CARDIOTOCOGRAFI. En spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger

Transkript

1 CARDIOTOCOGRAFI En spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger 2008

2 Cardiotocografi en spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: og Emneord: Utilsigtede hændelser; Spørgeskemaundersøgelse; Cardiotocografi; CTG; Instrukser; Undervisning Kategori: Udredning Sprog: Dansk Version: 1.0 Versionsdato 16. april 2008 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, maj

3 Cardiotocografi Den 24. september 2007 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen en OBS meddelelse om seks utilsigtede hændelser vedrørende anvendelsen af cardiotocografi (CTG) på henholdsvis Sundhedsstyrelsens og Dansk Patientsikkerhedsdatabases hjemmeside: OBS meddelelsen vedrørte alvorlige hændelser som følge af utilstrækkelig varighed af CTG-overvågningen, forkert tolkning af patologiske CTG kurver samt manglende opfølgning på patologiske kurver. Næsten samtidig offentliggjorde Patientforsikringen en undersøgelse af 96 erstatningssager, som ligeledes handlede om problemer med anvendelsen af CTG. Sundhedsstyrelsen valgte at følge op på OBS meddelelsen ved at spørge landets fødeafdelinger, hvilke tiltag de har foretaget for at optimere anvendelsen af CTG. Spørgeskemaundersøgelse Sundhedsstyrelsen har foretaget en spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger med to formål. Det ene er på baggrund af spørgeskemaundersøgelsens resultater at beskrive, i hvilket omgang fødeafdelingerne havde fået kendskab til Sundhedsstyrelsens OBS meddelelse om de seks utilsigtede hændelser og de tilknyttede anbefalinger. Det andet formål er at beskrive, i hvilket omfang fødeafdelingerne havde iværksat initiativer til sikring af korrekt anvendelse af CTG svarende til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Der blev i en mail udsendt spørgeskema til 24 sygehusadresser*. Der blev modtaget svar fra 24 fødeafdelinger. To afdelinger besvarede ikke spørgeskemaet. Til mailen var vedhæftet Sundhedsstyrelsens OBS meddelelse om de seks utilsigtede hændelser. * En sygehusadresse kan omfatte flere sygehusparceller med tilknyttet fødeafdeling Resultater af spørgeskemaundersøgelsen I det følgende redegøres for svarene på spørgsmålet om afdelingernes kendskab til Sundhedsstyrelsens OBS meddelelse samt for syv spørgsmål om iværksatte initiativer, svarende til de anbefalinger, som indgik i Sundhedsstyrelsens meddelelse. Spørgsmål: Var afdelingsledelsen bekendt med vedhæftede meddelelse før modtagelsen af denne mail? Svar: 19 afdelinger kendte OBS meddelelsen, fire gjorde det ikke, og én afdeling kunne ikke besvare spørgsmålet. Spørgsmål: Har fødeafdelingen en instruks, hvoraf det fremgår, at jordemoderen skal konferere med eller tilkalde en læge, når CTG-kurven ikke skønnes at være normal? 3

4 Svar: 23 afdelinger havde en instruks, hvoraf de 22 havde udarbejdet den før og uafhængigt af Sundhedsstyrelsens OBS meddelelse. En afdeling havde udarbejdet instruksen som følge af OBS meddelelsen. Den afdeling, som ikke havde en instruks, ville udarbejde den efterfølgende. Spørgsmål: Har fødeafdelingen en instruks for jordemødre, som indeholder en beskrivelse af indikationer for anvendelse af CTG? Svar: Alle afdelinger havde en sådan instruks, og den var på alle afdelinger udarbejdet før OBS meddelelsen. Spørgsmål: Har fødeafdelingen en instruks for læger, som indeholder en beskrivelse af indikationer for anvendelse af CTG? Svar: Alle fødeafdelinger havde en sådan instruks. To af dem havde udarbejdet den som følge af OBS meddelelsen. Spørgsmål: Har fødeafdelingen en instruks for jordemødre, som indeholder en beskrivelse af opfølgning på afvigelser på CTG kurven? Svar: 21 afdelinger havde en sådan instruks. 20 af de 21 afdelinger havde udarbejdet instruksen før OBS meddelelsen, én afdeling besvarede ikke spørgsmålet. Af de tre afdelinger, som ikke havde en sådan instruks, ville to efterfølgende udarbejde en sådan. Spørgsmål: Har fødeafdelingen en instruks for læger, som indeholder en beskrivelse af opfølgning på afvigelser på CTG kurven? Svar: 21 afdelinger havde en instruks for læger, som i alle tilfælde var udarbejdet før OBS meddelelsen. Af de to afdelinger, som ikke havde en sådan instruks, ville de to efterfølgende udarbejde en sådan. Spørgsmål: Har fødeafdelingen etableret regelmæssig undervisning af jordemødre i anvendelsen af CTG? Svar: Tyve afdelinger svarede ja, og undervisningen var etableret før og uafhængig af OBS meddelelsen. De øvrige fire afdelinger ville efterfølgende etablere en sådan. Spørgsmål: Har fødeafdelingen etableret regelmæssig undervisning af læger i anvendelsen af CTG? Svar: 22 svarede ja. Heraf havde 20 etableret undervisningen før OBS meddelelsen. Én afdeling havde iværksat det som følge af OBS meddelelsen. De to afdelinger, som ikke havde etableret regelmæssig undervisning af læger, ville efterfølgende etablere det. 4

5 Konklusioner 1. Sundhedsstyrelsens OBS meddelelse var nået ud til de fleste fødeafdelinger. Afdelingsledelserne kendte til meddelelsen på 80% af afdelingerne. 2. Fødeafdelingerne havde i meget stort omfang udarbejdet instrukser og iværksat undervisning til sikring af korrekt anvendelse af CTG. Mellem 20 og 24 af afdelingerne svarede ja til de 7 spørgsmål om tilstedeværelse af instrukser og undervisning. 3. Fødeafdelingerne havde i meget stort omfang iværksat foranstaltninger til sikring af korrekt brug af CTG før Sundhedsstyrelsens OBS meddelelse om seks alvorlige utilsigtede hændelser. Mellem 20 og 24 af afdelingerne havde før og uafhængig af OBS meddelelsen iværksat initiativer på de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefalede i OBS meddelelsen. 4. Vedrørende tre af anbefalingerne blev der iværksat initiativer som følge af OBS meddelelsen på henholdsvis én, én og to afdelinger. 5. Den opfølgende spørgeskemaundersøgelse, som var stilet direkte til afdelingsledelserne, har medført, at yderligere henholdsvis én, to, to, to og fire afdelinger ville iværksætte initiativer vedrørende fem af Sundhedsstyrelsens syv anbefalinger. Dette tyder på en effekt af en direkte kommunikation til afdelingsledelserne. 6. Tilstedeværelsen af instrukser og undervisning er ikke tilstrækkelig til, at alvorlige utilsigtede hændelser helt kan undgås. Overvejelser vedrørende arbejdets organisering generelt, arbejdsbetingelserne i de konkrete situationer, løbende opfølgning på undervisning samt færdighedstræning vil være relevante. De enkelte afdelinger kunne knytte kommentarer til spørgeskemaet. Fødeafdelingen på Herning Sygehus skrev: Regionen har et fælles regionalt instruksudvalg, der arbejder på en fælles regional instruks vedrørende CTG, som både gælder jordemødre og læger og vil gælde for samtlige fødesteder i regionen. De fælles regionale instrukser er elektroniske og tilgængelige for alle afdelinger på internet. Afdelingerne er i gang med at etablere et CTG E-læringsprogram, som benyttes på Skejby. Fødeafdelingen på Skejby Sygehus skrev: Der er udviklet et CTG E-læringsprogram, som læger og jordemødre skal bestå én gang årligt. Der er desuden CTG kursus af tre timers varighed hvert år. Der er opfølgning af CTG kurver, når der afholdes perinatal audit møde. Der er gennemgang af CTG kurver på morgenkonferencer. 5