Smertekontrol. Søren Schou. Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

Transkript

1 Smertekontrol Søren Schou Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

2 Vævsskade Kirurgisk indgreb Vævsskade Aktivering af nervereceptorer (Nociceptorer) og smerteledende afferente nervefibre Inflammatorisk reaktion med frigivelse af inflammatoriske mediatorer 2

3 Postoperative gener Postoperative gener, typisk: Ømhed Ubehag Smerte Hævelse Trismus Problemer med spisning og tygning Postoperative gener afhængig af: Operationstype Forløb Varighed? Stor individuel variation: Perception af postoperative gener Smertetærskel Smertetolerance 3

4 Postoperative gener Postoperative gener, typisk: Ømhed Ubehag Smerte Hævelse Trismus Problemer med spisning og tygning Postoperative gener afhængig af: Operationstype Forløb Varighed? Stor individuel variation: Perception af postoperative gener Smertetærskel Smertetolerance Smertekontrol 4

5 Smertekontrol Koordinering af flere tiltag Præoperative forholdsregler Intraoperative forholdsregler Postoperative forholdsregler 5

6 Smertekontrol Koordinering af flere tiltag Operationsteknik Farmakologi Psykologi (Inkl. kommunikation og patientforståelse) 6

7 Ordinationer 7

8 Præoperative forholdsregler Patientinformation Operationens forløb Mest sandsynlige postoperative forløb: Forholdsregler generelt, inkl. beskyttelse af operationsområdet Komplikationer: Hyppigst forekommende Forholdsregler Information: Mundtligt Skriftligt Hjemmeside 8

9 Postoperative gener Amotio 8-8 Smerte: Mest smerte de første 12 timer, maks. efter 3-5 timer Aftagende smerte efter få dage Hævelse: Mest hævelse efter 1½ dag Aftager oftest inden for 1 uge Trismus: Varierende resultater vedr. maks. Dog normalt maks. efter 2-3 dage Aftager langsommere end hævelse 9

10 Sedativum Benzodiazepiner Halveringstid Dosering Diazepam 2-3 døgn 0,2-0,5 mg/kg (10-15 mg) Triazolam 2-3 timer kg: 0,125 mg > 60 kg: 0,250 mg Stor individuel variation i virkning Underdosering: Modsat effekt Overdosering: Hæmmet respiration og cirkulation Alder > 60 år, nedsat lever- eller nyrefunktion: ½ dosis 10

11 Sedativum Indikation Meget nervøse patienter Større og langvarige operationer: Implantatindsættelse Knogleopbygning Operationen forudses langvarig 11

12 Sedativum Triazolam Kontraindiceret ved: Graviditet Amning Svær leverinsufficiens Svær respirationsinsufficiens Anvendes med forsigtighed ved: Nedsat lever- og nyrefunktion Let respirationsinsufficiens 12

13 Intraoperative forhold Patientkontakt: Rolig og tillidsfuld behandling Løbende kontakt, inkl. kontrol af smertefrihed Smertefrihed ikke ensbetydende med fravær af ubehag Musik ikke undervurderes Skånsom kirurgisk teknik Effektiv lokalanalgesi 13

14 Lokalanalgesi Lidokain, 2% med adrenalin 2% Xylocain (Xyloplyin) med adrenalin 12,5 g/ml Mepivakain, 3% uden vasokonstriktor 3% Carbocain (Carboplyin) Dental, 3% Scandonest Mepivakain, 2% med adrenalin 2% Scandonest med adrenalin 10 g/ml Prilokain, 3% med felypressin 3% Citanest Dental med octapressin Bupivakain, 0,5% med adrenalin 0,5% Marcain med adrenalin 5 g/ml Artikain, 4% med adrenalin 4% Septanest med adrenalin 5 g/ml Artikain, 4% med adrenalin 4% Septakain med adrenalin 10 g/ml Virkningstid Mellem (1-2 timer) Maks. dosis Anvendelse 8 ml Standard hvis adrenalin tåles Kort 6,7 ml Ekskavering, rodbehandling, simpel præp., simpel ekstraktion Mellem 10 ml Som lidokain Kort 16,7 ml Når adrenalin er kontraindiceret eller ved behov for kortere virkning Meget lang (8 timer) 20 ml Diagnostisk blokade, behandling af neuritsmerte, langvarig operation Mellem 12,5 ml Som lidokain. Evt. som supplement ved vanskelighed med effekt. Kun infiltration? Lang 10 ml Som lidokain. Evt. som supplement ved vanskelighed med effekt. Kun infiltration? 14

15 Postoperative forholdsregler Patientinformation Operationens forløb, inkl. evt. utilsigtede hændelser: Husk: Præoperativt: Information Postoperativt: Bortforklaring, dårlig udskylning Forholdsregler ved komplikationer: Særligt bekymret for: Stærk smerte Blødning Tandlægevagt, skadestue Privat telefonnr. Telefonisk kontakt dagen efter operation Information: Mundtligt Skriftlig Hjemmeside 15

16 Placeboeffekt Schou et al

17 Placeboeffekt Schou et al

18 Valg af analgetikum Number needed to treat (NNT): Antal patienter som skal behandles før 1 har 50% smertereduktion: NNT=1: Optimal behandling NNT=4: Hvis 4 behandles, så vil 1 opnå mindst 50% smertelindring 18

19 Oxford Pain Internet Site Analgetisk effekt Bivirkninger 19

20 Etoricoxib (Arcoxia) Selektiv COX-2 hæmmer Anvendelse: Osteoartrose og reumatoid artritis Forbundet med øget risiko for tromboemboliske komplikationer (Især myokardieinfarkt og apopleksi) Må kun anvendes undtagelsesvis 20

21 21

22 22

23 Non-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs): Ibuprofen eller lignende Selektive COX-2 hæmmere (Celebra) Svagt analgetikum: Paracetamol Kodein Valg af analgetikum Tramadol (Dolol, Mandolgin, Nobligan) 23

24 NSAIDs Virkning: Analgetisk Antiinflammatorisk Antipyretisk Stor og heterogen gruppe: Forskellig kemisk struktur Række fælles farmakologiske egenskaber 24

25 Alle i dag anvendte NSAIDs, risiko for: Ventrikelblødning Ventrikelperforation Arterielle tromboser Uafhængig af administration: Peroralt Rektalt > 100 i NSAIDs-beh. dør årligt pga. gastrointestinal blødning eller perforation i DK Størst risiko: Langtidsbrug Ældre Kardiovaskulær sygdom NSAIDs Bivirkninger Systemisk glukokortikoidbehandling Kortidsbrug: Sjældent bivirkninger 25

26 God effekt af alle NSAIDs ved akutte smertetilstande, inkl. oral kirurgi Forskellige NSAIDs ved korttidsbrug: Ikke væsentlig analgetisk forskel Ikke væsentlig forskel i bivirkningsforhold Minimering af bivirkninger: Lavest mulige dosis i kortest mulig tid Ved langtidsbrug: Valg af NSAIDs Ibuprofen synes at give anledning til færre gastrointestinale komplikationer 26

27 NSAIDs Selektive COX-2 hæmmere Introduceret i DK for ca. 10 år siden Mindre risiko for gastrointestinale komplikationer end andre NSAIDs Flere ikke længere kommercielt tilgængelige: Betydelig risiko for tromboemboliske komplikationer, især ved langtidsbrug Selektive COX-2 hæmmere kan ikke anbefales til smertekontrol efter oral kirurgi: Velafprøvede alternativer tilgængelige 27

28 Normalt 1. valg Ikke ved god effekt af andet NSAIDs Ibuprofen: Aktiv enantiomer (S-form) Inaktiv enantiomer (R-form) Dexibuprofen: Ibuprofen Indeholder udelukkende aktiv S-enantiomer Uvist om dexibuprofen med fordel kan anvendes til korttidsbrug 28

29 Frisk gastrointestinal blødning eller ulcus Svær hjerte- og leverinsufficiens Svær hypertension Svær nyreinsufficiens Svær trombocytopeni NSAIDs Kontraindikationer Astma bronchiale eller andre allergiske reaktioner udløst af ASA eller andre NSAIDs 29

30 Anamnese om gastrointestinal blødning eller perforation relateret til NSAIDs-beh. Kun ved forsigtighed: Ældre patienter NSAIDs Kontraindikationer Systemisk glukokortikoidbehandling Tidligere ventrikelulcus 30

31 Generelt: 1. trimester: Let øget risiko for spontan abort og hjertemisdannelser 3. trimester: Kontraindiceret: Reduktion i fosterets renale gennemblødning med ledsagende reduceret mængde fostervand, lukning af ductus ateriosus intrauterint med pulmonal hypertension hos nyfødte, hæmmet uteruskontraktion med sen eller forlænget fødsel, øget blødningsrisiko hos moder og nyfødte Korttidsbrug: 1. og 2. trimester: Ingen risiko Amning: NSAIDs kan anvendes Hvis NSAIDs: Ibuprofen NSAIDs Graviditet Bivirkningsforekomst bedst undersøgt 31

32 Medicin-interaktion AK-behandling med vitamin K-antagonist 32

33 Smertekontrol AK-behandling med vitamin K-antagonist Undgå NSAIDs pga. øget virkning af vitamin K- antagonist Erstatning: Paracetamol, 2-4 g dagligt Alle smertestillende behandlinger medfører stigning i INR-værdi: Interaktion Nedsat indtag af vitamin K Kontrol af INR-værdi efter 3-4 dage 33

34 Få undersøgelser: Ibuprofen Dosis: 400 eller 600 mg? Analgetisk effekt af 600 mg efter amotio 8-8 Lidt større analgetisk effekt af 600 mg ift. 400 mg Usikkert om klinisk relevant Flere bivirkninger må forventes af 600 mg ift. 400 mg Dosering af ibuprofen: 400 mg x mg x 3 Derry et al

35 Paracetamol Kan anvendes som erstatning eller supplement til NSAIDs Analgetisk effekt: Mindre end NSAIDs Antiinflammatorisk effekt: Ingen eller begrænset Dosering ved normal lever- og nyrefunktion: Paracetamol 1 g 4 x dagligt Supplement med lavpotent opioid: Paracetamol 1 g kombineret med codein 60 mg x 4 dagligt Tramadol 50 mg x 4 dagligt 35

36 Paracetamol Kontraindikationer Svær lever- eller nyreinsufficiens Kan anvendes ved amning og graviditet: Data (flere gravide): Ingen risiko for fosterpåvirkninger 36

37 Acetylsalicylsyre (ASA) Anvendes ikke mere til smertekontrol efter oral kirurgi Hæmning af trombocytternes aggregationsevne: ASA: Irreversibel NSAIDs: Reversibel Klinisk relevant antiinflammatorisk effekt først ved ASA i stor dosis 37

38 Lavpotent opioid Anvendes normalt ikke alene, men i kombination med: NSAIDs NSAIDs kombineret med Paracetamol Valg af præparat: Codein: Tidligere Tramaodol: Anvendes i stigende grad Virkning: Kompleks, ikke udelukkende opiod-effekt Tilsyneladende større analgetisk effekt end codein 38

39 Tramadol Bivirkninger Lille risiko for tilvænning og misbrug En række bivirkninger som andre opioider: Obstipation, kvalme, svimmelhed, træthed, utilpashed og opkastning Ofte forekommende: Ikke som standardbehandling, men som supplement Forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening Genetisk nedsat CYP2D6-aktivitet: 5-10 % Nedsat effekt af tramadol (Også codein) 39

40 Tramadol Bivirkninger Øget virkning af vitamin K-antagonister Kontraindiceret ved: Svær lever- og nyreinsufficiens MAO-hæmmere Graviditet (Manglende data) Amning (Manglende data) 40

41 Behandlingsregi Alle farmaka til postoperativ smertekontrol: Ceiling-effect : Anbefalede dosis medfører maksimal analgesi Øget dosis: Længere analgetisk effekt Flere og mere alvorlige bivirkninger 41

42 Behandlingsregi Start af analgetisk behandling: Præoperativt ( Preemptive analgesia ): Teoretisk synspunkt mest optimalt (Lettere at forbygge end behandle smerte) Ingen øget risiko for intraoperativ blødning Umiddelbart postoperativt Konklusion: Ikke klar forskel på præ- og postoperativ start Vigtigt: Virkning når effekt af lokalanalgesi ophører Maksimal plasmakoncentation efter 1-2 timer 42

43 Behandlingsregi Standard: Ibuprofen, tabl.: 400 mg x 4 eller 600 mg x 3: Start: Præ- eller umiddelbart postoperativt Evt. kombineret med: Paracetamol, tabl.: 1 g x 4 Evt. kombineret med: Tramadol, tabl.: 50 mg x 4 Evt. kombineret med (Egen læge): Morfin, supp: 20 mg x maks. 5 p.n. 43

44 Glukokortikoid Undersøgt i en lang række undersøgelser Forskellige resultater, men de fleste: Nedsat hævelse Nedsat trismus Forskellige resultater vedr. smerte Administration: Injektion i m. masseter Tablet Forskellig dosering, oftest methylprednisolon Ikke rutinemæssigt, men selektivt 44

45 Glukokortikoid Methylprednisolon: Præoperativt: Tabl. Medrol 32 mg 1 time før operation Postoperativt: Tabl. Medrol 16 mg næste morgen Tabl. Medrol 16 mg næste aften 45

46 Glukokortikoid Bivirkninger og kontraindikationer Bivirkninger: Ved langtidsbrug Ikke ved korttidsbrug Kontraindikationer: Glaukom (grøn stær) Diabetes mellitus: Insulin-krævende Ikke insulin-krævende Graviditet: Risiko for fosterskader Amning 46

47 Ispose 47

48 Ispose Effekten af ispose mangelfuldt dokumenteret Applikation: min mhp. sænkning af hudtemperatur: 33 C til C Start umiddelbart postoperativt Hvor lang tid mellem applikation? Hvor mange timer/dage? Vores regi: Start umiddelbart postoperativt Fugtet serviet min 1 gang i timen På operationsdagen 48

49 Ispose 49

50 Konklusion Smertekontrol Præoperative forholdsregler Intraoperative forholdsregler Postoperative forholdsregler 50

51 Konklusion Smertekontrol Operationsteknik Farmakologi Psykologi (Inkl. kommunikation og patientforståelse) 51