Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv

Transkript

1 Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv Maria Lundbo Marie Badsberg Dittmer Signe Brems Kristensen Hold J09v Modul 14 Bacheloropgave 6. juni 2012 Vejledere: Lene Toxvig Margrethe Møller University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Resumé Titel: Håndtering af PROM i et jordemoderfagligt perspektiv Beskrivelse af problemfelt: Der er ikke konsensus om hvorvidt man bør anbefale tidlig stimulation 1-4 timer efter vandafgang eller om man kan afvente spontane veer i forbindelse med PROM til termin. Nogle jordemødre og fødende udtrykker utilfredshed med anbefalingen om tidlig stimulation. Problemformulering: Med udgangspunkt i en vurdering af DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM, vil vi diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel og hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. Teori og metode: Problemfeltet er belyst ved hjælp af et litteraturstudie. Der inddrages både kvantitative og kvalitative kilder med henblik på en nuanceret besvarelse. Resultat af analysen: Ved den afventende håndtering af PROM er der formodentlig øget risiko for chorioamnionitis og endometritis mens der ikke kan konstateres nogen forskel i forhold til neonatale infektioner eller indgrebsfrekvensen for sectio og instrumentel vaginal forløsning. Jordemødre sætter værdi i den spontant indsættende fødsel og tager udgangspunkt i at den gode fødsel kun kan defineres af den enkelte fødende. Diskussion: På baggrund af analysen er det vanskeligt at vurdere om det er mest hensigtsmæssigt at stimulere 1-4 timer efter PROM eller om det er muligt at afvente spontane veer i længere tid og dermed støtte den spontant indsættende fødsel. Der er forskel på i hvilken grad det er muligt at inddrage de fødendes ønsker og forventninger alt efter hvilken holdning man har til håndtering af PROM. Konklusion: Vurderingen af håndtering af PROM er kompleks da der er fordele og ulemper ved begge håndteringer som gør at man ikke udelukkende på baggrund af den anvendte evidens kan komme med en entydig anbefaling. Dette åbner op for at værdsættelsen af den spontant indsættende fødsel og den fødendes ønsker og forventninger kan inddrages i valg af håndtering.

3 Abstract Title: Management of PROM in a midwife s perspective Background: A general consensus does not exist on whether to recommend early induction of labour or if it is possible to wait for spontaneous contractions in case of term PROM. Some midwives and labouring women express dissatisfaction with the recommendation of early induction. Problem statement: Based on an estimation of DSOG s guideline regarding the management of PROM this paper will offer a discussion on the midwife s possibilities to support the spontaneous onset of labour and her possibilities to support the good experience of birth following PROM. Theory & Methods: the research is done through a literature study. The paper use both quantitative and qualitative literature to reach a complete answer. Results: The expectant management of PROM is likely to increase the risk of chorioamnionitis and endometritis while no difference is seen regarding neonatale infection or frequencies of interventions for caesarean section or operative vaginal birth. Midwives value the spontaneous onset of labour and generally believe that only the labouring woman herself can define what constitutes the good experience of birth. Discussion: Based on the analysis we find it difficult to assess whether it is best to induce labour 1-4 hours from PROM or if it is possible to wait for spontaneous contractions for a longer period of time and thereby support the spontaneous onset of labour. A difference is seen to which extend it is possible to consider the wishes and expectations of the labouring women depending on the attitude to management of PROM. Conclusion: The management of PROM is complex as it consists of both advantages and disadvantages. This suggests that it is not possible to make a recommendation merely based on the evidence used. Since it is not possible to make a recommendation it is possible to include the appreciation of the spontaneous onset of labour and the wishes and expectations of the labouring women in the choice of management.

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Afgrænsning Mål og Formål Mål Formål Teori og metode Videnskabsteoretiske overvejelser, redegørelse og begrundelse for metode Oversigt over projektets struktur Redegørelse og begrundelse for valg af materiale Anvendt evidens Jordemoderens værdier De fødendes ønsker og forventninger Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse Præsentation og analyse Vurdering af anvendt evidens PROM Primær vandafgang ved/nær termin Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) Jordemoderens værdier De fødendes ønsker og forventninger Diskussion Diskussion af analysens resultater Diskussion af anbefaling og evidens Den spontant indsættende fødsel Den gode fødsel Diskussion af egen metode

5 7. Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste Dette projekt omfatter tegn inkl. mellemrum. Maria Lundbo: tegn inkl. mellemrum. Marie Badsberg Dittmer: tegn inkl. mellemrum. Signe Brems Kristensen: tegn inkl. mellemrum. 2

6 1. Indledning Vi anbefaler derfor, for at nedsætte risikoen for infektion hos dig eller dit barn, at du får hjælp til at få veer. (DSOG 2009, s. 10) Denne information har vi være med til at give til kvinder som har kontaktet fødegangen med primær vandafgang. Dette er i overensstemmelse med den kliniske retningslinje på vores uddannelsessted som anbefaler medicinsk stimulation inden for 1-4 timer efter vandafgang (Region Midtjylland). Vi reflekterer over om en sådan klinisk retningslinje medfører indgreb i potentielt spontane fødsler, blot fordi de starter med vandafgang. Vi ser at man andre steder, fx på Aalborg Sygehus, lader det være op til den fødende at bestemme om hun ønsker tidlig stimulation, her defineret som 6-8 timer efter vandafgang, eller om hun ønsker at afvente spontane veer i op til 24 timer (Madsen 2012). Denne kliniske retningslinje muliggør i højere grad at fødslen kan indsætte spontant. Vi reflekterer over hvilken håndtering af primær vandafgang der er optimal når der ikke er overensstemmelse mellem de kliniske retningslinjer. I dette bachelorprojekt beskæftiger vi os med håndtering af primær vandafgang til termin, defineret som gestationsalder 37+0, i situationer hvor der ikke er kontraindikationer mod at afvente spontane veer. Primær vandgang uden ledsagende veaktivitet, som på engelsk benævnes Prelabour rupture of membranes (PROM), forekommer i 6-19 % af alle fødsler (DSOG 2009, s. 1). Den store diversitet i prævalensen skyldes at der ikke er konsensus om hvilket tidsperspektiv der skal være mellem vandafgang og veer for at man kan tale om PROM (Marowitz & Jordan 2007, s. 199). I litteraturen finder man at ca. 50 % af nullipara og 70 % af multipara vil føde spontant inden for 24 timer efter vandafgang (DSOG 2009, s. 1). Vi bemærker at Region Midtjylland og Aalborg Sygehus, på trods af deres forskellige anbefalinger, anvender den samme reference; den guideline som Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har udfærdiget vedrørende PROM. DSOG anbefaler at man påbegynder medicinsk stimulation 1-4 timer efter vandafgang da der ved længerevarende vandafgang er øget risiko for klinisk chorioamnionitis, endometritis og neonatale infektioner (DSOG 2009, s.1). Gruppe B-streptokokker (GBS) er den hyppigste enkeltstående årsag til 3

7 livstruende infektioner hos nyfødte (Peitersen, Arrøe & Pryds 2008 s. 235). Det er derfor bl.a. infektioner med GBS, man søger at forebygge med tidlig stimulation. De risici DSOG påpeger, fremgår også i de kliniske retningslinjer fra Region Midtjylland og Aalborg Sygehus. Det undrer os, i kraft af disse risici, at man på Aalborg sygehus ikke har den samme anbefaling om tidlig stimulation. Vi overvejer om dette kan skyldes at DSOG s guideline vedrørende PROM ikke udelukkende er baseret på evidens. Ifølge Uldbjerg, Hvidman & Skajaa vil kliniske retningslinjer i høj grad også være præget af klinisk praksis som er formet af holdninger og traditioner (2003). Således er det muligt at den kliniske retningslinje fra Aalborg Sygehus er udtryk for at man her har en anden holdning til håndtering af PROM. Vi reflekterer derfor over om der belæg for at fremhæve tidlig stimulation som den mest hensigtsmæssige håndtering af PROM. DSOG angiver i deres patientinformation at risikoen for maternelle og neonatale infektioner øges, jo længere tid der går mellem vandafgang og fødsel (DSOG 2009, s. 10). Vi overvejer om der kan være andre faktorer som påvirker infektionsrisikoen fx antallet af vaginaleksplorationer. Dette understøttes af Marowitz & Jordan der beskriver at antallet af vaginaleksplorationer og tidspunktet for den første vaginaleksploration efter vandafgang kan have betydning for udvikling af infektion (2007, s. 201). Derudover overvejer vi også betydningen af anvendelsen af profylaktisk antibiotika. Uanset hvilken klinisk retningslinje vi ser på, anbefales profylaktisk antibiotika timer efter vandafgang såfremt barnet endnu ikke er forløst. DSOG anbefaler i deres guideline om GBS at fødende med vandafgang 18 timer behandles med profylaktisk antibiotika (2012, s. 2). Vi må antage at dette sker ud fra en viden om at dette har en effekt i forhold til forekomsten af infektioner. I forlængelse af ovennævnte undren oplever vi at nogle jordemødre ytrer utilfredshed med den kliniske retningslinje der anbefaler stimulation 1-4 timer efter vandafgang. Jordemødrene argumenterer for at denne kliniske retningslinje ikke giver de fødende mulighed for at få spontane veer. I forlængelse heraf argumenterer de for øget forekomst af komplikationer herunder styrtfødsler, instrumentelle forløsninger og sectio. Ved igangsættelser generelt, ser man ca. en fordobling af sectiofrekvensen i forhold til spontane fødsler til termin (Brennan et 4

8 al. 2009, s. 4). Vi ved ikke om dette også gælder ved tidlig stimulation af veer efter PROM, men det virker ikke usandsynligt. Jordemødrene argumenterer for at man, så vidt det er fagligt forsvarligt, skal undgå indgreb i fødslen. Vi overvejer om det er forsvarligt at lade de fødende afvente spontane veer i mere end 1-4 timer efter PROM for at undgå indgreb. Når jordemoderen på den ene side ønsker at undgå unødvendige indgreb i fødsler og på den anden side skal følge de kliniske retningslinjer omkring håndtering af PROM opstår jordemoderfagligt værdidilemma. Et andet væsentligt perspektiv er kvindernes ønsker og forventninger. I Region Midtjyllands kliniske retningslinje beskrives at kvinderne ytrer stor tilfredshed med tidlig stimulation efter PROM (Region Midtjylland). Fra praksis kan vi genkende at mange gravide til termin er utålmodige efter at få født og dermed vil være tilfredse med anbefalingen om tidlig stimulation af veer efter PROM. Dog har vi oplevet en del kvinder tilkendegive et voldsomt forløb med hurtigt indsættende og smertefulde veer efter tidlig stimulation. Dette bekræftes af et studie om PROM som viser at en del af de fødende, der havde modtaget tidlig stimulation efter PROM, angav utilfredshed med deres fødselsforløb pga. hurtigt indsættende veer som er smertefulde fra starten. Derudover var de utilfredse med den hæmmede mobilitet som følge af s-drop og CTG (Hodnett 1997, s. 218). Vi stiller os derfor undrende overfor hvad tilfredsheden, Region Midtjylland henviser til, bygger på. Vi har i klinikken oplevet jordemødre der har givet udtryk for at den kliniske retningslinje, som anbefaler tidlig stimulation, ikke tager højde for ovennævnte ulemper ved medicinsk vestimulation. Dermed vil jordemødre måske opleve et behov for at give information om disse, selvom det ikke er en del af den kliniske retningslinje. Vi ser her en risiko for at informationen tager udgangspunkt i hver enkelt jordemoders erfaringer og holdninger til hvad der kan påvirke kvindens fødselsoplevelse. Ifølge Sundhedsloven skal patienter informeres fyldestgørende, således de kan give deres informerede samtykke til en given behandling. Den fyldestgørende information omfatter også information om komplikationer og bivirkninger (LBK nr. 913 af 13/07/2010, 15-16). Jordemødre er dermed forpligtet til at informere fødende med PROM om risici og komplikationer forbundet med at stimulere tidligt og at afvente spontane veer. 5

9 Inden vi kommer frem til en problemformulering vil vi redegøre for problemstillingernes relation til jordemoderens ansvar og kompetenceområde. Ifølge Autorisationsloven hører det under jordemoderens selvstændige virksomhedsområde at yde fødselshjælp ved den spontant forløbende fødsel (LBK nr /08/2011, kap. 14). Når PROM anbefales at medføre vestimulation inden for 1-4 timer, falder disse fødsler således uden for jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Jordemødre er dog forpligtede og kvalificerede til at deltage i behandling, yde fødselshjælp og jordemoderfaglig omsorg ved komplicerede fødsler (VEJ nr. 151 af 08/08/2001, afs. 2.3). Håndtering af PROM er således en relevant problemstilling for bachelorprojektet. Den manglende konsensus retningslinjerne imellem giver anledning til undren og refleksion over, hvilken håndtering af PROM der er mest hensigtsmæssig. Yderligere ser vi at denne manglende konsensus medfører varierende muligheder i forhold til den spontant indsættende fødsel, og vi reflekterer over om håndtering af PROM kan have betydning for kvindernes fødselsoplevelser. Ovenstående leder os frem til følgende problemformulering. 2. Problemformulering Med udgangspunkt i en vurdering af DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM, vil vi diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel og hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. 2.1 Afgrænsning Når vi i projektet skriver håndtering af PROM mener vi to behandlingsmuligheder; tidlig medicinsk stimulation af veer eller afventning af spontane veer. Vi afgrænser os fra at beskæftige os med hvilket vestimulerende farmaka der benyttes. Vi afgrænser os fra den del af DSOG s guideline og de tilhørende kilder som ikke omhandler håndtering af PROM. 6

10 3. Mål og Formål 3.1 Mål Målet med dette projekt er: - at diskutere den anvendte evidens vedrørende håndtering af PROM gennem en vurdering af DSOG s guideline og evidensen bag denne. - at diskutere hvordan den spontant indsættende fødsel og den gode fødsel kan forenes med anbefalinger og evidens vedrørende håndtering af PROM med udgangspunkt i en udforskning af jordemoderfagets værdigrundlag som beskrevet i Etiske retningslinjer for jordemødre. 3.2 Formål Vi vil medvirke til øget kritisk refleksion i forhold til håndtering af fødende med PROM. Herunder vil vi skabe et øget fokus på jordemoderfagets deltagelse i udarbejdelsen af kliniske retningslinjer, med udgangspunkt i Etiske retningslinjer for jordemødre, for at give bedre mulighed for at fødende kan opnå en god fødsel efter PROM. 4. Teori og metode 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser, redegørelse og begrundelse for metode I det følgende redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser for dette projekt ligesom der redegøres og begrundes for den valgte metode. Den første del af vores problemformulering omhandler en vurdering af evidensen bag DSOG s anbefaling vedrørende håndtering af PROM. Dette fordrer at vi inddrager naturvidenskabelig kvantitativ forskning. Denne forskningstype er velegnet til at undersøge årsag-virkningsforhold (Launsø & Rieber 2005, s. 16) og kan dermed anvendes til at vurdere obstetriske fordele og ulemper i forbindelse med håndtering af PROM. 7

11 Den sidste del af problemformuleringen omhandler den spontant indsættende fødsel og den gode fødsel efter PROM. Dette kræver at vi søger viden i kvalitative kilder. Vi ønsker først og fremmest at udforske jordemoderfagets værdigrundlag, og vi vurderer at dette bør udledes af en kilde med et etisk fokus. Derudover vil vi vurdere de fødendes ønsker og forventninger til fødslen for at vurdere jordemoderens muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. Sidstnævnte er optimalt at vurdere på baggrund af den forstående forskningstype idet man her søger at afdække fortolkninger og forståelser af fænomener (Launsø & Rieber 2005, s. 22). Bertelsen & Gohr beskriver hvorledes den gode fødsel kan betragtes som et fænomen (2006, s. 11) hvilket styrker anvendelsen af denne forskningstype i forhold til den sidste del af problemformuleringen. For at belyse projektets problemstillinger har vi valgt at lave et litteraturstudie med analyse af allerede eksisterende litteratur. Vi har valgt dette da vi finder den eksisterende litteratur fyldestgørende til at belyse projektets problemstillinger. Ved at anvende litteraturstudie som metode får vi mulighed for at anvende evidensbaseret litteratur og undersøgelser der er anerkendte og har relevans for det jordemoderfaglige felt. Vi er opmærksomme på, at begrænsningerne ved et litteraturstudie er, at materialerne ikke er udarbejdet med henblik på belysning af dette projekts problemstilling. Vi er bevidste om at vi må forholde os kritisk til det anvendte materiale, med henblik på at sikre kildens relevans og anvendelighed i forhold til projektets problemformulering jf. Launsø & Rieper s overvejelser (2005, s. 116). 4.2 Oversigt over projektets struktur Vi vil i dette afsnit beskrive, hvordan projektet er struktureret. Vi har valgt at illustrere strukturen med nedenstående figur. 8

12 Oversigt over projektets struktur Med udgangspunkt i en vurdering af DSOG s guideline vedrørende håndtering af PROM vil vi diskutere jordemoderens muligheder for at støtte den spontant indsættende fødsel og hendes muligheder for at understøtte den gode fødsel efter PROM. Anvendt evidens Jordemoderens værdier De fødendes ønsker og forventninger Diskussion: Anbefaling og evidens Den spontant indsættende fødsel Den gode fødsel Konklusion Figur 1 9

13 For at besvare projektets problemformulering præsenteres og analyseres den udvalgte litteratur under tre hovedemner. Analyserne fra disse hovedemner vil efterfølgende under tre overskrifter, der tager udgangspunkt i problemformuleringen, sættes overfor hinanden og diskuteres. Desuden diskuteres projektets metode. Slutteligt vil diskussionen munde ud i en konklusion med svar på problemformuleringen og vi vil foretage en perspektivering. 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale Vi vil i det følgende redegøre for og begrunde valget af kilder som analysen af projektets problemstillinger baserer sig på. Dette afsnit er struktureret med udgangspunkt i oversigten over projektets struktur, figur 1. I projektet anvendes følgende metodebøger; Epidemiologi og Evidens af Svend Juul, Forskning om og med mennesker Laila Launsø & Olaf Rieper, Interview af Steinar Kvale & Svend Brinkmann samt Rationel klinik af Henrik R. Wulff & Peter C. Gøtzsche Anvendt evidens I det følgende redegøres for valg af kilder til vurdering af den anvendte evidens vedrørende håndtering af PROM DSOG guideline vedrørende håndtering af PROM Projektets problemformulering tager udgangspunkt i en vurderingen af guidelinen PROM Primær vandafgang ved/nær termin fra DSOG. Vi er opmærksomme på at denne guideline er en anbefaling og dermed ikke noget, de enkelte fødesteder er forpligtede til at følge. Kliniske retningslinjer fra fødesteder landet over henviser imidlertid til denne guideline, og derfor vælger vi at se den som en fællesnævner for kliniske retningslinjer vedrørende håndtering af PROM. Det er desuden et succeskriterium for DSOG at deres guidelines danner grundlag for udarbejdelsen af de lokale kliniske retningslinjer på alle afdelinger (DSOG 2007b, s. 23). Guidelinen vedrørende PROM er udarbejdet af en arbejdsgruppe i DSOG og er endeligt godkendt på Sandbjergmødet i DSOG er et lægefagligt videnskabeligt selskab som er tilsluttet Dansk Medicinsk Selskab. De har bl.a. til formål at arbejde for at fremme kvinders sundhed, velbefindende og sikkerhed 10

14 samt sikre stadig udvikling af det arbejde der udføres indenfor obstetrikken (DSOG 1997, s.1). For afsnit : Maria Lundbo Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) Den systematiske oversigtsartikel udgivet af Cochrane-samarbejdet Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) (Dare et al. 2006) er relevant i forhold til vores projekt da DSOG har anvendt denne artikel i udarbejdelsen af den seneste guideline vedrørende PROM. Artiklen samler evidens vedrørende PROM og beskæftiger sig med risici og fordele forbundet med at afvente spontane veer og med tidlig stimulation (Dare et al. 2006, s. 1). Artiklen belyser projektets problemstilling fra et naturvidenskabeligt perspektiv og udgør dermed det obstetriske evidensgrundlag i projektet. Artiklen er fra 2006 og publiceret i Cochrane-databasen. Cochrane er en international database der samler systematiske oversigter og metaanalyser (Juul 2004, s. 180). Vi vurderer at de fem forfattere i kraft af deres forskellige uddannelses- og beskæftigelsesbaggrund er kompetente i forhold til at udarbejde en systematisk oversigtsartikel med metaanalyse. For at kunne forholde os kritisk til den systematiske oversigtsartikel vil vi søge uddybende information i de oprindelige studier i tilfælde hvor den systematiske oversigtsartikels oplysninger ikke er fyldestgørende for at kunne vurdere resultaterne. Det gør sig primært gældende for The term PROM study (Hannah et al. 1996), hvis deltagerantal udgør ca. 70 % af den systematiske oversigtsartikels samlede antal deltagere. Derudover vægtes The term PROM study højere end de øvrige inkluderede studier i den systematiske oversigtsartikel grundet dets metodiske kvalitet (Dare et al. 2006, s. 11). For afsnit : Signe Brems Kristensen 11

15 4.3.2 Jordemoderens værdier Som en del af det kvalitative perspektiv på projektets problemstillinger anvendes Etiske retningslinjer for jordemødre (herefter Etiske retningslinjer). Etiske retningslinjer er relevante for dette projekt, eftersom problemstillingerne vedrører det jordemoderfaglige arbejde. Vi beskrev i indledningen at vi blandt jordemødre har oplevet utilfredshed med tidlig stimulation af veer efter PROM. Denne utilfredshed er en del af baggrunden for dette projekts problemformulering. Etiske retningslinjer er relevante at inddrage da de kan belyse jordemoderprofessionens værdigrundlag. Vi anvender tre punkter fra Etiske retningslinjer, da vi vurderer at disse kan bidrage til besvarelsen af problemformuleringen. Etiske retningslinjer er udarbejdet af et udvalg under Jordemoderforeningen og er vedtaget på Jordemoderforeningens kongres i 2010 (Jordemoderforeningen 2010). Vi er opmærksomme på at kilden er et udtryk for de etiske retningslinjer som jordemoderprofessionen er blevet enige om på vedtagelsestidspunktet. Etiske retningslinjer udgør ikke et legalt grundlag for jordemoderfaget men er retningsgivende og værdisættende for autoriserede jordemødre og jordemoderstuderende (ibid., s. 2). Udvalget der har udarbejdet Etiske retningslinjer består af jordemødre fra forskellige fødesteder og jordemoderuddannelserne i Danmark, og derudover har lektor i filosofi, etik og videnskabsteori Jacob Birkler deltaget i en del af arbejdet (ibid., s. 8). Vi vurderer, at udvalgets medlemmer, på baggrund af deres faglige baggrund har et relevant udgangspunkt for arbejdet med Etiske retningslinjer. For afsnit 4.3.2: Signe Brems Kristensen De fødendes ønsker og forventninger For at kunne besvare projektets problemformulering finder vi det relevant at inddrage en kvalitativ kilde som belyser de fødendes ønsker og forventninger i forbindelse med opnåelse af en god fødsel. Vi inddrager derfor Den gode fødsel af Bertelsen & Gohr som er et dansk antropologisk forskningsprojekt der undersøger hvad der kendetegner en god fødselsoplevelse (2006, s. 51). 12

16 Den gode fødsel omhandler ikke fødende med PROM men derimod kvinder med forskellige fødselsoplevelser. Vi mener at vi kan overføre de pointer forfatterne når frem til, om kvinders generelle ønsker og forventninger til fødende med PROM, da disse kvinder som udgangspunkt må forventes at have ønsker og forventninger der ligner øvrige fødendes. Derforuden beskæftiger Bertelsen & Gohr sig udelukkende med nullipara. Vi vurderer dog at det er muligt at overføre resultaterne til fødendes af alle pariteter da vi fra praksis genkender samme forventningstyper uanset paritet. Dette til trods for at multipara har et andet udgangspunkt for forventninger til det kommende fødselsforløb. For afsnit 4.3.3: Marie Badsberg Dittmer Der er nu redegjort for og begrundet valg af kilder til brug for projektet. 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse I dette afsnit redegøres for hvordan den udvalgte litteratur er lokaliseret, samt hvilke kriterier der lå til grund for udvælgelsen. Udgangspunktet for projektet er en vurdering af DSOG s guideline om PROM er dermed er den en selvskreven del af projektets litteratur. For at kunne vurdere guidelinen i forhold til håndtering af PROM er det desuden givet at vi inddrager den litteratur DSOG anvender hvilket er den systematiske oversigtsartikel fra Cochrane-samarbejdet. Derudover tog vi i forbindelse med litteratursøgningen udgangspunkt i pensumlitteratur fra jordemoderuddannelsen. Vi fandt denne tilstrækkelig i forhold til at kunne belyse jordemoderens etiske værdigrundlag. Desuden fandt vi i pensumlitteraturen en kilde til belysning af kvindernes ønsker og forventninger til fødsel. Vi ønskede at finde yderligere litteratur til udforskning af dette emne og udførte derfor en systematisk litteratursøgning med henblik herpå. Derudover udførte vi også en systematisk litteratursøgning for at finde yderligere evidens omkring håndtering af PROM. Vi søgte med relevante søgeord i databaserne Pubmed, CiNAHL Plus with Fulltext samt PsycINFO. Der blev søgt med en kombination af kontrollerede emneord og fritekst, således at artikler, som ikke var indekseret korrekt, også ville blive inddraget. De anvendte søgeord samt 13

17 kombinationen af disse fremgår af DOSIS-guiden (bilag 1). Eksempel på PubMed søgning hvor der er fokus på obstetrisk evidens er vedlagt (bilag 2). Ved gennemlæsning af titel og abstract blev relevante artikler identificeret. I forhold til den obstetriske evidens vedrørende PROM blev oversigtsartikler prioriteret. Vi ekskluderede artikler omhandlende vandafgang ved gestationsalder < 37+0 og artikler udgivet før Vi fandt ved denne søgning den systematiske oversigtsartikel som DSOG anvender. Af de tilbageværende artikler ekskluderede vi seks oversigtsartikler da artikler af denne type jf. Wulff & Gøtzsche er mindre lødige end systematiske oversigtsartikler (2006, s. 196). Vi ekskluderede yderligere to artikler da de viste sig at være artikler om den systematiske oversigtsartikel fra Cochrane-samarbejdet. Vi fravalgte tre artikler vedrørende kvindernes ønsker og forventninger da vi ikke mente de kunne overføres til fødende med PROM. Derudover fravalgte vi en, i øvrigt relevant, artikel da den havde samme pointer men i øvrigt var mindre nuanceret end Den gode fødsel. Slutteligt fravalgte vi en artikel grundet dens metodiske kvalitet. Efter at have foretaget denne udvælgelse blev der udført en kædesøgning via de fundne artiklers referencelister. Dette blev gjort for at finde relevante artikler, som ikke blev fundet ved søgning i databaserne. 5. Præsentation og analyse 5.1 Vurdering af anvendt evidens Vi vil i det følgende præsentere og analysere de kilder der anvendes til at belyse anbefalinger og evidens vedrørende håndtering af PROM PROM Primær vandafgang ved/nær termin Vi vil indlede med analyse af DSOG s guideline vedrørende PROM. Inden vi præsenterer denne guideline vil vi forholde os til DSOG s organisation og arbejdsgang. 14

18 Ifølge DSOG er formålet med deres kliniske guidelines: at sikre, at undersøgelse og behandling foregår på det højst mulige evidensbaserede grundlag eller i fravær af egentlig evidens ud fra bedste kliniske praksis. (DSOG 2007a, s.1). Vi bemærker at man her forholder sig til at der ikke altid findes egentlig eller fyldestgørende evidens og at man i sådanne situationer må inddrage praksiserfaring. Når der skal udarbejdes eller revideres en guideline nedsættes en arbejdsgruppe, som har til opgave at vurdere den eksisterende evidens på et område og derudfra udfærdige et forslag til en guideline. Disse forslag præsenteres på det årlige obstetriske møde i DSOG og revideres herefter i henhold til beslutninger truffet på mødet (ibid.). Vi vurderer at dette medfører at det ikke udelukkende er den foreliggende evidens som kommer til udtryk i en guideline. Jævnfør vores problemformulering vil vi udelukkende beskæftige os med den del af DSOG s guideline vedrørende PROM som omhandler håndtering af PROM. DSOG beskriver i deres indledning at længerevarende vandafgang er forbundet med en øget risiko for klinisk chorioamnionitis, endometritis og neonatale infektioner (DSOG 2009, s. 1). Vi ser altså at man angiver alvorlige risici som følge af længerevarende vandafgang. Vi vil derfor i det følgende forholde os til den del af guidelinen hvor DSOG beskriver baggrunden for disse. DSOG redegør for hvordan resultaterne, fra det nyeste Cochrane review om PROM, viser en signifikant reduktion i forekomsten af chorioamnionitis, endometritis og antallet af børn der indlægges på neonatalafsnit ved tidlig stimulation efter PROM i forhold til afventende håndtering. Der ses ikke signifikant forskel de to grupper imellem i forhold til frekvensen af sectio og instrumentel vaginal forløsning (DSOG 2009, s.5). Risikoen omkring de neonatale infektioner stammer således ikke fra den systematiske oversigtsartikel, og vi ser i referencelisten at det er fra en artikel fra 1992 (DSOG 2009, s. 4, 8). Vi finder det nærliggende at tolke det øgede antal indlæggelser som et udtryk for flere neonatale infektioner. DSOG forholder sig ikke til hvordan det øgede antal indlæggelser kan forklares, og vi overvejer om neonatale infektioner ikke har været et effektmål i den systematiske oversigtsartikel. Ovenstående beskrivelse af risici ved afventede håndtering giver indtryk af at man bør foretrække tidlig stimulation hvilket også er DSOG s primære anbefaling. 15

19 DSOG anbefaler at fødslen induceres 1-4 timer efter vandafgang eller snarest mulig i dagtid. De forholder sig dog til hvilke forudsætninger der skal være til stede for at man kan afvente veer udover de 4 timer, dog højst timer, såfremt dette er den fødendes ønske. De gør samtidig opmærksom på at dette ikke er den primære anbefaling (DSOG 2009,s. 2). Det undrer os at det ikke fremgår af DSOG s guideline hvordan man er nået frem til at induktionen netop skal ske 1-4 timer efter vandafgang eftersom vi vurderer at dette er en kort latenstid. For at få et bedre indblik i den evidens som DSOG bygger deres anbefaling på, vil vi i det næste afsnit analysere den systematiske oversigtsartikel som DSOG refererer til. For afsnit 5.1.1: Maria Lundbo Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) Vi vil indlede dette afsnit med at gøre rede for og forholde os kritisk til metoden i den systematiske oversigtsartikel. Derefter vil vi analysere resultaterne i forhold til dette projekts problemformulering Redegørelse og analyse af metode Formålet med denne systematiske oversigtsartikel er at gennemgå de føtale, neonatale og maternelle følger ved tidlig stimulation sammenlignet med at afvente veer ved PROM til termin. Dare et al. har valgt udelukkende at inddrage randomiserede eller quasirandomiserede undersøgelser. Deres søgestrategi bygger på udførelse af systematiske søgninger i CENTRAL og MEDLINE som er databaser med medicinske artikler. Derudover er der udført kædesøgninger og foretaget en gennemgang af 30 forskellige tidsskrifter. Søgningen har været uden sprogrestriktioner (Dare et al. 2006, s. 3-4). Samlet set har søgningen været grundig og er nøje beskrevet. Ifølge Wulff & Gøtzsche er disse trin særdeles vigtige i udarbejdelsen af en systematisk oversigtsartikel (2006, s. 197). Vi vurderer derfor at dette styrker artiklens kvalitet. 16

20 Ved søgningen har Dare et al. lokaliseret 46 studier. På baggrund af egnethed og metodisk kvalitet har to review ere uafhængigt af hinanden udvalgt 12 studier, som i alt omfatter fødende med PROM ved gestationsalder 37+0 (2006, s. 5). Studierne er udført i perioden Der blev ekskluderet 34 studier, de fleste med den begrundelse at de omhandlede vandafgang ved gestationsalder < 37 uger eller at undersøgelserne kun havde angivet gestationsalderen som til termin (2006, s. 4). Vi vurderer at 34 studier er mange at ekskludere og overvejer om nogle af disse studiers resultater kunne have haft en betydning for Dare et al. s metaanalyse hvis man havde afklaret om gestationsalderen Dare et al. har foretaget en vurdering af de 12 studiers randomiseringsniveau hvor det viste sig at kun to af de 12 studier havde en tilfredsstillende skjult allokering (2006, s. 7). Tilfældighedsprincippet er afgørende for en RCT s pålidelighed, og man vil altid kunne udføre randomiseringen på en tilfredsstillende måde (Wulff & Gøtzsche 2006, s. 171, 176). Det undrer os derfor at det kun er to af studierne i Dare et al. som opfylder dette. Til gengæld finder vi det positivt at det højt vægtede studie af Hannah et al. har haft en tilfredsstillende skjult allokering. Desuden har Dare et al. foretaget en sensitivitetsanalyse hvor de har udelukket de 3 studier som klart havde en utilfredsstillende allokering (2006, s.5,7 og11). Vi vurderer at dette styrker metaanalysens validitet. En anden vigtig faktor til at mindske bias ved måling af effekten ved to behandlingsmetoder er blinding, og dette bør benyttes i størst muligt omfang (Wulff & Gøtzsche 2006, s. 173, 176). Der er stor forskel på om de 12 studier i den systematiske oversigtsartikel har benyttet sig af blinding og i hvilket omfang. To studier havde blindet i forbindelse med neonatalt udkomme, to i forhold til neonatal infektion og to benyttede sig af placebo (Dare et al. 2006, s. 7-8). Nogle af studiernes indbefatter en subjektiv vurdering og derfor vurderer vi at blinding er vigtig da det hindrer at de involveredes risikoopfattelse påvirker deres vurdering. Før udførelse af en metaanalyse er det ifølge Wulff og Gøtzsche nødvendigt at foretage en vurdering af studiernes heterogenitet for derved at vurdere om det er tilladeligt at lave en sammenligning af dem (2006, s. 200). Dare et al. pointerer at der ved den udførte heterogenitetstest ses væsentlig heterogenitet i forhold til nogle effektmål som ikke kun kan 17

21 forklares med paritet, induktionsmetode eller studiets kvalitet. Dette kan eventuelt forklares med forskellige definitioner og diagnosekriterier studierne imellem, og at nogle studier havde forskellige effektmål (2006, s. 11). Når en heterogenitetstest foretages på baggrund af eksempelvis 12 studier, som det er tilfældet i Dare et al., kan man ikke udelukkende vurdere studiernes sammenlignelighed på baggrund af en sådan test (Wulff & Gøtzsche 2006, s. 200). Vi vil derfor i det følgende foretage en yderligere gennemgang af den systematiske oversigtsartikel for at udforske sammenligneligheden af de 12 inkluderede studier samt overførbarheden til danske forhold. For afsnit : Marie Badsberg Dittmer Sammenlignelighed og overførbarhed Alle 12 studier inkluderer kvinder med gestationsalder 37+0 med PROM. Derudover har studierne varierende inklusionskriterier og Dare et al. angiver ikke konsekvent de enkelte studiers eksklusionskriterier (2006, s ). Ifølge Wulff & Gøtzsche er der ideelt set tre betingelser der skal være opfyldt når et studies anvendelighed vurderes: veldefinerede indgangskriterier, forsøgspersonerne skal udgøre en tilfældig stikprøve af dem som opfylder indgangskriterierne og ens egne patienter skal ligne dem som indgik i forsøget (2006, s. 167). Vi er bevidste om at man i en metaanalyse ikke kan forudsætte at alle studierne har samme inog eksklusionskriterier, men vi forholder os kritisk til at Dare et al. ikke vurderer betydningen af dette. De forholder sig heller ikke til hvor mange i de enkelte studier som opfyldte indgangskriterierne men som ikke blev inkluderet. Dermed ved vi ikke om forsøgspersonerne udgør et repræsentativt udsnit af fødende med PROM, og det er uklart om der her er tale om selektionsbias der kunne have betydning for studiernes resultater. Betingelsen om, at patienterne i forsøget skal ligne ens egne patienter dvs. i dette projekts tilfælde fødende med PROM i Danmark, vil vi løbende forholde os til i forbindelse med analysen. Dare et al. definerer tidlig stimulation som stimulation eller intention om stimulation inden for 24 timer efter randomisering. Vi finder det bemærkelsesværdigt at man har valgt 24 timer efter randomisering som grænse, frem for 24 timer efter PROM. 18

22 Ved gennemgang af de enkelte studier ser vi at tidspunktet for vestimulation i induktionsgrupperne varierer meget. I nogle studier er det slet ikke angivet, andre angiver at de har stimuleret umiddelbart, dog uden at definere dette nærmere, mens de resterende studier har afventet stimulation i op til 12 timer efter vandafgang (ibid., s. 6). Denne definition af umiddelbart spænder vidt i studiet af Hannah et al. I gruppen der blev stimuleret med oxytocin er medianen 5,1 timer fra vandafgang til indtræden i studiet mens 5. percentil er 1,3 timer og 95. percentil er 29,5 timer. Lignende tidsmæssig variation ses i de øvrige grupper (1996, s og The New England Journal of Medicine 1996). Når tidsintervallet mellem vandafgang og inklusion i studiet ikke er et in- eller eksklusionskriterium, og man samtidig i studiet har en hypotese om at tidsintervallet fra vandafgang til fødsel har indflydelse på risikoen for infektioner (Hannah et al., s.1005), vurderer vi at der er tale om en fejlkilde. For den afventende gruppe definerer Dare et al. at der skal være en intention om at afvente stimulation i mindst 24 timer (2006, s. 3). Her ser vi imidlertid også stor variation de enkelte studier imellem; fra behandling med placebo og afventning i op til timer, eller til der opstod tegn på interuterin stress eller maternel eller neonatal infektion (ibid., s. 6). Sammenholdt med den meget varierende tid fra vandafgang til randomisering giver eksklusionskriteriet at kvinden er i aktiv fødsel fra Hannah et al. (1996, s.1006) anledning til refleksion. Ifølge Dare et al. vil størstedelen af fødende med PROM føde spontant inden for 24 timer, ellers kan man forvente at der vil gå op til 7 døgn (2006, s. 2). Logisk set vil en mindre del af de fødende i afventningsgruppen gå spontant i fødsel des senere man randomiserer. Således vil afventningsgruppen gennemsnitligt afvente længere end hvis der havde været en tidsgrænse for inklusion i studiet fx to timer efter vandafgang. Vi forestiller os derfor at de komplikationer der er forbundet med længerevarende vandafgang vil forekomme oftere i studiet end generelt hos fødende med PROM som ikke får vestimulation. Vi ser at det er vanskeligt ud fra Dare et al. at afgøre hvornår man bør stimulere efter vandafgang. Samlet set vurderer vi at disse forskelle har betydning for studiernes sammenlignelighed og dermed validiteten af Dare et al. s resultater. Vi finder det desuden vanskeligt at sammenligne 19

23 forholdene i Dare et al. med danske forhold da begge danske håndteringsmetoder, som vi nævnte i indledning, vil være omfattet af Dare et al. s definition af tidlig stimulation. Vi vil i diskussionen forholde os til hvilken betydning dette kan have. For afsnit : Signe Brems Kristensen Effektmål I det følgende vil vi fremlægge de effektmål fra Dare et al. som vi finder relevante i forhold til projektets problemstilling. Vi vil i forbindelse med præsentation af resultaterne fortsat forholde os kritisk til de inkluderede studiers sammenlignelighed. For overskuelighedens skyld har vi valgt at præsentere metaanalysens resultater i nedenstående tabel 1. Metaanalysens resultater i effektmål Effektmål Relativ risiko Numbers needed to treat Antal studier og deltagere Neonatale infektioner 0,83 95 % KI 0,61 til 1,12-9 studier, nyfødte Indlæggelse på neonatalafsnit 0,72 95 % KI 0,57 til 0, % KI 14 til 50 5 studier, nyfødte Chorioamnionitis 0,74 95 % KI 0,56 til 0, studier, kvinder Endometritis 0,30 95 % KI 0,12 til 0,74-4 studier, 445 kvinder Post partum feber 0,69 95 % KI 0,41 til 1,17-5 studier, kvinder Instrumentel vaginal forløsning 0,98 95 % KI 0,84 til 1,16-7 studier, kvinder Sectio 0,94 95 % KI 0,82 til 1,08-12 studier, kvinder Ingenting ved deres håndtering de kunne lide 0,43 95 % KI 0,36 til 0, studie, kvinder Ingenting de ikke kunne lide ved håndteringen 1,20 95 % KI 1,10 til 1,30-1 studie, kvinder Tabel 1: Effektmål udtrykt som induktionsgruppen i forhold til den afventede gruppe. Udarbejdet på baggrund af Dare et al. (2006, s. 8-10). Det første effektmål, vi vil beskæftige os med, er neonatale infektioner. Dare et al. fandt, baseret på 9 studier, ikke nogen forskel i forhold til neonatale infektioner jf. tabel 1. Der er stor variation i hvorledes de inkluderede studier definerer neonatal infektion hvilket vanskeliggør sammenligning af studierne. Vi anser det imidlertid for væsentligt at man inden for det samme studie har anvendt samme diagnosticeringskriterier. Dette kan blandt andet 20

24 sikres ved at vedkommende, som skal diagnosticere infektionen, er blindet i forhold til håndtering af PROM. I afsnittet om blinding har vi påpeget at det kun er to studier som tydeligt angiver at have blindet i forhold til neonatal infektion, dog er det store studie af Hannah et al. ét af disse. Dette bidrager til at resultatet vurderes validt. Dare et al. finder færre indlæggelser på neonatalafsnit blandt børn født af mødre i interventionsgruppen end i den afventende gruppe, se tabel 1, på trods af at man ikke så flere neonatale infektioner. Indlæggelserne må derfor skyldes andre forhold. Ifølge Dare et al. kunne der ikke konstateres forskel mellem grupperne på andre effektmål såsom behov for mekanisk ventilation og Apgar score <7 efter 5 min (2006, s. 9-10). Det er muligt at det øgede antal indlæggelser skyldes lokale kliniske retningslinjer om at indlægge børn til observation efter langvarig vandafgang, eller også ses der generelt mindre sygdom hos børn af mødre i interventionsgruppen (Dare et al. 2006, s. 11). Vi forholder os også undrende overfor til det højere antal indlæggelser og finder det vanskeligt at anvende resultatet da det er ukendt hvad det øgede antal indlæggelser skyldes, når effektmålene ikke bidrager med yderligere viden. De næste effektmål vi vil beskæftige os med omhandler maternelle infektioner; chorioamnionitis, endometritis samt post partum feber. Der var signifikant færre kvinder i interventionsgruppen som udviklede chorioamnionitis, og man fandt et NNT på 50 jf. tabel 1. Dare et al. definerer chorioamnionitis som feber før eller under fødslen uden at angive en nærmere definition af feber (2006, s. 7). Dette resultat indbefatter den store undersøgelse af Hannah et al. hvor de anvender flere kriterier ved diagnosticering af chorioamnionitis (1996, s. 1008). Dette vurderer vi styrker resultatet da feber alene, ikke nødvendigvis er ensbetydende med chorioamnionitis. I forhold til endometritis fandt Dare et al. signifikant færre tilfælde blandt kvinderne i induktionsgruppen jf. tabel 1. Endometritis defineres af Dare et al. som kliniske tegn på infektion efter fødslen, uden nærmere specifikation heraf, og resultatet bygger på fire små studier (2006, s. 7,8). I Dare et al. s oversigt over studierne er endometritis ikke nævnt som effektmål i to af de fire studier, i stedet nævnes maternel sepsis i det ene og i det andet nævnes maternel infektion eller feber slet ikke (ibid. s ). For at få afklaring på hvorvidt endometritis har været et effektmål i det sidstnævnte studie har vi søgt oplysninger heri. Det 21

25 angives at man har undersøgt feber, defineret som temperatur 37, C, intrapartum eller indenfor 24 timer efter fødslen (Mahmood & Dick 1995, s. 72). Vi undrer os over at ovenstående tolkes som endometritis og generelt fremstår metaanalysens resultat vedrørende endometritis noget usikkert. Dare et al. fandt ikke nogen forskel i forhold til post partum feber jf. tabel 1. Post partum feber defineres af Dare et al. som temperaturforhøjelse efter fødslen (2006, s. 7) og af Hannah et al. som temp. 37, C ved to på hinanden følgende målinger eller temp. 38 C ved én måling (Dare et al. 2006, s. 8). Vi forholder os kritisk til dette effektmål idet vi fra praksis ikke kan genkende at en enkelt episode med temperaturforhøjelse uden yderligere infektionstegn medfører behandling. Desuden forholder vi os kritisk til at Dare et al. ikke beskæftiger sig med sammenhængen mellem endometritis og post partum feber eftersom endometritis logisk må antage at forudsætte feber. Vi ser endvidere definitionerne af chorioamnionitis og endometritis ikke nødvendigvis stemmer overens med de danske forhold vi kender til. Her anvendes væsentligt flere diagnostiske kriterier, og vi forholder os kritisk til overførbarheden. De sidste effektmål vi vil beskæftige os med omhandler selve fødslen og kvindernes oplevelse heraf. Ifølge Dare et al. ses ingen forskel mellem induktions- og afventningsgruppen i forhold til instrumentel vaginal forløsning jf. tabel 1. De 12 studier, som Dare et al. inkluderer, har sectio som et effektmål, og man fandt jf. tabel 1 ingen forskel mellem de to grupper. Ovenstående styrker metaanalysens resultater i forhold til disse effektmål, og vi vurderer resultaterne valide. Et af studierne fra Dare et al. har udført en tilfredshedsundersøgelse. Resultatet heraf peger på at kvinderne klart foretrækker tidlig stimulation frem for afventende håndtering (2006, s. 2). Jf. tabel 1 skal man inducere 14 kvinder for at undgå én som angiver, at der intet var ved håndtering som hun kunne lide. Derudover konkluderes det at der er flere i induktionsgruppen end i den afventende gruppe som angiver at der intet var ved håndteringen som kvinden ikke kunne lide (ibid. s. 9). Først og fremmest stiller vi os kritiske overfor anvendelsen af en kvantitativ metode til at undersøge oplevelser og følelser samt til spørgsmålenes ordlyd. 22

26 Derudover vurderer vi at undersøgelsens resultater er vanskelige at anvende i praksis. I forhold til den enkelte kvindes fødselsoplevelse mener vi ikke det er væsentligt hvilken håndtering der, statistisk set, foretrækkes af flest fødende. I det følgende vil vi beskæftige os med mulige confounders. Dare et al. har udført subgruppeanalyser og har bl.a. set på antallet af vaginaleksplorationer og anvendelsen af profylaktisk antibiotika (2006, s. 5). Jf. indledningen vurderer vi at disse faktorer kan være mulige confounders. Dare et al. finder imidlertid at resultaterne ikke påvirkes ved disse subgruppeanalyser (ibid., s ). Vi bemærker at få studier tydeligt har angivet antallet af vaginaleksplorationer, og at få studier beskriver en konsekvent anvendelse af profylaktisk antibiotika (ibid., s.7). Vi stiller os derfor kritiske overfor kvaliteten af subgruppeanalyserne og mener ikke at disse udelukker at ovenstående kan være confounders. I forhold til overførbarheden til danske forhold bemærker vi at der i Danmark anbefales profylaktisk antibiotika til alle med vandafgang i mere end18-24 timer. Betydningen af dette vender vi tilbage til i diskussion. Slutteligt vil vi forholde os til den systematiske oversigtsartikels konklusion. Dare et al. konkluderer at der, på trods af en lille reduktion i maternelle infektioner i induktionsgruppen, ikke lader til at være afgørende forskelle der favoriserer den ene håndtering af PROM frem for den anden. Dare et al. anbefaler derfor at de fødende får fyldestgørende information, som gør dem i stand til at træffe et informeret valg. Desuden efterspørger de, at man i fremtidige forsøg standardiserer kriterierne for hvad der forstås ved maternelle og neonatale infektioner samt at man forsøger at blinde disse effektmål (2006, s.12). For afsnit : Maria Lundbo Samlet set fandt vi stor diversitet i graden af sammenlignelighed mellem studierne i relation til effektmål og anvendte definitioner. Og i kraft heraf fremstår ikke alle metaanalysens resultater valide. Yderligere fandt vi at nogle resultater er vanskelige at overføre til danske forhold, og betydningen heraf vender vi tilbage til i diskussionen. 23

27 Vi har nu foretaget analyse af DSOG s guideline vedrørende PROM og af den evidens de anvender i forhold til håndtering af PROM. 5.2 Jordemoderens værdier Vi vil nu præsentere og analysere dele af Etiske retningslinjer for jordemødre for herigennem at belyse det værdigrundlag jordemødre arbejder på baggrund af. Etiske retningslinjer har til formål at styrke jordemoderens faglige skøn ved at skabe mulighed for identifikation af etiske dilemmaer i jordemoderens arbejde og øge bevidstheden om handlemuligheder i disse etiske dilemmaer (Jordemoderforeningen 2010, s. 2). Vi ser at der kan opstå etiske dilemmaer i forbindelse med ændringer i anvendelse af teknologi og behandling i forbindelse med fødsler efter PROM. Med udgangspunkt i problemformuleringen finder vi tre punkter fra Etiske retningslinjer særligt relevante da disse omhandler den gode fødsel, den spontane fødsel og jordemoderens pligt til at holde sin viden ajour. Det første punkt i Etiske retningslinjer redegør for hvordan jordemoderen skal arbejde for at fastholde og styrke den gode fødsel som bedst defineres af den enkelte kvinde. Dette sker ved at kvinden får mulighed for at skabe realistiske forventninger til fødslens forløb. Jordemoderen bør støtte kvinde i at erkende, formulere og forfølge sine mål (ibid., s. 4). Vi vurderer at for at den fødende kan blive i stand til at sætte ord på sine mål for fødslen er det essentielt at jordemoderen støtter den fødende i at blive bevidst om sine forventninger til fødslens forløb. Det er derfor vigtigt at jordemoderen skaber rammer der gør det muligt for den fødende at udtrykke sine forventninger og mål. Herudfra må jordemoderen identificere hvilke elementer der medvirker til at gøre fødslen god for den enkelte fødende og tilstræbe at sikre disse. Jordemoderen må altså afdække hvorledes den fødende betragter håndteringsmulighederne efter PROM for at sikre at den valgte håndtering, så vidt det er fagligt forsvarligt, er i overensstemmelse med den fødendes opfattelse af en god fødsel. Vi vurderer at dette punkt i Etiske retningslinjer tydeliggør vigtigheden af at jordemoderen inddrager den fødendes ønsker 24