Region Nordjylland og kommuner

Transkript

1 Region Nordjylland og kommuner

2 Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling på tværs af sektorerne på tværs af fag Rekruttering hvordan gør vi det Organisering har det betydning for kvaliteten? det skal være bæredygtigt!

3 Det Nordjyske set-up projekterne fylder hullerne ud 2005 Sundhedsloven ny arbejdsdeling for genoptræning efter sygehusbehandling og for forebyggelse og sundhedsfremme. Samtidig en hensigtserklæring om styrkede og sammenhængende patientforløb for mennesker med kroniks sygdom. Kommuner, Region og Almen Praksis etablerede straks et samarbejde om at udvikle den nordjyske kronikermodel, og blev enige om at etablere Kronikerenheden til at understøtte implementering af aftalerne.

4 Den nordjyske kronikermodel Rammeaftale Indeholder generelle principper for området herunder: fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb generel arbejdsdeling og dialog mellem region, kommuner, praktiserende læger m. fl. bestemmelser, der sikrer, at indsatsen bygger på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. Sygdomsspecifikke sundhedsaftaler Sygdomsspecifikke stratificeringskriterier indhold ift. opgave- og ansvarsfordeling kompetencer Sygehuse - kommuner almen praksis

5 Sundhedskoordinationsudvalg Administrativ styregruppe Kronikerenheden Tværsektorielt forum for Diabetes type-2 Tværsektorielt forum for KOL Tværsektorielt forum for Hjerte- Kar Tværsektorielt forum for Demens Tværsektorielt forum for Muskelskelet Tværsektorielt forum for Osteoporose Tværsektorielt forum for Overføls omhed Tværsektorielt forum for Forebyggelig kræft Tværsektorielt forum for Psykiatri Formand Formand Formand Formand Formand Formand Formand Formand Formand Hans Henrik Lervang Carl Nielsen Jens Aarøe Karsten Vestergaard Tovholder - Praktiserende læger Forløbskoordinator for svage patienter

6 Status: Alle kommuner har tilsluttet sig aftalerne på: KOL Hjerte Type 2 diabetes (mangler 2)

7 Begreberne Patientuddannelse rehabilitering er det en og samme sag? Egenomsorg Vores udgangspunkt: Ethvert møde med patienten er en anledning til at møde patienten og motivere til livsstilsforandring og til at støtte patienten i at leve med sin sygdom

8 Sundhedscenter Aalborg Patientrettet rehabilitering KOL Kræft Hjerte Type 2 diabetes Borgerrettet forebyggelse Kostkurser Rygestopkurser Personlige sundhedsprofiler Tjek din sundhed Sundhedstjek Sundhed og Bæredygtig Udvikling

9 Tværfaglige teams løfter opgaverne Sygeplejersker Socialrådgivere Fysioterapeuter Ergoterapeuter Diætister Psykolog Lægekonsulent Sundhed og Bæredygtig Udvikling

10 KOL rehabilitering 8 ugers forløb Holdstørrelse 12 Lægehenvisning Kontaktperson Individuel tilrettelagt rehabilitering Fysisk træning Patientskole Ernæringsvejledning Rygestopkursus Opstart I gang med hold nr. 93 Plan for fremtiden samt opfølgning Sundhed og Bæredygtig Udvikling

11 Hjerterehabilitering 8 ugers forløb Holdstørrelse 10 Borgere med iskæmisk hjertesygdom og/eller hjertesvigt Lægehenvisning Kontaktperson Individuel tilrettelagt rehabilitering Fysisk træning Patientskole Opstart I gang med hold nr. 27 Ernæringsvejledning Rygestopkursus Plan for fremtiden samt opfølgning Sundhed og Bæredygtig Udvikling

12 Type 2 diabetes Opstart I gang med hold nr ugers forløb Holdstørrelse 16 Lægehenvisning Sundhedssamtale Individuelt rehabiliteringstilbud Fysisk træning Diabetesskole Ernæringsvejledning Rygestopkursus Plan for fremtiden samt opfølgning Sundhed og Bæredygtig Udvikling

13 Kræftrehabiliteringsprojektet Samarbejdsprojekt mellem kommune, sygehus, region og Kræftens Bekæmpelse Formål: at udvikle en målrettet indsats til erhvervsaktive borgere med kræft, samt at kvalitetssikre rehabiliteringsindsatsen i forhold til den kræftramtes mulighed for tilbagevenden til arbejdsmarkedet Rehabiliteringsindsatsen starter, når diagnosen er givet Kommunal forløbskoordinator tilknyttes patienten, når diagnosen er givet Opstart Sundhed og Bæredygtig Udvikling

14 Velkommen til

15 Rehabilitering KOL (x 4 årligt) Diabetes type 2 (x 3 årligt) Hjerte (x 3 årligt)

16 Hvorfra kommer deltagerne? Fra sygehus Fra egen læge selvhenviste Fra hjemmepleje/visitation Fra forebyggende hjemmebesøg Fra andre sundhedsfremmende tilbud i kommunen

17 Formål At give patienten det højest mulige funktionsniveau Motivere til at få/fastholde en sund livsstil Øge handlekompetencen i forhold til sundhedsvæsenet Øge evnen til at leve med en kronisk lidelse Medinddrage de pårørende som støtte At give et meningsfuldt og sammenhængende tilbud At mindske forbruget af sundhedsydelser

18 Forløbet Gruppekursus for personer 2 mødegange om ugen ( 2½ time + 1½ time) 8 ugers forløb (diabetes 16 uger) Opfølgning op til 1 år efter endt rehab. forløb

19 Tværfaglighed Fysioterapeuter Diætist Sygeplejersker med specialviden Tværfaglighed sikrer Høj kvalitet Individuel og målrettet indsats Sammenhængende indsats

20 Indhold Individuel samtale á 1 times varighed Måling af kondi, BMI, blodtryk, kuliltetal Fysisk træning, individuelt tilrettelagt Hvorfor motionere? (pårørende med) Undervisning i sygdom/behandling Kostvejledning (pårørende med) Hjælp til rygestop Psykosocial støtte Plan for videre træning, individuelt tilrettelagt

21 Målinger før efter (3) - 6 og 12 mdr. Konditest v/ Borg 15 Blodtryk Fedtmåling Taljemål Kuliltemåling Lungefunktion Det er individuelt for den enkelte diagnose, hvilke målinger der laves.

22 Fysisk træning Opvarmning i gruppen Maskintræning i Sundhedscenter Forskellige spil/lege Stavgang Boldtræning Traveture

23 Fremtid Individuel plan for videre træning i lokalområde Telefonisk/personlig opfølgning efter 3 mdr. Opfølgning i gruppen efter 6 mdr. Opfølgning i gruppen efter 12 mdr. Evt. indv. kostvejledning Evt. rygestopvejledning Selvtræning

24 Udfordringerne Kompetenceudvikling Projekterne Fælles skolebænk: Sundhedspædagogik på tværs af sygdomsgrupper, fag og sektorer Den velmedicinerede kroniske patient

25 Udfordringerne Rekruttering Fra almen praksis Fra sygehuse Det ligger i aftalesættet at almen praksis henviser patienterne til almen rehabilitering i kommuner, samt at sygehuset tilbyder specialiseret rehabilitering og henviser til almen rehabilitering i kommuner. Indledningsvist en udfordring af få patienterne ud i kommunen: fora, i aftalesættet, dialogmøder

26 Udfordringerne Organisering Kommuner; tværfaglige teams gruppe / individuelt på tværs af sygdomsgruppe