AKTIV FASE. en konstatering eller en jordemoderfaglig vurdering? BACHELORPROJEKT MODUL 14 UDARBEJDET AF JORDEMODERSTUDERENDE:

Transkript

1 !!! AKTIV FASE en konstatering eller en jordemoderfaglig vurdering?! BACHELORPROJEKT MODUL 14 UDARBEJDET AF JORDEMODERSTUDERENDE: ANNE LEVRING MORTENSEN MICHELLE ESKEROD KRISTENSEN MARIA HUSTED PEDERSEN SARA TING AMORSEN JORDEMODERUDDANNELSEN, UCN, J12S HOVEDVEJLEDER JANE HYLDGÅRD NIELSEN SUPPLERENDE VEJLEDER LENE STUMPH NIELSEN AFLEVERINGSDATO 22. DECEMBER 2015 ANTAL TEGN INKL. MELLEMRUM DENNE OPGAVE - ELLER DELE HERAF - MÅ KUN OFFENTLIGGØRES MED FORFATTERNES TILLADELSE JF.! BEKENDTGØRELSE AF LOV OM OPHAVSRET NR. 202 AF

2 ! Resumé Titel: Aktiv fase - en konstatering eller en jordemoderfaglig vurdering? Beskrivelse af problemfelt: I den nyligt publicerede National Klinisk Retningslinje om førstegangsfødende med dystoci (NKR) påpeges det, at den aktive fase af fødslen muligvis først indtræder når orificium er 6 cm dilateret. Dette taler for en kritisk refleksion over definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, da denne definition kan have betydning for interventionsfrekvensen samt den normale fødsel. Da NKR er vejledende for klinisk praksis er det interessant at belyse retningslinjers indflydelse på jordemoderens praksis. Problemformulering: Hvornår indtræder den aktive fase af fødslen, og hvordan er jordemoderens virke influeret af kliniske retningslinjer i vurderingen af, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder? Teori og metode: I projektet tages der afsæt i eksisterende empiri og teori. Da projektets problemformulering primært tager afsæt i natur- samt samfundsvidenskaben, anvendes et kvantitativt studie som empirisk baggrund til besvarelse af indtrædelsen på den aktive fase af fødslen. Endvidere analyseres udvalgt teori omhandlende kliniske retningslinjers indflydelse på jordemoderens virke. Resultater: Vurderet ud fra en acceleration i orificiums dilatation belyser projektets valgte kvantitative studie, at den aktive fase af fødslen sandsynligvis indtræder ved 6 cm. Kliniske retningslinjer kan influere på jordemoderens praksis således at det individuelle perspektiv ikke tilgodeses. Samtidig er retningslinjer udarbejdet ud fra den bedst tilgængelige evidens for dermed at sikre høj kvalitet af de sundhedsfaglige ydelser samt styrke jordemoderens kompetencer. Diskussion: En nuancering eller ændring af den nuværende definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen kan muligvis medvirke til, at jordemoderen i højere grad kan tilgodese den spontant forløbende fødsel. Disse fund diskuteres op imod retningslinjers indflydelse på jordemoderens virke med et primært afsæt i vigtigheden af en samtidig integration af den jordemoderfaglige vurdering og retningslinjens evidensgrundlag. Konklusion: Nyere evidens tyder på, at den aktive fase af fødslen nærmere indtræder ved en dilatation af orificium på 6 cm end 4 cm. Dette afviger fra NKR s definition, hvilket understreger vigtigheden af at jordemoderen inddrager det individuelle perspektiv for på denne måde at tilgodese den ukomplicerede spontant forløbende fødsel. Ydermere konkluderes det, at kliniske retningslinjer har indflydelse på jordemoderens virke, idet de er retningsangivende og tager udgangspunkt i den bedst tilgængelige evidens.

3 ! Abstract Title: Active Phase - A Measurement or a Midwife's Assessment Field of interest: In the newly published National clinical guideline concerning primiparous women with dystocia (NKR) it is suggested that the onset of the active phase of labour may start at a cervical dilation at 6 cm. Based on this NKR suggests that the dystocia diagnosis should be carefully considered when the cervix is dilated from 4-6 cm. This encounters for a critical reflection upon the chosen definition of the onset of the active phase of labour. The National clinical guideline is a guideline for clinical practice and therefore it becomes interesting to examine how the guidelines influence midwifery practice. Hypothesis: When is the onset of the active phase of labour and how is the midwifery practice influenced by clinical guidelines in the assessment of the onset of the active phase of labour? Theory and method: Existing theories of empiricism and other theories are used to answer the hypothesis. In order to give a sufficient answer to the hypothesis it is necessary to use physical and social science. A quantitative study is therefore used as empirical background. Furthermore theories concerning clinical guidelines influence on the midwives practice is analyzed. In addition, theories dealing with influences on clinical guidelines of midwifery practice were analyzed in this work. Results: The measurement of the acceleration in the cervical dilation shows that the onset of the active phase of labour may be at 6 cm. This is based on the finding that a faster acceleration of the cervical dilation is observed after 6 cm. Concerning the individual perspective we can say that clinical guidelines may influence the midwife's practice in a negative way. Meanwhile, clinical guidelines are based on the best external evidence, which is to ensure high quality of the health care services and to improve the qualifications of a midwife. Discussion: A reassessment of the onset of the active phase of labour could support the midwife in favouring natural and spontaneous labour. These findings are discussed with the consideration of clinical guidelines in midwifery practice. Finally, we discuss the importance of integrating the clinical assessment with the evidence-based clinical guideline. Conclusion: The active phase of labour may start at a cervical dilation of 6 cm. This finding deviates from the current definition of the active phase of labour. Therefore we find it necessary with an integration of the individual perspective. Furthermore it is concluded that clinical guidelines influence the midwifery practice due to the fact that they are considered a guide in which the normal and the pathological labour is defined.

4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indledning Problemformulering Afgrænsning Begrebsdefinition Den aktive fase af fødslen Jordemoderens virke Kliniske retningslinjer Mål Formål Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Redegørelse og begrundelse for valg af metode Søgestrategi og udvælgelse af materiale Databaser Søgning Valg af materiale Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes, Zhang et al, Grunnlagstenkning i et kvinnefag, Gunnhild Blåka, The Gold Standard - The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care, Timmermans og Berg, Projektets struktur Flowdiagram Analyse Contemporary Patterns of spontaneous Labor with normal neonatal Outcomes, Zhang et al, Præsentation af studiet Analyse af resultater Faktorer af betydning for studiets validitet Intern validitet Ekstern validitet Analyse af Grunnlagstenkning i et kvinnefag, Gunnhild Blåka, Den fænomenologiske og biomedicinske tilgang En praksis med skyklapper Et kvindefag mellem natur og kultur Det kliniske skøn Analyse af The Gold Standard - The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care, Timmermans og Berg, Standardiserede retningslinjer Evidens i praksis Diskussion Indtrædelsen af den aktive fase af fødslen... 27! Side 1 af 43

5 6.1.1 Orificiums dilatation Dystoci som konsekvens Den spontant forløbende fødsel En jordemoderfaglig vurdering Et individuelt perspektiv Fødslens rytme Den kliniske retningslinje Jordemoderens juridiske forpligtelser Retningslinjens indflydelse på jordemoderens virke Kritik af egen anvendt metode Konklusion Indtrædelsen af den aktive fase af fødslen Kliniske retningslinjers indflydelse på jordemoderens virke Perspektivering Referenceliste Bilagsoversigt... 43! Side 2 af 43

6 1. Indledning En af de største transformationer en kvinde gennemgår i sit svangerskab, er i overgangen fra at være gravid til at være fødende. Særligt overgangen fra den latente til den aktive fase af fødslen er af stor betydning for fødselsforløbet, da den er medvirkende til at skabe de grundlæggende vilkår for dilatation af orificium, nedtrængning af barnet og for fysisk tilpasning til fødselssmerten (Schmid & Downe 2010, s.169). I den Nationale Kliniske Retningslinje om førstegangsfødende med dystoci 1 (herefter anvendes forkortelsen NKR) er denne overgang defineret som dilatation af orificium på 4 cm og veer, der medfører fremgang i orificiums dilatation (2014, s.14). I NKR uddybes det endvidere, at fremgangen i den aktive fase af fødslen primært defineres ved orificiums dilatation (ibid). Dette stemmer overens med vores oplevede kliniske praksis, hvorfor det bliver interessant at se på følgende citat fra NKR: Da nyere forskning indikerer, at den aktive fase måske først begynder ved 6 cm dilatation af livmodermunden, bør dystocidiagnosen overvejes nøje, hvis den stilles, når livmodermunden er dilateret 4-6 cm (ibid., s.15). I citatet understreges det, at jordemoderen bør overveje dystocidiagnosen nøje, indtil orificium er 6 cm dilateret, på trods af en entydig definition af, at den aktive fase af fødslen indtræder, når orificium er 4 cm dilateret. Hertil er det relevant at forholde sig til, at NKR påpeger, at dystocidiagnosen hænger uløseligt sammen med den definition for normal progression, der anvendes (ibid., s.65). Spørgsmålet er, om definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen også er medvirkende til at sætte grænserne for, hvad der opfattes som normalt set i forhold til fødslens progression? Først er det dog relevant at belyse, hvorfra definitionen af den aktive fase af fødslen udspringer. I 1954 opstod diskursen om den faseopdelte fødsel, da den amerikanske obstetriker Emanuel Friedman præsenterede sin teori omkring fødslens progression som en simplificeret graf over orificiums dilatation over tid. Formålet med studiet var at definere grænserne for den normale fødsels progression samt at skabe en matematisk simplifikation for klinikere til brug i praksis (Friedman 1954). Friedmans studie tog udgangspunkt i 500 førstegangsfødende, hvori der i inklusions- og eksklusionskriterierne ikke blev differentieret mellem obstetrisk ukompliceret og kompliceret fødende (ibid.). Ved at foretage matematiske beregninger på, hvornår dilatationen af orificium accelererede, observerede Friedman, at der skete en accele-!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1 De Nationale Kliniske Retningslinjer er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, hvis formål er at sikre en evidensbaseret praksis af ensartet høj kvalitet over hele landet, at medvirke til hensigtsmæssige patientforløb, at dele viden på tværs af sektorer og faggrupper samt at bidrage til prioritering i Sundhedsvæsenet (SST 2015).!! Side 3 af 43

7 ration i orificiums dilatation ved 2-2,5 cm (ibid.). Herudfra konkluderede han, at den aktive fase af fødslen er karakteriseret ved en acceleration i orificiums dilatation, sammenlignet med den latente fase af fødslen, hvorfor han definerede den aktive fase af fødslens indtrædelse fra en dilatation af orificium på 2-2,5 cm (ibid.). Med afsæt i Friedmans studie blev den aktive fase af fødslen således karakteriseret ved en accelererende dilatation af orificium og medførte herunder en forventet fødselsprogression. Nyere studier har med samme formål nuanceret forståelsen af, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder. I nuværende dansk praksis er definitionen af den aktive fase af fødslen baseret på baggrund af guidelines fra WHO og NICE, der definerer den aktive fase af fødslen ud fra en dilatation af orificium på 4 cm samt smertefulde kontraktioner (NKR 2014, s.15). Friedman konkluderede i studiet vedrørende den normale fødsels progression, at tidsfaktoren i fødslen var den vigtigste indikator til vurdering heraf og denne konklusion er efterfølgende blevet implementeret i håndteringen af den aktive fase af fødslen (1954). Denne måde at forstå fødslens progression på er sidenhen blevet kritiseret af teoretikere fra det humanvidenskabelige fakultet bl.a. med argumenter om, at det individuelle perspektiv kan blive tilsidesat i en praksis styret af en tidsmæssig forventet progression (Blåka 2003). Således er tidsperspektivet et interessant aspekt til forståelse af den normale fødsel, hvortil der i 2010 blev publiceret et kvantitativt studie med nye perspektiver på definitionen af den aktive fase af fødslen. I studiet fandt man, at den aktive fase af fødslen nærmere indtræder ved en dilatation af orificium på 6 cm end 4 cm hos førstegangsfødende (Zhang et al 2010 i NKR 2014 s.65). Med afsæt i Zhang et al (2010), kan man således stille sig undrende overfor, hvorvidt vores nuværende praksis vurderer en kvinde til at være i den aktive fase af fødslen for tidligt samt hvilken betydning det i så fald kan have for fødselsforløbet? Dog er det relevant at have fokus på den bagvedliggende årsag til en langsom progression, eftersom dette kan være et udtryk for en patologisk tilstand, nemlig dystoci. Den seneste registrering fra 2009 viser, at 37% af førstegangsfødende fik stillet diagnosen dystoci (NKR 2014) og hertil er det interessant at se på årsagen samt konsekvenserne af denne diagnose. Årsagen til dystoci kan være multifaktoriel og skal findes i en afvigelse fra den normale fødselsmekanisme bestående af foster, veaktivitet og fødselsvej (Uldbjerg, Jørgensen & Damm 2014, s.332) og kan blandt andet skyldes uregelmæssig fosterpræsentation, inerti samt disproportio foeto-pelvina (Cunningham 2010 i NKR 2014, s.65). Protraherede fødsler er bl.a. associeret med en øget infektionsrisiko, operative forløsning, post partum blødning samt øget risiko for intrauterin asfyksi og mekonium aspiration (Macdonald & Magill-Cuerden 2011, s.863) og kan således medføre en forhøjet maternel og perinatal mortalitet og morbiditet! Side 4 af 43

8 (WHO 2014). Konsekvensen af diagnosen dystoci kan være interventioner i fødslen, såsom amniotomi, vestimulation, instrumentel forløsning og/eller sectio (NKR 2014, s.65). Spørgsmålet er således, om risikoen ved de protraherede fødsler er forbundet med en reel dystoci eller om risikoen er forbundet med, at der i nuværende praksis stilles diagnosen dystoci og gøres indgreb i fødslen, før kvinden er i den aktive fase af fødslen? Hertil er det vigtigt at understrege, at interventioner i en fødsel kan være medvirkende til at forebygge perinatal og maternel mortalitet og morbiditet (Macdonald & Magill-Cuerden 2011, s.863). Dermed synes der at opstå en konflikt i jordemoderens praksis, idet det bliver væsentligt at jordemoderen kritisk reflekterer over, hvorvidt der er tale om en patologisk eller normal tilstand for herigennem at kunne leve op til de gældende juridiske og etiske forskrifter for jordemoderfaglig omsorg. Jordemoderen er i sin praksis forpligtet til at leve op til Autorisationsloven, hvis formål bl.a. er at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser (LBK nr. 877 af 04/08/2011, kap. 1, 1). Ligeledes er jordemoderen juridisk forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed (ibid., kap. 5, 17). Hertil er det interessant at reflektere over, hvordan jordemoderen i sin vurdering af, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder, kan leve op til disse juridiske forpligtelser, og herunder udvise omhu og samvittighedsfuldhed? I Etiske Retningslinjer for Jordemødre er det beskrevet, at jordemoderen bør være medvirkende til at støtte den ukomplicerede og spontant forløbende fødsel, da den anses at rumme fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst (2010). På baggrund heraf kan man spørge, om en ændring i definitionen af hvornår den aktive fase af fødslen indtræder, kan være medvirkende til at fremme den spontant forløbende fødsel og herunder nedsætte indgrebsfrekvensen? Dette afføder spørgsmålet om, hvorvidt den nuværende definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen kan være medvirkende til at forstyrre den normale fødsel, idet den fra dilatation af orificium på 4 cm medfører en forudbestemt forventet progression? I relation til jordemoderens praksis er det dog vigtigt at have de positive aspekter af de kliniske retningslinjer for øje, eftersom retningslinjer er udarbejdet på grundlag af den bedst tilgængelige evidens med det formål at bidrage til pålidelige anbefalinger i klinisk praksis (Hagen et al 2008, s.244). Til at forstå hvordan jordemoderen kan navigere i en praksis bestående af kliniske retningslinjer, bidrager forsker i kulturel og medicinsk sociologi Robbie Davis-Floyd med sin teori omkring det teknokratiske, humanistiske og holistiske fødselsparadigme (2001). Davis- Floyd peger på, at den vestlige fødekultur er forankret i det teknokratiske fødselsparadigme, hvor den grundlæggende forståelse er, at krop og sind er adskilte og uforenelige, mens dele af! Side 5 af 43

9 jordemoderfaget befinder sig i inden for det humanistiske samt holistiske paradigme, hvori krop og sind opfattes som uadskillelige (ibid.). Det betyder, at der ifølge Davis-Floyd, kan opstå en konflikt i kløften mellem de to tilgange. Endvidere er den evidensbaserede medicin, og herunder de standardiserede retningslinjer, dominerende i det teknokratiske fødselsparadigme (ibid.). En sådan praksis er blevet kritiseret for at give jordemoderen skyklapper på, hvormed blikket for fødslens naturlige variationer og forskelle mistes (Blåka 2002, s.33). I den anden grøft står fortalere for den evidensbaserede medicin, der argumenterer for, at en praksis, der tager udgangspunkt i evidensbaserede retningslinjer, må forstås som en integration af den enkelte klinikers erfaring og den bedst tilgængelige evidens (Sackett 1996, s.72). Ovenstående repræsenterer modsætningsfyldte perspektiver på, hvorledes retningslinjer i praksis kan anses for værende nyttige eller begrænsende for jordemoderens virke. I praksis oplever vi, at det kliniske skøn, og herunder blikket for naturlige variationer, er essentielt i jordemoderens praksis, eftersom det danner grundlag for, at jordemoderen kan foretage en individuel vurdering. Samtidig oplever vi, at netop definitionen på den aktive fase af fødslens indtrædelse er en tydeligt defineret grænse, der sjældent afviges fra i praksis. Når NKR på den ene side definerer indtrædelsen af den aktive fase af fødslen fra en dilatation af orificium på 4 cm og veer, der medfører progression i orificiums dilatation, og på den anden side påpeger, at nyere forskning indikerer, at den aktive fase af fødslen muligvis først indtræder ved en dilatation af orificium på 6 cm, vurderer vi, at dette taler for en kritisk refleksion over den valgte definition af hvornår den aktive fase af fødslen indtræder. På baggrund heraf bliver det særligt interessant at undersøge, hvordan en sådan retningslinje influerer på jordemoderens virke. Med afsæt i NKR s definition på den aktive fase af fødslen, leder dette os frem til vores problemformulering, der lyder som følgende: 2. Problemformulering Hvornår indtræder den aktive fase af fødslen, og hvordan er jordemoderens virke influeret af kliniske retningslinjer i vurderingen af, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder? 2.1 Afgrænsning Projektets problemformulering tager afsæt i hvornår den aktive fase af fødslen indtræder vurderet ud fra orificiums dilatation. Vi har valgt denne afgrænsning, eftersom den nuværende danske praksis definerer den aktive fase af fødslen primært ud fra orificiums dilatation (NKR 2014, s.14). Projektet omhandler således ikke progressionen eller længden af den aktive fase af fødslen samt hvilke metoder jordemoderen kan anvende til at vurdere, hvorvidt kvinden er i! Side 6 af 43

10 den aktive fase af fødslen. Derudover forholder vi os i projektet ikke til, hvornår en kvinde er jordemoderkrævende, selvom vi er bevidste om, at den nuværende definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen er vejledende for, hvornår en kvinde har behov for jordemoderfaglige omsorg. Ydermere ønsker vi ikke at undersøge jordemoderens håndtering af dystoci, men derimod forholder vi os til dystocidiagnosen, som en mulig konsekvens af den valgte definition på den aktive fase af fødslen. Vi har i projektet valgt at tage udgangspunkt i førstegangsfødende, da Sundhedsstyrelsens National Klinisk Retningslinje om førstegangsfødende med dystoci, ligeledes tager udgangspunkt i førstegangsfødende i GA 37+0 med et foster i hovedstilling (ibid., s.23). 2.2 Begrebsdefinition I det følgende afsnit afklares relevante begreber i henhold til projektets problemformulering Den aktive fase af fødslen I NKR er den aktive fase af fødslen defineret fra en dilatation af orificium på 4 cm og veer, der medfører fremgang i orificiums dilatation til en dilatation af orificium på 10 cm (ibid., s.14). Denne definition tager afsæt i WHO og NICE og er valgt, da den er den hyppigst anvendte i national samt international obstetrik (ibid., s.67-68) Jordemoderens virke I projektet har vi valgt at definere jordemoderens virke ud fra jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, jf. Autorisationsloven (LBK nr. 877 af 04/08/2011, kap.14, 55). Som fortolkningsbidrag hertil anvendes Vejledning om Jordemødres Virksomhedsområde, hvori det er beskrevet, at jordemoderen selvstændigt kan yde fødselshjælp ved spontant forløbende fødsler, som forløber uden komplikationer (VEJL nr. 151 af 08/08/2001). En ukompliceret fødsel forstås her som en singleton fødsel til termin, defineret fra GA 37+0 til 42+0, i baghovedpræsentation, som indsætter, forløber og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning eller instrumentel forløsning (ibid.) Kliniske retningslinjer I projektet tages udgangspunkt i kliniske retningslinjer som en del af en evidensbaseret praksis. En evidensbaseret praksis er herved forstået, som en faglig tilgang, der bygger på klinisk forskning af høj kvalitet (Hagen et al 2008, s.18). Vi har i projektet valgt at tage udgangspunkt i NKR, eftersom denne kliniske retningslinje betragtes som den faglige rådgivning, som Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge (2014, s.16).! Side 7 af 43

11 3. Mål Målet med projektet er, at: Opnå større indsigt i den bagvedliggende evidens for hvornår den aktive fase af fødslen indtræder. Diskutere hvilken indflydelse kliniske retningslinjer, herunder definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, har på jordemoderens virke. 3.1 Formål Formålet med projektet er at bidrage til en nuanceret forståelse af, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder. Vi ønsker at bidrage til en øget refleksivitet omkring, hvordan definitionen af den aktive fase af fødslen influerer på jordemoderens virke, herunder hvorledes denne definition kan være medvirkende til, at jordemoderen i sin praksis kan tilgodese den ukomplicerede og spontant forløbende fødsel. Slutteligt ønsker vi at bidrage til en kritisk refleksion over, hvordan retningslinjer influerer på jordemoderens virke, når hun skal vurdere indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. 4. Metode I nedenstående afsnit redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser, der danner baggrund for valg af metode til besvarelse af projektets problemformulering. Herefter redegøres for den anvendte søgestrategi, der er benyttet til at fremsøge dette projekts anvendte litteratur. Dernæst begrundes valg af materiale og afslutningsvis redegøres for projektets struktur ved brug af et flowdiagram til simplificering af projektets overordnede struktur. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Med henblik på at skabe forståelse for det spændingsfelt jordemoderens praksis befinder sig i, inddrages sundhedsvidenskaben som videnskabsteoretisk afsæt til besvarelse af projektets problemformulering. Som udgangspunkt kan sundhedsvidenskaben opfattes som en fjerde videnskab på linje med de tre klassiske videnskaber: natur-, human- samt samfundsvidenskaben, hvis metodiske og videnskabsteoretiske afsæt kan forstås som en syntese af de tre videnskaber (Birkler 2010, s.46). I den sundhedsfaglige praksis må patienten betragtes både som subjekt og objekt, hvilket taler for en samtidig integration af de tre videnskaber, hvor man ser de muligheder og begrænsninger, der ligger i de forskellige videnskabsteoretiske tilgange (ibid.). Da problemformuleringen rummer en sundhedsvidenskabelig problemstilling, har vi i dette projekt valgt at tage afsæt i naturvidenskaben til at belyse, hvornår den aktive fase af! Side 8 af 43

12 fødslen indtræder samt samfundsvidenskaben til at belyse, hvorledes de kliniske retningslinjer influerer på jordemoderens virke. På trods af, at der i sundhedsvidenskaben ikke bør skelnes mellem videnskabernes metodiske og videnskabsteoretiske afsæt, vil vi i det følgende foretage en teoretisk skelnen mellem den natur- og samfundsvidenskabelige tilgang til at danne overblik (ibid.). Til forståelse af hvilke videnskabsteorier, der dominerer i de forskellige videnskaber, er det relevant at se på de paradigmatiske antagelser vores problemformulering hviler på, herunder det empirisk-analytiske samt det kritiske paradigme. Til besvarelse af den del af problemformuleringen, der omhandler hvornår den aktive fase af fødslen indtræder, tages der afsæt i naturvidenskaben og dens videnskabsteoretiske grundposition, som det er præsenteret inden for det empirisk-analytiske paradigme (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s.57). Inden for naturvidenskaben findes den videnskabsteoretiske retning, positivismen, der i sin grundform har fokus på årsagsforklaringer, generaliserbarhed og forudsigelighed (ibid.). I opgaven er det derfor relevant at anvende den naturvidenskabelige metode, eftersom positivismen tager afsæt i logiske analyser og empirisk forskning og gennem systematisk dataindsamling forsøger at beskrive, forklare og kvantificere årsagssammenhænge (Birkler 2010, s.52). Til besvarelse af den del af problemformuleringen, der omhandler kliniske retningslinjers indflydelse på jordemoderens virke, inddrages kritisk teori, der er en videnskabsteoretisk retning inden for det kritiske paradigme. Dette paradigme optræder inden for samfundsvidenskaben, der prøver at forstå mennesket i det samfund og den kultur det lever i. Derfor finder vi dette videnskabsteoretiske afsæt relevant til belysning af retningslinjers indflydelse på jordemoderens virke. Den kritiske teori ønsker at forstå mennesket indlejret i et samfund, og beskæftiger sig derfor ikke med at forstå mennesket som et isoleret individ (ibid., s. 112). Da vi i dette projekt ønsker at undersøge, hvorledes kliniske retningslinjer influerer på jordemoderens virke, finder vi det derfor relevant at tage afsæt i samfundsvidenskaben og herunder den kritiske teori. Dog er det væsentligt at påpege, at én af vores primære kilder tager afsæt i en videnskabsteoretisk retning inden for det fortolkningsvidenskabelige paradigme, nemlig fænomenologien. Vi er bevidste om, at denne videnskabsteori tilhører humanvidenskaben. Dog analyseres kilden ud fra et samfundsmæssigt perspektiv, eftersom vi i opgaven anskuer retningslinjen som en samfundsmæssig mekanisme, der har betydning for udformningen af jordemoderens praksis.! Side 9 af 43

13 4.1.1 Redegørelse og begrundelse for valg af metode Vi har i opgaven valgt at lave et litteraturstudie på baggrund af systematisk udvalgt litteratur (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s.118), da projektets problemformulering lægger op til en gennemgang af eksisterende litteratur (Glasdam 2013, s.47). Idet der allerede foreligger eksisterende studier omkring indtrædelsen af den aktive fase af fødslen finder vi mulighed for at besvare problemformuleringen, hvorfor vi har valgt ikke at indsamle egen empiri til besvarelse af dette projekt. Formålet med et litteraturstudie er at skabe overblik over allerede eksisterende litteratur inden for et specifikt område og et litteraturstudie anvendes således ofte til evidensbasering af praksis samt udarbejdelse af kliniske retningslinjer (ibid.). Efter en systematisk litteratursøgning har vi afgrænset os til ét kvantitativt studie, der omhandler indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Denne afgræsning er foretaget, eftersom vi samtidig ønsker at undersøge, hvorledes retningslinjer influerer på jordemoderens virke. Et sådant perspektiv nødvendiggør anvendelsen af henholdsvis en kvantitativ og kvalitativ metode. Til besvarelse af hvornår den aktive fase af fødslen indtræder foretages en analyse af et kvantitativt studie. Da vi ønsker at undersøge, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder vurderet ud fra orificiums dilatation, finder vi det relevant at inddrage et kvantitativt studie, der kan bidrage med statistisk belysning af indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Anden del af problemformuleringen omhandlende kliniske retningslinjers indflydelse på jordemoderens praksis, besvares gennem en tekstanalytisk tilgang, eftersom vi finder det muligt at besvare denne del af problemformuleringen ud fra eksisterende teorier. Gennem den tekstanalytiske tilgang stilles en række spørgsmål til én eller flere tekster, som det forventes at den udvalgte litteratur kan svare på (Glasdam 2013, s.72-73). Dermed er det i tekstanalysen problemformuleringen, der er styrende for de spørgsmål, der stilles til teksten (ibid.). Således bliver spørgsmålet om, hvordan kliniske retningslinjer har influeret på jordemoderens virke styrende for vores tekstanalyse. Som udgangspunkt tager tekstanalyse afsæt i en hermeneutisk tradition, hvori forforståelsen danner baggrund for analysen (Glasdam 2013; Birkler 2011). Vi forholder os derfor bevidste om, at formålet med tekstanalysen ikke er at nå frem til en endegyldig sand forståelse af teksten, men derimod kan vores nuværende forståelse forandre sig når nye fordomme sættes i spil, hvorved vi kan opnå ny viden om projektets problemfelt (Glasdam 2013, s.72). Til besvarelse af denne del af projektets problemformulering, har vi valgt at anvende teoretisk triangulering ved at inddrage to forskellige teoretiske perspektiver på, hvordan kliniske retningslinjer influerer på jordemoderens virke. Dette er medvirkende til! Side 10 af 43

14 at forstærke projektets konklusion, eftersom man ved teoretisk triangulering kan kompensere for de svagheder, der kan optræde i et ensidigt valg af teori (Kuada 2015, s.121). 4.2 Søgestrategi og udvælgelse af materiale I dette afsnit redegøres for måden hvorpå projektets empiriske og teoretiske materiale er udvalgt i form af anvendte databaser samt søgestrategi Databaser Til at fremsøge fagrelevant litteratur til besvarelse af projektets problemformulering vedrørende indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, har vi søgt i de medicinske databaser: Pubmed, Cinahl, The Cochrane Library samt Embase. Begrundelse for valg af databaser samt søgestrategi uddybes i DOSIS-guiden (jf. bilag 1). Argumentet for at gøre brug af flere databaser er at foretage en udtømmende litteratursøgning inden for de begrænsende inklusions- og eksklusionskriterier (Johannsen & Pors 2013, s.59-62). Ydermere har vi til besvarelse af problemformuleringen søgt efter teoretisk materiale i bibliotek.dk samt Jordemoderforeningens hjemmeside Søgning I de anvendte databaser blev der gjort brug af en systematisk søgestrategi, hvor vi søgestrategisk tog afsæt i de studier, der i den nyligt publicerede NKR anvendes til at påpege, at definitionen på den aktive fase af fødslen muligvis kan nuanceres. I afsnittet omhandlende definitionen på den aktive fase af fødslen, refererer NKR til tre naturvidenskabelige artikler, der har særlig relevans for dette projekts problemformulering: The duration of labor in healthy women, Albers LL (1999), Reassessing the labor curve in nulliparous women, Zhang et al (2002) samt Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes, Zhang et al (2010). Vi fandt det relevant at udarbejde emneordene til vores videre søgning ud fra disse tre studier, eftersom NKR refererer til disse i nuanceringen af definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. For at kontrollere at den systematiske søgning således ikke udelukkede relevant empiri, blev det løbende sikret, at disse tre studier optrådte i søgeresultatet. For at skabe overblik over søgeord og kombinationen af disse er der i projektet udarbejdet en bloksøgning, som ses illustreret i DOSIS-guiden (jf. bilag 1). Efter at have foretaget en udtømmende søgning gjorde vi brug af en relevansscreening til at sikre inklusion af projektrelevante studier og eksklusion af ikke relevante (Johannsen & Pors 2013, s.73). Ekskluderede studier var eksempelvis studier omhandlende håndteringen af den aktive fase af fødslen, indgrebsfrekvens, brug af vestimulerende midler! Side 11 af 43

15 samt dystoci. Disse blev ekskluderet, da de ikke var empirisk relevante i forhold til at belyse indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Som supplement til den systematiske søgning har vi tillige foretaget en kædesøgning i Jordemoderforeningen, bibliotek.dk, WHO, NICE, SST samt DSOG for at fremsøge eventuelle andre studier, som kunne være relevante til besvarelse af hvordan kliniske retningslinjer influerer på jordemoderens virke. 4.3 Valg af materiale I nedenstående afsnit redegøres for de tre primærkilder, der efter systematisk litteratursøgning samt kædesøgning er udvalgt til besvarelse af projektets problemformulering Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes, Zhang et al, 2010 Til besvarelse af hvornår den aktive fase af fødslen indtræder, har vi valgt at inddrage et peer reviewed deskriptivt registerstudie af Zhang et al (2010). Studiet omhandler en ny definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen og er således relevant til besvarelse af projektets problemformulering. Studiet er publiceret i det amerikanske tidsskrift Obstetrics & Gynecology, der i 2014 havde en impact factor på 5,175, hvilket angiver den gennemsnitlige citation af tidsskriftets artikler over de seneste 2 år. Tidsskriftet har den anden højeste impact factor blandt tidsskrifter omhandlende obstetrik og gynækologi, hvilket vi anser for medvirkende til at styrke tidsskriftets validitet. Zhang et al s studie er anvendt i flere obstetriske retningslinjer og herunder NKR, hvilket vi anser som en validering af studiets resultater (NKR 2014, s.65). Desuden anvendes studiet i den amerikanske retningslinje fra Institute for Clinical Systems Improvement til at definere den aktive fase af fødslens indtrædelse fra orificium 6 cm (2013) Grunnlagstenkning i et kvinnefag, Gunnhild Blåka, 2002 Vi finder det relevant at inddrage bogen Grunnlagstenkning i et kvinnefag af den norske jordemoder og doktor i filosofi, Gunnhild Blåka. Dette har vi valgt, eftersom bogen repræsenterer teorier omkring den biomedicinske og fænomenologiske tilgangs betydning for jordemoderens praksis. Således bidrager Blåka til besvarelsen af den del af problemformuleringen, der omhandler, hvordan jordemoderens virke er influeret af kliniske retningslinjer. Vi har derfor valgt at belyse kilden ud fra et samfundsvidenskabeligt perspektiv, velvidende at den i sin grundform relaterer sig til humanvidenskaben.! Side 12 af 43

16 Der tages i projektet udgangspunkt i kapitel 1, 2 og 7 i bogen Grunnlagstenkning i et kvinnefag (Blåka 2002). Heri gør Blåka brug af relevante teorier og teoretikere til at understøtte sin argumentation omkring fænomenologien og biomedicinens indflydelse på jordemoderens praksis, hvilket er medvirkende til at højne validiteten af Blåkas teorier. Blåka inddrager bl.a. den franske filosof Michel Foucaults teori omkring den reproduktive krops institutionalisering samt politisering forstået ud fra en social, kulturel samt historisk praksis. Dette bidrager med en grundlæggende forståelse for samfundets indflydelse på jordemoderens virke. Dog forholder vi os kritiske til, at Blåkas argumentation primært tager afsæt i et fænomenologisk perspektiv, der har visse begrænsninger i forhold til at diskutere kliniske retningslinjers indflydelse på jordemoderens virke. Denne begrænsning kan resultere i en ensidig belysning af jordemoderens virke og derfor anser vi det for væsentligt at inddrage en tredje kilde The Gold Standard - The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care, Timmermans og Berg, 2003 Til yderligere belysning af hvordan kliniske retningslinjer influerer på jordemoderens virke, tages der udgangspunkt i introduktionen samt kapitel 2 og 3 i The Gold Standard af Timmermans og Berg (2003). Bogen er forfattet af amerikanerne Stefan Timmermans og Marc Berg, der er professorer i henholdsvis sociologi og socialmedicin og beskæftiger sig med standardiserede retningslinjers berettigelse i klinisk praksis. Bogen tager et analytisk afsæt i hvorledes standardiserede retningslinjer influerer på sundhedsprofessionelles praksis. Endvidere bidrager bogen til at skabe overblik over de uforudsete konsekvenser, som standardiserede retningslinjer har på klinisk praksis. I 2005 vandt bogen The Robert Merton Professional Book Award, der årligt tildeles en publikation, der har gjort sig særligt bemærket inden for sociologisk forskning, videnskab eller teknologi. Den tildelte pris anses som en validering af Timmermans og Bergs teori. Vi forholder os kritiske til, at bogen primært tager udgangspunkt i sundhedsprofessionelles praksis i USA og at den ikke henvender sig specifikt til jordemødre. Vi forholder os bevidste om denne begrænsning og har på baggrund heraf valgt at tage udgangspunkt i udvalgte kapitler, der omhandler mere generelle aspekter af retningslinjers indflydelse på klinisk praksis. 4.4 Projektets struktur Projektets analyse inddeles i tre separate afsnit for efterfølgende at samle de tre analyser i en samlet diskussion. I den første analysedel analyseres Zhang et al ud fra et naturvidenskabeligt perspektiv med henblik på besvarelse af den del af problemformuleringen, der omhandler! Side 13 af 43

17 indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Herefter analyseres hhv. Blåka samt Timmermans og Berg i to separate afsnit til belysning af retningslinjers indflydelse på jordemoderens praksis. Dernæst diskuteres de væsentligste analysefund i forhold til projektets problemformulering og i forlængelse heraf vil vi kritisk evaluere egen anvendte metode. Herefter samles den forudgående analyse og diskussion i konklusionen, hvor problemformulering besvares. Afslutningsvis perspektiveres der til øvrige aspekter af projektets problemformulering. Projektets struktur visualiseres i nedenstående flowdiagram.! Side 14 af 43

18 4.4.1 Flowdiagram! Side 15 af 43

19 5. Analyse I det følgende afsnit vil vi redegøre for og analysere projektets tre primære kilder. Til at skabe forståelse for, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder, vil vi først analysere den valgte naturvidenskabelige artikel af Zhang et al. Dernæst analyseres Blåka samt Timmermans og Berg til at belyse to forskellige perspektiver på, hvorledes jordemoderens virke er influeret af kliniske retningslinjer. 5.1 Contemporary Patterns of spontaneous Labor with normal neonatal Outcomes, Zhang et al, 2010 I dette afsnit vil vi redegøre for studiet af Zhang et al s formål samt resultater. Herefter analyseres resultaterne med henblik på at belyse, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder. Afslutningsvis vurderes studiets interne og eksterne validitet på baggrund af analysens fund Præsentation af studiet Studiet af Zhang et al er et deskriptivt registerstudie, hvis formål er at undersøge progressionen i orificiums dilatation, herunder hvornår den aktive fase af fødslen indtræder (2010). Studiet indsamlede data fra elektroniske journaler fra 19 amerikanske hospitaler i tidsperioden I de anvendte elektroniske journaler bestående af registreringer fra fødsler, blev kvinder inkluderet i studiet, hvilket således udgjorde studiepopulationen. Studiets inklusionskriterier var følgende: singleton graviditet, spontan vaginal fødsel til termin med et barn i baghovedpræsentation, normalt neonatalt udkomme samt at hver kvinde kun deltog i studiet én gang. De ekskluderede kvinder var: flerfoldsgravide, præ- eller postterm fødsel, foetus mors, partus provocatus, sectio samt uregelmæssige fosterpræsentationer (ibid.). I studiet blev der analyseret på følgende faktorer: paritet, fødselsprogression, indtrædelsen af den aktive fase af fødslen samt sectiofrekvens. Til besvarelse af dette projekt har vi konkret valgt at fokusere på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen samt fødselsprogressionen hos førstegangsfødende. I studiet konkluderes det, at den aktive fase af fødslen hos størstedelen af førstegangsfødende nærmere indtræder ved en dilatation af orificium på 6 cm end 4 cm. (ibid.). På trods af denne konklusion argumenteres der i studiet for vigtigheden af en fortsat nuancering af definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, eftersom indtrædelsen af den aktive fase hos førstegangsfødende er svær at definere (ibid.).! Side 16 af 43

20 5.1.3 Analyse af resultater Studiet er designet som et deskriptivt studie, hvorfor man overordnet må forholde sig til de begrænsninger, der indgår i et sådant studiedesign. Således angives der i studiet ikke konfidensintervaller samt p-værdier, hvilket påvirker studiets evidensniveau. Et deskriptivt studie er hypotesegenererende og kan således ikke anvendes til at afprøve hypoteser eller til at finde sammenhænge mellem individ og sygdom (Lindahl & Juhl 2005, s.2). Derfor forholder vi os i analysen udelukkende til studiet som et studie, der kan bidrage til udformning af hypoteser vedrørende indtrædelsen af den aktive fase af fødslen samt bidrage til statistisk belysning af sammenhængen mellem tiden i fødslen og orificiums dilatation (Thisted 2010, s. 88). På baggrund af studiets data gjorde Zhang et al brug af en repeated-measure analyse, hvis formål var at sikre korrekt data på baggrund af gentagne beregninger (2010). Ydermere gjorde studiet brug af en statistisk analyse til estimation af det tidsmæssige interval af progressionen fra en centimeter til den næste (ibid.). I nedenstående tabel fremgår varigheden af orificiums dilatation i centimeterinterval for nulli- samt multipara, hvoraf projektets analyse udelukkende tager afsæt i nullipara. Ydermere fremgår varigheden af uddrivelsesfasen (second stage), hvilket vi i dette projekt heller ikke forholder os til. I tabellen fremgår medianen samt 95-percentilen af studiepopulationen. 95-percentilen anvender studiet som en øvre grænseværdi for den normale progression, idet den repræsenterer den langsomst fremkomne progression, der ifølge Zhang et al kan anvendes til at definere den normale fødsels progression. Ud fra Tabel 2 kan det aflæses, at Zhang et al hos førstegangsfødende fandt, at dilatationen af orificium fra 4 til 5 cm ifølge 95-percentilen tog 6,4 timer, at dilatationen af orificium fra 5 til 6 cm ifølge 95-percentilen tog 3,2 timer, at dilatationen fra 6 til 7 cm ifølge 95-! Side 17 af 43

21 percentilen tog 2,2 timer samt at dilatationen fra 7 til 8 cm ifølge 95-percentilen tog 1,6 timer (ibid.). Således viste den statistiske analyse, at accelerationen af orificiums dilatation var signifikant stigende efter 6 cm (ibid.). Med afsæt heri konkluderes det i studiet, at den aktive fase af fødslen hos størstedelen af studiepopulationen først indtrådte ved orificium dilateret 6 cm eller mere, og anvendes således i studiet til at argumentere for en ny definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen (ibid.). Samtidig anvender Zhang et al studiets resultater som argument for, at fødslens progression ikke bør vurderes ud fra en dystocidiagnose eller et partogram, men derimod defineres ud fra en øvre grænseværdi for den normale fødsels progression (ibid.). Herfra kan man udlede, at studiet af Zhang et al afviger fra den hyppigst anvendte definition på den aktive fase af fødslen, som defineret ved orificium dilateret 4 cm (NKR 2014, s. 14). Hertil tilføjer Zhang et al, at så længe kvinden og barnet er velbefindende og fødslen vurderes normal, bør man foretage en individuel vurdering af, om der er behov for interventioner før orificium er dilateret 6 cm eller mere (2010). Ud fra ovenstående analyse af studiets resultater er det endvidere interessant at påpege, at indgrebsfrekvensen som følge af en ændring i definitionen på den aktive fase af fødslen, ifølge Zhang et al, vil medføre at sectiofrekvensen sandsynligvis vil nedsættes (ibid.) Faktorer af betydning for studiets validitet I det anvendte deskriptive studie af Zhang et al fremtræder begrænsninger, som kan kategoriseres som systematiske fejl, herunder bias og confounders, samt tilfældige fejl, hvoraf de som er af betydning for vores problemstilling, vil blive belyst i det følgende afsnit. Dette gøres ved først at præsentere studiets interne validitet efterfulgt af dets eksterne validitet Intern validitet Den interne validitet i studiet kan forringes af confounding, informationsbias samt selektionsbias, eftersom disse bidrager til en fejltolkning af studiets resultater eller forveksling af årsagssammenhænge (Juul 2012, s.281). I studiet forholder Zhang et al sig til flere af de systematiske fejl, der fremgår af studiedesignet, hvilket er medvirkende til at styrke gennemsigtigheden af studiets resultater og dermed højne den interne validitet (ibid.). Confounding kan karakteriseres ud fra tre parametre: årsagsforveksling, fejlfortolkning af data og manglende belysning af en tredje variabels indflydelse på studiets data (ibid., s.145). Da studiedesignet er deskriptivt er det ikke muligt at kontrollere for confounders, eftersom et deskriptivt studie ikke inkluderer randomisering eller en kontrolgruppe (ibid., s.161). Studiets mest iøjnefaldende confounder er den høje interventionsfrekvens i studiepopulationen. I studiet fremgår det, at 84% af de fødende i studiepopulationen fik en epidural-! Side 18 af 43

22 blokade som smertelindring og 47% fik oxytocin som vefremmende middel (Zhang et al 2010). I NKR er netop stimulation med oxytocin og brug af epiduralblokade nævnt som interventioner i fødslen, som kan have væsentlig betydning for fødselsprogressionen (2014, s.34). Dette er således en confounder, som kan forveksle studiets resultater. Et andet aspekt, der kan have betydning for studiets resultater, er den udtrukne registerdata, som er justeret ud fra en vægtning af maternel race, etnicitet, paritet samt distrikt (Zhang et al 2010). Disse variable anses for væsentlige for studiets validitet, eftersom de kan optræde som confounders i studiets resultater. Dog er der i studiet bl.a. ikke justeret for maternel alder eller BMI, hvilket NKR vurderer til at have betydning for fødselsprogressionen (NKR 2014, s.65). På baggrund heraf vurderes det, at denne manglende justering kan bidrage til en årsagsforveksling af studiets resultater. Bias adskiller sig fra confounders, idet bias omhandler fejl i studiet, som systematisk er medvirkende til at beregningen af studiets 95-percentil er for stor eller for lille (Juul 2012, s.277). Bias inddeles overordnet i to kategorier: informationsbias og selektionsbias (ibid., s.106). En selektionsbias, der har betydning for studiet af Zhang et al s interne validitet er studiets inklusions- og eksklusionskriterier. I studiet anvendes et flowdiagram til beskrivelse af selektionsprocessen, hvilket er medvirkende til at skabe overblik over de inklusions- og eksklusionskriterier, der er anvendt til udvælgelse af studiepopulationen, og er således styrkende for studiets interne validitet (ibid., s.129). Dog er det relevant at forholde sig til, at studiet i inklusionskriterierne ikke forholder sig til kvindernes anamnese, hvorfor det ikke fremgår, hvorvidt kvinder med livsstilssygdomme såsom diabetes og overvægt er blevet inkluderet i studiepopulationen. Således kunne studiet have inddraget flere inklusionskriterier. Inklusionskriterierne er dog ifølge vores vurdering velbeskrevne, idet de anvendte kriterier sikrer homogenitet i studiepopulationen og således er styrkende for studiets interne validitet (ibid., s.131). En anden selektionsbias med relevans for studiets resultater, er den høje forekomst af kvinder, der fik foretaget sectio før orificium var dilateret 6 cm. Denne bias kan medføre, at indtrædelsen af den aktive fase af fødslen i studiet defineres ud fra en for høj eller for lav grænseværdi. Dette kan betyde, at studiets resultater baserer sig på en studiepopulation, som progredierer hurtigere end den egentlige målpopulation og kan derved påvirke nøjagtigheden af studiets resultater. Dog er det styrkende for den interne validitet, at Zhang et al i studiets diskussion forholder sig kritisk til netop denne begrænsning i studiedesignet (2010). En væsentlig informationsbias er den måleusikkerhed, der kan optræde i forbindelse med vaginaleksploration og herunder vurdering af orificiums dilatation. Vurdering af orifici-! Side 19 af 43

23 ums dilatation er ifølge Zhang et al en usikker og subjektiv målemetode (ibid.). En sådan måleusikkerhed kan øge resultatets statistiske usikkerhed (Juul 2012, s.109). Dog beror studiets resultater på en stor studiepopulation samt en antagelse om, at de tilfældige variable er normalfordelt og derfor har måleusikkerheden ifølge Zhang et al ikke betydning for 95- percentilens stabilitet (2010). Slutteligt optræder der i studiet en informationsbias vedrørende indskrivning af studiets data. Svaghederne i et registerstudie er, at data indsamlet med et andet formål for øje kan være medvirkende til, at de primære data-givere kan have indmeldt fejlbehæftede data (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s.120). Dog styrkes den interne validitet ved, at studiet tager afsæt i registerdata, hvor risikoen for selektionsbias samt informationsbias mindskes, idet svarpersonernes erindring og svarvillighed ikke influerer på studiets resultater. I forlængelse af ovenstående kan den interne validitet vurderes ud fra følgende kriterier: reliabilitet, konstruktionsvaliditet og intersubjektivitet (Kuada 2015, s ). Reliabiliteten kan kritiseres i studiet, idet inklusionskriterierne yderligere kunne indskrænkes og præciseres. Vi anser konstruktionsvaliditeten for høj, eftersom der er god sammenhæng mellem undersøgelsens formål og anvendte metode. På baggrund af ovenstående vurderes den interne validitet høj, idet studiet udelukkende konkluderer på baggrund af det deskriptive studiedesign Ekstern validitet Den eksterne validitet omhandler resultaternes overførbarhed til fødende, som ikke er en del af den konkrete målpopulation (Juul 2012, s.279). Således omhandler dette afsnit, hvorledes resultaterne fra studiet kan overføres til dansk praksis. Studiets resultater er baseret på en amerikansk fødekultur, hvilket kan mindske overførbarheden til dansk obstetrisk praksis. Studiets eksterne validitet påvirkes af den kendte frekvens af epiduralblokade samt oxytocin, hvor 80% fik epiduralblokade som smertelindring og ca. 50% fik oxytocin som vestimulerende middel. Dette afviger markant fra danske førstegangsfødende, hvor 35,8% af de fødende i 2013 fik epiduralblokade og 34,4% blev stimuleret med oxytocin under fødslen (Sundhedsdatastyrelsen 2013). For indsigt i beregning af tallene for danske førstegangsfødende, jf. bilag 2. Zhang et al s publikationstype er et deskriptivt studie, der overordnet klassificeres som evidensniveau III (Juul 2012, s. 189). Evidensniveauet afhænger af studiets påvirkning af bias og confounders og kan således højnes ved, at man i studiet systematisk selekterer studiepopulationen (ibid.). Årsagen hertil er, at man i et randomiseret studie kan sammenligne resultaterne fra undersøgelsen med en kontrolgruppe, hvilket kan være medvirkende til at forebygge! Side 20 af 43