Lægens rolle i rehabilitering

Transkript

1 DEN ALMINDELIGE DANSKE LÆGEFORENING SUNDHEDSKOMITEEN Lægens rolle i rehabilitering Hanne Tønnesen, Ane Friis Bendix, Carsten Hendriksen Claus Vinther Nielsen, Ib Zeeberg, Mogens Lytken Larsen Orla Skibssted Als, Tove Borg og Ulf Bern Jensen LÆGEFORENINGENS FORLAG KØBENHAVN

2 Den Almindelige Danske Lægeforening Sundhedskomiteen Lægens rolle i rehabilitering Hanne Tønnesen Ane Friis Bendix Carsten Hendriksen Claus Vinther Nielsen Ib Zeeberg Mogens Lytken Larsen Orla Skibssted Als Tove Borg Ulf Bern Jensen LÆGEFORENINGENS FORLAG KØBENHAVN 2006

3 Lægens rolle i rehabilitering Den Almindelige Danske Lægeforening Sundhedskomiteen København 2006 Sats og tilrettelæggelse: Lægeforeningens forlag, København Tryk: Scanprint a/s, Viby J. ISBN:

4 Forord Enhver læge, der beskæftiger sig med patienter, vil uanset speciale og placering komme i kontakt med patienter med behov for rehabilitering. Lægeforeningens Sundhedskomite har tidligt valgt at prioritere rehabilitering som interesseområde. Da rehabiliteringsåret 2002 fortsatte ind i 2003, var Sundhedskomiteen allerede i gang med det arbejde, der resulterede i dannelsen af Rehabiliteringsudvalget i Rehabiliteringsudvalget udsender denne publikation som et bidrag til at skabe overblik over, hvilken rolle vi som læger har, og hvilke kompetencer der er nødvendige for at udfylde vores rolle i rehabiliteringen, som typisk er tværfaglig og tværsektoriel. Publikationen tænkes brugt som basal orientering for alle læger og medicinstuderende samt andre faggrupper med interesse for rehabilitering. Desuden kan den bruges som inspiration til læger, som overvejer deres rolle i rehabiliteringen eller som arbejder med beskrivelse af lægens rolle med tilhørende kompetencer i konkrete rehabiliteringsforløb. Baggrunden for denne bog er, at mange læger ikke har et konkret forhold til rehabilitering. Selv om vi på den ene eller anden måde er beskæftiget med rehabiliteringsaktiviteter, er kun få af os veluddannede inden for rehabilitering. Nogle er velfunderede, mens andre kun har en perifer viden på området. Der er derfor behov for praktisk orientering og for etablering af et fælles billede af lægens rolle i rehabiliteringen. Bogen omtaler de mange steder, hvor læger planlægger, ordinerer, superviserer, kvalitetssikrer og selv udfører rehabiliteringsaktiviteter. Overalt er der fokus på samspillet mellem læge, patient, pårørende og andre involverede faggrupper. Udvalget for Rehabilitering under Lægeforeningens Sundhedskomite er bogens forfattere: Hanne Tønnesen, Ane Friis Bendix, Carsten Hendriksen, Claus Vinther Nielsen, Ib Zeeberg, Mogens Lytken Larsen, Orla Skibssted Als, Ulf Bern Jensen, og desuden har ergoterapeut Tove Borg bidraget som forfatter og Ninna Falkesgaard har bidraget som tekstredaktør. Bogen er således skrevet af et panel, der repræsenterer forskellige specialer, og som har erfaring med og har forsket inden for rehabilitering. Bogens tegninger er udført af Niels Fabricius-Bjerre, som takkes herfor. 3

5 Publikationen kan læses/downloades fra og forudsætter ikke specialviden om rehabilitering. Alle medlemmer af Lægeforeningen kan desuden rekvirere et eksemplar i foreningen. God læselyst. April 2006 Jens Winther Jensen Formand for Den Almindelige Danske Lægeforening Henri Goldstein Formand for Sundhedskomiteen 4

6 Indholdsfortegnelse KAPITEL 1 Lægens rolle i rehabilitering Rehabilitering Rehabilitering og dansk lovgivning Lægens rolle Rehabilitering i virkeligheden KAPITEL 2 Kvalitet og økonomi Hvor mange drejer det sig om? Toppen af isbjerget Kvalitetsudvikling Økonomi koblet til kvalitet KAPITEL 3 Værktøjer og redskaber ICF International Classification of Function SKS Sundhedssektorens klassifikationssystem inkl. ICD-10 International Classification of Diseases ICPC International Classification of Primary Care KAPITEL 4 Rehabilitering set fra almen praksis Den praktiserende læges rolle Nye opgaver for lægen i primærsektoren Almen praksis en indgangsportal til sundhedsvæsenet Lovgrundlag Målgruppe Organisering Behov for andre organiseringsformer inden for primærsektoren Hvad foregår der i almen praksis? Behovsvurdering Plan Udførelse og opfølgning Kompetencebehov

7 KAPITEL 5 Rehabilitering i kommunalt regi Lægens rolle i kommunal rehabilitering Den kommunale rehabiliteringsindsats, f.eks. i et sundhedscenter Målgruppe Organisering og bemanding Sundhedscentrenes ydelser Kompetencebehov KAPITEL 6 Rehabilitering og socialmedicinsk lægearbejde Lægens rolle i det socialmedicinske arbejde Det generelle socialmedicinske arbejde i forhold til kommuner Målgruppe Organisering Samarbejdet i hverdagen Sagsbehandleren Lægen Lægekonsulenten er bindeled Sagsforløbet Den specialiserede socialmedicinske indsats i rehabilitering Behovsvurdering, plan og udførelse Kompetencebehov KAPITEL 7 Rehabilitering på sygehus/specialiseret rehabilitering Lægens rolle i rehabilitering i sekundær sektor offentlige og private hospitaler Sygehusvæsenet Lovgrundlaget Målgruppe Organisering Generel rehabilitering på sygehus Behov bør registreres og følges op af indsats En fordel med en fasemodel Specialiseret rehabilitering Rehabiliteringsplan inden udskrivelse Kompetencebehov

8 KAPITEL 8 Rehabilitering i speciallægepraksis Den praktiserende speciallæges rolle i rehabilitering Speciallægepraksis Organisering Rehabilitering i speciallægepraksis Behandlingsregi Behovsvurdering, plan og udførelse Kompetencebehov KAPITEL 9 Rehabilitering andre steder Lægens rolle Hvad er det for steder? Lovgrundlag Målgruppe Organisering Hvad sker der de mange forskellige steder? Behovsvurdering, plan og udførelse Kompetencebehov KAPITEL 10 Patienten under rehabilitering Patientens rolle Hvilke rammer? Lovgrundlag Organisering Hvad sker der med patienten? Behovsvurdering, plan og udførelse Patientens kompetencebehov Den kompetente patient Empowerment Patientforeninger kan spille en rolle KAPITEL 11 Rehabilitering og forskning Den evidensbaserede tankegang i relation til rehabilitering Formål med rehabiliteringsforskning Forskningsfelter inden for rehabilitering Lægens rolle/forudsætninger i rehabiliteringsforskning

9 Initiativer der understøtter rehabiliteringsforskningen på primært niveau KAPITEL 12 Uddannelse til rehabilitering Behov Omfang Indhold Prægraduat Postgraduat Andre uddannelsesmuligheder KAPITEL 13 Perspektivering, udfordringer og anbefalinger Den rigtige rehabilitering til den rette patient Indhold, tilgængelighed og aktører Kobling mellem kvalitet og økonomi Evidens og udvikling forskning og implementering går hånd i hånd Kompetencer behov for praktisk uddannelse Udfordringer og anbefalinger APPENDIKS Eksempler på kodning i praksis Referencer og anbefalet litteratur

10 KAPITEL 1 Lægens rolle i rehabilitering Rehabilitering Når vi i det følgende taler om rehabilitering, lægger vi os op ad den terminologi, Sundhedsstyrelsen anbefaler i pjecen Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed 1, som tager udgangspunkt i definitionen i Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabilitering. 2 Sundhedsstyrelsen, Det nationale begrebsråd Definition Rehabilitering er en sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og sundhedsfremme, med det formål at patienten, som har eller har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Bemærkninger Rehabilitering består af en koordineret, sammenhængende, tidsbegrænset, vidensbaseret indsats, der har til formål at genoprette og vedligeholde det fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau hos patienten og forhindre tilbagefald af sygdom. Rehabilitering er en helhedsorienteret intervention, f.eks. bestående af patientundervisning, styrkelse af egenomsorg, støtte til adfærdsændringer, genoptræning, psykosocial omsorg samt behandling. Rehabiliteringsbegrebet er mere sundhedsfremmende orienteret end den traditionelt sygdoms- og behandlingsfokuserede tertiære forebyggelse. Behov for rehabilitering opstår, når mennesker i forbindelse med sygdom eller traumer får begrænset deres funktionsevne i et omfang, der stiller ændrede krav til deres livsførelse. Genoptræning og rehabilitering forveksles af mange, men rehabilitering er mere og andet end genoptræning. Rehabi litering omfatter efterbehandling, genoptræning, forebyggelse og forskellige former for støtte, der kan fremme menneskers muligheder for at leve et meningsfuldt liv i fællesskab med andre. 1) Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed ) Marselisborgcentret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabilitering

11 Lægens rolle udfoldes altid i et samspil med patienten. Rehabilitering tager udgangspunkt i udredning af den medicinske tilstand og patientens funktionsevne, samt i analyser af familiesituation, bolig, transportproblemer, fritids- og arbejdsforhold. Et rehabiliteringsforløb sammensættes af forskellige indsatser af medicinsk, psykologisk, socialog arbejdsmæssig art og forudsætter derfor tværfaglig og tværsektoriel koordinering og samarbejde. Det er målet med rehabilitering at aktivere patientens og de nærmestes egne ressourcer, at reducere de aktuelle funktionsevnebegrænsninger, at maksimere deltagelsen i egne sociale sammenhænge, samt at minimere op levet smerte og lidelse hos både patienten og de nærmeste. På en række punkter anvendes i bogen et yderligere afgrænset begreb. Hoved emnet er lægens rolle i rehabilitering. De borgere, klienter, per soner, mennesker, hvis rehabilitering der tales om her, er alle i patientrettighedslovens 3 forstand patienter. Og de lægeroller, der beskrives i de følgende kapitler, udfoldes alle i samspil med netop patienter. Endnu to afgrænsninger skal foretages. Rehabilitering af børn falder uden for denne bogs emne. I Lægeforeningen hører emnet hjemme i Sund- 3) Lov om patienters retsstilling. Lov nr. 482 af med senere ændringer. Ophæves 1. januar 2007 med ikræfttrædelsen af Sundhedsloven. Lov nr. 546 af

12 hedskomiteens Børneudvalg ligesom rehabilitering af psykiatriske patienter med rette hører hjemme i Sundhedskomiteens Psykiatriudvalg. Vi koncentrerer os følgelig om lægens rolle i forbindelse med rehabilitering af voksne somatiske patienter med eller med risiko for at få betydelige begrænsninger i deres fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne. Rehabilitering og dansk lovgivning Sundhedsloven 4 garanterer, at patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus, får en genoptræningsplan og får tilbudt genoptræning svarende til det vurderede behov. Genoptræning er en del af den samlede rehabilitering. Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne 5. Ordet rehabilitering er ikke nævnt i Sundhedsloven eller i sociallovgivningen. Ikke desto mindre er Sundhedsloven og de sociale love (f.eks. servicelov, aktivlov, sygedagpengelov, førtidspensionslov) i høj grad til for at sikre borgere, som af fysiske, psykiske eller sociale årsager ikke er i stand til at klare sig selv. Disse love handler derfor i praksis om, hvorledes rehabilitering i Danmark kan foregå. En lang række ydelser efter de sociale love kræver lægelig medvirken og samarbejde, fordi udgangspunktet for en eventuel ydelse til en borger, der ikke kan klare sine daglige aktiviteter eller deltagelse i daglige sociale aktiviteter, ofte er sygdom eller symptomer. Når der i det følgende ikke blot tales om genoptræningsplan, men om rehabiliteringsplan sker det i konsekvens heraf. Genoptræning uden rehabiliteringens øvrige elementer vil ikke sikre patienten den selvhjulpenhed og livskvalitet, der er målet med sundhedslov og sociale love. 4) Sundhedsloven. Lov nr. 546 af og ) Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Notat vedr. præcisering af visse begreber i lovgivningen på genoptræningsområdet. 31. oktober

13 Lægens rolle Sammenlignet med andre faggrupper er lægens medvirken i rehabiliteringsforløbene tidsmæssigt begrænset, men lægen varetager en række centrale roller og funktioner. Forudsætningen for al rehabilitering er udredning. Uden forudgående udredning og diagnostik af patienten er det ikke muligt for lægen af opfylde sit vigtigste ansvar overhovedet: At sikre den rigtige rehabilitering til den rette patient. Mange læger har været foregangsmænd på området. Læger har i mange år været centralt placeret i rehabilitering f.eks. over for polio-, trafik- og ulykkesskadede, på revalideringsklinikker ligesom væsentlige elementer inden for specialerne reumatologi, geriatri, neurologi, arbejdsmedicin og samfundsmedicin har rummet rehabiliterende elementer. De seneste års videnskabelige dokumentation for gunstig effekt af forebyggende og rehabiliterende indsats ved en lang række kroniske sygdomme har nødvendiggjort en langt bredere tilgang til området såvel i praksis som gennem forskning og udvikling samt i et organisatorisk perspektiv. I dag er rollen som gatekeeper en af de vigtigste funktioner. Den omfatter udredning og diagnostik og vurdering af rehabiliteringsbehov, plan for opfølgning, evt. henvisning, vurdering af målopfyldelse og ansvar for, hvornår indsatsen stoppes eller justeres. Det er nødvendigt, at lægen inddrager patientens aktivitet og deltagelse i sociale sammenhænge i sin vurdering af funktionsevnen og tillige medtænker omgivelsernes betydning for funktionsevnebegrænsningerne. Også organisatorisk har lægen en væsentlig rolle. For lægen som leder hører det med til ledelsesansvaret at gå foran med forskning, implementering, evaluering/kvalitetsudvikling også på rehabiliteringsområdet. Lægens kliniske rolle i processen omfatter ansvar for udvikling og implementering af kliniske retningslinjer retningslinjer der sikrer, at patienter bliver behovsvurderet, får de relevante rehabiliteringstilbud, at rehabiliteringsaktiviteterne bliver kodet og fulgt op i epikrise og efterforløb. Der bør stilles samme krav til rehabilitering som til behandling, så der ikke anbefales unødvendige eller endda risikable og fordyrende rehabiliteringsprogrammer. Derfor er det nødvendigt, at lægen kan vurdere behov for og effekt af rehabiliteringsprogrammer. Lægen skal være i stand til at sikre 12

14 realistiske mål og beslutte den tilhørende proces og opfølgning/afslutning sammen med den velinformerede patient, de involverede pårørende og det øvrige tværfaglige team. Det gode rehabiliteringsforløb bygger på bedste evidensbaserede rehabiliteringspraksis. Som ved andre former for bedste evidensbaserede praksis indgår tre hovedelementer: Evidens skabt af videnskabelig forskning, sundhedspersonalets kompetencer og patientens præferencer. Rehabilitering i virkeligheden Rehabilitering er i dag flere steder tæt integreret i behandlingen. F.eks. planlægges rehabilitering i detaljer allerede præoperativt hos operationspatienter (fast track surgery) 6 og i den ambulante fase for patienter, der indlægges for akut myokardieinfarkt. På medicinsk afdeling kan rehabilitering ofte begynde samtidig med udredning af årsag til indlæggelse 7. Hos patienter med alkoholmisbrug indledes rehabilitering under den tidlige afrusningsfase. De tider, hvor forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabili tering foregik som adskilte processer, er forbi, og gevinsten for patienten ved den integrerede indsats er oplagt. Derfor skal rehabiliteringen finde sted, dér hvor patienten er, hvor kompetencerne er og hvor evidensen er uafhængigt af sektor. De forskellige rehabiliteringsprogrammer har mange fælles elementer, som fysisk træning/genoptræning, målrettet kostrådgivning, psykosocial støtte, konkret patientundervisning kombineret med den bedste medicinske efter behandling. Endvidere er rygestoprådgivning og alkoholintervention et naturligt tilbud til rygere og dem, der drikker for meget. Patientforløbene er forskellige, men for dem alle er omdrejningspunktet den lægelige behovsvurdering. Denne foregår forskelligt afhængigt af sted og diagnose. Der er forskel på, i hvilken sektor behovsvurderingen finder sted. Hvis indlagte patienter ved udskrivelsen lægeligt skønnes at have et behov for genoptræning, er de efter Sundhedsloven garanteret en genoptræningsplan, der kan være afsæt for et rehabiliteringsforløb. Også rehabiliteringsforløb hos egen læge uden sygehuskontakt kræver 6) Jørgensen SJ, Hansen HV, Hessov, I, Lauritsen JB, Madelung S, Tønnesen H. Operation. Komplikationer kan forebygges. Klinisk enhed for sygdomsforebyggelse. København Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005;92(1):3-4. 7) Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Hjerterehabilitering på danske sygehuse Langhorne P, Taylor G, Murray G et al. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients data. Lancet 2005;365:

15 behovsvurdering og planlægning, men egen læge er ikke lovmæssigt forpligtet til at vurdere behov for og udarbejde genoptrænings- eller rehabiliteringsplan, men vil ofte gøre det i forskelligt omfang og fremover formentlig i større udstrækning med patientforløbsbeskrivelser, ICPC etc. Om ICPC, se Kapitel 3. I begge sektorer er rehabiliteringen integreret i udredningen, behandlingen og opfølgningen. Der er således ikke tale om processer, der afløser hin anden tidsmæssigt, men om integrerede samtidige aktiviteter, hvor det ikke giver mening at adskille dem fra hinanden for at placere dem i hver sin sektor. Det er mest hensigtsmæssigt, at rehabiliteringen sker, hvor patienten er og tager udgangspunkt i patientens egen opfattelse af sin situation. Tid ligere kunne målet f.eks. være en bestemt gangdistance, men nu prioriterer patienten selv konkrete mål, som kan være at gå ned hos købmanden og hente avisen hver dag, gå ud i køkkenet og lave kaffe eller få et arbejde, som er foreneligt med et givent funktionsniveau. Efterhånden inddrages de pårørende mere og mere i rehabiliteringsprocessen, hvilket er naturligt, da det er hele familien, som er påvirket ved sygdom. Patientens rolle og rettigheder er ikke ændret væsentligt med kommunalreformen (ikrafttræden 1. januar 2007). Patienterne skal stadig give samtykke til indsatsen på velinformeret grundlag, og der er stadig klar informationspligt for sundhedspersonalet, således at patienten er ordentligt i stand til at tage stilling. Ifølge loven om patienters retsstilling (både den tidligere fra 1998 og i forbindelse med Sundhedsloven) er det ansvarspådragende at forholde patienter viden om forhold, der har betydning for sygdommens udvikling og risiko for komplikationer. Disse forhold omfatter også rehabilitering. 8 8) Lov om patienters retsstilling. Lov nr. 482 af med senere ændringer. Ophæves 1. januar 2007 med ikrafttrædelsen af Sundhedsloven. Lov nr. 546 af

16 KAPITEL 2 Kvalitet og økonomi Hvor mange drejer det sig om? Vi kan ikke i dag opgøre rehabiliteringsbehovet på landsplan. Dels registreres rehabiliteringsaktiviteter ikke generelt, dels har ikke alle patienter behov, og endelig er det langtfra alle med behov, der får tilbudt et rehabiliteringsforløb. Om der iværksættes rehabilitering afgøres ikke alene af patientens behov, men også af personalets kompetencer og af, om der findes evidensbaserede rehabiliteringsprogrammer på området. Men vi kan sige noget om størrelsesordenen. I løbet af et år sker der over 32 mio. konsultationer hos alment praktiserende læge. Over 4,5 mio. konsulterer praktiserende speciallæge. Over 2 mio. behandlinger finder sted i det somatiske sygehusvæsen, heraf godt en halv million operationer 9. En række store diagnosegrupper bidrager med mange patienter med rehabiliteringsbehov et behov der i dag endnu ikke identificeres systematisk. Over 1 mio. danskere har en eller flere kroniske lidelser, de hyppigste er hjertesygdomme, kræftsygdomme, diabetes type 2, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) (rygerlunger) og apopleksi samt senfølger heraf. Den samme udvikling ses globalt, selv i de fattigste lande, hvor de kroniske sygdomme såsom hjerte-kar-sygdomme, kræft, kroniske lungelidelser og sukkersyge langt har overhalet infektionssygdomme som hiv/aids, tu berkulose og malaria 10. Omkring halvdelen af patienterne med kronisk sygdom ville have gavn af en mere eller mindre omfattende rehabilitering 11. Man regner med, at der findes ca KOL-patienter i Danmark, vi ser en stigning i antallet af patienter med diabetes type 2 og hvert år kommer der nye tilfælde af apopleksi til. Hertil kommer rehabiliteringsbehovet efter akutte operationer, traumer 9) Optællingen inkluderer såvel stationær som ambulant behandling inkl. skadestuebesøg. Landspatientregistret. 10) WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment ) Sundhedsstyrelsen. Kræftplan II Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Hjerterehabilitering på danske sygehuse

17 Toppen af isbjerget er den rehabilitering, vi kender og registrerer i dag. Det resterende re habiliteringsbehov er ikke kendt i dag. Det er denne nye opgave, der skal løftes i frem tiden. samt større planlagte kirurgiske indgreb. Antallet af trafikskadede ligger trods et mindre fald stadig over om året. Der er udviklet rehabiliteringsprogrammer til mange af de kroniske sygdomme 12, ligesom der er effektive programmer med tidlig rehabilitering efter større operationer 13. Toppen af isbjerget Til trods for at der er tal på de mange rehabiliteringsrelevante grupper, ser vi stadig kun toppen af isbjerget. Rehabilitering burde være en del af den kliniske rutine i både primær og sekundær sektor, men problemet i dag er, at mange patienter ikke får tilbudt de kvalificerede rehabiliteringsprogrammer, selv om de har et behov. Patienter med kroniske lidelser bør screenes for rehabiliteringsbehov. Skønsmæssigt halvdelen ville have gavn af kortvarig, men tilbagevendende rehabilitering, mens et fåtal har behov for langvarig rehabilitering i sundhedsvæsenet. Kun en mindre del af den halve million, der opereres om året får tilbud om perioperativ forebyggelse og tidlig rehabilitering efter evidensbaserede retningslinjer. I 1999 gennemførtes forebyggelses- og rehabiliteringsaktiviteter for patienter i sygehusvæsenet 14. Heraf blev kun godt registreret i landspatientregistret på grund af insufficiente registreringskoder og 12) Se note ) Se note 6. 14) Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Netværk af forebyggende sygehuse. Forebyggelse på danske sygehuse

18 manglende tradition for dokumentation af rehabilitering. Efterfølgende udvikledes enkle registreringskoder, se Kapitel 3. I første registreringsår 2005 registreredes forebyggelses- og rehabiliteringsaktiviteter. Kun en del af de borgere, der har kronisk sygdom, får optimale tilbud og sammenhængende indsats mellem primær- og sekundær sektor 15. Kvalitetsudvikling Kvalitetsudvikling med evidensbaserede retningslinjer af rehabiliteringsområdet er nødvendigt. Der er behov for at kunne beskrive og måle på kvaliteten af aktiviteterne. Der er behov for ensartet kvalitet i hele landet og der er behov for præcise redskaber til styring og registrering af rehabiliteringsaktiviteterne. En mulig strategi er at beskrive nationale rekommandationer for rehabilitering, udarbejdelse af standarder og tilknyttede indikatorer samt koble finansieringen til diagnoserelaterede grupper (DRG) 16. I praksis er det muligt at tage udgangspunkt i de internationale standarder 17 for og nye koder til dokumentation af klinisk forebyggelse samt de udviklede redskaber til økonomisk afregning, men koblingen til økonomien må besluttes på det sundhedspolitiske plan. Implementeringspyramide Klinisk niveau Rigtig rehabilitering til den rette patient Process Administrativt og klinisk niveau Administrativt niveau Politisk niveau Standarder Indikatorer Kliniske retningslinjer Kvalitetsbaseret DRG Registrering og finansiering Strategi for implementering, inkl. ansvar, økonomi og kompetenceudvikling Politik/visioner 15) WHO. Innovation care for chronic conditions ) DRG-systemet omfatter de to danske casemix-systemer (sekundære patientklassifikationssystemer): DRG (for indlagte patienter) og DAGS for ambulante patienter). Afregning sker maskinelt på baggrund af SKS-koder (se Kapitel 3 om SKS). For detaljer se: 17) WHO. Standards for Health Promotion in Hospitals. EUR/03/ S. WHO. Self-assessment tool for pilot implementation of the Standards for Health promoting hospitals

19 Økonomi koblet til kvalitet Rehabilitering er samfunds- og sektorøkonomisk også et isbjerg, hvoraf vi kun kender toppen. Efter kommunalreformen er kommunerne forpligtet til at løfte den del af opgaverne, der ikke foregår på sygehus eller specialinstitutioner. Vi har i dag ikke noget overblik over, hvad det kræver af ressourcer. Derfor er det nødvendigt at debattere kvalitetsniveauet og sikre registreringen, samt at løsningen kobles til en kvalitetsbaseret afregningsmodel. I dag er afregningen fortrinsvis koblet til diagnoser eller konsultationer, men det ville være relevant at koble afregningen til kvaliteten f.eks. i form af registrerede gennemførte rehabiliteringsaktiviteter. Der er evidens for, at genoptræning og andre dele af rehabilitering af KOLpatienter nytter. Det giver ikke kun patienterne en øget livskvalitet, det nedbringer også antallet af genindlæggelser med den deraf følgende økonomiske fordel. Alligevel var det kun 1% af de KOL-patienter fra sidste halvdel af 2004, der var registreret med en genoptræningsplan. Hoftenære frakturer er en anden gruppe, hvor mange ville have gavn af genoptræning. Af de patienter med denne diagnose fra sidste halvdel af 2004, blev kun 11% udskrevet med en registreret genoptræningsplan. Det er uafklaret, hvor mange patienter der gennemførte genoptræningen under indlæggelsen og derfor ikke havde behov for udskrivelse med genoptræningsplan, eller hvor mange patienter der fik planen, uden at det blev registreret 18. Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller hoftenære frakturer (HNL). Registrerede genoptræningsplaner og forebyggelsesindsatser, hele landet, sidste halvår af Registreringer HNL KOL Antal patienter med kode for diagnose Antal patienter med kode for genoptræningsplan Procentdel med genoptræningsplan ) Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse. Genoptræning efter udskrivelse udbredelse og virkning

20 KAPITEL 3 Værktøjer og redskaber Det praktiske arbejde med rehabilitering kan med fordel støtte sig til ek sisterende værktøjer, screeningsskemaer eller tjeklister udarbejdet til den relevante patientgruppe. Rehabiliteringsbehov og funktionsevne kan vurderes ved en lang række forskellige skalaer, f.eks. mobilitet, almindelig daglig livs førelse (ADL) 19. I det følgende beskrives nogle af disse tilgange. De mange redskaber har deres styrke i forskellige sammenhænge. International Classification of Function (ICF) er velegnet til at beskrive status i bredeste forstand. Registrering og dokumentation af den overordnede indsats/aktivitet finder lettest sted med forebyggelses- og rehabiliteringskoderne i Sundhedssektorens klassifikationssystem (SKS). Diagnoseangivelse og registrering af helbredsepisoder i primær sektor sker med In ternational Classification of Primary Care (ICPC), der sikrer overblik for den praktiserende læge og spiller sammen med sygehusenes sygdomsklassifikation ICD-10 (International Classification of Diseases). ICF International Classification of Function Patientens behov kan vurderes ud fra den relativt nye internationale klassifikation for funktionsevneforstyrrelser (ICF) 20. ICF-registreringskoder bruges ikke generelt, men klassifikationen har den fordel, at den er det eneste tilgængelige fælles begrebsapparat/sprog, som kan bruges på tværs af sundheds og socialsektor. Klassifikationens begreber udgør et tvær sektorielt sprog. Klassifikationen muliggør en entydig karakteristik af en patients funktionsevnenedsættelse. Funktionsevne defineres som et samspil af kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Ved aktivitet forstås udførelse af en opgave eller handling (f.eks. gå på trapper, lave mad osv.). Ved deltagelse forstås involvering i dagliglivet (f.eks. arbejde, sociale kontakter, kommunikation osv.). 19) ADL (Activities of Daily Living) omfatter personlig hygiejne, vask, påklædning og spisning, samt køkkenfærdigheder, fritidsaktiviteter, transport og deltagelse i samfundslivet. 20) Sundhedsstyrelsen. ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand

21 Ny teknologi kan hjælpe til sammenhængende forløb på tværs af sektorer. Styrken ved ICF er, at funktionsevne beskrives i den kontekst patienten lever i. Modellen inddrager omgivelsesfaktorer (f.eks. boligens indretning, hjælpemidler, slægtninge osv.) og personlige faktorer (f.eks. køn, alder, social status, mestringsevne osv.) og udgør en begrebsramme der fremstiller funktionsevne som bestemt af et komplekst og dynamisk samspil mellem alle elementerne. Denne begrebsramme anvendes flere og flere steder, men anvendelsen af koderne har endnu ikke fundet større udbredelse i dagligdagen. Rehabiliteringsbehov udspringer af (risiko for) funktionsnedsættelse. ICFmodellen præsenterer en helhedsforståelse af funktionsevnen, der ræk ker videre end det rent helbreds/sygdomsrelaterede, fordi der foku seres på aktivitet og deltagelse. Som læger konstaterer vi, at patienten ikke længere kan gå på grund af den ene eller anden diagnose. Med ICF-modellens begrebsapparat og referenceramme får vi mulighed for ikke blot at beskrive de fysiske rehabiliteringsmuligheder, men også de sociale og personlige konsekvenser af funktionstabet og mulighed for at beskrive og iværksætte interventioner med sigte på f.eks. at bevare arbejdsmarkedstilknytning eller styrke socialt netværk. Det bliver tydeligt, hvorfor patienterne med de 20

22 sværeste begrænsninger på kropsniveau ikke altid er dem, som bliver mest begrænsede på aktivitets- og deltagelsesniveau 21. Vi får med ICF nøglen til et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Samspillet mellem komponenter i ICF Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner og anatomi Aktiviteter Deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer ICF-modellen gør det muligt at forstå: årsager til nedsat deltagelse konsekvenser af funktionsnedsættelse eller færdighedstab indsatsområder for bedring af deltagelsen. SKS Sundhedssektorens klassifikationssystem inkl. ICD-10 International Classification of Diseases Siden 1977 er der sket en systematisk kodning af sygehusindlæggelser med diagnoser og operative indgreb i Landspatientregistret. Siden er udarbejdet et mere omfattende system til kodning kaldet Sundhedsektorens klassifikationssystem (SKS) 22. Dette system omfatter foruden kliniske oplysninger også administrativ information om f.eks. behandlingsenheder og personale. Der er udarbejdet koder til dokumentation af det kliniske arbejde med forebyggelse, sundhedsfremme, rehabilitering og efterbehandling. Koderne er knyttet til gennemførelse af en aktivitet på samme måde som f.eks. gennemførelse af en operation. Koderne indgår i det almindelige sygdomsklassifikationssystem (SKS) og kan derfor også kobles til alle øvrige SKS-koder, f.eks. diagnose- og procedurekoder. 21) Se note ) 21

23 Koderne fokuserer på indsatsen frem for blot diagnostik, idet indsatsen ved f.eks. rygestoprådgivning er mere ressourcekrævende end blot diagnosticeringen af rygningen. Koderne er opdelt i to grupper: Forebyggelsessamtale eller motiverende samtale til understøttelse af patientens egen motivation Interventionsprogram, rehabilitering og efterbehandling. 16 overordnede koder for klinisk forebyggelse inklusive rehabilitering Forebyggelsessamtalen/den motiverende samtale Vedrørende rygning BQFS01 Vedrørende alkohol BQFS02 Vedrørende ernæring BQFS03 Vedrørende fysisk aktivitet BQFS04 Vedrørende psykosociale forhold BQFS05 Vedrørende anden risikoadfærd BQFS06 Integreret forebyggelsessamtale vedr. kombineret risikoadfærd BQFS19 Enten anvendes en eller flere af koderne BQFS01-06 eller koden BQFS19 for integreret samtale om kombineret risikoadfærd. Intervention, rehabilitering, efterbehandling Vedrørende rygestop BQFT01 Vedrørende alkohol BQFT02 Vedrørende ernæring BQFT03 Vedrørende træning BQFT04 Vedrørende psykosociale forhold BQFT05 Vedrørende anden risikoadfærd BQFT06 Vedrørende efterbehandling uden spec BXAB0 Undervisning af patient i nødvendig viden BVDY04 Integreret intervention vedr. kombineret risikoadfærd BQFT19 Enten anvendes en eller flere af koderne BQFT01-06, BXAB0 og BVDY04 eller koden BQFT19 for integreret interventionsindsats (f.eks. et hjerterehabiliteringsprogram). 22

24 Overordnede standarder for forebyggelse på sygehuse Standard 2. Vurdering af patienter Ledelsen sikrer, at det sundhedsfaglige personale i samarbejde med patienten systematisk vurderer behovet for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Formål: At understøtte patientbehandlingen og forbedre prognoser samt at fremme patienternes sundhed og velvære. Standard 3. Patientinformation og intervention Patienten informeres om væsentlige faktorer vedrørende egen sygdom eller sundhedstilstand, muligheder for og effekt af sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme, samt tilbydes systematisk intervention som en del af alle patientforløb. Formål: At styrke patientens medvirken som aktiv deltager og at understøtte integrationen af systematisk sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme i alle patientforløb. Dette skyldes, at de fleste patienter har behov for en individuel forebyggelsessamtale/motiverende samtale inden selve rehabiliteringen eller efterbehandlingen kan gennemføres. Koderne kan let kobles til DRG og ligger inden for rammerne af kvalitetsbaseret afregning. I er koderne testet i det internationale Network of Health Promoting Hospitals under WHO og fundet brugbare og relevante i den kliniske hverdag. De overordnede standarder for forebyggelse på sygehuse 23 og SKS koder for forebyggelse og rehabilitering er tæt relaterede og understøtter hinanden (se skemaet på foregående side). ICPC International Classification of Primary Care Til brug i almen praksis er der internationalt i WHO-regi udarbejdet et diagnosekodningssystem (ICPC International Classicification of Primary Care) 24. ICPC er en forløbsklassifikation, hvor helbredsepisoder kan registreres fra de begynder til de slutter eller bliver kroniske. ICPC er således velegnet til, at den praktiserende læge kan få overblik over patienter med kroniske sygdomme herunder til kvalitetsudvikling af opfølgningsindsatsen. ICPC har konverteringskoder til ICD-10, som benyttes til sygdomsklassifikation på sygehusene. 23) Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Standarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på sygehus ) Bentzen N. Diagnosekoder i almen praksis (Leder). Ugeskr Læger 2003;165:4095. Schroll H, Støvring H, Kragstrup J. Forskelle i praktiserende lægers anvendelse af International Classification of Primary Care. Ugeskr Læger 2003;165:

25 KAPITEL 4 Rehabilitering set fra almen praksis Den praktiserende læges rolle Som nævnt i Kapitel 2 sker der over 30 millioner konsultationer i almen praksis om året, mens 2 millioner behandlinger finder sted i det somatiske sygehusvæsen 25. I forhold til sundhedssektorens organisering er der således ikke tvivl om at primærsektorens læger indtager en meget central rolle. Den praktiserende læge har i mange år traditionelt beskæftiget sig med de fire hovedfunktioner: Diagnostik, behandling, visitation og forebyggelse, hvor forebyggelsen mest har haft at gøre med svangreprofylakse og børn. Nu er der fokus på at inddrage klinisk forebyggelse 26 i form af sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering i forhold til de store folkesygdomme. Den praktiserende læge bør f.eks. være opmærksom på den 50-årige kvindelige ryger, som i de sidste par år har haft lungebetændelse og som regelmæssigt hoster hun skal foruden thoraxrøntgen have foretaget en lungefunktionsundersøgelse. Hvis kronisk obstruktiv lungesygdom konstateres, tilbydes patienten ud over relevant medicinsk behandling rehabilitering i samarbejde med kommunal instans. Tilsvarende for en lang række andre sygdomme, hvor den praktiserende læge løbende kan udarbejde og justere patientforløbsbeskrivelser. Nye opgaver for lægen i primærsektoren I fremtidens sundhedssystem vil der i primær sektoren være nye store opgaver, der trænger sig på i forbindelse med rehabilitering. Rehabiliteringen vil ideelt set fortsætte, til patienten enten er kommet sig eller har opnået bedst mulig funktionsevne i andre tilfælde til patienten dør. Rehabilitering handler om at fremskynde helbredelse og hvor dette ikke er muligt give patienten et bedre liv. 25) Optællingen inkluderer såvel stationær som ambulant behandling inkl. skadestuebesøg. Landspatientregistret. 26) Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed

26 Den praktiserende læges medvirken er sammenlignet med andre faggruppers tidsmæssigt begrænset, men rollen som gatekeeper er en yderst vigtig funktion. Den omfatter udredning, diagnostik og behovsvurdering, plan for opfølgning. Rollen kan også omfatte vurdering af målopfyldelse og af, hvornår indsatsen stoppes eller justeres. Lægens rolle er at sikre den rigtige rehabilitering til den rette patient ofte i samarbejde med andre faggrupper. Primærsektoren er parat til at udvikle sig og tilpasse sig de nye opgaver, der opstår. Der er brug for primærsektoren som tovholder i forhold til rehabilitering, ligesom praktiserende læge i dag er gatekeeper til sygehusene og tovholder for de videre forløb efter udskrivelsen, bliver praktiserende læge også i fremtiden en central person i forhold til rehabilitering. Opgaverne omfatter behovsvurdering og iværksættelse af rehabiliteringsprogram i eget regi eller ved henvisning til socialforvaltning, sundhedscentre, klinikker eller til specialiseret rehabilitering på sygehuse. Egen læge er også tovholder for de patienter, der ved udskrivelsen fra sygehus har fået lagt en rehabiliteringsplan. Almen praksis en indgangsportal til sundhedsvæsenet Lovgrundlag Det må anses for juridisk bindende, at patienterne har en klar og utvetydig ret til genoptræning i overensstemmelse med genoptræningsplanen. Sundhedslovens 140 fastlægger en ret for patienterne til genoptræning i overensstemmelse med den genoptræningsplan, som regionerne er forpligtet til at udarbejde til enhver patient, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. Sundhedslovens 84 om genoptræning. I de obligatoriske sundhedsaftaler mellem region og kommune skal der sikres et sammenhængende forløb. Det vil bl.a. blive sikret ved formaliserede retningslinjer for kommunikationen i forbindelse med udskrivning 27. Ifølge lov om patienters retsstilling fra 1998 er det ansvarspådragende at forholde patienter viden om forhold, der har betydning for sygdommens udvikling og risiko for komplikationer, og undlade tilbud om en forebyggende indsats. Dette omfatter også forebyggelse af komplikationer gennem rehabiliteringsprogrammer. 27) Sundhedsloven. Lov nr. 546 af

27 Målgruppe Målgruppen for rehabiliteringsindsatsen i primærsektor er alle patienter med rehabiliteringsbehov, der ses i praksis. Det drejer sig fortrinsvis om de store folkesygdomme KOL, hjerte-kar-sygdom herunder apopleksi, diabetes type 2, kræft samt postoperative forløb og patienter med følger efter ulykker. Patienter med bevægeapparatlidelser og psykiske lidelser er andre store grupper. Det er tillige to væsentlige årsager til udstødelse fra arbejdsmarkedet. Organisering Patienter, der udskrives fra sygehus med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal have en genoptræningsplan og dermed en naturlig start på et rehabiliteringsforløb. Er rehabiliteringen planlagt til at foregå i patientens eget hjem, vil egen læge oplagt være tovholder og ansvarlig for opfølgning og justering af indsatsen. Sendes patienten fra sygehus til specialafdeling i sygehusvæsenet overgår patienten igen til egen læge efter gennemførelse af den planlagte indsats på specialafdelingen. Udskrives patienten direkte fra sygehus til egen læge, er denne gatekeeper og tovholder på alle videre forløb. Hvor behovsvurderingen alene foregår hos praktiserende læge, vil gennemførelsen af rehabiliteringsaktiviteterne foregå i samarbejde med kommunen/socialsektoren eller sygehusafdeling, men stadig med praktiserende læge i centrum som gatekeeper i forhold til det kommunale niveau og som slutansvarlig for målopfyldelse og for, hvornår indsatsen stoppes eller justeres. Behov for andre organiseringsformer inden for primærsektoren Flere steder i landet er oprettet sundhedscentre. Det vil være nærliggende at tænke bestræbelserne for tidlig opsporing og bedre rehabiliteringsind- 26

28 sats ind, når samarbejdet mellem sundhedscentre og praktiserende læger skal finde sin form. Det er vigtigt, at organiseringen understøtter rehabilitering, der bygger på bedste evidensbaserede praksis. Patienterne er generelt tilfredse med familielægetilknytningen og også den tidligere så udbredte sololæge er i høj kurs. Det er derfor vigtigt, at nye sam arbejdsformer ikke tilsidesætter sådanne patientpræferencer, men at man derimod nyorganiserer i respekt for disse holdninger. Enhver organiseringsform bør også tilgodese den praktiserende læges samarbejde med andre personalegrupper, hvad enten de er ansat i praksis eller kommunalt. Hvad foregår der i almen praksis? Behovsvurdering Gennem de sidste årtier er antallet af mennesker med kroniske sygdomme steget. Mere end hver tredje voksne dansker lever med en langvarig lidelse 28. KOL-patienter er et eksempel på, at tidlig opsporing og diagnostik kan ske i almen praksis. Sundhedsstyrelsen anbefaler således, at enhver patient over 35 år, der ryger, eller er eksryger samt har et eller flere lungesymptomer, skal tilbydes lungefunktionsundersøgelse (spirometri) mhp. at få stillet diagnosen KOL så tidligt som muligt. Patienter, der har andre risikofaktorer for udvikling af KOL, skal have samme tilbud. Enhver person over 35 år, som ryger og hvor spirometri ikke har givet holdepunkter for KOL, bør med højst 2 års interval have tilbudt spirometri 29. Den praktiske behovsvurdering kan med fordel støtte sig til værktøjer, screeningsskemaer eller tjeklister udarbejdet til den relevante patientgruppe af specialeansvarlige i samarbejde med praktiserende læger. Plan Almen praksis er hovedsædet for visitation i det danske sundhedssystem og alle der herfra henvises til sekundær sektor, andre faggrupper eller særlige institutioner, bør i henvisningen være beskrevet således, at det er naturligt at medtænke og planlægge rehabilitering i den videre udredning. 28) Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden Regeringen ) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL

29 Udførelse og opfølgning Kun en mindre del af rehabiliteringsaktiviteterne vil finde sted direkte i almen praksis. Integrerede rehabiliteringsprogrammer, fysisk genoptræning, rygestopprogram, protesetilpasning, hjælpemiddelinstruktion osv. foregår typisk andre steder, ofte med henvisning fra praktiserende læge og med denne som tovholder og ansvarlig for opfølgning og justering. I almen praksis kan imidlertid andre af hovedopgaverne i rehabilitering gennemføres: Patientundervisning og sygdomsinformation, psykosocial støtte, kost- og motionsrådgivning, motiverende samtaler og alkoholintervention. Disse opgaver kan den praktiserende læge selv påtage sig eller opgaverne kan under supervision uddelegeres til andre personalegrupper. Der kan naturligvis også henvises til gennemførelse uden for praksis. Sygdomsklassifikationen i almen praksis (ICPC) 30 kan med fordel be nyttes bl.a. til opfølgning og koordinering mht. sikring af overholdelse af standarder f.eks. rygeophør, diætvejledning, øjenlægekontakt ved type 2- diabetes mv. Kompetencebehov Praktiserende lægers efteruddannelse inden for rehabilitering bør bygge videre på de allerede opnåede kompetencer, som vedrører enkeltelementer 30 ) Om ICPC se Kapitel 3. 28

30 i rehabiliteringen, såsom kost, motion, tobak, alkohol. Desuden kan arbejdsfastholdelse og revalidering indgå. Derudover er der behov for konkrete kompetencer i systematisk behovsvurdering, planlægning, opfølgning og justering af integrerede rehabiliteringsprogrammer. Også kendskab til kvalitetssikring med standarder og indikatorer samt dokumentation af aktivi teterne på området er nødvendig. Efteruddannelse kan med fordel arrangeres i samarbejde med specialister på sygehus, og et samarbejde med det kommunale niveau kan sikre den praktiserende læge det nødvendige overblik over og informations materiale om de kommunale rehabiliteringstilbud. 29

31 KAPITEL 5 Rehabilitering i kommunalt regi Lægens rolle i kommunal rehabilitering Efter indførelsen af kommunalreformen 1. januar 2007 har kommunerne nye opgaver på rehabiliteringsområdet. Kommunerne overtager en del af rehabiliteringen, som hidtil er foregået via sygehus og som ikke kræver sygehusets specialistindsats. Det er interventioner som de fleste kommuner hidtil ikke har tilbudt, hvilket bevirker at kommunerne står over for en stor udfordring. En effektiv rehabilitering forudsætter et glidende og koordineret patientforløb, herunder udredning, diagnosticering, behovsvurdering samt planlægning og gennemførelse af den egentlige rehabilitering. Dette vil i langt de fleste tilfælde indebære patientforløb på tværs af sektorer. I nogle forløb vil en hospitalsansat læge være initiator, i andre tilfælde vil det være den praktiserende læge. Afgørende er en tidlig indsats med henblik på det bedste rehabiliteringsforløb. Det er vigtigt at holde sig for øje, at en koordineret og sammenhængende kommunal rehabiliteringsindsats ikke udelukkende involverer sygehus, egen læge eller praktiserende (special)læge. Den kommunale social- og sundhedsforvaltning spiller i mange tilfælde en væsentlig rolle mht. at sikre psykisk og social rehabilitering i et forløb. Der kan således være tale om in volvering af mange forskellige faggrupper herunder læger fra flere specialer, der med deres faglige kompetencer kan sikre de bedste re ha bi li te ringsforløb. Rehabiliteringsindsatserne i det kommunale system kræver en høj grad af koordinering. Til varetagelse af dette har den praktiserende læge en væsentlig funktion i relation til opfølgning og justering af re ha bi li te rin gen. Den kommunale rehabiliteringsindsats, f.eks. i et sundhedscenter Gennem mange år har kommunerne stillet vedligeholdende træning til rådighed for deres borgere ligesom genoptræningsloven fra 2001 har medført, at kommunen skal sørge for tilbud om genoptræning og vedligeholdende træning til afhjælpning af fysisk, sygdomsfremkaldt funktionsned- 30

32 sættelse, som ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse, men hvor der lægeligt skønnes at være et genoptræningsbehov 31. Efter kommunalreformens indførelse skal rehabilitering af patienter hoved sagelig foregå i kommunalt regi. Kommunerne har derfor et ganske stort ansvar for dels at tilrettelægge, dels at organisere rehabiliteringsindsatserne på et hensigtsmæssigt og fagligt funderet grundlag. Oprettelse af sundhedscentre i kommunerne kan bidrage til at imødekomme de nye krav på rehabiliteringsområdet. Tanken om at samle forskellige sundhedsydelser i en form for center er ikke ny, men den ændrede op gavefordeling mellem sektorerne i forbindelse med kommunalreformens indførelse har aktualiseret sundhedscentertanken. Sundhedscenterbegrebet er ikke klart defineret eller afgrænset, og en bibliografisk gennemgang af sundhedscentre i Danmark viser stor spredning 32. De eksisterende sundhedscentre i Danmark afspejler denne forskellighed i såvel målgruppe, organisering, bemanding som indhold. Målgruppe I princippet kan en hvilken som helst patient have behov for at blive henvist til kommunal rehabilitering, herunder i et sundhedscenter. Dog vil patienter med kroniske sygdomstilstande som hjerte-kar-sygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, diabetes type 2, rygsygdomme og astma-allergi tegne sig for hovedparten af behovet. Organisering og bemanding Sundhedscentertanken har i de senere år været fremdraget som mulighed for et tværfagligt samarbejde om rehabilitering og forebyggelse. I et sundhedscenter har man mulighed for at integrere de forskellige elementer i rehabilitering til bedst mulig gavn for den enkelte patient. En tværfaglig indsats medfører naturligt en tværfaglig bemanding. Et sundhedscenter vil således typisk have sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, kliniske diætister, rygestopinstruktører, psykologer og læger tilknyttet. Uanset forskelligheder i centrenes organisering og bemanding bør det altid sikres, at den rehabilitering, der udføres, hviler på et fagligt veldokumenteret grundlag. Dette sikres ved lægelig involvering, hvorfor ethvert sundhedscenter bør have lægelig tilknytning, f.eks. ved at: 31) Lov om Social Service 73a. LBK nr. 906 af ) Bibliografi om sundhedscentre i Danmark. DSI. Juni

33 læge(r) ansættes direkte i centret, som leder eller som kliniker alment praktiserende læger superviserer speciallæger fra hospitalerne er konsulenter og undervisere. Henvisning til kommunal rehabilitering foregår fra praktiserende læge eller fra læge på sygehus. For at sikre et sammenhængende og koordineret rehabiliteringsforløb for den enkelte patient er samarbejde mellem kommunerne og sygehusene meget vigtigt. Hvordan dette samarbejde tilrettelægges vil afhænge af organiseringen af sundhedsvæsenet i lokalområdet (indgåelse af samarbejdsaftaler), og der ligger et væsentligt potentiale i et sådant samarbejde. Sundhedscentrenes ydelser Behovsvurderingen/visitationen foregår hos henvisende læge, mens opfølgning/justering af handlingsplanen sker i et samarbejde mellem læge og sundhedscenterets personale. I sundhedscentrene udføres selve rehabiliteringsprogrammerne. Indholdet i disse vil variere afhængigt at det pågældende centers målgruppe, organisation m.m. Typiske elementer i den tværfaglige rehabilitering er bl.a.: Undervisning om sygdommen herunder om komorbiditet Mestring af at leve med en kronisk sygdom Sociale hjælpeforanstaltninger Psykosocial støtte Råd og vejledning om livsstilsændringer (motion, tobak, kost, alkohol) og muligheder for hjælp til dette på centeret eller i lokalområdet Fysisk genoptræning. I nogle centre har man valgt ligeledes at inddrage sundhedspleje, hjemmesygepleje, forebyggende hjemmebesøg og anden rådgivning i centrets virke. Rehabilitering i et sundhedscenter forudsætter et tværfagligt, veludbygget samarbejde, hvor lægen har en helt central rolle at spille. Kompetencebehov De lægelige kompetencer, kommunal rehabilitering kræver, afspejles i den tværfaglige tilgang. Foruden eget felt skal lægen også have kendskab til de tilgrænsende specialer lægelige som ikkelægelige så kvaliteten i det samlede patientforløb sikres. 32

34 Er lægen leder af et sundhedscenter kræver dette lederkompetencer. Der er desuden behov for et tæt uddannelses- og kommunikationsmæssigt samarbejde mellem sektorerne for at opnå en kvalificeret og koordineret indsats mellem specialist- og generalistniveau. Undervisning af sundhedsprofessionelle og patienter i begge sektorer vil kræve undervisningskompetencer. Lægerne skal være med til at sikre høj faglig kvalitet af rehabiliteringsindsatsen i kommunalt regi gennem sundhedsaftaler, samarbejdsaftaler, patientforløbsbeskrivelser, kliniske vejledninger, undervisning, supervision, dokumentation, udvikling, forskning m.m. Sygdomsklassifikationen fra almen praksis (ICPC) 33 eller fra sygehusvæsenet (ICD) eller den nye funktionsevneklas sifikation ICF bør benyttes bl.a. til opfølgning og koordinering mht. sikring af overholdelse af standarder. 33) Om ICPC og ICF se Kapitel 3. 33

35 KAPITEL 6 Rehabilitering og socialmedicinsk lægearbejde Lægens rolle i det socialmedicinske arbejde Fokus i det socialmedicinske arbejde er aktivitet og deltagelse, altså evnen til at tage vare på sig selv i dagliglivet. Deltagelsen kan f.eks. være evnen til at arbejde, evne til at mødes med andre i et dagcenter eller i fritids betonede aktiviteter. De områder, der er i spil, når en borger har nedsat deltagelse (f.eks. arbejdsevne), er kropsfunktionen (sygdommen/symptomerne) det personlige det omgivelsesmæssige og det samlede helbred 34,35. Hvis behandling alene ikke kan løse problemerne, kan der interveneres i forhold til personens kompetencer ved f.eks. opkvalificering eller coping eller ændrede krav i omgivelsernes f.eks. mindre belastende arbejdsforhold. I givne situationer vil der ofte være behov for intervention efter en fastlagt plan i forhold til flere områder samtidigt. En betydelig del af rehabiliteringen vil involvere kommunen, hvorfor læger og sundhedspersonale ofte må samarbejde med social- og sundhedsfagligt personale i kommunen. Både i kommuner og regioner gives der tilbud til specielt belastede borgere f.eks. svært belastede sygedagpengemodtagere, revalidender (patienter under erhvervsmæssig rehabilitering) 36, misbrugere, tortur- og voldsramte mv. I dette arbejde er sagsbehandlere afhængige af sygehuslægers og prak tiserende lægers medvirken specielt mht. den medicinske prognose. 34) Begreberne kropsfunktioner, det helbredsmæssige, personlige og omgivelsesmæssige forhold refererer til ICF (se Kapitel 3). 35) Sundhedsstyrelsen. ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand ) Revalidering kan være en del af rehabiliteringen af patienter med tilknytning til arbejdsmarkedet. Revalidering tilrettelægges af kommunen i samarbejde med revalidenden i henhold til Lov om aktiv socialpolitik, jf. lovbekendtgørelse nr. 125 af med de ændringer, der følger af 2 i lov nr. 398 af og 1 i lov nr. 417 af

36 Det generelle socialmedicinske arbejde i forhold til kommuner Målgruppe I de fleste patientforløb vil den kommunale socialforvaltning være involveret mere eller mindre direkte. Som eksempler kan nævnes: Den umodne gravide kvinde, hvor der er mistanke om manglende om - sorgsevne DAMP-barnet eller barnet udsat for misrøgt og som skulker fra skolen Den voksne der er nyopereret, sygemeldt eller truet på sin ar bejdsevne Den voksne på kontanthjælp, som har psykiske problemer, og som skal aktiveres Den ældre mand med lårbensbrud, som bor alene i toetages hus med badeværelse på 1. sal. I samtlige situationer er patientens aktivitet og deltagelse kompromitteret, og det er åbenlyst nødvendigt at læge og sagsbehandler samarbejder. De kommunale lægekonsulenter skal bl.a. katalysere dette samarbejde. Organisering De lægelige opgaver i kommunerne er løst de fleste steder ved ansættelse af kommunallæger på deltid eller heltid. Opgaverne har hidtil kunnet opdeles i lægekonsulentfunktioner i forhold til pensionssager, børn og ungeområdet med helbredsundersøgelser og social- og misbrugsområdet. Især i de større kommuner er kommunallægerne blevet inddraget i tværgående sundhedsopgaver. Det sociallægelige samarbejde mellem socialforvaltning og de prak ti serende læger er aftalt mellem Kommunernes Landsforening og PLO. Samarbejdet udmøntes ofte i attester, som lægen udfylder på eget initiativ eller efter kommunens anmodning 37. I samarbejdet mellem læge og socialforvaltning har attesterne samme funktion som journaler, henvisninger og epikriser i samarbejdet mellem sygehus og praktiserende læger. Hyppigt anvendte attester er statusattesten, den specifikke helbredsattest og speciallægeerklæringen. Nedenfor beskrives, hvorfor disse attester er helt afgørende for den kommunale sagsbehandler, der har kompetencen til at bevilge de sociale ydelser. 37) Kommunernes Landsforening. Blanketoversigt. 35

37 Samarbejdet i hverdagen Sagsbehandleren Sagsbehandlerens opgave er at iværksætte nødvendige initiativer, som kan bedre aktivitet og deltagelse. Det kan være støtteordninger i forhold til den umodne mor, at sikre de nødvendige hjælpemidler til den ældre, så hun kan blive i eget hjem eller at lave tæt opfølgning af en voksen sygemeldt, hvis arbejdsmarkedstilknytning er truet. Sagsbehandleren vil primært beskæftige sig med de personlige og omgivelsesmæssige forhold 38. Sagsbehandleren har ikke faglige forudsætninger for at vurdere sygdom/symptomer. Derfor vil kropsfunktionen altid for sagsbehandleren være en ukendt faktor, hvis hun skal tale med patienten om muligheder f.eks. på arbejdsmarkedet. Hun vil ofte mangle viden om sygdommens/symptomernes betyd ningen for den fortsatte aktivitet og deltagelse og ved ikke, om der skal handles hurtigt for at undgå stigmatisering i en passiv sygerolle. Lægen På den anden side er det personlige og omgivelsesmæssige ofte ukendt for lægen, når han skal vurdere funktionsnedsættelsens betydning for deltagelsen. Lægen har forudsætninger for at forholde sig til det personlige og omgivelserne, men mangler ofte viden om praksis for, hvorledes socialloven administreres. Lægen er optaget af udredning og behandlingsmuligheder. Lægen er mindre optaget af, at langvarig udredning og sygemelding i kombination med manglende indfrielse af patientens forventninger om, at behandling alene kan løse problemet, øger risikoen for stigmatisering og f.eks. udstødelse fra arbejdsmarkedet. Lægekonsulenten er bindeled Hvis lægen og socialrådgiveren sad på samme kontor, ville der med stor sandsynlighed være en konstant dialog om og med patienten om både det lægelige og det sociale. Det er imidlertid ikke tilfældet. Det er lægekonsulentens rolle at initiere samarbejdet, skabe forståelse og indsigt i den medicinske verden for de muligheder, sociallovgivningen giver og i den sociale verden for den medicinske verdens diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder. Lægekonsulenten har således en meget væsentlig rolle som dialogpartner med både den sociale og den medicinske sektor. Lægekonsulenten er fagpersonen, der på baggrund af en række faglige vurderinger og viden om 38) 36

38 personen skal koble den medicinske og den sociale prognose i en socialmedicinsk prognose. Sagsforløbet Sagsbehandleren vil i et forløb med en patient ofte anmode lægen om at udfylde en attest og derigennem forholde sig til, hvad det drejer sig om helbredsmæssigt. Med baggrund i lægeerklæringen skal lægekonsulenten tolke sygdomsoplysningerne uden at vide ret meget om patienten i øvrigt samt vurdere risikoen for stigmatisering hhv. hjælpebehov. Lægekonsulenten vil vurdere, om patienten hurtigst muligt skal ind til en samtale med sagsbehandler. Primært til en samtale om, hvorledes patienten selv vurderer situatio - nen og ser sine muligheder. Sagsbehandleren skal afdække ressourcer og begræn sninger og sammen med patienten lægge en plan, hvis mål er at opnå maksimal aktivitet og deltagelse evt. med kommunal bistand i kortere eller længere tid. Ofte vil der være behov for en drøftelse mellem patient, sagsbehandler, patientens læge og lægekonsulenten for at opnå konsensus om mål og midler. Det sker imidlertid for sjældent. Netop mangel på konsensus kan give patienten yderligere problemer ud over den uafklarede sociale situation. I andre situationer ville det være mere naturligt at kommunikere skriftligt og benytte de attester, der er lavet til samme formål. Men opgaven vil være principielt den samme. Den specialiserede socialmedicinske indsats i rehabilitering Behovsvurdering, plan og udførelse Den specialiserede socialmedicinske indsats leveres af speciallæger i samfundsmedicin eller andre læger med tilsvarende kompetencer. Sådanne kompetencer kan være erhvervet ved efteruddannelse, på specialiserede institutioner eller ved længerevarende arbejde i kommunalt regi. Uafhængigt af om indsatsen er organiseret i egentlige socialmedicinske enheder eller på anden måde, har de læger, der arbejder med specialiseret socialmedicinsk indsats, en række fælles redskaber. Disse redskaber har til formål gennem interesse, anerkendelse og undersøgelse af patienten, formidling af fund og hjælpemuligheder at give patienten indsigt og forståelse, som gør det muligt for patienten at håndtere sin nye situation. Redskaberne ved den specialiserede indsats er: 37

39 Den grundige socialmedicinske anamnese 39 med fokus på patientens egen forståelse og forventninger nu og her og til fremtiden En grundig og fokuseret somatisk og psykiatrisk undersøgelse Formidling af positive og negative fund Forhandling af en ny forståelse af den helbredsmæssige situation Formidling af hjælpemuligheder (medicinsk og socialt) Forhandling af plan med patient, relevante myndigheder og aktører. Hvilke redskaber lægen anvender, vil ofte afhænge af, hvor optaget patienten er af sine somatiske symptomer, og hvor stor psykologisk overbygning, der er tilkommet, men tillige af hvor stor den faglige bredde og kompetence er i det tværfaglige team. ICF (se Kapitel 3) kan anvendes som fællessprog i det tværsektorielle samarbejde. Kompetencebehov Når vi taler rehabilitering, er der behov for mange forskellige kompetencer. Men væsentligt er at kunne anvende faglig viden i en bred forståelsesramme for at opnå et totalbillede af, hvad patienten fejler, i dialog med patienten vurdere behov for indsats, og hvilke tilbud der matcher disse; og endelig at kunne samarbejde i et tværfagligt team. Det tværsektorielle samarbejde kræver selvsagt, at lægen er fortrolig med ICF og i stand til at omsætte modellens dynamiske helhedsopfattelse til konkrete tværfaglige kompetencer. 39) Michelsen N, Jensen BT, Nielsen CV. Klinisk Socialmedicin. FADL s Forlag,

40 KAPITEL 7 Rehabilitering på sygehus/specialiseret rehabilitering Lægens rolle i rehabilitering i sekundær sektor offentlige og private hospitaler Lægen har det overordnede ansvar for den tværfaglige rehabiliteringsindsats. Rehabilitering skal betragtes som en del af behandlingen, og alle speciallæger bør derfor have konkret viden om rehabilitering inden for eget speciale, samt kendskab til rehabiliteringsprocesser inden for tilgrænsende specialer. Det er lægens ansvar, at sikre behandling af patientens sygdom og herunder fastlægge en individuel behandlingsplan, som også bør indeholde relevante rehabiliteringstiltag. Planen skal bygge på en vurdering af patientens sygdom, fysiske og psykosociale tilstand samt de specifikke risikofaktorer, der kræver mo dificering. Overvejelser om fremtidige rehabiliteringsbehov bør indgå fra den første kontakt med patienten, men skal løbende justeres. Det er vigtigt, at lægen selv betragter sig som en væsentlig del af det tværfaglige team. Selv om mange af rehabiliteringsopgaverne løses bedst af andre faggrupper, er det lægelige engagement nødvendigt for at sikre fagligheden og tro vær dig - heden. Sygehusvæsenet Lovgrundlaget Med Lov om patienters retsstilling fra 1998 fastslås det i 7, at sundhedspersonale har pligt til konkret at informere den givne patient om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, herunder også rehabiliteringsmuligheder. Er der lægelig indikation for genoptræning, har patienten krav på en individuel genoptræningsplan. Det gælder tillige, at pligten til at effektuere genoptræningsplaner er gældende i det samlede behandlingsforløb, uanset om det aktuelle hospital har mulighed for at tilbyde rehabilitering eller ej ) Jf. 84 i Sundhedsloven. Lov nr. 546 af

41 Målgruppe Behovet for rehabilitering bør vurderes for alle patienter, der kommer i kontakt med sygehusvæsenet. De enkelte afdelinger bør udarbejde lokale instrukser for systematisk vurdering af behov for og iværksættelse af rehabilitering. Patientens vej ind på hospitalet kan være meget forskellig og rehabiliteringsbehovene yderst forskellige fra patienten, der indlægges til en længe planlagt knæoperation, til patienten, der indlægges akut med en hjerneblødning. Organisering Da rehabilitering forudsætter forskellige kompetencer, som blandt andet besiddes af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, kliniske diætister, ergoterapeuter m.fl. bør rehabilitering varetages af et tværfagligt team, der kan skabe overensstemmelse mellem den planlagte og den faktiske kvalitet i patientforløbet. Patienten er hovedaktøren. Rehabilitering forudsætter et aktivt samspil mellem behandlerteamet og patienten og ofte dennes pårørende. Der skal tages hensyn til patientens behov og ressourcer, idet både helbredsmæssige og sociale forhold bør inddrages. Generel rehabilitering på sygehus Omfanget af det enkelte rehabiliteringsforløb vil afhænge af patientens behov, men også af personalets kompetencer og foreliggende evidensbaserede rehabiliteringsprogrammer. Der vil f.eks. være forskel på, om det er en ambulant eller elektiv patient, hvor rehabiliteringsforløbet kan planlægges, eller om det er en akut patient. Imidlertid vil enhver læge uanset speciale eller placering komme i kontakt med patienter med behov for rehabilitering, og forebyggelsestiltag såsom information om motion, kost, rygning og alkohol bør i dag være et naturligt tilbud til alle patienter, der kommer i kontakt med syge husvæsenet. Patienter, der henvises til ambulant vurdering eller elektiv indlæggelse, har mulighed for at få vurderet behov og evt. igangsat rehabiliteringsak tiviteter hos egen læge allerede før henvisning, eller ved første kontakt med sygehuset. Der er således god evidens for, at præoperativ forebyggelse i form af 40

42 livsstilsintervention kan nedsætte risikoen for postoperative komplikationer. Størsteparten af de medicinske patienter i dag indlægges akut. Indlæggelsestiden er imidlertid ofte kort med behov for en mere intensiv ambulant korttidsopfølgning, efterfulgt af et mindre intensivt langvarigt opfølgningsforløb i samarbejde med egen læge, da størstedelen af disse patienter faktisk må betegnes som havende kronisk sygdom. Behov bør registreres og følges op af indsats Rehabilitering burde således være en del af den kliniske rutine, men problemet i dag er, at hovedparten af patienterne ikke får tilbudt de kvalificerede rehabiliteringsprogrammer. Eksempelvis fandt en opgørelse fra , at kun en tredjedel af landets sygehuse, der modtager akutte hjertepatienter, tilbød et samlet rehabiliteringsprogram. To tredjedele af sygehusene havde imidlertid delelementer af et rehabiliteringsprogram, uden at man i øvrigt tog stilling til indhold og kvalitet af rehabiliteringstilbuddene. I samme år var der indlæggelser på danske sygehuse som følge af hjertesygdomme. Også mange kirurgiske patienter har et akut forløb med stort efterbehandlingsbehov, som for eksempel den ældre patient, der indlægges med lårbensbrud. En fordel med en fasemodel I mange rehabiliteringssammenhænge på sygehus kan man med fordel arbejde med en model, der omfatter disse tre faser: Fase 1 det akutte, ofte kortvarige, meget specialistafhængige forløb, hvor der kan indledes rehabilitering især medicinsk efterbehandling og indsatser med hensyn til ernæring. Fase 2 den umiddelbare efterbehandling, hvor sygehuset fortsat spiller en stor rolle på grund af behovet for specialistviden, men hvor det tværfaglige team i stigende grad overtager, og medaktører uden for sygehuset mere og mere inddrages. Her behovsvurderes og planlægges rehabiliteringen i detaljer ud fra patientens egne mål og rehabiliteringen indledes. 41) Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Netværk af forebyggende sygehuse. Forebyggelse på danske sygehuse

43 Fasemodel for rehabiliteringsforløb FASE 1 Intensiv, akut behandling på hospital FASE 2 Behandling og rehabilitering på hospital eller via egen læge i f.eks. sundhedscenter FASE 3 Rehabilitering i hjemmet eller hjemmefra f.eks. på arbejdspladsen, i sundhedscenter eller social institution Kroppens funktion og anatomi (sygdoms-, symptom- og funktionsorienteret) Aktivitet og deltagelse (situationsorienteret) Fase 3 den langsigtede opfølgning, der overvejende foregår uden for sygehuset, men evt. med behov for specialistvurdering. Rehabiliteringen fuldføres og der følges op og vurderes. Specialiseret rehabilitering Særligt komplicerede patientforløb kan medføre behov for specialiseret rehabilitering under indlæggelsen. Her fokuseres i særlig grad på det fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau. Det vil sige, at patienterne skal gives muligheder for at genvinde tabte færdigheder og/eller udvikle nye. Rehabiliteringsafdelingen varetager den specialiserede rehabilitering af patienter evt. som landsdelsfunktion. Indsatsen omfatter patienternes behov på alle tre niveauer i forhold til den internationale klassifikation af funktionsevne (ICF, se Kapitel 3), kroppens funktion og anatomi, aktivitet og deltagelse. Den omfatter tillige behov for ændringer i omgivelserne og/eller for personen selv. Indsatsen i forhold til kroppens anatomi og fysiologi er sygdoms-, symptom- og funktionsorienteret, indsatsen i forhold til aktivitet og deltagelse samt i forhold til ændringer af omgivelserne er situationsorienteret. Prio- 42

44 riteringen og sammensætningen af de aktuelle indsatser sker i et samarbejde mellem patienten og de professionelle orienteret mod patientens kommende hverdagsliv. Rehabiliteringsplan inden udskrivelse Forud for udskrivelsen gennemføres en særlig udskrivningskonference (tværfagligt med deltagelse af patienten, pårørende, hjemmeplejen, sagsbehandler, evt. neuroteam, hjerneskadekoordinatorer). Lægen er mødeleder på denne konference og beskriver formålet med konferencen, opsummerer indlæggelsesforløbet og opfordrer patient og pårørende til at gøre rede for deres forventninger og mål for udskrivelsen. Behandlerteamet gør status over patientens situation og forbereder overgangen til eget hjem, arbejdsmarked, plejehjem eller andet. Fra kommunens side orienteres om relevante tilbud herfra. Konferencen sikrer dialog mellem med hjemmeplejen/sagsbehandler med henblik på aftaler, herunder om patientens behov for personlig hjælp og hjælpemidler. Patientens udskrivningssituation drøftes og afklares. 43

45 De indgåede aftaler skrives ned, og der gennemføres en afsluttende lægesamtale. Kompetencebehov Specialiseret rehabilitering kræver en bred vifte af kompetencer. De tværfaglige team skal ikke blot tilsammen dække den samlede ekspertise fra læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, neuropsykologer, talepædagoger, socialrådgivere, bandagister, diætister og it-rådgivere. Hver enkelt faggruppe skal også kende tilstrækkeligt til de tilgrænsende specialer, til at indsatsen bliver sammenhængende og den samlede tværfaglige kompetence dermed større end summen af enkeltkompetencerne. Rehabiliteringsindsatsen skal indgå i kvalitetsarbejdet på sygehuset med konkrete standarder og indikatorer svarende til standarder for klinisk forebyggelse på sygehus 42. Desuden skal indsatsen dokumenteres i journalen og registreres ved hjælp af de nye forebyggelseskoder, som også inkluderer rehabilitering. Der skal anvendes evidensbaserede retningslinjer og ved behov kan indsatsen følges yderligere op i en klinisk kvalitetsdatabase. 42) Standards for Health Promotion in Hospitals. EUR/03/ S. Standarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på sygehus. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark

46 KAPITEL 8 Rehabilitering i speciallægepraksis Den praktiserende speciallæges rolle i rehabilitering Den privatpraktiserende speciallæge har en række klart definerede roller i forhold til rehabilitering: At være sparringspartner for andre specialister, herunder de alment prak tiserende læger At sikre korrekt visitation At sikre rehabiliteringsforløb. Speciallægepraksis De privatpraktiserende speciallæger arbejder som en decentraliseret udgave af sygehusenes ambulante funktion. I komplicerede tilfælde eller tilfælde, som kræver indlæggelse, henviser speciallægepraksis til sygehusene. Henvisningsmulighederne til andre speciallægepraksis eller til andre faggrupper er begrænset og afviger fra speciale til speciale. Speciallægepraksis bortset fra øjenlæger og ørelæger ser primært patienter, der er henvist fra egen læge, men også selvhenvendere. Ud over registrering af antallet af de enkelte ydelser er der ikke overblik over omfanget af praktiserende speciallægers rehabiliteringsindsats. Organisering Vi har i dag ikke overblik over, hvad der foregår i speciallægepraksis med hensyn til rehabilitering. Der er behov for registrering og dokumentation. Både ICF (se Kapitel 3) og koder for rehabiliteringsaktiviteter er relevante værktøjer her. Antallet af konsultationer hos privatpraktiserende speciallæger har ligget relativt stabilt omkring 4,5 mio. i en årrække. I tiåret 1992 til 2002 registreredes en samlet stigning på så lidt som 0,37 procent. Det gælder også, når der ses på udvalgte specialer. Der har været mindre stigninger i aktiviteten hos øjenlægerne samt i gruppen andre specialer, mens aktiviteten for f.eks. ortopædisk kirurgi og plastikkirurgi mv. har været faldende. Der er dog generelt tale om små ændringer. 45

47 Af de ca. 4,5 mio. konsultationer tegner øre- og øjenlægepraksis sig for ca. 2 mio. Langtfra alle specialer ser lige mange patienter med et muligt rehabiliteringsbehov, men det ligger lige for, at speciallægepraksis udnytter deres faglige kompetencer til at spille en mere aktiv rolle i relation til rehabilitering. Vejen til en fremtidig betydende rolle på området går via registrering og dokumentation af indsatsen. Antal konsultationer hos praktiserende speciallæge i 2003 Anæstesiologi Gynækologi/Obstetrik Intern medicin* Kirurgi Ortopædisk kirurgi Plastikkirurgi Øjenlæger Ørelæger Alle andre specialer** I alt *) Herunder hjerte-lunge-medicin og reumatologi. **) Herunder neurologi. Kilde: Sygesikringsregistret. Rehabilitering i speciallægepraksis Behandlingsregi Det forudses, at en del af de stigende rehabiliteringsydelser i fremtiden vil kunne foregå ambulant. Også her er der et stort potentiale for de praktiserende speciallægers aktive medspillen. De kan med fordel tage bolden op med hensyn til den del af specialiseret rehabilitering, der ikke sker på sygehus, men som kræver specialets ekspertise. De kan indgå i rehabiliteringsteam og have en naturlig plads i det tværfaglige rehabiliteringsarbejde som sparringspartnere og udfylde en supervisorfunktion i forhold til sundhedscentre og andre rehabiliteringsinstitutioner. De har et naturligt medansvar for at sikre den rigtige rehabilitering til specialets patienter. Behovsvurdering, plan og udførelse Speciallægens vurdering af patientens rehabiliteringsbehov svarer til, hvad der sker på sygehus og i specialiseret rehabilitering. Det vil være aktuelt for patienter, hvor det ikke er nødvendigt at behovsvurderingen foregår under indlæggelse. I modsætning til sygehusene er den praktiserende speciallæge ikke lovmæssigt forpligtet til at udarbejde en genoptræningsplan for patienten, men kan gøre det, hvor det er hensigtsmæssigt. Udførelsen 46

48 af planen og iværksættelse af planlagte aktiviteter går via patientens egen læge. Kompetencebehov Det vurderes, at det i forbindelse med tilrettelæggelse af rehabiliteringstilbud fra speciallægepraksis er altafgørende med fagligt fællesskab, viden om rehabiliteringsmuligheder og kendskab til sygehuse, specialinstitutioner og sundhedscentre. At løfte rehabiliteringsopgaverne i fremtiden bør yderligere styrkes gennem et tættere samarbejde mellem speciallæger ansat på sygehusene og speciallægerne i praksis. De nuværende overenskomster og aftalesystemer indeholder ikke væsentlige barrierer for et sådant samarbejde, men der er endnu politiske og kollegiale hindringer, der skal overvindes, ligesom der kræves nytænkning i samarbejdet med patientforeningerne og private aktører i sundhedssektoren. 47

49 KAPITEL 9 Rehabilitering andre steder Lægens rolle Læger har også en rolle i den rehabilitering, der finder sted uden for sygehuse, lægepraksis, sundhedscentre eller gennem sociallæger. På en lang række hjem, centre, klinikker og private institutioner med eller uden formelt samarbejde med det offentlige sundhedsvæsen arbejdes også med rehabilitering. Lægens rolle på sådanne institutioner vil oftest være visiterende med medansvar for behovsvurdering, plan og opfølgning. Hvad er det for steder? Her tænkes på en lang række institutioner, der ikke er sygehuse, lægepraksis, lægehuse eller sundhedscentre, men hvor der udføres rehabilitering. Stederne er organiseret forskelligt og med varierende personalesammensætning og forskellig lægelig involvering. I de fleste tilfælde vil egen læge være gatekeeper. Der kan nævnes mange eksempler: Rehabiliteringscentre f.eks. Dallund (rehabiliteringscenter for kræftpatienter og pårørende) Behandlingscentre Dagcentre Plejehjem Alkoholambulatorier Gigtsanatorier Hjerneskadecentre Institutioner for blinde og svagtseende Rådgivningscentre Kuranstalter Rekonvalescenthjem Revalideringsklinikker Diabetikerhjem Klinikker for tale- og hørehæmmede Sklerosehospitaler Julemærkehjem og kolonier Andre specialinstitutioner. 48

50 Lovgrundlag Der kan ikke siges noget generelt om de lovmæssige rammer i relation til rehabilitering på sådanne institutioner, idet de er organiseret og drevet efter forskellige principper. Men medvirker læger ved visitation og vurdering, er der en læge/patientrelation og i så fald er aktiviteterne omfattet af patientlovgivningen og patienten dækkes af Lov om patientrettigheder, lige som der er krav om lægelig journalføring og dokumentation. Målgruppe Disse institutioners målgruppe er mangeartet, bestemt af hvilke lidelser, funktionsnedsættelser eller handicap det pågældende sted har som sit område. Nogle steder modtager selvhenvendere, til andre kan egen læge og/ eller sygehus henvise. Organisering En række steder har man visitationsnævn, der vurderer de henviste patienter. Her sidder som regel lægekonsulent(er) med visiterende funktion og supervisionsopgaver. Det vil typisk være en grenspecialist, sygehusansat og/eller i egen praksis. Nogle institutioner har selv læge ansat. Hvad sker der de mange forskellige steder? Behovsvurdering, plan og udførelse Mange forskellige faggrupper vil være beskæftiget med udførelsen af rehabiliteringsindsatserne. Hvor der ikke er tilknyttet læger, vil lægen eventuelt kun deltage i visitationen som fast medlem af visitationsnævnet. Her vil der ske en vurdering af henviste patienter. De steder, hvor der er knyttet læger til institutionen, vil lægen fungere som rådgiver og medansvarlig for, at behovsvurdering, plan, udførelse og opfølgning sikrer den rigtige rehabilitering til den rette patient. Lægen bør medvirke til, at indsatsen registreres, dokumenteres og evalueres. Kompetencebehov De mange forskellige steder har et afgørende fællestræk set fra lægens synspunkt. Han/hun vil overalt skulle gøre brug af sin faglighed i et særdeles tværfagligt miljø og vil ofte skulle trække speciel lægefaglig rehabiliteringsviden med ind i samarbejdet. Det er uhyre vigtigt at kende evidensen på området, at have bredt kendskab til, hvad der kan opnås af resultater af de forskellige indsatser samt kende de forskellige muligheder, der eksisterer. 49

51 Med fordel kan omfattende behovsvurdering gennemføres i forbindelse med visitationen. Hele rehabiliteringsbehovet bør betragtes og ikke kun det specielle sygdoms- eller handicaporienterede behov. Patientens totale funktions- og helbredssituation bør tænkes med i behovsvurderingen. 50

52 KAPITEL 10 Patienten under rehabilitering Patientens rolle Patienten kommer til lægen med tre spørgsmål: Hvad fejler jeg? Hvad kan du gøre? Hvad kan jeg selv gøre? Nogle gange får det sidste spørgsmål for lidt interesse. Rehabilitering er i sidste ende patientens eget arbejde ganske vist støttet, rådgivet, informeret, undervist, motiveret og evalueret af lægen og professionelle i alle sektorer, men uden patientens beslutning og medvirken sker der ingen rehabilitering. Stopper patienten sin indsats, har lægen og andre professionelle kun ét håndtag at skrue på: Understøttelse af patientens motivation. For lægen er det vigtig, at dette forhold står klart fra behovsvurdering til af slutning af forløbet, og det er lægens ansvar, at det også står klart for patienten. Hvilke rammer? For patienten under rehabilitering skifter rammer og medspillere både af hængigt af diagnose og undervejs i rehabiliteringsforløbet. For den in volverede læge sættes rammerne altid præcis der, hvor patienten er i for løbet. Lovgrundlag Patientundervisning er et vigtigt redskab i rehabilitering. Det er tillige en patientrettighed. Hvis patienten ønsker det, er det sundhedspersonalets ansvar at informere om sygdom, behandlings- og rehabiliteringsmuligheder samt oplyse, hvilke konsekvenser det har, hvis der ikke iværksættes en intervention. Sundhedspersonalet har pligt til at inddrage patienten i drøftelserne og hvis det skønnes, at patienten ikke har den fornødne viden til at kunne tage beslutninger, er det sundhedspersonalets ansvar at give patienten den fornødne viden. Patienten har ret til aktindsigt og til at klage, hvis sundhedspersonalet ikke lever op til intentionerne i Patientloven ) Lov om patienters retsstilling. Lov nr. 482 af med senere ændringer. Obs: Lov nr. 546 af , Sundhedsloven, der ophæver denne lov, træder i kraft den 1. januar

53 Organisering For patienten er rehabiliteringsforløbet en rejse gennem skiftende omgivelser og med kontakt til skiftende faggrupper. Det er patientens egen rejse, men med professionel støtte undervejs. Der er flere kilder til støtte: Sundhedsvæsenets information Undervisning af sundhedsprofessionelle Patientundervisning (givet af dertil uddannede patienter) Patientforeninger Kampagner Internettet Information fra socialsektoren. En af de vigtigste forudsætninger for et optimalt rehabiliteringsforløb er kontinuitet. Egen læge spiller en hovedrolle som tovholder, men i andre tilfælde kunne kontinuiteten sikres af en professionel sundhedskoordinator, som har til opgave at understøtte et effektivt patientforløb og undgå unødig ventetid ved f.eks. at holde kontakten med patienten, bestille tid til kontrolbesøg, minde om aftalte kontrolmålinger, konsultationer, genoptræningsaktiviteter mv. Fremtidens effektive og stærkt ressourcebesparende medie er sms-besked, f.eks. til apopleksipatienter, der skal huske at møde til taletræning på torsdag, eller til den udskrevne operationspatient om ny tid i fysioterapien. Teknologien er hurtig, præcis og billig og har dertil den fordel, at den har et stærkt præg af personlig kontakt og omsorg, hvilket er motivationsfremmende i sig selv. Hvad sker der med patienten? Behovsvurdering, plan og udførelse Patienten skal være aktivt involveret i hele forløbet. Under behovsvurderingen er patienten vigtigste kilde til viden om arbejdsmarkedstilknytning, omgivelser, familie, netværk, støttemuligheder og tidligere indsatser. Ved udarbejdelse af plan er det vigtigt, at patienten er med i måldefinition og opstilling af delmål med udgangspunkt i dagligt liv og ønsker. Lægen bør planlægge regelmæssige målinger undervejs i forløbet, så der holdes øje med fremgang og i tide kan justeres, hvis patienten enten ikke kan følge med eller er i stand til at gå hurtigere frem. Sådanne målinger tjener ikke blot til løbende justering af rehabiliteringsplanen, de er tillige et af de vigtigste instrumenter til opretholdelse af patientens motivation. 52

54 Et rehabiliteringsforløb kan med fordel betragtes som en aftale eller kontrakt med patienten, hvor det klart fremgår, hvem der gør hvad. Især er det vigtigt for begge parter, at det fremgår fuldstændig klart, hvori patientens indsats består. Patientens kompetencebehov Patientens kompetencer kan anvendes som ressource i rehabiliteringsforløbet. Jo tidligere man understøtter patienten i at mobilisere sine ressourcer, jo større chance er der for succes. Succes er i denne forbindelse den tidligst og bedst mulige rehabilitering af patienten. Et eksempel er det rutinemæssige tilbud om hjælp til rygestop til enhver ryger. Det kan være afgørende for forløbet, og de fleste patienter opfatter sådanne tilbud som omsorg og interesse, snarere end utidig indblanding i personlige forhold. Der er behov for faglige og pædagogiske kompetencer i patientundervisning og patientuddannelse. At lade dertil uddannede patienter stå for patientundervisning er ressourcebesparende og giver også særlige motivationsfordele, men stiller tillige krav til lægen om supervision og opdatering af patientunderviserne. Der er generelt enighed om, at patientundervisning i en eller anden form bør være en naturlig del af tilbudet til patienter med kronisk sygdom. Det er vist, at vidensniveauet øges ved undervisning, og der er målt en kortvarig bedring af flere fysiologiske faktorer, bl.a. ved sukkersyge, hjertesygdom og KOL. Der er i Danmark tradition for, at patienter underviser patienter f.eks. stomipatienter og unge med kræft. De forskellige patientskoler, patientuddannelser og andre undervisningsformer vinder mere og mere udbredelse 44. Nuværende undervisning bør evalueres grundigt, og fremtidig undervisning bør gennemføres som del af forskningsprojekter, for at kunne beskrive en evidensbaseret bedste praksis på området ) Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW Jr, Bandura A, Ritter P, Gonzalez VM, Laurent DD, Holman HR. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a random trial. Med Care 1999;37(1):5-14. Lorig KR, Ritter P, Stewart AL, Sobel DS, Brown BW Jr, Bandura A, Gonzalez VM, Laurent DD, Holman HR. Chronic disease self-management program: 2-year health status and health care utilization outcomes. Med Care 2001;39(11): Sundhedsstyrelsen: Guide til Lær at leve med kronisk sygdom ) Sundhedsstyrelsen. Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning en litteraturgennemgang med fokus på metoder og effekter

55 Den kompetente patient For lægen er et vigtigt element i den samlede indsats at øge antallet af vidende og aktive patienter. Gennem interaktivt samarbejde mellem professionelle og patient opnås, at patienten får stor indsigt og viden om egen sygdom herunder om behandling, dels i rolig fase, dels med hurtig reaktion ved forværring i tilstanden. Den kompetente patient kender og efterlever de muligheder, ændrede levevaner kan betyde for sygdommens udvikling uden at der er induceret dårlig samvittighed ved afvigelser herfra. Den kompetente patient tager derved et øget ansvar for sin egen rehabilitering. Internettet er i høj grad med til at udvikle kompetente og autodidakte patienter med stor viden om deres sygdom og med mangeartede kompetencer 46. Lægens ansvar er at sikre, at patienten har fundet den rigtige information og forstået den rigtigt og samtidig bibeholde patientens aktive og motiverede tilgang til forløbet. 46)

56 Det helt centrale ved rehabilitering er ud over forbedring af funk tionsevne og handlekompetence at patienten gennem lægens inddragelse af begreber som empowerment, coping, motivation og egenomsorg sikrer fastholdelse af f.eks. livsstilsændringer efter rehabiliteringens afslutning. Empowerment I sundhedssektoren anvendes begrebet empowerment om patienters opnåelse af evnen til at kunne håndtere sine egne livsvilkår og om den sundhedsfremmeindsats, der har til formål at bibringe patienter og andre borgere handleevne samt kontrol og ejerskab over beslutninger, der påvirker deres livsvilkår og sundhed 47. Individuel eller psykologisk empowerment relaterer sig til individets evne til at tage kontrol over eget liv og kan kun ske, ved at individet forandrer sig, men lægen og andre sundhedsprofessionelle kan facilitere processen. For fuld forståelse af empowerment må den psykologiske forståelse af individuelle erfaringer suppleres med en social og politisk betydning. Lokalsamfunds og gruppers empowerment relaterer sig til kollektiv aktion for at få større indflydelse på og kontrol over levevilkår og livskvalitet. Lovgivning, finansiering og institutioners organisering og rutiner afgør, inden for hvilke rammer det er muligt at udfolde empowerment. Bestemte rettigheder, en særlige organisering af arbejde og bestemte rutiner vil på hver deres måde fremme eller begrænse mulighederne for empowerment. Patientforeninger kan spille en rolle Inden for rehabilitering spiller patientforeningerne en vigtig rolle. De støtter patienter, der har fået deres diagnose, og de koncentrerer sig følgelig om at varetage medlemmernes interesse. Mange af dem har også været tidligt ude med rehabiliteringsprogrammer. De fremmer tillige forskning og udvikling inden for deres eget område. Den enkelte patients dialog med læge og andet sundhedspersonale i forløbet er vigtig for det enkelte forløb, men kan ikke umiddelbart generaliseres. Vi mangler opsamling og systematisering af patienttilbagemeldinger. Her ligger en oplagt opgave for patientforeningerne, der kunne være kanal for patienternes tilbagemeldinger. Sådanne fora vil rumme mulighed for 47) Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed

57 en diagnoserelateret opsamling og systematisering af patienterfaringer og -viden. Store patientgrupper med rehabiliteringsbehov mangler imidlertid patientforeninger. Der er en tendens til, at det typisk er svage patientgrupper og patienter med komorbiditet, der ikke repræsenteres af organisationer, hvilket er så meget mere beklageligt, som det drejer sig om et stort antal patienter, hvor der i dag er evidens for, at rehabilitering giver gode resultater. Der findes ingen sammenslutning af alkoholskadede. Der er ingen forening for tobaksafhængige. De brækkede hofters klub eksisterer kun som en metafor, der alt for let misforstås som et forsøg på vittighed. Der er behov for patientorganisationer for disse meget store grupper, hvor rehabilitering også vil være en samfundsøkonomisk gevinst. 56

58 KAPITEL 11 Rehabilitering og forskning Den evidensbaserede tankegang i relation til rehabilitering Som i al anden lægelig undersøgelse, diagnostik og behandling bør enhver rehabiliteringsindsats naturligvis bygge på den til enhver tid bedste viden om den pågældende indsats effekt. Evidens betyder viden. Viden er mangefacetteret, og når vi taler om, at en sundhedsfaglig ydelse bygger på et evidensbaseret grundlag, er der efterhånden konsensus om, at dette grundlag skabes gennem en kombination af videnskabeligt dokumenterede viden kombineret med de erfaringer, klini keren har, og de ønsker og præferencer, patienten måtte have. Disse tre elementer vil vægte forskelligt i den konkrete situation, og det er f.eks. langtfra sikkert, at den videnskabelige viden altid vil vægte tungest, når vi taler rehabiliteringsindsatser. I den sundhedsvidenskabelige forskning, hvor kvantitative metoder er fremherskende, vil den videnskabelige evidens oftest stå stærkest, når beslutningen skal træffes. Har vi derimod at gøre med patientpræferencer, vil den mere humanistiske forskning, hvor kvalitative metoder dominerer, have en fremtrædende rolle. Rehabilitering bygger på et tværfagligt grundlag, hvori forskellige indtryk og virkemidler spiller sammen. Der er således elementer af såvel sund- Bedste evidensbaserede rehabilitering forudsætter tre elementer Bedst mulige tilgængelige viden Bedste evidensbaserede rehabilitering Patienternes præferencer Klinisk ekspertise 57

59 heds-, social- som samfundsvidenskabelig karakter, hvilket naturligvis må tages med i betragtning når rehabiliteringsforskning planlægges og gennemføres. Formål med rehabiliteringsforskning Der har ikke været den store tradition for forskning inden for rehabiliteringsfeltet. Udviklingen er dog vendt i de senere år, men der er fortsat adskillige uudforskede felter. Det er derfor af stor betydning at sikre: at der til stadighed udvikles og afprøves nye rehabiliteringsmetoder at enhver rehabiliteringsindsats hviler på et evidensbaseret grundlag at der kun anvendes virkningsfulde rehabiliteringsmetoder at nytteløs rehabilitering elimineres. Forskningsfelter inden for rehabilitering Da rehabiliteringsindsatser som omtalt hviler på et tværfagligt grundlag, vil generering af ny viden inden for dette område stille krav til forskningsindsatser, der kombinerer metoder fra sundhedsvidenskab med metoder fra samfundsvidenskab og humanistisk forskning. Evidensen undersøges på såvel individ- som gruppeniveau, på hårde og bløde data, på organisationsniveau og med inddragelse af økonomiske forhold. Det er som altid nødvendigt at vælge den bedste forskningsmetode til at undersøge hver enkelt hypotese. Disse forhold bevirker, at der i forskningsplanlægningen kan inddrages kvantitativ og kvalitativ metodetilgang, evt. kombineret med metodetilgangen i en medicinsk teknologi vurdering. Den hidtidige forskning i rehabilitering har hovedsageligt beskæftiget sig med enkeltelementer i et rehabiliteringsforløb, eksempelvis undersøgelse af, hvorledes et rehabiliteringsprogram påvirker patienternes funktionsniveau, smerteniveau, tilfredshed o.l. Der er et stort behov for at få mere viden om: screening/monitorering/behovsvurdering den tværfaglige indsats, herunder samspillet mellem faggrupperne den tværsektorielle indsats patientundervisning og -uddannelse hvilke dele af rehabilitering hjælper og hvilke kan måske undværes hvorledes organiseres rehabiliteringen bedst hvad får man for pengene hvor individuelt skal et rehabiliteringsprogram sammensættes 58

60 hvad sker der i hverdagen hvordan fastholdes opnåede resultater. Traditionelt går der i gennemsnit 7-12 år før forskningsresultater er implementeret som rutiner i dagligdagen til gavn for den enkelte patient. For at imødekomme det store vidensbehov på rehabiliteringsområdet er det netop på dette felt relevant at bygge bro mellem forskning og kvalitetsarbejdet. Gennem systematisk indsamling af konsekutive rehabiliteringsforløb i en tværsektoriel klinisk database, der også monitorerer effektmål, er det muligt at efterligne metodologien ved gennemførelse af kontrollerede kliniske projekter. Herved kan man ved optimal udførelse opnå evidensniveau 2, hvilket er en god start på etablering af bedste evidensbaserede praksis. Lægens rolle/forudsætninger i rehabiliteringsforskning Lægen spiller en afgørende rolle i enhver tværfaglig rehabiliteringsindsats. Derfor vil det også være væsentligt, at læger interesserer sig for at forske i dette felt. Ofte vil det være en læge, der tager initiativ til et forskningsprojekt, eller andre initiativtagere vil komme til lægen med en idé til et forskningsprojekt. Herved vil det i mange tilfælde naturligt blive en læge, der er projekt-/forskningsleder i projektet, der dog optimalt vil inddrage flere faggrupper. Lægers forskning er overvejende stadig kvantitativt orienteret, og læger har ofte et godt og solidt grundlag at tilrettelægge kvantitativ forskning udfra. Jf. ovennævnte vil det være afgørende, at også lægen har øje for, hvorledes den kvalitative metodologi kan kombineres med den kvantitative. Basale forskningsmetodologiske færdigheder tilegner enhver læge sig i dag prægraduat. Denne basis er naturligvis nødvendig i enhver forskning. Rehabiliteringsforskning stiller herudover krav om viden inden for humanistiske forskningsfelter samt viden om, hvorledes forskning/evaluering kan ske med et bredere samfundsvidenskabeligt sigte, eksempelvis gennem medicinsk teknologi vurdering. Initiativer der understøtter rehabiliteringsforskningen på primært niveau Kommunerne har ikke tradition for at evaluere indsatser på det sundhedsmæssige og sociale område, som er væsentlige elementer i rehabilitering i dag og fremover. Kommunerne skal efter Sundhedsloven varetage en meget større del af rehabiliteringsopgaverne. Det er naturligvis vigtigt at disse indsatser evalueres med den nødvendige lægelige ekspertise. 59

61 Det er vanskeligt at forestille sig, at alle kommuner vil være i stand til at opbygge forskningsmiljøer. Derimod bør man i samtlige regioner etablere forskningscentre tæt på patienterne i primærsektor svarende til klinisk forskning på sygehusene, evt. med udgangspunkt i eksisterende miljøer, der forpligtes til at indgå i forskning og monitorering af kommunal rehabilitering. Centrene kan ligeledes udøve konsulent- og uddannelsesvirksomhed. Kommunerne får også med den nye lov mange borgerrettede forebyggelsesopgaver. Det ville være naturligt, at forskningscentrene også varetager dette område. Centrene vil kunne styrke udviklingen af hele området og være med til at skabe sammenhæng mellem nationale, regionale og kommunale prioriteringer. 60

62 KAPITEL 12 Uddannelse til rehabilitering Behov Lægers uddannelse inden for rehabilitering modsvarer kun i mindre omfang den kraftige udvikling, der er foregået og fremover vil tage yderligere til på området. Mens enkelte specialer eksplicit har beskrevet rehabilitering i deres målprogram, ligger der her en påtrængende opgave for adskillige videnskabelige selskaber. Omfang Alle læger har brug for en basal viden om rehabilitering. Desuden bør kliniske speciallæger have konkret viden om rehabilitering inden for eget speciale, samt kendskab til rehabiliteringsprocesser inden for tilgrænsende specialer. Indhold Lægen har en afgørende og fagligt baseret rolle i de fleste rehabiliteringsforløb, typisk i den indledende fase mht. diagnostik og prognose, behovsvurdering sammenholdt med patientens ønsker og mål, ordination/henvisning samt i den afsluttende fase mht. evaluering af målopfyldelse og behov for opfølgende indsats. Lægen har en sundhedspædagogisk rolle, idet det i mange tilfælde vil være lægen, der som den første informerer og rådgiver om muligheder for rehabiliteringsprogrammer, om effekt og bivirkninger ved gennemførelse. Denne samtale er en naturlig fortsættelse af diagnostik, behandlings muligheder og prognose, og den foregår med patienten i centrum. Uddannelsen baseres på lægens rolle i rehabiliteringen (se de tidligere kapitler ). Uddannelsen omfatter de områder og kompetencer, der er nødvendige for at lægen kan løfte rehabiliteringsopgaverne med udgangspunkt i anbefalingerne om: Tidlig opsporing og behovsvurdering Rehabiliteringsplan med omdrejningspunkt i patienten egne mål Overordnet ansvar for udførelse, evaluering og justering af mål og plan Dokumentation. 61

63 Prægraduat For at sikre fremtidige læger basal viden om rehabilitering, er det vigtigt, at området eksplicit indskrives i det obligatoriske uddannelsesforløb på bachelordelen, se eksemplet nedenfor. Denne undervisning kan som nyskabende metode foregå sammen med studerende fra andre sundhedsfaglige grunduddannelser, såsom sygepleje, fysio- og ergoterapi mv. Et godt eksempel på en tilsvarende fællesundervisning om klinisk forebyggelse (sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering) for studerende blev igangsat i 2003 i et samarbejde mellem CVU Øresund og Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse på Bispebjerg Hospital. Eksemplet nedenfor er hentet herfra. Eksempel på en uges obligatorisk modul for studerende om rehabiliteringsforløb 1. dag Indledende forelæsning om begreber og definitioner, lægens rolle, patient rettigheder Introduktion til behovsvurdering, bedste evidensbaserede praksis og ret ningslinjer Opdeling i 16 grupper med hver sin vejleder, udlevering af cases (fire forskellige: en akut hjertepatient, en kronisk lungepatient, en traumepatient og en kirurgisk elektiv patient) 2. d ag Gruppevis problembaseret læring: Gennemgang af case, hypotesegenerering, søgning af viden, inkl. spørgsmål på mail til involverede kliniske og andre specialeafdelinger 3. dag To timers specialefaglig vidensformidling (per case) baseret på spørgsmålene fra dagen før Gruppevis arbejde med rehabiliteringsforløb 4. dag Gruppevis færdiggørelse af skriftlige rehabiliteringsforløb, fremstilling på poster 5. dag Præsentation af posters, valg af bedste poster inden for hver case. Fire i alt Fremlæggelse af fire udvalgte rehabiliteringsforløb Interaktiv multiple-choice i plenum (hvis it muligt) ellers afsluttende forelæsning med perspektivering Endvidere er det nødvendigt, at rehabilitering integreres i den øvrige kliniske og teoretiske undervisning på medicinstudiet på kandidatdelen, så den studerende får indsigt i rehabilitering og efterbehandling på samme niveau som for diagnostik og (indledende) behandling. 62

64 Postgraduat Fremtidige speciallæger skal tilsvarende være klædt ordentligt på til at løfte de lægefaglige opgaver inden for rehabilitering. Derfor skal det være en integreret del af speciallægeuddannelsen i de kommende år både med basis viden og specialerelateret viden. Om nogle år kan fokus flyttes til den speciale relaterede rehabilitering, da basisviden kan forudsættes velkendt efter at den er blevet en del af den lægelige grunduddannelse. Selv om rehabilitering indføres både i prægraduat uddannelse og i speciallægeuddannelsen, vil der i en årrække fremover være behov for intensiv efteruddannelse, specielt i specialerelateret rehabilitering for nuværende speciallæger. Denne opgave kunne løftes på en nytænkende og rationel måde, idet nuværende speciallæger kunne tilbydes deltagelse i rehabiliteringskursus for kommende speciallæger på tværs af specialerne. Det kunne være til gensidig gavn og udvikling for både kommende og nuværende speciallæger, når disse to grupper udfordres i en fælles problembaseret læringsproces. Eksempel på todages regionalt kursusforløb for speciallæger: Lægens rolle i reha biliteringen En halv værktøjsorienteret dag Begreber og definitioner, lægens rolle, patientens rettigheder og ønsker, behovsvurdering, bedste evidensbaserede praksis og retningslinjer, enkel dokumentation og registrering (kodepraksis), standarder og indikatorer (relateret til den danske model), udvikling og forskning En specialerettet dag rehabiliteringsprogrammer Hyppige patient- og diagnosegrupper med rehabiliteringsbehov Eksempler på lægens rolle i velfungerende tværgående programmer Patienternes mening Udviklingsområder og strategi for implementering (det videnskabelige selskab) Den enkelte deltager gennemfører fire tværgående rehabiliteringsforløb inkl. kode praksis på egen afdeling En halv opfølgningsdag efter en måned Fælles drøftelse af succeser, problemer og udfordringer ved gennemførelse i praksis Diskussion om strategi for implementering og udviklingsområder med afdelingsog hospitalsledelse eller anden beslutningskompetent ledelse, regionale sundhedspolitikere og Sundhedsstyrelsen Andre uddannelsesmuligheder Der er også mulighed for at tage en masteruddannelse i rehabilitering ved Syddansk Universitet. Rehabilitering er i begrænset omfang inddraget i andre videregående uddannelser på forskellig vis. 63

65 KAPITEL 13 Perspektivering, udfordringer og anbefalinger Det må slås fast, at lægen har en vigtig og nødvendig rolle i rehabiliteringen, uanset hvor den finder sted og uanset hvilken patientgruppe den omfatter. Lægens rolle indebærer især: Opsporing/identifikation af patienten med rehabiliteringsbehov Diagnostik/behovsvurdering Beslutning om plan sammen med patienten, herunder plan for opfølgning, fastholdelse og evaluering Sikring af registrering og dokumentation Uddannelse og forskning. Lægens rolle i rehabiliteringen afviger ikke fra lægens velkendte arbejde med ansvar for at identificere, udrede og diagnosticere; planlægge, opfølge og evaluere behandling og andre indsatser sammen med patienten samt dokumentere og registrere. I forbindelse med rehabilitering, behandling, forebyggelse og andre sundhedsydelser varetages udførelsen ofte af andre faggrupper, som f.eks. sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, diætister, socialrådgivere, psykologer og mange andre. Dette sker i et mere eller mindre formaliseret samarbejde. Alligevel er det en udfordring at realisere rehabiliteringen i hverdagen. Dette skyldes fortrinsvist, at der er tale om et nyt fokusområde med nye kliniske retningslinjer på tværs af sektorerne, og at rehabilitering på nationalt plan involverer mange patienter, der konkret skal behovsvurderes, regi streres, lægges planer sammen med, rehabiliteres og opfølges. Desuden stilles naturlige krav om den bedste evidensbaserede praksis, velfungerede tværsektoriel og tværfaglig information og samarbejde, sikring af kvalitet og dokumentation koblet til økonomi og afregning samt nødvendig efteruddannelse og forskning. Kravene kommer fra lægerne selv og fra andre involverede faggrupper, men også fra myndigheder og administration samt ikke mindst fra patienter og pårørende. 64

66 Den rigtige rehabilitering til den rette patient For at sikre den rigtige rehabilitering til den rette patient er det nødvendigt at anvende klare retningslinjer, og det skønnes hensigtsmæssigt at disse udarbejdes nationalt. I 2005 kom de første nationale kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen om, hvordan rehabiliteringsindsatsen til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom skal udmøntes i praksis. Det anbefales, at der løbende beskrives og opdateres evidensbaserede retningslinjer for rehabilitering. Løsning af alle sundhedsopgaver, uanset regi, skal ske på samme faglige grundlag og bedømmes ud fra samme målestok. Patienten bør principielt ikke tilbydes dårligere kvalitet eller stilles ringere, fordi vedkommende har behov for et tværsektorielt rehabiliteringsprogram frem for en monofaglig indsats. Hvis rehabiliteringen ikke bygger på bedste evidensbaserede praksis, er der større risiko for at indføre og anvende virkningsløse eller direkte farlige rehabiliteringsprocesser, der medfører forringelse af borgerens situation, forværret sygdom og for tidlig død. Samtidigt vil det være en dårlig anvendelse af ressourcer for den enkelte og for samfundet. I hverdagen viser det sig, at der mangler evidensbaseret viden på adskillige sundhedsområder, hvor man ikke kan undlade at skulle handle. Det gælder også inden for det tværsektorielle rehabiliteringsarbejde. Derfor er det vigtigt at indlede de nødvendige forskningsprojekter for til stadighed at få ny viden om, hvilken indsats der er bedst i den givne situation. Indhold, tilgængelighed og aktører Rehabiliteringsprogrammer kan være meget komplekse med involvering af adskillige specialer, faggrupper og sektorer, og med behov for særlig tæt koordinering over længere tid. Med det stigende antal patienter med en eller flere kroniske sygdomme, vil der være stort behov for effektive korterevarende programmer og for fastholdelse af opnåede resultater. Uanset om der er tale om medicinske, kirurgiske eller psykiatriske patientforløb, om generalist- eller specialistinvolvering, har de forskellige programmer struktur og mange elementer til fælles. Eksempler på fælles elementer er intervention i relation til livstilsfaktorer, psykisk støtte, social indsats, patientuddannelse og patientskoler samt medicinsk efterbehandling. Indholdet i elementerne kan være forskelligt, f.eks. er kostanbefalinger til dia- 65

67 betespatienter og kræftpatienter forskellige, men kostvejledning er en vigtig del af indsatsen for begge grupper. Der er store udsving i tilgængelighed af rehabiliteringstilbud landet over, hvilket øger uligheden i sundhed, da det traditionelt er de mest ressourcestærke patienter, der finder frem til tilbudene og ikke de måske mere marginaliserede patientgrupper, som ofte trænger mest. Der er behov for overblik over omfang og indhold i de forskellige rehabiliteringstilbud rundt om i kommuner og regioner. Der bør være fælles sundhedsfaglig rådgivningsstruktur for alle kommuner og regioner. Det anbefales, at der sundhedspolitisk sikres lige adgang til optimale rehabiliteringstilbud. Lægen er én blandt mange aktører i rehabiliteringsindsatsen, men lægelig visitation er indgangsnøglen til alle niveauer i sundhedsvæsenet. Samspillet mellem patient og læge omfatter også samarbejde med de andre faggrupper og pårørende, og lægen har fortsat meget stor betydning for patientens valg af tilbud og for patientens valg af egen indsats. Derimod spiller lægen kun en lille rolle i udførelsen af selve rehabiliteringsprogrammet, hvor andre sundhedsfaglige og socialfaglige grupper spiller en større rolle. Rehabilitering forudsætter i mange tilfælde et tæt samarbejde med kolleger fra forskellige specialer, og i særlig grad med andre faggrupper inden for både sundheds- og socialsektoren. Der er mange gode erfaringer med tværfagligt samarbejde især fra specialrehabiliteringen, og der er behov for at styrke de fysiske rammer og økonomiske muligheder for et tilsvarende samarbejde i kommunerne. Kobling mellem kvalitet og økonomi Der er behov for en massiv indsats mht. evaluering og kvalitetsvurdering med fokus på at opgøre, om de opstillede mål for rehabilitering nås, svarende til f.eks. det nationale indikatorprojekt for behandling. Dette forudsætter, at rehabiliteringen er synlig, og at indsatsen dokumenteres i journaler og i f.eks. Landspatientregistret. Dette kan gøres med de overordnede SKS-koder for klinisk forebyggelse herunder rehabilitering. Koderne kan samtidigt let kobles til økonomisk afregning via DRG-systemet. Koblingen til kvalitetssikring sker ved at følge opfyldelsen af standarder og indikatorer for den samlede rehabiliteringsproces f.eks. ved jævnlige stikprøver på afdelings- eller institutionsniveau. Herved kan rehabiliteringen følges over tid, og man opnår en tydelig feedback, mht. hvad der lykkes 66

68 godt, og hvor der skal sættes ind med en optimeret indsats. Man kan med fordel bruge de samme kvalitetsstandarder, indikatorer og retningslinjer i forskellige regioner, kommuner eller centre, så der bliver mulighed for at sammenligne på tværs (benchmarking) og for at dele viden og erfaringer om gode forløb. Den danske model og de internationale standarder for forebyggelse på sygehus fra det internationale Network of Health Promoting Hospitals indeholder enkle rehabiliteringsstandarder. Sidstnævnte har også udviklet et self-assessment tool samt en operationel database for indtastning af opfyldelse på sygehus- eller centerniveau til international sammenligning ( Kvaliteten må også sikres på individniveau gennem etablering af og indrapportering til en operationel tværsektoriel rehabiliteringsdatabase. Her kan opnået og fastholdt funktionsevne, komplikationer, genindlæggelse og død indgå i effektmålene sammen med målt tilfredshed og livs kvalitet. Udfordringen er at koble finansieringen til kvaliteten frem for blot til diagnoserne, og at etablere kliniske kvalitetsdatabaser, der inkluderer tværsektoriel rehabilitering frem for udelukkende hospitalsbehandling. Det anbefales at bygge videre på allerede indhentede erfaringer fra den tværsektorielle nationale rygestopbase ( Rygestopbasen er et redskab, som gør det lettere at evaluere og skabe overblik over gennemførte rygestopforløb. Den kan samtidig anvendes til økonomisk akti vitetsregnskab og til at planlægge indsatsen fremover. Evidens og udvikling forskning og implementering går hånd i hånd Selvom der er tiltagende forskning inden for rehabilitering, mangler der både viden om de bedste måder at udføre rehabilitering på og især om den optimale organisering af den samlede indsats. Der er specielt brug for forskning, som kan implementeres i praksis, og der kan med fordel anvendes både kvantitative og kvalitative metoder til denne forskning. Det er derfor relevant at beskrive den eksisterende viden og bruge den. Herved bliver det enkelt at identificere konkrete områder med behov for yderligere forskning. Forskningen bør også rettes mod en vurdering af effekten på organisa torisk niveau, hvor man fokuserer på optimal organisering og omkostningseffektivitet. Forskningen skal afspejle det tætte samspil mellem praksis og 67

69 det politisk/administrative niveau. Der er behov for forskning i sundhedspædagogik og teknikker til fastholdelse af opnåede resultater. Der er tillige behov for medicinske teknologivurderinger som supplement til forskningen med det formål at tilvejebringe det bedste beslutningsgrundlag for rehabiliteringsindsatsen. Der er behov for at støtte implementering af nye forskningsresultater, så den nye viden kommer patienterne til gavn hurtigere end nu, hvor det traditionelt tager 7-12 år. Dette kan gøres ved at integrere forslag til implementering i forskningsprojekter samt inkludere forskerne i beskrivelsen af implementeringsstrategien. Det anbefales at styrke rehabiliteringsforskningen efter disse principper. Det vil kræve, at der løbende i rehabiliteringsprogrammer og på anden måde målrettet afsættes betydelige midler til forskningsprogrammer, der inkluderer udvikling, evaluering, formidling og implementering. Der vil være behov for konkret at opdyrke kompetente kliniske forskningsmiljøer, som kan gennemføre den nævnte forskning og udvikling tæt på patienten. Kompetencer behov for praktisk uddannelse Realisering af rehabilitering som nyt fokusområde kræver nye kompetencer. Der er derfor opstået et væsentligt behov for opdateret efteruddannelse af nuværende speciallæger. Initialt er det nødvendigt at etablere en særlig uddannelsesindsats med praktiske og kompetencegivende kurser på tværs af specialer, så alle læger får de nødvendige og basale kompetencer for at kunne håndtere rehabiliteringsopgaverne i dagligdagen. Efterfølgende er der behov for faste uddannelsestilbud for alle kommende speciallæger, og for at integrere rehabilitering som obligatorisk modul i medicinstudiet gerne i samarbejde mellem de øvrige sundheds- og socialuddannelser. Lægeforeningen, de videnskabelige selskaber og Sundhedsstyrelsen har alle stor erfaring i at beskrive og gennemføre uddannelsesmoduler og kurser. Derfor vil de være naturlige parter i beskrivelsen, etableringen og gennemførelsen. Udfordringer og anbefalinger Man kan spørge sig selv, om rehabilitering er en del af behandlingen eller om behandling er en del af rehabiliteringen. Der gives intet entydigt svar, men det er håbet, at denne bog bidrager til at fastholde, at de faglige, 68

70 de menneskelige og de samfundsmæssige kvalitetskrav til rehabilitering er de samme som til udredning, diagnostik og behandling. Endemålet med rehabilitering er at sikre patienten et selvstændigt og meningsfuldt liv med så få begrænsninger som muligt. Derfor skal udfordringerne mødes og opgaverne løftes med professionalisme og engagement. Perspektiveringen kan samles i en tabel med udfordringer i forbindelse med at realisere rehabiliteringen i hverdagen og tilhørende anbefalinger, som forudsætter den bedste evidensbaserede praksis, velfungerende tværsektoriel og tværfagligt information og samarbejde. I almen praksis er udfordringen at tænke rehabiliteringen med fra første henvendelse, også selv om den konkrete indsats ofte vil foregå i andet fagligt regi og/eller styret af socialforvaltningen. Der tabes for meget, hvis ikke alle elektive operationspatienter behovsvurderes senest ved indlæggelsen Udfordringer ved at realisere rehabiliteringen hverdagen Sikre rigtig rehabilitering til rette patient Imødekommelse af stigende antal patienter med behov Etablering af evaluering og kvalitetsvurdering Kobling til økonomi Tilvejebringelse af manglende evidens Nyt fokusområde kræver nye kompetencer: behov for praktisk uddannelse Anbefaling/kommentarer Klare/nationale retningslinjer med bedste evidensbaserede praksis Forskning, hvor det mangler Enkle, kortere programmer Lige adgang Ensartet indhold/struktur Samarbejde Integration i kvalitetsarbejdet Tværsektorielle kvalitetsdatabaser, (gør det lettere at være politiker m.m.) Bruge nye registreringskoder for aktivitet i stedet for diagnoser og koble dem til DRG Beskrive nye forskningsfelter på baggrund af eksisterende viden og erfaring f.eks. fastholdelse af opnåede resultater Kobling mellem kvalitet og forskning Støtte forskningsmiljøer Støtte til implementering af nye forskningsresultater i hverdagen Initialt særlig uddannelsesindsats med praktiske og kompetencegivende kurser Faste uddannelsestilbud for alle kommende speciallæger Integrere rehabilitering i medicinstudiet 69

71 og helst allerede når egen læge henviser til operation. Patienter med kroniske sygdomme afskæres fra øget livskvalitet, hvis rehabiliteringsindsatsen ikke planlægges sideløbende med udredningen og ofte vil manglende rehabilitering føre til unødvendig forværring af den kroniske sygdom og til flere genindlæggelser. Samlet set imødekommes udfordringen ved at realisere rehabiliteringen gennem at udvælge og bygge videre på velfungerende og bæredygtige strukturer. Det er ikke nødvendigt at lave hele verden om, men derimod at skrive nogle ekstra kapitler til, hvor de mangler, og at modulere lidt på strukturerne samt finansiere etableringen af de nødvendige tiltag, så rehabiliteringen kan implementeres i hverdagen til gavn for den enkelte patient og samfundet som helhed. 70

72 APPENDIKS Eksempler på kodning i praksis Eksempel 1: Operationspatient EGEN LÆGE 67-årig kvinde henvender sig til egen læge med svære gigtsmerter i højre hofte. Røntgen har vist arthroseforandringer, og analgetika har kun ringe effekt. BMI er 34, og patienten ønsker støtte til kostomlægning, hvilket iværksættes. Henvises til kirurgisk afdeling. ICPC: Artrosis cox. (L89) HOSPITAL (indlæggelse) Patienten indlægges mhp. højresidig hofteprotese pga. invaliderende slidgigt. Ingen øvrig sygdom. Ryger 20 cigaretter daglig. Behandling: Der gennemføres en højresidig total hoftealloplastik uden komplikationer. Gennemfører forebyggelsessamtale om tobak og rygestop 6 uger inden operationen. Der lægges plan for genoptræning, som indledes under indlæggelse og gennemføres på sundhedscenter efter udskrivelsen. Risikofaktorer: Rygning. Procedurer: Hoftealloplastik, højresidig (KNFB40 + TUL1), plan for genoptræning (ZZ0175). Diagnoser: Arthrosis coxae dxt. (DM167B), ryger ( DZ720A). Forebyggelseskoder: (BQFS01, BQFT01, BQFT04). Eksempel 2: KOL-patient HOSPITAL (ambulant forløb) 48-årig KOL-patient møder til ambulant kontrol, efter indlæggelse pga. forværret tilstand. Patienten har røget 20 cigaretter daglig siden 15 års alderen. Er socialt isoleret. Behandling: Får justeret sin medicin og gennemfører integreret forebyggelsessamtale. Via socialrådgiver etableres kontakter til forskellige sociale kommunale aktiviteter. Risikofaktorer: Rygning, fysisk inaktivitet og social isolation. Procedurer: Interventioner vedr. social kontakt (BRGB). Diagnoser: KOL (DJ449), skadeligt tobaksbrug (DF171), fysisk inaktiv (DZ723). Forebyggelseskoder: (BXAB0, BQFS19, BQFT05). EGEN LÆGE Efter ½ år er der væsentlig bedring. Følges fortsat hos egen læge. ICPC: KOL (R91) 71

73 Eksempel 3: Hjerneskadepatient HOSPITAL 44-årig kvinde indlagt efter cerebral hæmoraghi. Har været igennem et længerevarende træningsforløb. Patienten har et massivt alkoholmisbrug, gennemfører forebyggelsessamtale om alkohol, men ønsker ingen yderligere behandling herfor. Patienten overgår til fortsat rehabilitering i kommunalt regi (integreret forebyggelsesintervention). Risikofaktorer: Alkoholmisbrug. Diagnoser: Apopleksi, hæmoragi venstre hemisfære (DI61), alkoholafhængighed (DF1024). Forebyggelseskoder: (BQFS02, BQFT19). EGEN LÆGE ICPC: Apoplexi (K90), afhængighed (P15) Status ved overgang til kommunalt regi efter udskrivelse beskrevet med ICF-koder KROPPENS FUNKTIONER OG ANATOMI Ressourcer Kontinent (b525, b620) Selektive bevægelser i højre side Anvender højresidige ekstremiteter i naturlige bevægemønstre (b735, b740, b750) Sprogfunktioner: Impressivt Velfungerende. Ekspressivt Anvendeligt sprog (b167) AKTIVITETER Ressourcer Færdes sikkert indendørs (a460) Kan læse, men ikke alderssvarende tekster (a166) Kan skrive små beskeder i hånden (a170) Forstår mundtlige meddelelser (a310) Forstår enkle skriftlige meddelelser (a325) Kan varetage omsorg for sig selv, hvis hun bliver mindet om, hvad hun skal gøre på hvilke tidspunkter (a510, a520, a530, a540, a550, a560) Funktionsevnenedsættelser Nogen lammelse i højre side af krop, specielt højre hånd (b735, b740, b750) Mere opfarende end tidligere, ofte ked af det (b126) Nedsat initiativ (b130) Træthed søvn (b134) Kan have svært ved at udtrykke sig (nogen ekspressiv afasi), så fremmede forstår hende (b167) Funktionsevnenedsættelser Svært at overskue dagligdagens gøremål (a230) Svært ved at genfortælle en læst tekst (a166) Skrift ikke svarende til standard for alder (a170) Svært ved at lave mad (a630) Kan ikke anvende kogebog (a325) Svært ved at finde rundt i butik (a620) Kan ikke forvalte penge (a870) Tjekliste Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immuno logiske og respiratoriske funktioner Fordøjelse, stofskifte, hormonelle funktioner Kønsorganer, urinveje og forplantning Bevægeapparatet Huden og tilhørende strukturers funktioner Tjekliste Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Husførelse Vigtige livsområder 72

74 Status ved overgang til kommunalt regi efter udskrivelse beskrevet med ICF-koder (fortsat) DELTAGELSE Ressourcer Færdes sikkert indendørs (p460) Kan læse, men ikke alderssvarende tekster (p166) Kan skrive små beskeder i hånden (p170) Kan betjene telefon, når hyppigt anvendte numre forkodes (p360) Funktionsevnenedsættelser Mere usikker færdsel udendørs pga. nedsat balance (p460) Kan ikke betjene telefon uden hjælp (p360) Svært at lære at anvende computer (p155) Behov for personledsagelse for at anvende offentlige transportmidler (p470) Tjekliste Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Interpersonelt samspil og kontakt Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab OMGIVELSESFAKTORER Fremmende Bor i nyere villa. Godt indrettet Slægtninge: Godt netværk bl.a. forstående ægtemand 2 børn på hhv. 16 år (pige) og 13 år (dreng) Begrænsende Udenomsomgivelser: Ujævnt terræn Tjekliste Produkter og teknologi Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne Støtte og kontakt Holdninger Tjenester, systemer og politikker PERSONLIGE FAKTORER Fremmende Erhvervsaktiv indtil nuværende (arbejdet i butik i 20 år) Positiv indstilling, er motiveret for fortsat rehabilitering Begrænsende Tjekliste Alder Køn Social status Mestringsevne Livserfaring KONKLUSION HANDLEPLAN Tilbydes dagplads på institution for yngre med erhvervet hjerneskade med henblik på fortsat rehabilitering. Målet er, at kvinden igen skal kunne varetage vante vaner og roller i hjemmet, og at det på længere sigt skal afprøves, om hun kan vende tilbage til sit job. 73

75 Referencer og anbefalet litteratur Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret medicin. 1. udg. Gads Forlag, Bentzen N. Diagnosekoder i almen praksis (Leder). Ugeskr Læger 2003;165:4095. Bowling A. Measuring health. 3rd ed. England: Open University Pres, DSI. Bibliografi om sundhedscentre i Danmark Höök O, Grimby G. Rehabiliteringsmedicin målsætning og organisation. I: Höök O, ed. Rehabiliteringsmedicin. 4th ed. Stockholm: Liber, 1997;99: Jørgensen SJ, Hansen HV, Hessov I, Lauritsen JB, Madelung S, Tønnesen H. Operation. Komplikationer kan forebygges. København: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005;92:3-4. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse. Genoptræning efter udskrivelse udbredelse og virkning Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Forebyggelse på danske sygehuse. En kortlægning Langhorne P, Tylor G, Murray G et al. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients data. Lancet 2005;365: Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW Jr., Bandura A, Ritter P, Gonzalez VM, Laurent DD, Holman HR. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a random trial. Med Care 1999;37:5-14. Lorig KR, Ritter P, Stewart AL, Sobel DS, Brown BW Jr., Bandura A, Gonzalez VM, Laurent DD, Holman HR. Chronic disease self-management program: 2-year health status and health care utilization outcomes. Med Care 2001;39: Marselisborgcentret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabilitering Michelsen N, Jensen BT, Nielsen CV. Klinisk socialmedicin. FADL s Forlag, Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Hjerterehabilitering på danske sygehuse Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Rehabilitering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Standarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på sygehus Regeringen. Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden Sackett D, Straus S, Richardson S et al. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 2nd ed. Churchill Livingstone, Schroll H, Støvring H, Kragstrup J. Forskelle i praktiserende lægers anvendelse af International Classification of Primary Care. Ugeskr Læger 2003;165:

76 Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed Sundhedsstyrelsen: Guide til Lær at leve med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsen. ICF Den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand Sundhedsstyrelsen. Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning en litteraturgennemgang med fokus på metoder og effekter Sundhedsstyrelsen. Kræftplan II Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning og rehabilitering af KOL Sundhedsstyrelsen, WHO-CC Copenhagen, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Klinisk forebyggelse: Sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme, rehabilitering, efterbehandling. Kodning af aktiviteterne Wade DT, Bareld A de Jong. Recent advances in rehabilitation. Clinical review. BMJ 2000;320: WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment WHO. Standards for health promotion in hospitals. EUR/03/ S. WHO. Innovation care for chronic conditions WHO. Self-assessment tool for pilot implementation of the standards for health promoting hospitals. 75

77 Man kan spørge sig selv, om rehabilitering er en del af behandlingen, eller om behandling er en del af rehabiliteringen. Der gives intet entydigt svar, men det er håbet, at denne bog bidrager til at fastholde, at de faglige, de menneskelige og de samfundsmæssige kvalitetskrav til rehabilitering er de samme som til udredning, diagnostik og behandling. Endemålet med rehabilitering er at give patienten et selvstændigt og meningsfuldt liv med så få begrænsninger som muligt. Derfor skal udfordringerne mødes og opgaverne løftes med professionalisme og engagement 76 ISBN: