Et indblik i relationen mellem patient og sygeplejerske

Transkript

1 Et indblik i relationen mellem patient og sygeplejerske Et indblik i relationen mellem patient og sygeplejerske An insight in the relation between patient and nurse Professionsbachelor projekt Ekstern prøve Antal tegn m. mellemrum: Udarbejdet af Modul 14 S2011E, afleveret januar 2015 Afleveret elektronisk d. 5. januar 2015 Institut for sygepleje, Professionshøjskolen Metropol Vejleder: Lektor, Cand. cur. Inger Minnasdatter Opgaven må anvendes internt i uddannelsen Hvor andet ikke er angivet, er den pågældende del af projektet udarbejdet i fællesskab, i henhold til modulbeskrivelsen til Professionsbachelor i sygepleje. I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser" nr. 714 af 27. juni , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift

2 Resume Næsten halvdelen af alle danske sygeplejersker oplever ikke at have tid til omsorgen til patienten. Danske patientforeninger får også tilbagemeldinger fra patienter, der oplever at der ikke er tid til omsorgen. Dette projekt omhandler relationen mellem patient og sygeplejerske i forhold til tidsperspektivet i sundhedsvæsenet. Formålet med projektet er at belyse hvordan kronisk nyresyge oplever relationen mellem patient og sygeplejerske samt hvilke faktorer der påvirker relationen i forhold til tidsperspektivet. Projektet har en hermeneutisk tilgang og er bygget op omkring tre kvalitative semistrukturerede forskningsinterviews. I analysen gøres der brug af to arbejdsspørgsmål samt relevant teori, herunder Katie Eriksson og Tom & Hilde Eide. Konklusionen er at relationen mellem patient og sygeplejerske i nogen grad er påvirket af tidsperspektivet. Der er ikke tid til omsorg. Abstract Nearly half of all Danish nurses experience a lack of time to tend to the welfare of their patients. Danish patient associations receive feedback from patients who experience the same lack of care. The aim of this project is to explore the relationship between patient and nurse in the light of the time allocated within the Health Service. Its objective is to cast light on how patients with chronic kidney ailments experience their relationship with their nurses, and includes factors related to time scales which affect this relationship. A hermeneutic research method has been utilised which is based on three semi-structured interviews. The analysis also uses two procedural questions as well as relevant theories i.e. those of Katie Eriksson, and Tom and Hilde Eide. The results of the analysis show that the relationship between patient and nurse is affected to some degree by time allocations/time frames. There is no time for nurturing care. Side 2 af 48

3 Indholdsfortegnelse Resume... 2 Abstract Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Afgrænsning Problemformulering Underspørgsmål Begrebsafklaring Litteratursøgning (Jane) Søgehistorie (Camilla) Metode og teori Videnskabsteoretisk position og tilgang Analysestrategi Hermeneutik (Jane) Præsentation af teori: Katie Eriksson (Jane) Præsentation af teori: Steiner Kvale og Svend Brinkmann (Camilla) Præsentation af teori: Tom Eide og Hilde Eide (Camilla) Det semistrukturerede interview Informanter (Camilla) Etik (Camilla) Interview (Jane) Behandling af empiri (Jane) Analyse Tid og travlhed (Jane) At blive set som menneske (Camilla) Et patienttilpasset sundhedsvæsen (Camilla) Diskussion Tid og travlhed At blive set som menneske Et tilpasset sundhedsvæsen Konklusion Perspektivering Litteraturliste Side 3 af 48

4 Bilag Bilag 1.1 Søgeprotokol: Patientperspektiv Bilag 1.2 Søgeprotokol: Sygeplejerskeperspektiv Bilag 2 Opslag til nyreforeningens facebook gruppe Bilag 3 Underskrevne samtykkeerklæringer Bilag 4 Interviewguide Bilag 5 Benyttede citater i BA (kronologisk rækkefølge) Side 4 af 48

5 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Baggrunden for vores valg af problemstilling er baseret på vores erfaringsempiri fra kliniske perioder samt studierelevant arbejde. Vi har begge oplevet, at relationen mellem patient og sygeplejerske kan have vanskelige vilkår i sundhedsvæsenet. Relationen mellem patient og sygeplejerske skal indordne sig sundhedsvæsenets rammer og struktur samt udspille sig inden for korte og standardiserede behandlingsforløb. Vi syntes sjældent, der var tid til at sætte sig ned og tale med patienten, der var altid et formål med samtalen i forhold til plejen af patienten. På modul 13 på sygeplejerskeuddannelsen undersøgte vi nyuddannede sygeplejerskers holdning til den indledende sygeplejevurdering (herefter ISV). ISV har til formål at afklare patientens sygeplejebehov ved at spørge ind til habituelle og aktuelle behov. Vi udførte to kvalitative forskningsinterview med nyuddannede sygeplejersker. En af konklusionerne af vores empiri var, at ISV en sjældent blev lavet, da der ikke var tid nok. Informanterne gav også udtryk for, at de ikke spurgte patienterne omkring psykiske behov, fordi der ikke var tid nok til at samle op på svar af betydelig karakter. Vi så her en problemstilling i skabelsen af relationen mellem patient og sygeplejerske. Derfor har vi valgt at kigge på hvilke rammer, relationen mellem patient og sygeplejerske møder i sundhedsvæsenet samt hvilke faktorer, der kan påvirke relationen. Sundhedsvæsenet har skullet spare de seneste år, hvilket vi som sygeplejerskestuderende også har været vidne til. Vi har oplevet et sundhedsvæsen præget af fyringer og nedskæringer, der har resulteret i, at personalet skal løbe stærkere end tidligere i takt med de øgede krav til effektivitet og produktivitet. Sundhedsvæsenets økonomiske situation har resulteret i et fald i sygeplejerskenormeringen og et fald i antallet af personale generelt. Faldet i normeringen skyldes besparelser, mens faldet i sygeplejersker bl.a. skyldes, at erfarne sygeplejersker forlader sygeplejefaget grundet manglende arbejdstilfredshed, stress og aldring (Currie et al. 2004; Heinen et al. 2013). Internationale undersøgelser viser, at sygeplejerskenormeringen og kvaliteten af patientpleje ofte hænger sammen. En lav sygeplejerskenormering viste også, at nedsætte arbejdstilfredsheden og øge stressniveauet blandt sygeplejerskerne. Der viste sig endvidere en betydelig sammenhæng mellem sygeplejerskenormering og morbiditet samt mortalitet hos patienter (Aiken 2002; Astrup 2014). Side 5 af 48

6 Hele 43 % af de danske sygeplejersker oplever, at de har fået mindre tid til patienten de seneste år. Det er især information, screeninger, vask og pleje af patienter samt tiden til omsorg, der er blevet mindre af i forbindelse med nedskæringer (Olufsen 2010). I vores kliniske perioder oplevede vi flere sygeplejersker, der var stressede og som gav udtryk for deres frustration over manglende tid til at lære patienten at kende. Udsagn som:" Jeg ser kun mine patienter til stuegang." var helt almindelige udtalelser. Citatet fortæller os, at sygeplejerskerne ikke oplever, at de har tid til patienten i form af basal sygepleje og omsorg. Der gives udtryk for frustration over mængden af tid, som bruges hos patienterne. Patientforeningen "Danske Patienter" beskriver, at de får tilbagemeldinger fra patienter, der fortæller, at der er mindre tid til basal omsorg (Olufsen 2010). Ovenstående harmonerer umiddelbart ikke med LUP undersøgelsen om patienttilfredshed fra Her ses der en god patienttilfredshed blandt indlagte og ambulante patienter. Der ses også fremgang i patienternes tilfredshed med, hvor meget tid sygeplejersken har til patienten (LUP 2013). LUP undersøgelsen er lavet ud fra kvantitative spørgeskemaer om emner, som sundhedsvæsenet gerne vil have belyst, efterfølgende omsættes svarene til svarprocenter. Svarmulighederne inddeles i meget positiv, positiv, negativ og meget negativ. Den kvantitative forskningsmetode eliminerer den subjektive del for, at finde frem til målbare forskningsresultater og tilstræber en neutral og objektiv tilgang til det undersøgte genstandsfelt (Bjerg 2012). Dette giver ikke patienten muligheden for at udtrykke sig og fortælle, hvad der har haft betydning for ham eller hende i sit møde med sundhedsvæsenet. Sideløbende med besparelser og nedskæringer i sundhedsvæsenet har der de seneste 20 år været øget fokus på kvalitetsudvikling. Sundhedsvæsenets kvalitet og kvalitetsudvikling er i Danmark vigtige sundhedspolitiske emner, som formelt er baseret på den danske sundhedslov (Mainz et al. 2013). Sundhedslovens formål er at fremme sundhed og forebygge sygdom, og hertil fastsætter den kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt og integritet for den enkelte (LBK nr af ). Kvalitetsudviklingen har bl.a. resulteret i pakkeforløb og i forløb for kronisk syge. Pakkeforløb er patientforløb, der er organiseret i moduler, tilrettelagt med undersøgelser og behandlinger inden for en kendt tidsramme. Formålet med pakkeforløb er at tilbyde patienterne den bedst mulige diagnosticering og behandling på kortest mulige tid (Rhode, Krøll & Mainz. 2013). Side 6 af 48

7 Forløb for kroniske patienter beskriver ligeledes den præcise fordeling af opgaver samt kommunikation og koordinering mellem alle involverede parter. Disse forløb er bygget op omkring kronikermodellen, som beskriver samspillet med det samlede sundhedsvæsen og patientens aktive egenomsorg, som en helhed (Rhode, Krøll og Mainz. 2013). Fælles for de ovenstående tiltag er, at der skal være mindre spildtid for patienten. Diagnosticering og behandling skal være overskuelig og håndgribelig for patienten og udføres ud fra en struktureret tidsramme udarbejdet på forhånd (Rhode, Krøll og Mainz2013). Dette resulterer i kortere indlæggelsesperioder, i accelererede behandlingsforløb eller hindrer helt indlæggelse ved behandling i ambulante behandlingsforløb. Tidsrammen for pakkeforløbet er en afgørende faktor for, hvordan det er at være patient (Lassen 2010). Historisk betragtet er indlæggelsestiden fra år 1807 til år 1997 ændret fra 40 indlæggelsesdage til 6 indlæggelsesdage i gennemsnit, og den skønnes fortsat at være nedadgående i det 21. århundrede (Lassen 2010). Statistisk betragtet har antallet af indlæggelser årligt været stigende i det 21. århundrede. I år 2006 var der indlagte patienter og i år 2013 var der patienter indlagt (DST 2013). Indlæggelsestiden er kortere og diagnosticering samt behandling er blevet forbedret og mere effektivt. Dette kan ses som et udtryk for bl.a. sygeplejens udvikling og fremskridt. Sygeplejersker er blevet dygtigere og mere effektive (Christiansen 2014). Sygeplejens værdigrundlag har i den forbindelse tilegnet sig nye værdier som fx. evidensbasering, kvalitetsudvikling, dokumentation og resultatmåling (Honore 2009). Sygeplejen er blevet komprimeret, og der er en del klinisk praksis, der skal forbedres for at sikre, at omsorg og psykisk sygepleje ikke ryger i farten (Wagner & Carlslund 2002). Antropolog, professor og sygeplejerske Helle Ploug Hansen beskriver i sin bog "I grænsefladen mellem liv og død", hvordan sygeplejen befinder sig i et dilemma mellem viljen til generelt at efterfølge lægens ordinationer og viljen til at forstå det enestående i det enkelte menneske, ved at agere patientens advokat. Dilemmaet skal ikke overkommes af sygeplejersken, men skal tænkes som et af de vilkår, sygeplejersken må arbejde under (Hansen 1995). Det er vigtigt, at begge aspekter af dette dilemma udnyttes for at fordre udvikling og forandring i sygeplejen. Begge aspekter er en nødvendighed i forhold til at kunne yde sygepleje til det generelle patientforløb, som samtidig skal indeholde det enestående og individuelle til patienten (Honore 2009). Vi mener, at relationen mellem patient og sygeplejerske skal finde sted under udforskningen af det enestående og individuelle hos den enkelte patient. Side 7 af 48

8 Det er vores indtryk, at relationen mellem patient og sygeplejerske også har det vanskeligt, fordi der ikke akkrediteres ud fra den, og dermed kan muligheder for at skabe en relation tilsyneladende gå tabt. Kvinder med accelererede behandlingsforløb efter hysterektomi beskriver netop, hvordan de to ovenstående aspekter ikke altid harmonerer. I dette citat fra en undersøgelse om kvinder og korttidsindlæggelser, udarbejdet af Wagner & Carlslund, beskriver en kvinde sin oplevelse af et accelereret behandlingsforløb: "Det er lige, som at de kører efter en manual. To timer efter - ud af sengen Det er ligesom de nogen gange glemmer, at kvinderne er forskellige. Jeg synes nogle gange, at det er lidt standardiseret, det der med, at man altså skal op at der ikke er plads til individuelle hensyn. Vi får at vide, at vi ikke må sammenligne os. Nogen gange havde man fornemmelsen af, at de netop gjorde det". (Wagner & Carlslund 2002). Kvinden i citatet har ret i sin oplevelse af, at sundhedspersonalet følger en manual med standardiserede kliniske retningslinjer, der er tilpasset et specifikt generelt patientforløb. De kliniske retningslinjer har til formål at give anbefalinger til sundhedspersonalet omkring sundhedsydelser baseret på bedst mulig evidens (Jørgensen et al. 2013). Vi mener, at dette citat kan overføres til andre forløb i sundhedsvæsenet, hvor behandling og pleje er blevet komprimeret i kortere eller ambulante forløb. De accelererede patientforløb er et eksempel på, hvordan sundhedsvæsenet søger at sikre kvalitet af pleje og behandling ud fra kliniske retningslinjer, samt ved at øge patienternes medansvar (Norlyk 2010). De fastlagte retningslinjer kan af patienterne opleves som noget, der enten fremmer eller hæmmer en god oplevelse. Undersøgelser viser, at patienterne sætter pris på medansvaret. Samtidig befinder de sig også i en sårbar periode under indlæggelse. Her skal sygeplejersken kunne give støtte og opnå tillid, så patienten tør overvinde egne kropslige signaler og følge de faglige anbefalinger. Sygeplejersken skal virke befordrende og ikke befalende, hvorfor der skal opstå en positiv relation for, at dette skal kunne lykkes (Norlyk 2010). I bogen "Patientologi" fortæller patienter om deres møde med sundhedsvæsenet og om det at være patient (Graubæk 2010). En kvinde med kræft beskriver således sine oplevelser af sundhedsvæsenet: "Gennem hele mit behandlingsforløb havde jeg en evigt voksende følelse af at være lidt lost i systemet. Den standardiserede behandling for kræft er med til at sikre kvalitet og ensartethed, men den rummer også en fare for at blive for optaget af standarder og systemer og derved overse det individ, som modtager behandling" (Graubæk 2010). Side 8 af 48

9 En del af kvalitetssikringen i de korte eller ambulante patientforløb er dokumentation. Vores erfaringsempiri er, at tid bliver fjernet fra patienten til fordel for dokumentation, som sygeplejens resultat måles ud fra. Desuden mener vi, at tidsperspektivet sætter restriktive rammer for patientplejen både organisatorisk og ledelsesmæssigt. Dette influerer på relationen mellem patient og sygeplejerske. Som kommende sygeplejersker er det derfor relevant, at undersøge om eller hvordan relationen mellem patient og sygeplejerske, og dermed patientplejen, påvirkes i sundhedsvæsen år Afgrænsning Vi kan se flere relevante problemstillinger vedrørende relationen mellem patient og sygeplejerske. De to modstridende krav i sundhedsvæsenet, A) kravet om øget effektivitet og kvalitet, og B) kravet om økonomisk besparelse, sætter sygeplejen i et presset tidsperspektiv. Knap halvdelen af de danske sygeplejersker giver udtryk for, at de ikke har tid til en af grundværdierne inden for sygeplejen, som er omsorgen til patienten (Olufsen 2010). LUP undersøgelsen fra 2013 om patienttilfredshed viser generelt en stor grad af tilfredshed med behandlingsforløbet hos patienterne (LUP 2013). Der findes også litteratur som konkluderer, at både de accelererede og ambulante behandlingsforløb er gavnlige for patienten i forhold til komplikationer under og efter udskrivelsen. (Vilstrup et al. 2009). Hvordan patienterne oplever disse forløb, er imidlertid sparsomt belyst (Norlyk 2010). Der findes kun lidt litteratur, som beskriver, hvordan patienter oplever mødet med sundhedsvæsenet, eller hvordan patienter oplever relationen mellem patient og sygeplejerske i forhold til tidsperspektivet. Vi antager, at de fleste patienter har en forventning om at møde en omsorgsfuld og nærværende sygeplejerske, der har tid til dem. Ifølge patientforeningernes tilbagemeldinger lykkes dette midlertidig langt fra altid. Patienterne giver udtryk for, at de kan mærke travlheden og den manglende tid til omsorgen til patienten. Det er vores opfattelse, at patienterne ofte ikke oplever, at der er plads til deres individuelle behov, og at de føler sig tabt i sundhedsvæsenet som menneske. Vi finder det interessant at undersøge, hvordan patienterne oplever relationen, når tiden til den unikke og individuelle sygepleje nedprioriteres grundet manglende personale, tid og øget travlhed. For at belyse dette, finder vi det relevant at gå i dybden med relationens betydning samt patienternes forventninger til relationen. Side 9 af 48

10 Vi vil undersøge, hvordan tidsperspektivet påvirker relationens betydning for patienten. Er det overhovedet vigtigt at bruge tid på relationen mellem patient og sygeplejerske? Vi vil belyse, hvilke forventninger, der er til relationen, og hvilke faktorer, der er på spil, når relationen skabes. Vi ønsker at fokusere på kroniske nyresyge, da denne patientgruppe både er i korte, accelererede og ambulante behandlingsforløb. I denne patientgruppe mærkes tydeligt sundhedsvæsenets forandring og omstrukturering af tid i bl.a. pga. kvalitetsudviklingen. Vi afgrænser os til patientperspektivet i forhold til relationen mellem patient og sygeplejerske med kroniske nyresyge som fokusgruppe. Dette leder os til følgende problemformulering: 3. Problemformulering Hvordan oplever kroniske nyresyge, i et accelereret eller ambulant behandlingsforløb, relationen mellem patient og sygeplejerske i forhold til tidsperspektivet i sundhedsvæsenet? 3.1 Underspørgsmål Vi har udarbejdet to arbejdsspørgsmål som hjælp til at undersøge og besvare vores problemformulering: 1. Hvordan bliver relationen mellem patient og sygeplejerske oplevet? 2. Hvilke faktorer påvirker relationen mellem patient og sygeplejerske? 3.2 Begrebsafklaring Tidsperspektivet forstår vi ved den tid, der er til sygeplejen, underforstået den tid sygeplejersken har ansigt til ansigt med patienten. Tid som bliver påvirket af travlhed, nedskæringer og besparelser i sundhedsvæsenet. I problemformuleringen henviser tidsperspektivet altså til de kortere forløb og den mindre tid til sygepleje. 3.3 Litteratursøgning (Jane) Der findes forskellige sundhedsfaglige databaser med hver deres fordele i forhold til det genstandsfelt, der ønskes belyst i et projekt. Databaserne, som vi har benyttet, er Cinahl, PubMed, SweMed+ og Phbibliotek.dk. Side 10 af 48

11 Cinahl er en sygeplejefaglig database, som specielt er god til kvalitativ forskning samt artikler omhandlende patienterfaringer og patientoplevelser. PubMed er en medicinsk international database, men selvom emneområdet for PubMed primært er medicin, så dækkes sygepleje også. SweMed+ er en database som indeholder referencer til artikler fra skandinaviske tidsskrifter, indenfor emner som sundhed, sygepleje, omsorg og rehabilitering (Hørmann 2011; Phbibliotek.dk). 3.4 Søgehistorie (Camilla) I det følgende afsnit vil vi gøre rede for vores søgehistorie samt for, hvordan vi er kommet frem til det materiale, vi vil anvende. Vi startede vores litteratursøgning med en bevidst - tilfældig søgning på Google.dk, Googlescollar.dk, DSR.dk, retsinformation.dk, UCViden.dk og DST.dk. Dette gav os inspiration til mulige vinkler samt relevante søgeord, og det gav overblik over problemstillinger i forhold til emnet. Herefter foretog vi en kædesøgning ud fra den fremkommende relevante litteratur. I vores systematiske og generelle søgning anvendte vi primært engelske søgeord som: Patient satisfaction, patient evaluation, fast track care, fast track program, fast track patients, nurse patient relationship, patient satisfaction with nursing care, therapeutic relationship, nursing satisfaction, nurse patient relation, professional relationship, nursing ethics, health care quality, quality improvement, nurse staffing, nurse satisfaction, therapeutic nurse patient relationship. Af danske søgeord anvendte vi: Relation mellem patient og sygeplejerske, kvalitet, patienttilfredshed, patientoplevelser, den professionelle relation. Ved denne form for søgning har man mulighed for at finde frem til stort set alt, om det pågældende emne (Hørmann 2011). Vi inddelte søgeordene i aspekter, hvor hvert søgeord i aspektet blev kombineret med den boolske operator OR. Derefter kombinerede vi aspekterne ved brug af den boolske operator AND i den endelige søgning. Søgeord og aspekter ses i vedlagt søgeprotokol (se bilag 1.1 og bilag 1.2). Vi inkluderer litteratur, som er sprogligt forståeligt for os i søgningen. Vi ekskluderede bevidst litteratur fra før år 2000, for at sikre, at det var den nyeste viden, vi fandt frem til. Dog har vi ikke ekskluderet teori af grundlæggende og anerkendte teoretikere, fra før år Vi endte ud med 79 artikler i vores søgninger. Ved at sortere fra på først overskrift og dernæst abstract, endte vi med ni artikler. Derefter gennemlæste vi artiklerne og fandt frem til tre artikler med relevans, som der anvendes i projektet. Side 11 af 48

12 Artiklerne var 1) Et litteraturstudie med en kvantitativ tilgang, udarbejdet af Currie et al. med overskriften: "Relationship between quality of care, staffing levels, skill mix and nurse autonomy: Literature review". 2) En spørgeskemaundersøgelse/ survey med en kvantitativ tilgang med overskriften: "Nurses intention to leave their profession, udarbejdet af Heinen et al. og 3) En kvantitativ undersøgelse foretaget ved at sammenholde og analysere statistikker og tal for sygeplejersker og sundhedsvæsen med overskriften: "Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse burnout, and job dissatisfaction." Udarbejdet af Aiken et al. 4. Metode og teori I det følgende afsnit gør vi rede for videnskabsteoretisk position samt tilgang og analysestrategi, som vi vil anvende i projektet. 4.1 Videnskabsteoretisk position og tilgang Videnskabsteori kan i grove træk opdeles i den naturvidenskabelige tradition og den humanvidenskabelige tradition. Disse to traditioner benyttes som oftest til henholdsvis kvantitative og kvalitative undersøgelser (Birkler 2013 (A)). De to traditioner repræsenteres to slags menneskesyn. Til den naturvidenskabelige tradition hører det naturalistiske menneskesyn, hvor mennesket forstås som et natur objekt, naturvidenskaben kan genere viden om, og derigennem forklare og beskrive mennesket som ethvert andet objekt i naturen. Til den humanvidenskabelige tradition hører det humanistiske menneskesyn, hvor mennesket betragtes som en helhed med dertilhørende frihed, kultur, fornuft og historie. Mennesket er ikke blot et objekt i naturen, men er hævet over naturen, og det er ud fra mennesket, vi kan opnå forståelse om verden (Ibid.). Det humanistiske menneskesyn betragter mennesket som et bevidst subjekt med individuelle følelser og tanker, som relaterer sig til den verden, han eller hun er en del af (Birkler 2013 (B)). Problemformuleringen i dette projekt lægger sig inden for det humanistiske menneskesyn, fordi problemformuleringen lægger op til at undersøge subjektets oplevelse af relationen i forhold til tidsperspektivet i sundhedsvæsenet. Derfor tager vi udgangspunkt i det kvalitative design inden for humanvidenskaben (Birkler 2013 (B)). Side 12 af 48

13 Projektet vil blive bygget op omkring det kvalitative forskningsinterview med en hermeneutisk tilgang. 4.2 Analysestrategi Til vores analyse vil vi benytte den hermeneutiske analyse udarbejdet af Dahlager og Fredslund. Den hermeneutiske analyse er delt op i 4 trin. I Trin 1 efterstræber man at være tilbageholdende over for sin egen forforståelse af empirien, og materialet gennemlæses for at danne et helhedsindtryk. Trin 2 er en organisering af materialet, ved at identificere meningsbærende enheder. Der foretages en meningskategorisering ved at tildele de meningsbærende enheder en kategori inden for hverdagssprog, interviewerens egen begrebsverden eller teori. Trin 3 indebærer operationalisering af kategorierne. Ofte har trin 2 resulteret i mange kategorier, som overlapper hinanden. I trin 3 tages stilling til, om nogle kategorier kan slås sammen, eller om der evt. skal laves underkategorier. Trin 4 er en rekontekstualisering af kategorierne og hermed den hermeneutiske fortolkning. Her kigges på, hvordan/om materialet svarer på problemformuleringen. Der vil formodentlig danne sig et mønster af kategorier, der udgør et overordnet tema (Dahlager & Fredslund 2012). Denne analysemodel er inspireret af Kvale og Brinkmanns 7 trins analysemodel fra deres bog "Interview" (Kvale & Brinkmann 2008). Vi erkender dog, at vi er uerfarne på området og anvender derfor Dahlager & Fredslunds analysemodel grundet dens stringens og dens formåen til at fastholde os i procedurerne under udarbejdelsen (Dahlager & Fredslund 2012). Vi vil analysere på vores fund ved at inddrage ordrette citater (se bilagx.xx) fra vores indhentede empiri. Hertil vil vi inddrage begrebet om kritisk commonsense-forståelse inspireret af Kvale og Brinkmann. Med kritisk commonsense-forståelse vil vi fortolke informanternes udsagn i en bredere forståelsesramme ved, at søge at række ud over informantens egen forståelsesramme (Kvale & Brinkmann 2008). Til sidst vil Katie Erikssons teori om omsorg og Erikssons teori om lidelse, samt vil Tom & Hilde Eides kommunikationsteori blive inddraget for at belyse og diskutere analysens fund. Side 13 af 48

14 4.3 Hermeneutik (Jane) For at belyse og besvare vores problemformulering finder vi det relevant at anvende en hermeneutisk tilgang i vores projekt. Hermeneutikken udspringer fra humanvidenskaben og egner sig til at udforske patienters subjektive oplevelse af relationen mellem patient og sygeplejerske. For at kunne benytte hermeneutikken i metode og analyse, er det essentielt, at vi forstår de centrale begreber i den filosofiske hermeneutik. Hermeneutik er læren om forståelse og dermed fortolkningskunst (Birkler 2013 (B)). Hans-Georg Gadamer var den moderne hermeneutiske skaber og beskrev, hvordan hermeneutikken var et ontologisk princip, hvor forståelse er en måde for mennesket at være til stede på. Han udformede derfor to spørgsmål inden for hermeneutikken. Spørgsmålet om menneskets væren i verden og dermed forståelsens egenart, og spørgsmålet om, hvordan vi opnår forståelse (Ibid.). For at kunne besvare de to spørgsmål henviser Hans-Georg Gadamer til centrale begreber i den filosofiske hermeneutik, såsom forforståelse, forståelseshorisont, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning. Forforståelsen går altid forud for forståelsen (Birkler 2013 (B)). Vores forforståelse og dermed vores forståelse er hele tiden i spil. Vores forforståelse skaber en horisont, og det er ud fra denne forståelseshorisont, at vi anskuer verden. Vores forståelseshorisont kan flytte og udvide sig i takt med, at vi tilegner os mere viden og forståelse (Birkler 2013 (B)). I forlængelse af dette kommer kernebegrebet, den hermeneutiske cirkel. Den hermeneutiske cirkel henviser til forståelsens cirkularitet. Vi forstår ud fra vores forforståelse, men denne er hele tiden i bevægelse i form af vores helhedsforståelse og vores delforståelse. Vi kan kun forstå helheden ud fra delene, og omvendt kan vi kun forstår delene ud fra helheden (Birkler 2013 (B)). Vi har en forforståelse om, at relationen mellem patient og sygeplejerske har vanskelige vilkår i et tidspresset sundhedsvæsen. Ved at undersøge kroniske nyrepatienters oplevelse af relationen mellem patient og sygeplejersker får vi enten bekræftet eller afkræftet vores forforståelse, og derved opnår vi forståelse. Vi vil få en ny delforståelse ved at udforske kroniske nyrepatienters helhedsforståelse, og dermed danne en fælles forståelse med informanten, en horisontsammensmeltning. For at kunne anvende hermeneutikken metodisk skal vi som forskere skabe en bevidsthed om vores forforståelse omkring relationen mellem patient og sygeplejerske. Herefter skal vi sætte den i spil ved at være åben over for en bekræftelse eller afkræftelse af vores forforståelse. For at opnå en horisontsammensmeltning skal vi lade dialogen være vejen til ny viden (Birkler 2013 (B)). Side 14 af 48

15 Dialogen vil vi forsøge at opnå ved hjælp af det kvalitative semistrukturerede forskningsinterview og på den måde blive klogere på vores problemformulering. 4.4 Præsentation af teori: Katie Eriksson (Jane) Katie Eriksson (herefter Eriksson) er uddannet sygeplejerske ved Helsinki Swedish School of Nursing i Siden hen blev hun sygeplejelærer og i 1982 forsvarede hun sin doktorafhandling i pædagogik ved Helsinki Universitet (Lindstrøm et al. 2011). Erikssons forfatterskab er omfattende og imponerende, og består bl.a. af artikler og bøger. Vi vil anvende Erikssons teori om omsorg, som er beskrevet i hendes bog Omsorgens ide samt hendes begreb om plejelidelse fra bogen: Det lidende menneske. Disse vil blive anvendt i projektet for at belyse analysens fund. Eriksson ser det at yde omsorg som en naturlig menneskelig adfærd, hvilket har en sundhedsfremmende funktion, som omfatter hele omsorgsmodtageren. Hun udleder: at passe og pleje, at lære og at lege, som omsorgens substans (Eriksson 2006). Eriksson betragter omsorg som et grundlæggende fænomen bestående af ontologiske elementer i form af tro, håb, tillid, kærlighed og velvære. Disse elementer er det, der udgør det primære i omsorgens substans og er produkter af, at passe og pleje, at lære og at lege. Hun beskriver således: "Hvis vi går ud fra den antagelse, at omsorg opstår af omsorg, kan vi slå fast, at der foreligger omsorg ved hvilken som helst form for at passe og pleje, at lære og at lege" (Ibid.) Den gode fysiske pleje anses for at være den primære måde at yde omsorg på i Erikssons teori. Hun beskriver den naturlige omsorg og den professionelle omsorg, som forskellige former for omsorg, men med den samme substans. Kernen i at yde omsorg er en interaktiv proces og et udtryk for gensidighed mellem mennesker. Omsorgen opstår som udgangspunkt i et gunstigt miljø, hvor mennesket oplever at være i relation til en anden og dermed oplever at være hel som menneske (Eriksson 2006.). Hun beskriver, hvordan essensen i omsorg er at finde i talrige erhverv i nutidens samfund, men at disse erhverv kritiseres for at negligere deres funktion som omsorgsgivere, til fordel for moderne teknologi. Hun mener derfor, vi må være bevidste om, at omsorg ikke reduceres og blot bliver til et arbejde og en teknik uden betydning (Ibid.). I forlængelse af hendes bog: Omsorgens ide har hun skrevet bogen: Det lidende menneske. Her beskriver Eriksson, hvordan en mangfoldighed af hændelser hænger sammen og danner et slags univers, hvori det lidende menneske befinder sig. Eriksson beskriver tre forskellige former for lidelse i sygeplejen, 1) sygdomslidelsen, 2) plejelidelsen og 3) livslidelsen (Eriksson 2010). Side 15 af 48

16 Vi finder plejelidelsen relevant i forlængelse af hendes omsorgsteori til dette projekt, da plejen og omsorgen er afhængige af hinanden. Plejelidelse kan forekomme ved 1) krænkelse af patientens værdighed, 2) fordømmelse og straf, 3) magtudøvelse og 4) manglende pleje. Krænkelse af patienten er ifølge Eriksson at fratage patienten muligheden for at være menneske, hvilket mindsker patientens muligheder for at hele. Krænkelsen kan ske ved sygeplejerskens tilgang til patienten i form af tiltale og imødekommenhed. Fordømmelse og straf er et produkt af opfattelsen om, at sygeplejersken altid ved, hvad der er bedst for patienten og dermed, hvad der er rigtigt og forkert for patienten. Dette fratager patienten sin autonomi og sin ret til at vælge. Dette ses f.eks. i standardiserede plejeforløb, hvor patienten modtager den sygepleje, der er planlagt ud fra forløbet og ikke ud fra patientens individuelle behov. Straffen for ikke at passe ind i det standardiserede behandlingsforløb kan komme til udtryk ved, at sygeplejersken i et vist omfang ignorere patienten. Magtudøvelse ses ved at påføre lidelse ved, at fratage patientens frihed. Patienten tvinges til at udføre ting han eller hun ikke ville vælge at gøre selv. En anden form for magtudøvelse ses ved, ikke at tage patienten alvorlig og påføre ham eller hende en følelse af magtesløshed. Manglende pleje kan have mange forskellige former, men skyldes som oftest en manglende evne fra sygeplejersken til at se og bedømme, hvad den enkelte patient har behov for (Eriksson 2010). 4.5 Præsentation af teori: Steiner Kvale og Svend Brinkmann (Camilla) Steiner Kvale (herefter Kvale) var professor i pædagogisk psykologi og leder af Center for Kvalitativ Metodeudvikling ved Aarhus Universitet samt adjungeret professor ved Saybrook Institute, San Francisco. Han er uddannet ved universitetet i Oslo. Fænomenologi, hermeneutik og dialektik og deres implikationer for psykologi og pædagogik, var gennem mange år Kvales interesseområder. Han døde i 2008 (Kvale & Brinkmann 2008). Svend Brinkmann (herefter Brinkmann) er adjunkt i psykologi ved Aarhus Universitet, hvor han er medlem af Center for Kvalitativ Metodeudvikling. Han har studeret psykologi og filosofi ved universiteterne i Aarhus og Oxford, og blev ph.d. i psykologi fra Aarhus Universitet. Kvalitative metoder, moralforskning, psykologiens filosofi og tilgange til humaniora er blandt Brinkmanns forskningsinteresser (Kvale & Brinkmann 2008). Side 16 af 48

17 Kvale og Brinkmann har sammen udgivet bogen "Interview Introduktion til et håndværk". Samtalen er en grundlæggende form for menneskeligt samspil. Gennem samtaler lærer vi folk at kende, får noget at vide om deres oplevelser, følelser, holdninger og den verden, de lever i (Kvale & Brinkmann 2008). Som et fortolknings- og analyseredskab i behandlingen af interviews, beskriver Kvale & Brinkmann, kritisk commonsense-forståelse. Det er en fortolkning som rækker ud over en omformulering af interviewpersonens selvforståelse. Analysen kan således omfatte en bredere forståelsesramme end interviewpersonens, være kritisk over for hvad der bliver sagt og kan fokusere enten på udsagnets indhold eller på den person, der fremsætter det (Kvale & Brinkmann 2008) 4.6 Præsentation af teori: Tom Eide og Hilde Eide (Camilla) Hilde Eide er førstelektor i psykologi og kommunikation ved Høgskolen i Oslo, og uddannet sygeplejerske. Tom Eide er dr.phil. i nordisk litteratur og koordinator ved Etikk-programmet ved Oslo Universitet (Eide & Eide 2007) Hilde Eide og Tom Eide (herefter Eide & Eide) har sammen udviklet kommunikationsteorier og er af den holdning, at kommunikations- og samtalefærdigheder kan læres og udvikles. Samtidig er Eide og Eide også af den holdning, at nonverbal kommunikation er en grundlæggende professionel færdighed, og hvis hjælperen benytter nonverbal bekræftende kommunikation gennem hele hjælpeprocessen, vil det hjælpe til at opbygge tillid, tryghed og motivation. Gennem nonverbale udtryksformer formidler vi noget til den anden, der ofte er tydeligere og kraftigere end mange ord. I samtaler tolker vi konstant den andens nonverbale signaler. Eide og Eide siger, at nonverbal kommunikation er et responderende sprog og at vi gennem det fortæller den anden, hvordan vi opfatter relationen og situationen (Eide & Eide 2007). Eide og Eide har sammenfattet gode nonverbale kommunikationsformer i seks hovedpunkter; 1) At have øjenkontakt, men uden at stirre. 2) At indtage en åben og modtagende kropsholdning. 3) At læne sig frem mod den anden, være henvendt gennem kropsholdning. 4) At følge den andens udsagn tæt ved forstående nik, bekræftende mm eller beroligende berøring. 5) At være afslappet, naturlig og venlig i stemme og bevægelser. 6) At lade ansigtet udtrykke ro, tilstedeværelse og interesse (Eide & Eide 2007). Side 17 af 48

18 4.7 Det semistrukturerede interview En gennemgang af vores litteratur viste, at der ikke fremkom empiri, som havde fokus på patienters oplevelse af relationen mellem patient og sygeplejerske. Vi finder det derfor relevant selv at generere egen empiri for at belyse problemformuleringen. Vi ønsker at gøre bruge af det kvalitative forskningsinterview for at opnå forståelse omkring den subjektive oplevelse af relationen mellem patient og sygeplejerske i forhold til tid, specifikt hos kroniske nyrepatienter med korttidskontakt til sundhedsvæsenet. Eftersom at vores problemformuleringen er rettet mod at undersøge viden og forståelse om menneskelige subjektive oplevelser, er det kvalitative forskningsinterview velegnet (Christensen, Nielsen & Schmidt 2012). Vi benytter et semistruktureret interview for at kunne lægge op til en udforskende dialog med informanterne. Vi vil stille spørgsmål ud fra en interviewguide med de emner, vi ønsker viden om. Samtidig er der plads til, at vi kan spørge uddybende og opfølgende til informanternes svar, og dermed tage udgangspunkt i, hvad informanterne fortæller. Tempoet i interviewet styres af intervieweren, som også har ansvaret for, at emnerne i interviewguiden bliver belyst i det omfang, informanten kan svare (Christensen, Nielsen & Schmidt 2012) Informanter (Camilla) I processen med at inkludere informanter til deltagelse i interview startede vi med, telefonisk at kontakte de patientforeninger, som vi vidste, der både havde patienter i accelererede behandlingsforløb samt ambulante behandlingsforløb. Det vil sige Hjerteforeningen, Kræftens bekæmpelse og Nyreforeningen. Nyreforeningen var behjælpelige med at slå vores opslag (se bilag 2) op på deres Facebook-gruppe, en lukket gruppe med ca medlemmer. Som følge af dette opslag blev vi kontaktet af tre personer, som ønskede at deltage i et interview. De tre informanter stammer fra hele landet, af begge køn, og deres kontakt med sundhedsvæsenet spænder fra at have været indlagt i flere år til at være begyndt for nylig. Informant A er en 55-årig mand, med fuldtidsarbejde. Han er gift, men bor alene og har ingen børn. Han har ikke tidligere haft kontakt med sundhedsvæsenet. I november måned 2014 blev han nyretransplanteret. I forbindelse med transplantationen var han indlagt i otte dage, hvor af de to første dage gik med at vente på nyren. På sjette dagen efter operation blev han udskrevet. Side 18 af 48

19 Informant B er en 36-årig kvinde. Da hun var tre måneder gammel, opdagede man, at hun var syg, og som 7-årig gennemgik hun dialyse for første gang. Som 8-årig blev hun transplanteret for første gang, og igen som 17-årig. I 25 år samlet har hun været uden for dialyse, hvor hun har levet et normalt liv, købt lejlighed, fået kæreste og to hunde samt taget uddannelse. I maj 2011 stoppede nummer to nyre med at fungere, og siden da har hun modtaget hæmodialyse behandling i eget hjem. Informant C er en 48-årig kvinde, som indtil september 2014 har haft fast arbejde, men nu er arbejdsledig, ikke relateret til hendes sygdom. Hun er skilt, bor alene og har en søn på 28 år. I sin fritid bruger hun rigtig meget tid på at danse, ca. 5 dage om ugen. Som ca. 20-årig blev hun diagnosticeret med sygdommen Morbus Crohn og i forbindelse med kontrol vedr. Morbus Crohn, opdagede man, at hendes nyrefunktion var nedsat. Derefter påbegyndte hun peritonealdialyse, og blev indstillet til transplantation. Som ca. 21-årig fandt transplantationen sted ca. et år efter, at hun fik diagnosen Morbus Crohn. I dag går hun til kontrol en gang hver anden måned. I forbindelse med vores kontakt til Nyreforeningen, blev vi bedt om at skrive en kort beskrivelse af vores projekt samt konklusion, til udgivelse i deres medlemsblad Etik (Camilla) Vi har i forbindelse med dette projekt gjort os etiske overvejelser om, hvordan vi værner om informanternes ligeværd, integritet og selvbestemmelse. Det har vi gjort ud fra "Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter" (LOV nr. 593 af ) og "Lov om behandling af personoplysninger" (LOV nr. 429 af ). Desuden er vi indforstået med, at informanternes behov sættes i første række i forhold til undersøgelsens formål, som det står beskrevet i Helsinki deklarationen (World Medical Association 2014). Informanterne, der kontaktede os, blev mundtlig informeret om undersøgelsens formål, problemformuleringen og de overordnede temaer i vores interviewguide. Derefter fik informanterne pr. post tilsendt en samtykkeerklæring, med vedlagt frankeret kuvert, så den underskrevne samtykkeerklæring kunne sendes retur til os (se bilag 3). I samtykkeerklæringen gjorde vi skriftligt opmærksom på, at informanterne ville være anonyme, at alle data ville blive opbevaret forsvarligt og destrueret efter anvendelse, samt at deltagelse var frivillig, og at informanterne til hver en tid kunne trække sig fra projektet. Informanterne benævnes som informant A, informant B og informant C på alt materiale. Side 19 af 48

20 4.7.3 Interview (Jane) Da informanterne er geografisk spredt har vi valgt, at alle tre interview skal foregå telefonisk. Dette for at tilstræbe, at alle interviewsituationer er nogenlunde ens. Højtalerfunktionen var slået til under interviewet, sådan at den medstuderende kunne lytte med, og evt. nedskrive spørgsmål til uddybelse undervejs, samt for at interviewet kunne blive optaget på diktafon. Optagelse af interviewene sikrer, at vi kan være tro mod informanternes udsagn, samt at vi kan gøre brug af korrekte citater. Alt dette var informanterne gjort opmærksomme på, da de indvilligede i at deltage, og dette gøres igen klart inden interviewet. Informanterne samtykkede mundtligt og interviewet fortsatte. Vi interviewede begge og deltog begge i arbejdet med at transskribere. Da vores interviewguide skulle udarbejdes, brainstormede vi over, hvilke overordnede emner, vi gerne ville belyse gennem vores interviews, og vi udarbejdede opfølgende spørgsmål til eventuel uddybelse indenfor hvert emne. Emnerne i inteviewguiden er: Generelt, Baggrund, Tid, Kommunikation og Relation (se bilag 4). Det er informanternes subjektive oplevelse af relationen mellem patient og sygeplejerske, vi er interesseret i at belyse, og derfor er det informantens svar, der styrer interviewet sammen med interviewguiden. Ved endt interview gjorde vi informanterne opmærksomme på, at de til enhver tid kan kontakte os med efterfølgende spørgsmål, indvendinger eller andet. I tilfælde af, at vi gennem interviewet får åbnet op for følelser eller tanker hos informanten, ønsker vi ikke at efterlade denne alene med dette. Ydermere fik vi tilladelse af alle tre informanter til at vende tilbage ved behov for uddybelse. Dette bad vi om, da vi gennem undervisning har fået forståelsen af, at man som uerfaren interviewer ofte glemmer relevante spørgsmål, som man kommer i tanke om efterfølgende. Endvidere erfarede vi i vores interviews på modul 13, at man ikke altid kan forstå, hvad informanten mener eller siger, trods det transskriberede materiale Behandling af empiri (Jane) Vi vil nu gøre rede for, hvordan vi efterfølgende behandlede vores mundtlige empiri til tekst empiri, som er bedre egnet til videre analyse. De tre interviews blev transskriberet for at gøre det indsamlede data mere tilgængeligt og håndterbart. Der blev transskriberet i fuld længde dog uden sproglige detaljer, da vi ønsker at analysere på centrale begreber, og derfor ses der ikke en nødvendighed i så detaljeret transskription (Christensen, Nielsen & Schmidt 2012). Side 20 af 48

21 5. Analyse Det nedenstående afsnit vil indeholde analyse og fortolkning af det indsamlede empiriske materiale, som er fremskaffet ved de tre semistrukturerede interviews. Som beskrevet i afsnit 4.2 vil den hermeneutiske analyse af Dahlager og Fredslund blive anvendt til at analysere vores indhentede empiri. Vi fulgte analysestrategien ved 1) at lytte de optagede interviews igennem og genkalde informanten i det pågældende interview, 2) læse de transskriberede interviews igennem og skabe et helhedsindtryk af vores empiri, 3) inddele teksten i meningsbærende enheder, og 4) nedskrive de temaer, der var bærende i hver enhed. De bærende temaer blev gennemgået og operationaliseret i kategorier. De forskellige kategorier blev hertil sammensat med en beskrivelse af, hvad den enkelte kategori dækker over. De fremkomne kategorier i de tre interviews havde en del fælles træk samtidig med, at der var individuelle træk i hver kategori. Analysen vil indeholde ordrette citater for at illustrere informanternes oplevelse af de fremkomne kategorier (se bilag 5). Hertil vil citaterne fortolkes ud fra kritisk commonsense-forståelse. Efterfølgende vil Erikssons omsorgsteori og lidelsesteori samt Eide og Eides kommunikationsteori blive sammenholdt med analysens fund i diskussionsafsnittet. Fælles for de tre interviews var kategorierne: 1) "tid og travlhed", 2) "at blive set som menneske", 3) "et patienttilpasset sundhedsvæsen". Disse kategorier var gennemgående for alle informanterne i forskellige nuancer. Kategorierne og dertil hørende underliggende temaer er illustreret i tabel 1.0 nedenfor. Kategorier: 1. "Tid og travlhed" 2. "At blive set som menneske" 3. "Et patienttilpasset sundhedsvæsen" Underliggende temaer: 1. Tid, prioritering af tid, travlhed, stressede sygeplejersker, personalemangel, sygeplejerskemangel, nedskæringer, prioritering af opgaver. 2. Præsentation, respekt, integritet, samarbejde, øjenkontakt, tillid, pli og høflighed, medmenneskelighed. 3. Patientens behov styrer, hensyn til livet uden for sundhedsvæsenet, afstand til hospitalet, uafhængighed, selvstændighed, selfcare patient, patientens præmisser, sat i kasse, standardiseret system, individuel koordinering. Tabel 1.0 Side 21 af 48

22 5.1. Tid og travlhed (Jane) Alle tre informanter gav udtryk for, at de oplevede travlhed i deres forløb. Dette viste sig ved sygeplejerskernes prioritering af opgaver, prioritering af tid og deres fremtoning i mødet med patienterne samt personalemangel, hvilket påvirkede relationen mellem patient og sygeplejerske. En informant beskriver således, hvordan den manglende prioritering af tid til kontakt havde konsekvenser for, om han gav udtryk for sine plejebehov: "jeg kunne egentlig godt tænke mig at få mine underbukser skiftet, så var det jo ikke en invitation til lige at sige det, altså, altså man ville ikke engang se folk i øjnene, når man kom ind af døren, og man præsenterer sig ikke, man kommer bare ind og så tænker man nå, men det må være en sygeplejerske, når hun nu kommer med de her piller. Men det er hverken noget med goddag eller farvel eller øjenkontakt. Men men så var der også en anden type, der kom ind og ligesom inviterede ved f.eks. at sige deres navn og gav hånd, ikk os, altså så inviterer det jo mere til, at man måske kan få en dialog med den her person, (...) hvis der er et eller andet behov. Dette citat viser, hvordan en mulig relation ikke opstår, grundet manglende kontakt og dialog mellem informanten og sygeplejersken. Den manglende relation har konsekvenser for den pleje, patienten modtager, da informanten ikke føler han hverken kan eller vil henvende sig til sygeplejersken og udtrykke sine plejebehov. Informanten udtrykker også, at der var andre sygeplejersker som præsenterede sig, og dermed indgik i en relation med informanten, hvilket gjorde, at informanten gerne ville henvende sig med sine plejebehov. Vi ser i ovenstående citat en mangel på almindelig pli og høflighed over for informanten fra sygeplejersken side. Sygeplejersken anerkender ikke informantens tilstedeværelse som menneske ved manglende øjenkontakt. Sygeplejersken undgår relationen med informanten ved ikke at præsentere sig, og dermed undgår hun også, at informanten senere hen kan kontakte hende. Denne fremtoning fra sygeplejersken udviser ingen interesseret i informanten, hvilket informanten kan mærke og opfører sig derefter. Informanterne oplever, at sygeplejerskerne var nødt til at prioritere tiden, og det kunne være en udfordring at få hjælp til helt basale ting: "Men man kan sige, i og med at der er for få personaler, kan det nogle gange bare at få et glas vand være en udfordring ". Informanten beskriver også, hvordan manglen på sygeplejersker har konsekvenser for omsorgen og den psykiske sygepleje: " Vi har nedskæringer hele tiden, og alt bliver jo skåret ind til benet, ikk. Så, så i weekenderne er det da svært at finde en sygeplejerske, også at tale med, hvis man har det psykisk svært eller er ked af noget. Fordi, det er ikke, fordi de ikke vil, men der er simpelthen ikke nok personale på gangen." Side 22 af 48

23 Vi ser nedskæringerne og manglen på personale, som en faktor, der påvirker sygeplejerskernes fremtoning i mødet med patienten. Her ser vi en direkte sammenhæng mellem sygeplejerskenormeringen og muligheden for at få omsorg fra en sygeplejerske. Det er vores indtryk, at mangel på fysisk tilstedeværelse har en direkte indvirkning på oplevelsen af psykisk tilstedeværelse fra sygeplejerskerne side. Informanterne beskriver, at sygeplejerskerne fremstod travle og stressede, hvilket havde en påvirkning på, om de henvendte sig og gav udtryk for deres behov: "man føler sig nok lidt, jeg tror, jeg følte mig lidt til besvær, når jeg var nødt til at ringe efter et eller andet. Det synes jeg altså, men det var, fordi at dem, der kommer ind, de virker som om de er stressede og har travlt, ikk os, så er det jo svært, ikk os. " Informanterne oplever, at der ikke er tid til relationen: "Altså, øh, altså den naturlige samtale er nok den jeg tænker, der mest er forsvundet.". Informanterne oplevede også at samtale og omsorg nedprioriteres i forhold til de instrumentelle sygeplejeopgaver, der høre til behandlingsforløbet: " jeg synes man kunne godt opdele, de her sygeplejersker sådan lidt i to grupper. Altså hvor der var nogen, der kom og afleverede piller og kiggede ned i gulvet, og så siger de, her er dine piller, værsgo. Ud af døren med det samme... " Omsorg er ikke noget, der tilbydes eller lægges op til af sygeplejerskerne:" Altså der blev i hvert fald ikke spillet op til dans med hensyn til noget omsorg, det synes jeg altså ikke, at der gjorde." En af informanterne oplevede, at når der var styr på alle de praktiske gøremål, og han samtidig ikke fysisk lå uden for normen, så var der ikke mere at tilbyde sygeplejemæssigt: "Altså der var ikke, altså, man kigger jo på, man har jo hørt folk før sige, hvordan de har det efter en nyretransplantation, og jeg lå nok åbenbart i normalområdet, så der var heller ikke basis, eller det var heller ikke nødvendigt i den forstand, og og komme ud i et eller andet jammer og omsorg, osv.", og "Altså fra det tidspunkt, at jeg havde demonstreret, at jeg kunne gå på toilettet og tilbage til sengen, så var der ikke noget hjælp mere." Citaterne nedenfor illustrerer, hvordan en anelse anderledes prioritering af tid og tilgang til patienten kan skabe tryghed og åbne op for en relation, der gavner patienten og patientplejen: "hun gjorde i hvert fald en indsats for ligesom at se mig, altså se, hvor mine ressourcer de var, ikk os. Det synes jeg, hun gjorde meget ud af. Men jeg synes ikke, at hun brugte meget tid på det, det er måske også det, jeg synes der var så genialt, det var, at med et lille bitte ekstra tidsforbrug, det fik hun rigtig meget ud af." Side 23 af 48