Mindfulnessbaseret kognitiv terapi

Transkript

1 Psykologi Mindfulnessbaseret kognitiv terapi Af Thomas Marcussen Biografi Thomas Marcussen er psykolog og arbejder hos Tidens Psykologer i Odense. Forfatters adresse Tidens Psykologer, Vestergade 19, 5000 Odense C. thomas@tidenspsykologer.dk Mindfulnessbaseret kognitiv terapi er et behandlingsprogram, der primært er skabt for at undgå tilbagefald hos depressive patienter. Meget tyder dog på, at andre patientgrupper også kan profitere af behandlingen. I denne artikel, der er skrevet af en psykolog, der har arbejdet meget med mindfulness, kan du læse mere om metoden og få at vide, hvilke patienter det kunne være relevant at tilbyde behandling og ikke mindst hvem der næppe vil profitere. Mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBKT) er et gruppebaseret behandlingsprogram skabt til at forhindre depressive tilbagefald ved brug af mindfulnessmeditation og metoder inspireret af kognitiv adfærdterapi. Siden programmet blev skabt tilbage i 2002, er det også blevet anvendt over for mange andre lidelser, og forskningen i effekten heraf er vokset tilsvarende. Forskningen er dog stadig i sin vorden og er forbundet med betydelige metodologiske vanskeligheder. På trods af dette er der ret gode indikationer for, at MBKT har en positiv effekt på en lang række psykiske lidelser, hvoraf nogle traditionelt har været svære at behandle både medicinsk og med samtaleterapi. Jeg vil i denne artikel give en beskrivelse af, hvad MBKT er, og hvordan man formoder, det virker. Målet er først og fremmest at gøre det mere klart for den praktiserende læge, hvilke klienter der vil have gavn af metoden. Hvad er mindfulness? Mindfulness er inspireret af gammel buddhistisk filosofi og meditationspraksis, men bliver brugt i kliniske sammenhænge uden det religiøse aspekt. Interessen for at bruge mindfulness i behandling er især inspireret af Jon Kabat-Zinns»Mindfulness-Based Stress Reduction 291

2 Psykologi Program«udviklet på universitetshospitalet i Massachusetts. Programmet varer otte uger og består primært af meditation og yogaøvelser, der har til formål at hjælpe patienter med at kunne håndtere stress, kroniske smerter og alvorlig sygdom (1). Mindfulness skal forstås som en form for bevidst nærvær, der opøves gennem meditation. Kabat-Zinns definition af begrebet er den mest udbredte:»den bevidsthed, der opstår, når opmærksomheden med vilje og på en ikke-dømmende måde rettes mod de oplevelser, der udfolder sig i øjeblikket«(2 s. 145). Oplevelserne i øjeblikket hentyder primært til den vedvarende strøm af indre stimuli (fysiske fornemmelser, tanker og følelser), der opstår i udøverens opmærksomhedsfelt i»nuet«. De to centrale komponenter i mindfulness er altså en bevidst regulering af opmærksomheden mod indre oplevelser i nuet og en ikkedømmende holdning til det oplevede. Holdningen er central i mindfulness og understøttes af syv grundholdninger. Overordnet handler disse om at opøve et mere fleksibelt, åbent og accepterende syn på indre oplevelser under meditation og dermed også på en selv som person. I skemaet boks 1 ses en kort beskrivelse af de enkelte grundholdninger i mindfulness. Beskrivelse af en mindfulnessøvelse Man kan skelne mellem formelle meditationsøvelser, hvor man sidder eller ligger og mediterer, og uformelle øvelser, hvor mindfulness bringes ind i afgrænsede dagligdagsaktiviteter såsom gåture, spisning, badning og lignende. Den grundlæggende tilgang i øvelserne er dog oftest den samme. Deltagerne instrueres i at finde et bestemt fokus for opmærksomheden. Ofte bruges åndedrættet, men det kan også være fornemmelser i kroppen, lyde eller andre ting. Hver gang opmærksom- Boks 1 / Grundholdninger i mindfulness. Månedsskrift for almen praksis april 2013 At være ikkedømmende At være tålmodig At have en begynders sind At have tillid til sig selv At være ikkestræbende At udvise accept At give slip At gøre sig fri af tendensen til konstant at dømme og kategorisere både indre og ydre oplevelser ud fra tidligere erfaringer. At være tålmodig og venlig over for sig selv, når tingene ikke går som forventet. At bryde fastlåsthed og åbne op for nysgerrighed ved at opleve indre og ydre begivenheder som var det for første gang. At turde stole på, at det er i orden at føle og tænke som man gør. Slippe ønsket om at være andre steder eller i andre tilstande end der, hvor man er. At turde være i ubehagelige tilstande uden at forsøge at undgå dem eller dulme dem. At undgå at knytte sig til bestemte tanker eller tilstande. 292

3 I mindfulness benyttes øvelser, der kan være formelle meditationsøvelser, hvor man sidder eller ligger og mediterer, eller uformelle øvelser, hvor mindfulness bringes ind i afgrænsede dagligdagsaktiviteter såsom gåture, spisning, badning og lignende. Foto: Colourbox. heden vandrer væk fra det valgte fokus til de tanker, der jævnligt opstår i bevidstheden, opfordres deltageren til at returnere opmærksomheden til fokuspunktet. Hvis stærke kropslige/emotionelle fornemmelser opstår undervejs, rettes opmærksomheden mod disse, og der lægges mærke til, hvor i kroppen de er opstået, og hvordan de føles (3). Undervejs i meditationerne henviser instruktøren ofte til grundholdningerne. Mindfulnessbaseret kognitiv terapi MBKT er et stramt manualiseret otte ugers gruppeforløb, hvilket vil sige, at alle aktiviteter på kurset er fastlagt på forhånd og grundigt beskrevet i en manual. Forløbet er inspireret af Kabat-Zinns»Mindfulness-Based Stress Reduction Program«og kan have op til ca. 15 deltagere. MBKT er udviklet af Segal, Williams & Teasdale (4) alene til tilbagefaldsforebyggelse af depression. Programmet består ud over mindfulnessøvelser primært af psykoedukation og interventioner rettet mod depression, der er inspireret af kognitiv adfærdterapi. Det er ikke tænkt som gruppeterapi, men mere et træningsforløb, hvor de problemstillinger, der behandles, er knyttet til det at praktisere mindfulness og det at kæmpe med depression. Pædagogikken er learning by doing, hvor der altid mediteres først og tales om erfaringerne efterfølgende. Der lægges desuden stor vægt på hjemmearbejde i form af meditation, og det forventes, at deltagerne mediterer ca. en time om dagen under kursusforløbet. 293

4 Psykologi Teorien bag programmet er, at almindelig tristhed i dagligdagen kan reaktivere tankemønstre præget af ruminering (grubleri), der er knyttet til tidligere depressive episoder. En sådan reaktivering kan nemt udvikle sig til en ny depression. Ved hjælp af MBKT lærer deltagerne at observere deres tanker og følelser på en ikkedømmende og accepterende måde og at dirigere opmærksomheden væk fra negative tanker til eksempelvis åndedrættet. Grundtanken er, at rumineringen herved hæmmes (4). Som beskrevet bruges MBKT i dag i behandlingen af mange andre lidelser end depression. Der er både gode teoretiske og empiriske grunde hertil, som jeg kort vil komme ind på senere i artiklen. Teorien bag mindfulness Et overordnet mål med mindfulnesstræning som psykologisk intervention er at opøve klienternes evne til at kunne kaste et metaperspektiv på de processer, der kontrollerer perception, kognition og adfærd i problemsituationer. Dette kaldes decentrering (4) og er kendetegnet ved, at klienten lægger mærke til sin tænkning og er opmærksom på/udholder de følelser og kropslige fornemmelser, der opstår, uden at ty til undgåelsesadfærd. Samtidig standses tendensen til at viderebearbejde det oplevede mentalt via rigide vurderinger, ruminering, bekymringer eller andre former for irrationel og negativ tænkning. Dette betyder ifølge teorien, at klienten ikke i så høj grad bliver fastholdt i en uhensigtsmæssig identifikation med de tanker og ubehagelige tilstande, der måtte opstå (5). Negative tanker og ubehag forhindres herved i automatisk at igangsætte handlemønstre, der har en kompensatorisk, undgående og ofte selvforstærkende karakter. Kort fortalt: Når klienterne evner at decentrere, bliver de mere bevidste om, hvad der foregår i dem selv i situationen, mere rummelige i forhold til dette og dermed mindre reaktive. Månedsskrift for almen praksis april Hvordan virker mindfulnessbaseret kognitiv terapi? Når man ser på, hvad der virker i MBKT, er det vigtigt at holde sig for øje, at der er tale om et sammensat forløb med mange muligt virksomme komponenter. De vigtigste bestanddele er i vilkårlig rækkefølge mindfulnessøvelserne i sig selv, de kognitive interventioner, psykoedukation og sidst, men ikke mindst en lang række nonspecifikke faktorer. Det er derfor svært at vurdere, hvor stor en del af eventuelle kliniske ændringer der måtte skyldes selve mindfulnesstræningen. Den følgende beskrivelse af virkningsmekanismer i mindfulness har derfor stadig en hypotetisk karakter. Eksponering Via mindfulnessmeditation lærer deltagerne at opretholde en vedholdende opmærksomhed på ubehagelige tanker, følelser og kropslige fornemmelser. Der sker således en desensibilisering, hvor den emotionelle reaktion og den undgåelsesadfærd, der kan være forbundet hermed, reduceres (6).

5 Der er ikke tale om eksponering i traditionel forstand, hvor ubehag fremprovokeres med vilje. Meditationerne udgør derimod en ramme, hvor deltagerne på en varsom måde opfordres til at udholde det ubehag, der måtte dukke op. Metakognitiv indsigt Klienterne lærer at lægge mærke til problematiske tankemønstre, når de opstår, og at tanker blot er mentale konstruktioner frem for afspejlinger af virkeligheden. Herved øges evnen til at have negative tanker uden at dyrke dem og handle på dem. Klienten bliver desuden bedre i stand til at opdage og slippe automatiske negative tanker, der ofte opstår på kanten af bevidstheden. Herved når de ikke at få så store følelsesmæssige og adfærdsmæssige konsekvenser. Man søger altså ikke at ændre tankernes indhold eller frekvens som i traditionel kognitiv terapi, men mere selve forholdet til tankerne, når de opstår. En mantra, der går igen i træningen, er:»tanker er bare tanker«. Fleksibel opmærksomhed I mindfulness trænes evnen til både at fastholde opmærksomheden på et selvvalgt fokus i længere tid ad gangen og til bevidst at kunne skifte fokus. Man må formode, at dette har en effekt på uhensigtsmæssige opmærksomhedsprocesser knyttet til bl.a. depression og angst såsom selvfokusering (7) og hyperårvågenhed (8). Klienterne lærer at opdage, når disse processer går i gang og kan derpå lettere rette opmærksomheden mere hensigtsmæssige steder hen. Emotionsregulering Emotionsregulering er evnen til at tåle, være opmærksom på og kunne italesætte følelser, så de kan bruges adaptivt til at regulere ubehag og til at nærme sig behov og mål. Mindfulness er netop basal træning i at mærke emotioner i kroppen og i at kunne tolerere dem. Flere studier antyder, at evnen til at være mindful hænger sammen med en sund emotionsregulering (9). Afstressning En del klienter bruger mindfulness som afslapningsøvelser, der gør det lettere at komme ud af stressfyldte tilstande, og fordi de oplever meditation som værende behageligt. Mindfulness bliver her brugt som en coping-strategi til at reducere ubehag. Det er vigtigt at understrege, at dette ikke helt er i overensstemmelse med rationalet bag mindfulness, hvor ubehag ikke lindres men derimod accepteres. Hvem har gavn af mindfulness? Det eneste studie, jeg vil referere til her, er en ny stor metaanalyse fra Aarhus Universitet, der bl.a. viser, at MBKT reducerer sandsynligheden 295

6 Månedsskrift for almen praksis april 2013 Psykologi 296 for depressivt tilbagefald med hele 43% hos klienter med minimum tre tidligere depressive episoder (10). Dette er en bemærkelsesværdig høj effekt, når man tænker på, at klienter med gentagne depressioner traditionelt er udfordrende at behandle. Der er også god grund til at antage, at MBKT kan have en gavnlig effekt på mange andre problemstillinger. Den spirende forskning har indtil videre vist positive resultater i forhold til bl.a. stress, forskellige angstlidelser, spiseforstyrrelser, affektive lidelser, kronisk smerte og som supplerende behandling til forskellige somatiske lidelser (11). Et mere teoretisk argument for at anvende MBKT mod andre lidelser end depression er, at programmet er særligt rettet mod både negativ tænkning og undgåelse af emotionelt/fysiologisk ubehag. Begge komponenter anses af førende teoretikere for at være vigtige vedligeholdende processer på tværs af psykiske lidelser (7). I Figur 1 ses på simpel vis, hvordan negativ tænkning og emotionel/fysiologisk undgåelse bidrager til, at klienter bliver fastholdt i tre umiddelbart meget forskellige problemstillinger. MBKT tilbydes derfor i dag ikke kun til klienter, der har haft depression. Guidet af ovenstående argumenter og en holdning om, at alle, der er motiveret for metoden, har gavn af træning i bevidst nærvær, anbefaler de fleste psykologer, der udbyder MBKT, deres kurser til klienter med mange forskellige problemstillinger. Et MBKT-hold er derfor ofte sammensat af en broget skare og spænder fra deltagere med almen eller faglig interesse for mindfulness til klienter med flere depressioner bag sig. Ud over klienter med depression, angst og stress er lidelser som kronisk smerte, somatisering, følelsesmæssige problematikker og problematikker i forhold til tænkning, hvor traditionelle metoder såsom kognitiv adfærdsterapi er kommet til kort, ofte repræsenteret. Det er derfor lige så vigtigt at beskrive, hvilke klienter man bør undgå: Aktivt deprimerede klienter: MBKT er simpelthen for krævende for aktivt deprimerede klienter, der mangler energi og ofte har kognitive forstyrrelser. Kravene til hjemmearbejde er for høje og vil blot give anledning til yderligere selvbebrejdelse. MBKT er derfor kun forebyggende i forhold til depression. Klienter med misbrug: Misbrug indikerer høj grad af ubehag, og at klienten er for skrøbelig og undgående til at kunne være i det. Der bør derfor altid først arbejdes med misbruget og mere støttende interventioner. Klienter i stressfyldte livssituationer: Højt niveau af stress i klientens liv (f.eks. skilsmisse, retssager, arbejdsrelateret stress eller en ophobning af flere stressorer) gør det vanskeligt at engagere sig fuldt ud i kurset. F.eks. kan klienter i en stresset livssituation have svært ved at passe kurset, hvis de ikke på forhånd har fået hjælp til at luge ud i centrale kilder til stress på forhånd.

7 Figur 1 / Cirklerne illustrerer hvordan negativ tænkning og undgåelse af fysiologisk og følelsesmæssigt ubehag fungerer som centrale vedligeholdende faktorer i tre umiddelbart forskellige problemstillinger. A Undgåelsesadfærd Tavshed/tilbageholdenhed Overdrevent alkoholforbrug Gå tidligt hjem fra fest Social angst Negative tanker»de kan ikke li migjeg har ikke noget at sigejeg er kedelig«fysiologisk/ følelsesmæssigt ubehag Angstsymptomer Tristhed B Somatisering Negative tanker»jeg er sygjeg skal passe pådet ødelægger mit liv«undgåelsesadfærd Gå til læge Reducere fysisk aktivitet Læse om sygdomme på nettet Fysiologisk/ følelsesmæssigt ubehag Ondt i maven Hovedpine Tristhed Angst C Stress Negative tanker»jeg er en dårlig kollegajeg må ikke lave fejljeg er for langsom«undgåelsesadfærd Perfektionisme Manglende evne til at sige fra/ begrænse sig Arbejder også i pauser Fysiologisk/ følelsesmæssigt ubehag Uro/press Koncentrationsbesvær Tristhed og angst 297

8 Psykologi Klienter, der i daglig tale betegnes som værende»tunge«: Denne gruppe dækker over en række problemstillinger. Her kan være tale om småt begavede klienter, klienter uden psykologisk indsigt, klienter uden impulskontrol og klienter med en række psykiatriske eller personlighedsmæssige problemstillinger, der gør, at de enten har svært ved at tilegne sig stof eller har svært ved at indgå i en gruppe. Klienter uden motivation eller med overdreven skepsis over for metoden: En sund skepsis er altid godt. Men store skeptikere er svære at begejstre med en metode, der er baseret på meditation, der for mange kan virke meget alternativ i forhold til traditionelle metoder. Klienter med tendens til udpræget rastløshed og utålmodighed: Nogle klienter er simpelthen ikke gearet til meditation, og her bør andre metoder afprøves først. Da der ikke er forsket tilstrækkeligt i eventuelle kontraindikationer, er hovedparten af ovenstående punkter baseret på egne erfaringer og mere generelle kriterier for det at kunne deltage i grupper i behandlingsmæssige sammenhænge. Månedsskrift for almen praksis april Problemer ved metoden Det at bruge en metode, der alene er udviklet til depressiv tilbagefaldsforebyggelse til behandling af mange forskellige problemstillinger, kan være problematisk. Særligt fordi MBKT af mange i dag bliver opfattet som state of the art mindfulness. Hvis man glemmer, at der er tale om et behandlingsprogram, der oprindeligt var rettet mod en helt specifik klientgruppe, er risikoen, at man bliver blind for nogle af de begrænsninger, metoden har. Ved mere»bred«behandling bliver en vigtig opgave at gøre sig fri af manualens ensidige fokus på depression, så deltagere med andre problemstillinger kan føle sig ordentligt mødt. Følger man manualens sprogbrug og interventioner slavisk, bliver der i sagens natur anlagt et meget depressionsrettet fokus. Man risikerer derved at komme til at forudsætte, at alle deltagere tænker og føler som en person med depression. Dette er stik imod intentionerne med mindfulness. Konsekvensen kan blive, at klienter med andre lidelser ikke føler sig forstået, kommer til at kede sig eller får svært ved at se, hvordan metoden kan være relevant for netop deres problematik. For at MBKT kan ramme en differentieret gruppe, skal instruktøren derfor hele tiden kunne oversætte det, der er specifikt for depression til noget generelt, der er relevant på tværs af de repræsenterede problemstillinger. Dette kræver både høj grad af kreativitet, pædagogisk sans og evne til at have blik for de processer, der er fælles for forskellige psykiske problemstillinger. Nyere udvikling inden for terapi går i retning af behandlingsformer, der virker på tværs af lidelser (7, 12). Det er derfor ønskeligt, at denne udvikling også får sat

9 sit præg på MBKT, så metoden bliver justeret lidt i forhold til den virkelighed den bliver anvendt i i dag. Konklusion MBCT er i udgangspunktet alene skabt til tilbagefaldsforebyggelse mod depression. Der er i denne artikel argumenteret for, at programmet også kan have en gavnlig effekt på mange andre psykiske lidelser. Dette skyldes angiveligt, at interventionerne i MBKT er rettet mod negativ tænkning og undgåelse af følelsesmæssigt og fysiologisk ubehag; komponenter, der anses for at spille en central rolle i vedligeholdende processer på tværs af psykiske lidelser. Dette understøttes både af den hastigt voksende forskning på området og af den virkelighed, metoden bliver anvendt i i dag. Her er erfaringen, at MBKT hjælper klienter med meget forskelligartede problemstillinger, hvoraf nogle ikke har kunnet afhjælpes med mere traditionelle metoder. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Kabat-Zinn J. Full Catastrophe Living. New York: Random House, Kabat-Zinn J. Mindfulness-based interventions in context: past, present and future. Clin Psychol Sci Prac 2003;10: Baer RA, Krietemayer J. Overview of mindfulness- and acceptance-based treatment approaches. I: Bear RA (red). (2006). Mindfulness-based treatment approaches. London: Elsevier, Academic Press, Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression- a new approach to preventing relapse. New York: W.W. Norton & Company, Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, Freedman B. Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol 2006;62: Baer RA. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clin Psychol Sci Prac 2003;10: Barlow DH, Allen LB, Choate ML. Toward a unified treatment for emotional disorders. Behav Ther 2004;35: Clark DM, Wells A. A cognitive model of social phobia. I: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Scheier FR (red.). Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York Guilford Press, 1995: Brown TA, Di Nardo PA, Barlow DA. Anxiety disorder interview schedule for DSM-IV: Adult version. New York: Graywind Publication, Piet J, Hougaard E. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2011;31: Allen NBR, Chambers R, Knight W. Mindfulness-based psychotherapy: a review of conceptual foundations, empirical evidence and practical considerations. Aust N Z J Psychiatry 2006;40: Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV, Follette VM, Strosahl K. Experiential avoidance and behavioral disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. J Consult Clin Psychol 1996;64: