Dialyse og nyretransplantation. Mads Nybo

Transkript

1 Dialyse og nyretransplantation Mads Nybo

2 Oversigt Lidt om dialyse Hvordan foregår det og hvad så Lidt om transplantation Epidemiologi og venteliste Immunologi og immunsuppressiva Transplantationsmedicin Outcome

3 Hvorfor dialyse? DIALYSE ER MIDLERTIDIG, TIL NYRERNE KOMMER SIG ELLER INDTIL TRANSPLANTATION ER MULIG

4 Dialyse Hæmodialyse CVVHDF HDF Peritonealdialyse Mere tid og fleksibilitet Kan rejse uden begrænsninger (næsten) Lavere mortalitet/morbiditet troede man

5 Hæmodialyse

6 Hæmodialyse

7 Hæmodialyse 4 timer x 3 ugentligt

8 Hæmodialyse Effekter Væsketræk Affaldsstoffer Korrigere kalium, calcium og glukose Epo og jerntilskud Blodprøver

9 Hæmodialyse Bivirkninger Hypotension Brystsmerter (AMI?) Hæmolyse Amyloidose Komplementaktivering (heparin)

10 Peritonealdialyse

11 Peritonealdialyse Peritoneum er semipermeabel Der er forskellige PD-væsker med forskellig sammensætning Har samme effekt som ved HD 4 skift i løbet af dagen + maskiner, som udskifter væsken i løbet af natten

12 Peritonealdialyse Bivirkninger Man har et kateter siddende påmaven Man er selv ansvarlig Renlighed, ellers infektioner Peritonitis

13 Hvorfor transplantere? Oniscu et al. JASN 2005; 16: Wolfe et al. NEJM 1999; 341:

14 CV mortality in patients with ESRD and in the general population Deaths/1000 person-years Age group (years) Dialysis male Dialysis female RTx male RTx female GP male GP female ESRD = end-stage renal disease ERA-EDTA = European Renal Association and the European Dialysis and Transplant Association RTx = renal transplantation; GP = general population

15 Forskelle Nyretx. Nyrefunktion normal Kontrol hver 3. måned Bivirkninger ved immundæmpende medicin Overlevelse Næsten normal vækst og udvikling hos børn Dialyse Nyrefunktion max. 10 % Behandling min. x 3 ugentligt Større sygelighed Større dødelighed Ofte behov for (sondeernæring og) væksthormon hos børn

16 Livskvalitet Kan leve næsten normalt liv Spise/drikke normalt Mere tid og fleksibilitet Passe arbejde/uddannelse Behov for mindre medicin Kan rejse uden begrænsninger Lavere mortalitet/morbiditet (Mulighed for graviditet)

17 Økonomi Besparelse ved at 2 patienter nyre-transplanteres: 1. år: 2 x ( ) = ,00 kr. 2. år: 2 x ( ) = ,00 kr år: 2 x ( ) = ,00 kr. I alt i 15 år: ,00 kr. ( kr. er prisen for dialyse i ét år)

18 Organdonorer Levende (familienyre) Afdøde (nekronyre) Sundhedslov, Afsnit IV, Transplantation, Kapitel 12

19 Levende organdonorer Dansk lov Skriftligt samtykke >18 år Ingen nærliggende fare for donor Donor skal forståindgrebets beskaffenhed og konsekvenser Europarådet Den menneskelige krop måikke gøres til genstand for økonomisk gevinst Geneve-konventionen Fanger måikke donere Sundhedslov, Afsnit IV, Transplantation, Kapitel 12

20 Afdøde organdonorer Stk.2. Indgrebet måforetages, såfremt afdøde efter sit fyldte 18. år skriftligt har truffet bestemmelse herom. Det samme gælder, hvis personen mundtligt har udtalt sig for et sådant indgreb. Pårørende til afdøde kan ikke modsætte sig indgrebet, hvis afdøde skriftligt har truffet bestemmelse herom, medmindre afdøde har bestemt, at beslutningen er givet under forudsætning af de pårørendes accept. Stk.4. Er afdøde under 18 år, måindgrebet kun foretages, såfremt forældremyndighedens indehaver har givet samtykke til indgrebet. 54. Udtagelse af væv m.v. efter 52 og 53 måkun foretages af læger, der er ansat påsygehuse eller lignende institutioner, og som Sundhedsstyrelsen har godkendt dertil Sundhedslov, Afsnit IV, Transplantation, Kapitel 12

21 Scandiatransplant Members DANMARK FINLAND ISLAND NORGE SVERIGE Århus Helsinki Reykjavik Oslo Göteborg København Lund Malmö Odense Stockholm Uppsala

22 Udvikling i dialyse og Tx DNS årsrapport 2010

23 Afdøde organdonorer Danmark Finland Norge Sverige

24 Levende organdonorer

25 Gennemsnitlig tid påventelisten Months Finland Sverige Norge Danmark

26 Recipientudredning Tx-resumé, inkl. grundmorbus Blodprøver, inkl. fx PTH OGTT Ad hoc tests Hepatitis B+C, HIV CMV + EBV status Ad hoc prøver for infektion Vævs- og blodtypning Tandlæge Rtg. af thorax Urologisk Urin D+R Flow og res. urin GU/PSA Screenings-us. (smear hhv. mammografi) Kardiovaskulært EKKO kardiografi, arbejds-ekg el. myocardiescintigrafi, puls i UE, evt. CT af bækkenkar

27 Immunologi Vævstypematch

28 Crossmatch Kraftig ekspression af blod- og vævstypeantigener på endothelceller Meget svag ekspression af blodtypeantigener, men alm. ekspression af vævstypeantigen på leukocytter Typisk IgM respons, fjernes ved DTT-forbehandling HLA Complement Cross match Lymfocyt Y Donor Recipient In vitro

29 Immunsuppression Resting DC MMF/MPA Steroids DC Maturation T-Cell Activation Signal 2: Costimulation Signal 3: B7 CD28 IL-2R IL-15 CD40 MHC CD40L TCR Signal 1: MHC/peptides Recognition by TCR MMF/MPA Sirolimus Everolimus T-Cell Growth Factors CsA Tacrolimus Muromonab-CD3 MMF/MPA Daclizumab Basiliximab T-Cell Proliferation Sirolimus, Everolimus

30 Bivirkninger CsA Tac CS SRL/EVL MMF/MPA Hyperlipidæmi Hypertension +-(++) Diabetes mellitus (+) 0 Akut afstødning Abdominalt ubehag oral ++ Nyre-transplantat dysfunktion Hårtab (+) 0 0 (-) Knoglemarvspåvirkning 0 0 (+) ++ ++

31 Medicinsk behandling Immunsuppressiva Cyclosporin A/Tacrolimus - TDM Mycophenolat mofitil - TDM? Prednisolon? Sirolimus/Everolimus TDM Anti-IL-2/TGL OKT3 (anti-cd3) Alemtuzumab IVIg Rituximab (anti-cd20) Antibiotika Antiviral (Aciclovir) Antibakteriel (Sulfotrim?) Antimycotica Præ-tx. vaccination? Viral screening (CMV, EBV, BK?) Øvrige Antihypertensiva Diuretika Lipid-midler Uratsyntesehæmmer Vaccination DOSERING - TDM BIVIRKNINGER - TDM INTERAKTIONER

32 Follow-up resten af transplantatets liv Ambulant kontrol x2/uge hver 3. mdr. ( hver 6 mdr.) Ambulant kontrol: Vægt, BT, puls og alment tilstand Biokemisk kontrol x2/uge hver 6. uge ( hver 8. uge) Biokemisk kontrol: Væske/knoglemarv/lever/virus & urin. Meget væsentlige ændringer ses typisk i nyretal, Ca/P og Mg Typiske tidlige problemer: Afløb, dehydrering, medicin bivirkninger, akut rejektion, infektion Typiske sene problemer: Kronisk rejektion, BT/hjerte-problemer, urinafløb

33 Tx-problemer Kirurgiske problemer Perfusion og urinafløb Blødning/sårinfektion Lymfeansamling (lymfocele) Urinansamling (uroplani) Medicinske problemer Akut og kronisk rejektion ATIN/Chok-nyre/polyuri Recidiv i graften Medicin bivirkninger Donor-deriveret sygdom Infektion Cancer Nefrotoksiske lægemidler Immunsuppression Antibiotika Immunsuppression Infektioner Cancer Psykologi

34 Cancer Uerkendt ved tx Overføres med transplantatet Opstå de novo Regelmæssig kontrol (hyppig lægeundersøgelse/blodprøver) ca. 1 cancer/70 patientår, dvs. cancerrisiko 4-5 gange øget Ætiologi? Virusinfektion (EBV) PTLD (PostTransplant Lymphoproliferative Disorder) Immunsuppression per se Øvrige lægemidler Kontinuerlig stimulation af immunsystemet

35 Rejektionsbehandling Metylprednisolon CsA Tacrolimus (Sandimmun Neoral Prograf) Thymoglobulin Anti-IL2-antistof (Simlect el. Zenapax) Anti-CD3 antistof (muromonab, OKT3 (= Orthoclone)) IVIG Anti-CD20 antistof (MabThera =Rituximab) Plasmaferese

36 Recidivrisiko

37 Graft overlevelse Percent survival >20 år 5 y graftsurvival (%) Afd Y UNOS Time