TILSYNSTEMA God lægefaglig journalføring, del II

Transkript

1 TILSYNSTEMA 2005 God lægefaglig journalføring, del II 2006

2 Tilsynstema 2005 God lægefaglig journalføring, del II

3 Tilsynstema God lægefaglig journalføring, del II Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: Emneord: Tilsyn; Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: 5. maj 2006 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, maj

4 Forord Siden 1999 har Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet samarbejdet om at anvende erfaringer fra behandling af klage- og tilsynssagerne, som bidrag til forbedring af patientsikkerheden og forebygge gentagelse af fejl. Sigtet med dette er, at påvirke sundhedsvæsenet til at lære af klage- og tilsynssagerne og derigennem forebygge gentagelser. Derudover er det hensigten at få ændret uhensigtsmæssige handlemåder eller få udfærdiget nye vejledninger. Som led i opfølgningen udvælger Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet hvert år et tilsynstema, ud fra de generelle problemer, der har vist sig ved en systematiseret gennemgang af forrige års klage- og tilsynssager. 4

5 Indhold 1 Baggrund og metode 6 2 Formål 8 3 Forløb Resultat Strukturelle problemer og ledelsesmæssig forankring Den elektroniske patient journal (EPJ) Stikprøvekontroller med efterfølgende audit Akkreditering Indsamling af viden 12 5 Forslag til forbedringer af journalføringen 14 6 Konklusion 15 7 Bilag 1: Artiklen God lægefaglig dokumentation 16 5

6 1 Baggrund og metode Sundhedsstyrelsens og embedslægernes tematiserede opfølgning på klage- og tilsynssager har til formål at skabe en målrettet, koordineret indsats overfor et problemområde, som er udvalgt på baggrund af erfaringer fra tilsynsvirksomheden. Mangelfuld journalføring, herunder journalføring af information om og samtykke til behandling, resulterer hyppigt i kritik af sundhedspersoner fra Sundhedsvæsnets Patientklagenævn. Mangelfuld journalføring kan erfaringsmæssigt være årsag til eller medvirke til fejl eller nærfejl i sundhedsvæsnet. God lægefaglig journalføring blev derfor valgt som tilsynstema for Tilsynstemaet bestod af to delprojekter. I den første del af projektet blev der indhentet oplysninger fra klage- og tilsynssagers journaler til nærmere belysning af problemerne ved journalføring. Anden del omhandlede undervisning af læger på landets sygehuse med udgangspunkt i de indhentede oplysninger. I Tilsynstema 2004 gennemgik embedslægeinstitutionerne i en periode fra 1. oktober til 30. november 2004 alle de sygehusjournaler, der indgik i behandlede klageog tilsynssager, og vurderede journalerne efter aftalte kriterier. I løbet af 2004 viste det sig imidlertid, at opgaven med at indhente oplysninger var omfattende både tids- og ressourcemæssigt, hvorfor Sundhedsstyrelsen og embedslægerne valgte, at anden del af projektet skulle være tilsynstema for Resultaterne af undersøgelsen i 2004 fremgår af rapporten: God lægefaglig journalføring, som er publiceret på Sundhedsstyrelsens og embedslægernes hjemmesider den 11. marts Af undersøgelsen kunne bla. konkluderes at: Næsten alle de gennemgåede journaler overholdt gældende regler for journalføring af dato og sted. I knap 10% af journalerne fremgik det ikke af alle notaterne hvilken læge, der var ansvarlig for journalnotatet. I ca. 10% af journalerne forelå der ikke en lægefaglig vurdering og en foreløbig diagnose i forbindelse med indlæggelsen. I knap 20% af journalerne fremgik indikationen for den ordinerede lægelige behandling ikke af journalen. I knap 60% af journalerne fremgik det ikke konsekvent, om der var givet information om grundlidelsens behandlingsmuligheder. Embedslægeinstitutionen angav kun at have opnået et tilstrækkeligt og sammenhængende overblik over patientforløbet i ca. 80% af journalerne. Undersøgelsen belyste således flere af de problemer, der kan være i forbindelse med journalføringen og bidrog til forståelse af, at der var behov for information af lægerne om god journalføring. For at skabe opmærksomhed og dialog vedrørende den gode lægefaglige dokumentation kontaktede embedslægerne i løbet af 2005 alle landets sygehuse og tilbød at holde et oplæg med overskriften God journalføring gir større patientsikkerhed. Præsentationen tog udgangspunkt i rapporten for Tilsynstema

7 Til varetagelse af temaet blev nedsat en arbejdsgruppe bestående af Agnete Tophøj, Ebbe Frank Jørgensen, Henrik Trykker, Christian Tramsen (embedslægeinstitutioner i Region 2), Lena Graversen og Anne Mette Dons (Sundhedsstyrelsen). Senere blev arbejdsgruppen suppleret med Troels Thomsen (Sundhedsstyrelsen). 7

8 2 Formål Formålet med Tilsynstema 2005 var at skabe opmærksomhed og dialog vedrørende den gode lægefaglige journalføring hos sygehusansatte læger ud fra en opfattelse af at dette kunne medvirke til at forbedre patientsikkerheden. Projektet skulle lede til et øget kendskab til reglerne for god journalføring hos sygehusansatte læger. Desuden var det meningen, at der skulle indsamles viden fra lægerne om deres erfaringer vedr. årsagerne til journalføringsproblemerne, og hvilke forslag de måtte have til forbedringer. De oplysninger, der blev indhentet vedr. den lægefaglige journalføring i Tilsynstema 2004, dannede baggrund for en målrettet indsats overfor sygehuslægerne. 8

9 3 Forløb 2005 På baggrund af rapporten Tilsynstema 2004 udarbejdede arbejdsgruppen foredragsmateriale til brug for embedslægernes møder med de sygehusansatte læger. I april 2005 blev afholdt en undervisningsdag for alle embedslægerne, hvor materialet blev præsenteret. Her blev embedslægerne undervist i mundtlig formidling af komplekse budskaber samt metoder til at opnå en konstruktiv dialog. Som en del af undervisningsdagen fik embedslægerne mulighed for dialog med tre kliniske overlæger vedrørende journalføring. Blandt andet blev viden og holdninger samt eventuelle barrierer for at opfylde gældende retningslinier om journalføring drøftet. Efter undervisningsdagen skulle hver enkelt embedslægeinstitution kontakte sygehusene i deres amt og tilbyde at holde et oplæg med overskriften God journalføring gir større patientsikkerhed. Dette kunne fx foregå ved sygehusets staffmeeting, lægemøde eller lignende. Det blev ikke fastlagt, hvordan formidlingen skulle foregå, da der er store forskelle i ressourcer og samarbejdsrelationer mellem embedslægeinstitutionerne og sygehusene i de forskellige amter. På undervisningsdagen blev flere modeller for møderne på sygehusene fremlagt: En mulighed var, at embedslægen forud for mødet med sygehuset tog kontakt til en forankringsperson på sygehuset. Denne person kunne evt. komme med lokale eksempler på journalføringsproblemer og dermed eksempler på, hvilken betydning god journalføring har. Derefter kunne et dialogmøde planlægges med udgangspunkt i eksemplerne. En anden mulighed var, at en sygehusafdeling gennemgik nogle journaler efter den skabelon, som embedslægerne brugte til gennemgang af journaler i forbindelse med Tilsynstema Resultatet kunne herefter bruges som oplæg til et møde. Desuden blev det foreslået, at der kunne tages kontakt til sygehusenes kvalitetsorganisation mhp. en forankring af en opfølgende kvalitetskontrol af journalføringen. Embedslægeinstitutionen valgte selv ud fra ovenstående, hvilken form mødet med sygehusene skulle have. Det var dog vigtigt, at møderne som udgangspunkt var igangsættende, og at sygehuset blev gjort ansvarlig for det videre forløb fx ved inddragelse af ledelsen. Det blev understreget, at baggrunden for hele projektet var, at medvirke til at forbedre patientsikkerheden gennem forbedring af journalføringen. Embedslægen var ikke forpligtet til at anvende det udarbejdede foredragsmateriale. Det var intentionen, at embedslægeinstitutionerne skulle indsamle hyppigt stillede spørgsmål fra lægerne på sygehusene med henblik på at skrive en pjece med svar på Frequently Asked Questions (FAQ). Der blev ved møderne desværre ikke indhentet tilstrækkelig materiale til en sådan pjece. For at budskabet om god journalføring skulle nå så mange læger som muligt, blev der skrevet en kort artikel med udgangspunkt i Tilsynstema rapporten 2004 (bilag 1). Denne artikel blev, via embedslægeinstitutionerne, sendt til publicering i de lokale Lægekredsforeningsblade. Der var således flere muligheder for initiativer til at skabe opmærksomhed og dialog vedr. emnet den gode journalføring. 9

10 Da projektet først kom i gang sent på året, oplyste enkelte embedslægeinstitutioner, at nogle af de planlagte aktiviteter ville strække sig ind i Disse er ikke taget med i denne rapport, da resultaterne vedr. Tilsynstema 2005 blev indsamlet ultimo december Der har været store regionale forskelle i udførelsen af projektet, hvilket har kompliceret en samlet opgørelse over resultaterne. Sundhedsstyrelsen har forsøgt, at indsamle sammenlignelige resultater fra embedslægeinstitutionerne vha. et skema. 10

11 4 Resultat Efter undervisningsdagen kontaktede embedslægerne landets sygehuse og tilbød at holde et oplæg med overskriften God journalføring gir større patientsikkerhed. Enkelte steder gav henvendelsen ikke anledning til møder, enten fordi sygehusene allerede var i gang med at kvalitetssikre journalføringen, eller fordi de af andre grunde ikke viste interesse for et møde. Én embedslægeinstitution kunne af ressourcemæssige årsager ikke deltage. Alle landets sygehusforvaltninger fik tilsendt rapporten for Tilsynstema Samtlige lægekredsforeninger fik af embedslægeinstitutionen tilsendt artiklen med resultaterne fra Tilsynstema 2004 mhp. publikation (se Bilag 1). Artiklen blev udgivet i de amter, hvor der udgives et lægekredsforeningsblad og/eller offentliggjort på lægekredsforeningens hjemmeside. I alt blev 56 møder afholdt på enten ledelses-, afdelings- eller sygehusniveau. Heraf blev 10 af møderne afholdt som staff-meetings for hele sygehusets personale, mens 16 møder var med lægerne alene. Andre 11 møder blev afholdt på embedslægeinstitutionens initiativ med udvalgte kontaktpersoner fra fx sygehusledelsen. Resten af møderne blev enten holdt på afdelingsniveau eller som del af en serie på forhånd aftalte møder, hvor Tilsynstema 2005 blev behandlet som emne. Ved resultatindsamlingen fra landets embedslægeinstitutioner viste det sig, at forskellige temaer omkring problemerne ved god lægeligfaglig dokumentation havde været gennemgående på møderne. 4.1 Strukturelle problemer og ledelsesmæssig forankring På en del sygehuse fandt mødedeltagerne, at årsagerne til journalføringsproblemerne delvist var strukturelt betingede, og at en ændring ville kræve ledelsesmæssig stillingtagen og forankring. Således var det en udbredt opfattelse, at der ikke var afset den fornødne tid og ressourcer til dokumentation, og at der i flere tilfælde ikke eksisterede lokale instrukser for dette. En anden årsag kunne være, at personalet ikke har tilstrækkelig kendskab til gældende regelsæt for journalføring. Generelt blev det vurderet, at undervisning, instruktion og supervision af lægerne ville kunne forbedre journalføringen. Enkelte sygehuse har efterfølgende nedsat arbejdsgrupper, der skal vurdere forholdene ved journalføringen indenfor enkelte specialer, fx. psykiatri- og i anæstesisektoren. 4.2 Den elektroniske patient journal (EPJ) Flere sygehuse har allerede gjort et stort arbejde for at sikre den lægefaglige dokumentation via EPJ, som er under udvikling på landets sygehuse. I mange tilfælde stilles der store forventninger til, at indførelsen af EPJ kan forbedre dokumentationen. Nogle sygehuse oplyste, at forskellige elementer af journalføringen vil blive indarbejdet i EPJ. Dette bliver bl.a. gjort ved, at felter vedrørende information og samtykke skal udfyldes, før man kan komme videre i journalskrivningen eller logge af. Enkelte embedslægeinstitutioner har oplyst, at de har bidraget med viden om lovgivning og regelsæt for journalføringen ved amtets udvikling af EPJ. 11

12 I et amt har sygehuset, på baggrund af embedslægeinstitutionens henvendelse, opbygget et elektronisk baseret instruktionssystem, som bl.a. omfatter en instruks for journalføring af patientinformation og samtykke. Desuden er der i den elektroniske journal taget et notatvisningsmodul i brug, som skal give et overblik over, hvad patienten specifikt er informeret om. Sygehuset vil endvidere udvikle standarder for patientinformation, således at sygehuset kan måle, om journalføringen lever op til gældende regler. 4.3 Stikprøvekontroller med efterfølgende audit På flere sygehuse er det planlagt, at afdelingerne gennemgår et antal journaler efter samme skabelon, som embedslægerne anvendte ved Tilsynstema Ét amt afholder møder i hver afdeling, nogle med deltagelse af embedslægen og/eller sygehusets Risk-manager, hvor resultatet af gennemgangen af journalerne bliver drøftet. Dette bliver herefter sammenlignet med resultaterne fra den landsdækkende undersøgelse (Tilsynstema 2004). Denne proces foregår i et samarbejdsorgan i amtet, der regelmæssigt gennemgår alle patientklagenævnssager, forsikringssager og serviceklager mhp. systemændringer. På flere sygehuse har sådanne stikprøvekontroller af journalerne ført til møder, som har resulteret i formuleringen af lokale instrukser for journalføringen. 4.4 Akkreditering Nogle amter er meget langt med kvalitetsarbejdet i form af akkreditering. Her arbejdes der systematisk med en forbedring af journalføringen, som en integreret del af kvalitetsarbejdet. I den forbindelse afholdes fx journalaudit flere gange årligt på afdelingerne. Hvis der konstateres mangler ved journalføringen, bliver der udarbejdet handlingsplaner med henblik på forbedringer. I forbindelse med akkrediteringen ses arbejdet med, at kvalitetssikre journalføringen, derfor ikke som en isoleret indsats, men som en integreret og kontinuert proces. 4.5 Indsamling af viden Kun ganske få af møderne resulterede i, at der blev indsamlet oplysninger fra lægerne om årsagerne til problemerne med journalføringen. På undervisningsdagen i april 2005, hvor tre kliniske overlæger deltog, blev flere forskellige mulige årsager til problemerne drøftet. Lægerne mente bl.a., at årsagen kunne være manglende kendskab til love og regler vedr. journalføring hos personalet. For mange læger betragtes journalen helt overvejende som et arbejdsredskab, ikke som et dokumentationsredskab eller et juridisk dokument. Desuden mente overlægerne, at der var forskel på problemerne afhængig af hvilket speciale, der var tale om. Som et eksempel på dette blev nævnt, at der på mange medicinske afdelinger ofte var mange læger involverede i journalskrivningen. Dette kan gøre det svært at få afklaret, hvem der er ansvarlig for informationen og dokumentationen af denne. En patientansvarlig læge eller instruks vedr. ansvarlighed for information kan evt. afklare dette. 12

13 Lægerne gav udtryk for, at det lægefaglige arbejde vedrørende information og samtykke er bedre, end det bliver beskrevet i journalen. Det er derfor sandsynligt at lægerne har en større rutine i selve informationsarbejdet, end journalen giver udtryk for, da de ikke altid prioriterer journalføringen af given information/dialog. Desuden kan dele af den samlede information i visse tilfælde gives af andre faggrupper end lægerne, hvorfor det kan være svært, at få et samlet overblik over hvilken information, der er givet. Det blev foreslået, at man arbejdede med at afdække, hvad patienterne har forstået af den givne information. Lægerne efterlyste desuden en struktureret og kort måde at journalføre information på, som svarer til den måde den øvrige journal skrives på. Ansvaret for journalføringen blev samlet set vurderet til både at være et ledelsesansvar og den enkelte læges ansvar. 13

14 5 Forslag til forbedringer af journalføringen 1) Sygehusledelsen: bør sikre, at den elektroniske procedure tilgodeser den lægefaglige dokumentation og medvirker til, at gældende regelsæt overholdes ved udviklingen af EPJ. 2) Den fra afdelingen ansvarlige læge: skal sikre, at der findes instrukser for god lægefaglig dokumentation på afdelingen, skal sikre, at nye læger på afdelingen ved fx introduktionen instrueres i lokale instrukser for journalføring, samt at de yngre læger undervises og superviseres i journalføring, bør sikre at der udarbejdes en instruks, der indeholder procedurer for udfyldelse af blanke felter eller uforståligheder i journalen, bør sikre, at der foretages regelmæssige stikprøvekontroller af journalerne, med henblik på at kvalitetssikre den lægefaglige dokumentation, bør sikre, at der foreligger instrukser for hvor hurtigt et bånd eller håndskrevet notat skal skrives ind i journalen. 3) Den enkelte læge: har et selvstændigt ansvar for journalføringen, skal kende afdelingens instruks, samt bekendtgørelse og vejledning om lægers journalføring. 14

15 6 Konklusion Det var generelt embedslægernes indtryk, at Tilsynstema 2005 har skabt relevant opmærksomhed vedr. den lægefaglige journalføring og de regler, der eksisterer indenfor området hos sygehusansatte læger. Der er på landsplan flere initiativer i gang, og embedslægernes henvendelse til sygehusene har skubbet på en igangværende proces vedr. kvalitetssikringen af journalføringen. Desuden har embedslægernes kontakt fået sat fokus på, at gældende regelsæt skal overholdes, og at god journalføring samt gennemgange af journalerne er et vigtigt element i afdelingernes kvalitetsarbejde. Embedslægernes kontakt med sygehuslægerne førte ikke til, at der blev indsamlet tilstrækkelig relevant viden om årsagen til problemerne med journalføringen. Således er der ikke basis for at lave en pjece med Frequently Asked Questions (FAQ pjece) til lægerne, som foreslået i projektbeskrivelsen. Der blev indsamlet viden om, hvordan sygehusene på forskellig vis søger at forbedre journalføringen. Noget af denne viden er samlet i ovenstående forslag til forbedringer. Det var et af formålene med Tilsynstema 2005, at initiativet blev forankret på sygehusene. Der har været stor variation i denne forankring, men processen er lykkedes på flere sygehuse. Det er indtrykket, at initiativet har styrket en i forvejen aktiv proces med at forbedre den lægefaglige dokumentation i flere amter. Ligeledes er der på flere sygehuse planlagt aktiviteter med eller uden deltagelse af embedslægeinstitutionerne mhp. sikring af god lægefaglig journalføring. 15

16 7 Bilag 1: Artiklen God lægefaglig dokumentation Sundhedsstyrelsen og embedslægevæsenet vælger hvert år et tilsynstema og valgte for 2004 God lægefaglig journalføring, hvor embedslægerne i hele landet i perioden fra 1. oktober til 30. november 2004 gennemgik alle 217 sygehusjournaler, der i denne periode forelå i forbindelse med klage- eller indberetningssager mhp at vurdere journalføringen. Siden 1999 har Sundhedsstyrelsen, i samarbejde med embedslægevæsenet, søgt at udnytte erfaringerne fra behandling af klage- og indberetningssagerne, med det formål at bidrage til forbedring af patientsikkerheden og forebygge gentagelse af fejl. Mangelfuld journalføring er i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn en hyppig årsag til kritik af sundhedspersoner og er et tilbagevendende problem i de journaler, der indgår i embedslægernes sagsbehandling af klage- og indberetningssager. Især mangelfuld journalføring af information og samtykke til behandling. Erfaringsmæssigt kan mangelfuld journalføring være medvirkende årsag til fejl eller misforståelser vedrørende patientens behandlingsforløb. Gennemgangen af de 217 journaler viste, at hovedparten af de gennemgåede journaler opfyldte kravene til oplysninger om dato, sted og hvilken læge, der havde skrevet et journalnotat, samt oplysninger om årsagen til patientkontakten og en diagnose. I flere af de undersøgte journaler manglede der oplysninger om indikationen for ordineret medicin, oplysninger om den givne information, samt oplysninger om, hvorvidt patienten havde givet samtykke til undersøgelse og behandling. Det er vigtigt, at indikationen for såvel medicinsk, som anden ordineret behandling fremgår af journalen. Angivelse af undersøgelses- og behandlingsindikation i journalen er vigtig, ikke mindst fordi der ofte er flere læger involverede i en patients behandlingsforløb. Desuden er det vigtigt, at indikationen for ordineret medicin angives i journalen, da dette kan være medvirkende til at forhindre medicineringsfejl. Det er vigtigt for patientsikkerheden, at stillingtagen til resultatet af de foretagne undersøgelser fremgår af journalen. Det gælder både blodprøver og andre ordinerede undersøgelser og behandlinger. Det er en kendt problemstilling i klage- og indberetningssager, at indkomne prøvesvar lægges på plads i journalen, uden at der tages stilling til svaret, hvilket efterfølgende kan få alvorlige konsekvenser for patienten. Det tilrådes, at der på den enkelte afdeling udarbejdes en instruks, der indeholder procedure for tilfælde af blanke felter eller andre uforståeligheder i journalen og at instruksen præciserer, hvem der har ansvaret for at få den manglende tekst udfyldt. Reglerne for journalføring af information og samtykke følges tilsyneladende kun i ringe grad. Det fremgår ikke af undersøgelsen, om der rent faktisk blev givet information og samtykke, men alene om det blev journalført. Det forudsættes, at patienterne informeres og på baggrund af dette giver samtykke til behandlingen. Der synes, at være et behov for at læger er mere opmærksomme på vigtigheden af jour- 16

17 nalføring af dette. Patientens samtykke og den information, der ligger til grund for samtykket, er helt centrale begreber for patienters retsstilling, herunder selvbestemmelsesretten. Af flere journaler fremgik ikke hvornår patienten var udskrevet eller afgået ved døden og i en stor del af journalerne var det ikke noteret, hvilken medicin patienten blev udskrevet med. Som opfølgning på rapporten vil embedslægerne i løbet af 2005 tilbyde alle sygehuse et møde med overskriften God journalføring giver større patientsikkerhed. Formålet er at skabe opmærksomhed og dialog med de sygehusansatte læger om den gode lægefaglige journalføring og dermed medvirke til at forbedre patientsikkerheden. Desuden er formålet, at øge kendskabet til reglerne for god journalføring samt at indsamle viden fra lægerne om deres erfaringer om årsagen til problemer med journalføringen og hvilke forbedringsforslag der evt. kunne være. Tilsynstemarapporten 2004 kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside og på embedslægernes hjemmeside 17