Respiratoraftrapning. - af voksne intensive patienter

Transkript

1 Respiratoraftrapning - af voksne intensive patienter Klinisk vejledning udarbejdet af Thoraxanæstesiologisk intensiv, 4141 og kardiologisk intensiv, 2143, Hjertecentret, Rigshospitalet 2005

2 Respiratoraftrapning af voksne intensive patienter, 2005 Forfattergruppe: Lone Schou, klinisk sygeplejespecialist, cand.scient.soc. Hanne Andresen, sygeplejerske Julia Leong, sygeplejerske Tina Pico, sygeplejerske Casper Seidelin, sygeplejerske Elin Hoffmann, sygeplejerske Lene Brandt, sygeplejerske Charlotte Albrechtsen, afdelingslæge Heidi Glud, klinisk afdelingssygeplejerske Charlotte Larsen, klinisk afdelingssygeplejerske Charlotte Illum, afdelingssygeplejerske Heidi Brønnum, oversygeplejerske Christian Hassager, overlæge, dr. med. Kirsten Eliasen, klinikchef, overlæge Vejleder: Preben Ulrik Pedersen, forsker i klinisk sygepleje, Ph.D. Rigshospitalet, Hjertecentret, afsnit 2151 Blegdamsvej 9, 2100 København Ø ISBN

3 Forord Den daglige kommunikation mellem sygeplejerske og læge på de intensive afsnit vedrører ofte strategien for aftrapning fra respirator. Sygeplejersken efterspørger en konkret plan, mens lægen er tilfreds med et mere overordnet mål. Det er en meget relevant klinisk problemstilling, som ikke er så velbeskrevet i vejledninger som ernæring, kontinuerlig dialyse, sepsis- eller inotropi behandling. Inspireret af Ingrid Egerods Ph.D. afhandling fra 2003 Mechanical ventilation weaning in the context of critical care nursing A descriptive, comparative study of nurses decisions and interventions related to mechanical weaning igangsatte Hjertecentrets to intensive afsnit udarbejdelsen af en klinisk vejledning for respiratoraftrapning. Det grundlæggende arbejde er udført af en arbejdsgruppe bestående af en klinisk sygeplejespecialist (projektleder), en speciallæge i anæstesiologi samt seks intensivsygeplejersker. Desuden har der været nedsat en tværfaglig styregruppe med repræsentanter fra ledelsen og den kliniske sygepleje for de to intensivafsnit samt projektlederen. Vi skylder en stor tak til professor, dr. med. Anders Larsson, seniorforsker, cand.cur., Ph.D. Ingrid Egerod, Fil.mag., cand.cur., Ph.D. stud. Birthe Østergaard Jensen og intensiv sygeplejerske Bente Aakerlund for kritisk gennemlæsning og kommentarer. Klinikchef, overlæge Kirsten Eliasen 1

4 Indholdsfortegnelse Indledning...3 Formål...4 Patientgruppe...5 Målgruppe...5 Organisering...5 Metode...6 Evaluering...9 Implementering...9 Audit...9 Definition af begreber...10 Forkortelser...10 Anbefalinger...11 Kriterier til identifikation af de patienter, der er klar til aftrapning af respiratorbehandlingen...11 Strategier for respiratoraftrapning...15 Kriterier til identifikation af de patienter, der er klar til ekstubation Planer for langvarig respiratorbehandling og tracheostomi...18 Forløbsdiagram for respiratoraftrapning...19 Litteraturliste...20 Bilag ( s.1-12) 2

5 Indledning Respiratorbehandling er karakteristisk for behandlingen på et intensivt afsnit. Derfor er respiratoraftrapningen et vigtigt klinisk mål. Undersøgelser viser, at aftrapningstiden udgør 42% af den tid, patienten er tilsluttet respiratoren (MacIntyre et al. 2001). Årsagen til intubation og respiratorbehandling er ofte, at patientens egen evne til sufficient respiration er forhindret eller er besværliggjort af forskellige sygdomme eller medicin. Når den bagvedliggende årsag til patientens behov for respiratorbehandling er identificeret og behandlingen er påbegyndt, bør patienten hurtigst muligt vurderes med henblik på respiratoraftrapning, da unødvendige forsinkelser i aftrapningen øger risikoen for komplikationer som pneumoni og luftvejslæsioner og dermed de økonomiske omkostninger (Marelich et al., 2000, Dries et al. 2004). Guidelines, randomiserede og kontrollerede undersøgelser konkluderer at en klinisk vejledning vil kunne reducere den tid, patienten er tilsluttet respiratoren, indlæggelsestid på intensivafsnittet og indlæggelsestid på hospitalet. Nogle studier viser endvidere, at respiratorinducerede komplikationer som pneumoni, og død, kan reduceres og dermed de økonomiske omkostninger (Kollef et al., 1997; Marelich et al., 2000; MacIntyre et al., 2001; Ely et al., 2001; Crocker, 2002; Egerod, 2003; Hennemann et al., 2002; Grap et al., 2003; Burns et al., 2003). Kvalitative undersøgelser viser endvidere, at implementeringen af en klinisk vejledning kan reducere patientens subjektive oplevelse af ubehag ved at være tilsluttet respiratoren og ved at blive aftrappet (Bergbom-Engberg & Haljamäe, 1997; Cook et al, 2001; Logan & Jenny, 1997). En dansk afhandling fra 2003 viser imidlertid, at respiratoraftrapning ikke er en fastlagt proces, men en proces med løbende kommunikation mellem sygeplejersken og lægen, hvor handlinger ikke altid sker i forhold til fastlagte mål. Aftrapningsprocessen afhænger af gensidig tilpasning blandt beslutningstagerne, men denne proces svækkes af manglende fælles normer for praksis. Afhandlingen udmunder i et forslag om, at der indføres kliniske vejledninger, der fastlægger fælles normer for praksis for læger og sygeplejersker, og at disse personalegrupper undervises systematisk i et fælles sæt af begreber og termer for respiratoraftrapning (Egerod, 2003). 3

6 På baggrund af ovenstående referencer, er det kliniske spørgsmål, om implementering af en tværfaglig klinisk vejledning for respiratoraftrapning af voksne intensive patienter med akut respirationssvigt kan reducere respiratortid, indlæggelsestid på intensiv og patienternes oplevelse af ubehag. Formål Formålet er at udvikle og implementere en tværfaglig klinisk vejledning for respiratoraftrapning af voksne patienter der har modtaget respiratorbehandling i mere end 24 timer på intensiv afdeling, således at aftrapningsprocessen forløber så hurtigt og effektivt som muligt. Formålet er endvidere at undersøge, om en tværfaglig klinisk vejledning kan reducere respiratortid, indlæggelsestid på intensiv og patienternes oplevelse af ubehag. Den kliniske vejledning fokuserer på: 1) Kriterier til identifikation af de patienter, der er klar til aftrapning af respiratorbehandlingen 2) Strategier for respiratoraftrapning 3) Kriterier til identifikation af de patienter, der er klar til ekstubation 4) Planer for langvarig respiratorbehandling og tracheostomi Den kliniske vejledning indeholder endvidere et forløbsdiagram, der kort beskriver anbefalingerne, så de er let tilgængelige for sygeplejersker og læger i det daglige arbejde ved sygesengen. Den kliniske vejledning følges af både sygeplejersker og læger på intensiv og må kun afviges, når det er begrundet i sygepleje- og lægejournalen. Sygeplejerskerne må selv starte respiratoraftrapningen når kriterierne er opfyldt. Hvis ikke alle kriterier er opfyldt, skal der være konsensus mellem sygeplejersken og lægen om at patienten kan starte aftrapningen. Ligeledes skal det ordineres i journalen, når patienten ifølge kriterierne er klar til ekstubation. 4

7 Patientgruppe Den kliniske vejledning omhandler voksne thoraxkirurgiske og kardiologiske intensivpatienter, der har modtaget respiratorbehandling i mere end 24 timer. Målgruppe Målgruppen for den kliniske vejledning er sygeplejersker og læger på intensivafdelinger, der medvirker ved aftrapning af respiratorbehandling. Organisering Der nedsættes en tværfaglig styregruppe med deltagelse af en thoraxanæstesiologisk overlæge, en thoraxanæstesiologisk oversygeplejerske, en kardiologisk overlæge, en afdelingssygeplejerske med kardiologisk efteruddannelse og intensiv specialuddannelse samt to kliniske afdelingssygeplejersker med intensiv specialuddannelse. Projektlederen er klinisk sygeplejespecialist, cand. scient. soc. på thoraxanæstesiologisk klinik. Ud over projektlederen og en speciallæge i anæstesiologi består arbejdsgruppen af seks intensivsygeplejersker fra afsnit 4141 og afsnit Sygeplejerskerne i arbejdsgruppen har 1-15 års erfaring med pleje af patienter i respiratorbehandling (se forfatterliste). Styregruppen og arbejdsgruppen består af både læger og sygeplejersker da disse to faggrupper varetager al behandling og pleje af patienter i respiratorbehandling på Hjertecentrets intensive afsnit. Den kliniske vejledning er redaktionelt uafhængig da der ikke er givet ekstern støtte. Der har ikke været interessemæssige konflikter i arbejdsgruppen idet både læger og sygeplejersker var enige om det gavnlige i at udvikle og implementere en fælles vejledning for respiratoraftrapning. 5

8 Metode Der anvendes flere metoder i udviklingen af den evidensbaserede kliniske vejledning. Arbejdsgruppen inddrager både videnskaben, sundhedspersonalets erfaringer og patienternes subjektive oplevelser. Der er foretaget en systematisk litteratursøgning på Medline (PubMed), Cinahl, SweMed+ og den danske biblioteksdatabase, hvor det fokuserede spørgsmål har været Effekten af at indføre respiratoraftrapningsprotokoller på intensiv. Søgeord i både titel og abstract har været Long term mechanical ventilation, Weaning, Weaning protocols, Weaning Guidelines, Duration of mechanical ventilation and ICU. Litteraturen er gennemgået fra , men der bliver overvejende brugt studier fra perioden i anbefalingerne. De inkluderede studier er de der beskriver implementering og effekt af aftrapningsprotokoller for voksne intensive patienter, der har ligget i respirator i mere end 24 timer. De studier, der understøtter anbefalingerne, er guidelines eller randomiserede, kontrollerede undersøgelser og i nogle tilfælde kontrollerede, ikke-randomiserede undersøgelser. Kvalitative studier, der beskriver patienternes oplevelse og erfaring, er medtaget og understøtter anbefalingerne. Studierne er kvalitetsbedømt af minimum to personer fra styre- eller arbejdsgruppen ved hjælp af skemaer udviklet på Sekretariat for Referenceprogrammer, (se tabel 1 og 2). Skemaerne hentes på De personer, der har vurderet studierne, har efterfølgende diskuteret sig frem til enighed om evidensstyrke. 6

9 Tabel 1: Graduering af evidensniveau (Sundhedsstyrelsen, SfR, 2004) Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyser, systematisk oversigt Ia A Randomiserede kontrollerede studier Ib Kontrollerede, ikke-randomiserede studier IIa B Kohorteundersøgelser Diagnostiske test (direkte diagnostisk metode) IIb Case-kontrol undersøgelse III C Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Beslutningsanalyse Deskriptiv undersøgelse Mindre serier, oversigtsartikler Ekspertvurderinger, ledende artikler IV D Tabel 2: Kodesystem til klassificering af studiernes metodologiske kvalitet ++ Alle/de fleste kriterier er opfyldt. Hvor de ikke er opfyldt, er det alligevel højst usandsynligt, at konklusionerne i studiet kan ændres + Nogle af kriterierne er opfyldt. Alligevel er det usandsynligt at de kriterier, der ikke er opfyldt eller ikke tilstrækkeligt beskrevet, vil ændre konklusionerne. - Få eller ingen kriterier er opfyldt. Studiets konklusioner kan sandsynligvis eller højst sandsynligt forandres. Kun studier, der er bedømt til + og ++ i tabel 2, er anvendt i denne kliniske vejledning. Studierne er resumeret i bilagene (Bilag, s. 1-5), hvor evidensniveau er angivet, og disse studier danner grundlag for anbefalingerne og disses styrke. 7

10 Guidelines er vurderet af min. 4 personer ved hjælp af et AGREE-instrument udarbejdet af AGREE collaboration, 2001 ( Kun de guidelines, der kunne anbefales, er brugt i den kliniske vejledning og beskrives kort i bilagene (Bilag, s. 6-7). Kvalitative undersøgelser, der belyser patientens subjektive oplevelse af at modtage respiratorbehandling og blive aftrappet, er medtaget i den kliniske vejledning for at udvikle og underbygge anbefalingerne. Der foretages en selvstændig litteratursøgning med søgeord som Long term mechanical ventilation, Weaning, Patient s experience, Patient s discomfort, Subjective perceptions, Qualitative analysis og Qualitative research fra Kvaliteten af de kvalitative studier (Bilag, s. 8-9) er bedømt ud fra en checkliste udviklet af The national CASP collaboration for qualitative methodologies til bedømmelse af kvalitativ forskning (Bilag, s. 10). Med henblik på at få kendskab til allerede eksisterende kliniske vejledninger for Respiratoraftrapning er der taget kontakt til organisationer som Faglig Sammenslutning af anæstesi- og intensivsygeplejersker i Danmark (FS3), Nordisk Selskab for Forskning i Intensivsygepleje (NOFI) og American Association of Critical-care Nurses (AACN). Kun AACN har udviklet en protokol for aftrapning af langtids-respiratorbehandling. Den beskriver meget overordnet de områder, man skal være opmærksom på ved respiratoraftrapning, men opstiller ikke brugbare kriterier for aftrapningen, og litteraturen bag anbefalingerne er fra 1984 (Burns, 1998). Derfor er denne protokol kun brugt som et eksempel på, hvordan man kan udarbejde en vejledning, og hvilke områder man skal være opmærksom på. For at indsamle sygeplejerskernes erfaring på de to intensivafsnit, hvor den kliniske vejledning skal implementeres, arrangeres temadage, hvor problemstillingen og sygeplejerskernes erfaring diskuteres, og sygeplejerskernes ønsker til den kliniske vejledning præciseres. De af arbejdsgruppen opstillede kriterier for respiratoraftrapning og ekstubation drøftes med styregruppen. Ved uenighed om kriterier diskuterer man sig frem til enighed ud fra litteraturen og erfaring fra klinisk praksis. 8

11 Evaluering Arbejdsgruppen, styregruppen og de eksterne eksperter (se forord) har vurderet den kliniske vejledning ved hjælp af AGREE-instrument, udviklet af AGREE collaboration, 2001, før implementeringen ( Forløbsdiagrammet blev afprøvet og evalueret i et pilotprojekt i juni 2005 af fem sygeplejersker og en læge på Hjertecentrets intensive afsnit 4141 og af ni sygeplejersker på kardiologisk intensivafsnit Der blev udviklet et evalueringsskema til lejligheden for at undersøge, om der var problemer med at forstå eller bruge forløbsdiagrammet. Endvidere blev der spurgt til personalets behov for yderligere undervisning. Hvad angår brugen af forløbsdiagrammet, var der kun få forståelsesproblemer som efterfølgende er blevet rettet. Implementering For at forebygge organisatoriske hindringer ved ibrugtagning af en klinisk vejledning blev konsekvensen af denne ibrugtagning diskuteret i både styre-, arbejds- og personalegruppen. Der blev arrangeret temadage om respiratoraftrapning og den gavnlige effekt af brugen af en fælles klinisk vejledning, først og fremmest for patienten men også for intensivafsnittene og hospitalet. De af arbejdsgruppen og styregruppen opstillede kriterier for respiratoraftrapning og ekstubation blev diskuteret med hele personalegruppen for at fastslå, om de giver mening og kan implementeres i den kliniske hverdag. Personalegruppens erfaring og ønsker til den kliniske vejledning blev inkluderet, så vidt det var muligt. De sygeplejersker, der var med i udarbejdelsen og afprøvningen af den kliniske vejledning, uddannede efterfølgende deres kollegaer efter aftale med afdelingssygeplejersken. Endvidere efterspurgte sygeplejeledelsen dagligt erfaringerne med brugen af den kliniske vejledning. Audit Den kliniske vejledning vil blive ájourført hvert 2. år af den kliniske sygeplejespecialist og repræsentanter fra styregruppen. Audit vil finde sted hvert 2. år ved en gennemgang af 10 tilfældigt udvalgte patient- journaler for at kontrollere, om protokollen er anvendt og 9

12 overholdt. De måleparametre, der i intensivafsnittet kan bruges til at vurdere, om der sker en ændring ved at implementere en klinisk vejledning for respiratoraftrapning, er respiratortid og indlæggelsestid på intensiv (Data fra PDM). Definition af begreber Respiratorbehandling: Er den form for terapi, som gives til patienter tilsluttet en respirator, når de ikke selv kan trække vejret (Klinisk ordbog, 14. udgave, Munksgaard). Er en kontinuerlig respiratorisk støtte udført af en maskine (Modificeret efter Sykes & Young, 1999). Respiratoraftrapning: Er en gradvis reduktion af respiratorstøtten overtaget af patientens spontane respiration (The American College of Chest Physicians Consensus Coference on Mechanical Ventilation, 1993). Aftrapning: Når der efter den initierede stabilisering påbegyndes en reduktion, enten i FiO2 eller PS/VS/PEEP (Arbejdsgruppen, RH). Langtids-respiratorbehandling: Er respiratorbehandling i mere end 3 dage (Burns et al. 1995). Respiratortid: Er tiden i respirator frem til en vellykket ekstubation / fuld spontan respiration, med eller uden CPAP. Hvis patienten re-intuberes eller re-ventileres indenfor 24 timer, opfattes det som et mislykket forsøg og tæller med i den endelige respiratortid (Burns et al. 2003). Forkortelser CPAP: Continuous Positive Airway Pressure PS: Pressure Support PC: Pressure Control VS: Volume Support PRVC: Pressure Regulated Volume Control PEEP: Positive End Expiratory Pressure 10

13 Anbefalinger De af arbejdsgruppen og styregruppen udarbejdede anbefalinger for respiratoraftrapning og ekstubation vil fremgå af nedenstående. De egentlige anbefalinger står skrevet i kursiv. Før aftrapning For patienter, der er i respiratorbehandling i mere end 24 timer, skal alle årsager til respiratorafhængigheden undersøges og behandles. En amerikansk guideline finder, at det er vigtigt, at den tilgrundliggende årsag til patientens respiratorafhængighed behandles, ellers vil det forsinke eller forhindre respiratoraftrapningen. Årsagen kan være af både neurologisk, respiratorisk, kardiologisk og psykologisk art (MacIntyre et al. 2001, Evidensstyrke B). Kriterier til identifikation af de patienter, der er klar til aftrapning af respiratorbehandlingen Kardiovaskulært Hæmodynamisk stabil med/uden inotropi. En guideline og et randomiseret, stratificeret studie med 253 voksne patienter fra både medicinsk og kirurgisk intensivafdeling, i respiratorbehandling over 3 døgn, beskriver hæmodynamisk stabilitet som vigtig for aftrapningsprocessen, og defineres som fravær af aktiv myocardie iskæmi og hypotension (MacIntyre et al. 2001; Marelich, 2000, Ib, Evidensstyrke A). MAP >60. Forfattergruppen til denne kliniske vejledning definerer, at hæmodynamisk stabilitet kan dække patienter med inotropi, så længe der ikke er behov for at øge inotropien. (Forfattergruppen, RH, 2005, Evidensstyrke D). 11

14 Temperatur Central temperatur mellem 36 og 38 C. En guideline viser, at temperaturen helst skal ligge under 38 C for at øge patientens mulighed for aftrapning (MacIntyre et al. 2001, Evidensstyrke B). Da Hjertecentret køler blandt andre hjertestoppatienter er det besluttet af forfattergruppen at temperaturen skal ligge mellem 36 og 38 C inden man starter en aftrapning (Forfattergruppen, RH, 2005, Evidensstyrke D). Respirationsfrekvens RF <25. Et quasieksperimentelt studie med 1185 voksne patienter i respirator over 3 døgn fra 5 intensivafdelinger (kardiologisk, medicinsk, neurologisk, operation og trauma, og thoraxkardiologisk) viser, at patienter med en respirationsfrekvens på under 25 i minuttet har lettere ved at gennemføre en aftrapning (Burns et al. 2003, Evidensstyrke B). Acidose Ingen respiratorisk acidose og (7,30< ph <7,45). En guideline viser, at patienter uden respiratorisk acidose og en ph mellem 7,30 og 7,45 bedre gennemfører aftrapningen (MacIntyre et al. 2001, Evidensstyrke B). Psykisk/cerebral tilstand Ikke eller let sederet, patienten er kooperabel med Ramsay mellem 2 og 4. En guideline viser, at sedationsniveau er af stor betydning for respiratoraftrapningen; derfor bør alle patienter vurderes med henblik på samarbejdsevne (MacIntyre el al. 2001, Evidensstyrke A). Et quasieksperimentelt studie med 928 voksne patienter i respiratorbehandling fra en medicinsk intensiv viser, at patienterne kan aftrappes, selvom de er let sederede. De skal dog ikke være mere sederede, end de kan vækkes ved høj tale eller smertestimuli (Grap, et al. 2003, Evidensstyrke C). 12

15 Metabolisk status Acceptabelt elektrolytniveau, se-kalium >3. En guideline konkluderer, at det er vigtigt, at patienten har et acceptabelt elektrolytniveau, (MacIntyre et al. 2001, Evidensstyrke B). Da det fortrinsvis er hjertepatienter, denne kliniske vejledning omhandler, har forfattergruppen vurderet, at serum-kalium skal være større end 3 (Forfattergruppen, RH, 2005, Evidensstyrke D). Mave-/tarm funktion Fravær af paralytisk ileus og ekstrem meteorisme Et quasieksperimentelt studie med 1185 voksne patienter i respirator over 3 døgn fra 5 intensivafdelinger (kardiologisk, medicinsk, neurologisk, operation og trauma, og thoraxkardiologisk) viser, at patienter ikke skal have paralytisk ileus eller ekstrem meteorisme, når de skal starte aftrapning (Burns et al. 2003, Evidensstyrke B). Smerter Smertekontrol, NRS 3. Et randomiseret og stratificeret studie med 357 voksne patienter i respirator i over 3 døgn fra både medicinsk og kirurgisk intensiv viser, at patienter med smerter vil have svært ved at samarbejde om respiratoraftrapning. Patienten bør selv bedømme sin smerte, men hvis patienten ikke er vågen, må det være sygeplejerskens subjektive bedømmelse (Kollef, 1997, Evidensstyrke A). Smerter bedømmes efter den udarbejdede procedure for smertevurdering i Hjertecentret og behandles ifølge lægeordination. Psykisk/cerebral tilstand Acceptabelt niveau for angst og nervøsitet. Et quasieksperimentelt studie med 1185 voksne intensive patienter i respiratorbehandling i mere end 3 døgn fra 5 intensivafdelinger (Kardiologisk, medicinsk, neurologisk, operation og trauma, og thorax-kardiologisk) - med 510 patienter i interventionsgruppen og 595 i kontrolgruppen - viser, at patienter, der ikke er angste eller urolige, bedre kan samarbejde om respiratoraftrapningen (Burns, 2003, Evidensstyrke B). 13

16 Derudover fremgår det af kvalitative studier, der har undersøgt patientens oplevelse af at være i respirator, at de har et stort behov for information af lægen og sygeplejersken. Patienterne oplever stor frustration, usikkerhed og frygt, når de ikke får den nødvendige information (Logan & Jenny 1997). For at opnå et acceptabelt niveau for angst og nervøsitet, som det er anbefalet ovenfor, har patienterne brug for forklaringer på respiratorbehandlingen, information om hvad de kan forvente i forløbet, og strategier for ikke at modarbejde respiratoren (Cook et al, 2001). Forfattergruppen vurderer på denne baggrund, at alle patienter skal være: Velinformerede, også når patienten er sederet, med Ramsay 2-4 (Forfattergruppen, RH, Evidensstyrke D). Vigtige områder ved respiratoraftrapning Det er vigtigt at være opmærksom på nedenstående områder, når man aftrapper patienter. Disse områder er dog ikke absolutte krav for at starte aftrapningen. Respiration Trigning af respiratoren En guideline viser at trigning af respiratoren er en god måde at vurdere, om patienten selv er i stand til at trække vejret (MacIntyre et al. 2001, Evidensstyrke B). Forfattergruppen vurderer imidlertid, at dette kriterium ikke skal være et absolut krav, da erfaringen viser, at patienter, der ikke trigger respiratoren, kan påbegynde en aftrapning (Forfattergruppen, RH, 2005, Evidensstyrke D). Ernæring God ernæringsstatus. Det er veldokumenteret, at en god ernæringsstatus har stor betydning for patienten, da den er med til at bevare eller opbygge patientens muskelmasse, der er af stor vigtighed, når patienten skal aftrappes fra respiratoren og selv begynde at trække vejret (Burns, 2003 Evidensstyrke B). 14

17 Når patienten underernæres mistes livsvigtig muskel- og organmasse. Denne proces foregår endnu hurtigere hos intensive patienter, fordi patienten som følge af kritisk sygdom har en forhøjet metabolisme på grund af øget hormonelt stress respons (Adams, 2000; Hessov, 2000). Hospitalet har retningslinier for, hvordan lægen og sygeplejersken skal vurdere patientens ernæringsstilstand ved indlæggelsen, og hvilke planer der skal iværksættes, hvis patienten er i risiko for ikke at kunne opfylde sit ernæringsbehov (Henriques et al. 2002; RH`s ernæringsudvalg, 2003). Da intensivpatienten per definition er risikopatient, skal der udarbejdes ernæringsplaner for alle patienter dagligt. Ernæringsbehovet beregnes ud fra afsnittenes instrukser på området. Strategier for respiratoraftrapning FiO2 reduceres løbende, så længe PO2 >10 og/eller SAT >95. Der skiftes fra kontrolleret til støttet ventilation. Peak(PRVC), Vol tidal (PRVC) og RF (PRVC) anvendes som referenceværdier. Pressure Support indstilles mellem 10 og 14 og reguleres, til referenceværdierne nås - dog PS mindre end PEAK minus PEEP. Pressure Support (PS) er en velkendt og velafprøvet respiratormodus på intensivafsnittene i Hjertecentret, RH, og da PS ydermere anbefales af internationale guidelines, vælges denne modus for aftrapning (MacIntyre et al. 2001; Ely, 2001, Evidensstyrke B). Hvis FiO2 0,6 bibeholdes PEEP, hvis FiO2 er mellem 0,6 og 0,4, lægeordineres om reduktion skal være primært på PS, PEEP eller FiO2. Hvis det ikke er muligt at aftrappe patienten i første omgang, gives PRVC i to timer, før der prøves igen. Ved respiratorbehandling: <3 døgn reduceres PS/PEEP med 2cm H2O hver 2. time til PS er 6 og PEEP er 5. >3 døgn reduceres PS/PEEP med 2cm H2O, 1-2 gange i døgnet til PS er 6 og PEEP er 5. 15

18 Et randomiseret, stratificeret studie fandt, at PS skal være mindre eller lig med 6 og PEEP mindre eller lig med 5 før ekstubation (Kollef, 1997, Evidensstyrke A). Forfattergruppen, RH, har dog valgt at differentiere aftrapningsproceduren for patienter, der har været i respirator i henholdsvis over og under 3 døgn. Kriterier til identifikation af de patienter, der er klar til ekstubation Blodgas PaO2 8 kpa med FiO2 0.4 og PEEP 5 H2O ( ved intubation >3 døgn, PaO2 >10) ph 7,30-7,45 Før patienten ekstuberes, skal ovenstående kriterier ifølge en guideline være opfyldt (MacIntyre et al. 2001; Evidensstyrke B). PaCO2 7.5 kpa Forfattergruppen, RH har vurderet at PaCO2 skal være mindre eller lig med 7.5 kpa (Forfattergruppen, RH, 2005, Evidensstyrke D). Respirator PEEP 5 cm H2O PS 6 cm H2O eller CPAP 5 cm H2O FiO2 0.4 Den respiratorindstilling, der er mest velegnet i de fleste tilfælde, er vist i en guideline og et randomiseret, stratificeret studie (MacIntyre et al. 2001; Kollef, 1997, Evidensstyrke A). Respiration God hostekraft og synkerefleks Et randomiseret, stratificeret studie viser, at en god hostekraft og synkerefleks er vigtige indikatorer for, om patienten kan opretholde frie luftveje efter ekstubationen (Marelich, 2000, Evidensstyrke A). 16

19 RF <25 Ingen af de studier, der ligger til grund for anbefalingerne, medtager Respirations Frekvensen (RF) under kriterier for ekstubation. Erfaringen blandt eksperter er dog, at det er vigtigt den indgår, når man skal vurdere patientens parathed for ekstubation (Forfattergruppen, RH, 2005, Evidensstyrke D). Psykisk/cerebral tilstand Glascow coma score 10 Et randomiseret, stratificeret studie viser, at patientens vågenhed/neurologiske funktion skal være minimum 10 målt ud fra Glascow Coma Score (Marelich, 2000, Evidensstyrke A). Acceptabelt niveau for angst og nervøsitet, Ramsay 2 Et quasieksperimentelt studie med 1185 voksne intensive patienter i respiratorbehandling i mere end 3 døgn fra 5 intensive afdelinger (Kardiologisk, medicinsk, neurologisk, operation og trauma, og thorax-kardiologisk) med 510 patienter i interventionsgruppen og 595 i kontrolgruppen viser, at patienter, der ikke er angste eller urolige bedre kan samarbejde om respiratoraftrapningen (Burns, 2003, Evidensstyrke B). Studiet beskriver ikke, om dette kriterium også gælder før ekstubation, men eksperternes erfaring er, at det bør medtages som en subjektiv vurdering, hvor patienten bør være koopererende og orienteret, Ramsay 2 (Forfattergruppen, RH, 2005, Evidensstyrke D). 17

20 Planer for langvarig respiratorbehandling og tracheostomi Patienter, der ikke har klaret en aftrapning, skal modtage en stabil, ikke trættende form for ventilationsstøtte, så muskeltræthed forebygges. En guideline viser at patienter, der ikke har kunnet klare en aftrapning, bør modtage en stabil, ikke trættende form for ventilationsstøtte, da dette reducerer risikoen for at overbelaste og udtrætte respirationsmusklerne (MacIntyre et al. 2000, Evidensstyrke B). På 3. dagen af respiratorbehandlingen skal det vurderes, om ekstubation forventes inden 7. dagen, ellers skal tracheostomi overvejes. To guidelines viser, at risikoen ved et kirurgisk indgreb skal holdes op imod de fordele, som patienten vil have ved at blive tracheostomeret. Patienter, der kan have fordele ved en tidlig tracheostomi, er: Patienter der har brug for meget beroligende medicin for ikke at modarbejde respiratoren eller fjerne tuben Patienter med marginal respirationsmuskulatur Patienter der psykologisk vil have gavn af at spise, tale og bevæge sig Patienter der har brug for mobilisering (MacIntyre et al. 2001; Ely et al. 2001, Evidensstyrke B). Anbefalingerne er præciseret i et forløbsdiagram udarbejdet af arbejdsgruppen til brug for sygeplejersker og læger i det daglige arbejde med respiratoraftrapning (se s. 19). Den litteratur, der ligger bag anbefalingerne, er præsenteret som bilag (Bilag, s. 1-9). 18

21 Forløbsdiagram for respiratoraftrapning Start 1. Alder 16 år 2. Respiratortid 24 timer 3. Alle tilgrundliggende årsager til respiratorbehandlingen skal være identificeret, og påbegyndt behandlet. JA Kriterier for start aftrapning: 1. Hæmodynamisk stabil med/uden inotropi, MAP >60 2. Central temperatur 36-38ºC 3. Respirationsfrekvens <25 4. Ingen resp. Acidose og 7,30< ph <7, Kontrolleret elektrolytniveau, se-kalium >3. 7. Smertekontrol NRS 3 8. Fravær af paralytisk ileus og meteorisme 9. Acceptabelt niveau for angst og sedation, Ramsay 2-4 (se bagside) Respiratorkriterier vurderes hver 2. time Forrige respiratorindstilling Kriterier vurderes i hver vagt Langvarig respiratorbehandling og tracheostomi: 1. Stabil/ikke trættende ventilationsstøtte. 2. På 3. dag vurderes om pt. vil få behov for tracheostomi. 3. Kriterier for aftrapning vurderes dagligt. NEJ NEJ NEJ Aftrapning: 1. FiO2 reduceres løbende så længe PO2 >10 og/eller SAT >95 2. Sedation reduceres eller seponeres 3. PRVC til PS 4. PS indstilles mellem 10 og 14 og reduceres til referenceværdierne nås (PS <PEAK PEEP) 5. Hvis FiO2 0,6 bibeholdes PEEP, hvis FiO2 er mellem 0,6 og 0,4 lægeordineres, om reduktion skal være primært på PS, PEEP eller FiO2 Ved respiratorbehandling: <3 døgn reduceres PS/PEEP med 2cm H2O hver 2. time, til PS er 6 og PEEP er 5 >3 døgn reduceres PS/PEEP med 2cm H2O, 1-2 gange i døgnet til PS er 6, og PEEP er 5 JA Kriterier for ekstubation: 1. PaO2 8 kpa/fio2 0.4 og PEEP 5 H2O (>3 døgn PaO2 >10) 2. PaCO2 7,5 kpa 3. ph 7,30 7,45 4. PS 6, eller CPAP 5. Respirationsfrekvens RF <25 6. God hostekraft/synkerefleks 7. Angst og sedation Ramsay 2 (se bagside) 8. Glascow coma score 10 (se bagside) JA Ekstubation ifølge vejledning efter ordination af vagthavende læge JA 19

22 Litteraturliste Adam SK og Osborne S. (2000). Intensiv sygepleje, viden og praksis. 2. udgave 1. oplag. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Bergbom-Engberg I & Haljamae H. (1993). The communication process with ventilator patients in the ICU as perceived by the nursing staff. Intensive Crit Care Nurs. vol. 9, no. 1, pp Burns SM. (1998). Weaning From Long-term Mechanical Ventilation. An AACN Critical Care Publication. ISBN Burns SM et al. (2003). Implementation of an institutional program to improve clinical and financial outcomes of mechanically ventilated patients: one-year outcomes and lessons learned. Crit Care Med. vol. 31, no. 12, pp Cook DJ et al. (2001). Qualitative Studies on the Patient s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation. CHEST. vol. 120, No. 6, pp. 469s-473s (Supp). Crocker C. (2002). Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support. Intensive Care Med. vol. 18, no. 5. pp Dries DJ et al. (2004). Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. J.Trauma. vol. 56, no. 5, pp Egerod I. (2003). Mechanical ventilation weaning in the context of critical care nursing A descriptive, comparative study of nurses decisions and interventions related to mechanical weaning. Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og OmsorgsForskning (UCSF), København, Danmark. Ely EW et al. (2001). Mechanical ventilator weaning protocols driven by nonphysician health-care professionals: evidence-based clinical practice guidelines. Chest. vol. 120, no. 6, pp. 454s-463s (Supp). Espersen K. (2001). Rigshospitalets tværgående vejledning vedrørende: Retningslinier for ernæring på intensive afsnit. H:S, Rigshospitalet, København, Danmark. Grap MJ et al. (2003). Collaborative practice: development, implementation, and evaluation of a weaning protocol for patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. vol. 12, no. 5. pp Hennemann E et al. (2002). Using a collaborative weaning plan to decrease duration of mechanical ventilation and length of stay in the intensive care unit for patients receiving long-term ventilation. Am J Crit Care. vol. 11, no. 12, pp

23 Henriques L, Pedersen P, Sørensen J. (2002). Hjertecentrets vejledning vedrørende: Patientens ernæringstilstand, ernæringsscreening. H:S, Rigshospitalet, København, Danmark. Hessov I. (2000). Klinisk Ernæring. 3. udgave. 2. oplag Forlaget Munksgaard, København, Danmark. Kollef MH et al.(1997). A randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. vol. 25, no. 4, pp Logan J. & Jenny J. (1997). Qualitative analysis of patients work during mechanical ventilation and weaning. Heart and Lung. Vol. 26, No. 2, pp MacIntyre NR et al. (2001). Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. vol. 120, no. 6, pp. 375s-394s (Supp). Marelich GP et al. (2000). Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest. vol. 118, no. 2, pp Rigshospitalets ernæringsudvalg (2003). Rigshospitalets ernæringspolitik. H:S, Rigshospitalet, Denmark. 21

24 Bilag Emne for referenceprogram: Respiratoraftrapning ved brug af tværfaglig protokol Evidenstabel omhandler: Oversigt over studier der ligger til grund for anbefalinger Forfatter År Studietype Studiets kvalitet Befolknings-type Intervention Resultater (outcome) Kommentarer Henneman, E. et al Quasiexperimental design II a voksne intensive pt. i respirator >7 døgn, fra et medicinsk ICU. 82 i interventionsgruppen, 55 i kontrolgruppen. 46% var kvinder i begge grupper. Gennemsnitsalder på 58 år. Ingen signifikante forskelle på de to grupper ved studiets start. Effekten af at bruge en tværfaglig respiratoraftrapningsprotokol. Signifikant reduktion i respiratortid (11,4 dage vs 16,3 dage) p=0,02 Signifikant reduktion i indlæggelsestid (12,6 dage vs 17,1 dage) p=0,004 Signifikant reduktion i omkostninger (37,300 vs US $) p=0,004 Ingen signifikante forskelle i dødelighed (57,5% vs 61,8%) p= 0,36 Eventuelle bias, der måtte forekomme på grund af designet, er undersøgt og forsøgt elimineret. Der var ingen signifikante forskelle i personalegruppens kompetence, da der ikke var udskiftning af personalet og ledelsen i undersøgelsesperioden. Patienterne er overvejende kroniske lungepatienter. Ingen signifikante forskelle i reventilation (3,7% vs 1,8%), p=0,47 og genindlæggelse (4,9% vs 0%), p=0,12 C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 1

25 Bilag Emne for referenceprogram: Respiratoraftrapning ved brug af tværfaglig protokol Evidenstabel omhandler: Oversigt over studier der ligger til grund for anbefalinger Forfatter År Studietype Studiets kvalitet Befolknings-type Intervention Resultater (outcome) Kommentarer Burns, SM. et al Quasiexperimental design IIb voksne intensive pt. i respirator >3 døgn, fra 5 intensivafsnit (kardiologisk, medicinsk, neurologisk, operation og trauma, og thoraxkardiologisk). 510 i interventionsgruppen, 595 i kontrolgruppen. 43% var kvinder. Gennemsnitsalder var 57 år. Ingen signifikante forskelle på de to grupper ved studiets start. Effekten af at bruge en tværfaglig respiratoraftrapningsprotokol og en protokol for sedering. Signifikant reduktion i respiratortid (9 dage vs 10 dage) p=0,0001 Signifikant reduktion i indlæggelsestid på ICU (12 dage vs 15 dage) p=0,0008 Signifikant reduktion i indlæggelsestid på hospitalet (20 dage vs 22 dage) p=0,0001 Signifikant reduktion i dødelighed (31% vs 38%) p=0,02 Studiet viser en økonomisk besparelse på 3 millioner US $ på ca. 500 patienter. Der er forskelle i resultaterne i de forskellige afsnit, da patientkategorierne er forskellige. Der er også lidt forskel i protokollen/metoden, da hver afsnit har udarbejdet en protokol, der passer til deres patientkategori. Eventuelle bias, der måtte forekomme på grund af designet, er forsøgt elimineret. C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 2

26 Bilag Emne for referenceprogram: Respiratoraftrapning ved brug af tværfaglig protokol Evidenstabel omhandler: Oversigt over studier der ligger til grund for anbefalinger Forfatter År Studietype Studiets kvalitet Befolknings-type Intervention Resultater (outcome) Kommentarer Grap, MJ. et al Quasiexperimental design III 928 voksne intensive pt. i respirator fra en medicinsk ICU. 459 i interventionsgruppen, 469 i kontrolgruppen. Effekten af at bruge en tværfaglig respiratoraftrapningsprotokol. Signifikant reduktion i respiratortid (5,59 dage vs 7,00 dage) p=0,02 Signifikant reduktion i 8 timers skift. (16,7 vs 20,95) p=0,02 Eventuelle bias, der måtte forekomme på grund af designet, er ikke undersøgt, men pga. studiets størrelse og længde opvejes nogle af disse bias. Ingen signifikant reduktion i indlæggelsesdage men en nedadgående tendens (7,9 dage vs 8,6 dage) p=0,29 C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 3

27 Bilag Emne for referenceprogram: Respiratoraftrapning ved brug af protokol Evidenstabel omhandler: Oversigt over studier der ligger til grund for anbefalinger Forfatter År Studietype Studiets kvalitet Befolkningstype Intervention Resultater (outcome) Kommentarer Kollef, MH. et al RCT Randomiseret og stratificeret fra 4 ICUs. Ib voksne intensive pt. i respirator >3 døgn, fra både medicinsk og kirurgisk ICU. 179 i interventionsgruppen, 178 i kontrolgruppen. 168 mænd og 189 kvinder med en gennemsnitsalder på 66 år. Ingen signifikante forskelle på de to grupper ved studiets start. Effekten af at bruge en sygeplejestyret respiratoraftrapningsprotokol versus traditionel lægeordineret aftrapning. Signifikant reduktion i respiratortid (35t vs 44t) p=0,057. Ingen signifikante forskelle i hospitalsdødelighed (22.3% vs 23,6%), p=0,779. Ingen signifikante økonomiske besparelser p= 0,932. Dog en besparelse på US $ på den samlede gruppe. Undersøgelsen kan ikke blindes helt, da interventionen er synlig for både patienter og plejepersonale. Der er lidt forskel på resultaterne fra de 4 forskellige ICUs. C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 4

28 Bilag Emne for referenceprogram: Respiratoraftrapning ved brug af protokol Evidenstabel omhandler: Oversigt over studier der ligger til grund for anbefalinger Forfatter År Studietype Studiets kvalitet Befolknings-type Intervention Resultater (outcome) Kommentarer Marelich, GP. et al RCT Randomiseret og stratificeret fra 3 ICUs. I b voksne intensive pt. i respirator >3 døgn, fra både medicinsk og kirurgisk ICU. 124 i interventionsgruppen, 129 i kontrolgruppen. 122 mænd og 131 kvinder med en gennemsnitsalder på 55 år. Ingen signifikante forskelle på de to grupper ved studiets start. Effekten af at bruge en sygeplejestyret respiratoraftrapningsprotokol versus traditionel lægeordineret aftarpning. Signifikant reduktion i respiratortid med (68t vs 232t), p=0,0001. Respiratorinduceret pneumoni var reduceret med (5 vs 12) p=0,061. Der var ingen signifikante forskelle på dødelighed og reintubation i de to grupper. Undersøgelsen kan ikke blindes helt, da interventionen er synlig for både patienter og personale, og der opstod en form for konkurrence mellem sygepleje- og lægegruppen. Der var forskelle i outcome for den medicinske og kirurgiske ICU, da den ene afdeling var vant til at arbejde med protokoller. C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 5

29 Bilag / Guideline Titel: Evidence-based Guideline for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Forfatter: MacIntyre, N.R. et al. (American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care and the American College of Critical Care Medicine) Journal: CHEST, Vol.: 120, Side: 375S 3396S Baggrund: Aftrapning og afslutning af respiratorbehandling er et vigtigt klinisk mål i respiratorbehandlingen. Når årsagen til respiratorbehandlingen er stabiliseret, bør aftrapningsplanen lægges hurtigst muligt. Unødvendige forsinkelser i aftrapningen forøger dels komplikationer som pneumoni og luftvejslæsioner og dels den økonomiske omkostning. Formål: Metode: Formålet med udarbejdelsen af denne guideline er at benytte resultaterne fra McMaster rapporten til at belyse følgende fem spørgsmål og udarbejde rekommandationer på området: 1) Patofysiologiske årsager til respiratorbehandling 2) Kriterier til at identificere patienter der er klar til respiratoraftrapning 3) Strategier for respiratorbehandlingen til at maksimere aftrapningsmuligheden 4) Tracheostomiens rolle i aftrapningen 5) Vigtigheden af langtidsfaciliteter Denne evidensbaserede guideline er udarbejdet på baggrund af en grundig gennemgang af den eksisterende litteratur på området. Arbejdsgruppen gennemgik flere tusinde artikler fra alle steder i verden. På baggrund af denne litteraturgennemgang har forfattergruppen udarbejdet anbefalinger vedrørende respiratorbehandling og aftrapning. Hver anbefaling er efterfulgt af en gennemgang af den litteratur, der beskriver problemstilling. Da der er mange områder, hvor evidensen er svag eller manglende, har eksperter fra arbejdsgruppen udfyldt hullerne. Man inddeler evidensen i A, B og C. Kommentarer: Denne guideline er evalueret via AGREE og kan anbefales af styre- og arbejdsgruppen på RH. De forbehold, der måtte være, handler mest om sammenlignelighed af patientkategorien, da den evidens, der ligger bag anbefalingerne, ikke udelukkende er baseret på thoraxkirurgiske og kardiologiske patienter, men på et bredt udsnit af diagnosegrupper, dog alle voksne intensive patienter i respiratorbehandling. Selvom målgruppe både er læger og sygeplejersker, er der kun en sygeplejerske med i forfattergruppen mod 12 læger. Sygeplejen er ikke beskrevet, ligesom patientperspektivet ikke er medtaget. C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 6

30 Bilag /Guideline Titel: Mechanical Ventilator Weaning Protocols Driven by Nonphysician Health-Care Professionals. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Forfatter: E. Wesley Ely et.al. Journal: Chest, Vol.: 120, side: 454 S-463 S Baggrund: Der har gennem tiden været gjort mange forsøg på at reducere tiden hvor patienter har brug for respiratorbehandling, og at optimere måden at aftrappe patienten på. Da respiratorbehandling er forbundet med betragtelig risiko for øget morbiditet, mortalitet og udgifter, er disse tiltag vigtige. Dog er for tidlig ekstubation forbundet med risiko for re-intubation, nosokomiel pneumoni og øget mortalitet. Formål: Metode : Formålet er at bedømme om sygeplejerskestyrede respiratoraftrapningsprotokoller kan mindske den tid, patienten skal være i respirator og på den baggrund udvikle anbefalinger som information til dem, der ønsker at udforme en protokol til respiratoraftrapning. McMaster University Evidence-Based Practice Center har udført en litteraturgennemgang af artikler, der omhandler respiratorafvænning. Ca artikler fra perioden blev gennemlæst; af disse indgik 154 artikler i evalueringen. Inkluderet blev alle de studier, hvor voksne patienter modtog respiratorbehandling og aftrapning via en sygeplejerskestyret protokol sammenlignet med en lægestyret metode. Alle randomiserede undersøgelser og alle kontrollerede ikke randomiserede undersøgelser indgik, mens undersøgelser der udelukkende rapporterede fysiologiske data, blev ekskluderet. Der er foretaget vægtning af undersøgelserne ud fra blinding, ensartethed i grupper, ensartethed i behandling af grupper, begrundelse for eksklusion o.a. Kommentarer: Denne guideline er evalueret via AGREE og kan anbefales af styre- og arbejdsgruppen på RH. De forbehold, der måtte være, handler mest om sammenlignelighed af patientkategorien, da den evidens, der ligger bag anbefalingerne, ikke udelukkende er baseret på thoraxkirurgiske og kardiologiske patienter, men et bredt udsnit af diagnosegrupper, dog alle voksne intensive patienter i respirator-behandling. Heller ikke i udarbejdelsen af denne guideline har der været sygeplejersker med i forfattergruppen, selvom den konkluderer, at det anbefales, at sygeplejersker bliver inkluderet i udformningen og anvendelsen af respiratoraftrapnings-protokoller. C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 7

31 Bilag / Systematisk oversigtsartikel Titel: Qualitative Studies on the Patient s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation. Forfatter: Cook DJ. et al. Journal: CHEST, Vol.:120 Nr.: 6, side: 469S. Baggrund: De fleste undersøgelser omhandler de fysiske faktorer hos patienter, der modtager respiratorbehandling. Kun få studier undersøger patienters erfaring med behandlingen. Formål: Metode: Resultat: At undersøge patienters erfaring med respiratoraftrapning. McMaster University Evidence-Based Practice Center har udført en litteraturgennemgang af artikler, der omhandler respiratorafvænning. Ca artikler fra perioden blev gennemlæst. Dette studie er en oversigt og gennemgang af de kvalitative studier, der undersøger patientens oplevelse af respiratorbehandling og aftrapning i samme periode. Inkluderet er 5 studier, der anvender interviews og grounded theory. Ekskluderet er kvantitative og kvalitative studier, der undersøger sygeplejerskers erfaring. En gennemgang af de 5 studier der blev inkluderet, viser, at patienterne oplever frustration, usikkerhed, håbløshed, frygt og mistet kontrol, som oftest på grund af manglende information og mulighed for kommunikation. Patienterne ønsker bedre forklaring på respiratorbehandlingen, bedre information om hvad de kan forvente i forløbet, samt metoder til ikke at modarbejde respiratoren. Konklusion: Studiet konkluderer, at sygeplejerskerne - ved at få kendskab til patienters oplevelse og erfaring med respiratorbehandling og aftrapning, bedre kan hjælpe patienterne og dække deres behov for sygepleje. Specielt vigtig er information fra sygeplejersken til patienterne om, hvad de kan forvente på intensivafsnittet. Kommentarer: Oversigtsartiklen er evidens- og styrkebedømt via Sundhedsstyrelsens skema. Studiets kvalitet er bedømt til IV+, (Evidensstyrke D). De kvalitative studier i oversigtsartiklen er gennemgået med kritiske spørgsmål til kvalitativ forskning. C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 8

32 Bilag / Kvalitativt studie Titel: Qualitative analysis of patients work during mechanical ventilation and weaning. Forfatter: Logan and Jenny. Journal: Heart and Lung, Vol.: 26, Nr.: 2, side: 140 Baggrund: De fleste patienter, der modtager respiratorbehandling, oplever vanskeligheder ved at modtage behandlingen og at blive aftrappet. Kun få studier har ved en kvalitativ metode undersøgt patienternes subjektive oplevelser. Formål: Metode: Resultat: Formålet med studiet er at undersøge patienters subjektive oplevelse af respiratorbehandling og aftrapning. Formålet er endvidere at udvikle en teori til at guide sygeplejepraksis ved respiratorbehandling og aftrapning. Kvalitative forskningsinterviews af 20 patienter indlagt på en intensivafdeling i respiratorbehandling. Interviewguiden bestod af 10 åbne spørgsmål omhandlende patientens oplevelse og patientens forslag til sygeplejeinterventioner, der kan støtte fremtidige respiratorpatienter. Der blev brugt grounded theory i analysen. Fire temaer blev fundet i analysen: Behovet for at skabe sammenhæng, tålmodighed hos patienten, egenomsorg og selvkontrol. Patienterne fremkom med forslag til, hvordan sygeplejersken kan støtte: 1. Sygeplejersken skal være synlig og tilstedeværende hele tiden og informere patienten løbende, også selvom denne er sederet. 2. Sygeplejersken skal hjælpe patienten til at lette ubehag, give følelsesmæssig støtte og opmuntring samt inddrage pårørendes ressourcer. 3. Sygeplejersken skal være omsorgsfuld, troværdig og benytte personlig kommunikation. 4. Sygeplejersken skal instruere patienten i aftrapningsforløbet, justere respiratorstøtten efter patientens behov og skabe adspredelse. Konklusion: På trods af god pleje under respiratorbehandlingen og -aftrapningen er det en stressfyldt oplevelse for patienterne; det kræver aktiv deltagelse fra patienterne at komme igennem behandlingen. Patienterne kalder det selv et stort arbejde. Sygeplejersken skal kende dette arbejde for at kunne støtte patienten i at fremme sin helbredelse også efter endt respirator-behandling. Kommentarer: Studiets kvalitet er vurderet ud fra Critical Appraisal Skills Programme (CASP) og kan anbefales. Resultaterne kan overføres og er anvendelige for den kliniske vejlednings målgruppe. C:\Documents and Settings\rhpc\Dokumenter\resp\Klinisk vejledning Resp. Bilag doc 9