Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Kolding Kommune 12. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SUNDHEDSAFTALE OM TVÆRGÅENDE TEMAER... 3 SUNDHEDSAFTALE OM UDSKRIVNINGSFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM INDLÆGGELSESFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM GENOPTRÆNING SUNDHEDSAFTALE OM HJÆLPEMIDLER SUNDHEDSAFTALE OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SUNDHEDSAFTALE OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER... 54

3 Sundhedsaftale om tværgående temaer

4 Sundhedsaftale om tværgående temaer 1. Formål I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. For at skabe sammenhæng og overblik over aftaleelementer, der går på tværs af de seks obligatoriske aftaler, indgås en sundhedsaftale for tværgående temaer, der omhandler følgende forhold: de organisatoriske rammer for samarbejdet mellem kommuner, region, sygehuse og praksis, fælles strategiske planlægningsopgaver og satsningsområder i de førstkommende år, aftaler vedr. revision og fortolkning af sundhedsaftalerne. 2. Koordinering 2.1. Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Der etableres med virkning fra 2007 en permanent samarbejdsstruktur til at sikre implementering, overvågning, opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne mellem kommuner og region. Samarbejdsstrukturen har endvidere til formål at sikre løbende dialog og samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om kvaliteten og udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne, herunder især sikringen af sammenhængende patientforløb. Samarbejdsstrukturen er opdelt i lokale samordningsfora geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder og tematiske samarbejdsfora defineret i forhold til sundhedsaftalernes indsatsområder. Geografisk struktur Omkring de enkelte sygehuse, hhv. psykiatriske driftsenheder, nedsættes 1. januar 2007 lokale samordningsfora på ledelsesniveau mellem sygehuse, kommuner og praksisrepræsentanter. Disse fora skal omfatte de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til samt praksisrepræsentanter udpeget af Praktiserende Lægers Organisation. Kommuner, der samarbejder i større omfang med flere sygehuse, deltager i de respektive samarbejdsfora efter aftale. Et lokalt samordningsforum har til opgave ved varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder samt at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det enkelte forum skal bl.a. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 4

5 Sundhedsaftale om tværgående temaer Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål Det er de lokale samordningsforas opgave at fremme udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Her tænkes ikke mindst på den fremtidige øgede opgavevaretagelse i primærsektoren og den vedvarende omlægning af patientforløb fra stationært til ambulant regi. Tematisk struktur I løbet af 2007 vil der ske en konkretisering af sundhedsaftalerne på grundlag af resultaterne af en række udredningsarbejder. For de enkelte indsatsområder tages i den forbindelse stilling til behovet for at etablere permanente følgegrupper, som eksempelvis kan have til opgave at: Foreslå initiativer vedr. udviklingsopgaver Følge lokale samarbejder og projekter og sikre evaluering og erfaringsformidling Behandle resultater af kvalitetsovervågningen på de respektive områder Rådgive de lokale samordningsfora om opfølgning mv. Samle og koordinere de lokale samordningsfora synspunkter vedr. udvikling Varetage den løbende tilpasning af sundhedsaftalernes indhold Dokumentation af aktivitet Region Syddanmark og Kolding Kommune stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen aktivitet og service mv. til rådighed for hinandens analyse- og planlægningsarbejde. Region Syddanmark etablerer, i det omfang oplysninger ikke er tilgængelige andetsteds, i 2007 et informationssystem, der giver Kolding Kommune adgang til indsigt i somatiske og psykiatriske sygehusafdelingers patientaktiviteter, fordelt på kommuner, diagnoser, alder, køn mv. Tilsvarende etableres et informationssystem for ydelser under sygesikringsområdet. Kolding Kommune stiller i fornødent omfang data til rådighed vedr. pleje- og genoptræningsaktiviteter samt andre hjælpeforanstaltninger. Rammerne for udveksling af information om de enkelte patientforløb fastlægges i den generelle samarbejdsaftale og i strategien for elektronisk kommunikation i overensstemmelse med gældende regler vedr. samtykke. I sammenhæng med udvekslingen af aktivitetsoplysninger tilstræbes en løbende opfølgning af de økonomiske konsekvenser i form af betalingsstrømme, som tages op i relevante fora lokalt og regionalt med f.eks. halvårlige intervaller. 2.B Specifikke aftalepunkter for Kolding Kommune 2.B.1 Samarbejde med praktiserende læger Region Syddanmark understøtter Kolding Kommunes samarbejde med de praktiserende læger. Kommunens samarbejde vil bl.a. ske i regi af Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 5

6 Sundhedsaftale om tværgående temaer Bylægeforeningen i Kolding Kommune samt ved kommunens ansættelse af praksiskonsulent. Samarbejdet omfatter såvel forebyggelse, indlæggelse og udskrivning af kommunens borgere som sagsgangen og udviklingen af indsatsen på det sociale område fx samarbejde omkring sygedagpenge. 2.B.2 Møder mellem kommuner og sygehuse Som supplement til det lokale samordningsforum kan der afholdes møder mellem Kolding Kommune og Fredericia og Kolding Sygehuse med henblik på drøftelse af specifikke problemstillinger eller indgåelse af helt lokale aftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. 2.B.3 Praktiserende behandleres deltagelse i tværsektorielle samarbejds- og udviklingsaktiviteter Ved deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger eller evt. andre praktiserende behandlere som faglige rådgivere i tværsektorielle møde- og planlægningsaktiviteter o. lign. afholdes honorarudgifter til disse efter følgende retningslinier: - honorarer administreres på grundlag af gældende lokale aftaler, - deltagelse i samarbejdsorganer og planlægningsgrupper, der er fastlagt i sundhedsaftaler, finansieres af regionen, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter mv. der igangsættes på initiativ af regionen eller sygehusene, finansieres af regionen, - deltagelse i samarbejds- og udviklingsaktiviteter, der igangsættes på initiativ af en eller flere kommuner, finansieres af vedkommende kommuner, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter, der igangsættes efter lokal aftale mellem et sygehus og kommuner, finansieres af sygehuset og vedkommende kommuner med 50% til hver. 3. Kommunikation og information 3.1. Strategi for elektronisk kommunikation Der udarbejdes i fællesskab mellem Region Syddanmark og kommunerne en overordnet strategi for elektronisk kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Forslag til it-strategi er udarbejdet af en tværsektoriel it-styregruppe, der er nedsat af det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg i It-strategien beskriver med udgangspunkt i de nuværende muligheder udrulning af MEDCom s indlæggelses- og udskrivningsadvis, korrespondancemoduler, udskrivningsvarsling, genoptræningsplaner mv. i såvel sygehuse som kommuner. Strategien beskriver hvad hver enkelt part mangler at få implementeret, og hvordan de manglende implementeringer bør prioriteres. Dette beskrives som et projektkatalog med forslag til ansvar for gennemførelse, tidsplan og finansiering. Desuden skal organisering af implementeringsarbejdet beskrives, ligesom planer for opfølgning skal indgå. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 6

7 Sundhedsaftale om tværgående temaer Implementeringsplaner skal omsættes i lokale handleplaner og budgetter. Den nedsatte styregruppe følger realiseringstakten. Implementeringsplaner indføjes i de enkelte områder i sundhedsaftalerne (udskrivning, indlæggelse, genoptræning mv.) i forbindelse med revision af aftalerne. It-strategien bør på sigt udbygges til at omfatte: Implementering af relevante beslutningsstøtteværktøjer (klinisk procesmodul, notat-modul m.fl.) i takt med udrulning af bl.a. elektroniske patientjournaler Udvikling af fælles kvalitetsovervågningsredskaber og opbygning af en regional organisation til håndtering og nyttiggørelse af data. Udvikling og tilpasning af arbejdsgange vedr. kommunikation Kompetenceudvikling til støtte for implementering af it-strategien. 4. Udvikling og planlægning 4.1. Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Kolding Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende sundhedsaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 7

8 Sundhedsaftale om tværgående temaer Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. 5. Opfølgning og revision 5.1. Opfølgning på sundhedsaftalerne Region Syddanmark og Kolding Kommune samarbejder aktivt om etablering af en løbende dynamisk evaluering og opfølgning på det aftalebestemte samarbejde på de enkelte områder, såsom patientforløb, genoptræning og forebyggelse. Kravene til kvalitetsovervågning og -opfølgning på sundhedsaftalerne for de enkelte indsatsområder vil blive fastlagt i de nærmere aftaler for de respektive områder. Indsatsen bør for alle områder rette sig mod: Aftalernes udformning og hensigtsmæssighed Aftalernes overholdelse samt Samarbejdets effekt på de enkelte områder. Monitorering og evaluering skal omfatte indsatsen i kommuner, praksis og på sygehuse. Kvalitetsovervågningen vil omfatte redskaber der udvælges efter hensigtsmæssighed for de enkelte områder og kan omfatte indikatorovervågning, afvigeregistrering, tværsektorielle audits, brugerundersøgelser mv. Det skal sikres, at der tages højde for nationale krav og modeller på kvalitetsområdet, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, Det Nationale Indikatorprojekt, Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt mv. Det skal sikres, at kvalitetsarbejdet tilrettelægges så ressourceeffektivt som muligt, bl.a. ved vidstrakt brug af it-generering af resultater. Endvidere skal det sikres, at resultaterne hurtigt kan nyttiggøres i den kliniske hverdag i alle sektorer Revision af sundhedsaftalerne Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Kolding Kommune har principielt en gyldighed på højst 4 år. Sundhedsaftalerne gennemgås og evalueres normalt med 2 års mellemrum med henblik på evt. nødvendig revision. Forslag til ændringer kan indstilles af Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 8

9 Sundhedsaftale om tværgående temaer aftaleparterne og skal vurderes i såvel relevante lokale samordningsfora som eventuelle tematiske følgegrupper. Ændringer i sundhedsaftalernes specifikke indhold for Kolding Kommune eller for Fredericia og Kolding Sygehuse godkendes af regionsrådet og Kolding kommunalbestyrelse. Ændringer i det generelle aftaleindhold behandles i Sundhedskoordinationsudvalget inden forelæggelse for regionsråd og kommunalbestyrelser. Hvis der sker væsentlige ændringer i en sundhedsaftale, skal sundhedsaftalerne for vedkommende kommune sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Som væsentlige ændringer opfattes ændringer i principper for arbejdsdeling, koordination og planlægning. Som følge af de mange udviklingsarbejder, der igangsættes til opfølgning og konkretisering af aftalerne, vil sundhedsaftalerne blive revideret primo 2008 og evt. i Fortolkning af aftaler Uafklarede spørgsmål om fortolkning af elementer i sundhedsaftalerne, herunder økonomiske forhold, afklares i hverdagen på stedet uden opsættende virkning, således at borgeren oplever et sammenhængende forløb. Fortolkningsspørgsmål behandles i de lokale samordningsfora. Såfremt der er tale om spørgsmål af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. De lokale samordningsfora fremsender årligt en oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 9

10 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb

11 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 1 Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Fredericia og Kolding Sygehuse og Kolding Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning Tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 11

12 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigsog Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 12

13 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 1.B. Uddrag af Samarbejdsaftale for Fredericia og Kolding Sygehuse og kommuner i optageområdet 2005 Udskrivning Samarbejdsaftalen er baseret på borgerkategorier, som anvendt i fælles sprog. Funktionsniveau 1 Borgeren kan tage vare på sig selv. Er velfungerende og kan selv klare de daglige fornødenheder. Kan være alene. Nøgleord: Borgeren overkommer/overskuer/tager initiativ til. Funktionsniveau 2 Borgeren er den aktive part, men kan have behov for let støtte og vejledning med henblik på at bevare eller genvinde evnen til selvstændigt at tage vare på sig selv. Borgeren kan have et meget lille behov for støtte i relation til enkelte af vurderingsområderne. Borgeren kan have behov for kortvarig støtte, tilsyn, motivering, vejledning og undervisning, for at kunne indfri sine personlige behov. Kan være alene i længere perioder. Nøgleord: Borgeren klarer stort set at overkomme/overskue/tage initiativ til. Funktionsniveau 3 Borgeren har vanskeligt ved selvstændigt at tage vare på sig selv. Borgeren kan med hjælp deltage aktivt i varetagelsen af sine behov. Borgeren kan have et stort behov for motivation, støtte eller hjælp indenfor et eller flere af vurderings-områderne. Borgeren kan have behov for jævnligt tilsyn på grund af forværring i den fysiske og/eller psykiske tilstand. Nøgleord: Borgeren har vanskeligt ved at overkomme/overskuer/tage initiativ til. Funktionsniveau 4 Borgeren er, på grund af fysiske eller psykiske forhold ude af stand til at tage vare på sig selv. Andre må gøre/handle for borgeren på et eller flere af vurderings-områderne. Borgeren har behov for fuldstændig hjælp eller guidning til at varetage egne behov. Nøgleord: Borgeren er ude af stand til at overkomme/overskuer/tage initiativ til. Terminalregistrerede borgere. Udskrivning Udskrivning skal planlægges og koordineres så snart, det er realistisk i forhold til undersøgelse, behandling og pleje. Udskrivning skal planlægges og koordineres i tæt samarbejde med sygehusets personale, patienten, dennes netværk og visitationsafdelingen i kommunen. Visitator sikrer relevant personale fra primærområdet medinddrages ved behov. Udskrivning skal tilrettelægges ud fra patientens aktuelle situation. Patienten skal kunne defineres som færdigbehandlet på sygehus på udskrivningsdatoen. Genindlæggelse skal i videst muligt omfang forebygges ved tæt tværfagligt samarbejde, som skal etablere/genetablere tiltag og sikre at behandling og pleje følges op i primærsektoren. Udskrivning af borgere med funktionsniveau 1: Udskrivning af borgere, som efter sygehusindlæggelse kan klare sig i eget hjem uden hjælp udefra. Afdelingen kontakter kommunen eksempelvis ved behov for: sårskift støttestrømper medicindosering Udskrivning kan planlægges telefonisk dagen før inden for hjemmeplejens telefontid. Udskrivning af borgere med funktionsniveau 2: Ukompliceret udskrivning, hvor borgeren efter indlæggelse midlertidigt/varigt har brug for let, ikke daglig hjælp. Afdelingen kontakter kommunen eksempelvis ved behov for: hjemmehjælp hjemmesygepleje madudbringning rengøring Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 13

14 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb nødkald Afdelingen kontakter terapiafsnittet på sygehuset for at vurdere behov for: midlertidige hjælpemidler fortsat genoptræning terapiafsnittet udarbejder genoptræningsplan og formidler denne videre. Udskrivning kan planlægges telefonisk dagen før inden kl med mindre der er behov for nødkald. I disse tilfælde aftales udskrivning individuelt. Udskrivning af borgere med funktionsniveau 3: Udskrivning af borger, som efter sygehusindlæggelse har brug for megen, eventuel daglig hjælp. Hvis borgeren skal udskrives til eget hjem: Afdelingen kontakter kommunen eksempelvis ved behov for: hjemmehjælp hjemmesygepleje madudbringning rengøring nødkald andet Afdelingen kontakter terapiafsnittet på sygehuset for at vurdere behov for: hjemmebesøg midlertidige hjælpemidler fortsat genoptræning i hjemmet terapiafsnittet udarbejder genoptræningsplan og formidler denne videre til rette instans Afdelingen kontakter hjælpemiddelafsnittet i kommunen ved behov for: hjemmebesøg hjælpemidler til varigt brug boligændringer nødkald Udskrivning kan aftales 3 hverdage i forvejen med mindre der er behov for nødkald og /eller boligændringer. I disse tilfælde aftales udskrivning individuelt. Udskrivningskonference skal altid finde sted med mindre borgeren er så velkendt, at andet kan aftales. Afdelingen indkalder senest 2 dage før mødet skal afholdes. Efter afklaring af borgerens situation, kan udskrivning aftales 3 hverdage i forvejen, med mindre der er behov for nødkald og /eller boligændringer. I disse tilfælde aftales udskrivning individuelt. Hvis borgeren udskrives til plejecenter: Afdelingen kontakter kommunens visitator for: ansøgning om plejehjemsplads Afdelingen kontakter terapiafsnittet på sygehuset for at vurdere behov for: midlertidige/varige hjælpemidler fortsat genoptræning på plejecentret terapiafsnittet udarbejder genoptræningsplan og formidler denne videre til rette instans. Afdelingen kontakter plejecentret ved behov for drøftelse af specielle forhold. Udskrivning aftales individuelt. Udskrivning af borgere med funktionsniveau 4: Udskrivning af borger, som efter sygehusindlæggelse har brug for fuldstændig daglig hjælp. Afdelingen kontakter kommunen eksempelvis ved behov for afklaring af borgerens fremtidige situation. Hvis borgeren skal udskrives til eget hjem: Afdelingen kontakter kommunen ved behov for: hjemmehjælp hjemmesygepleje madudbringning rengøring nødkald andet Afdelingen kontakter terapiafsnittet på sygehuset for at vurdere behov for: Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 14

15 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb hjemmebesøg midlertidige hjælpemidler fortsat genoptræning i hjemmet terapiafsnittet udarbejder genoptrænings-plan og formidler denne videre til rette instans Afdelingen kontakter hjælpemiddelafsnittet i kommunen ved behov for: hjemmebesøg hjælpemidler til varigt brug boligændringer nødkald Hvis der ikke er afholdt møde/aflagt hjemmebesøg i forbindelse med afklaring af situationen, aflægges altid hjemmebesøg og der afholdes udskrivningskonference inden udskrivning. Hvis borgeren udskrives til plejecenter: Afdelingen kontakter kommunens visitator for ansøgning om plejehjemsplads Afdelingen kontakter plejecentret ved behov for drøftelse af specielle forhold. Udskrivning aftales individuelt. Bestemmelser vedr. færdigbehandling I relation til opkrævning af betaling for færdigbehandlede patienter skal Fredericia og Kolding Sygehuse sikre at de i samarbejdsaftalen fastsatte varslingsfrister for forventet udskrivning gælder som obligatoriske minimumsfrister. For så vidt angår individuelt aftalte udskrivningstidspunkter skal disse aftales mindst 3 hverdage før forventet udskrivning. Sygehusene registrerer patienterne som færdigbehandlede på den dag, udskrivningen er forventet i henhold til det afgivne varsel til kommunen. Udsættes udskrivningen på grund af patientens tilstand, skal der afgives nyt varsel til kommunen og færdigbehandlingstidspunktet ændres tilsvarende. 1.C. Specifikke aftalepunkter for Kolding Kommune 1.C.1 Snitfladeproblematik vedr. Christiansfeld Region Syddanmark og Kolding Kommune er opmærksomme på, at der eksisterer en særlig snitfladeproblemstilling vedr. håndtering af borgere fra den tidligere Christiansfeld Kommune. Det er i den forbindelse Fredericia og Kolding Sygehuse samt De Sønderjyske Sygehuses ansvar i muligt omfang at samordne de enkelte patientforløb, således at patientforløbene planlægges og udføres efter ensartede retningslinjer. 1.C.2 Udskrivningskoordinatorfunktion Kolding Kommune og Fredericia og Kolding Sygehuse indleder i 2007 projektsamarbejde om etablering af en kommunal udskrivningskoordinatorfunktion. Udskrivningskoordinatorernes virke retter sig mod kommunikation og koordinering i forbindelse med komplicerede patientforløb, herunder genoptræningsforløb. 1.C.3 Terminale patienter Samarbejdet mellem Kolding Kommune og Fredericia og Kolding Sygehuse videreføres efter hidtidige retningslinjer som beskrevet i Samarbejdsaftalen om pleje og omsorg af alvorlige syge og døende på sygehusene og i eget hjem, herunder også samarbejdet med det palliative team på Vejle og Give Sygehuse. 1.C.4 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Kolding Kommune og Fredericia og Kolding Sygehuses fødeafdeling og børneafdeling om kommunikation, koordination og videndeling i Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 15

16 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Fx sættes der fokus på kommunikationen i relation til familier med børn, der er handicappede. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. 1.C.5 Personer med senhjerneskade Der indgås samarbejdsaftale mellem Kolding Kommune og Vejle og Give Sygehuse om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Region Syddanmark sikrer, at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 1.C.6 Aftale om hjemmebesøg i forbindelse med genoptræning Kolding Kommune varetager som udgangspunkt hjemmebesøg i forbindelse med ambulant genoptræning med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus samt hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Sygehuset varetager som udgangspunkt hjemmebesøg, der sker som et integreret led i behandlingsforløbet. Nærmere kriterier for varetagelse af hjemmebesøg behandles i det decentrale samordningsforum. 1.C.7 Udskrivning fra medicinsk visitationsafsnit Kolding Kommune og Fredericia og Kolding Sygehuse har aftalt, at muligheden for ændrede varslingstider i forhold til medicinsk visitationsafsnit undersøges og beskrives i starten af Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 16

17 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 2 Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 17

18 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Kommunen og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. 2.B Specifikke aftalepunkter for Kolding Kommune 2.B.1 Elektronisk fødselsanmeldelse Kolding Kommune ønsker at deltage i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk fødselsanmeldelse i overensstemmelse med den fælles implementerings- og tidsplan med implementering af løsningen senest ved udgangen af Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 18

19 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 2.B.2 Telemedicin Kolding Kommune og Region Syddanmark deltager i projekt vedrørende telemedicinsk understøttelse af sårbehandling i hjemmeplejen og telemedicinsk understøttelse af KOL-patienter, herunder ved anvendelse af videokonferencer. Tidsplan aftales i den fælles projektgruppe. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 19

20 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 3 Kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Fredericia og Kolding Sygehuse og Kolding Kommune og sættes på dagsordenen med faste intervaller i de lokale samordningsfora. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Kolding Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 20

21 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 4 Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i det lokale samordningsforum. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 21

22 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb

23 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 1 Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevante informationer formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Fredericia og Kolding Sygehuse og Kolding Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning Tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 23

24 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne for udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i grundaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 24

25 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Kommunen og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 25

26 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb 1.B. Uddrag af Samarbejdsaftale for Fredericia og Kolding Sygehuse og kommuner i optageområdet 2005 Indlæggelse Der er følgende 4 former for indlæggelse/kontakt til sygehuset: 1. Den planlagte indlæggelse (hvis hjemmeplejen er bekendt med indlæggelsen) Patienten er henvist fra egen praktiserende læge, speciallæge eller ambulatorium. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. Denne skal være ajourført og indeholde beskrivelser af patientens funktionsniveau, behandlingstiltag, som f.eks. sårpleje, blodsukkerniveau, behov for hjælp, navne på pårørende, sociale foranstaltninger, boligforhold etc. Ajourført medicinliste/dosisdispenseringsbog og aktuel medicin medbringes. Hjemmeplejen afmelder dosispakning. Eventuelle hjælpemidler, bl.a. ganghjælpemidler/kørestol skal med patienten ved indlæggelsen. Hjemmeplejen skal give besked, hvis der er behov for særlige hjælpemidler (eks. madras). 2. Den akutte indlæggelse Akut opstået sygdom, som kræver øjeblikkelig indlæggelse via egen læge, vagtlæge, skadestuen eller sygehusets ambulatorier. Sygehuset informerer pårørende om indlæggelse. Sygehuset meddeler primær sektor, at patienten er indlagt, hvis hjemmeplejen ikke har været involveret i indlæggelsen. Hjemmeplejen er ansvarlig for, at alle ydelser fra primærsektor stilles i bero. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. (se ved planlagt indlæggelse) Hvis hjemmejournalen ikke er med ved indlæggelsen kontakter modtagelsen/afdelingen lokalområdet, som fremsender hjemmejournalen derefter. Ajourført medicinliste/dosisdispenseringsbog og aktuel medicin medbringes. Sygehuset afmelder dosispakning, hvis hjemmeplejen ikke har været involveret i indlæggelsen. Eventuelle hjælpemidler, bl.a. ganghjælpemidler/kørestol skal med patienten ved indlæggelsen. Såvel hjemmepleje, som sygehusafdelingen kan tage initiativ til kontakt med henblik på eventuelle supplerende oplysninger ved patienter med særlige pleje- og træningsbehov. 3. Den åbne indlæggelse Patienten kan modtages direkte i afdelingen. Patienten skal ikke via egen læge eller vagtlæge, men kontakter selv (eventuelt pårørende/plejepersonale) stamafdelingen. Patienten er kendt i afdelingen og kan modtages døgnet rundt, uden forudgående kontakt til egen læge, men med forudgående kontakt til stamafdelingen. Det er afdelingens ansvar, at informere patienten om, hvilken afdeling man hører til i den åbne indlæggelse. Transport aftales med afdelingen. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. (se planlagt indlæggelse) Ajourført medicinliste/dosisdispenseringsbog og aktuel medicin medbringes. Afmelde dosispakning hvis hjemmeplejen ikke har været involveret i indlæggelsen. Hjælpemidler, bl.a. ganghjælpemidler medbringes (se akut indlæggelse) I øvrigt gælder Samarbejdsaftalen om pleje og omsorg for alvorligt syge og døende på sygehus og i eget hjem i Vejle Amt. 4. Skadestue og ambulatorier Henvendelse i skadestuen kan ske uden kontakt til egen læge, vagtlæge eller kommunens hjemmepleje inden for 24 timer efter skadetilfældet. Ambulatoriekontakten kan foregå som for-ambulatorium i forbindelse med en indlæggelse, som efterambulatorium efter en udskrivelse eller som en éndags indlæggelse/behandling. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. (se planlagt indlæggelse) Ajourført medicinliste/dosisdispenseringsbog medbringes. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 26

27 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb 1.C. Specifikke aftalepunkter for Kolding Kommune 1.C.1 Snitfladeproblematik ift. Christiansfeld Region Syddanmark og Kolding Kommune er opmærksomme på, at der eksisterer en særlig snitfladeproblemstilling vedr. håndtering af borgere fra den tidligere Christiansfeld Kommune. Det er i den forbindelse Fredericia og Kolding Sygehuse samt De Sønderjyske Sygehuses ansvar i muligt omfang at samordne de enkelte patientforløb, således at patientforløbene planlægges og udføres efter ensartede retningslinjer. 1.C.2 Projektudvikling på børneområdet Kolding Kommune og Fredericia og Kolding Sygehuse sætter fokus på børneområdet ved hjælp af fælles projektudvikling og gensidig projektdeltagelse. 1.C.3 Samarbejde om ældre med sindslidelser Håndbogen Samarbejde om ældre med sindslidelser i Vejle Amt er gældende praksis mellem Region Syddanmark og Kolding Kommune. I håndbogen er det beskrevet, hvilket ansvar og hvilke opgaver den praktiserende læge, den kommunale hjemmepleje, demenskonsulenten, det gerontopsykiatriske team, neurologisk afdeling og de specialiserede socialpsykiatriske centre har i udredningen, behandlingen, plejen og omsorgen for den gerontopsykiatriske patient. Håndbogens indhold er bygget op omkring det gode patientforløb fra der er mistanke om en gerontopsykiatrisk lidelse til iværksættelse af undersøgelse, behandling, pleje, omsorg og/eller støtte. Aftalen gælder for: - personer på 75 år og derover med nyopståede psykiatriske lidelser som psykoser og depressioner - demente på 65 år og derover - yngre demente Aldersgrænserne kan fraviges, såfremt et lægeligt skøn taler herfor. Demente under 65 år henvises til og behandles af neurologisk afdeling på Vejle Sygehus eller af praktiserende speciallæge i neurologi. Samarbejdet kan involvere gerontopsykiatrisk team, hvor psykiatriske problemstillinger er dominerende eller væsentlige. 1.C.4 Telemedicin Kolding Kommune og Region Syddanmark deltager i projekt vedrørende telemedicinsk understøttelse af sårbehandling i hjemmeplejen/telemedicinsk understøttelse af KOL-patienter og anvendelse af videokonferencer. Tidsplan aftales i den fælles projektgruppe. Sundhedsaftaler mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark 27