs skulder er i kontakt med PTs pande. Der udføres en meget lille ventral fleksion. Herved forsøges at få Atlas til at glide anteriort på Axis. Testen er positiv ved mulig bevægelse og ved neurologiske forstyrrelser. (Cattrysse E, Swinkels RA, Oostendorp RA, & Duquet W (1997). Upper cervical instability: are clinical tests reliable? Man Ther. May;2(2):91-97

56 BILAG 2 Ligamentum alaria test Figur 34. Ligamentum alaria test kan udføres i både siddende og liggende. Ligamentet har 3 dele, en kraniokaudal, horisontal og en kaudokranial del. Ligamentet testes i 3 forskellige stillinger: I neutral, i fleksion og i ekstension. Hovedet kan ikke sidebøjes til højre, hvis den venstre occipitale del af ligamentet og den højre del af ligamentet med tilhæftning på Atlas er intakt. Udførelse: PT siddende eller liggende. TP holder med nedre hånd med tommel- og pegefinger på processus spinosus af C2 og holder med modsat, øvre hånd bredt på kraniet. Øvre hånd laver en venstre sidebøjning, nedre hånd fikserer C2 (der må ikke ske nogen rotation af C2). Der må ikke være mere end en minimal mulighed for at sidebøje hovedet (max 10 ) med stram endfeel. Udføres i neutral, let fleksion og let ekstension. Cattrysse E, Swinkels RA, Oostendorp RA, Duquet W.(1997). Upper cervical instability: are clinical tests reliable? Man Ther. May;2(2):91-97 Aspinall, W., (1990). Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome. JOSPT 12: 2, Symptomer på LI Anamnese smerte i øvre del af nakke og hoved neurologiske symptomer fra 1. neuron nedsat følesans i n. occipitalis major innervationsområde ansigtspareser, svimmelhed, øresusen, ansigtsparæstesier og synkebesvær påvirkning af medulla og a. vertebralis, inkontinens, paræstesier i hænder/fødder, forstyrret gang, ufrivillige benspasmer, Lhermitte s tegn Undersøgelse for LI 1. inspektion for Torticollis, sammenfald af øvre cervikale segmenter 2. Sharp-Purser test 3. Lig. alaria test 4. nakkefleksionstest 5. neurologisk undersøgelse 1. motorneuron, ansigtsnerver Inge Ris, Per Kjær Hvor sikre er sikkerhedstest for columna cervicalis

57 Fleksion-Rotation-Test FRT er en simpel måde sammenlignet med manuelle segmentære test at vurdere bevægeligheden mellem C1/2. Udførelse: PT rygliggende. TP står for enden af briksen ved PTs hoved. TP tager fat med hænderne således at håndroden ligger omkring madibulae, fingerspidserne mødes ved C1-2 og tommelen på kæben. Nu flekteres nakken så meget som muligt for at låse bevægelsen under og over C1-2 hvorefter der udføres en maksimal rotation til begge sider. Bevægeudslaget sammenlignes mellem siderne og eventuelle symptomer noteres. Testen er positiv ved unilaterale symptomer svarende til PTs klager, eller ved nedsat bevægelighed på over 10 unilateralt. Det formodes i denne sammenhæng at det samlede bevægeudslag er omkring 40-45, og at det kritiske punkt for en positiv test er på Testen er anvendt til screening for dysfunktion mellem C1/2, samt til differentiering af hovedpinetype (cervikogen i.f.t. henholdsvis migræne og spændingshovedpine). Figur 35. Fleksion-rotation-test i rygliggende.

58 CERVIKAL GULE FLAG BILAG 3 Attitude og tro Adfærd Tro på at smerte er skadelig eller invaliderende, hvilket resulterer i beskyttelse og frygt for bevægelse (fear avoidance) Tro på at al smerte skal være væk, inden man genoptager aktivitet Forventninger om øget smerte ved aktivitet eller arbejde, mangel på evne til at forudsige kapacitet Katastrofetænkning, frygte det værste Tro på at smerte er ukontrollerbar Passiv holdning til rehabilitering Overdreven hvile Nedsat aktivitetsniveau og markant tilbagetrækning fra daglige aktiviteter Undvigelse af normale aktiviteter og gradvis ændring af livsstil væk fra produktiv aktivitet Rapportering af ekstremt intense smerter Overdreven tro på hjælpemidler (skinner, stokke, etc. ) Søvnkvalitet forringet efter smerten begyndte Stort indtag af alkohol eller andre stoffer, som er øget siden smerten begyndte Rygning Tabel 4. Childs et als oversigt over kliniske gule flag, som indikerer forhøjet fear-avoidance beliefs baseret på Kenddall et al DF Kliniske retningslinier for nakkebesvær Se bilag 5 for øvrige psykologiske faktorer. Anamnese Spørgsmål vedrørende patientens forståelse og forventninger omkring egen situation (Fear avoidance): om smerterne opleves skadelige og invaliderende. Dette resulterer i angst for bevægelse. om alle smerter skal være væk, før arbejdet kan genoptages om der er forventning om øgede smerter ved aktivitet eller arbejde om der er forventning om at det værste kan ske (katastrofering) om patienten er passiv i forbindelse med genoptræning Spørgsmål vedrørende patientens adfærd: om patienten ligger mere i sengen om der er nedsat aktivitetsniveau og tilbagetrækken fra daglige aktiviteter om patienten undgår normal aktivitet og viser tiltagende livsstil væk fra aktivitet om patienten angiver meget stærke smerter om patienten er afhængig af hjælpemidler om patienten har nedsat søvnkvalitet om patienten har et øget alkohol forbrug eller brug af andre rusmidler siden smerterne begyndte om patienten er ryger

59 BILAG 3 Non-organiske tegn (Rygcenter Syddanmark) Nej Lidt Meget Udbredt ekstraordinær ømhed Patienten klager hørligt Patienten tager sig til nakken Foramen/kompressionstest positiv siddende, men negativ liggende Afledning af patientens opmærksomhed medfører at bevægeudslag forbedres Passiv abduktion af skulderleddet øger nakkesmerterne kraftigt Rotation af trunkus medfører en kraftig øgning af nakkesmerterne Man bør være opmærksom på at non-organiske tests kun er en screening og ikke udgør en psykologisk evaluering i sig selv. Et enkelt positiv fund kan også være en tillært smerterespons til en fysisk påvirkning, som har udviklet sig over længere tid, og som patienten er ikke selv klar over. Der kan være underliggende patologi selv om man finder positive non-organiske tegn

60 NEUROLOGISK UNDERSØGELSE + TEGN PÅ RODTRYK BILAG 4 Spurlings test PT siddende, nakken laterel flekteres passivt mod symptomatisk side og overpres (ca 7 kg) udføres mod PTs hoved. Spurling A som vist på billedet. Spurling B er en variation hvor der ligeledes passivt udføres rotation, eller rotation ekstension. Sensitiviteten er ens ved begge (50 %), mens Spurling A udviser højere specificitet (86 % mod 74 %) 10, hvorfor denne er valgt, men begge kan udføres. POSITIV: Reproduktion af kendte symptomer 10 Figur 36. Spurling A. Kompression/distraktion PT rygliggende. TP holder hænderne henholdsvis under kæben og i nakken (occiput), bøjer nakken til PT føler det behageligt, og herfra udøves gradvist traktion op til 14 kg. POSITIV: Reduktion af kendte symptomer 10. Figur 37. Distraktionstest. Upper limb tension test ULTT PT rygliggende. TP udfører følgende trin i nævnte rækkefølge, på symptomatisk side, efterfulgt af ikke symptomatisk side 10 : 2. Scapula depression 3. Skulder abduktion (ca. 90 eller til modstand og skulderelevation) 4. Supination af underarmen, ekstension af håndled og fingre 5. Lateral rotation skulder 6. Ekstension albue 7. Kontralateral efterfulgt af ipsilateral cervikal sidebøjning POSITIV: Reproduktion af kendte symptomer ELLER sideforskel på > 10 albueekstension.

61 BILAG 4 Figur 38. ULTT med beskrivelse fra figur 3-9. Rotation i siddende PT siddende med nakken i neutralstilling. PT udfører en aktiv rotation til begge sider. POSITIV: Rotation < 60 på symptomatisk side 10. Neurologiske tegn i armen for 2. neuron. DISKUS ROD REFLEKS MUSKEL SENSORIK C4-C5 C5 Biceps Deltoideus Lateral overarm Biceps C5-C6 C6 Brachioradialis Håndled ext Biceps C6-C7 C7 Triceps Håndled flex Finger ext Triceps C7-T1 C8 - Finger flex Fingre interossei Lateral underarm til 1. og 2. finger 3. finger Medial underarm T1-T2 T1 - Fingre interossei Medial underarm v albuen

62 PSYKOLOGISKE FAKTORER 1. Tegn på depression: BILAG 5 Screening i følge ICD-10 omfatter: 3 Hovedsymptomer Nedsat stemningsleje Tab af interesser og glæde Nedsat energi, træthed og formindsket aktivitet 7 ledsagesymptomer A. Nedsat koncentration og opmærksomhed B. Nedsat selvværd og selvtillid C. Skyldfølelse D. Trist, pessimistisk syn på fremtiden E. Suicidaltanker eller tanker om at skade sig selv F. Søvnforstyrrelser G. Appetitnedsættelse Konklusion: Let eller mild depression: 2 hovedsymptomer, 2 ledsagesymptomer Moderat depression: 2 hovedsymptomer, 3-4 ledsagesymptomer. Svær depression: alle tre hovedsymptomer, mindst 4 ledsagesymptomer. Minimumskriterier for at henvise patienten til udredning for depression: Mindst 2 hovedsymptomer og 3 ledsagesymptomer i mindst 14 dage. Ved tvivl, kan behandleren give patienten spørgeskemaet Beck s Depression Inventory (BDI) med hjem til udfyldelse og udregne patientens score. Grænseværdi for mistanke om depression er på 9 point. 2. fear-avoidance-beliefs. Kendetegn: Overdrevent lange hvileperioder Drabelige beskrivelser af hvad man tror, der er problemet. En stor frygt for smerten, der vurderes til at fungere som skade-alarm. Dårlig føling med hvad man kan og ikke kan. Afdækkende spørgsmål: Hvilke tanker/forestillinger/billeder har du om hvad der er galt med din ryg? Er der noget du ikke kan foretage dig i din hverdag på grund af smerter? Hvordan skal du ha det for at kunne vende tilbage til arbejdet/aktiviteten? Gør smerterne dig bange og hvad er det du frygter når det gør ondt? Føler du at du i nogen grad kan kontrollere hvor megen smerte du har? Hvis i tvivl, kan behandleren give patienten den danske version af FAB-spørgeskemaet (SFA) om smerter, fysisk aktivitet og arbejde med hjem til udfyldelse og udregne patientens score. Jo højere score des mere er patienten præget af fear-avoidance-beliefs

63 BILAG 5 3. Opgivenhed overfor sin situation. Lavt stemningsleje. Kendetegn: Tilbagetrækning fra almindelige daglige gøremål og passiv mestring. Tilbagetrækning fra relation til børn, ægtefælle, venner, etc. Dårlig nattesøvn, træthed, udmattelse. Frygt og stress grundet smerter. Modløshed/tristhed. Afdækkende spørgsmål: Hvad tror du selv der skal til for at du får det bedre? Hvad gør du i øjeblikket for at tackle dine rygsmerter? Hvordan ser din hverdag ud, nu hvor du har smerter?? Hvad gør du dig af tanker i forhold til smerten? Er dit humør blevet påvirket af at du har rygproblemer? Hvilken slags behandling tror du ville være god for dig?

64 CRANIO-CERVIKAL-FLEKSIONS-TEST BILAG 6 Indikationer: Patienter med nakkegener; kortvarigt, længerevarende, vedvarende. Kontraindikationer: Hvis patienten ikke er i stand til at ligge på ryggen, evt. pga. neurale symptomer i.f.m. nakkefleksion. CCFT skal ikke producere symptomer. Trin 1 Patienten (PT): Rygkrogliggende med trykpude under nakken, til at guide udførelsen. Man beder P om at udføre en nikkebevægelse, således at baghovedet langsomt glider på underlaget, og trykket stiger fra 20 til 22 mm Hg, og at holde stillingen 2-3 sekunder før tilbagevenden til udgangsstillingen. Hvis P har højcostal/apikal respiration, skal bevægelsen udføres på udånding. Processen gentages med 2 mm Hg trykøgning indtil 30 mm Hg opnås. Terapeuten (TP): Analyserer hovedets bevægelse og muskelaktivitet i de superficielle fleksorer, ved observation eller palpation. Bevægelsen skal være en rotation af hovedet gennem 5 stadier (som hver skal holdes 2-3 sekunder), og der bør ikke være aktivitet i SCM og AS før evt. gennem de sidste 2 stadier. Tegn på uhensigtsmæssigt aktivitet er bl.a.: hovedets rotation øges ikke proportionalt med trykøgningen i de enkelte stadier, men der er mere tale om en retraktion. PT løfter hovedet for at øge trykket i pude. bevægelsen sker hurtigt der er palpabel aktivitet i den overfladiske fleksormuskulatur eller den hyoide muskulatur, i de 3 første stadier af testen. hvis trykpuden ikke viser 20 mm Hg ved tilbagevenden til udgangstillingen, hvilket indikerer at P ikke er i stand til at slappe af i muskulaturen efter en kontraktion (en manglende afslapning i scalenii kan ofte palperes i dette tilfælde) Baseline måling: Er det stadie (1-5) som PT opnår, hvor trykket kan holdes 2-3 sekunder, ved craniocervikal fleksion, uden palpabel aktivitet i den overfladiske fleksionsmuskulatur. Trin 2 Her testes isometrisk udholdenhed af de dybe cervikale fleksorer, på det stadie hvor PT efter craniocervikal fleksion, kan holde stillingen. Trin 2 testes når PT kan udføre en korrekt craniocervikal fleksion, også selvom ikke alle stadier fuldføres i trin 1. Hvis der sker uønsket aktivitet i trin 1, eksempelvis ved retraktion, udskydes trin 2. Patient: PT udfører nikkebevægelsen til første stadie (22 mm Hg) og holder denne stilling i 10 sekunder. Hvis PT kan udføre mindst 3 rep x 10 s, uden uønsket aktivitet, progredieres til næste stadie (24 mm Hg). Terapeut: TP fortsætter observationerne i.f.t. at PT kan holde en craniocervikal rotation. Tegn på nedsat udholdenhed ved testen er: PT kan ikke holde trykket i puden (selvom hovedet ser ud til at være i samme position) de overfladiske fleksorer aktiveres, og overtager kontrollen, således at trykket holdes, men hovedet begynder eksempelvis at ryste. Man må formode at udholdenheden i de dybe fleksorer er svag, og derfor erstattet af de overfladiske. Baseline måling: Det stadie (1-5) som PT opnår ved at kunne holde hovedet roligt i samme position i mindst 3 rep. x 10 s, med minimal overfladisk aktivitet og uden andre uønskede aktiviteter.

65 BILAG 6 Videnskabelige referencer med fokus på Cranio Cervikal Fleksions Test (op til juni 2010) o Patienter med nakkesmerter har ændret neuromotorisk kontrol 16,17 o o Under craniocervikal fleksionstest (CCFT) har patienter med nakkesmerter, sammenlignet med raske, reduceret aktivitet i de dybe fleksorer og øget aktivitet i de overfladiske fleksorer. 18 Dysfunktion ved CCFT er et fællestræk ved mange cervikale problemer/diagnoser (cervikal baseret hovedpine, whiplash, uspecifikke nakkesmerter). 18,19-24 o Der ses ligeledes nedsat udholdenhed i de dybe fleksorer, ved nakkesmerter. 18 o o EMG målinger ved CCFT har vist, at den største aktivitet ses i de dybe halsfleksorer longus capitis/colli, og ikke kæbe- og øvrige nakke/halsmuskler. 25 Test af hovedløft og hold af craniocervikal fleksion som screening af de dybe cervikale fleksorer, er ikke hensigtsmæssig Ved denne test er den primære aktivitet i Sternocleidomastoideus (SCM) og Scalenus ant. (SA) tilsammen 83 % af den totale cervikale fleksion, og kun 17 % i longus capitis/colli. 29 En generel test af cervikal fleksion er altså primært en test for de overfladiske fleksorer. 30 Sammenligning af de 2 tests hovedløft kontra CCFT bekræfter dette. 31 o Ved nakkesmerter (kronisk whiplash) ses større aktivitet ved CCFT, i de overfladiske fleksorer (SCM + SA), end hos raske. 32 Dette mønster mest sandsynligt som en kompensation for reduceret aktivitet i de dybe fleksorer. 33 o o Patienter med nakkesmerter er ikke i stand til at vedligeholde en isometrisk kontraktion, under forskellige fleksionsgrader ved CCFT. 20,22,23,34 Derfor kan de 5 faser under CCFT yderligere bruges som behandling i.f.t. at øge udholdenheden ved forskellig ROM. Især nedsat udholdenhed ved 20 % (og op mod 50 %) af MVC er resultatet ved CCFT, og det er netop ved disse procenter, at normal dagligdags funktioner foregår. 35 Øvelser har vist sig effektiv i reducering af smerter og funktionsbesvær, hos patienter med 22, nakkesmerter. o Øvelser har vist forbedring i den cervikale muskelfunktion , 39 o o Træning af de cervikale fleksorer (LL CCF træning eller HL cervikal fleksor-styrke-udholdenhedstræning målt på aktiviteten i SCM) forbedrer ikke automatisk muskelfunktionen under funktionelle aktiviteter, trods reducering af smerter. 40 Dette indikerer nødvendigheden af at supplere den muskulære træning, med træning i funktionelle stillinger og aktiviteter. Patienter med kronisk nakkebesvær har en reduceret evne til at opretholde en hensigtsmæssig siddende stilling, under aktivitet (siddemønster: Let øget thorakal kyfose, hovedet let protraheret). CCF træning medførte en forbedret evne til at sidde i længere tid, med cervikalcolumna i neutralstilling. 41 o Manuel og therapeut-styret holdningskorrektion i siddende, øger aktiviteten i posturale muskler i både lænd/multifidus og hals/ccf i.f.t. patientens egen spontane korrektion. 42 Dette vægter betydningen af, som terapeut, at kunne udføre en specifik og kvalitativ korrektion. Samme fund er observeret for lænderegionen, inklusive betydningen af specifik korrektion, hvad angår lumbale multifidus, thorakale erector spinae og obliquus internus. 43

66 BILAG 6 o Som supplement til ovenstående er det også vist, at træning af 1. CCF eller 2. proprioceptiv træning, forbedrer den kinæstetiske sans (evnen til at vende tilbage til samme udgangsstilling) cervikalt. Proprioceptiv træning er foretaget i alle planer, og det bemærkelsesværdige er, at selvom CCF kun foregår i ét plan (sagittale), forbedres evne til reposition i alle planer. 44 Forklaringer kan være: 1. De dybe cervikale fleksorer indeholder en relative høj koncentration af muskeltene, som indirekte påvirker proprioceptionen. 2. CCF træning har fokus på proprioceptionen i.f.t. at finde og holde en stilling ved lav belastning. 3. CCF træning kan tænkes at reducere stres på led- og andre strukturer i den cervikale region. 4. Aktiviteten i SCM og SA reduceres og kan derved forbedre styringen ved cervikale bevægelser (forfine stillingssansen). Ændringen af forholdet mellem dybe og overfladiske cervikale fleksorer er her i fokus. 44

67 SKULDER DIFFERENTIALDIAGNOSTISKE TESTS BILAG 7 1. Neers test: Subacromial impingement 2. Hawkins test: Subacromial impingement 3. O Brien test: SLAP læsion eller Biceps 4. Crossover test (McLaughlin): Patologi i acromioclavikulærleddet Neers test Formål: At afdække subacromial impingement. Patienten siddende eller stående. Undersøger placerer venstre hånd oven på skulderen for at undgå, at skulderåget løftes under testen. Med højre hånd fattes om håndled eller albue. Armen flekteres maksimalt. Positivt svar er kendt smerte i deltoideusområdet. Oprindeligt skal testen gentages, efter der er anlagt subacromial lokalanæstesi, men i praksis sker det næsten aldrig. Det skønnes alligevel, at testen er anvendelig. Testen er ikke strukturspecifik, men indikerer, at noget bliver klemt under acromion (bursa, rotatorcuff, caput longum biceps, undersiden af acromioclaviculærleddet) 50. Sensitivitet: % Specificitet: % Figur 39. Neers test udført af Ann Cools, Br J Sports Med 2008;42: Hawkins test Formål: At afdække subacromial impingement. Patienten siddende eller stående. Undersøger placerer venstre hånd oven på skulder for at undgå, at skulderåget løftes under testen. Undersøger fatter omkring albue og flekterer skulderen 90 gr. Herefter indadroteres skulderen. Positivt svar er velkendt smerte i deltoideus-området. Testen er ligesom Neers test ikke Strukturspecifik 50. Sensitivitet: 68,7-100 % Specificitet: % Figur 40. Hawkins test udført af Ann Cools, Br J Sports Med 2008;42:

68 O Brien test Formål: At afsløre SLAP-læsion (superior labrum anterior posterior). Biceps BILAG 7 Patienten stående eller siddende med skulderen eleveret 90, 15 adduceret med maksimal indadrotation. Denne stilling opnås nemmest ved, at patienten står med håndryggene samlet imod hinanden i 90 gr. fleksion. A: Undersøger presser nedad på armen. B: Dette pres gentages, efter patienten har udaroteret maksimalt. Positiv test er smerte ved A og bortfald eller reduceret smerte ved B. Smerten skal være lokaliseret dybt i skulder. Positiv test indikerer SLAP-læsion 50. Figur 41. O Brien test udført af Ann Cools, Br J Sports Med 2008;42: Sensitivitet: % Specificitet: % Crossover test (McLaughlin) Formål: At afdække patologi i acromioclavikulærleddet (AC). Patienten stående eller siddende. Undersøger står bagved patienten og stabiliserer patientens truncus. Herefter eleveres patientens arm ca. 90 gr. og adduceres maksimalt (horisontal adduktion). Positivt svar er smerte i toppen af skulderen svarende til AC-leddet. Positivt svar indikerer patologi i ACleddet 50. Sensivitet: 77 % Specificitet: 79 % Figur 42. Crossover test udført af Mogens Dam: Skulderdiagnostik, Fysioterapeuten nr. 5 marts 2009.

69 NEURODYNAMISKE TESTS med relation til overekstremiteterne BILAG 8 Testene er positive når: 1. patientens symptomer reproduceres. 2. testen udviser forskelle fra side til side eller fra det, der er kendt som normale fund. 3. reaktionen på testen kan ændres ved at bevæge en kropsdel, der ligger langt væk fra den undersøgte. Testene udføres uden puder under hoved og knæ. Anvendes puder, er det vigtigt for reevalueringen, at de bruges hver gang. ULNT1: n.medianus PT: rygliggende med H side ud til kanten. TP: V hånd fatter om PTs H så de 3 radiale fingre kan holdes strakte. Håndleddet er i neutralstilling. Albuen ca.90 F og skulderen i let Abd, hvilende mod TPs H lår. H hånd knyttes og presses ned i bænken sv.t. skulderbæltet, så den kan kontrollere at dette ikke eleveres under testen. 1. TP placerer sin H hæl ud for PTs skulderled. Ved at træde igennem og stå på H fod, abduceres glenohumeralleddet til ca H underarm supineres og håndleddet dorsalflekteres. 3. H skulder lateral roteres. 4. H albue ekstenderes. a. Startposition b. Skulderabduktion c. Håndleds ekstension d. Supination underarm e. Udadrotation skulder f. Ekstension albue g. Cervikal sidebøjning til modsat side h. Cervikal sidebøjning til samme side Figur 43. Fremgangsmåde ved neurodynamisk test af n. medianus. ULNT2 a: n.medianus PT: rygliggende diagonalt på bænken med H skulder ud over kanten. TP: V lår hviler mod PT s H skulderbælte. V hånd fatter om PT s albue og H om hånden så fingrene kan strækkes. Skulderleddet er i ca. 10 Abd. 1. Skulder depression. 2. Albuen ekstenderes. 3. Skulderen lateral roteres. 4. Håndleddet dorsal flekteres og fingrene strækkes. 5. Skulderen abduceres.

70 BILAG 8 ULNT 2 b: n.radialis PT: rygliggende diagonalt på bænken med H skulder ud over kanten. TP: V lår hviler mod PT s H skulderbælte. V hånd fatter om PT s albue og H proximalt for håndleddet. Skulderleddet er i ca. 10 Abd. 1. Skulder depression. 2. Albuen ekstenderes 3. Skulderen medial roteres og underarmen proneres. TP s H underarm ligger nu parallelt med PT s og låser herved albuen. 4. Med V hånd flekteres tommel, øvrige fingre og hånden volarflekteres. 5. Skulderen abduceres. a. Startposition b. Skulderdepression c. Ekstension albue d. Indadrotation af hele armen e. Håndledsfleksion Figur 44. Fremgangsmåde ved neurodynamisk test af n. radialis.

71 BILAG 8 ULNT3: n.ulnaris PT: rygliggende med H side ud til kanten. Cx sidebøjes til V. TP: V hånd fatter vinkelret om PTs H hånd, så de 2 ulnare fingre kan holdes strakte. Håndleddet er i neutralstilling. Albuen ca. 90 F og skulderen i let Abd, hvilende mod TPs H lår. H hånd knyttes og presses ned i bænken sv.t. skulderbæltet, så den kan kontrollere at dette ikke eleveres under testen. 1. TP placerer sin H fod ud for PT s skulderled. Ved at træde igennem og stå på foden, abduceres glenohumeralleddet til Underarmen supineres og håndleddet dorsalflekteres. 3. Albuen flekteres. 4. Skulder depression, samt lateral rotation af skulderleddet tilføjes. 5. Skulderen abduceres yderligere ved at TP går op mod hovedgærdet. Testen udføres også med underarmen proneret (pkt. 2), ellers som beskrevet. a. Startposition b. Håndledsekstension c. Pronation underarm d. Fleksion albue e. Udadrotation skulder f. Depression skulder g. Abduktion skulder Figur 45. Fremgangsmåde ved neurodynamisk test af n. ulnaris.

72 BILAG 9 DIAGNOSTISK HOVEDPINEDAGBOG Udfyldes hver aften på dage, hvor der har været hovedpine. Der sættes kryds i de kasser, der passer bedst til hvert spørgsmål.

73 H o v e d p i n e - k a r a k t e r i s t i k a 68 Migræne (uden aura) Spændingshovedpine Cervikogen Hovedpine BILAG 10 Årsag Cerebrovaskulær og/eller neurofysiologisk autonom mekanisme (ætiologi uklar) Arvelighed kan spille en rolle Anamnese Varighed Hovedsymptomer: Lokalisation Karakter Styrke Fysisk aktivitet Ledsagesymptomer Kvalme Lys Lyd Undersøgelse 4-72 timer Halvsidig Pulserende Moderat/svær Forværring Ja Ja ja Behandling Medicin 2 ud af 4 1 ud af 2 Hovedpinedagbog Udeluk cervikogen hovedpine (kan sameksistere) Fysiske forhold Smertehåndtering & muskelspændinger at bryde den onde cirkel Udløsende årsagsmuligheder: Perikranielle/cervikale muskler og triggerpunkter o Perifere nociceptorer Central neurofysiologisk smertemekanisme sandsynlig o Især i den kroniske form Hyppig episodisk HVP: > 1 men < 15 hovedpinedage/md. Kronisk HVP: > 15 hovedpinedage/md. Varierende Dobbeltsidig Trykkende/pressende/strammende Mild/moderat Ingen indflydelse Nej Nej Nej Hovedpinedagbog Triggerpunkter Udeluk cervikogen hovedpine (kan sameksistere) Medicin Fysiske forhold Smertehåndtering & muskelspændinger at bryde den onde cirkel Artikulært: C0-C3 (hyppigst C1/2?) ofte facetled, sjældent diskus. o Evt uden direkte årsag o Relation til degeneration og/eller traume Muskulært: Associerede neuromuskulære ændringer. o Svaghed dybe Cx fleksorer og muskeldysbalance o Triggerpunkter? Ofte sekundære til artikulære dysfunktioner Evt mekanosensitivt nervevæv o Ex dura mater relateret til m. rectus capitis post. min. Unilaterale/dominerende unilateral HVP låst HVP (skifter ikke side) HVP associeret med holdninger/bevægelser Moderat, ikke pulserende, ikke skærende smerte oftest med start i nakken Episoder af varierende varighed Varierende vedvarende smerte 1. Nedsat aktiv ROM især rotation og ekstension (migræne og sp-hvp har IKKE nedsat ROM) 2. Palpabel dysfunktion/smerte af øvre cervikale segmenter PAIVM + PPIVM (migræne og sp-hvp har IKKE smertefuld palpation) 3. Ændret muskelfunktion især CCFT (24-26 mmhg + SCM) (migræne og sp-hvp har IKKE ændret muskelfunktion) Artikulær dysfunktion Muskulær dysfunktion CCF træning Progrediere stabilitetstræning Evt nakke-øje koordination Evt tr.p. behandling Neurale system - Ergonomi/holdning Effektive hjemmeøvelser Undgå smerteudløsende aktiviteter december 2011

74 o o o o o 69 Epidemiologi: Migræne 16 % (Rasmussen 2001). Spændingshovedpine 45 % (Rasmussen et al 1995). Cervikogen hovedpine % (Nilsson et al 1995), 33 % af PT på smerteklinikker (Fishbain et al 2001), kvinder 4:1 mænd % med intermitterende HVP (alle hovedpinetyper) har nakkesmerter i forbindelse med HVP. Røde flag hovedpine: Alvorlig pludselig HVP Subakut HVP med løbende forværring, evt neurologiske udfald Kraftig HVP med kvalme og opkast HVP med neurologiske udfald, evt bevidsthedstab Triggerpunkter kan referere HVP; kan være til stede ved 1. spændingshovedpine 2. artikulære dysfunktioner og derved HVP 3. migræne 4. andre HVP former? Evidens behandling cervikogen HVP BILAG 10 o Cochrane review 2004 (Bronfort et al 2004) Moderat evidens god effekt (kort + lang sigt) o MT/ØT/MT + ØT Review 2007 J Rheum (Gross et al 2007) Stærk evidens for MT + ØT Non-mekaniske overvejelser: Stress Hormonelle forandringer Kost Headache 2005 clinical note (review) (Fernandez-de-las-Penas 2005) Stærk Evidens for positiv effekt (kort + lang sigt) Manuelle teknikker Guideline AAOMPT/APTA 2008 (Childs et al 2008) Stærk evidens for MT + ØT Stærk evidens for råd/vejledning til WAD Differentialdiagnostik andre hovedpinetyper Hortons s (klyngehovedpine) Anfaldsvis hovedpine ( min) Borende, pressende stærk smerte bag det ene øje evt temporalt Lindring ved bevægelse Ofte natlige anfald Rammer oftest mænd 1-8 anfald/døgn. Kommer i klynger (2-8 uger) Ledsaget af tåreflod, rødme af øjet, tilstoppet næse, løbende næse, rødme af huden. Ikke migrænelignende ledsagesymptomer Medicininduceret hovedpine Definition: Hovedpine som helt eller delvist skyldes medicinindtagelse Hvem får det? Hovedpinepatienter Hvilke medikamenter? Alle analgetika inkl triptaner Migrænemedicin max 10 dg/md Almindelige smertestillende medicin 15 dg/md. Kæbeledsrelateret hovedpine

75 70 SVIMMELHEDS-KARAKTERISTIKA BILAG 11 Systematiske Centrale Perifere Medicinske DS BPPV Thyroidale Tumorer i CNS Meniere sygd. Posttraumatisk svimmelhed- contusio, Cervical dysfunktion Lavt BT commotio (WAD) Perilymfatisk fistel (PLF)/Labyrintitis Diabetes Migræne m. aura Vestibulotoksisk medicinering Hjertelunge Angst insuff. VBI/CAD VBI/CAD Angst BPPV Cervicogen svimmelhed Psykobiologisk(str ess) Årsag Perifer vaskulær sygdom/ arteriesclerose Craniocervical arteriel dissection Psykosomatisk Ukendt årsag løsner der sig et stykke ørestensmembran fra utriculus (Canalolithiasis Cupulolithiasis) Traumer Deg. af vestibulære app. Hypotese om ændret proprioceptionsomatosensorik input -Ændret proprioception fra øvre cx.col med indflydelse på det post. Syst. -Dysbalance mel input fra syn Det vestibulære app. Proprioceptorer især i øvre cx col. -Svimmelhed og eller balance besvær. Perilymfatisk fistel (PLF)/ Patologiskforbinde lse mellem det væskefyldte indre øre og det luftfyldtemellemø re Betændelse Hovedtraume Operation i indre øre Flyvning Dykning Øresygdomme Meniere Ophopning af lymfe i indre øre, der medfører øget tryk, udvidelse af det endolymfatiske rum og påvirkning af labyrintsytemet. Viral forårsaget neuropati i n. vestibularis

76 71 BILAG 11 VBI/CAD Angst BPPV Cervicogen svimmelhed Anamnese Tidl. nakketraume, arteriesclerose, stroke risk! Varighed Episodisk Episodisk fra min til timer Symptomer Drop atacks Dizziness Diplopia Dysarthria Dysphagi Ataxi af gang Nystagmus Numbness Nausea Værre Nakke ekstension eller og rotation Perilymfatisk fistel (PLF) Angstanfald timer efter traume Smæld akut Ude af kroppen Flydende Hyperventilation Paræstesier i ekstremiteterne Trykken for brystet Stramhed i hovedet Latenstid 1-40 sek. varighed 5-30 sek Kraftig rotatorisk vertigo Kvalme evt. opkast Ved afslapning Ved vending i seng, hurtige hovedbevægelse r Episodevis fra min-timer Følelse af ubalance, usikkerhed Sløret syn, kvalme, hovedpine Bevægelse, stilling, belastning Bedre Nakke i neutral Ro Us Blodtryk Funktionelle positions test US- Dobbler Cranielle nerveus. Puls Øjenus Proprioception(Tan dem, Rhomberg) Us. af balance Neurologi Anden udredning for at sikre diagnosen Behandling Psykiatrisk og psykologisk vurdering Evt. Pykofarmaca Dix-Hallpike- test eller sidelying test for anterior og posteriore buegange Supine roll-test for horisontale buegange Screeningstest SPNT+ Smooth Pursuit Cervical stillingspositionsev ne JPE- test Balancebesvær Cx funktions us incl. Palp. Prøvebehandling i relation til positive fund Epleys/Semonts manøvre Speciallæge udredning Meniere Konstant Anfald 30min- 24 timer Vertigo Dys- equilibrium Synsforstyrrelser Øget intracranielt tryk Høretab Unilateral tinnitus Trykken for ørene Ved fysisk aktivitet, nys og pres Anamnese og subjektive oplysninger Fisteltest Kons. behandling: sengeleje med hovedet eleveret i 5-10dg, hvor man undgår aktiviteter hvor trykket i øret øges Hørenedsættelse før/efter Vertigo Tinnitus Nedsat balance Kvalme/opkast Drop atack Støj og stressfø somhed MR, EEG, Audiometeret Tests mm. Fysisk aktivitet Kortvarig steroid behandling Trykudlignende app. Operation

77 BILAG 12 CERVIKAL ARTERIEL DYSFUNKTION Evidensen er yderst sparsom hvad angår test for a. vertebralis insufficiens, som tilfældet også er for øvrige sikkerhedstest for columna cervikalis. Det anbefales derfor at man forsøger at screene for generel cervikal arteriel dysfunktion, hvorfor det handler om både a. carotis og vertebralis (basilaris), og formålet er at fange de personer som kan være i risiko for at udvikle blodprop/blødning (dissektion). Anamnesen er således ligeså vigtig måske vigtigste som klinikker - som de foreslåede objektive undersøgelser. Herunder er 5 forskellige eksempler på cervikale gener, hvoraf de 2 er relevante i.f.t. VBI/CAD. 45-year-old male: - Headache +dizzy on lying down and rolling in bed; - Spinning of room lasting only seconds - Nausea++; - no aural symptoms Health - fine = BPPV 59-year-old male: - Headache, neck pain ( unusual ) 2/12 - Falling to side / unsteady without known cause -admitted Accident & Emergency and discharged after 1/7 - dizziness improved rapidly - Health bypass 2002 = VA dissektion/dysfunktion 33-year-old female: Whiplash - Headache and neck pain with exacerbations; - Face pains; - Dizziness in crowds; - Veering in gait Health - fine = WAD sensomotoriske faktorer 42 year old male: - Neck pain (to jaw) / headache (side) 1/12 -History of migraines but not had this type of pain before ; -Thinks he pulled muscle in throat because has difficulty swallowing food/drink. Health -High BP; been doing McKenzie neck exercises = worsening. = ICA dissektion/dysfunktion 72-year-old female: - Headache, neck pain and stiffness; unsteady, drunken gait - Dizziness on quick head turning - Reduced hearing right ear Health - hypertension, hypercholesterolaemia = central vestibulær Roger Kerry Cervical arterial dysfunction update and clinical reasoning for practitioners Slides temadag DF 2009.

78 BILAG 13 BEHANDLINGSSTRATEGI II FASE 1-3 FASE 1 Cervikale Fleksorer Figur 46. A. Udgangsstillingen for den CCFT med hovedet og nakken hvilende i en neutral stilling. B. TP observerer for korrekt aktivitet, og der skal være et mønster af stigende CCF i hvert trin af testen. C. Retraktion af hoved og nakke er den mest almindelige substitution. Figur 47. For at træne styrke og udholdenhed af de overfladiske og dybe cervikale muskler kan PT udføre aktive løft af hovedet. Øvelsen påbegyndes med CCF (A, B), efterfulgt af cervikal fleksion for at løfte hovedet ganske lidt fra underlaget (C). Puder kan bruges til at reducere belastningen ved øvelsen (D). Figur 48. A. Træning af koordinationen af de dybe og overfladiske cervikale fleksionsmuskler i opretstående stilling kan opnås ved en kontrolleret ekcentrisk bevægelse af fleksorerne til cervikal ekstension. B. CCF anvendes for at påbegynde hovedets tilbagevenden til neutralstilling. C. Hvis PT søger tilbage til neutral position med en dominant bevægelse af m.scm, der resulterer i øvre cervikal ekstension, er det udtryk for dårlig Ryg- og bevægelsesstrategi Genoptræningscenter i forbindelse Kbh. med at føre nakken tilbage Nakkebesvær til neutralstilling. juni 2012

79 BILAG 13 Cervikale ekstensorer Nedenstående 3 øvelser udføres i knæ4stående hvis muligt, alternativt albueliggende (rectus capitis posterior major minor) Knæ4stående stilling. Der udføres lette nikkebevægelser ( ja øvelse) mens nakken holdes i neutralstilling. 2. (obliquus capitis superior inferior) Knæ4stående stilling. Der udføres lette rystebevægelser ( nej øvelse) mens nakken holdes i neutral. Rotationer under 40 er tilstrækkeligt. Blikket kan fikseres i midten fra udgangsstillingen og holdes på dette punkt under rotation. TP kan udføre let stabilisering af C2 med fingrene. 3. (dybe cervikale ekstensorer; semispinalis cervicis multifidus) Knæ4stående stilling. Nakkeekstension med ko-kontraktion med cervikale fleksorer. En let ekstension udføres gennem hele nakken uden at der sker craniocervikal ekstension (hvilket ville betyde dominans fra splenius og semispinalis capitis). Denne øvelse er vanskeligere end de 2 foregående, hvorfor TP stabilisering af C2 kan være en hjælp. At udføre ekstension fra fuld fleksion og kun til neutralstilling ligeledes en indledende øvelse. Således først kontrol fra yderbane til neutral og derefter fra neutral til inderbane. Instruktionen er at løfte hovedet ( curl ) uden at hagen løftes. Figur 49. Kan også udføres fra albueliggende. Hoved og nakke bevæges i fleksion og derefter tilbage til neutralstilling igen. Øvre cervikal stabiliseres og bevægelsen sker i nedre cervikal. Ideen med dette er at facilitere de nedre dybe ekstensorer og undgå aktivitet i de superficielle som eksempelvis Semispinalis Capitis, som har hæfte på occiput. Alternativt: Rygliggende som ved CCFT. PT presser nakken mod underlaget (ikke over 20% af max); undgå at løfte hagen opad. Ofte ses, mærkes mindre aktivitet/kontraktion på den symptomatiske side 61. Træningsintensitet: a. 5 rep af hver øvelse 1-3 b. 5 rep x 3 serier af hver øvelse 1-3 c. 10 rep x 3 serier af hver øvelse 1-3 Udføres 2 x dagligt. FASE 2 Rytmisk stabilisering ko-kontraktioner. I siddende udføres ko-kontraktioner af dybe F og E muskler. Modstand mod aksial rotation, modstand på siden af hovedet med håndfladen. Aktiviteten begynder med at øjnene bevæger sig i bevægelsesretningen hvorefter der lægges let modstand op til 10 % af max (for at undgå superficiel dominans). Udføres 2 x dagligt

80 BILAG 13 Kontrol af ekstension. Det forventes at PT på dette stadie kan udføre CCF til niveau mmhg. a. PT siddende. Øjnene glider langs loftet og hovedet følger med i en rolig langsom kontrolleret bevægelse uden smerte. Allerede hurtigt kræver denne bevægelse ekcentrisk kontrol fra fleksorerne. Ved tilbagevenden til neutral skal bevægelsen derfor være omvendt styret, således at man undgår dominans fra SCM. Hovedet bevæges kun til den grad af ekstension som kan kontrolleres uden smerter. b. Herefter udføres udholdenhed i forskellige positioner. PT ekstenderer hovedet til en position som kan kontrolleres uden smerter. Her holder TP PTs hoved, som slapper af. PT skal nu aktivere relevant muskulatur for at holde hovedet (initieret ved at blikket rettes nedad og CCF) således at det akkurat løftes fri af TPs hænder. Holder hovedet i 5 sek og bevæger tilbage til neutral. Gentages min 5 gange. Hjemme bruger PT sine egne hænder. Scapula kontrol. I begge faser genoprettes/trænes scapula kontrol efter behov. Setting af scapula, aktivering af stabiliserende muskulatur (SA, trap II III) og udholdenhed i disse. Det er ligeledes nødvendigt at korrigere til en neutral holdning i siddende af hele columna, da dette er udgangspunkt for al siddende træning og siddende funktioner. I fase 2 kan man begynde at korrigere den siddende stilling i.f.t. belastninger hvor man bruger armene (pc, mus o.a.). Træningen kan bestå af at kunne kontrollere scapulas plan mens små elevationer, rotationer af armen udføres. Figur 50. Scapulas orientering relativt i.f.t. thorax ved armbevægelser. Her ved en isometrisk skulderabduktion (A) med modstand fra TPs hånd. Hvis kontrollen er dårlig, som det ses ved A (indadroteret, winging af mediale og inferior del, anterior tilt), kan TP manuelt assistere som det ses i B. Herefter kan PT forsøge at finde den samme aktivitet uden hjælp fra TP. FASE 3 Styrke og udholdenhedstræning. Generelt bør der ikke optræde smerter under denne træning. Fortsat kontrol af fase 1 og 2 er nødvendig og retest kan af/bekræfte dette. Træningen afhænger af hvilket udstyr der forefindes (maskiner, elastikker eller blot tyngdekraft) Cervikal fleksion. Kan udføres rygliggende begyndende med understøttelse fra 2 puder. Hovedløft initieres ved craniocervikal fleksion og fortsættes ved fuld cervikal fleksion. Hovedet løftes fra puderne og holdes 1-2 sekunder. Initial 5 rep, hvorefter progrediering kan foregå efter ovenstående princip (øge rep og holdetid og flere serier). Ved progrediering kan man fjerne den ene pude. Progressionen afhænger ligeledes af det endelige mål for optræning og hvilke funktioner som ønskes udført. Cervikal ekstension. Kan udføres stående, knæ4stående eller albueliggende (afhængig af udstyr). Knæ4stående: Udgangsstilling som i fase 2 ekstension, nu blot med

81 modstand ved Theraband. Samme forholdsregler som i fase 2. SENSOMOTORISK KONTROL PROPRIOCEPTION BILAG 14 Proprioceptive forstyrrelser, forstyrrelser i øje-hoved bevægelser, og kontrol af holdning er observeret ved nakkebesvær 61. Træning af ovenstående kan introduceres tidligt i forløbet, og kan med fordel anvendes i tilfælde af markante smerter eller akutte episoder 61. a. Cervikal JPS (joint position sense) b. Okulomotor træning (øje-hoved koordination) c. Balancetræning Cervikal JPS PT træner at kunne bevæge hovedet og vende tilbage til udgangsstilling efter hver bevægelse. Alle bevægelser E, F, LF, ROT trænes. o Udføres siddende. Senere kan stående stilling bruges. o Først med øjnene åbne, dernæst med lukkede. o PT fokuserer på et punkt på væggen og skal efter hver bevægelse vende tilbage til dette punkt. o Kan med fordel udføres med laser eller lysprope o Progression: tempo og bevægemønster o Udføres 2-3 gange dagligt Øje-hoved koordination Disse planlægges ud fra undersøgelsen, hvor øje-kontrol tests (PT følger et H i forskellige vinkler smooth pursuit torsion neck test) er positive. PT må godt mærke svimmelhed men smerter skal undgås. Hvis ubehag, svimmelhed, smerter er en konsekvens kan PT begynde træningen i rygliggende. Senere kan progredieres til siddende og stående. a. Øjne bevæges hovedet stationært: o Øjnene bevæges fra side til side, oppe fra ned (vertikalt + horisontalt). Hovedet holdes i ro mens øjnene følger ex en blyant i roligt jævnt tempo. o Initialt 10 sekunders træning x 5 dagligt. Tiden kan hurtigt progredieres ved behov, op til 30 sekunder. o Øjenbevægelserne kan udføres med trunkus hoved roteret op til 45 (som ved smooth-pursuit neck torsion test). o Tempoet kan ændres/øges, kan udføres stående og balancekomponenter kan tilføjes. b. Hovedet bevæges øjne stationære: o Blikket fikseres mens hovedet bevæges i forskellige retninger. Træningen kan begynde i rygliggende (og kan evt udføres i kombination med CCF træning). Udgangsstillingen progredieres til siddende og evt stående. I stående kan kropsrotationer udføres mens blikket fikseres på et punkt lige frem. o Progredieres ved ændret tempo, hovedets ROM eller ændrede mønstre i.f.t. blikfanget (i.f.t. en prik). o Yderligere progression kan være i form af udfordring af balancen; siddende på balancepude, terapibold, eller stående på ustabilt underlagt, og endelig ved at dreje hovedet under gang. c. Øje hoved koordination: o Udføres i siddende eller stående. o PT bevæger øjne og hoved i samme retning i både horisontal og vertikal retning. o PT bevæger øjnene mod et punkt/genstand og hovedet følger efter, mens blikket fastholdes på punktet. o PT bevæger øjnene mod et punkt mellem 2 genstande, og fastholder blikket, mens hovedet bevæges til sidste genstand, enten horisontalt eller vertikalt. o PT bevæger hoved og øjne i modsat retning. o Tempo og hovedets ROM kan øges. o Balancen kan udfordres for yderligere progression.

82 BILAG 14 Balancetræning Balancetræning er den 3. komponent i.f.t. proprioceptiv-sensomotorisk træning. o Holde balancen ved ændring af understøttelsesfladen, etbensstand, ustabilt underlag. Øvelsen udføres indtil der kan opnås kontrol i en periode på 30 sekunder. o Trampolin, vippebræt o.a. kan være relevant for nogle PT. o Tidligere udførte øvelser, som beskrevet ovenfor, kan kombineres med aktuelle balanceøvelser, ex stå på ustabilt underlag mens der udføres specifikke hovedbevægelser. Figur 51. Eksempel på balancetræning som den 3. komponent ved sensomotorisk træning. Illustration gengivet fra kursusmateriale "Dynamisk stabilitet - cervikal" ved Flemming Enoch, 2011.

83 BILAG 15 Algoritme ved svimmelhed Oversat efter review ved Wristley 95 Primære klage svimmelhed eller vertigo Historie med nakkebesvær, traume eller patologi JA Nakkebesvær associeret med svimmelhed NEJ BPPV, vestibulær dysfunktion, og/eller cervikogen svimmelhed Cervikogen svimmelhed usandsynlig Dix Hallpike Behandle nakkebesvær svimmelhed udredes ved læge JA Positiv test NEJ BPPV posterior buegang Vestibulær dysfunktion og/eller cervikogen svimmelhed Epleys eller Semonts manøvre Anormalt resultat Behandle nakkebesvær svimmelhed udredes ved læge Normalt resultat Vestibulær dysfunktion Cervikogen svimmelhed sandsynlig Behandle samtidig med/eller henvis videre til vestibulær specialist/terapeut Behandle samtidig med/eller henvis videre til vestibulær specialist/terapeut

84 FLOWCHART ved NAKKEBESVÆR Anamnese Varighed Udbredelse Karakter Episoder Værre/bedre PSFS 1 Røde flag Anamnese Undersøgelse: 1.og 2. neuron Perkussionstest Ligament test Cervikal Arteriel Dysfunktion Gule flag Anamnese Non organiske tegn Svimmelhed Neurologi Refereret smerte MDT (ROM) Neurodynamiske tests 4 Hovedpine Migræne Spænding Cervikogen Centrale: VBI/CAD Angst Perifere: BPPV Cervikogen PLF Meniere Kompression Distraktion ULTT ROT < neuron: Reflekser Kraft Følesans Bevægefunktion (mobilitet dysfunktion) ROM Manuelle tests FleksionRotationTest MDT Muskelfunktion (muskulær dysfunktion) Bevægekontrol ved ROM CCFT Udholdenhedstest Muskulær restriktion Scapula Bevægekontrol Muskelbalance Restriktioner G/h Impingement tests CAD Blodtryk Funktionel positions test Kranielle nervetest Pulspalpation (Carotis) Øje koordination Rhomberg test Tandem US-Dobbler

85 C e r v i k a l u n d e r s ø g e l s e Navn: AKTIVITET Dato: Patient Specifik Funktionel Status RODTRYK Kompression Distraktion ULTT ROT < 60 Hoved Kraft Reflekser Sensibilitet Rotation Sidebøjning Ekstenderet Tilt Hage Protraheret Retraheret INSPEKTION BEVÆGELIGHED MDT KONTROL BEVÆGELSE Øvre Cx/nedre Cx Rotation Fleksion Thorakal Lumbal Respiration Siddende Liggende Fleksion Ekstension Rotation SIDDENDE Abdominal - Lateral costal - Højcostal Sidebøjning Elevation af skuldre: Øvrigt: Derangement Dysfunktion Postural Siddende Knæ4stående Albueliggende Rygliggende KONTROL NEUTRAL CCFT (mmhg) s x 3 rep Funktionelt hold Rygliggende Fremliggende Funktionelle tests MOBILISATORER (Lig. nuchae) Scalenus ant Scalenus med Scalenus post Subocc. ekst SCM Hyoide mm Pectoralis minor Pectoralis maj Lat. dorsi Trapezius øvre Levator scapula rhomboideus Semispinalis capitis ARTIKULÆRE RESTRIKTIONER Cx øvre Cx nedre Tx FleksionRotationTest C1/C2 restriktion Obs cervikogen hovedpine VURDERING

86 S k u l d e r s c a p u l a Front Bagside Fra siden Differential diagnostik Skulder Hævet sænket Hævet - sænket PRO RET INSPEKTION Scapula Ang sup T2-3 Spin scap T3-4 Ang inf T7-9 Clavicula symmetri Acromion symmetri True winging Pseudo winging Eleveret Indadroteret Udadroteret Intern rotation Ekstern rotation Anterior tilt SCAPULO- HUMERAL RYTME SCAPULA SETTING SCAPULA STABILITET STABILISATORER FREMLIGGENDE SIDDENDE TP sætter scapula i NZ PT holder NZ i nogle sekunder PT sætter scapula i NZ Fremliggende Knæ4stående Armstrækning v væg Wallslide Serratus anterior Trapezius III Trapezius II (Trapezius I) a) +/- symptomer ved setting b) +/- cerv ROM og symptomer ved setting c) Palpation +/- setting SCAPULA # G/H STABILITET Scapula - fix / + fix g/h (teres minor/infraspinatus) - fix / + fix G/H ROM MREP LRFP Specifik Ve Hø Ve Hø Neers (impingement) Hawkins (impingement) O Brien (slap) Crossover (ac) Specifikke SKULDERTESTS HOVEDPINE VESTIBULÆR FUNKTION Varighed Lokalisation Karakter Styrke Fysisk aktivitet Kvalme Lys Lyd Dix-Hallpike PT siddende på briks PT hoved drejes 45 PT bringes til liggende med hovedet ekstenderet 30 under horisontal Migræne 4-72 timer Halvsidig Pulserende Moderat/svær Forværring Ja Ja Ja Spænding Varierende Dobbeltsidig Trykkende/pressende Mild/moderat Ingen indflydelse Nej Nej Nej Roll-test PT rygliggende med hovedet 20 flekteret Hovedet roteres hurtigt 90 til siden Gentages til modsat side Cervikogen 4. Nedsat aktiv ROM især rotation og ekstension 5. Palpabel dysfunktion/smer te af øvre Cx 6. Ændret muskelfunktion især CCFT Impulstest PT siddende og fikserer synet på TPs næse Hovedet drejes hurtigt til siden og PT skal kunne fastholde synet Cervikal undersøgelse med skulder scapula differentiering. RGK januar 2013.

87 Pectoralis minor Anterior tilt af scapula i hvile og ved armbevægelser skyldes ofte en kort og stram Pectoralis Minor (og ikke SA) Skulder-scapula rehabilitering Praktiske eksempler ad modum Ann Cools 82-84,87 Stræk af Pectoralis minor Stræk og mobilisering af G.I.R.D. (glenohumeral internal rotation deficit)

88 Scapula rehabilitering

89 - 84 -

90 - 85 -

91 - 86 -

92 Figure 1 Algorithm for clinical reasoning in the examination of impingement-related shoulder pain. Cools, A M et al. Br J Sports Med 2008;42: Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. Jobe Hawkins Neer Apprehension instabilitet Relocation instabilitet Release instabilitet Full can rotatorcuff SAT Scapular assistance test SRT Scapular retraction test Laxity - anterior Gl.hum. instabilitet Laxity - inferior Gl.hum. instabilitet Laxity - posterior Gl.hum. instabilitet Speed s Biceps el SLAP O Brien Biceps el SLAP Biceps load II Biceps el SLAP G.I.R.D. Gl.hum.internal rotation IR ROM in 90 abduction IR ROM in 90 forward flexion