patientforløb, i dag er ofte komplicerede

Transkript

1 10 Tema / samarbejde på tværs Tekst Hanne Kopp tema samarbejde på tværs Samarbejde med kommunerne Forudsætningen for sammenhæng i patientforløbet er samarbejde og dialog. PS! sætter denne gang fokus på psykiatrisygehusets samspil med kommuner og praksis. Psykiatrien i Region Syddanmark sætter netop nu fokus på projekter om samarbejde på tværs. Læs mere om de andre projekter på hjemmesiden: psykiatrienisyddanmark.dk/tværs. Koordinering på tværs af sektorer kan sikre bedre og hurtigere behandling. Patientforløb i dag er ofte komplicerede og involverer mange fagfolk på tværs af sektorer, for eksempel privatpraktiserende læger, region, kommune, sygehus og speciallæger. Koordinering og samarbejde sikrer, at de forskellige ressourcer bedre bliver udnyttet. Patienten får en bedre behandling, hvis de forskellige parter snakker sammen. Sammenhæng eller dobbeltarbejde Men ofte kan man være så optaget af koordinering inden for egen organisation, at man glemmer koordineringen mellem de eksterne parter. Får man ikke koordineret de forskellige forløb, risikerer man, at behandlingstiden forlænges, og at patienten sendes rundt i systemet. Måske arbejdes der dobbelt, fordi de forskellige aktører sidder og laver det samme stykke arbejde. Samarbejde på tværs er med andre ord vigtigt. Der tales derfor meget om sammenhængende patientforløb, og der er også stor politisk bevågenhed på området. I Psykiatrien i Region Syddanmark er der flere projekter om sammenhængende patientforløb og forløbskoordination i gang. PS! bringer her et mindre udsnit.

2 Tema / samarbejde på tværs 11 PS! har valgt at sætte fokus på tre projekter. På de næste sider kan du læse mere om: Den trygge vej Et samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding og Kolding Kommune. Ny model der skal forbedre samarbejdet mellem sygehus og kommune og forkorte udredning og behandlingstid. På sporet af en løsning Et samarbejde mellem Psykiatrisk Afdeling Svendborg og Faaborg-Midtfyn Kommune. Projektet handler om forebyggende psykiatri- og socialfaglig støtte til håndtering af egen livssituation, inden en aktuel situation fører til længere ambulant forløb eller indlæggelse. Begge projekter hører under Styrket indsats for sindslidende. Som led i Regeringens satspuljeaftale ( ) er der afsat 820 mio. kr. til at gennemføre en række initiativer, der skal medvirke til en styrket indsats for sindslidende. Inden for rammerne af den tilhørende handlingsplan har Psykiatrien i Region Syddanmark fået penge til fem samarbejdsprojekter. De fire andre er: Den gode udskrivning, Fælles rehabiliteringsplan og Kompetenceudvikling i forhold til selvmordstruede og På sporet af en løsning. Vejen til bedre observation og behandling Et samarbejde mellem Lokalpsykiatri Fredericia og Kolding Kommune. Projektet handler om at undersøge, om borgere med svær demens har fysiske smerter. Projektet er støttet af Psykiatri på Tværs. Med projektet Psykiatri på Tværs' er FOA, Sundhedskartellet, Socialpædagogernes Landsforbund, KL og Danske Regioner gået sammen om blandt andet at styrke samarbejdet på tværs af sektorer. Psykiatrien i Region Syddanmark har fået bevilliget penge til fire projekter, der løber indtil 1. november De tre øvrige projekter er: Humørhjælp nu, borgere med misbrug og sindslidelser og unge i feltet mellem misbrug og psykiatri. Regionsrådsformand Carl Holst Arbejder for styrket samarbejde og bedre behandling ling mellem stat, region og kommuner, og at samarbejdet mellem instanserne kigges efter i sømmene. Er der ting, der fungerer uhensigtsmæssigt? Kan man gøre noget anderledes og mere effektivt? Udspillet bliver også politisk i Region Syddanmark mødt af stor velvilje. Vi skal have skabt et sammenhængende patientforløb. Det ligger mig meget på sinde. Med et tættere der er service eftersyn og reformudspil i luften. Regeringen vil have, at der bliver kigget på opgavefordesamarbejde mellem fx praktiserende læger, de regionale sygehuse og kommuner. Og vi skal undgå de situationer, hvor patienter havner mellem to stole, siger regionsrådsformand Carl Holst (V). Derfor er det godt at se, at der allerede bliver arbejdet med styrket samarbejde og koordinering flere steder i psykiatrien. Jeg vil også arbejde for, at området får tilført flere midler. Det skal give medarbejdere i psykiatrien mulighed for at bidrage til netop bedre behandling og kortere sygdomsforløb for patienten. Region Syddanmark har i den forbindelse søgt midler fra satspuljen til en række nye initiativer, og vil i løbet af 2012 lancere en ny strategi på psykiatriområdet. Strategien skal bidrage til blandt andet mere helstøbte patientforløb.

3 12 Tema / samarbejde på tværs Tekst Hanne Kopp / Foto Palle peter skov Den Trygge Vej: Samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding og Kolding Kommune Børn skal have hurtigere hjælp For børn med psykiske problemer er der for lang ventetid fra første kontakt med systemet, til der ligger en diagnose. Et styrket samarbejde skal reducere ventetiden. Barnets Team er navnet på en ny gruppe af fagfolk fra kommune, skole og sygehus, der skal vise familier vej og skabe tillid og overblik. I stedet for at starte forfra hver gang familien når til en ny instans, skal parterne arbejde sammen fra begyndelsen. Det er i erkendelsen af, at der er for lang ventetid for familier, der har børn med psykiske problemer, at Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding og Kolding Kommune er gået sammen om at forbedre samarbejdet på tværs. I Den Trygge Vej bygger de fagprofessionelle oven på hinandens viden og koordinerer indhentede oplysninger frem for at gentage og udføre dobbeltarbejde. Før var det sådan, at PPR fx har indhentet oplysninger om barnet, gennemført psykologiske tests og evt. skoleobservation som basis for henvisningen til undersøgelse i børnepsykiatrien. I børnepsykiatrien starter udredningsarbejdet forfra, og nogle af de samme undersøgelser gentages, fortæller ambulantsygeplejerske og projektleder Anne Mette Rosendahl Rasmussen, Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding. Familien får fremover en fast kontaktperson, der følger familien gennem hele forløbet. Samtidig sikrer den afsluttende samarbejdskonference mellem Barnets Team og forældrene, at der bliver lagt en koordineret plan for den fremadrettede indsats fra skolestøtte til evt. medicinering og aflastning. I mødet deltager også relevant personale fra barnets børnehave/skole/sfo og evt. familiens praktiserende læge. Samarbejdet ventes at føre til en markant forkortelse af undersøgelsesforløbet.

4 Tekst Hanne Kopp / Foto heidi lundsgaard Tema / samarbejde på tværs 13 Den Trygge Vej blev skudt i gang med en temadag 8. marts 2012, hvor samarbejdsmodellen blev præsenteret for ledere og medarbejdere fra både psykiatrisygehus og kommune. Den trygge vej En lang sej kamp Der er brug for forbedringer. Mor skal komme med input til Den trygge Vej. Samarbejdsmodellen Den Trygge Vej implementeres i børnepsykiatrien i Kolding i perioden fra maj 2012 til september Projektet evalueres i slutningen af Målet er at udbrede de gode erfaringer om samarbejdet til landets øvrige børnepsykiatriske afdelinger og kommuner. Læs mere om projektet tværs T o år før kontakten med PPR var etableret. Fire år før diagnosen blev stillet. Så lang tid gik der, før familien Olesen fik en afklaring. Mette og Jan Olesens datter Anette fik i 2010 en autismediagnose og diagnosen ADHD. Det startede, da datteren Anette begyndte i 0. klasse i 2006 på en folkeskole i Kolding. Ret hurtigt viste der sig at være problemer. Anette var ked af det, og vi måtte følge hende i skole hver dag. Hun klagede over ondt i maven og ondt i hovedet. Vi havde ikke oplevet problemer med hende før, andet end vi tænkte, hun var en stille, rolig og kreativ pige, der holdt sig lidt for sig selv. Vi var ret sikre på, at Anette blev mobbet, fortæller moderen, Mette. Forsøger med ny skole Forældrene går til klasselæreren og beder om hjælp, men bliver afvist med meldingen om, at alt er ok. Anette klarer sig fint fagligt, men socialt kan forældrene mærke skævheden. Hendes adfærd er atypisk: Hun gemmer sig under bordet i timerne og har en drillende adfærd. Hun har svært ved at deltage i timerne, sidder fx i musik og holder sig for ørerne, har ingen legekammerater i skolen osv. Sommeren 2008 vælger forældrene at flytte Anette over i en privatskole i Kolding. Men allerede efter få uger står familien med de samme problemer. Moderen følger stadig Anette i skole og begynder at blive i klasselokalet, indtil læreren kommer, for at undgå konflikter mellem Anette og de andre børn. Finansierer selv psykolog I den nye skole bliver de dog mødt af større forståelse, og der laves flere tiltag for at hjælpe og støtte Anette: Afskærmning i klassen og støttetimer. Efterhånden bliver der også kontakt til PPR, men på

5 14 Tema / samarbejde på tværs Tekst Hanne Kopp / Foto heidi lundsgaard på toilettet i halvanden time. Nu er det blevet for meget for Anette og forældrene. De beder PPR-psykologen om at akutvisitere Anette, og endelig bliver familien godkendt til en plads på en specialskole nær Kolding. Her starter Anette januar Der er gået fire et halvt år fra forældrene blev opmærksomme på datterens problemer. Én dag af gangen Hverdagen glider bedre nu. Der er kommet ro på Anette, men der skal ikke meget til, før det hele vælter for hende: Anette er sensitiv over for larm, berøring og uforudsete hændelser. Hun ser tingene meget sort hvidt, og det er altid det negative, hun husker. Jeg tør ikke tænke på hendes fremtid. Vi tager én dag ad gangen, siger Mette Olesen. Familien Olesen: Far, Jan Olesen, der er tekniker og mor, Mette Olesen, der arbejder som kontorassistent. Sammen med lillebror Kasper på ni år. Anette er i dag 12 år og går i 5. klasse. grund af tidspres anbefaler PPR-psykologen familien at sende Anette til privatpsykolog. Både PPR-psykologen og den private psykolog mener, uafhængige af hinanden, at Anette har Aspergers syndrom. Vi begynder at gå på nettet og læser en masse om Aspergers, og pludselig kan vi se flere ligheder med Anette. I juni 2009 får vi brev fra Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding med indkaldelse i november. Vi synes, det er lidt længe at vente, men føler også, at der endelig er ved at være skred i tingene, fortæller Mette Olesen. Tiden er lang Anette kommer ind i et elleve måneder langt forløb med møder, hjemmebesøg og skolebesøg. I sommeren 2010 vælger afdelingen at dagsindlægge Anette for bedre at kunne følge hende. Vi har god kontakt til afdelingen. Der kommer lidt mere ro på Anette, men vi synes, det er lidt mærkeligt, at de ikke kan finde ud af, hvad der er galt. Tiden er lang. Forinden har PPR-psykologen faktisk anbefalet, at Anette sendes på specialskole, da han kan se, at hun er på socialt overarbejde i skolen. Men da han desværre stopper i kommunen, bliver der ikke fulgt op på sagen, på trods af at forældrene rykker for svar og handling. I mellemtiden diskuterer forældrene også med lægerne om, hvilken diagnose Anette har. Lægerne mener, at hun har én diagnose, nemlig ADHD og begynder at give hende medicin for det. Forældrene fastholder de observationer, som både PPR-psykologen og den private psykolog har gjort, og senere kommer der så også en diagnose mere på. Udskrivningssamtale I oktober 2010 kommer diagnosen, og forældrene bliver indkaldt til en udskrivningssamtale: Anette har en autismediagnose og ADHD. Desværre er det en stedfortræder, der deltager i stedet for vores PPR-psykolog, og det er tydeligt, at han ikke har lyst til at være der: Han sidder med armene overkors. Kigger op i loftet og tjekker mobiltelefonen. Det er det mest forfærdelige møde, vi er til, og det hele kører på os, da vi går derfra, fortæller Mette Olesen. Forældrene føler sig generet af PPRpsykologen, hvilket forværrer stemningen under mødet. Skolen og afdelingen anbefaler, at Anette skal på specialskole, men de har ikke hjemmel til at kræve det. PPR-psykologen kritiserer specialskolerne og siger, at det vil være synd for Anette, når hun er så faglig dygtig. Så mødet ender ud i ingenting. Tomrum og dyb sorg Anette kommer tilbage på privatskolen. På trods af, at hun har en støttelærer ved sin side hele tiden, kan hun kun holde til at følge skolegangen et par timer ad gangen. Hun er træt og umulig. Det var en forfærdelig tid efter udskrivningen. Vi stod bare der. I et tomrum. Uden et sted at gå hen. Ingen hjælp til at håndtere sygdommen. Først oplever du en glæde og lettelse over at få diagnosen og dermed en afklaring. Det går op for dig, at det ikke er dig som forælder, der er noget galt med. Men bagefter mærker du en kæmpe sorg med erkendelsen af, at okay, dit barn er handicappet og det er for livstid, det her, fortæller Mette. Situationen kulminerer en dag på skolen, hvor Anette låser sig inde Hilser Den trygge Vej velkommen At der er brug for forbedringer, kan familien Olesen kun være enige om. Mette skal over de næste to år deltage i en form for familiegruppe, der skal komme med input til projektet Den Trygge Vej. Vi synes ikke godt om systemet som vi har oplevet det. Men der har heldigvis været mange gode personlige relationer. Og tillid og god kemi er netop vigtigt. Det er en følsom periode, man går i gennem, og det kan være ret grænseoverskridende at sidde over for andre mennesker og fortælle om sine problemer. Derfor skal det være en, der vil ens familie det bedste. Er de nødt til at sende en stand in en gang i mellem, så skal det være en, der vil det. Jeg tænker tit, at de familier, der ikke er ressourcestærke, må virkelig gå tabt i systemet. Vi har selv skullet opsøge information, selv spørge ind til tingene og selv rykke for møder og papirer. Uden hjælp og forståelse fra venner og familie var vi ikke kommet i gennem det. Jeg håber, projektet lykkes. Jeg tror, det bliver svært, for der er lang vej. Men jeg håber det, siger Mette Olesen. Familiens ønsker for fremtiden Mere information / At man ikke selv skal finde ud af, hvad diagnosen betyder / Flere forældrekurser. Hurtigere sagsgang / Tidligere inddragelse af skole / Inddragelse af praktiserende læge / Engagerede fagpersoner og velvilje / At man både tænker økonomi og hvad der er bedst for barnet og familien.

6 Tekst Hanne Kopp / Foto Heidi Lundsgaard Tema / samarbejde på tværs 15 På sporet af en løsning Hjælp inden indlæggelse Forebyggende indsats skal forhindre indlæggelse og give patienten hjælp til selvhjælp.

7 16 Tema / samarbejde på tværs Tekst Hanne Kopp / Foto heidi lundsgaard På Fyn er kommune og region gået sammen om at hjælpe borgere, der står i en svær situation. I projektet På sporet af en løsning vil medarbejdere fra Faaborg- Midtfyn Kommune, Psykiatrisk Afdeling Svendborg inkl. lokalpsykiatrien fremover med fælles hjælp forsøge at opfange borgere, der er i farezonen for at blive alvorligt syge. Meningen er, at indsatsen og støtten skal komme, inden krisen spidser til, og inden borgeren får det så dårligt, at han eller hun eksempelvis skal indlægges eller får en psykisk diagnose. Forebyggelse er et nøgleord. Når patienten for eksempel går til sin læge og klager over hovedpine, kan det være, lægen fornemmer, at der ligger andet og mere bag. Det kan være en borger, der har mistet sit job og kommer ned i kommunens jobcenter og virker modløs og trist. Indgangen kan ske mange steder fra. Ideen er, at medarbejderne kan henvise til os. Vi tager så en snak med borgeren og hjælper På sporet af en løsning er forebyggende og skal opfange borgere, inden de bliver så syge, at de må indlægges. Projektets økonomiske sigte er at forhindre genindlæggelse, sikre at sengepladser går til de meget psykisk syge patienter og at forhindre administrativ dobbeltarbejde. Målgruppen er typisk kvinder og mænd, der står midt i livet. Måske har de mindre børn, måske har de netop mistet jobbet. De har problemer i parforholdet eller sociale problemer. Netop den generation kan have svært ved at håndtere livskriser i dag. De mangler værktøjer til at komme videre. Ideen er, at borgeren selv skal være aktiv i problemløsningen, men med teamets hjælp. dem videre, fortæller kvalitets- og udviklingskoordinator Lis Ravn Jensen, Psykiatrisk Afdeling Svendborg. Flere muligheder Når borgeren er blevet henvist, vil medarbejderne typisk tage en indledende snak og lægge en plan for tiltag sammen med borgeren. Senere kan ægtefælle og eventuelle børn blive inddraget, hvis det er nødvendigt. Kommunen stiller lokaler til rådighed i tilknytning til akuttilbuddet Toften i Kværndrup. Der vil være mulighed for at benytte akuttilbuddet, hvis der er behov for overnatning. Det kan også være, at medarbejderne besøger borgeren hjemme, følger med borgeren i jobcentret eller planlægger et forløb sammen med døgnafsnit eller lokalpsykiatri. Behovet er stort Medarbejderne har endnu ingen status på projektet, der gik i gang i marts, men de er ikke i tvivl om, at behovet er der, og at der nok skal blive noget at se til: Vores bekymring er nærmere, om vi risikerer at blive sandet til. Da vi fortalte de praktiserende læger i kommunen om projektet, var meldingen, at den type patient har jeg da mange af. Jeg tror også, at der er en tendens i tiden, hvor mange mennesker står med sociale, økonomiske eller private problemer, og at de kan have svært ved at håndtere dem eller har svært ved at vide, hvor de skal gå hen. Vi kan guide dem rundt i tilbudsjunglen, siger Lis Ravn Jensen. Projektet løber indtil udgangen af Herefter vurderes der, om projektet har haft den ønskede effekt. Nemmere at finde rundt Iben Pytlick, socialrådgiver i Faaborg-Midtfyn Kommune: Jeg tror, det bliver nemmere for borgeren. Jeg kan godt forstå, at mange ikke har overskud eller mister modet, hvis man i forvejen står i en udsat situation og skal navigere mellem flere systemer. Nu kan vi hjælpe ét sted fra. Samtidig bliver tilbuddet bredere. Borgeren bliver ikke klientgjort eller klemt inde i en bestemt patientgruppe. Der er flere muligheder. For os medarbejdere bliver det også nemmere. Både på tværs og inden for egne rækker. Vi får sat ansigt på hinanden. Vi ved, hvem vi skal ringe til. Det giver smidigere arbejdsgange. Vi undgår dobbeltarbejde, og så taler vi samme sprog. Vi ved, hvad vi snakker om. Fire medarbejdere arbejder hver især ugentlig otte timer på projektet. På billedet ses: Forløbskoordinatorer, Faaborg-Midtfyn Kommune, Tove Sommer og Iben Pytlick samt projektkoordinator Lis Ravn Jensen. Fraværende: Sygeplejerskerne Susanne Braskov og Lisa Bay, Lokalpsykiatrien Svendborg. På sporet af en løsning Et samarbejde mellem Psykiatrisk Afdeling Svendborg inkl. lokal psykiatri og Faaborg-Midtfyn Kommune.

8 Tema / samarbejde på tværs 17 Vejen til bedre observation og behandling Samarbejde mellem Lokalpsykiatri Fredericia og Kolding Kommune Et team på tværs af kommune og psykiatri har fået midler til at undersøge borgere med svær demens for fysiske smerter. Smerten vurderes ved, at beboeren peger på et skema, der viser fem gule sole. Og på en skala fra 1 til 10 angiver beboeren, hvor ondt han eller hun har det. Ambulant sygeplejerske Else Iversen, udviklingskoordinator Dorthe Lunding og demensfaglig leder Kirsten Jørgensen arbejder sammen om det tværfaglige projekt. Hjælp til gamle med svær demens og smerter Også pårørende skal selvfølgelig kende til projektet, og de bliver inddraget, hvis der skal ske medicinændringer eller lignende. Pårørende kan også være med til at videregive beboerens livshistorie, og fortælle, hvis beboeren har kroniske lidelser. De har en viden om beboeren, som vi ikke har. Dorthe Lunding, udviklingskoordinator på Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Demens er de pårørendes sygdom. Plejer man at sige: Når en borger mister hukommelsen og ændrer adfærd og personlighed, er det ofte de pårørende, der oplever smerten i form af tab og afmagt. Men patienter med demens kan også opleve smerte, og den er fysisk. Et samarbejde mellem Geronto/Neuropsykiatrisk Team Fredericia og Kolding Kommune går ud på at afdække og lindre disse smerter. De fleste gamle har ondt Else Iversen er ambulant sygeplejerske ved Geronto/ Neuropsykiatrisk Team Fredericia og er initiativtager til projektet: Op mod 83 pct. af alle plejehjemsbeboere har smerter. Det kan være kroniske smerter: Slidgigt, dårligt knæ, dårlig ryg, Nogle får knogleskørhed eller det kan være tandsmerter. Patienter med demens kan ikke altid sætte ord på deres smerter. Med tiden mister de sproget helt, og det kan være svært at vide, hvor ondt de rent faktisk har, fortæller hun. Hvordan undersøger man så, om mennesker med svær demens har smerter, når man ikke kan spørge og få et svar? Projektet går i alt sin enkelthed ud på, at plejepersonalet skal udføre nogle øvelser sammen med beboeren, og personalet vurderer herefter sammen med beboeren, om øvelserne medfører smerte. Det vurderes ved, at beboeren peger på et skema, der viser fem gule sole. Og på en skala fra 1 til 10 angiver beboeren, hvor ondt han eller hun har det. Aflastning eller medicin Herefter er det personalets opgave og ansvar at handle. Løsningen kan være at finde en form for aflastning, fx at flytte beboeren lidt oftere, hvis de sidder dårligt. Det kan være, at der skal hjælpemidler til, eller måske skal smerten lindres med medicin. I så fald skal det ske i samråd med den praktiserende læge. Plejepersonalet på tre plejecentre i Kolding Kommune er med i projektet og mere end 100 medarbejdere er blevet undervist i, hvordan de skal screene beboeren. Derudover er de ældres praktiserende læge samt pårørende blevet orienteret via pjece og brev. Screeningen af samtlige beboere med svær demens gik i gang i marts Der evalueres kort efter sommerferien. I den mellemliggende tid vil ambulant sygeplejerske Else Iversen og demensfaglig leder Kirsten Jørgensen kontinuerligt vejlede medarbejdere i kommunen i forhold til screeningen. Vi kan ikke helbrede mennesker med svær demens, men vi kan give dem lidt livsglæde og lidt mere livskvalitet, siger Else Iversen.