Christina Rosendahl Janni Jakobsen. Januar 2008

Transkript

1 Sekundær forebyggelse til bariatriske personer Januar 2008 Christina Rosendahl Janni Jakobsen

2 Christina Rosendahl Janni Jakobsen Intern vejleder: Lisbeth Villemoes Sørensen Ekstern vejleder: Jytte Tolstrup Jensen Antal ord: Denne opgave er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved CVU Syd, Ergoterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

3 Resume Nøgleord: Formål: Metode: Resultater: Konklusion: Bariatri, svær overvægt, sekundær forebyggelse Dette systematiske review belyser de sekundære forebyggelsestiltag, der globalt set er iværksat til bariatriske voksne. Desuden påvises den ergoterapeutiske rolle i den sekundære forebyggelse til bariatriske personer ud fra Den canadiske Model, hvoraf kliniske retningslinier til bariatri bliver udarbejdet. Der er anvendt en systematisk søgning ud fra elektronisk databasesøgning, håndsøgning i tidsskrifter, referencesøgning, søgning af upublicerede studier samt andre søgninger. Dette har resulteret i elleve studier, som har levet op til vores in- og eksklusionskriterier. Studierne anbefaler, at den sekundære forebyggelse tager udgangspunkt i en kombination af diæt, fysisk aktivitet, adfærdsterapi samt et vægtvedligeholdelsesprogram. Medicinsk behandling har effekt op til 12 måneder med et mindre vægttab, som kan nedsætte risiko for følgesygdomme. Operationer til personer med BMI >30 har langsigtet effekt både hvad angår vægttab og vægtvedligeholdelse. De forskellige behandlingstiltag lægger op til et tværfagligt samarbejde, hvoraf litteraturen har vist, at ergoterapeuter har kompetencer til at kunne fremme personers fysiske aktivitet gennem et bredt og klientcentreret perspektiv. Den psykiske og følelsesmæssige del af personen kan ergoterapeuter gennem adfærdsterapi ligeledes arbejde med, for eksempel håndtering af stigmatisering og at opnå et sundt forhold til egen krop. Ydermere har ergoterapeuter speciale indenfor hjælpemidler og boligindretning. 1

4 Abstract Keywords: Purpose: Method: Results: Conclusion: Bariatric, obesity, secondary prevention The purpose of this systematic review is to illustrate the initiative of secondary prevention for bariatric persons which are being carried out world wide. Furthermore the occupational therapists role in secondary prevention for bariatric persons is showed from The Canadian Model of which the clinical guideline to bariatric is prepared. A systematic search has been used on electronic databases, handsearching in journals, checking reference lists, identifying unpublished studies and other search. This has result in eleven studies which has met our criteria for included and excluded studies. The studies recommend secondary prevention in combination of diet, physical activity and behavioural therapy and a programme for weight maintenance. Medical treatment shows a small weight loss up to 12 months, which can decrease the risk of complications. Operations for persons with BMI > 30 have showed long-term weight loss and weight maintenance. All the interventions initiative recommend interdisciplinary teams, of which the literature has showed the competences of the occupational therapists in proportion to providing people s physical activity through a wide and client centred perspective. Occupational therapists are able to work with the mental and emotional parts of the person through behavioural therapy for example dealing with stigmatization and to get a healthy relationship with the body of our own. Furthermore the occupational therapists are specialized in appliances and furnishing. 2

5 Indholdsfortegnelse Indledning 5 Problembaggrund 6 Bariatri i Danmark 7 Sundhed 8 Problemformulering 8 Definition af betydningsbærende ord 9 Formål 9 Målgruppe 9 Teori 10 Et Canadisk perspektiv 10 Forebyggelse 10 WHO s guidelines 10 USA s guidelinies 11 Canadas guidelines 11 Danske guidelines 12 Design og metode 13 In- og eksklusionskriterier til artikelsøgning 14 Søgestrategi 14 Elektronisk databasesøgning 14 Håndsøgning i tidsskrifter 15 Referencesøgning 15 Søgning af upublicerede studier 15 Andre søgninger 15 Resultater af søgninger 15 Resultater af elektronisk databasesøgning 16 Resultater af håndsøgning i tidsskrifter 18 Resultater referencesøgning 18 Resultater af søgning af upublicerede studier 18 Resultater af andre søgninger 18 Studiernes metodiske kvalitet 19 Udvælgelse af studier 19 Resultater af studiernes metodiske kvalitet 20 Resultater 21 Sammenfatning af resultater 35 Sekundær forebyggelse 35 Ergoterapi 35 Tværfaglighed 36 Diskussion 37 Mennesket 37 Aktivitet 37 Omgivelser 38 Sundhed 38 Design og metode 39 3

6 Konklusion 41 Perspektivering 42 Ergoterapeutiske retningslinier 42 Referenceliste 45 Bilag McMasters analyseskemaer til kritisk vurdering af kvalitative og kvantitative studier 4

7 Indledning Janni Jakobsen Bariatriske personer har i den seneste tid være i fokus i den offentlige debat både nationalt og internationalt. EU s sundhedskommissær, Markos Kyprianou, offentliggjorde august 2007, at fedme er blevet den største sundhedstrussel for EU s borgere og definerede det som værende en epidemi, idet der er op mod 27 % af europæiske mænd og 38 % af europæiske kvinder, som er fede (1). I Danmark har Indenrigs- og Sundhedsministeriet i samarbejde med Institut for sygdomsforebyggelse i maj 2007 udarbejdet en rapport. I den fremgår det, at der i år 2000 var 4,2 millioner voksne danskere, det vil sige over 18 år. Det skønnes, at der var 18 % af disse, der var svært overvægtige, hvilket svarer til danskere. På baggrund af disse tal konkluderes det, at der er al mulig grund til at tage problemet alvorligt (2). Overvægt er et stigende problem, og der ses rundt om i verden forskellige tilgange til forebyggelse af dette. Vi ønsker derfor at undersøge, hvordan der gennem sekundær forebyggelse kan skabes grobund for forbedrede muligheder for voksne bariatriske personer. 5

8 Problembaggrund Janni Jakobsen Mennesker med vægtproblemer må tit lægge øre til ord som svær fedme, kraftig overvægtig, meget tunge patienter samt adipositas, som ofte vækker negative associationer. Siden 1965 har mange lande erstattet disse negativt ladede betegnelser med ordet bariatric, som kommer fra det græske baros, som betyder tyngde. I Danmark blev ordet bariatri indført i år 2005, da det er en mere præcis og neutral betegnelse, som også kan rumme de mange fysiske, psykiske, sociale og praktiske facetter, der er relateret til denne gruppe mennesker. Menneskers ernæringstilstand bliver oftest vurderet ud fra Body Mass Index (BMI), der udregnes som vægten i kilo divideret med højden i meter i anden potens. Som det fremgår af nedenstående figur starter svær overvægt ved BMI >30, og desuden ses helbredsrisikoen for hvert niveau. I Danmark kaldes svær fedme med BMI >35 for bariatri (3, 4, 5, 6 ). World Health Organization (WHO) offentliggjorde i år 2003, at der globalt set er mere end 1 milliard overvægtige voksne og mindst 300 millioner af dem er svært overvægtige og skønner, at dette tal vil stige til 700 millioner i år Desuden skønnes det, at der er 17,6 millioner børn under 5 år, som er overvægtige verden over. Antallet af svært overvægtige mennesker er i flere lande tredoblet eller mere siden 1980 erne og WHO betegner udviklingen af svær overvægt som værende den største sundhedsmæssige udfordring i det 21. århundrede (7, 8 ). Hvis denne udvikling fortsætter uændret, skønner WHO, at % af europæerne vil være overvægtige i år 2030 (9). 6

9 Danmark er et af de lande, hvor svær overvægt også har vundet indpas, og Statens Institut for Folkesundhed oplyser, at antallet af overvægtige er steget fra 30,8 % i 1987 til 44,3 % i 2005 og svær overvægt er steget fra 5,5 % i 1987 til 11,4 % i 2005 for både mænd og kvinder. Sundhedsstyrelsen udarbejdede i 2003 en national handleplan mod svær overvægt, da det er et hastigt stigende problem i Danmark. Det anslås at % af danskerne er svært overvægtige, hvilket svarer til mindst Desuden stiger antallet af svært overvægtige børn og unge dramatisk (10). Hertil kommer den seneste rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, som anslår antallet af svær overvægtige til danskere. Der ses ligeledes af denne rapport, at stigningen af svært overvægt er særlig høj blandt årige mænd og blandt årige kvinder (11). Svær overvægt har en række konsekvenser i form af manglende trivsel, diskrimination, social isolation samt overvægtsrelaterede følgesygdomme såsom diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsygdomme, slagtilfælde, ledproblemer i form af slidgigt, kræft, obstruktiv søvnapnø og psykosociale problemer, hvilket hænger sammen med øget dødelighed. Undersøgelser har vist, at fysisk inaktivitet er relateret til 7-8 % af alle dødsfald. Det er en ond cirkel at komme ind i, for når man er overvægtig og har fået skavanker og følgesygdomme, mindskes muligheden for at motionere, og vægten vil yderligere stige (5, 10). Sundhedsstyrelsen har i 2003 på baggrund af udenlandske undersøgelser skønnet, at 4-8 % af de danske sundhedsudgifter går til overvægtsrelaterede sygdomme, og hvis den hastigt stigende vækst af svær overvægt fortsætter, vil udgifterne naturligvis stige yderligere. Sundhedsstyrelsen efterlyser en professionel sundhedsøkonomisk analyse af meromkostninger ved moderat og svær overvægt i Danmark, for derved at prioritere forebyggelses- og behandlingsmetoder til svær overvægt (10). I rapporten fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet beregnes de samlede omkostninger forbundet med svær overvægt og behandling heraf på de somatiske sygehuse til mindst 1,1 milliarder kroner i år Hertil kommer omkostninger knyttet til arbejdsmarkedet i form af sygefravær og permanent førtidigt arbejdsophør på mindst 13,3 milliarder kroner (11). Bariatri i Danmark Bariatrisk Center Fakse har til formål at udvikle behandlings- og rehabiliteringstilbud til bariatriske patienter. De skal medvirke til at forbedre forholdene for de bariatriske patienter og deres netværk under indlæggelsen på Storstrømmens Sygehus, samt at optimere arbejdsforholdene for det plejepersonale, der skal undersøge, pleje, behandle, træne samt vejlede bariatriske patienter. Centeret har en vision om at deltage i fremtidige opgaver som at rådgive og vejlede sygehuse og kommuner i Region Sjælland, at udleje hjælpemidler til sygehuse og kommuner i Region Sjælland, at udbyde forflytningskurser samt efteruddanne forflytningsinstruktører med bariatriske patienter i fokus, løbende at fortage praktiske afprøvninger af nye hjælpemidler, at samarbejde med hjælpemiddelfirmaer om at udvikle nye hjælpemidler og til sidst at udvikle sig i takt med behovet (4). Sundhedsstyrelsen har fundet ud af, at der er stor spredning i forebyggelsesindsatsen mod svær overvægt i Danmark. Der er mange forsøg på nytænkning og integrerede indsatser i både offentligt og privat regi. Behandlingstilbuddene til denne gruppe varetages primært af praktiserende læger, private organisationer og kommercielle virksomheder. Der er kun ganske få fast etablerede offentlige tilbud, og disse er meget skævt fordelt geografisk. Af offentlige tilbud til overvægtige voksne nævnes i rapporten kun, Livsstilcenteret som blandt andet er tilbud til 7

10 overvægtige patienter i Brædstrup, Vejle Amt (10). En undersøgelse har vist, at hovedparten af patienterne på Livsstilscenteret mente, at indlæggelsen alt i alt havde haft en gavnlig indflydelse på deres levevis, vaner og motivation til ændringer i livsvaner (12). Af offentlige ydelser til overvægtige findes også Motion på recept, hvis målgruppe er fysisk inaktive mennesker med livsstilsrelaterede sygdomme eller risiko herfor. Desuden henvises overvægtige også til ordningen, dog ikke dem med BMI > 35. Patienterne modtager træning i 3-4 måneder og modtager vejledning om motion og kost. Hensigten er, at patienten opnår varige livsstilsændringer samt fastholdelse af fysisk aktivitet på eget initiativ (52). Sundhed Det er anerkendt, at sundhed påvirkes af mange faktorer, og vi lever i et samfund, hvor det ikke lader sig gøre at isolere enkelte påvirkninger, og derfor er det nødvendigt i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde hele tiden at forholde sig til livets kompleksitet. De faktorer, der overordnet anses for at påvirke menneskets sundhed, er (13): - Levevilkår, som er de faktorer i det omgivende miljø, som det enkelte menneske eller grupper af mennesker er præget af såsom sociale relationer, boligområde, arbejde mm. - Livsstil og sundhedsvaner, som forstås som den del af den individuelle adfærd, som det enkelte menneske har indflydelse på. Livsstilen påvirkes af faktorer som har indflydelse på helbredet, såsom stress, alkohol, motion, kost med mere. - Arvelige forhold. Ved at grupper, der på grund af arvelige forhold har forøget risiko for at få en sygdom, bliver identificeret, kan man aktivt forsøge at mindske risikoen. Denne strategi kan dog også føre til unødig angst, idet denne gruppe kan føle, at de lever på en tikkende bombe, og mange vil formentlig foretrække ikke at få at vide, at de er i en risikogruppe. - Sundhedsvæsenets forebyggende og behandlende indsats. Interessen for at ændre befolkningens livsstil er øget, efter at det har vist sig, at befolkningens sundhedstilstand ikke automatisk er blevet bedre i takt med den øgede velstand. Dette hænger sammen med, at der er sket en polarisering således, at social ulighed i forhold til sundhed er øget, hvilket medfører, at visse grupper bedre end andre kan udnytte samfundets tilbud om at bevare sundhed og forebygge varige følger af sygdom. Livsstil og levevilkår er indbyrdes afhængige og svære at adskille. Begge faktorer har betydning for, hvilke sygdomme der udvikles, og hvornår i den enkeltes liv, disse sygdomme optræder. Sygdom og sundhed er multifaktorielt betinget. Problemformulering Set ud fra, at der er mange faktorer, der har indflydelse på folks sundhed, bør der i det sekundære forebyggende arbejde til bariatriske personer arbejdes tværfagligt. Den ergoterapeutiske del af det tværfaglige samarbejde på dette felt er i Danmark endnu ikke blevet etableret, og det er med udgangspunkt i dette, at nedenstående problemformulering er blevet formuleret. Hvorledes dokumenteres den sekundære forebyggelse, globalt set, til voksne med bariatriske problematikker, samt hvordan danske ergoterapeuter kan benytte denne viden i forhold til intervention til denne patientgruppe? 8

11 Definition af betydningsbærende ord i problemformuleringen Sekundær forebyggelse: Ved sekundær forebyggelse forstås afdækning af symptomer og sygdomme i tidlige stadier for derved at afkorte sygdomsforløbet eller medvirke til en bedre prognose (14). Bariatri: Bariatrisk Center Fakse betegner personer med et BMI større end eller lig med 35 og/eller har en vægt over 120 kg som værende bariatriske. (4). Formål Målgruppe Set ud fra problemformuleringen er formålet med dette systematiske review at belyse de sekundære forebyggelsestiltag, der globalt set er igangsat til voksne bariatriske personer. Desuden foretages en teoretisk argumentation i forhold til ergoterapeuters rolle i den sekundære forebyggelse til bariatriske personer. Opgaven henvender sig til ergoterapeuter og eventuelle kommende samarbejdspartnere for at få sat større fokus på manglen af ergoterapi indenfor dette arbejdsområde. Ergoterapifagets grundlag bygger på, at deltagelse og engagement i meningsfulde aktiviteter giver sundhed/livskvalitet (15) og netop med dette fokus for øje, bør vi som faggruppe stå frem og belyse de kompetencer, vi har, som ville være relevante i forhold til en sekundær forebyggelse til bariatriske personer. 9

12 Teori Christina Rosendahl Ergoterapiens klientcentrerede praksis bliver beskrevet, som det at fremme sundhed gennem fremme af aktivitet, og der tages i dette afsnit derfor udgangspunkt i Fremme af menneskelig aktivitet ergoterapi i et canadisk perspektiv. Desuden fremføres forebyggelsesbegrebet samt guidelines til bariatriske patienter fra henholdsvis WHO, Canada, USA og Danmark for at få indblik i de globale retningslinier på dette felt. Et canadisk perspektiv Formålet med ergoterapi er at muliggøre menneskelig og meningsfuld aktivitet samt at deltage i, at afhjælpe eller forebygge aktivitetsproblemer. Aktivitet ses som alt det, mennesket foretager sig for at være aktive, såsom egenomsorg, fritidsaktiviteter samt arbejde. Ergoterapi i et canadisk perspektiv erkender det dynamiske samspil mellem mennesker, omgivelser og aktivitet, hvilket betyder, at ændringer på et af disse områder vil påvirke personens udøvelse af og tilfredshed med aktiviteterne. I ergoterapi opfattes aktivitet som det, der giver tilværelsen mening og dermed en vigtig determinant for sundhed og trivsel, samt at hvert menneske har en vis evne til at deltage i aktiviteter og har et vist potentiale til forandring. Sundhed anses som mere end fravær af sygdom, og er stærkt påvirket af, at man kan vælge og kontrollere hverdagens aktiviteter. Sundhed har personlige dimensioner, der er forbundet med åndelig mening og tilfredsstillelse i aktiviteter, og sociale dimensioner, der er forbundet med retfærdighed og lige muligheder i aktiviteter. (16,17 ) Forebyggelse Forebyggelse er i sin natur kontroversiel, fordi den handler om at ændre på etablerede strukturer, levevilkår og adfærdsmønstre i samfundet. Det er de sundhedsaktiviteter, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed øger folkesundheden. Herunder hører blandt andet den sekundære forebyggelse, som har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt. Interventionen kan her bestå i vejledning, behandling, adfærdsændring eller mere strukturelle ændringer. Forebyggelse er et arbejdsfelt med meget komplekse problemstillinger, der kræver indsats fra mange faggrupper med en tværsektoriel tilgang. Hver faggruppe medbringer deres monofaglighed og tværfaglighed ind i løsning af opgaverne. I forhold til forebyggelse i Danmark er ergoterapeuters viden hovedsagelig rettet mod det enkelte individ, dennes aktiviteter og omgivelserne set i et samspil og i mindre grad imod grupper. Ergoterapeuters syn på sundhed, aktivitetsproblemer og aktivitet har gennem årene ændret sig imod en forståelse for omgivelsernes rolle og en forståelse af vigtigheden af samspillet mellem person, omgivelser og aktivitet i relation til menneskers liv, jævnfør Den Canadiske Model (18,19). WHO s guidelines Rundt om i verden opstilles der guidelines i forhold til forebyggelse og behandling af svær overvægt. Heriblandt er World Health Organisation (WHO), som i år 2000 udgav Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Den sekundære forebyggelse til overvægtige og svær overvægtige personer betegnes som: at hindre vægtforøgelse og at sænke antallet af de personer, som har stor risiko for at udvikle følgesygdomme. Personer, som sekundære forebyggelsesprogrammer henvender sig til, har allerede vægtrelaterede problemer og behøver intensiv individuel eller små-gruppe interventioner. Behandlingen af svær overvægt er mest effektiv set over tid, hvis det forebygges, at 10

13 folk bliver svært overvægtige, men til dem, som allerede er blevet det, kræves der en intensiv intervention. En effektiv behandling omfatter langsigtede strategier, som indeholder koordinerede og planlagte behandlinger i form af fremtidig forebyggelse, vægtvedligeholdelse, behandling af følgesygdomme og vægttab, som etableres af sundhedsvæsenet. Dog skal det nævnes, at en række studier har vist, at mange behandlinger af svær overvægt ikke har den ønskede langsigtede virkning. Desuden ses en tendens til, at svær overvægt kun behandles, når der samtidig er følgesygdomme involveret, i stedet for inden følgesygdommene opstår eller bliver forværret af overvægtstilstanden. I forhold til det sundhedsfaglige personale har studier vist, at størstedelen af dem er pessimistiske omkring deres evner til at hjælpe personerne til at ændre livsstil, og mange betragter behandling af svær overvægt som værende frustrerende, tidskrævende og nytteløst. Svær overvægt bliver generelt ikke opfattet som en seriøs lægelig tilstand, og derfor svigter mange læger deres svært overvægtige patienter med hensyn til rådgivning og behandling (20). USA s guidelines I 1998 udkom USA s guidelines: Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Svær overvægt betegnes her som værende en kompleks multifaktoriel kronisk sygdom. Der er enighed om de sundhedsmæssige risici i forhold til overvægt og svær overvægt, men mindre enighed om behandlingen af dette, og derfor opstiller denne rapport evidensen for effekten af behandling til denne gruppe. Det overordnede mål i behandlingen er vægttab, opretholde vægttab over længere tid samt at forhindre fremtidig vægtstigning. Af behandlinger anbefales en kombination af kost med lavt kalorieindhold og fysisk aktivitet, da det fører til vægttab, vægtvedligeholdelse og forbedring af kondi. Det anbefales at udføre moderat fysisk aktivitet i minutter 3-5 gange om ugen. Adfærdsterapi i form af adfærdsstrategier til at forstærke ændringer i forhold til kost og motion for svært overvægtige personer har vist at føre til vægttab i et omfang af 10 % over 4-12 måneder. En kombination af disse tre behandlingstyper ses som værende det mest effektive i forhold til vægttab og vægtvedligeholdelse. Derudover kan en medicinsk tilgang til vægttab i kombination med kost og motion overvejes til personer med et BMI > 30 uden følgesygdomme eller til personer med BMI > 27 med følgesygdomme. Medicinsk behandling bør aldrig benyttes uden livsstilsbehandling og bør kun benyttes, hvis der reelt ses vægttab eller vægtvedligeholdelse. Operation i forhold til vægttab er kun en mulighed for specielt udvalgte personer med klinisk svær overvægt det vil sige BMI > 40 eller BMI > 35 men med følgesygdomme, og hvor anden behandling er mislykkedes. Personen skal have en vægtrelateret risiko for sygelighed og dødelighed. Generelt gælder det, at en hyppigere kontakt mellem terapeut og patient over længere tid fører til mere succesfuld vægttab og vægtvedligeholdelse (21). Canadas guidelines I 2007 blev Canadas guidelines publiceret: 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adult and children. I Canada er svær overvægt blevet et kæmpe problem, både blandt børn, unge og voksne, hvilket giver et stort pres på sundhedssystemet, og der er ingen tegn på, at det bliver bedre i fremtiden. Overvægts-relaterede sygdomme er nu begyndt at vise sig i en meget tidlig alder, og derudover er årsagen til 1 ud af 10 dødsfald overvægt og svær overvægt. Disse guidelines ligner meget dem, der udkom i USA i 1998, dog anbefaler de fysisk aktivitet af moderat til intensiv grad i minimum 30 minutter de fleste dage i ugen for at forbedre sundheden, men hvis der ønskes kontrol over vægten anbefales minimum 60 minutters motion de fleste dage i ugen. Der anbe- 11

14 fales desuden at kombinere kost med lavt kalorieindhold og fysisk aktivitet, men i modsætning til USA kombineres det ikke med adfærdsterapi. Derimod anbefales omfattende livsstilsprogrammer, som kombinerer adfærdsmodificerende teknikker, kognitiv-adfærdsterapi, forøget aktivitet og kostrådgivning. Medicinsk behandling anbefales til dem, som ikke kan opnå eller ikke har mulighed for at opnå vægttab ved kost og motion. I modsætning til USA nævnes der ikke, at medicinsk behandling bør kombineres med livsstilsbehandling, dog skal det siges, at der med hensyn til overvægtsoperation er fuld enighed med USA s anbefalinger (22). Danske guidelines Netværk af Forbyggende Sygehuse har november 2007 udgivet rapporten Bariatri på danske sygehuse anbefalinger til god praksis. Det fremgår af sundhedslovens 1, at Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelser og funktionsbegrænsninger for den enkelte. Der er således et lovmæssigt grundlag for at forebygge, at fremme sundhed samt at rehabilitere. Det foreslås i rapporten, at bariatriske patienter primært henvises til medicinsk afdeling, der vurderer patientens sygehistorie og lægger en plan for det videre forløb med stillingtagen til diætetisk, medicinsk, psykologisk eller senere kirurgisk behandling, eventuelt i kombination. Behandlingen er en specialistopgave og bør foregå i tværfagligt samarbejde på udvalgte centre eller afdelinger. Hvis den diætetiske og medicinske behandling ikke har haft den ønskede varige effekt, kan patienten henvises til kirurgisk behandling, såfremt patienten opfylder de fastlagte kriterier. Patienten skal tabe mindst 8 % af kropsvægten forud for operationen, hvilket gøres gennem kontakt med diætist og sygeplejerske, hvorved patienten informeres om og får uddelt informationsmateriale om kost og motion. Patienten skal være indstillet på varige livsstilsændringer, og for at kunne finde rette behandlingstilbud bør patientens motivation for vægttab vurderes. Rehabilitering af denne gruppe, som har risiko for at få begrænsninger i forhold til den fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, har til formål at sikre et selvstændigt og meningsfuldt liv med fokus på borgerens livssituation og beslutninger. Patienter indlægges ofte akut og ikke med diagnosen bariatri, men derimod en sygdom. Fokus for behandlings- og genoptræningsforløbet er derfor at behandle gener ved sygdommen og at generhverve så højt et funktionsniveau som muligt. Vurdering af den bariatriske patients rehabiliteringsbehov skal foretages af det tværfaglige team inden for 24 timer efter indlæggelse og indgå i den samlede plan for indlæggelsesforløbet. Beskrivelsen af en plan for rehabilitering bør tage udgangspunkt i begrebsrammen, som den er beskrevet i ICF (International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand). Senest på udskrivelsestidspunktet skal der være taget lægelig stilling til, om en patient har et genoptræningsbehov og derfor har ret til en genoptræningsplan. Træningsindsatsen for den enkelte borger tilrettelægges i sammenhæng med andre kommunale tilbud til en sammenhængende rehabiliteringsindsats. For at imødekomme den enkelte bariatriske patients behov for høj professionel behandling, minimal patientrisiko og høj patienttilfredshed bør der udarbejdes patientforløbsbeskrivelser og kriteriebaserede protokoller for den bariatriske patient. Patientforløbene skal dokumenteres, evalueres og skabe ny viden til det videre arbejde for den bariatriske patient. Hovedparten af opgaverne inden for sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering er efter den nye struktur i sundhedsvæsenet placeret i kommunalt regi. Samarbejdet mellem sygehuse og kommuner bør udbygges, så der sikres sammenhængende patientforløb for bariatriske patienter, således at der i patientens hjemkommune følges op på de forebyggende og rehabiliterende foranstaltninger, som er påbegyndt, mens patienten er indlagt på sygehus (23). 12

15 Design og metode Janni Jakobsen Vi har valgt, at anvende systematisk review til at belyse vores problemformulering, da bariatriske personer på nuværende tidspunkt ikke modtager behandling af deres overvægt i Danmark, og derfor har det ikke været muligt at indsamle egen empiri. Der tages udgangspunkt i retningslinier udarbejdet af The Cochrane Collaboration september 2006, som beskrives i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (24). Cochrane er en international organisation, som har til formål at hjælpe folk med at træffe velbegrundede beslutninger vedrørende sundhed og sygdom. Dette sker ved at udarbejde og opdatere systematiske oversigter over effekten af sundhedsvæsenets interventioner (25,26). Sundhedsvæsenet, forbrugere, forskere og politikere overdynges med enorme mængder af information. Dette medfører, at systematiske reviews er nødvendige for effektivt at integrere valide informationer og sørge for, at der er basis for rationelle beslutninger (24), idet et systematisk review er baseret på et klart formuleret spørgsmål, og desuden anvender systematiske og eksplicitte metoder til at vurdere andres forskning (27). Cochranes anbefalinger har til formål at hjælpe review forfattere med at tage de rette beslutninger omkring de metoder, som bruges i stedet for at diktere vilkårlige standarder. Cochrane anbefaler, at der inden opstart af et systematisk review udarbejdes en protokol, som beskriver ens overvejelser med projektet. Denne protokol bliver gennemgået og får feedback af en udvalgt gruppe inden et systematisk review påbegyndes (24). Protokollen, også kaldet for projektplan, blev derfor udarbejdet inden opstart af dette systematisk review og blev vurderet af semesteransvarlig og intern vejleder. Med udgangspunkt i projektplanen er der opstillet et forskningsspørgsmål, også kaldet problemformulering. Der er foretaget dataindsamling ud fra nøgleord relateret til problemformulering, hvorefter der er udarbejdet en matrix til at anskueliggøre søgeresultaterne. 13

16 In- og eksklusionskriterier til artikelsøgning Cochrane anbefaler, at der opstilles kriterier for studier, som tages i betragtning. I vores inklusionskriterier har vi valgt at følge Cochranes anbefalinger om, at studier ikke bør fravælges alene, fordi de er af ældre dato, så vi tager alle studier op til overvejelse, som ellers lever op til vores kriterier. Nøgleordene til studiet skal være bariatri/bariatric, fedme/obesity/obese/fat eller overvægt/overweight. For at studierne bliver taget i betragtning, skal de indeholde elementer af sekundær forebyggelse til voksne bariatriske personer mellem 18 og 65 år. Artiklerne udvælges desuden med fokus på så højt et styrkeniveau som mulig, men i første omgang godtages alle typer studiedesign, hvilket fraviger Cochranes retningslinier, idet der anbefales Randomiseret kontrolleret undersøgelser (RCT) (24), da de viser et mere reliabelt estimat af effekt. Generelt bedømmes artiklernes evidens- og styrkeniveau ud fra evidenshierarkiet (28), og der medtages både kvalitative og kvantitative studier. Artiklerne skal være publiceret i et videnskabeligt tidsskrift og publiceret på engelsk, dansk, svensk eller norsk. Eksklusionskriterier er studier, som har fokus på følgesygdommene hos den bariatriske person. Søgestrategi Cochrane anbefaler at søge litteratur på forskellige måde for at sikre sig, at alle relevante artikler bliver fundet, da de enkelte databaser ikke indeholder alle relevante studier i forhold til det enkelte review. Cochrane anbefaler, at søgning af litteratur sker via elektroniske databaser, håndsøgning i tidsskrifter, referencesøgning, søgning af upublicerede studier samt at beskrive, hvis der er søgt litteratur andet steds (24). Disse anbefalinger stemmer godt overens med anbefalingerne om søgemetoder i Den gode opgave af Rienecker og Jørgensens (29), som benævner metoderne: kædesøgning, systematisk søgning og bevidst tilfældig søgning. I nedenstående har vi valgt at benytte Cochranes anbefalinger, da den giver et mere detaljeret overblik over søgningerne. Elektronisk databasesøgning Til dette review er der benyttet følgende databaser: - PubMed/MEDLINE: Amerikansk medicinsk database, som omfatter tidsskrifter fra 70 lande. - CINAHL: Amerikansk database, som indeholder artikler vedrørende syge pleje, fysioterapi og ergoterapi. Dækker blandt andet 15 ergoterapitidsskrifter. - OTseeker: Australsk database med 4552 ergoterapeutisk forskningsartikler. - The Cochrane Library: En samling af databaser, som indeholder uafhængig evidens med høj kvalitet. En af databaserne er CENTRAL, som har registrerede artikler. 14

17 Håndsøgning i tidsskrifter Cochrane har opsat to gode grunde til at foretage håndsøgning i faglige tidsskrifter (24): 1) ikke alle studier er inkluderet i de elektroniske databaser. 2) selv når studierne er inkluderet, er de ikke altid registreret med benævnelser, som gør det nemt at identificere dem. På grundlag af dette er der i dette studie foretaget håndsøgning i nedenstående tidsskrifter. Der er ud fra vores in- og eksklusionskriterier blevet søgt i de årgange, som var tilgængelige elektronisk. Ved denne form for dataindsamling sættes der fokus på den ergoterapeutiske del af bariatrien, og derfor er valget faldet på nedenstående fire tidsskrifter, da de indeholder videnskabelige studier foretaget af ergoterapeuter eller med tilknytning til ergoterapi. - American Journal of Occupational Therapy (AJOT), årgang British Journal of Occupational Therapy (BJOT), årgang Scandinavian Journal of Occupational Therapy (SJOT), årgang Australian Occupational Therapy Journal (AOTJ), årgang Referencesøgning Vi har gennemgået referencelister primært på de artikler, som har levet op til kriterierne, idet vi herved har mulighed for at finde relaterede og brugbare artikler. Søgning af upublicerede studier For at minimere bias bør der foretages søgning af upublicerede studier og igangværende studier. Der er derfor via mail rettet henvendelse til Björg Thordardottir på Reykjalundur Rehabilitation Center Iceland, idet vi gennem Anne Haven Sygehus Syd Næstved blev gjort opmærksom på, at de foretager behandling af bariatriske personer. Ergoterapeutuddannelsen i Næstved samarbejder med University North Carolina, og vi har i den forbindelse fået udleveret en artikel fra Ergoterapeut Bente Olsen Sygehus Syd Næstved. Artiklen som omhandler en bariatrisk patient, er skrevet af Anne Kelly på Duke University Medical Center i USA, og vi har på baggrund af dette valgt at rette henvendelse til hende via mail i håb om yderligere litteraturhenvisninger. Andre søgninger For at afdække studier inden for det bariatriske område har vi ligeledes søgt bredt på google.com og scholar.google.com. Vi har benyttet og kombineret følgende søgeord: occupational therapy, occupational therapists, bariatric, bariatic patients, obesity, overweight, rehabilitation, ADL, lifestyle redesign, occupational performance, occupational treatment, multidisciplinary team, health promoting hospitals, secondary prevention. Desuden søgning på American Occupational Therapy Association med søgeord: bariatric, obesity, overweight. Christina Rosendahl Resultater af søgninger Nedenstående viser de søgeresultater, der er fremkommet ved de ovenstående fem søgestrategier. Søgningen er foretaget i perioden ultimo august til medio november. Den første del af artikeludvælgelsen er sket ud fra titel og abstract i forhold til vores in- og eksklusionskriterier, hvoraf de relevante artikler blev gennemlæst. Dernæst 15

18 blev der foretaget en vurdering i forhold til artiklernes indhold og styrkeniveau, hvoraf dem med højest niveau blev medtaget. Resultater af elektronisk databasesøgning Nedenstående tabel viser, at der trods bred søgning ikke er så mange studier inden for dette felt. I dette studie blev en stort set ensartet kombination af søgeord prioriteret ved søgning på de enkelte databaser, da det hermed sikres, at emnet bliver belyst ensartet ved hver database. Ved søgning på Cinahl fremkom 291 hits, hvoraf den reelle mængde var 225, og ud af dem blev 13 udvalgt til gennemlæsning. Af de artikler, der ikke levede op til vore inklusionskriterier, var der 49, som omhandlede børn, 13 ældre, 11 hjertesygdomme eller risiko herfor, 6 diabetes og 5 blodtryk. De resterende 128 omhandlede enkeltstående forskelligartede sygdomme. 16

19 Dataindsamling på OT-seeker resulterede i 4157 hits, hvoraf den reelle mængde artikler var 1847, og ud fra dem blev 16 udvalgt til gennemlæsning. Af de fravalgte artikler omhandlede 223 apopleksi, 123 børn, 101 lændesmerter, 71 depression, 56 leddegigt, 53 kræft og 42 skizofreni. De resterende 1178 omhandlede et mindre antal artikler inden for mange forskellige sygdomme eller terapiformer. Ved søgning på The Cochrane Library fremkom 719 hits, men reelt set kun 298 artikler, hvoraf 8 af dem blev udvalgt til gennemlæsning. Af de artikler, som ikke levede op til vores inklusionskriterier, var der 36, som handlede om diabetes, 14 hjertesygdomme, 14 børn, 13 blodtryk, 13 slidgigt, 12 graviditet, 7 apopleksi, 7 inkontinens og de resterede 174 omhandlede forskelligartede sygdomme. 17

20 Ved søgningen på PUBMED kom der 1870 artikler, men reelt set 1641, hvoraf 12 artikler blev udvalgt til gennemlæsning. Af de artikler, som ikke levede op til vores inklusionskriterier, var der 235 om forskellige oprationer, 172 børn, 142 ældre, 133 diabetes, 128 hjertesygdomme, 53 medicin, 46 blodpropper, 46 kræft, og de resterende 421 omhandlede enkeltstående forskelligartede sygdomme. Der er en lille variation i søgningerne databaserne imellem, da ordet overweight ved søgning på Cinahl ikke blev accepteret, så der i stedet blev søgt på fat. OTseeker havde ingen artikler, som omhandlede bariatri, og der er derfor kun søgt på ordene obesity og overweight. Desuden er der ved søgningen på OTseeker fremkommet et stort antal artikler ved nogle af søgningerne. Ved disse søgninger fremkom en note, som beskrev, at en præcis søgning ikke fandt nogen artikler, men at en mindre præcis søgning var blevet udført og dermed flere artikler fundet, omtrent samme antal artikler, som hele databasen indeholder. Trods det store antal artikler var der relativt få relevante artikler. Samlet set har databasesøgningen resulteret i 7037 hits, men på grund af mange gengangere er det reelle antal 4011 Ud af denne mængde artikler er 49 blevet gennemlæst, hvilket har ført os frem til 4 artikler, som er medtaget. Resultater af håndsøgning i tidsskrifter Ved håndsøgning på de fire udvalgte tidsskrifter fremkom der ikke nogen artikler, som fuldt ud levede op til vores in- og eksklusionskriterier. Resultater af referencesøgning Referencesøgning i relevante artikler har ikke ført til yderligere artikelfund. Resultater af søgning af upublicerede studier Ved henvendelse til Björg Thordardottir på Reykjalundur Rehabilitation Center Iceland er vi blevet bekendt med, at de udfører behandling af bariatriske patienter med fokus på rutine og regelmæssighed i hverdagen, afspænding, indkøb, madlavning samt forberedelse til og opfølgning af indlæggelse. De har et omfattende program, idet de samarbejder faggrupperne imellem. Hun skriver, at vi ikke kan hente viden fra deres hjemmeside, da den ikke er opdateret. Hun henviser til lifestyle redesign, da denne behandlingsform bruges af engelske ergoterapeuter, som arbejder med spiseforstyrrelser, og at der kan læses mere om dette på hjemmesiden for ergoterapeutskolen under University of Southern California. Derudover har hun tilsendt titler på 2 artikler om overvægt, men som ikke er deciderede ergoterapeutiske. Disse 2 artikler har vi fundet relevante og dermed medtaget i dette systematiske review. Anne Kelly Duke University Medical Center har desværre ikke reageret på vores henvendelse. Resultat af andre søgninger Store mængder data er gennemgået, hvoraf 2 artikler er udvalgt til dette review. Desuden er yderligere 1 studie fremkommet ved søgning på American Occupational Therapy Association, samt 1 studie som er fremkommet tilfældigt ved indhentning af andre studier på Journal of Human Nutrition and Dietetics. 18