Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Transkript

1 AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk afdeling, Hospitalsenheden Vest

2 SIDE 1 Dette spørgeskema er udformet med henblik på at hjælpe læger med at finde ud af, hvordan du har det. Læs hvert spørgsmål og sæt kryds ved det svar, der bedst beskriver, hvordan du har haft det følelsesmæssigt inden for den sidste uge. Jeg er anspændt eller opkørt Jeg glæder mig stadig over de ting, jeg plejede at glæde mig over Det meste af tiden Meget af tiden Engang imellem Overhovedet ikke Helt bestemt Ikke helt så meget Kun lidt Næsten ikke Jeg får en slags skræmmende fornemmelse, som om noget forfærdeligt skal til at ske Helt bestemt og temmelig slemt Ja, men ikke alt for slemt En smule, men det bekymrer mig ikke Overhovedet ikke Jeg kan le og se tingene fra den morsomme side. Lige så meget som jeg altid har kunnet Ikke helt så meget nu Bestemt ikke så meget nu Overhovedet ikke Bekymrende tanker strejfer mig. En meget stor del af tiden Meget af tiden Engang imellem, men ikke så tit Kun engang imellem Jeg er i godt humør. Overhovedet ikke Ikke ofte Nogle gange Det meste af tiden Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet. Helt bestemt For det meste Ikke ofte Overhovedet ikke Jeg føler det som om, jeg virker sløv. Næsten hele tiden Meget ofte Somme tider Overhovedet ikke Jeg får en slags bange fornemmelse, lige som sommerfugle i maven. Overhovedet ikke Ikke ofte Ret ofte Meget ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende. Helt bestemt Jeg er ikke helt så omhyggelig, som jeg burde være Måske interesserer det mig knap så meget som før Jeg er lige så omhyggelig som før >AKJ AKSKEMA1 *240*

3 SIDE 2 Jeg føler mig rastløs, som om jeg hele tiden skal være i gang. I udtalt grad En hel del Ikke så ofte Overhovedet ikke Jeg ser med glæde frem til tingene. Lige så meget, som jeg altid har gjort En del mindre, end jeg plejer Bestemt mindre, end jeg plejer Næsten ikke Jeg får pludselige fornemmelser af panik Absolut meget ofte Temmelig ofte Ikke ret tit Overhovedet ikke Jeg kan nyde en god bog, et radioeller TV-program Ofte Nogle gange Ikke ofte Meget sjældent De næste spørgsmål handler om dit helbred generelt. Under hver overskrift bedes du sætte kryds i DEN kasse, der bedst beskriver din helbredstilstand I DAG. Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring Jeg har lidt problemer med at gå omkring Jeg har moderate problemer med at gå omkring Jeg har store problemer med at gå omkring Jeg kan ikke gå omkring Personlig pleje Jeg har ingen problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har lidt problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har moderate problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har store problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx. arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har lidt problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har moderate problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har store problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter >AKJ AKSKEMA1 *241*

4 SIDE 3 Smerter/ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har lidt smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har stærke smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression Jeg er ikke ægstelig eller deprimeret Jeg er lidt ængstelig eller deprimeret Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret Jeg er meget ængstelig eller deprimeret Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! >AKJ AKSKEMA1 *237*

5

6 *AKJ01001-AKSKEMA *