Inddeling Akutte (vævsskade efter f.eks. traume eller postoperativt)

Transkript

1 PGI 2 PGD 2 PGE 2 PGF 2 TXA 2 Forårsages af læsion i selve nervesystemet, f.eks. fantomsmerter Kort om smerte 2. Antipyretiske analgetika Virkningsmekanisme Lægemidler Acetylsalisylsyre Eksempler på kombinationspræparater Inddeling Akutte (vævsskade efter f.eks. traume eller postoperativt) Kroniske: Nociceptive ( akutte neuroplasticitet kroniske) Neuropatiske Vævsskade Frigivelse Dannelse Transmitter Ioner Kinin Prostaglandin Forårsages af vævsbeskadigelse, f.eks. traumer og artritter. Behandles med paracetamol, NSAID og eventuelt opioider. ACH Histamin K + H + Bradykinin Prostaglandin E 2 fosfolipid arachidonsyre ASA/NSAID COX-1 (konstitutivt) COX-2 (inducerbar / konstitutivt) PGG 2 og PGH 2 (cycliske endoperoxider) Bronkier, uterus, blodkar, hyperalgesi, trombocytter, nyre, GI-kanal Neuropatiske smerter behandles med sekundære analgetika 1

2 Analgesi er ophævelse af smerte, som respons til en stimulation, der normalt er smertefuld I reglen opnås ikke fuld analgesi med lægemidler, men betydelig reduktion i smerteintensitet og ubehag forbundet med smerte 1. Kort om smerte 2. Antipyretiske analgetika Virkningsmekanisme Lægemidler Acetylsalisylsyre Eksempler på kombinationspræparater Infektion: toxiner, inflammatoriske mediatorer Makrofager, monocyter Mikrobiale toxiner Feber Varme bevaring og produktion Termostat Paracetamol NSAID: Acetylsalicylsyre Eksempler på kombinationspræparater Pyrogene cytokiner: IL-1, IL-6, TNF, IFN Hypothalamisk endotel PGE 2 c-amp Cirkulation Ref.: Uptodate Indikationer (svage) smerter (febernedsættende)) Farmakodynamik Analgetisk og antipyretisk effekt ved reduktion af prostagladin-dannelse. Virkningsmekanisme ukendt, overvejende centralt virkende Analgetisk effekt er afhængig af peak koncentrationen i plasma Absorberes hurtigt fra mave-tarm kanalen. Når peak koncentration efter ½-1 time. Rektalt er absorptionen langsommere og når mindre peak (ikke egnet til voksne!) Metaboliseres i leveren Metabolit udskilles renalt, t½: 2 til 3 timer 2

3 Voksne: mg x 4 dagligt (hver 6. time) Børn: Efter vægt (mikstur eller supp.) Bivirkninger: Ingen i terapeutiske doser (sjældne: ubehag, allergi, thrombocytopeni) Levernekrose ved overdosering Kontraindikationer: Udtalt lever-/nyresvigt Interaktioner: Kan øge effekten af warfarin (blodfortyndende) Paracetamol metabolisme 0. ordens kinetik Toksisk dosis ca. 150 mg/kg/døgn (>10g) Særligt følsomme: Alkoholikere Patienter i behandling med carbamazepin, phenytoin og phenobarbital (ex epilepsi og abstinensbehandling) Ved induktion af leverens mikrosomale oxydase system (cytochrom P450) 1. ordens kinetik Symptomer: Kvalme, opkastning Asymptomatisk interval (få døgn) Tegn på hepatitis: Leversmerter, ikterus (= leverskade, ca. 2 døgn) Misfarvet urin, coma (encephalopati) og død (latenstid til symptomer, ca. 1-3 dage) Behandling (startes på mistanke) Acetylcystein = NAC-drop (N-acetylcystein) i.v. iv adgang, væske, O 2, symptomatisk behandling Ventrikeltømning & aktivt kul (vindue: 1 time) Konakion 10 mg i.v. Paraklinisk: Faktor II, VII og X (INR); leverparametre, S-amylase elektrolytter, S-creatinin, hæmatologi, blodsukker og gas-tal (a-pkt). Evt. S-paracetamol Indtag af andet medicin? 3

4 Indikationer : Svage smerter Farmakodynamik: Centralt Farmakokinetik: Leveren nyre, t½=2-3h Bivirkninger: Leverskader ved forgiftning, heudover sjældent Kontraindikationer: Udtalt lever-/ nyresvigt Interaktioner: Kan øge effekten af warfarin Forgiftninger: Leverskade; forebyggelse med acetylcystein Kort om smerte Præparat grupper (f.eks. Ibuprofen) COX-2- hæmmere (f.eks. Celebra) Acetylsalicylsyre (f.eks. Magnyl) Eksempler på kombinationer Indikationer Farmakodynamik Farmakokinetik Bivirkninger g Kontraindikationer Interaktioner Forgiftninger Smerter Reumatiske sygdomme (inflammation) Nyresten (smerter og nedsat diurese) Truende for tidlig fødsel (før uge 34) Lukning af ductus arteriosus (specialistopgave, ofte ønsker man primært at holde ductus åben) fosfolipid arachidonsyre ASA/NSAID Inhiberer cyclooxygenase-enzymer og dermed prostaglandinsyntesen COX-1 COX-2 (konstitutivt) (inducerbar / konstitutivt) PGG 2 og PGH 2 (cycliske endoperoxider) PGI 2 PGD 2 PGE 2 PGF 2 TXA 2 Central hæmning af nociception: Central hæmning af nociception: Analgetisk Antipyretisk Antiinflammatorisk Reversibel hæmning af trombocytaggregationen Bronkier, uterus, blodkar, hyperalgesi, trombocytter, nyre, GI-kanal 4

5 Absorberes næsten fuldstændigt efter oral indgift Halveringstid: Få timer til over 1 døgn obs. bivirkninger Lav dosis = smertestillende Høj dosis = anti-inflammatorisk Metaboliseres i leveren (glukoronidering), udskilles herefter i nyrerne Svage smerter: Ibuprofen 400 mg x 3 Ibumetin, Ipren, Brufen, Ibutop, Dolorgiet, og Burana indeholder alle ibuprofen! Overveje ordination af PPI Gastrointestinale symptomer (hæmning af COX-1) Smerte, kvalme (dyspepsi) 10 20% Ulcus og blødning (Danmark 2006: indlagte med sår i mavesæk og tolvfingertarm*) Udslæt Nyrepåvirkning Blødningstendens (Astma) Hovedpine! Agranulocytose Leverpåvirkning, hjertepåvirkning *Danmarks Statistik fosfolipid COX-1 (konstitutivt) arachidonsyre PGG2 og PGH2 ASA/NSAID COX-2 (inducerbar/konstitutivt) PGI 2 PGD 2 PGE 2 PGF 2 TXA 2 Renal vasodilatation Frisk GI blødning + tidl. blødning eller perforation udløst af NSAID / ASA Aktivt ulcus i ventrikel eller duodenum + tilbagevendende ulcus eller blødning Aktiv eller tilbagevendende ulcerøs colitis, Mb. Crohn. Astma/allergi udløst af NSAID / ASA Svær hjerteinsufficiens Svær leverinsufficiens Øget blødningstendens (f.eks. svær thrombocytopeni) 3. trimester af graviditet Svær nyreinsufficiens GFR 5

6 Antikoagulantia (øget blødningsrisiko grundet trombocytaggregationshæmningen) ACE-hæmmere (hæmning af prostataglandinsyntesen nedsat effekt af ACE-hæmmere) Lithium udskillelsen i nyrerne reduceres (nedsat clearence), hvilket øger risikoen for intosikation Methotrexat har øget virkning pga. hæmmet omsætning i leveren Furosemid og thiaziddiuretika (nedsat renal produktion af prostaglandin nedsat diuretisk effekt) Indikationer Smerte, reumatiske sygdomme, nyresten, for tidlig fødsel Farmakodynamik Cox-hæmning Farmakokinetik Leveren nyre, t½= timer til over 1 døgn (ibuprofen 2 timer) Dosering Afhængig af præparat; større doser ved antiinflammatorisk effekt Bivirkninger Gastrointestinale symptomer Astma Hjerte, nyre, lever Mange beskrevet Kontraindikationer Frisk GI blødning Udtalt lever- / hjerte- / nyresvigt Astma / allergi udløst af NSAID Interaktioner Antikoagulantia ACE-hæmmere Lithium / Methotrexat t t Diuretika Forgiftninger Cerebrale symptomer Acidose (ibuprofen) Kort om smerte Præparat grupper Acetylsalisylsyre Eksempler på kombinationer Tilsvarende NSAID Mere specifik COX-2 virkning i terapeutiske niveauer Derfor skulle der være færre GI symptomer Bekræftet i randomiserede forsøg, med færre bivirkninger over kort tids brug (½ år) Dog samme bivirkningshyppighed efter 1 år (?) Vioxx er associeret med øget risiko for AMI. Vioxx, blev trukket tilbage af MSD, der efterfølgende er dømt til at betale erstatning kr.) samt bøde (1,435 milliarder kr.!) i USA. Metaanalyse BMJ 2006 Kort om smerte Præparat grupper Acetylsalicylsyre Kombinationer Indikationer: Svage smerter Tromboseprofylakse Antiinflammatorisk effekt kun ved meget høje doser derfor knapt så egnet til behandling af rheumatiske lidelser 6

7 Farmakodynamik Inhiberer cyclooxygenase og dermed prostaglandinsyntesen Irreversibel hæmning af tromboxan 2 dannelsen Hæmning af trombocytaggregation (holder sig i de 7-10 dage trombocytten lever) Førstepassage metabolisme til salicylsyre - der er aktiv Salicylsyre konjugeres i leveren, og udskilles herefter renalt Halveringstid: 30 min Salicylsyre dog timer 1 døgn GI-symptomer (hæmning af COX-1) Smerte, kvalme Ulcus Blødningstendens Astma Larynxødem og bronkial hyperreaktivitet (intolerance) Reyes syndrom Rammer børn efter virus infektion (influenza, varicella) Opkastning, bevidsthedssløring coma og leverpåvirkning Øresusen og tunghørhed (høje doser) Mavesårssygdom Astma / allergi overfor tidl. ASA/NSAID Svær hjerte-, lever- eller nyreinsufficiens Øget blødningstendens Børn < 15 år med feber (Reyes syndrom) (Graviditet, sidste trimester) > 150 mg/kg = manifest forgiftning Letal dosis børn: 200 mg/kg voksne: mg/kg Symptomer: Opkastning, øresusen, svimmelhed, øget sympaticus tonus (uro, sved) Konfusion, kramper og coma Problemer: ph, glucose og blødningstendens Behandling af forgiftning Venflon, aspiration, aktivt kul Alkalisering af urin ved bicarbonat udskillelse øges Væsketerapi, kalium K-vitamin (konakion) Evt. koagulationsfaktorer (FFP) Evt. hæmodialyse 7

8 Indikationer Smerte, tromboseprofylakse Farmakodynamik Cox-hæmning, hæmmer TXA2 dannelse Farmakokinetik leveren nyre, t½ = 30 min (salicylsyre op til 1 døgn) Bivirkninger Gastrointestinale symptomer Astma Blødning Reyes syndrom Kontraindikationer Frisk GI blødning Udtalt lever- / nyre- / hjertesvigt Astma / allergi ved tidl. ASA / NSAID Graviditet (sidste trimester) Børn < 15 år med feber Interaktioner Methotrexat Antikoagulantia ACE-hæmmere Forgiftninger Cerebrale symptomer Baggrund Præparat grupper Acetylsalicylsyre Eksempler på kombinationer 1. trin i smertebehandling ofte paracetamol Paracetamol + kodein (Kodipar) Diclofenac + misoprostol (PGE1 agonist), (Arthrotec) Acetylsalicylsyre + kodein (Kodimagnyl) Acetylsalicylsyre + koffein (Treo) Salicylamid, koffein og kodein (Kodamid) 8